第一篇：JCI標準下的護理質量持續改進（范文模版）

JCI標準下的護理質量持續改進

浙江大學附屬第一醫院 馮志仙

2013年2月16日，浙江大學醫學院附屬第一醫院圓滿結束了來自美國國際醫療衛生機構認證聯合委員會專家組為期6天的評審，成為國內目前通過JCI最新版（醫學中心評審標準）的國內規模最大的綜合性教學醫院。評審專家組給予我院高度評價：第一，沒有任何理由能夠阻礙浙大一院成為JCI 認證的醫院；第二，如果將來我生病了，需要治療，我一定會選擇浙大一院。

JCI是美國醫院評審聯合委員會的國際部，是用于對美國以外的醫療機構進行評審的分支機構，也是世界衛生組織（WHO）認可的全球評估醫院品質的權威評審機構。JCI標準的理念是最大限度地實現可達到的標準，以病人為中心，建立相應的政策、制度和流程以鼓勵持續不斷的質量改進并符合當地的文化，為患者提供人性化、優質和安全的醫療服務。為了不斷提高服務品質，為患者提供更安全的醫療護理服務，浙江大學附屬第一醫院自我加壓，啟動JCI評審之旅。

在為期6天地JCI評審中，評審官通過嚴謹的“循跡追蹤法”，沿著病人的足跡，開展地毯式搜索，檢查醫院整個醫療流程的執行和服務體系運行情況，尤其關注那些嚴重影響病人安全與醫療服務質量的流程。眾所周知，病人的整個醫療過程幾乎都涵蓋了各種護理活動，JCI要求的全方位多元化的護理是對護理人員極大的挑戰，在此過程中，浙一護理人經過不懈的努力和改進，贏得了評審官的高度評價和贊揚。

實施系統的護理評估，為個性化護理計劃的實施提供依據。通過我院完善的臨床護理信息系統，對門診患者和住院患者進行系統評估，除了生理系統的評估還包括疼痛評估、ADL評分、墜床/跌倒風險評估、壓瘡風險評估、心理社會評估、營養評估、康復篩查等，特殊患者有相應的評估內容，通過表格式的評估結果勾選和后臺知識庫的支撐，使護士全方位了解患者病情，及時發現問題，密切聯系醫生，制定切實可行的個性化護理計劃，預期目標明確，護理措施具體可執行，從而保障患者安全，使優質護理得到落實，促進患者盡早康復。

切實落實國際患者安全目標，保障患者安全。1.正確識別患者身份。如何正確識別患者身份，避免人為因素造成的差錯？我院依托先進的信息化平臺，實現全院無線網絡覆蓋，無論是輸液、給藥、治療或其他操作，患者身份確認除了醫務人員口頭詢問患者姓名，必須同時實行PDA掃描患者條碼（患者在我院的終身唯一號：病歷號和姓名），在確保患者身份信息正確的情況下實施各項醫療護理活動，保障患者的安全。2.改善交流的有效性，杜絕因交流不善造成的不良事件。我院制定了嚴格的口頭醫囑管理制度，護士在執行口頭醫囑、危急值接獲流程時必須嚴格實行復述程序（writedown,readback）,在電話溝通患者信息和交接班時采取SBRA模式，保證溝通的及時有效。3.在手術或其他操作正式開始前，實行“time out”程序，由手術或操作小組成員包括護士，暫停手中工作，共同核對患者姓名、病歷號、手術或操作名稱、手術部位、患者體位等關鍵信息，以保證正確的患者、正確的手術部位、正確的手術操作，保障患者安全。4.改進給藥服務流程和質量，避免因藥物使用錯誤造成的不良事件，每一支（顆）高危藥品有醒目標識全院統一，嚴格執行看似、聽似的藥物有警示標識分開放置，高危藥物使用時必須雙人核對。靜脈用藥由藥師審方后PIVAS統一配置，口服藥實行包藥機分餐、分品種發放，護士接收藥物和給藥環節使用PDA掃描條形碼確認藥物和患者信息的正確性，嚴格自備藥、自給藥管理，納入到護士藥物管理監測的工作流程中，從醫生開出藥物醫囑到患者使用藥物，通過醫囑處理系統和PDA條碼掃描確認每個環節的操作者和操作時間，實現給藥過程的全流程可追溯，最大程度確保患者用藥安全。5.嚴格執行醫院感染的預防和控制制度，降低醫療相關感染的風險。我院護理人員在醫院感染的控制上具有重要的責任。無論是常用物品的消毒處理還是特殊感染患者的標準預防，無不需要護理人員嚴格執行JCI要求的流程和制度：嚴格執行手衛生和無菌操作；醫療垃圾分類處置標識清楚；特殊感染垃圾嚴格管制；監督其他醫務人員和患者執行院感相關的預防措施；通過信息系統上報各類目標性監測數據。全院每一根導管、每一位使用呼吸機的患者預防VAP措施落實和發生率監控，全體護士無不以慎獨的精神投入，目的只有一個：預防感染，保障患者安全，持續改善護理質量！6.通過循證，獲取國際范圍內預防患者墜床、跌倒的實踐證據，進行證據在院化轉化使用，運用toollist評價表指導護士切實落實預防墜床、跌倒的措施，運用具有人口學特征的患者高危跌倒因子評分表評估患者高危跌倒發生的可能性，及時采取干預措施預防墜床、跌倒的發生。通過護理臨床信息系統，實時監測護士評估的準確性，對存在的問題進行培訓改進，對已經發生的跌倒事件進行根本原因分析（RCA），通過環境、設備、報警設施、藥物醫囑合理性的改善和床邊護理能力的提高，降低患者墜床、跌倒事件的發生。

保障患者和家屬的權利。我院教育全體醫護人員致力于與患者建立相互信任和交流的環境，理解并保護每一位患者的心理、社會、精神和文化價值，提供患者尊嚴的周到的護理服務。如患者入院時，護士會在第一時間告知患者的權利和義務，在治療周期的每一環境醫生護士共同落實知情同意，以各種具體的措施保護患者的隱私，對交流障礙的患者及時提供志愿服務，告知患者抱怨和投訴的程序并接受，及時調查抱怨沖突和不同意見，以恰當的方式解決醫患情緒沖突。健康教育真正體現全面全程。我院一直致力于落實為患者及其家屬提供健康管理相關信息的教育計劃，以提高患者（包括家屬）的自我護理的能力、改善健康狀況，教育內容和形式基于評估患者及家屬的學習需求的基礎上進行，并由患者/家屬以及醫務人員共同確定，使患者及其家屬參與治療計劃、護理計劃的制定、實施和醫療、護理決策過程包括出院隨訪的信息。我院擁有資深的臨床護理專家隊伍，遵循循證的原則，經過反復討論研究、多次修改，制作了一百二十種常見疾病治療全程相關聯的健康宣教材料，用患者淺顯易懂的語言、視角，制作成圖文并茂、簡單宜懂的教育手冊；在健康教育的內容上，涉及患者的疾病知識、各項檢查、藥物作用和注意事項、康復保健知識、預防感染知識等各方面，提高了患者自我預防疾病和主動康復意識，積極主動參與治療全過程，通過治療康復信息的及時告知溝通，減輕了患者的焦慮情緒，增加患者對護理人員的信任感。評審專家組對我院健康教育的內容和落實高度肯定，對教育材料表示很喜歡，實用性強，并要求收藏我院的健康教育資料予以借鑒學習。

嚴格的護理人員資質和能力評估。如何確認護士有能力勝任這個崗位，為患者提供安全有效的護理？通過信息化管理，使我院護理人員的電子員工檔案資料完善，能夠辨析每一位護士的執業資格、崗位層級、工作經歷、學歷水平、崗位職責，入職培訓、崗位培訓、勝任力評價、績效考核、工作業績、特殊崗位培訓等，上述內容的實施過程和考核結果可以全程追溯。在核心技能的培訓上，全院醫護人員實行CPR持證上崗、掌握除顫儀的使用，特殊崗位醫生護士如急診室、監護室、導管室、復蘇室、導管室等必須持有ACLS培訓合格證書，在崗位勝任力的評價上，充分考慮護士的行為、技能和知識結構，并且這些行為、技能和知識必須與崗位密切相關，避免空泛的考核評價，同時員工的主管在對下級的考核必須真正體現以促進員工成長為目的，促進員工的績效進步，持續改善工作質量。

建立質量持續改進的文化。JCI認為，質量管理的任務不僅是發現問題、消除員工差錯等各種隱患，更重要的是通過持續質量改進建立更為安全的系統,我院護理部一直致力于護理質量持續改進，針對醫院新建立的藥物醫囑處理流程進行失效模式分析，前瞻性發現流程中的隱患加以控制，通過警訊事件如患者跳樓進行RCA分析，找出預防患者跳樓事件發生的系統原因加以控制，通過品管圈組織文化，提升基層員工參與質量改進的動力，通過各病區5S管理，創造整潔的醫療環境，通過呼吸機治療患者VAP的標準預防措施的落實，降低VAP的發生。

JCI之旅順利起航，質量改進之路永無止境，為患者提供安全和精細化的優質護理服務，是浙大一院全體護士不懈地追求。

第二篇：《護理質量持續改進記錄》

護理質量持續改進記錄

科室：

檢查日期：

年

月

檢查者：護理質量質控小組

檢查項目

存在問題

原因分析

整改措施

跟蹤評價

急救藥品

1、急救車內有過期藥品

2、實際數量與登記不符

3、交接管理不規范

對急救藥品物品不熟悉

1加強急救藥品管理的學習

2規范急救藥品的管理的管理登記

改進中

病房管理

病房清潔不徹底

保潔員工作態度流程不熟

加強保潔員工作流程的熟悉

有改進

文件書寫

護理記錄書寫不連貫

對護理記錄書寫要求不熟悉

加強護士護理文書書寫的培訓

改進中

護理安全

值班人員巡視病房不及時

患者較多、工作較忙

合理排班，明確崗位職責，加強配合改進中

院感

值班人員手衛生依從性差

院感知識不強

加強院知識培訓

待改進

培訓內容：保潔員工作流程的規范

評價者簽名：

評價日期：

****年**月**日

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END

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第三篇：護理質量持續改進措施

護理質量持續改進措施

1、嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作，抓好護士依法執業，規范執業行為。結合醫院實際情況建立完善的護理管理組織體系，及時修訂完善護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程、工作流程等，并保證實施，完善相應的監督與協調機制。

２、組織護士認真學習與職業相關的法律、法規以及護理核心制度。規范護士執業行為,嚴格執行各項規章制度及各項護理操作規程。

3、加強對護理文書管理工作。根據河南省《醫療文書規范與管理》的要求，充分發揮各級護理質控組織的作用，不斷補充完善護理記錄標準，體現專科護理特點。護士多與醫生溝通,交換意見,規范醫護配合行為,保持護理病歷與醫療病歷一致性,減少醫療糾紛的發生。

4、充分發揮高年資護士作用。高年資護士要為年輕護士把好關,做好傳、幫、帶、教,工作安排上要新老搭配,以老帶新,以防范護理缺陷出現。

5、進一步完善重點環節應急管理制度。定期組織人員進行培訓與演練，保證在崗的護理人員人人知曉。對“重點人員”和“重點環節”加強管理。根據具體情況,分別因人施教,提高其業務能力和綜合素質。堅持護士長夜查房，落實彈性排班制度，加大中午班及夜班的人力資源投入，保證護理工作質量與安全。

６、實行全面的質量控制,充分發揮質控組織作用,遵循護理質量標準,防檢結合、以防為主全面控制護理質量。制定明確的獎罰措施,建立護理缺陷分析討論機制,盡力將缺陷消除在事前。

第四篇：護理質量持續改進方案

護理質量持續改進方案

護理工作是為病人服務的職業。以病人為中心的服務模式，以質量求發展是我們必須遵循的原則，堅持持續改進才能進一步規范我們的護理質量管理,提高護理整體水平。

一、提高質量意識

1、以質量求發展的意識。護理人員應把質量第一的思想貫穿于整個工作中，護理工作的質量管理是護理管理的核心，要想抓好護理質量管理，就必須抓好管理制度、規范化標準及質量目標的落實。

2、衛生制度的改革 大眾法律意識的提高，患者及家屬對醫療護理服務和護理技術的質量要求越來越高，護理質量控制必須要有一整套的管理體系標準來督促實施。

二、增強服務意識

質量管理體系運作涉及每一位護理人員，它是全員參與的過程，培養護理人員樹立集體意識，自覺維護醫院及科室的利益，牢固樹立以質量求發展的服務意識。通過開展各種形式業務培訓、技能訓練，以滿足病人多方位、多層次的需求，同時規定了護理人員與病人進行溝通和交流的方法，使病人對護理工作的意見和建議能得到及時的反饋，病人的投訴得到及時有效的處理，達到病人對護理服務的滿意，充分體現以人為本的護理工作宗旨。

三、規范護理質量管理

1、實行護理質量三級管理體系。科室每周對護理工作進行質量檢查一次；護理部定期組織行政和業務查房，定期質檢與不定期抽查相結合，檢查護理人員職責執行情況，動態掌握科室工作。護理部實施院控重點放在管理質量控制上，科室的重點是進行過程質量控制，護士是質量控制的基礎重點是做好質量保證工作，同時每月進行質控討論分析，及時總結反饋。

2、建立質量管理三個環節（PDCA）護理工作的質量管理是護理管理的核心。抓好質量策劃、質量控制和質量改進三個過程是我們工作重點。我們按照計劃、實施、檢查、循環科學程序進行質控活動。通過及時質控、評價、反饋，好的方面繼續發揚，不足之處找出原因，提出改進措施以達到持續改進目的。

3、建立各項質量管理標準 根據醫院質量及目標要求，護理部制定質量目標，為實現目標制定了護理工作各項管理制度、護理人員職責、護理管理規范、護士行為規范、技術操作規程，疾病護理常規。

4、制定護理工作作業規范 對基礎護理、分級護理、護理文件書寫、病區管理、消毒隔離、護理人員三基考核、急救物品、無菌物品等管理程序化，提高運作效果；規定對住院病人護理服務過程的控制，確保病人在住院期間得到及時安全、有效的護理服務，保證了醫療質量。

第五篇：護理質量持續改進方案

護理質量持續改進方案

為了提高全院護理工作質量，提高全院護理人員的業務技術能力，根據護理質量考核標準，特制定護理質量持續改進方案：

一．1．病區護理管理總分100分，由護理部組織各臨床科室護士長和有關科室質控人員，每月對各種病區管理進行一次檢查，分值不得低于85分。

2．消毒隔離和技術操作管理各50分，分值之和不得低于90分。

3．基礎護理管理100分，由護理部每月組織各科護士長和質控人員檢查，分值不得低于90分。

4．特護、一級護理管理100分，每次查5位一級以上護理病人，以5位病人的平均值為得分，分值不低于90分。

5．護理文件書寫，體溫單，醫囑單，危重病護理記錄，書寫符合規范要求，合格率≥90%。

6．手術室、供應室按各科室工作質量標準，不定時檢查，分值不低于90分。

7．搶救藥品完好率100%

8．健康教育質量檢測評價100分。健康教育覆蓋率達100%，知曉率≥80%。

二．各科室每月對護理部檢查中反饋回來的問題要進行討論，分析原因，要有整改措施，最后由效果評價。

三．對各單項檢查超過標準的科室，將從績效工資中扣除。

四．護理部嚴格按本方案執行。