第一篇：麻醉鎮痛操作分級與授權管理制度

麻醉鎮痛操作分級與授權管理制度

1、醫院實行麻醉鎮痛操作分級管理范圍應與其醫院的等級、功能、任務，與匹配的技術能力相一致，具備衛生行政部門核準的相應的診療科目。

2、醫院應設立由院領導、醫療職能部門和專家組成醫院麻醉鎮痛操作管理組織。負責制定和定期更新本單位的麻醉鎮痛操作權限目錄，各級醫師的授權、定期技能評價及資格變更，審定新技術的療效、安全性、可行性等。

3、醫院應根據麻醉鎮痛操作技術操作常規確定出麻醉鎮痛級別，建立麻醉鎮痛操作準入管理、執業醫師麻醉鎮痛操作授權管理及麻醉鎮痛分類細則。對高風險、特殊身份病人等上報醫政科（處），并且原則上由副主任醫師以上人員承擔。

4、各級麻醉醫師的授權必須在遵循《中華人民共和國執業醫師法》的前提下，根據麻醉醫師的技術資質（醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師）及其實際能力水平，確定該醫師所能實施和承擔的相應麻醉鎮痛操作的范圍與類別。至少每三年對麻醉醫師進行一次技術能力再評價與再授權，再授權是依實際能力提升而變，不隨職稱晉升而變動。

5、對外聘及脫離本專業臨床工作1年以上的麻醉醫師，應由醫療管理部門對其技術能力和資質進行再評價與再授權后，方可從事臨床診療活動。實習、進修人員要在帶教醫師指導下工作，不得獨立執業。

6、嚴格執行麻醉前討論的管理措施，高風險病人必要時請外科醫師及相關人員參加討論。麻醉前前討論應包括：麻醉前病人病情評估、麻醉前準備、麻醉前用藥及麻醉的選擇、術中醫療風險以及手術后并發癥的防范措施等內容。

7、各級麻醉醫師應尊重病人的知情權和選擇權。由主麻醫師向病人（或委托授權人）及其家屬就病人病情、麻醉選擇、可能發生的并發癥及可采取的措施等進行充分、明確的術前告之，并有簽字認可。

麻醉鎮痛風險評估制 度

1、凡自愿接受麻醉鎮痛的病人，在實施麻醉鎮痛前要對病人進行系統地評估。

2、麻醉鎮痛風險評估由主麻醫師及分管主治醫師進行，特殊病人需要向上級醫師或科主任匯報，必要時科室應組織討論。

3、麻醉鎮痛前提出麻醉鎮痛方案，預計麻醉鎮痛期間可能出現的風險以及相應處理措施，制定相應的應急預案。

4、應將麻醉鎮痛的風險和優點充分告知病人及家屬，同時簽訂自愿接受麻醉鎮痛志愿書，并將該文書留存備案。

第二篇：麻醉與鎮痛醫師資格分級授權管理制度與規范

關于印發麻醉與鎮痛醫師資格分級授權管理制度與規范的通知

各科室：

根據《河南省第二周期醫院評審暨綜合評價標準》及《河南省臨床麻醉管理規范和技術常規》中“麻醉分級操作規定”和“麻醉病情評估分級”的要求，現將我院制訂的麻醉與鎮痛醫師資格分級授權管理制度與規范印發給你們，請認真組織學習并遵照執行。

林州市第二人民醫院 二 O 一 O 年七月二十七日

麻醉與鎮痛醫師資格分級授權管理制度與規范

為貫側落實衛生部及省衛生廳有關麻醉與鎮痛治療管理及質量控制標準，確保麻醉工作程序規范，麻醉前、麻醉中、麻醉后管理措施到位，根據《河南省第二周期醫院評審暨綜合評價標準》及《河南省臨床麻醉管理規范和技術常規》中“麻醉分級操作規定”和“麻醉病情評估分級”的要求，結合我院工作實際，特制訂本制度。

一、麻醉與鎮痛病人的分類

1、參照美國麻醉醫師協會ASA病情分級標準： IV 級 ASA 分級標準是： 第一級：病人心、肺、肝、腎、腦、內分泌等重要器官無器質性病變； 第二級：有輕度系統性疾病，但處于功能代償階段； 第三級：有明顯系統性疾病，功能處于早期失代償階段；

第四級：有嚴重系統性疾病，功能處于失代償階段； 第五級：無論手術與否，均難以挽救病人的生命。

2、特殊手術麻醉及操作技術 心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發嚴重創傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新鐵兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創血管穿刺術，心肺腦復蘇等。》。

3、手術分級標準（參考我院《手術分級管理制度（修訂））

4、新開展項目、科研手術。

二、麻醉與鎮痛醫師級別 依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定麻醉醫師的級別。所有麻醉醫師均應依法取得執業助理醫師以上資格。

1、麻醉醫師

（1）低年資麻醉醫師：取得執業助理醫師以上資格，從事麻醉醫師崗位工作 3 年以內。

（2）高年資麻醉醫師：取得執業醫師以上資格，從事麻醉醫師崗位工作 3 年以上。

2、麻醉主治醫師

（1）低年資麻醉主治醫師：從事主治醫師崗位工作 3 年以內（2）高年資麻醉主治醫師：從事主治醫師崗位工作 3 年以上。

3、麻醉副主任醫師：

（1）低年資麻醉副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作 3 年以內。

（2）高年資麻醉副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作 3 年以上者。

4、麻醉主任醫師：受聘主任醫師崗位工作者。

三、各級醫師麻醉與鎮痛權限

1、低年資麻醉醫師

在上級醫師指導下可開展 ASA 分級 12 級手術病人的麻醉如神經阻滯麻醉、低位椎管內麻醉及部分全麻，一二級手術麻醉，氣管插管術等

2、高年資麻醉醫師

在上級醫師指導下可開展 ASA 分級 23 級手術病人的麻醉、二三級手術麻醉、初步熟悉心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發嚴重創傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新鐵兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創血管穿刺術，心肺腦復蘇等

3、低年資麻醉主治醫師

可獨立開展 ASA 分級 23 級手術病人的麻醉、二三級手術麻醉、初步掌握心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發嚴重創傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新鐵兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創血管穿刺術，心肺腦復蘇等，輪轉疼痛門診

5、高年資麻醉主治醫師

可獨立開展 ASA 分級 34 級手術病人的麻醉、三四級手術麻醉、熟練掌握心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發嚴重創傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新鐵兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創血管穿刺術，心肺腦復蘇等，輪轉疼痛門診

6、低年資麻醉副主任醫師

可獨立開展 ASA 分級 4～5 級手術病人的麻醉、四級手術的麻醉，輪轉疼痛門診

7、高年資麻醉副主任醫師

指導下級醫師操作比較疑難病人的麻醉，處理下級醫師麻醉操作意外、疼痛門診疑難病人診治等

8、麻醉主任醫師

指導下級醫師操作比較疑難病人的麻醉，處理各級醫師麻醉操作意外、疼痛門診疑難病人診治，開展新項目、極高風險手術麻醉等

四、麻醉與鎮痛審批程序

1、麻醉科帶教組長必須由高年主治醫師或副主任醫師擔任，帶教組長按醫師級別確定組內每例手術的麻醉醫師茗單。需要全科會診的，至少提前 1 天交科主任組織全科會診并審批。

2．科主任審批全科各醫療組每例手術的主麻、副麻名單，確保醫師級別與手術分類相對應，簽字生效。原則上，不批準越級手術。特殊情況下可以批準，但必須保證有上級醫師在場指導。

五、麻醉與鎮痛審批權限

手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。科主任及麻醉組長的書面簽字應落實在手術通知單的審批經過欄目中。

1、擇期手術由科主任審批

2、急診手術由住院總審批

3、夜班及節假日手術由麻醉組長或住院總審批

六、特除麻醉與鎮痛審批權限

1、資格準入麻醉與疼痛診治 資格準入麻醉與鎮痛是指按市級或市級以上衛生行政主管部門的規定，需要專項資格認證或授權的麻醉與鎮痛。由市級或市級以上衛生行政主管部門或其認可的專業學術機構向醫院以及醫師頒發專項麻醉與鎮痛資格準入證書或授權證明。已取得相應類別麻醉與鎮痛資格準入的麻醉醫師才具有主持資格準入麻醉與鎮痛的權限。

2、高度風險麻醉 高度風險麻醉是指麻醉科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務股，由醫務股負責人決定自行審批或提交業務副院長審批，獲準后，麻醉科主任負責審批。

3、急診手術麻醉 預期手術的麻醉級別在值班醫生麻醉權限級別內時，可施行麻醉。若屬高風險或預期麻醉超出自己麻醉權限級別時，應緊急報告麻醉組長或住院總審批，必要時向科主任上報。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫師暫時不能到廠主持手術麻醉期間，值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救，不得延誤搶救時機。

4、新技術、新項目

（1）一般的新技術、新項目須經科內討論，科主任在已填寫的《重要麻醉審批單》上簽署同意意見后，上報醫務股，由醫務股備案并審批。

（2）高風險的新技術、新項目由醫院上報省衛生廳審批。必要時由省衛生廳委托指定的學術團體論證、并經專家委員會評審同意后方能在醫院實施。

七、定期能力評價與再授權機制

1、按照衛生部《醫療技術臨床應用管理辦法》有關規定，我院成立麻醉與鎮痛醫師定期能力評價與再授權管理委員會，對具有不同專業技術職務任職資格的麻醉醫師進行首次專業能力審核后授予其相應的麻醉與鎮痛權限，并定期進行專業技術能力追蹤評價。

2、擬申請獨立開展相應類別麻醉醫師提出書面申請，科主任簽字同意后，上報醫務股。

3、醫務股組織醫院麻醉與鎮痛醫師定期能力評價與再授權管理委員會成員定期召開專題會，對申請醫師專業能力進行評定，經審核合格后方予批準獨立開展相應類別麻醉與鎮痛。

八、麻醉分級

1、一級麻醉 低平面蛛網膜下腔脊神經阻滯，腰部硬膜外脊神經阻滯，下胸段硬膜外脊神經阻滯，小兒氯胺酮肌肉或靜脈麻醉，小兒基礎麻醉，病情較輕四肢手法復位病人的靜脈麻醉，眼科手術的麻醉，常見耳鼻喉科小兒手術的麻醉，靜吸復合麻醉術。

2、二級麻醉 常用的神經阻滯術，上胸段硬膜外脊神經阻滯，普通顱腦外科手術病人麻醉，胸科病人麻醉，支氣管麻醉術。小兒頜面部較大手術的麻醉，經鼻氣管內插管麻醉，心導管檢查病人的麻醉，危重及病情復雜（失血性休克、嚴重腸梗阻）的急診病人麻醉，小兒硬膜外麻醉，氣管內麻醉，唇裂手術的麻醉。小兒扁桃體、腺樣體手術的麻醉。

3、三級麻醉 心內直視手術的麻醉，心包切除術病人麻醉，內分泌疾患病人的麻醉，病情嚴重病人的麻醉（心功能不全、冠心病、高血壓及肝，腎功能低下等），控制性低血壓麻醉、嚴重呼吸道梗阻病人的麻醉，腎臟移植手術的麻醉，復雜顱腦外科手術的麻醉，濕肺病人的麻醉，口腔頜面部疾病致氣管插管困難以及需行肌皮瓣移植術的麻醉。小兒氣管內異物取出術麻醉，控制性低溫手術麻醉。

4、四級麻醉 復雜心內直視手術的麻醉，嚴重內分泌疾患病人的麻醉，既往有心肌梗賽病人的麻醉，嚴重休克，嚴重臟器功能低下病人的麻醉。各種復雜手術及病情危重、診斷未明病人的麻醉，新開展手術項目病人的麻醉。

附：西平縣人民醫院麻醉醫師獨立開展麻醉級別匯總表

西平縣人民醫院麻醉醫師獨立開展麻醉級別匯總表

科室 醫師姓名 專業技術職務 醫師級別 開展麻醉級別 備注 獨立開展AS分級 麻醉科 寧桂枝 主治醫師 高年資主治醫師 34 級麻醉手術 獨立開展 ASA 分級 麻醉科 李春偉 醫師 高年資住院醫師 23 級麻醉手術 獨立開展 ASA 分級 麻醉科 李曉煥 醫師 高年資住院醫師 23 級麻醉手術 獨立開展 ASA 分級 麻醉科 張杰兵 醫師 高年資住院醫師 23 級麻醉手術 獨立開展 ASA 分級 麻醉科 岳保生 醫師 高年資住院醫師 23 級麻醉手術 在上級醫師指導下開展 麻醉科 胡志強 醫師 低年資住院醫師 ASA分級 12 級麻醉手術 在上級醫師指導下開展麻醉科 王暉 助理醫師 低年資住院醫師ASA分級12級麻醉手術 在上級醫師指導下開展麻醉科 趙朵 助理醫師 低年資住院醫師ASA 分級12 級麻醉手術在上級醫師指導下開展麻醉科 趙書會助理醫師 低年資住院醫師ASA分級12級麻醉手術在上級醫師指導下開展麻醉科 肖木芬助理醫師 低年資住院醫師ASA 分級1級麻醉手術在上級醫師指導下開展麻醉科 劉艷 助理醫師 低年資住院醫師 ASA 分級12級麻醉手術在上級醫師指導下開展麻醉科 何志勇 助理醫師 低年資住院醫師 ASA 分級 12 級麻醉手術

一、執業助理醫師、進修醫師、實習醫師及新入人員

在各級醫師指導下參與麻醉工作，如神經阻滯麻醉（包括臂叢神經阻滯麻醉、腰叢神經阻滯麻醉、頸叢神經阻滯麻醉），部分椎管內麻醉（包括蛛網膜下腔麻醉、骶管麻醉、胸腰段硬膜外麻醉），部分全身麻醉（包括普外、婦產、泌尿、骨、耳鼻喉、口腔、整形等科手術的各種麻醉法）和氣管插管術。

二、低年資住院醫師（畢業后從事麻醉工作三年以內）

獨立或指導下級醫師進行上述各種麻醉操作和管理，掌握術中常規監測技術以及輸血補液。初步掌握心、肺復蘇術。

三、高年資住院醫師（畢業后從事麻醉工作三年以上）

除低年資住院醫師的內容外，逐步掌握高位硬膜外麻醉；部分開胸手術的麻醉（包括食管、縱隔、肺的手術），腦外科腦膜瘤、聽神經瘤等手術的麻醉；部分特殊病例的麻醉（如柯興氏綜合征、胰島細胞瘤等）；支氣管及雙腔管插管術。在上級醫師指導下操作部分心臟手術麻醉、低溫麻醉、控制性低血壓麻醉。熟悉術中各種監護技術，掌握心、肺、腦復蘇術。

四、主治醫師

指導助理醫師及住院醫師進行上述各種麻醉操作和管理，獨立操作病危、疑難病例的麻醉。掌握各種特殊病例的麻醉（如嗜鉻細胞瘤、腎移植術等）、心臟直視手術的麻醉。掌握術中各種監護技術；熟練掌握心、肺、腦復蘇術。

五、主任醫師和副主任醫師

指導各級醫師操作比較疑難病例的麻醉及解決各級醫師麻醉操作意外，開展有關麻醉的新方法及新技術。

六、各級醫師必須掌握呼吸機、麻醉機、監護儀等設備性能，并具有排除一般儀器故障的能力。參照：“河南省醫療機構麻醉質量控制管理標準（三級醫院）（試行）”

河南省西平縣人民醫院麻醉科 麻醉醫師獨立開展麻醉級別匯總表 科室 醫師姓名 專業技術職 取得時間 醫師級別 備注 務

麻醉科 寧桂枝 主治醫師 高年資主治 醫師 麻醉科 李曉煥 醫師 高年資住院 醫師 麻醉科 李春偉 醫師 高年資住院 醫師 麻醉科 張杰兵 醫師 高年資住院 醫師 麻醉科 岳保生 醫師 高年資住院 醫師 麻醉科 胡志強 醫師 低年資住院 醫師 麻醉科 王暉 助理醫師 麻醉科 趙朵 助理醫師 麻醉科 趙書會 助理醫師 麻醉科 肖木芬 助理醫師 麻醉科 劉艷 助理醫師 麻醉科 何志勇 助理醫師

第三篇：麻醉分級授權管理制度

麻醉醫師資格分級授權管理制度

（一）麻醉的分級與分類

1．參照美國麻醉醫師協會（ASA）病情分級標準：I～Ⅵ級 ASA分級標準：

Ⅰ級：體格健康，各器官功能正常，無精神疾病等。

Ⅱ級：除外科疾病外，有輕度系統性病（如輕度哮喘），功能代償健全。Ⅲ級：有明顯或嚴重的系統性疾病（如充血性心力衰竭），體力活動受限，但尚能應付日常活動。

Ⅳ級：嚴重的系統性疾病，喪失日常活動能力，經常面臨生命威脅。Ⅴ級：無論手術與否，生命難以維持24小時的瀕死病人 Ⅵ級：確證為腦死亡，其器官擬用于器官移植手術 急診手術加“E”表示 2．麻醉分類標準

麻醉權限分類分為I至IV級，具體麻醉權限說明如下。麻醉權限說明

I級麻醉權限：在上級醫師指導下實施ASAⅠ～Ⅱ級擇期及急診普外科、骨科、婦產科、泌尿科、耳鼻喉科普通手術的麻醉（適用于3年以下住院醫師）。

II級麻醉權限：在上級醫師指導下實施ASAⅠ～III級擇期普外科、婦產科、骨科、泌尿科、耳鼻喉科普通手術病人的麻醉及ASAⅠ～Ⅳ級各科急診病人的麻醉（適用于3年及以上住院醫師）。

III級麻醉權限：可獨立實施擇期ASA≥Ⅲ級病人的麻醉、小兒麻醉、腦腫瘤手術的麻醉、顯微顱腦外科手術的麻醉、胸科手術的麻醉。在上級醫師指導下完成特殊病人的麻醉，如：控制性降溫麻醉，嗜鉻細胞瘤的麻醉，重癥肌無力病人的麻醉，合并重要臟器功能衰竭或嚴重系統功能障礙病人的麻醉等。參加疼痛治療的工作（適用于主治醫師）。

IV級麻醉權限：獨立實施特殊病人的麻醉，如：控制性降溫麻醉，嗜鉻細胞瘤的麻醉，重癥肌無力病人的麻醉，心血管手術麻醉，新生兒麻醉，合并重要臟器功能衰竭或嚴重系統功能障礙病人的麻醉等。熟練掌握各項麻醉操作和穿刺技術，著重急、危、重、疑難病例的搶救處理工作，根據具體情況側重臨床專科麻醉、疼痛治療、ICU的工作（適用于副主任及以上醫師）。

3．特殊手術的麻醉

心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發嚴重創傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，心肺腦復蘇等。

4．新開展的項目、科研手術的麻醉。

（二）麻醉醫師級別

依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規范麻醉醫師的級別。所有麻醉醫師均應依法取得執業醫師資格。

依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規范麻醉醫師的級別。所有麻醉醫師均應依法取得執業醫師資格。

1．住院醫師

（1）低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫師崗位工作2年以內者。

（2）高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執業醫師資格、并曾從事住院醫師崗位任務2年以上者。

2．主治醫師

（1）低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以內者。

（2）高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以上者。

3．副主任醫師：

（1）低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位任務3年以內。（2）高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位任務3年以上者。4．主任醫師:受聘主任醫師崗位任務者。

（三）各級麻醉醫師權限 1．低年資住院醫師 在上級醫師指導下可展開ASA分級Ⅰ～Ⅲ級病人的麻醉，一、二級手術的麻醉，部分能力突出的低年資住院醫師可在上級醫師指導下可展開ASA分級Ⅳ級、或三級手術的麻醉。

2．高年資住院醫師

在上級醫師指導下可展開ASA分級Ⅰ-Ⅵ級病人的麻醉、一至四級手術麻醉、初步熟悉心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發嚴重創傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，心肺腦復蘇等。

3．低年資主治醫師

可獨立展開ASA分級Ⅰ-Ⅳ級手術病人的麻醉、一至四級手術麻醉、初步掌握并可獨立開展心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、龐大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發嚴重創傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，腎移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，心肺腦復蘇等，并可開展疼痛門診和麻醉門診。

4．高年資主治醫師

可獨立展開ASA分級Ⅰ-Ⅵ級手術病人的麻醉、一至四級手術麻醉、熟練掌握心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發嚴重創傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，肝、腎移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，控制性降溫麻醉，心肺腦復蘇等，并開展疼痛門診和麻醉門診。

5．低年資副主任醫師

可獨立展開ASA分級Ⅰ～Ⅵ級病人的麻醉、四級手術的麻醉，輪轉疼痛門診。

6．高年資副主任醫師

指導下級醫師實施疑難病人的麻醉及處置下級醫師導致的麻醉意外、疼痛門診疑難病人的診治等。

7．主任醫師 指導各級醫師實施疑難病人的麻醉及處置各級醫師麻醉操作意外、疼痛門診疑難病人診治，展開新項目、極高風險手術麻醉等。

（四）麻醉排班安排

1．每日擇期手術安排由排班組長完成，按醫師級別確定每例手術的麻醉醫師名單，需要全科會診的，至少提前2天交科主任組織全科會診并審批。

2．急診手術、夜班及節假日手術由值班組長安排、協調。3．病人選擇麻醉醫師時，應以執行麻醉醫師分級的制度為前提。

（五）特殊麻醉的審批權限 1．資格準入麻醉與疼痛的診治

資格準入麻醉與鎮痛是指市級或市級以上衛生行政主管部門按規定，專項資格認證或授權的麻醉與鎮痛。由市級或市級以上衛生行政主管部門或其認可的專業機構向醫院以及醫師頒發專項麻醉與鎮痛資格準入證書或授權證明。已取得某種類別麻醉與鎮痛資格準入的麻醉醫師才具有主持相應的麻醉與鎮痛的權限。

2．高風險麻醉

高風險麻醉須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務科，由醫務科決議自行審批或提交業務副院長審批，獲準后，由指定的主任醫師或高年資副主任醫師負責實施。

3．急診手術麻醉

預期手術的麻醉級別在值班醫師麻醉權限級別內時，可施行麻醉。若屬高風險或預期麻醉超出自己麻醉權限級別時，應緊急報告二線值班，必要時向科主任上報。但在需緊急搶救生命的狀況下，在上級醫師暫時不能到場主持手術麻醉時期，值班醫師在不違背醫療原則的前提下，有權、也必需按詳細狀況主持其以為合理的搶救，不得延誤搶救時機。

4．新技術、新項目

1）一般的新技術、新項目須經科內討論，同時按照相關程序進行審批備案。2）高風險的新技術、新項目須經科內由醫院上報新區衛生主管部門審批。必要時由市衛生主管部門委托指定的學術團體論證，并經專家委員會評審同意后方能在醫院實施。

（六）麻醉醫師資格分級授權程序 科室成立麻醉授權管理小組負責本科室醫師的麻醉權限管理，管理小組由科主任及（或）2-3名副主任醫師以上職稱人員組成，科主任任組長，為本科室麻醉權限管理的第一責任人。授權管理小組定期對本科室的麻醉醫師進行麻醉權限評估工作，結合每位麻醉醫師的實際工作水平與能力明確其具體的麻醉權限。

1．麻醉醫師可獨立承擔麻醉時，或麻醉醫師根據前述有關條款需晉級承擔高一級的麻醉時，應當根據自己的資歷、實際技術水平和操作能力等情況，填寫“麻醉醫師資格準入申請表”，交本科室主任；

2．凡申報高年資經治或低年資經治級別的，科主任根據科室晉級考核指標簽批，科內公示。

3．凡申報低年資主治級別或以上的，符合科室晉級考核指標，科主任組織科內專家小組對其技術能力討論評價后，提交醫務科簽批，醫務科備案，院內公示。

（七）監督管理

1．醫務科履行管理、監督、檢查職責；

2．按照本制度與程序對麻醉醫師資格分級授權進行準入和動態管理； 3．不定期檢查執行情況，其檢查結果將納入醫療質量考核項目中； 4．對違反本規范超權限麻醉的一經查實，將追究科室負責人的責任，并按照醫院的相關規定處理，由此引發的醫療糾紛，違規人員個人承擔相應的法律和經濟賠償責任。

麻醉醫師能力評價與再授權制度及程序

實施麻醉的權限化管理，是確保麻醉安全的有效措施，是麻醉分級管理的根本目的。依據我院《麻醉醫師資格分級授權管理制度》的規定，對麻醉醫師資格分級授權實施動態化管理。

（一）麻醉醫師能力評價：

1．麻醉醫師能力評價時間為每復評一次。2．評價標準：

（1）對本級別麻醉種類完成100%者，并達到科室規定的數量者，可視為能力評價合格，可授予同級別麻醉權限；對某些種類麻醉數量不足，但其他麻醉的數量充足者，也可視為能力評價合格。

（2）預申請高一級別麻醉權限的醫師，除達到本級別麻醉種類完成80%以外，尚同時具備以下條件：

1． 符合受聘衛生技術資格，對資格準入麻醉，麻醉者必須是已獲得相應專項麻醉的準入資格者；

2． 在參與高一級別麻醉中，依次從副麻到主麻做起，分別完成該級別麻醉5例者；

3． 承擔本級別麻醉時間滿兩；

4． 承擔本級別麻醉期間無醫療過錯或事故主要責任（以院醫療質量管理委員會討論結果為準）。

3．麻醉醫師權限的動態管理。

（1）根據麻醉醫師級別變動及實際工作能力的提高，科室管理小組將適時組織麻醉權限的再評估工作，并在履行申請審批程序后，擴大申請醫師相應的麻醉權限。

（2）一般情況下麻醉醫師不得超權限實施麻醉，否則給予通報批評或降低、暫停麻醉權限3個月至1年等處罰。

（3）對德才兼備、業務能力較強的麻醉醫師，經科室麻醉管理小組、醫務科、主管院長研究同意后，可適當放寬麻醉范圍，但應在上級醫師指導下進行，防止發生意外。

4．當出現下列情況之一者，取消或降低其麻醉權限：（1）達不到能力許可必需條件的；

（2）對操作者的實際完成質量評價后，經證明其麻醉并發癥的發生率超過標準規定的范圍者；

（3）在醫療過程中明顯或屢次違反操作規程的。

（二）工作程序：

1．科主任組織科內專家小組，根據上述規定，確定各級麻醉醫師麻醉分級，填寫“浦東新區公利醫院麻醉醫師資格準入申請表”，提交醫務科。

2．醫務科復核認定后，提交醫院專家委員會討論通過。

3．符合申請高一級別麻醉權限的醫師，書寫述職報告，填寫“浦東新區公利醫院麻醉醫師資格準入申請表”，交本科室主任。

4．科主任組織科內專家小組對其技術能力討論評價后，提交醫務科。5．醫務科組織相關專家小組，對其進行理論及技能考核評估，提交醫院專家委員會討論通過。

6．對取消或降低其麻醉操作權線的醫師，科主任組織科內專家小組討論，形成書面意見后，報醫務科提交醫院專家委員會討論通過并簽批；

7．麻醉醫師能力評價與再授權結果院內公示； 8

（三）監督管理

1．醫務科履行麻醉醫師能力評價與再授權工作的管理、監督職責； 2．對違反本規定的相關人員調查處理，并按照醫院的相關規定追究其責任。

（四）麻醉醫師麻醉權限的再授權機制。

1．被降低、限制麻醉權限或暫停執業的麻醉醫師，醫院將責成本科室的管理小組對其進行考察，考察時間為3個月至1年不等。

2．考察期滿后，管理小組對被考察醫師再次進行麻醉權限評估。

3．根據評估結果，如管理小組認定被考察醫師可以再申請或恢復相應麻醉權限，需填寫《麻醉醫師權限再授權申請表》，并經申請醫師、科主任簽名確認后報送醫務科。

4．醫務科對再授權申請進行審核，并提請醫院專家管理委員會討論同意后方可對該醫師的麻醉權限進行再授權。

第四篇：麻醉醫師資格分級授權管理制度

麻醉醫師資格分級授權管理制度與程序

一、麻醉與鎮痛醫師級別

依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規范麻醉醫師的級別。所有麻醉醫師均應依法取得執業醫師資格。

1、住院醫師

（1）低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫師崗位工作2年以內者。

（2）高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執業醫師資格、并曾從事住院醫師崗位任務2年以上者。

2、主治醫師

（1）低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以內者。

（2）高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以上者。

3、副主任醫師

（1）低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位任務3年以內。

（2）高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位任務3年以上者。

4、主任醫師:受聘主任醫師崗位任務者。

二、各級醫師麻醉與鎮痛權限

1、低年資住院醫師

在上級醫師指導下可展開ASA分級1～2級病人的麻醉，如神經阻滯麻醉、低位椎管內麻醉及部分全麻，一二級手術（手術分級，下同）的麻醉，氣管插管術等。

2、高年資住院醫師

在上級醫師指導下可展開ASA分級2～3級病人的麻醉、二三級手術麻醉、初步熟悉心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發嚴重創傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創血管穿刺術，心肺腦復蘇等。

3、低年資主治醫師

可獨立展開ASA分級2～3級手術病人的麻醉、二三級手術麻醉、初步掌握心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、龐大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發嚴重創傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創血管穿刺術，心肺腦復蘇等，輪轉疼痛門診。

4、高年資主治醫師

可獨立展開ASA分級3～4級手術病人的麻醉、三四級手術麻醉、熟練掌握心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發 嚴重創傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，控制性降溫麻醉，有創血管穿刺術，心肺腦復蘇等，輪轉疼痛門診。

5、低年資副主任醫師

可獨立展開ASA分級4～5級病人的麻醉、四級手術的麻醉，輪轉疼痛門診。

6、高年資副主任醫師

指導下級醫師操作疑難病人的麻醉及處置下級醫師麻醉操作意外、疼痛門診疑難病人診治等。

7、主任醫師

指導各級醫師操作疑難病人的麻醉及處置各級醫師麻醉操作意外、疼痛門診疑難病人診治，展開新項目、極高風險手術麻醉等。

三、麻醉與鎮痛審批程序

1、麻醉科帶教組長必須由高年資主治醫師或副主任醫師擔任，帶教組長按醫師級別確定組內每例手術的麻醉醫師名單。需要全科會診的，至少提前1天交科主任組織全科會診并審批。

2、科主任審批全科各醫療組每例手術的主麻、副麻名單，確保醫師級別與手術分類相對應，簽字生效。原則上，不同意越級手術。特殊狀況下可以同意，但必需保證有上級醫師在場指導。

3、病人選擇醫生時應以醫療組為單位，執行醫師分級手術制度為前提。

四、麻醉與鎮痛審批權限

手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同狀況、不同類別手術的審批權限。科主任的書面簽字應落實在手術通知單的審批經過欄目中。

1、擇期手術由科主任審批；

2、急診手術由住院總審批。

3、夜班及節假日手術由麻醉組長或住院總審批。

五、特殊麻醉與鎮痛審批權限

1、資格準入麻醉與疼痛診治

資格準入麻醉與鎮痛是指按市級或市級以上衛生行政主管部門的規定，需要專項資格認證或授權的麻醉與鎮痛。由市級或市級以上衛生行政主管部門或其認可的專業學生機構向醫院以及醫師頒發專項麻醉與鎮痛資格準入證書或授權證明。已取得相應類別麻醉與鎮痛資格準入的麻醉醫師才具有主持資格準入麻醉與鎮痛的權限。

2、高度風險麻醉

高度風險麻醉是指麻醉科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務科，由醫務科決議自行審批或提交業務副院長審批，獲準后，由指定的主任醫師或高年資副主任醫師負責實施。

3、急診手術麻醉

預期手術的麻醉級別在值班醫生麻醉權限級別內時，可施行麻醉。若屬高風險或預期麻醉超出自己麻醉權限級別時，應緊急報告二線值班，必要時向科主任上報。但在需緊急搶救生 命的狀況下，在上級醫師暫時不能到場主持手術麻醉時期，值班醫生在不違背醫療原則的前提下，有權、也必需按詳細狀況主持其以為合理的搶救，不得延誤搶救時機。

4、新技術、新項目

（1）一般的新技術、新項目須經科內討論，同時按照《醫療技術臨床應用資格能力評價和授權制度》的相關程序進行審批備案。

（2）高風險的新技術、新項目須經科內由醫院上報省衛生廳審批。必要時由省衛生廳委托指定的學術團體論證，并經專家委員會評審同意后方能在醫院實施。

六、麻醉醫師資格分級授權程序

1、麻醉醫師可獨立承擔麻醉時，或麻醉醫師根據前述有關條款需晉級承擔上一級麻醉時，應當根據自己的資歷、實際技術水平和操作能力等情況，書寫述職報告，填寫“醫院麻醉醫師資格準入申請表”(見附件)，交本科室主任；

2、科主任組織科內專家小組對其技術能力討論評價后，提交醫務處；

3、醫務處組織相關專家小組，對其進行理論及技能考核評估；

4、醫務處復核認定后，提交醫院學術管理委員會討論通過；

5、學術管理委員會主任簽批；

6、手術醫師資格分級授權結果院內公示；

7、醫務部備案。

七、監督管理

1、醫務部（質控辦）履行管理、監督、檢查職責；

2、按照本制度與程序對手術醫師資格分級授權進行準入和動態管理；

3、不定期檢查執行情況，其檢查結果將納入醫療質量考核項目中；

4、對違反本規范超權限手術的科室和責任人一經查實，將追究科室負責人的責任，并按照醫院《醫療質量控制辦法》的相關規定處理，由此引發的醫療糾紛，違規人員個人承擔相應的法律和經濟賠償責任。

附：

1、美國麻醉醫師協會（ASA）病情分級標準：I～V級 ASA分級標準：

第一級：病人心、肺、肝、腎、腦、內分泌等重要器官無器質性病變；

第二級：有輕度系統性疾病，但處于功用代償階段； 第三級：有明顯系統性疾病，功用處于早期失代償階段； 第四級：有嚴重系統性疾病，功用處于失代償階段； 第五級：無論手術與否，均難以挽救病人的生命。

2、特殊手術麻醉及操作技術

心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發嚴重創傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創血管穿刺術，心肺腦復蘇等。

第五篇：麻醉醫師資格分級授權管理制度

10、麻醉醫師資格分級授權

管理制度與程序

一、麻醉患者的分類

1、參照美國麻醉醫師協會（ASA）病情分級標準：I～V 級 ASA 分級標準：

第一級：患者心、肺、肝、腎、腦、內分泌等重要器官無器質性病變；

第二級：有輕度系統性疾病，但處于功用代償階段；

第三級：有明顯系統性疾病，功用處于早期失代償階段；

第四級：有嚴重系統性疾病，功用處于失代償階段；

第五級：無論手術與否，均難以挽救患者的生命。

2、特殊手術麻醉及操作技術

心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發嚴重創傷手術麻醉，休克患者麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡患者麻醉，新生兒麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創血管穿刺術，心肺腦復蘇等。

3、新開展項目、科研手術。

4、參考手術分級標準。

二、麻醉醫師級別

依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規范麻醉醫師的級別。所有麻醉醫師均應依法取得執業醫師資格。

1、住院醫師

（1）低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作 3 年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫師崗位工作 2 年以內。

（2）高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作 3 年以上，或獲得碩士學位、取得執業醫師資格、并曾從事住院醫師崗位 2 年以上。

2、主治醫師

（1）低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作 3 年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作 2 年以內。

（2）高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作 3 年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作 2 年以上。

3、副主任醫師：

（1）低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位任務 3 年以內。

（2）高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位任務 3 年以上。

4、主任醫師:受聘主任醫師崗位任務者。

三、各級醫師麻醉權限

1、低年資住院醫師

在上級醫師指導下可展開 ASA 分級 1～2 級患者的麻醉如神經阻滯麻醉、低位椎管內麻醉及部分全麻，一二級手術（手術分級，下同）的麻醉，氣管插管術等。

2、高年資住院醫師

在上級醫師指導下可展開 ASA 分級 2-3 級患者的麻醉、二三級手術麻醉、初步熟悉心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發嚴重創傷手術麻醉，休克患者麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡患者麻醉，新生兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創血管穿刺術，心肺腦復蘇等。

3、低年資主治醫師

可獨立展開 ASA 分級 2-3 級手術患者的麻醉、二三級手術麻醉、初步掌握心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、龐大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發嚴重創傷手術麻醉，休克患者麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡患者麻醉，新生兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創血管穿刺術，心肺腦復蘇等。

4、高年資主治醫師

可獨立展開 ASA 分級 3-4 級手術患者的麻醉、三四級手術麻醉、熟練掌握心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發嚴重創傷手術麻醉，休克患者麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡患者麻醉，新生兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，控制性降溫麻醉，有創血管穿刺術，心肺腦復蘇等。

5、低年資副主任醫師

可獨立展開 ASA 分級 4～5 級患者的麻醉、四級手術的麻醉。

6、高年資副主任醫師

指導下級醫師操作疑難患者的麻醉及處置下級醫師麻醉操作意外、疑難患者診治等。

7、主任醫師

指導各級醫師操作疑難患者的麻醉及處置各級醫師麻醉操作意外、疑難患者診治，展開新項目、極高風險手術麻醉等。

三、麻醉審批程序與權限

1、根據科內人員的配備情況，麻醉科分為若干麻醉小組。組長由高年資主治醫師或副主任醫師擔任；

2、安排手術麻醉根據手術分級、麻醉分級及麻醉醫生授權資質。

3、擇期手術由總住院安排，科主任批準；

4、急診手術由急診班組長或總住院安排；

5、夜班、節假日手術由麻醉組長或總住院安排；

6、特殊手術、高風險手術、新項目、新技術由科主任安排審批；

7、急診、夜班、節假日手術應嚴格按照三級醫師負責制，遇高風險或超越自己麻醉權限級別時應緊急報告上級醫師，必要時向科主任上報。在緊急情況下以搶救生命為前提，不得延誤搶救時機；

8、患者選擇麻醉醫生時，原則上以被選擇醫生為主麻，超越其麻醉權限時應有上級醫師在場指導。

11、麻醉醫師定期執業能力評價和再授權制度

一、麻醉科醫師資格準入檢查考核小組：

組 長：段洪濤

組 員：李栓起 趙躍 曹彩生 張立松 王志民 王剛林

麻醉醫師資格準入檢查考核組的任務： 1.對麻醉科人員進行定期考核評價；

2.對新分配、新調入人員考核評價；

3.對預參與高一級別手術麻醉者考核評價； 4.對取消或降低麻醉權限者進行評估； 5.定期對麻醉醫師能力評價和再授權；

6、組長（科主任）簽字生效。

二、麻醉醫師能力評價范圍

1．自分科開始對麻醉科在職醫生重新評價授權； 2．新分配、新調入人員依其職稱即時評價授權； 3．晉升高一級職稱者依其職稱即時評價授權； 4．麻醉醫師能力再授權為每兩年復評一次。

三、評價標準 1．具備執業證書；

2．具有相應職稱的職業證書；

3．在職人員依其在成立麻醉科之前麻醉醫生的表現并完成本級別麻醉 80%以上視為評價合格，可授權同一級別的手術權限； 4．新分配人員依其學校表現（檔案）、實習評價、試用期表現、綜合評價授權同一級別資質；

5．新調入者依其原單位評價、試工期表現評價授權同一級別資質；

6．預申請高一級別麻醉權限的醫師，除達到本級別麻醉種類完成 80%以外，尚同時具備以下條件：

①參與高一級別麻醉中，依次從輔麻到主麻做起分別完成 5 例者；

②承擔本級別麻醉期間無醫療過錯或事故主要責任（以我院醫療質量管理委員會討論結果為準）。

7．當出現下列情況之一者，取消或降低其麻醉操作權限：

①達不到操作評價必須條件的；

②對操作者的實際完成質量評價后，經證明其操作并發癥的發生率超過操作標準規定的范圍者；

③在操作過程中明顯或屢次違反操作規程；

④其他。

四、工作程序

1.填寫《麻醉資質授權申請表》及《麻醉醫師定期能力評價與再授權表》（具附表）交科主任；

2.每兩年一度的再評價需填寫《麻醉醫師再評價與再授權表》（具附表）交科主任；

3.科主任組織“麻醉醫師資格準入檢查考核組”成員，根據手術分級、麻醉分級對每一位申請者的技術能力進行討論評價、簽字后交醫務科；

4.醫務科組織相關專家小組對其進行理論技能考核評估，提交醫院醫療質量與安全管理委員會討論通過；

5.對取消或降低麻醉操作權限的醫師，科主任組織“麻醉醫師資格準入檢查考核組”成員討論，形成書面意見報醫務科，醫務科提交醫院醫療質量與安全管理委員會討論通過；

6.學術管理委員會主任簽批； 7.醫務科備案。

五、監督管理

1.醫務科（質控辦）履行麻醉醫師能力評價與再授權工作的管理、監督職責； 2.對違反本規定的相關人員調查處理，并追究其相應責任。

12、高風險診療技術操作授權

管理制度與審批程序

一、高風險診療技術操作資格的授權范圍包括所有進行本診療操作的執業醫師與注冊護士。未經授權的個人，除非在有充分正當理由的緊急情況下，不得從事診療操作。

二、手術、麻醉、介入、腔鏡診療技術及二類醫療技術項目列入高風險診療技術管理范圍，對實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療技術的醫師進行資格分級授權。

三、組織領導

成立醫院高風險診療技術資格許可授權考評領導小組。

組 長：醫務科主任

成 員：內科主任 外科主任 重癥醫學科主任 急診科主任麻醉科主任 心外科主任 胸外科主任 泌尿外科主任 骨科主任 產科主任 婦科主任 五官科主任 神經外科主任 神經內科主任 呼吸內科主任

高風險診療技術資格許可授權考評領導小組負責高風險診療技術的資質準入審批與管理，辦公室設在醫務科，醫務科主任任辦公室主任。

四、高風險診療技術項目目錄：詳見附件一。

五、由醫務科負責建立相應的資格許可授權程序與機制。

（一）進行高風險診療技術項目的人員必須經授權后方能有資格準入，資格認定后，未予授權的人員不得開展相應操作。

（二）由醫務科負責建立考評組織，由職能部門管理人員和相關臨床專業人員組成。

（三）提供需要“資格許可授權”的診治操作項目的所有操作常規與考評標準，并實施培訓與教育。

（四）應當結合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認定。

（五）所提供的資格評價資料都應當是真實效材料并能及時核查。

六、審批程序

（一）各臨床科室從事高風險診療技術人員填寫《深澤縣醫院高風險診療技術資質申請表》。（附件 2）

（二）科室質量與安全管理小組根據實際操作能力等條件對申請人進行考核，臨床醫師由科主任簽署意見報醫務科。

（三）醫務科根據其職稱、操作權限申報材料等條件予以審核，對符合要求者上報醫院醫療質量與安全管理委員會。

（四）醫院醫療質量與安全管理委員會根據我院《高風險技術操作考評標準》、《手術分級管理規范》、《手術醫師資格準入和分級授權制度》、《手術醫師能力評價與再授權制度》等規定，結合申請人圍手術期水平、手術操作能力等進行綜合評定，并簽署審批意見。

七、高風險診療技術實行追蹤管理，開展高風險診療技術的科室自項目開展日起，每年對高風險診療技術開展情況進行總結，并將總結報告報送醫務科備案。

八、高風險診療技術的資格許可授權實行動態管理，每兩年復評一次，當出現下列情況，醫院將取消或降低其進行操作的權力。

（一）達不到操作許可授權所必需資格認定的新標準；

（二）在本周期內發生 2 次或 2 次以上醫療事故或過錯；

（三）在操作過程中明顯或多次違反操作規程。

九、高風險診療技術通常需由授權醫師完成的，但不限于有正當理由的緊急情況下。