第一篇：醫(yī)院臨床用血考核機制

協(xié)莊礦醫(yī)院臨床用血考核機制

為加強我院的臨床用血管理，推進科學、合理用血保護血液資源，保障臨床用血的安全和醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù),《中華人民共和國獻血法》及2012年8月衛(wèi)生部實施的《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》，特制訂我院的臨床用血考核細則，望各臨床科室及輸血科認真執(zhí)行。

一、考核部門

由醫(yī)務科牽頭，各相關職能部門人員參與。

二、考核方式

采取查看資料、現(xiàn)場詢問、抽查病歷等方式進行全面檢查和評價。考核時對考核內(nèi)容應作出相應的評定，評定為“合格”、“基本合格”和“不合格”。對評定為基本合格的內(nèi)容應提出建議意見。對評定為不合格的內(nèi)容要指出整改措施，限期整改。

三、考核內(nèi)容

（一）臨床合理、科學用血的教育培訓每年1-2次，使醫(yī)護人員臨床合理用血知曉率達95%以上，確保新進人員培訓率達100%，責任單位為醫(yī)務科和血庫。臨床用血管理委員會每年召開會議2次。

（二）血庫按年度上報用血計劃，與實際用血量相等。

（三）血庫的工作制度要建立健全，執(zhí)行要到位。

（四）血庫要有完整的技術(shù)操作規(guī)范且嚴格執(zhí)行。

（五）《臨床輸血申請單》填寫完整，根據(jù)用血量應有相應職稱的醫(yī)師填寫。

（六）臨床用血一次性超過1600ml的用血量時，要填寫大額輸血申請備案表（3份），相應部分備案。

（七）輸血治療前要簽署《輸血治療同意書》，存入病歷。

（八）輸血前相關檢查到位，檢測結(jié)果要存入病歷。

（九）臨床醫(yī)師要掌握成分輸血指征，合理用血，用成分血杜絕浪費和濫用血液。

（十）鼓勵并支持開展貯存方式自體輸血技術(shù)應用。

（十一）血庫的資料保存至少10年且完整。

（十二）血液的存貯要符合標準，貯血冰箱溫度記錄要完整，充分保證入庫血液的質(zhì)量。

（十三）受血者血樣采集、運送要確保萬無一失。

（十四）受血者與供血者交叉配血血樣保存至少7天。

（十五）配血前執(zhí)行血型復檢制度。

（十六）血液發(fā)放時，雙方要共同執(zhí)行核對制度，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

（十七）血液的輸注要符合規(guī)范，輸血前要執(zhí)行雙核查，輸血中要嚴密觀察，確保輸血者安全。

（十八）輸血中如有不良反應發(fā)生時，要及時處理，并上報有關部門，詳細情況記入病歷。

（十九）輸血完畢后的血袋處理要符合有關規(guī)定。（二十）醫(yī)療廢棄物的處理要符合生物安全要求。

四、質(zhì)量考核的基本指標

有

1.標本接收及檢測結(jié)果記錄

100％

2.血型定型試劑質(zhì)檢合格率

100％

3.血液和成分血入庫記錄完整率

100％

4.受血者和供血者血型復查率

100％

5.交叉配血報告單完整率

100％

6.血液有效期內(nèi)使用率

100％

7.貯血專用冰箱溫度記錄及報警裝置完好率

100％

8.供血的外觀質(zhì)量、品樣、規(guī)格、差錯率

0

9.血液貯存溫度合格率

100％

10.全血、成分血申請單審核合格率

≥80％

11.血庫提供全血、成分血的差錯率

0

12.成分血使用率

≥80％

13.輸血不良反應回報率

100％

14.為臨床提供24小時服務能力

有

五、考核實施

由醫(yī)務科與相關職能科室原則上每年考核2次，（視工作情況而定），在工作需要的情況下，可隨時進行考核。考核結(jié)果要記錄存檔，對檢查的問題要查找，分析原因，限期整改，持續(xù)性地推進我院的臨床用血工作。

協(xié)莊礦醫(yī)院儲備獻血人員名單

為了應對突發(fā)事件，保障臨床應急用血，滿足應急用血的需求，充分體現(xiàn)互助獻血的精神，我院特制訂以下儲備獻血人員名單：

共計

人

第二篇：醫(yī)院臨床用血工作匯報

醫(yī)院臨床用血匯報材料

根據(jù)上級衛(wèi)生主管部門的相關要求，結(jié)合我院的實際情況，醫(yī)院近年來加強了對輸血工作的領導及血液的管理和監(jiān)督，并制定了相關工作制度。我院輸血工作在泉州市血液質(zhì)控中心的正確領導下各項工作有序開展，現(xiàn)將具體情況匯報如下：

一、科學合理地做好血液監(jiān)督管理工作

為進一步貫徹落實《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的各項內(nèi)容，提高臨床用血管理工作的制度化、規(guī)范化、確保臨床用血質(zhì)量。醫(yī)院成立了輸血管理委員會，由院長擔任主管領導，臨床科主任為成員，醫(yī)務科落實各項具體工作，醫(yī)技科主任擔任監(jiān)督管理。醫(yī)院還將臨床用血的相關制度發(fā)放到科室并認真依照規(guī)章制度執(zhí)行。同時為加大對我院各科室用血的管理力度，做到合理用血。醫(yī)院還組織了相關會議，在會議上強調(diào)各臨床科室用血要加大管理力度，健全各項管理制度，嚴格用血手續(xù)和程序。特別是針對用血的前五項的檢測，從而減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

二、加強管理，確保臨床用血安全

為確保臨床輸血安全，科室制定了詳細的管理制度標 準操作規(guī)程。建立并實施各種儀器、環(huán)境、操作、維護和 定期保養(yǎng)制度和記錄。建立并實施血液、試劑、耗材的申 請、使用、出庫的制度；建立并實施標本、血液是送檢雙 簽字制度和記錄。各種制度的強化和實施、督促和修正，有效的提高了工作效率，避免了醫(yī)療差錯的發(fā)生，保證 了用藥安全。

三、加強輸血技術(shù)人員培訓，確保臨床輸血安全

為規(guī)范臨床輸血管理，普及有關臨床用血的法律、法 規(guī)，規(guī)范臨床輸血的操作程序，確保臨床輸血安全，院領 導層層抓落實，開展多種形式的學習活動，真正做到合理 用血，避免浪費，杜絕不必要的輸血，保護血液資源。通 過學習和培訓對臨床輸血工作質(zhì)量起了保障作用。

存在的問題：由于我院受條件的限制，病員不足，用血量 不大，且一些硬件還未完全落實到位，在今后的工作中，我們將解決工作中存在的不足，努力改善條件，不折不 扣地按上級主管部門的要求把輸血工作做到位。

二零一三年六月二十四日

第三篇：醫(yī)院臨床用血工作匯報

寧國市中醫(yī)院臨床用血管理工作

匯 報 材 料

2016年9月

寧國市中醫(yī)院臨床用血管理工作匯報

為進一步規(guī)范臨床用血管理，保障臨床用血安全，我院根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》的規(guī)定開展各項臨床用血管理工作，并取得一定成效。下面按照省衛(wèi)計委《關于開展2016年臨床用血專項督查和輸血病歷專項評價工作的通知》文件要求，將我院臨床用血管理工作匯報如下：

一、健全臨床用血管理組織

成立了以分管院長為主任，醫(yī)務科、檢驗科、麻醉科及各臨床科室等部門負責人為成員的臨床用血管理委員會，具體負責制定臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實施，對臨床用血進行分析、總結(jié)、評價并提出意見和整改措施。

二、完善臨床用血管理制度

制定完善了《臨床用血管理制度》、《臨床用血申請報批及登記制度》、《緊急用血預案》、《輸血適應癥管理制度》、《臨床輸血過程質(zhì)控制度與流程》、《控制輸血嚴重危害的實施方案》、《血液貯存質(zhì)量檢測規(guī)范和信息反饋制度》等臨床用血管理制度，臨床用血管理委員會指導并監(jiān)督各臨床科室嚴格執(zhí)行各項用血管理制度。

三、加強臨床規(guī)范用血

臨床使用的血液均來自宣城市衛(wèi)計委指定的宣城中心血站，無擅自采血現(xiàn)象。每年科學制定臨床用血計劃，提高臨床合理用血水平。認真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴格掌握臨床輸血指征，杜絕不

必要的輸血。履行臨床輸血知情告知職責，完善輸血前八項檢查，積極推行成分輸血，密切觀察輸血過程并完成輸血記錄，做好輸血前評估與輸血后評價工作，建立臨床用血不良事件監(jiān)測報告制度。加強對醫(yī)務人員臨床用血和無償獻血知識培訓和考核，將臨床用血相關知識納入繼續(xù)教育內(nèi)容。

四、加強輸血實驗室建設管理

受到場地和設備條件限制，醫(yī)院沒有單獨設立輸血科，輸血科相應的工作由檢驗科兼任。檢驗科每一位工作人員能貫徹落實臨床用血相關管理制度，嚴格執(zhí)行血液出入庫管理規(guī)定，按規(guī)程做好血液領用、入庫、保存、配血、發(fā)放的核對、檢查、登記、報告工作，做好實驗室設施的使用、保養(yǎng)、維修、消毒等工作。積極與臨床科室溝通，滿足臨床科室常規(guī)與緊急用血需求。

五、存在的問題

由于我院受條件的限制，沒有設立獨立的輸血科，相應的配套設施較簡陋，沒有配備專用離心機、顯微鏡、水浴箱和生物安全柜，也沒有配備儲血冰箱，臨床用血都是取血后即配即輸，在一定程度上影響臨床搶救工作的開展。在今后的工作中，我們將解決工作中存在的不足，努力改善硬件條件，按照《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》的要求建設獨立的輸血科，進一步規(guī)范臨床用血管理工作。

2016年9月13日

第四篇：醫(yī)院臨床用血管理制度

醫(yī)院臨床用血管理制度范本1

第一條為加強臨床用血管理，推進臨床科學合理用血，保護血液資源，保障臨床用血安全和醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》制定本制度。

第二條加強臨床用血組織管理，明確崗位職責，健全管理制度和工作規(guī)范，并保證落實。

第三條院長是第一責任人。

第四條輸血科的主要職責是：

（一）建立臨床用血質(zhì)量管理體系，推動臨床合理用血；

（二）負責制訂臨床用血儲備計劃，根據(jù)血站供血的預警信息和醫(yī)院的血液庫存情況協(xié)調(diào)臨床用血；

（三）負責血液預訂、入庫、儲存、發(fā)放工作；

（四）負責輸血相關免疫血液學檢測；

（五）參與推動自體輸血等血液保護及輸血新技術(shù)；

（六）參與特殊輸血治療病例的會診，為臨床合理用血提供咨詢；

（七）參與臨床用血不良事件的調(diào)查；

（八）根據(jù)臨床治療需要，參與開展血液治療相關技術(shù)；

（九）承擔醫(yī)療機構(gòu)交辦的有關臨床用血的其他任務。

第五條必須使用血液中心提供的血液，輸血科配合血液中心建立血液庫存動態(tài)預警機制，保障臨床用血需求和正常醫(yī)療秩序。

第六條輸血科科學制訂臨床用血計劃，建立臨床合理用血的評價制度，提高臨床合理用血水平。

第七條輸血科對血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫及庫存預警等進行管理，保證血液儲存、運送符合國家有關標準和要求。輸血科儲血設施應當保證運行有效，全血、紅細胞的儲藏溫度應當控制在2—6℃，血小板的儲藏溫度應當控制在20—24℃。儲血保管人員應當做好血液儲藏溫度的24小時監(jiān)測記錄。

第八條輸血科接收血液中心發(fā)送的血液后，應當對血袋標簽進行核對。符合國家有關標準和要求的血液入庫，做好登記；并按不同品種、血型和采血日期（或有效期），分別有序存放于專用儲藏設施內(nèi)。經(jīng)辦人簽名并簽署入庫時間。血袋標簽核對的主要內(nèi)容是：

（一）血站的名稱；

（二）獻血編號或者條形碼、血型；

（三）血液品種；

（四）采血日期及時間或者制備日期及時間；

（五）有效期及時間；

（六）儲存條件。

禁止將血袋標簽不合格的.血液入庫。

第九條醫(yī)務人員應當認真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴格掌握臨床輸血適應證，根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標，對輸血指證進行綜合評估，制訂輸血治療方案。

第十條臨床用血報批、申請、登記流程

（一）臨床經(jīng)治醫(yī)師須嚴格掌握輸血適應證，遵照合理、科學的原則，制定用血計劃，不得浪費和濫用血液。

（二）在輸血治療前，醫(yī)師應當向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風險，并簽署臨床輸血治療知情同意書。征得患者或家屬的同意，并由醫(yī)患雙方在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)主管院長、醫(yī)政處或者授權(quán)的負責人批準后，可以立即實施輸血治療。并記入病案。

（三）臨床用血申請管理制度。醫(yī)師決定需輸血量、成份、性質(zhì)，逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師提出，相應級別人員核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前（急診用血及時）送交輸血科備血。

1、同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。

2、同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。

3、同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)政處批準，方可備血。

以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血。

第十一條輸血科和臨床科室應當在血液發(fā)放和輸血時必須做到：

（一）患者首次輸血前必須做如下檢驗：血型ABO正反定型、RhD、HGB、HCT、PLT、ALT、HbsAg、Anti—HBs、HbeAg、Anti—HBe、Anti—HBc、Anti—HCV、Anti—HIV1/2、

梅毒等。再次輸血必須作血型、HGB、HCT、PLT。檢驗結(jié)果必須填入《輸血治療同意書》、《輸血申請單》。

（二）經(jīng)治醫(yī)師必須認真逐項填寫《輸血申請單》、《輸血治療同意書》，并進行核對。

（三）經(jīng)治護士必須持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門診號、床號、血型和診斷，采集血樣。

（四）執(zhí)行護士必須親自將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方逐項核對無誤，輸血科才能接收。

（五）輸血科根據(jù)輸血申請必須做受血患者送檢血樣的血型復檢。再根據(jù)復檢結(jié)果做交叉配血試驗。

（六）輸血科工作人員在做血型鑒定、交叉配血過程中必須認真核對受血者血樣、血液制品各項標識與信息，準確記錄，確保無誤。

（七）用血科室取血與輸血科發(fā)血雙方必須共同核對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、交叉配血試驗，確認無誤方能發(fā)出血液。

（八）在患者的床旁由兩名工作人員準確核對受血者和血液信息、交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，確認準確無誤方可決定輸血。

（九）經(jīng)治醫(yī)師與護士帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，執(zhí)行輸血。

（十）從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限為4小時。

（十一）血液輸注過程中不得添加任何藥物。

（十二）輸血過程中應先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時處理。

（十三）輸血完畢，醫(yī)護人員將輸血記錄單貼在病歷中，并將血袋送回輸血科，保存24小時后按規(guī)定銷毀，做好銷毀記錄。

（十四）一次性輸血耗材同時送回輸血科，進行無害化處理，做好記錄。

第十二條積極開展自體輸血技術(shù)，建立并完善管理制度和技術(shù)規(guī)范，提高合理用血水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。

醫(yī)務人員應當動員符合條件的患者接受自體輸血技術(shù)，提高輸血治療效果和安全性。

第十三條醫(yī)務人員應當積極推行成分輸血，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。第十四條醫(yī)務人員應當加強無償獻血知識的宣傳工作，規(guī)范開展互助獻血工作。

互助獻血由經(jīng)治醫(yī)師對患者家屬進行動員，在輸血科填寫登記表，到血液中心無償獻血，由血液中心進行血液的初、復檢，并負責調(diào)配合格血液。輸血科指定專人到血液中心取血。所取血液包裝必須符合國家規(guī)定的衛(wèi)生標準和要求，血液成份必須符合輸血申請要求，否則不得領取。

第十五條根據(jù)國家有關法律法規(guī)和規(guī)范要求，臨床用血不良事件實行報告制度。

第十六條臨床發(fā)現(xiàn)輸血不良反應后，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，應當積極救治患者，立即通知經(jīng)治或值班醫(yī)師和輸血科值班人員、醫(yī)政處，并做好觀察和記錄。臨床發(fā)現(xiàn)輸血不良反應處理流程：

（一）通知輸血科核對保存于輸血科冰箱中的受血者與供血者血樣，用新采集的受血者血樣、血袋中血樣重測ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）等。剩余血袋交回輸血科，以備檢查。

（二）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄，確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。

（三）立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量。

（四）立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應作進一步鑒定。

（五）如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗。

（六）盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。

（七）必要時，溶血反應發(fā)生后5—7小時測血清膽紅素含量。

（八）異常情況記錄在病歷中。

（九）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應時重新進行測試。

第十七條輸血反應及輸血感染疾病登記、報告和調(diào)查處理流程

（一）經(jīng)治醫(yī)師/護士發(fā)現(xiàn)輸血反應，必須及時處理、記錄，報告主治醫(yī)師，通知輸血科。

（二）主治醫(yī)師組織治療和搶救，核對臨床輸血各項質(zhì)量記錄，查找原因。

（三）上報醫(yī)政處。

（四）輸血科報告科主任并核對輸血科檢驗各項質(zhì)量記錄，查找原因。

（五）輸血科科主任組織復檢、診斷試驗，作好記錄。報告臨床，共同分析，確定診斷，采取有效治療措施。

（六）臨床與輸血科主任根據(jù)記錄回顧分析原因，得出結(jié)論，采取預防措施。

（七）醫(yī)院臨床用血管理委員會組織對事故的調(diào)查，分清技術(shù)責任與差錯責任，得出處理意見，報院長批準執(zhí)行。

第十八條凡血液制品有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：

（一）標簽破損，血液沾污；

（二）血袋有破損、漏；

（三）血液中有明顯凝塊；

（四）血漿量乳糜狀或暗灰色；

（五）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

（六）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；

（七）紅細胞層呈紫紅色；

（八）過期或其他須查證的情況。

第十九條嚴格執(zhí)行臨床用血保障措施和應急預案，保證自然災害、突發(fā)事件等大量傷員和特殊病例、稀缺血型等應急用血的供應和安全。

特殊用血（如稀有血型）應急協(xié)調(diào)機制：

（一）積極與血液中心聯(lián)系。

（二）條件允許開展術(shù)前預存式儲血、術(shù)中自體血回輸。

第二十條嚴格執(zhí)行臨床用血醫(yī)學文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯。醫(yī)師應當將患者輸血適應證的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。

（一）輸血治療病程記錄完整詳細，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應等內(nèi)容。

（二）不同輸血方式的選擇與記錄。

（三）輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。

（四）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。

第二十一條建立培訓制度，加強對醫(yī)務人員臨床用血和無償獻血知識的培訓，將臨床用血相關知識培訓納入繼續(xù)教育內(nèi)容。新上崗醫(yī)務人員應當接受崗前臨床用血相關知識培訓及考核。

第二十二條建立科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務人員工作考核指標體系。禁止將用血量和經(jīng)濟收入作為輸血科或者輸血科工作的考核指標。

醫(yī)院臨床用血管理制度范本2

1、臨床用血應嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》有關規(guī)定，提倡科學、合理用血，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床用血的和安全。

2、醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會的領導下，負責臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導、臨床用血的申報、儲存血液、對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進行檢查，并參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研。

3、臨床用血前，應當向患者或其家屬告之輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應和經(jīng)血液途徑感染疾病的'可能性，根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進行相關項目的檢驗，由醫(yī)患雙方共同簽署用血志愿書或輸血治療同意書并存入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，經(jīng)醫(yī)務科或者總值班同意、備案，并記入病歷。

4、臨床用血適應癥根據(jù)《輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。一次用血、備血量超過毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科(血庫)醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務科批準。急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時向輸血科申請、但事后應當按照以上要求補辦手續(xù)。

5、術(shù)前自身儲血由輸血科負責采血和儲血，經(jīng)治醫(yī)師負責輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護。親友互助獻血應在輸血科填寫登

記表，到血站進行無償獻血。嚴禁自采供血或者自行通過其他途徑取得血源。

6、臨床用血應嚴格執(zhí)行查對制度。輸血時發(fā)現(xiàn)不良反應，立即根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進行處理并填寫《輸血不良反應回報單》。

7、臨床輸血完畢后，應將輸血記錄單(交叉配血單)貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。

8、成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運輸?shù)葍?yōu)點，應積極推廣，成分輸血率應高于90%。

輸血質(zhì)量管理持續(xù)改進（PDCA）

一、策劃

1.實施背景8月1日起正式實施《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》，為提高我院醫(yī)務人員對臨床用血安全管理知識的認識，培養(yǎng)科學合理用血的理念，醫(yī)務科對既往臨床用血管理及實施中存在問題進行了梳理，發(fā)現(xiàn)存在的困難與不足。

2.臨床用血中存在的問題

⑴輸血質(zhì)量管理中各部門職責范圍不夠明確，輸血風險控制不到位。臨床用血管理委員會不能真正履行其職責，沒有很好地行使監(jiān)督管理職能。由于缺乏強有力的監(jiān)管機制，臨床輸血工作不夠規(guī)范，對臨床科室的輸血管理督導不到位。實際工作中，少部分臨床醫(yī)生對輸血風險認識不足，沒有嚴格把握輸血指征和正確選擇血液成分，出現(xiàn)了輸“保險血”、“營養(yǎng)血”和“人情血”等不恰當?shù)妮斞F(xiàn)象；⑵輸血管理人員的素質(zhì)不高。臨床輸血質(zhì)量管理人員中合格的高層次技術(shù)人才相對短缺。醫(yī)院未設立專職管理人員，管理人員素質(zhì)偏低，管理職責往往難以落實，臨床輸血技術(shù)指導和技術(shù)實施以及科學、合理用血措施的執(zhí)行等均難以較好開展。

⑶相關硬件設施不足，業(yè)務用房面積不足，達不到《四

川省輸血科(血庫)基本標準》。儀器設備配置有所欠缺，未獨立設置輸血科，輸血科建設和發(fā)展緩慢，與衛(wèi)生部要求難相適應。

⑷臨床用血管理不嚴，操作不規(guī)范。表現(xiàn)為醫(yī)師用血權(quán)限把握不嚴，臨床用血不規(guī)范，成分輸血存在誤區(qū)，臨床用血計劃不落實，臨床醫(yī)生輸血適應癥把握不嚴，人情輸血、安慰輸血時有發(fā)生。輸血前檢查不規(guī)范，輸血記錄單記載不全，無輸血管理信息系統(tǒng)等。

⑸臨床科室對用血情況未進行考評分析，臨床醫(yī)師對輸血知識更新較慢，對合理用血、輸血嚴重危害知識掌握較少。

3.確定方針和目標并制定計劃調(diào)整臨床用血質(zhì)量管理二級組織：醫(yī)院成立由分管院長、醫(yī)務科長、血庫主任、臨床各科科主任及相關臨床科室主任或?qū)＜医M成的臨床用血管理委員會；輸血科成立輸血質(zhì)量管理小組。制定各級組織的計劃目標、工作職責和細則。制定并實施輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進。

(1)落實《獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關法律和規(guī)范。

(2)輸血科為臨床提供24小時配血、供血服務，滿足臨床需要，不得非法自采、自供血。

(3)嚴格掌握輸血適應癥，根據(jù)患者病情和血液中心血液制品種類提出合理用血方案，開展對臨床醫(yī)師輸血知識的

醫(yī)院臨床用血管理制度范本3

醫(yī)院臨床用血管理制度

第一條

為加強臨床用血管理，推進臨床科學合理用血，保護血液資源，保障臨床用血安全和醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》制定本制度。

第二條

加強臨床用血組織管理，明確崗位職責，健全管理制度和工作規(guī)范，并保證落實。

第三條

院長是第一責任人。

第四條

輸血科的主要職責是：

（一）建立臨床用血質(zhì)量管理體系，推動臨床合理用血；

（二）負責制訂臨床用血儲備計劃，根據(jù)血站供血的預警信息和醫(yī)院的血液庫存情況協(xié)調(diào)臨床用血；

（三）負責血液預訂、入庫、儲存、發(fā)放工作；

（四）負責輸血相關免疫血液學檢測；

（五）參與推動自體輸血等血液保護及輸血新技術(shù)；

（六）參與特殊輸血治療病例的會診，為臨床合理用血提供咨詢；

（七）參與臨床用血不良事件的調(diào)查；

（八）根據(jù)臨床治療需要，參與開展血液治療相關技術(shù)；

（九）承擔醫(yī)療機構(gòu)交辦的有關臨床用血的其他任務。

第五條

必須使用血液中心提供的血液，輸血科配合血液中心建立血液庫存動態(tài)預警機制，保障臨床用血需求和正常醫(yī)療秩序。

第六條

輸血科科學制訂臨床用血計劃，建立臨床合理用血的評價制度，提高臨床合理用血水平。

第七條

輸血科對血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫及庫存預警等進行管理，保證血液儲存、運送符合國家有關標準和要求。

輸血科儲血設施應當保證運行有效，全血、紅細胞的儲藏溫度應當控制在2-6℃，血小板的儲藏溫度應當控制在20-24℃。儲血保管人員應當做好血液儲藏溫度的24小時監(jiān)測記錄。

第八條

輸血科接收血液中心發(fā)送的血液后，應當對血袋標簽進行核對。符合國家有關標準和要求的血液入庫，做好登記；并按不同品種、血型和采血日期（或有效期），分別有序存放于專用儲藏設施內(nèi)。經(jīng)辦人簽名并簽署入庫時間。

血袋標簽核對的主要內(nèi)容是：

（一）血站的名稱；

（二）獻血編號或者條形碼、血型；

（三）血液品種；

（四）采血日期及時間或者制備日期及時間；

（五）有效期及時間；

（六）儲存條件。

禁止將血袋標簽不合格的血液入庫。

第九條

醫(yī)務人員應當認真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴格掌握臨床輸血適應證，根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標，對輸血指證進行綜合評估，制訂輸血治療方案。

第十條

臨床用血報批、申請、登記流程

（一）臨床經(jīng)治醫(yī)師須嚴格掌握輸血適應證，遵照合理、科學的原則，制定用血計劃，不得浪費和濫用血液。

（二）在輸血治療前，醫(yī)師應當向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風險，并簽署臨床輸血治療知情同意書。征得患者或家屬的同意，并由醫(yī)患雙方在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。

因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)主管院長、醫(yī)政處或者授權(quán)的負責人批準后，可以立即實施輸血治療。并記入病案。

（三）臨床用血申請管理制度。

醫(yī)師決定需輸血量、成份、性質(zhì)，逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師提出，相應級別人員核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前（急診用血及時）送交輸血科備血。

1、同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。

2、同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。

3、同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)政處批準，方可備血。

以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血。

第十一條

輸血科和臨床科室應當在血液發(fā)放和輸血時必須做到：

（一）患者首次輸血前必須做如下檢驗：血型ABO正反定型、RhD、HGB、HCT、PLT、ALT、HbsAg、Anti-HBs、HbeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒等。再次輸血必須作血型、HGB、HCT、PLT。檢驗結(jié)果必須填入《輸血治療同意書》、《輸血申請單》。

（二）經(jīng)治醫(yī)師必須認真逐項填寫《輸血申請單》、《輸血治療同意書》，并進行核對。

（三）經(jīng)治護士必須持輸血申請單和貼好標簽的'試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門診號、床號、血型和診斷，采集血樣。

（四）執(zhí)行護士必須親自將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方逐項核對無誤，輸血科才能接收。

（五）輸血科根據(jù)輸血申請必須做受血患者送檢血樣的血型復檢。再根據(jù)復檢結(jié)果做交叉配血試驗。

（六）輸血科工作人員在做血型鑒定、交叉配血過程中必須認真核對受血者血樣、血液制品各項標識與信息，準確記錄，確保無誤。

（七）用血科室取血與輸血科發(fā)血雙方必須共同核對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、交叉配血試驗，確認無誤方能發(fā)出血液。

（八）在患者的床旁由兩名工作人員準確核對受血者和血液信息、交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，確認準確無誤方可決定輸血。

（九）經(jīng)治醫(yī)師與護士帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，執(zhí)行輸血。

（十）從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限為4小時。

（十一）血液輸注過程中不得添加任何藥物。

（十二）輸血過程中應先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時處理。

（十三）輸血完畢，醫(yī)護人員將輸血記錄單貼在病歷中，并將血袋送回輸血科，保存24小時后按規(guī)定銷毀，做好銷毀記錄。

（十四）一次性輸血耗材同時送回輸血科，進行無害化處理，做好記錄。

第十二條

積極開展自體輸血技術(shù)，建立并完善管理制度和技術(shù)規(guī)范，提高合理用血水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。

醫(yī)務人員應當動員符合條件的患者接受自體輸血技術(shù)，提高輸血治療效果和安全性。

第十三條

醫(yī)務人員應當積極推行成分輸血，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。

第十四條

醫(yī)務人員應當加強無償獻血知識的宣傳教育工作，規(guī)范開展互助獻血工作。

互助獻血由經(jīng)治醫(yī)師對患者家屬進行動員，在輸血科填寫登記表，到血液中心無償獻血，由血液中心進行血液的初、復檢，并負責調(diào)配合格血液。輸血科指定專人到血液中心取血。所取血液包裝必須符合國家規(guī)定的衛(wèi)生標準和要求，血液成份必須符合輸血申請要求，否則不得領取。

第十五條

根據(jù)國家有關法律法規(guī)和規(guī)范要求，臨床用血不良事件實行報告制度。

第十六條

臨床發(fā)現(xiàn)輸血不良反應后，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，應當積極救治患者，立即通知經(jīng)治或值班醫(yī)師和輸血科值班人員、醫(yī)政處，并做好觀察和記錄。臨床發(fā)現(xiàn)輸血不良反應處理流程：

（一）通知輸血科核對保存于輸血科冰箱中的受血者與供血者血樣，用新采集的受血者血樣、血袋中血樣重測ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）等。剩余血袋交回輸血科，以備檢查。

（二）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄，確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。

（三）立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量。

（四）立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應作進一步鑒定。

（五）如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗。

（六）盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。

（七）必要時，溶血反應發(fā)生后5—7小時測血清膽紅素含量。

（八）異常情況記錄在病歷中。

（九）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應時重新進行測試。

第十七條

輸血反應及輸血感染疾病登記、報告和調(diào)查處理流程

醫(yī)院臨床用血管理制度范本4

經(jīng)治醫(yī)師/護士發(fā)現(xiàn)輸血反應，必須及時處理、記錄，報告主治醫(yī)師，通知輸血科。

（二）主治醫(yī)師組織治療和搶救，核對臨床輸血各項質(zhì)量記錄，查找原因。

（三）上報醫(yī)政處。

（四）輸血科報告科主任并核對輸血科檢驗各項質(zhì)量記錄，查找原因。

（五）輸血科科主任組織復檢、診斷試驗，作好記錄。報告臨床，共同分析，確定診斷，采取有效治療措施。

（六）臨床與輸血科主任根據(jù)記錄回顧分析原因，得出結(jié)論，采取預防措施。

（七）醫(yī)院臨床用血管理委員會組織對事故的調(diào)查，分清技術(shù)責任與差錯責任，得出處理意見，報院長批準執(zhí)行。

第十八條

凡血液制品有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：

（一）標簽破損，血液沾污；

（二）血袋有破損、漏；

（三）血液中有明顯凝塊；

（四）血漿量乳糜狀或暗灰色；

（五）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

（六）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；

（七）紅細胞層呈紫紅色；

（八）過期或其他須查證的情況。

第十九條

嚴格執(zhí)行臨床用血保障措施和應急預案，保證自然災害、突發(fā)事件等大量傷員和特殊病例、稀缺血型等應急用血的供應和安全。

特殊用血（如稀有血型）應急協(xié)調(diào)機制：

（一）積極與血液中心聯(lián)系。

（二）條件允許開展術(shù)前預存式儲血、術(shù)中自體血回輸。

第二十條

嚴格執(zhí)行臨床用血醫(yī)學文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯。醫(yī)師應當將患者輸血適應證的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。

（一）輸血治療病程記錄完整詳細，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應等內(nèi)容。

（二）不同輸血方式的選擇與記錄。

（三）輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。

（四）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。

第二十一條

建立培訓制度，加強對醫(yī)務人員臨床用血和無償獻血知識的培訓，將臨床用血相關知識培訓納入繼續(xù)教育內(nèi)容。新上崗醫(yī)務人員應當接受崗前臨床用血相關知識培訓及考核。

第二十二條

建立科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務人員工作考核指標體系。禁止將用血量和經(jīng)濟收入作為輸血科或者輸血科工作的考核指標。

第二十三條

輸血質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度

（一）臨床醫(yī)師須嚴格掌握輸血適應證，提高輸血治療效果質(zhì)量。

（二）經(jīng)治醫(yī)師必須認真履行輸血申請、患者同意、報批、登記的法規(guī)手續(xù)，嚴格執(zhí)行輸血前檢驗的采樣、送檢、核對制度。

（三）輸血科執(zhí)行以下控制程序：

1、環(huán)境、設施、設備符合醫(yī)院控制感染管理制度要求，做好消毒、滅菌監(jiān)測與記錄。

2、試驗器材合格，鑒定血型、交叉配血試劑必須符合國家規(guī)定標準。

3、根據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》建立作業(yè)指導書。

4、嚴格進行送檢樣品性狀檢查與輸血申請單核對、登記。

5、按照作業(yè)指導書進行輸血前檢查。

6、根據(jù)血型鑒定結(jié)果認真核對血液制品合格，保溫、避振蕩運回醫(yī)院。按要求貯存，做好貯存記錄。

7、核對血液與送檢樣品，按作業(yè)指導書鑒定血型、交叉配血。復核試驗結(jié)果，有疑問時復檢或做進一步檢驗，確認獻血與受血相配，逐項填寫交叉配血報告單。保存檢樣，做好記錄。

（四）臨床取血，執(zhí)行輸血，控制輸血反應及輸血感染。

（五）臨床科室與輸血科必須積極配合，做好從輸血申請到完成輸血全過程及控制輸血反應和輸血感染各個工作環(huán)節(jié)（根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度）的.質(zhì)量監(jiān)測和信息反饋。

（六）臨床科主任與輸血科主任負責輸血質(zhì)量監(jiān)督與持續(xù)改進。

（七）醫(yī)療質(zhì)量處根據(jù)病歷記錄進行考核。

第二十四條

有下列情形之一的，責令限期改正；逾期不改的，進行通報批評，并予以警告；情節(jié)嚴重或者造成嚴重后果的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

（一）臨床用血管理委員會未作為的；

（二）未擬定臨床用血計劃或者一年內(nèi)未對計劃實施情況進行評估和考核的；

（三）未執(zhí)行血液發(fā)放和輸血核對制度的；

（四）未執(zhí)行臨床用血申請管理制度的；

（五）未執(zhí)行對醫(yī)務人員臨床用血和無償獻血知識培訓制度的；

（六）未執(zhí)行對科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度的；

（七）將經(jīng)濟收入作為對輸血科或者輸血科工作的考核指標的；

（八）違反本辦法的其他行為。

第二十五條

醫(yī)務人員將不符合國家規(guī)定標準的血液用于患者的，責令改正；給患者健康造成損害的，應當依據(jù)國家有關法律法規(guī)進行處理，并對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第二十六條

醫(yī)務人員違反臨床用血管理規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

第五篇：醫(yī)院臨床用血流程

XX總醫(yī)院臨床用血流程

1、臨床科室需要輸血治療時，應由經(jīng)治醫(yī)師負責輸血治療前談話，簽署《輸血治療同意書》，宣傳無償獻血并送達《輸血告知書》，之后開具輸血相關申請單，并由主治醫(yī)師核準簽字后方可實施。

2、臨床護士在采集輸血檢查標本后，應交由醫(yī)院指定的專人負責標本的送達工作。嚴禁交由患者家屬送標本。標本送達后，送標本者要在配血室簽字確認。

3、配血室在收到輸血標本后，應立即檢查標本是否符合要求，不符合要求的當即退回。符合要求的要立即登記，包括時間、患者姓名、科室、住院號、床號、血型、申請量、申請輸血時間等信息，并讓送標本的人員在登記本上簽字確認。

4、對于急診輸血，配血室應根據(jù)檢查結(jié)果和臨床病情發(fā)展，做出及時判斷，病情確需輸血則立即啟動配血程序，配血成功后，立即通知科室來取。

5、對于備血者，應根據(jù)血液庫存情況，合理安排。如果血液庫存不足，應在第一時間通知科室。對于備血者，配血室只有接到科室經(jīng)治醫(yī)師要血的通知后，才能開始配血。配血成功后，電話通知科室前來取血。科室接到配血成功電話后，應立即通知專門取血人員前往配血室取血。對于備血后，根據(jù)病情發(fā)展不再需要輸血的，臨床科室應該及時通知配血室取消。

6、血液取回，核對完畢應及時輸注，不得自行儲存。輸注過程中有不良反應要及時記錄并與配血室聯(lián)系，同時填報輸血不良反應記錄卡交配血室保管。

特此通知

醫(yī)務股

XXXX年12月12日