第一篇：2016年電力業務人身及設備事故

2016年電力業務人身及設備事故匯編

神華國神集團

2017-2-17 一、二、三、四、五、六、七、八、大唐神頭發電公司人身死亡事故...........3 內蒙風電巴音杭蓋3303風機機艙著火事故.7 神木電廠外委人員燒傷事件.............11 米東電廠外委人員觸電事件.............16 花園電廠外委人員高空墜落事件.........22 內蒙風電履帶吊傾覆人身死亡事故.......28 王曲電廠外委人員觸電人身死亡事故....36 花園電廠吸收塔著火事故..............43

目錄4.24.306.126.207.259.2110.1110.29

公司2016年電力業務人身及設備事故匯編

一、4.2大唐神頭發電公司人身死亡事故

（一）事故經過

4月2日18時許，山西大唐國際神頭發電有限責任公司（以下簡稱大唐神頭發電公司）＃3機組直流油泵控制柜改造項目，在＃3機組零米復水器東側用叉車搬運電纜箱過程中，發生一起車輛傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失145.872萬元。

（二）事故原因分析

叉車駕駛員王某私自使用排渣專用叉車幫助康某搬運電纜箱，在沒有相應安全措施的情況下，違章作業，盲目蠻干，倒車過程中明知吊裝口蓋板不能承載叉車重量，將叉車倒至標有禁止阻塞線的吊裝口蓋板上，壓翻吊裝口蓋板，導致叉車從#3機零米吊裝口墜落到負4.5米。

（三）暴露問題

1.朔州同昌公司組織機構和管理制度嚴重不全、內部管理混亂、沒有安全意識，在設備進廠、卸貨、堆放、存儲作業過程中未經廠部有關部門批準，在沒有制定任何安全防范措施情況下，擅自組織設備的卸、裝、存放作業，私自雇傭排渣專用叉車違規叉運電纜箱，雖及時對違章叉運作業行為進行勸阻，但未能有效制止。

2.陜西意聯安全意識淡薄、內部管理機構和體制不全，特別是對承包工程管理十分混亂，對承攬項目工程在未經大 唐神頭發電公司同意情況下，擅自轉包，違法與朔州同昌簽訂?大唐國際神頭發電＃3機組油泵控制箱安裝合同?，而且在未辦理＃

3、＃4機直流油泵控制柜改造項目開工手續、違反廠區有關規定、沒有制定相應作業規程的情況下，電話指令朔州同昌公司進行設備進廠、卸貨作業，對＃

3、＃4機直流油泵控制柜改造設備進廠轉運作業安全主體責任不落實，未派專門人員到現場監護，以包代管，項目現場安全監管嚴重缺位。

接到康某事故報告，未向大唐神頭發電公司和神頭二電廠及政府有關部門報告。

3.神頭二電廠沒有按照?山西大唐國際神頭發電有限責任公司2×500MW機組委托管理協議?嚴格履行對＃

3、＃4機運行管理、安全監管、設備維護檢修職責，對外包工程項目管理松懈，以包代管，現場安全監督檢查不到位。特別是對＃

3、＃4機直流油泵控制柜改造工程現場失管失察，對設備進廠、卸貨、堆放、存儲作業監管缺位，個別部門和車間管理人員未及時制止沒有辦理開工手續就對＃3直流油泵控制柜改造工程項目設備進廠轉運的違章作業項目。

在事故發生后，對事故發生未及時進行跟蹤調查，未進行進一步核查。

4.大唐神頭發電公司作為＃

3、＃4機組的責任主體，本應承擔安全生產主體責任，由于上級公司以?山西大唐國際神頭發電有限責任公司2×500MW機組委托管理協議?為模式長期委托神頭二電廠管理，以包代管。

（四）防范措施

1.認真貫徹執行《安全生產法》，全面落實企業主體責任

①.大唐神頭發電公司要認真落實主體責任，按照《安全生產法》?生產經營單位委托的機構提供安全生產技術、管理服務的，保證安全生產的責任仍由本單位負責?要求，設立安全生產監管部門，配備安全監管專業人員，嚴格落實安全生產責任制，確保企業主體責任?五落實五到位?落到實處。

②.切實加強委托管理、技術改造等合同的組織實施和跟蹤管理，做好生產現場以及外委項目的安全監管，杜絕以包代管，層層轉包問題，徹底消除監管盲區。

2.嚴格基層安全管理，堵塞監管漏洞

①.神頭二電廠要按照?山西大唐國際神頭發電有限責任公司2×500MW機組委托管理協議?嚴格履行安全監管、設備維護檢修職責，健全完善安全管理制度和操作規程，加強日常管理、外包工程項目管理和現場安全監督檢查。嚴格落實外委隊伍?三個五?管理制度，加強對外包、分包工程和勞務隊伍安全管理，定期檢查外委隊伍?兩會一活動?落實情況，加大日常安全培訓和安全監管力度，嚴禁外委隊伍超出合同約束范疇開展作業，嚴禁外委作業點無電廠人員監護作業。

②.神頭二電廠要認真開展?反三違?專項行動，切實推進企業隱患?班組日查、車間周查、廠礦月查、集團公司 季查?工作制度的有效落實。要加強施工工序掌控管理，對違反施工建設程序，擅自、私自組織作業行為、違章作業行為開展專項整治，有效提升項目施工安全管理水平。要加強特種設備和從業資格管理，對現場使用的特種車輛及特種作業人員進行一次全面檢查，存在安全問題及隱患的車輛及人員立即停工整頓，堅決杜絕特種作業人員無操作證書從事特種作業等現象。

③.神頭二電廠要強化對設備進廠、卸貨、堆放、存儲作業安全監管，特別是要加強設備到貨入廠至項目開工前的風險預控管理，做好入廠貨物接卸過程中的安全交底和安全監護。

④.神頭二電廠要加強安全教育，認真開好各車間、班組的班前后會及外委隊伍的站班會，保證每個作業人員熟悉、熟知現場安全風險及防范措施包括安全警示標識，做到現場作業人員與風險預控票安全交底一一對應，嚴禁非工作班成員參加作業。

二、4.30內蒙風電巴音杭蓋3303風機機艙著火事故

（一）事故經過

4月30日，內蒙古風電公司巴音杭蓋1號風電廠發生一起調試風機機艙燒損事故，事故造成冷卻柜、主控柜、變流柜、機艙配電柜、機艙罩等部件燒毀，未造成人員傷亡，直接經濟損失約82萬元。

（二）事故原因分析

風機冷卻系統電源回路接線虛接、導線絕緣層破損，發生接地或相間短路故障，引起附近設備、雜物著火并逐步蔓延。

（三）暴露問題

1.東方風電對廠內設備組裝、調試現場管理不到位。①.3303風機機艙由東方風電在廠家組裝好整體供貨，冷卻柜電氣回路存在接線虛接或導線絕緣層破損等問題，暴露出東方風電在配件組裝工藝、質量檢測把關等方面存在諸多問題。

②.3303風機故障時，主控室監控畫面未顯示故障停機狀態，卻顯示?待機狀態?，監控報警系統存在調試缺陷，造成運行人員不能及時發現設備實時狀態。

③.通過對正在調試的其他14臺機組全面檢查，發現部分風機機艙內存在雜物、圖紙，現場電氣回路及冷卻管路等施工不規范，暴露出調試人員調試工藝標準不高，安全意識淡薄。④.按照規定，風機運行期間禁止登塔檢查，冷卻柜、變流柜、主控柜、配電柜等系統布臵在機艙內，機組運行中發生異常不能及時發現，存在一定的不合理性。

2.隆祥監理在設備驗收、現場檢驗各環節工作不細、把關不嚴，現場監督管理不到位，未能有效監督施工隊伍、調試單位嚴格做到?工完料凈場地清?。

3.內蒙古風電公司安全主體責任落實不到位，對巴音杭蓋風電項目建設、調試過程中的安全管理、施工管理、質量管理等方面存在薄弱環節，在設備驗收、現場檢驗各環節工作不細、把關不嚴，對調試單位、施工單位、監理單位監督管控存在疏漏。

4.由于機艙處于70米高空且為封閉空間，初起著火外界無法及時發現，且主控監視畫面未顯示故障停機，待發現火情時已無法進行有效處臵，導致事故進一步擴大。

（四）防范措施

1.內蒙古風電公司立即組織東方風電、隆祥監理以及相關人員對正在調試的其他14臺風機進行全面檢查，特別是對機艙電氣回路進行徹底排查。按照?發現一項，整改一類?原則，對后續即將供貨的52臺機組嚴格進行出廠質量管控。

2.內蒙古風電公司要嚴格落實各級人員安全生產責任制，加強對參建各方的安全監督與管理，加強工程安裝、調試質量管理工作，做好過程監督，嚴把驗收關。

3.東方風電要加強調試期間的巡視檢查，做好記錄，監理單位和內蒙古風電公司要定期檢查。4.東方風電對后期未安裝的52臺風機采用升級換代的機型（將變流器及水冷系統移到塔筒底部）。同時對主控室監控系統進行完善，報警及故障信號在監控畫面中要有明顯直接顯示。

5.隆祥監理單位要認真履行工程監理責任，加強工程建設、調試全過程的質量和安全監理，加強到貨產品的質量檢查驗收，確保不留新的安全隱患。

6.內蒙古風電公司要組織各風電廠制定計劃，對現役風電機組火災隱患進行排查，認真落實事故防范措施，及時消除事故隱患，確保安全生產。

7.內蒙古風電公司要加強風電機組著火應急預案及現場處臵方案的演練工作，保證全員做到遇突發情況科學處臵。

8.內蒙古風電公司制定3303風機恢復運行工作計劃，并組織實施，5月25日前恢復運行。

三、6.12神木電廠外委人員燒傷事件

（一）事故經過

6月12日，神木電廠設備維護部電氣一次班在進行#1機11循環水泵電機檢修工作時，發生1起人身燒傷事件，造成1名勞務派遣人員輕傷。

（二）事故原因分析

焊工付某現場動火，在動火期間另一名工作人員賀某違章作業，不執行檢修規程規定和風險預控票預控措施，用盛有過量汽油的汽油壺在相距烘烤軸承端蓋作業部位2.5米距離處直接沖洗軸承，汽油撒落且揮發并集聚在地面，焊槍烘烤軸承端蓋下部時油氣發生閃燃。

（三）暴露問題

1.作業班組?安全第一?觀念淡薄，工作中為趕進度，忽視安全，不負責任，班組安全責任未落實到實處。

2.安全基礎管理薄弱，安全技術交底和培訓不到位。工作負責人未對6月12日14點20分新增加的四名工作班成員進行安全措施交底和風險告知（風險預控票未簽字）。相關培訓不到位，作業人員缺乏必要的安全知識，作業人員自我防范意識缺失。

3.反?習慣性違章?沒有真正落實。對習慣性違章日常管理不嚴、不細、不實，流于形式，特別是對國神集團反違章?十條禁令?貫徹落實不到位，沒有真正落實到班組、工作現場，員工沒有入腦入心。4.各級人員崗位安全職責未履行到位。本次事件從班長、點檢員、安全員、主任工程師、部門經理、安全監察部安全監督人員等不同層次的六個層面的管理人員先后到過現場檢查或在現場監護，但對現場存在的危險源（汽油、機械油等易燃物品）和違章作業行為均未能及時發現和制止，屬于典型的到崗不到位。

5.風險預控管理不到位。風險辨識工作只停留在書面上，流于形式。工作負責人對現場作業風險認識不清，作業前未全面對工作班成員進行詳細的風險預控措施交底。在作業過程中未嚴格執行風險預控票相關措施，沒有起到風險評估應有的作用。

6.火災事故應急處臵培訓不深入，人員對火災應急處臵預案掌握不清，未采取正確的應急處臵措施。

7.公司2016年?四會?精神領會不深，未能舉一反三吸取事故教訓，對集團系統內人身傷亡事故未引起高度重視，對公司安全制度、三令五申的強調不以為然，班組?兩會一活動?形同虛設，相應措施未落實到實處。

8.制度、規程、標準執行不到位。未嚴格執行《典型消防規程》、《安全工作規程》、公司《動火作業管理標準》，嚴重違反了動火作業點附近不得存放易燃易爆物、動火周圍有可燃物，必須采取防火措施、動火地點有可能火花飛濺落至易燃易爆物體附近時應辦理動火票等要求。

9.檢修標準化存在較大差距。作業工序混亂，未嚴格執行檢修工藝（用汽油潑）流程，檢修現場管理混亂，雜物多，秩序差。

（四）防范措施

1.結合安全生產月活動，各生產部門立即召開安全專題會議，回顧?6.12?人身不安全事件，深刻吸取事故教訓，開展為期一個月的?安全生產?大反思、大討論活動，生產部門經理、公司助理級、生產副總經理參加各個班組大討論，人人寫一份反思心得體會，生產部門對照目前工作，深層次挖掘管理中存在的問題并制定相應的整改措施。

2.廠工會、安全監察部牽頭，組織開展以班組為單位的思想教育宣傳活動，利用?兩會一活動?宣傳安全文化、安全理念，培訓日常安全知識。

3.盤點前一階段反違章工作中存在的問題，制定相應整改計劃，加大反違章力度，追加嚴重違章連帶責任。

4.通過嚴格的問責機制，未遂當已遂抓，小事當大事抓，倒逼各級人員履行好自己的安全生產崗位職責，嚴格執行到崗到位責任追究，確保各級人員到崗到位。

5.重新梳理運行操作、檢修作業隱患風險，進行風險再標識再評估工作，完善風險數據庫，并將此項工作落實到工作現場中。

6.嚴格執行作業開工前安全技術措施和風險預控措施的交底，強化現場作業工作負責人的安全職責，切實保證作業安全。

7.強化動火作業管控。檢修現場動火前要認真檢查、清理易燃易爆物品，動火負責人和執行人也要對動火作業進行 風險辨識并對動火作業全過程做好安全監督及管控.8.強化各級安全監督職責。重點加強現場?三票三制?執行、風險預控、人員不安全行為、各級管理人員到崗到位職責履行情況的檢查和監督，提高生產人員履職盡責能力

9.切實開展檢修作業人員的安全技能培訓和應急知識培訓。結合本單位開展檢修活動存在的風險，有針對性地開展檢修前的安全技術措施、作業安全、應急救護處臵等專項培訓，以提升檢修現場安全和個人安全意識。

四、6.20米東電廠外委人員觸電事件

（一）事故經過

6月20日，米東電廠外委承包商重慶鑫垚米東項目部檢修人員在進行脫硫廢水間#2提升泵地基拆除工作時發生1起觸電事件，造成1名外委作業人員輕傷。

（二）事故原因分析

1.使用未經檢驗的不合格電鎬（220VAC），在操作過程中，電鎬電動機定子繞組絕緣損壞并對外殼放電，移動電源盤漏電保護器損壞拒動，上一級電源開關漏電保護器也未能動作，作業人員張某觸電。

2.作業人員張某在較為潮濕的環境中違章作業，未穿戴勞動保護用品（絕緣鞋、絕緣手套），使用屬于I類電氣工具的電鎬進行拆除工作。

（三）暴露問題

1.重慶鑫垚米東項目部安全基礎管理薄弱，作業班組安全責任未落實到實處，?四不傷害?要求不落實，集體違章。

2.重慶鑫垚米東項目部安全培訓不到位，人員安全意識薄弱、安全技能較差，對《電業安全工作規程》?使用I類電動工具時應戴絕緣手套，同時必須使用漏電保護器，并對漏電保護器應進行定期試驗檢查?的明確要求不掌握；未結合自身及現場工作實際，定期開展有針對性的安全技能培訓活動，針對集團及系統內單位發生的不安全事件，不能?舉一反三?的查找自身存在的問題、隱患，對不安全事件不能 認真學習，相關安全措施執行落實不到位。

3.重慶鑫垚米東項目部風險辨識工作流于形式，工作負責人對現場作業風險認識不清，作業前未對工作班成員進行詳細的風險預控措施交底。在作業過程中未嚴格執行風險預控票相關措施，沒有起到風險評估應有的作用。

4.重慶鑫垚米東項目部經理張某、副經理包某、安全員鄧某當天未到達脫硫廢水間#2廢水提升泵基礎拆除施工現場，未能發現現場存在的安全隱患，沒有履行安全生產管理職責，存在嚴重的管理失職。

5.設備維護部日常檢修用電管理工作不到位，脫硫廢水間檢修電源箱中，接入該移動電源盤的分支空氣開關，其漏電保護器動作值設臵不正確，也沒有開展檢修用電設施定期檢查、試驗工作。

6.安全隱患排查與治理工作不深入，設備維護部、生產技術部、安全監察部對現場存在的漏電保護器拒動及檢修配電箱不合格漏電保護器的隱患等未能及時檢查發現。

7.風險預控管理不到位，設備維護部、生產技術部、安全監察部對低風險作業重視不夠，不能按照廠部要求加強低風險管控，忽視了在安全措施執行不到位的情況下低風險轉化為高風險的問題，存在管理死角、盲區。

8.?反違章?工作落實不到位，行為性違章、裝臵性違章排查工作流于形式，特別是對國神集團反違章?十條禁令?貫徹落實不到位，沒有真正落實到班組、工作現場，員工沒有入腦入心。9.外委承包商管理不到位，設備維護部、生產技術部、安全監察部沒有落實外委隊伍?三個五?的管理要求，未能履行業務保安、技術保安、安全監督職責。

10.勞動防護用品使用監督管理不到位，人力資源部、安監部、設備維護部未嚴格執行廠部及《5月份安全月度分析會》工作要求，未定期對現場作業人員勞動保護用品配備、使用情況進行監督檢查。

11.各級生產管理人員存在到崗不到位現象，設備維護部、生產技術部、安全監察部對低風險作業思想認識不到位，關注不到位，對現場存在的違章作業行為均未能及時發現、制止；廠部相關負責人對低風險作業思想認識不到位、關注不到位，針對低風險作業管理在生產會上進行了提示，但未前往現場進行抽查。

（四）防范措施

1.由各外委隊伍管理責任部門負責，重點加強外委隊伍風險辨識、評估及應對措施、安全作業規程等安全技能培訓。

2.由重慶鑫垚米東項目部負責，立即購買、配備足夠數量，且合格的勞動保護用品。

3.由各外委隊伍的歸口管理部門負責牽頭，督辦各自歸口管理的外委隊伍配臵合格的勞動保護用品。

4.由重慶鑫垚米東項目部負責，結合自身作業特點，定期開展有針對性的安全技能教育培訓活動。

5.由設備維護部負責，各工器具使用部門及外委單位配合，?舉一反三?對全廠電動工器具進行全面檢查、檢驗、建賬，針對檢驗不合格的工器具立即報廢。

6.由設備維護部負責，針對全廠的起重設備及起重類工器具、安全帶、防墜器等進行全面檢查、檢驗、建賬，針對檢驗不合格的工器具立即報廢。

7.由設備維護部負責，定期對重慶鑫垚米東項目部安全技能培訓情況進行檢查、指導，切實提高作業人員的安全技能、安全意識。

8.由人力資源部負責，定期對現場作業人員勞動保護用品發放、使用等情況進行檢查、通報。

9.由設備維護部負責，排查全廠（含外委）所有電動工器具的電源插頭，禁止使用不合規的電源插頭、移動電源、電纜等。

10.由安全監察部負責，對全廠工作負責人進行再次排查，對于不符合要求的工作負責人，立即取消其工作負責人資格。

11.由安全監察部牽頭，各外委單位管理責任部門配合，按照外委隊伍?三個五?的管理要求，對各外委單位安全管理、工器具管理等內容進行深入排查。

12.由安全監察部牽頭，各外委單位管理責任部門配合，按照?六不開工?工作要求，提高檢修作業現場風險管控等級，對各外委單位檢修作業中的各項風險落實、執行情況進行檢查，核對。

13.由生產技術部負責，設備維護部配合，對全廠檢修電源箱（配電箱）全面排查，對存在隱患或不符合規范的進 行整改，尤其是漏電保護器。

14.成立以廠長為組長的安全生產大檢查、大反思、抓落實、反違章活動機構。主要查思想、查工器具、查外包隊伍、查用電設備、查起重設備、查隱患、查裝臵性違章、查行為性違章、查電氣作業?四不準?、查特種作業人員持證上崗和技能、查受限空間作業及風險管控、查外委單位安全費用投入情況等。

五、7.25花園電廠外委人員高空墜落事件

（一）事故經過

2016年7月25日，花園電廠外委維護人員在#3機組A側中壓主汽調閥伺服閥檢修作業過程中，發生一起人員高空墜落事件，造成1名外委作業人員重傷。

（二）事故原因分析

1.韓某、張某在#3機組A側中壓主汽調閥伺服閥檢修作業過程中，在堅硬水泥地面上使用梯子不規范，梯子頂部倚靠面不平，梯子下端右側梯腳懸空（離地面約1厘米），僅采取扶梯人用手扶梯梁、腳蹬梯腳的方法，未采取其他固定 措施，工作班成員魏某在梯子不穩固的情況下離開，致使梯子失去外力防護，滑落傾斜。

2.傷者張某嚴重違章，高處作業未系安全帶，在梯子滑落傾斜時造成墜落。

（三）暴露問題

1.工作負責人、工作班成員未能嚴格執行電業安全工作規程，違反《電業安全工作規程（熱力和機械）》部分：15.1.7條規定：?在沒有腳手架或者在沒有欄桿的腳手架上工作，高度超過1.5m時，必須使用安全帶，或采取其它可靠的安全措施。?和15.8.8條規定：?若已采用上述方法仍不能使梯子穩固時，可派人扶著，但必須做好防止落物打傷下面人員的措施。?

2.風險辨識不到位，未結合#3汽輪機6.9米平臺管道穿越樓板處縫隙較大的實際情況，開展有針對性的風險辨識和預控防范，如：未辨識出作業現場孔洞有墜落風險，高處墜落防護措施不到位，風險預控票內容不全面，風險辨識流于形式。

3.工作負責人作為檢修作業安全第一責任人，安全職責履行不到位，未認真對工作班成員進行全面的安全技術措施交底和風險告知，作業過程中監護不到位。

4.電廠設備維護部專工對檢修現場監督管理不到位，未能及時發現并糾正梯子使用存在的問題，未能及時糾正和制止現場檢修作業人員的違章行為。5.山東電建一公司花園項目部安全管理不到位，安全技能培訓缺失，作業人員安全意識差。

6.電廠設備維護部作為外委隊伍直接管理部門，檢修安全管理工作不到位，在#3汽輪機A中壓主汽調閥更換伺服閥作業前，未認真組織對現場作業環境、工器具、人員勞動安全防護用品使用情況進行檢查確認。

7.電廠生產技術部作為外委隊伍歸口管理部門，業務保安管理職責不到位，對外委隊伍人員技能素質把關不嚴，監督職能缺失。

8.電廠安全監察部對現場檢修作業安全監督管理不到位，對低風險作業思想認識不足，未能及時檢查發現檢修作業現場存在的安全風險。

9.電廠安全生產責任制、安全管理工作不到位，未嚴格執行國神公司外委隊伍管理?三個五?的工作要求，對外委隊伍人員入廠把關不嚴，安全技能培訓針對性不強。

10.電廠對國神公司組織開展的裝臵性違章治理進展緩慢，生產現場目前仍存在可能造成人身傷害的裝臵性違章。如：本次事件中#3機6.9米平臺管道穿越樓板處存在孔洞，#

1、#

2、#4機組也存在類似問題。4臺鍋爐17米運轉層全自動煤粉取樣器處防護欄桿高度不符合電業安全工作規程要求，存在安全風險。

（四）防范措施

1.事故發生后，封鎖事故現場，成立事故調查組，開展事故調查工作，全力協助救治傷者。2.事故發生后，電廠立即停止現場全部檢修作業，并下發停工令，所有檢修人員撤離現場。要求全部外委承包商對各自隊伍進行停工整頓學習，深刻反思自身存在的問題。電廠對各承包商停工整頓情況進行全面檢查驗收，具備開工條件方可復工。

3.電廠組織各部門及外委承包商班組長以上人員召開專題安全會議，通報?7.25?人身重傷事故情況，開展生產崗位人員全員反思活動，全面安排部署近期安全生產工作。

4.電廠立即組織對所有生產現場的裝臵性違章進行全面排查，對可能造成人身傷害的裝臵性違章，具備整改條件的立即進行整改，對不能立即整改的要采取臨時防護措施，制定整改計劃，明確責任人、落實資金和整改期限。

5.加強外委隊伍管理，嚴格按照公司外委隊伍?三個五?的管理要求，嚴把外委隊伍入廠關，強化外委人員安全技能培訓，切實提高外委人員業務素質。深入查找外委隊伍管理存在的問題和隱患，制定切實可行的解決方案和改進措施。

6.立即組織開展工器具安全檢查和使用專題培訓。重點檢查安全帶、梯子、電動工器具等是否檢驗合格、是否存在違規使用等問題。組織生產人員對工器具的正確使用進行專題培訓，提高生產人員安全技能水平。

7.下狠手出狠招，大力開展反?三違?工作。嚴厲打擊?三違?行為，對?三違?行為實行?零容忍?，發現一起，嚴處一起，實行?三違?連帶責任制度，嚴肅追究工作負責人、監護人員、相關管理人員的責任。8.嚴格執行到崗到位管理要求，各級安全生產管理人員到崗必須到位，認真履行各崗位安全生產職責。

9.加強?三票三制?管理，任何工作都要開展根據現場實際開展危險源辨識，制定和落實風險預控措施。嚴格執行工作監護制度，及時糾正和制止不安全行為。

10.做好機組安全穩定運行工作，加強設備巡視檢查，認真監盤，及時組織消缺。及時掌控職工思想動態，做好職工隊伍穩定工作，確保安全生產。

六、9.21內蒙風電履帶吊傾覆人身死亡事故

（一）事故經過

9月21日17:20左右，內蒙古風電公司烏拉特風電場（巴音杭蓋1號風電場）3111風機葉輪吊裝過程中發生360T履帶吊傾覆，造成1名外委作業人員死亡事件。

（二）事故原因分析

根據事故現場收集到的相關監測數據、視頻等資料，以及對相關當事人員的詢問情況，17:05到17:20左右，烏拉特風電場總負荷由8.05MW突升至67.2MW，并有113臺風機因大風切出停機；相鄰的大唐圖古日格風電場和中電投章澤風電場，此期間同樣發生了負荷突漲、風機因大風切出停機情況；查看視頻監控（中控室附近攝像頭，距3111風機約1.5公里），17:13左右，3111風機西側天空灰暗，有沙塵暴移動跡象，17:20左右，3111風機被沙塵暴淹沒無法看到；調閱3111風機周邊已投運風機的風速監控數據，17:10-17:20風速快速增大，最大瞬時風速達35m/s，達到颶風級別。

根據上述數據資料判斷，此次事故發生的原因為現場突發瞬時強陣風，巨大的風能造成葉輪在吊臂與塔筒之間大幅擺動，致使吊臂扭曲后仰傾覆，造成葉輪摔落。

（三）暴露問題

本次事故雖是由于突遭瞬時強陣風造成，但從整個事件發生的過程中，暴露出參建各方在安全生產責任制落實、工 程監理、安全監管、承包商管理、招投標管理等方面存在諸多問題。主要表現在以下幾方面：

1.高風險作業安全管控不到位。《神華國能山東建設集團有限公司巴音杭蓋風電項目部安全生產規章制度》?風機安裝現場到崗到位制度?規定，?風機組裝和吊裝作業前由施工負責人通知監理和業主人員到場?、?安裝過程中的問題，由現場負責人與監理和業主協調，現場擬定方案?、?安裝過程中能否進行下一步的施工由現場人員共同商定?，9月21日下午，濟南萬天公司施工人員違反規定，未通知監理、分包、總包、業主等單位，私自進行3111風機葉輪吊裝作業，導致此次風機葉輪吊裝高風險作業失去監管。同時也暴露出參建各方安全生產責任落實不到位，信息溝通不暢，相關規章制度執行不嚴格，存在管理失控現象。

2.監理職責落實不到位?！秲让晒鹏斈茱L電有限公司基建工程監理工作管理辦法》規定，?對重大工程項目、重大危險作業項目實行監理旁站?；《監理實施細則》規定?運用工作聯系單、停工通知單等監理指令，指令承包商對工程現場的不安全因素、不文明行為和安全隱患實施整改或停工整改?；本次事故中缺少監理下達停工通知單和吊裝作業旁站監理的證據，未能對施工現場安全管理做到有效管控；《內蒙古魯能風電有限公司基建工程施工分包安全管理辦法》規定，?監理單位依據合同對工程項目分包情況進行全過程監督和管理?，對本工程反映出來的勞務分包與工程分包問題，暴露出監理單位監理職責落實不到位。3.現場監管、到崗到位存在漏洞?！秲让晒鹏斈茱L電有限公司主要安全生產管理人員到崗到位管理規定》規定，?風電機組安裝，基建副總經理、安全總監、安全生產部負責人、工程管理部門負責人進行抽檢?。重大作業到崗到位制度存在漏洞；《神華國能山東建設集團有限公司巴音杭蓋風電項目部安全生產規章制度》?風機安裝現場到崗到位制度?規定，?參建各方根據各自的職能進行現場監督、檢查、驗收確認后，方能開始風機本體的吊裝作業，人員不齊不允許進行吊裝作業，只允許組裝?，事發當時，業主、總包、分包、監理等單位現場管理人員都去參加隆翔監理組織召開監理周例會，會前未采取有效措施禁止施工單位進行吊裝，暴露出參建各方現場監管、到崗到位等方面存在漏洞。

4.應急管理存在漏洞。山東建設集團現場《大風應急預案》僅提出?人員根據現場吊物及吊車等的擺動方向，及時合理選擇逃生避難方向，盡最大力度將設備和人員轉移到安全地帶?、?應急小組每天進行風力的監測、對未來預測風力結果通告施工人員，提前做好大風應對措施?、?組織人員認真學習了解大風來襲造成的危害，提高安全意識?等籠統的措施，針對強烈沙塵暴能見度極低、無法睜眼情況下沒有明確逃生原則，應急預案缺乏針對性、可操作性，缺乏有效的技術防范措施，反映出總包、分包及施工單位對風機安裝現場突發強陣風的危險辨識缺乏針對性，預判不足；施工單位對自有起重設備的使用管理及人員安全培訓不到位，現場應變能力不強。5.招投標管理規定執行不嚴格。山東建設集團分包采購時未按照《神華國能集團有限公司招標采購管理實施細則》第十九條規定進行公開招標，確定邀請招標方式雖通過內部總經理辦公會決策，但未按規定向公司和神華集團履行報批程序。

6.工程管理規定執行不嚴格。山東建設集團未嚴格執行《神華國能集團有限公司電源基建工程承包商管理和評價辦法》，對總包范圍內的主體工程向山東電建一公司進行了勞務分包，且對山東電建一公司違反合同約定再次進行勞務分包行為監管不到位。內蒙古風電公司對工程分包情況監督把關不嚴。

7.承包商管理不到位。一是作業現場監督管控不到位，存在以包代管現象。如查閱內蒙古風電公司領導干部、管理人員到崗到位記錄，從2015年巴音杭蓋#1風電場首臺風機基礎澆筑至事故發生，領導干部、管理人員到崗到位11次，日常監督管理由烏拉特風電場檢修人員負責，遇運行設備檢修，則無人監督。二是現場安全管理制度體系不健全，制度宣貫培訓、執行不到位。如山東建設集團巴音杭蓋風電項目部的安全生產管理制度包括生產現場消防管理、風機安裝現場到崗到位、安全技術交底等十八項制度，各項制度內容簡單、無標準、無閉環約束力。事故調查詢問過程中，吊裝現場負責人對風機吊裝前必須通知業主、監理等單位人員到場模糊不清；《安全技術交底制度》規定，?分項工程、關鍵工序施工前，項目技術負責人應將安全技術措施向參加施工的31 管理人員進行安全技術交底?，查閱總包方參加安全技術交底記錄，僅有2015年1次、2016年1次共兩次安全技術交底記錄。

8.公司總部職能部室監督指導不到位。物資管理部對山東建設集團違反規定未通過公開招標、采用邀請招標再次分包工程的報批程序跟蹤、監督管控部到位；工程管理部對山東建設集團將總包范圍內的主體工程向山東電建一公司進行勞務分包、對參建各方貫徹執行公司工程管理制度以及施工現場規章制度的建設執行監管不到位；安全監察部對基建施工現場安全措施的制定、落實監督檢查不到位。

（四）防范措施 1.立即停止國神系統內所有起吊作業工作，深刻吸取?9.21?事故教訓，開展起吊作業專項安全大檢查，全面排查包括應急處臵在內的安全隱患，全面完善整改后方可開展復工作業。

2.及時召開專題安全會議，通報?9.21?事故情況，深刻反省事故根源，并結合風電系統歷次發生各類事故，開展生產及基建人員全員反思活動，全面安排部署近期安全生產工作。

3.山東建設集團監督山東電建一公司立即終止與濟南萬天機械設備有限公司合同；烏拉特風場后續工作由山東電建一公司獨立承建，嚴禁分包，否則清除出廠。

4.隆翔監理公司要認真履行監理職責，完善監理工作流程，組織完善現場應急預案，嚴格落實國家相關法律法規及

工程管理制度，強化作業現場的安全監理，禁止無監理旁站開展高風險作業。

5.內蒙古風電公司、山東建設集團要認真履行建設和總包單位安全管理的主體職責，全面落實基建項目?三一行動?要求，嚴格執行統一的安全和質量管理體系，加大監管力度，監督參建各方嚴格落實安全責任，迅速健全完善各項規章制度并嚴格執行，加強施工作業現場安全、質量管控，確?；ㄊ┕?、安裝、調試安全。

6.強化應急管理，內蒙古風電公司及參建各方要進一步開展風險辨識，完善各項專項處臵預案，加強施工作業人員安全培訓力度，完善應急預案，對施工作業人員進行有針對性演練，提高應急演練效果。

7.嚴格執行國家、神華集團以及公司關于工程建設管理及招投標相關法律法規和制度規定，加強工程建設及招投標管理，規范招投標程序，嚴禁應招不招，嚴禁違法分包、轉包。

8.公司相關職能部門要認真反思本次事故暴露的管理問題，加強指導與監督；組織開展工程招投標、工程及勞務分包、規章制度落地等方面管理隱患的排查整改工作，不斷提升工程管理水平。

七、10.11王曲電廠外委人員觸電人身死亡事故

（一）事故經過

10月11日17時30分左右，王曲電廠#2機6KV配電室開關觸頭加裝無線測溫元件準備工作中，發生一起外委承包商（珠海一多監測科技有限公司）人員觸電事故。

（二）事故原因分析

珠海一多公司員工蘇某嚴重違章，在未辦理工作票和現場無監護人的情況下，強行解除2B凝結水泵開關間隔柜內機械閉鎖裝臵,私自開展測溫元件安裝工作。根據現場勘查，蘇某已將線路側三相測溫元件安裝完畢,然后打開母線側隔離擋板試圖進行電源側測溫元件安裝，由于母線未停電，當手拿測溫元件接近電源側靜觸頭小于安全距離時，電源側靜觸頭對其放電，導致蘇某觸電身亡。

（三）暴露問題

1.安全責任制落實不到位。監護人徐某未認真履行監護職責，違反公司《基層單位主要安全生產管理人員到崗到位管理規定》?外來工作人員必須在監護人的帶領下工作，不得單獨在設備區停留?和王曲電廠《關于進一步完善現場作業點到崗到位的通知》?安全監護人全程必須在現場?規定，在離開現場進行其他工作時，未重新指定監護人或停止外委人員工作并帶離現場。

2.風險預控不到位。?6kV開關觸頭加裝無線測溫裝臵?工作危險源辨識不清，安全技術交底沒有針對性，安全技術

交底內容有防止工器具傷人、防止高處墜落、動火作業防止火災、受限空間作業，但沒有提及6kV母線尚未停電存在觸電風險，沒有相應的風險預控措施。在配電室工作現場，也未現場指認6kV開關母線帶電的部位和存在的危險。

3.運行安全措施有漏洞?！峨娏Π踩ぷ饕幊獭芬幎?高壓開關柜內手車開關拉至‘檢修’位臵時，隔離帶電部位的擋板封閉后不應開啟，并設臵‘止步，高壓危險！’的標識牌?，2B凝結水泵手車開關已拉出間隔，但未在隔離擋板上設臵?止步，高壓危險！?的標識牌，且柜門未上鎖，存在安全隱患。

4.承包商管理不嚴格。一是王曲電廠對國神集團公司三令五申加強承包商管理的要求重視不夠，未吸取今年集團電力板塊多起承包商人員傷亡事故教訓，沒有做到對外來作業人員進行全程監護。二是對珠海一多公司違反招標文件及合同約定?至少派出2人以上安裝調試工程師現場服務?，只派出1名工作人員，不能滿足現場實際作業需求的情況，王曲電廠未及時提出增加人員要求，合同條款執行不嚴，存在以包代管現象。

5.相關安全生產管理制度不健全、執行不嚴格。一是配電室管理存在嚴重漏洞，更換門禁系統后，未及時修訂《生產重點區域管理辦法》相關條款，人員進出配電室失控，機組檢修時外來人員隨意進出配電室。二是未根據國神集團《外委業務及承包商安全管理辦法》?兩個以上外委承包商在同一區域作業時，應明確各自安全職責和應當采取的安全

措施?制定相關管理制度。

6.檢修標準化管理不規范。技改項目三級管理不嚴格，6kV開關觸頭加裝無線測溫裝臵項目?三措一案?把關不嚴，未履行審批手續，未制定施工方案；在策劃項目時無明確工作安排，無施工計劃；在具體執行時未編制檢修文件包，不掌握外委人員的作業能力。

7.安全教育培訓針對性、實效性不強，流于形式。廠級和部門級培訓內容千篇一律，未針對此項技改工作存在的風險因素開展相應的培訓；班組未對蘇某進行入廠安全教育培訓、考試，僅進行安全技術交底，違反王曲電廠《外委業務及承包商安全管理辦法》?外委人員必須經三級教育考試合格后，統一簽發上崗證?規定。

8.班組基礎管理薄弱。工作計劃性不強，班前會工作任務安排不全面、不具體，人員分配不合理，一人多點監護；班組工作日志內容不全，事發前兩日無記錄。

（四）防范措施

1.電廠檢修現場全面停工整頓。一是開展全員反思大討論活動，提高思想認識；二是制定學習提綱，學習安規、安全管理制度及事故案例等內容；三是對現場各作業面開展全面隱患排查，檢查各作業面、各項工作步序的風險防范措施是否規范、到位；四是完善作業現場安全隔離措施以及各類安全警告、警示標志。整頓完畢后嚴格履行復工手續。

2.制定特殊時期保穩定措施,穩定員工情緒,保障正常工作秩序，確保檢修質量和安全生產工作穩定。

3.加大反違章查處力度。針對當前工作情況，由電廠領導帶隊深入現場、深入班組進行全面自查自糾，做到立查立改，并形成反違章工作的制度化、常態化，牢固樹立全員?不安全不生產?的理念。

4.對現場作業監護安排進行梳理，選派責任心強、業務能力強的人員擔任現場監護人員，提高現場作業監護水平，根據現場作業需求，配臵數量足夠的監護人員，確保對承包商作業進行全程監護。

5.加強外委承包商管理。重點排查各承包商現場服務人員數量、素質是否滿足合同要求，在工作中對承包商員工進行動態觀察和評價，對不滿足要求的人員立即更換。

6.扎實開展風險辨識，做好風險預控管理并加強培訓。根據#2機組檢修安排，重新對各項目開展風險辨識，確保辨識的結果切合現場實際，制定有效的預控措施并做好培訓，尤其是針對附屬、輔助、服務的短期項目或臨時工作的承包商，以及設備供應商附帶現場作業的外委人員，必須開展有針對性的安全培訓和安全技術措施交底，全程監護。管理人員深入班組對班組人員學習情況進行抽查考問，確保措施執行效果。

7.針對本次事故教訓，制定有針對性的高壓開關柜防人身觸電安全技術措施或反事故措施，對五防閉鎖裝臵、高壓開關柜柜門上鎖、隔離帶電部位的擋板上設臵永久性?高壓危險?警示標志、開關檢修傳動停送電操作等作出明確規定，并檢查落實，嚴防電氣誤操作和人身觸電事故發生。

8.全面梳理安全生產管理制度，針對事故暴露出來的問題，結合生產現場實際對《外委業務及承包商安全管理辦法》、《生產重點區域管理辦法》等制度進行修訂完善，明確標準，規范流程，使制度具有可操作性，能夠切實發揮作用。

9.加強班組管理。推行管理人員班組包保制度，結合班組日常工作，從班前會到現場工作，再到班后會全過程緊盯，切實抓住現場工作重點，及時發現問題并解決問題，真正落實好到崗到位要求。根據班組工作范圍，按照要求有針對性地開展技術、技能、安全培訓，學習掌握技術規程標準、安全規章制度等，提高人員的安全意識和技術素質。

10.嚴格執行檢修標準化制度。重新梳理檢修技改項目?三措一案?的編制和審批情況，合理調整施工進度，做好項目全過程管控，切實履行驗收手續，確保檢修質量。

11.全面排查工作票辦理和執行情況。在事故調查過程中，發現有部分工作票在進行工作票成員變更時，只在工作票的第二聯上進行了變更，違反王曲電廠《工作票管理辦法》?工作班成員變更，新加入人員必須進行工作地點和工作任務、安全措施學習，由工作負責人在兩張票的‘工作人員變動’欄分別注明變更原因、變更人員姓名、時間并簽名?規定。

八、10.29花園電廠吸收塔著火事故

（一）事故經過

10月29日，花園電廠#4脫硫吸收塔超低排放改造工作過程中發生吸收塔內著火事故，直接經濟損失約253萬元。

（二）事故原因分析

經現場調查、取證及詢問相關施工作業人員及管理人員，10月29日當天有兩項動火作業可能導致#4脫硫吸收塔著火。

1.用氣割切除除霧器沖洗水管法蘭盤周圍保溫外護板（此項為工作票內容），此項作業單次動火切割時間約10-20秒，時間較短且外護板內部有巖棉保溫層，此熱量不足以對塔壁內防腐襯膠造成傷害。

2.江蘇漢皇作業人員尹某動火割除吸收塔塔頂加強筋（工字鋼）作業。根據尹某描述，施工順序為先將1.2米左右的工字鋼從根部將下翼板以上部分切除，然后進行局部清根。清根有三個部位，工序是將殘留翼板橫向切割兩道縫，縱向中間部位切割一道縫，然后將翼板原焊縫割開清根。該工作需緊靠塔頂板進行長時間動火作業，有足夠的時間和溫度造成塔頂板內壁防腐襯膠層（自硫化丁基橡膠板：型號QH-91）遇高溫蓄熱燃燒（由于材料自身內部的物理、化學反應，溫度不斷聚集升高，達到燃點發生燃燒）。

10月30日，事故調查組組織進行了現場試塊模擬試驗，根據試驗結果及DCS記錄的凈煙道出口煙溫變化趨勢分析判斷，#4脫硫吸收塔著火過程如下：尹某在#4脫硫吸收塔頂部割除加強筋（工字鋼），動火時間約30分鐘，在割除工字鋼

上部工作時，已對吸收塔頂板進行了加熱，在后續清根工作中（時間約15-20分鐘左右），集中局部持續加熱，造成塔頂板相應位臵局部溫度急劇升高，引起內壁襯膠層膨脹鼓包、碳化并緩慢燃燒。拆除工作于13:00左右結束，但內部襯膠層依然緩慢燃燒并逐步擴大，隨著燃燒逐步加強，燃燒的膠板一塊塊掉落至下部除霧器密封板上（碳鋼襯膠），逐步引燃密封板襯膠層。由于此階段火勢較?。?3:00至16:30，防腐襯膠處于蓄熱燃燒狀態），對煙氣溫度影響有限，煙溫變化趨勢不明顯，16:30開始，煙溫緩慢上升，隨火焰蔓延擴大，引燃除霧器側立面密封板（PP易燃材料）及除霧器（PP易燃材料），火勢逐漸加大。17:22:03至17:22:43，40秒內煙溫急劇上升，煙溫由17.16℃急升至537.35℃（溫度元件燒壞，無法測出17:22:43以后的溫度），#4脫硫吸收塔內開始大面積燃燒。

事后檢查發現塔頂拆除原加強筋（工字鋼）動火點部位有明顯燃燒痕跡，與上述分析的燃燒過程相吻合。

根據以上分析，江蘇漢皇作業人員尹某嚴重違章，在工作負責人和監護人不在現場、不清楚是否具備動火條件的情況下，無票作業，動火割除塔頂加強筋（工字鋼）引起#4脫硫吸收塔著火。

（三）暴露問題

1.工作票制度執行不嚴格。施工單位江蘇漢皇工作負責人孫某安全意識淡薄，嚴重違章指揮，超工作票范圍布臵工作任務，安排非動火執行人進行動火作業，事發當日兩次安

排人員進入塔內進行清除防腐襯膠作業（無票，均被花園電廠監護人員發現并及時制止）；作為工作負責人，不認真履行監護職責，在工作班成員尹茂生動火作業時，工作負責人、消防監護人均未在現場監護，違反《電力設備典型消防規程》5.3.8?二級動火時，消防監護人、工作負責人必須始終在現場監護?的要求。

2.危險源辨識及風險預控管理流于形式。施工單位江蘇漢皇工作負責人未結合當日工作任務進行危險點分析并采取可靠的預控措施，未對動火作業人員進行全面、有針對性的安全措施交底和風險告知，導致動火作業人員對作業內容、存在的安全風險不清楚，擴大工作范圍，違反《神華國能哈密電廠生產安全風險管理實施細則》第十條?檢修作業開工前，工作負責人與工作班成員進行溝通和交底，確保工作班成員知曉并理解本項作業的內容以及相應的風險和控制措施?的要求。

3.北京清新花園項目部安全管理不嚴格。一是?三措一案?執行不嚴格。按照《花園電廠#

3、4機組超低排放改造工程?三措一案?》?脫硫吸收塔工作內容實施流程?要求：在完成吸收塔內除霧器、噴淋管以及防腐材料拆除工作后，再進行沖洗水管道及吊裝孔保溫拆除工作。北京清新花園項目部違反工作流程，提前安排進行沖洗水管道及吊裝孔保溫拆除工作。二是對施工承包單位?以包代管?，吸收塔沖洗水管道拆除作業開始前，北京清新花園項目部無人參加施工

單位江蘇漢皇站班會安排相關注意事項，作業過程無人監護。

4.電廠檢修準備工作不到位。超低排放改造現場未按照施工方案要求設臵隔離措施，臨時消火栓設施未通水，工作人員已上塔作業，也未嚴格執行人員進出施工現場出入登記制度，違反《神華國能集團有限公司超低排放改造和節能改造項目安全管理辦法》第十五條第（一）款?各類作業開工前都應認真開展危險源辨識和安全技術措施交底，做好施工現場與運行設備、區域的物理隔離?的規定。

5.電廠承包商管理存在嚴重漏洞。一是電廠對總包單位北京清新進行項目分包不知情，更沒有對分包單位江蘇漢皇的資質、業績、安全管理情況進行審查和備案，不了解江蘇漢皇施工作業能力和安全管理水平。二是電廠對外委作業現場監管失控，早在北京清新進行#3機組吸收塔超低排放改造過程中，現場管理混亂，公司曾下令停工整頓并連續下發三份安全生產監督通知書，但電廠未舉一反三落實到#4機組改造工作中，監督整改不到位。

6.電廠安全管理主體責任落實不到位。一是對北京清新花園項目部執行?三措一案?把關不嚴，監督管控不到位。二是對國神集團公司加強承包商管理的要求重視不夠，雖然針對#3機組吸收塔超低排放改造工程現場管理混亂問題約談了北京清新公司副總裁，但監督整改閉環管理不嚴格，管控效果不明顯。三是對外委作業人員三級安全教育培訓不到位，也未督促總包單位開展有針對性的安全技能培訓活動，46 違反《神華國能集團有限公司超低排放改造和節能改造項目安全管理辦法》?按照作業項目對各類作業人員專業技術和安全技能的要求，組織安全教育培訓，對臨時用工人員的安全教育重點要放在普及安全意識和安全技能上?的要求。四是反違章工作落實不到位，反違章管理工作流于形式，反三違?十條禁令?貫徹落實不到位。

（四）防范措施

1.停止現場全部檢修作業，全廠檢修作業停工整頓，徹底排查各級安全生產責任制落實情況。對#4脫硫吸收塔受損部位進行全面核查，制定詳細的修復工作方案，經專家審核后報請國神集團公司批準、復工。要求北京清新立即更換分包施工單位，調派技術力量強的施工隊伍到達現場施工。

2.制定特殊時期保穩定措施，穩定員工情緒，保障正常工作秩序，確保#4脫硫吸收塔修復質量和安全生產工作穩定。

3.加強工作票管理。徹底排查工作票辦理和執行情況，對各外委隊伍工作票?三種人?審批權限進行全面梳理，嚴格把控工作票所列安全措施的執行、落實情況。高風險作業必須執行電廠和總包單位專業負責人?雙簽發?。

4.扎實開展風險辨識，做好風險預控管理并加強培訓。根據#4超低排放改造項目實際情況，重新對各作業工序開展風險辨識，確保辨識的結果切合現場實際，制定有效的預控措施并開展有針對性的安全培訓和安全技術措施交底，全程監護。

5.統籌安排#4機組脫硫系統修復工作，制定詳細的工作計劃和安全措施，確保修復工作的安全、質量、進度。

6.加強承包商管理。電廠要對照國神集團下發的《電力外委業務及承包商安全管理實施細則》（試行），切實督促總包單位加強對分包單位管控力度，對照規范要求逐條逐項梳理，在工作中對外委隊伍驗工進行動態觀察和評價，不滿足要求的人員立即更換。

7.電廠要督促總包單位增加項目管理人員，強化管理，跟蹤監督。調派經驗豐富項目經理，增加專職安全管理人員，確保跟班監管，同時增加專業技術管理人員，確保改造現場安全生產可控、在控。

8.加強施工作業班組管理。結合班組日常工作，規范班前會安全技術交底，提高交底質量，作業期間班組長及作業監護人全過程緊盯，抓住現場工作重點，及時發現問題并解決問題，真正落實好到崗到位要求。根據施工班組工作范圍，有針對性地開展技術、安全技能培訓，切實提高人員的安全意識和技術素質。

9.加大反違章查處力度。針對當前工作情況，由電廠領導帶隊深入現場、深入班組進行全面自查自糾，做到立查立改，并形成反違章工作的制度化、常態化，牢固樹立全員?不安全不生產?的理念。

第二篇：電力事故

重大電力事故案例分析

寧波市北侖港發電廠“3.10”電站鍋爐爆炸事故

1993年3月10日，浙江省寧波市北侖港發電廠一號機組發生一起特大鍋爐爐膛爆炸事故（按《電業生產事故調查規程》界定），造成死亡23人，重傷

8人，傷16人，直接經濟損失778萬元。該機組停運132天，少發電近14億度。

一、事故經過

1993年3月10日14時07分24秒，北侖港發電廠1號機組鍋爐發生特大爐膛爆炸事故，人員傷亡嚴重，死23人，傷24人（重傷8人）。

北侖港發電廠1號鍋爐是美國ABB－CE公司（美國燃燒工程公司）生產的亞臨界一次再熱強制循環汽包鍋爐，額定主蒸汽壓力17.3兆帕，主蒸汽溫度540度，再熱蒸汽溫度540度，主蒸汽流量2008噸／時。

1993年3月6日起該鍋爐運行情況出現異常，為降低再熱器管壁溫度，噴燃器角度由水平改為下擺至下限。3月9日后鍋爐運行工況逐漸惡化。3月10日事故前一小時內無較大操作。14時，機組負荷400兆瓦，主蒸汽壓力15.22兆帕，主蒸汽溫度513度，再熱蒸汽溫度512度，主蒸汽流量1154.6噸／時，爐膛壓力維持負10毫米水柱，排煙溫度A側110度，B側158度。磨煤機A、C、D、E運行，各臺磨煤機出力分別為78.5％、73％、59％、38％，B磨處于檢修狀態，F磨備用。主要CCS（協調控制系統）調節項目除風量在“手動”調節狀態外，其余均投“自動”，吹灰器需進行消缺，故13時后已將吹灰器汽源隔離。事故發生時，集中控制室值班人員聽到一聲悶響，集中控制室備用控制盤上發出聲光報警：“爐膛壓力?高高”?、“MFT”（主燃料切斷保護）、“汽機跳閘”、“旁路快開”等光字牌亮。FSS（爐膛安全系統）盤顯示MFT的原因是“爐膛壓力?高高”?引起，逆功率保護使發電機出口開關跳開，廠用電備用電源自投成功，電動給水泵自啟動成功。由于汽包水位急劇下降，運行人員手動緊急停運爐水循環泵B、C（此時A泵已自動跳閘）。就地檢查，發現整個鍋爐房迷漫著煙、灰、汽霧，人員根本無法進入，同時發現主汽壓急驟下降，即手動停運電動給水泵。由于鍋爐部分PLC（可編程邏輯控制）柜通訊中斷，引起CRT（計算機顯示屏）畫面鍋爐側所有輔助設備的狀態失去，無法控制操作，運行人員立即就地緊急停運兩組送引風機。經戴防毒面具人員進入現場附近，發現爐底冷灰斗嚴重損壞，呈開放性破口。

二、事故造成的損壞及人員傷亡情況

該起事故死亡23人，其中電廠職工6人（女1人），民工17人。受傷24人，其中電廠職工5人，民工19人。

事故后對現場設備損壞情況檢查后發現：21米層以下損壞情況自上而下趨于嚴重，冷灰斗向爐后側例呈開放性破口，側墻與冷灰斗交界處撕裂水冷壁管31根。立柱不同程度扭曲，剛性梁拉裂；水冷壁管嚴重損壞，有66根開斷，爐右側21米層以下剛性梁嚴重變形，0米層爐后側基本被熱焦堵至冷灰斗，三臺碎渣機及噴射水泵等全部埋沒在內。爐前側設備情況尚好，磨煤機、風機、煙道基本無損壞。事故后，清除的灰渣934立方米。

該起事故最終核算直接經濟損失778萬元人民幣，修復時間132天，少發電近14億度。因該爐事故造成的供電緊張，致使一段時間內寧波地區的企業實行停三開四，杭州地區停二開五，浙江省工農業生產受到了嚴重影響，間接損失嚴重。

三、事故原因

該起鍋爐特大事故極為罕見，事故最初的突發性過程是多種因素綜合作用造成的。以下，僅將事故調查過程中的事故機理技術分析結論綜合如下：

1．運行記錄中無鍋爐滅火和大負壓記錄，事故現場無殘焦，可以認定，并非煤粉爆炸。2．清渣過程中未發現鐵異物，渣成份分析未發現析鐵，零米地坪完整無損，可以認定，非析鐵氫爆炸。

3．鍋爐冷灰斗結構薄弱，彈性計算確認，事故前冷灰斗中積存的渣量，在靜載荷下還不會造成冷灰斗破壞，但靜載荷上施加一定數量的集中載荷或者施加一定數量的壓力，有可能造成灰斗失穩破壞。

4.事故發生后的檢驗結果表明，鍋爐所用的水冷壁管材符合技術規范的要求，對水冷壁管斷口樣品的失效分析證實，包角管的破裂是由于冷灰斗破壞后塌落導致包角管受過大拉伸力而造成的。

5．對于事故的觸發原因，兩種意見：

一種意見認為，“3.10”事故的主要原因是鍋爐嚴重結渣。事故的主要過程是：嚴重結積渣造成的靜載加上隨機落渣造成的動載，致使冷灰斗局部失穩；落渣入水產生的水汽，進入爐膛，在高溫堆渣的加熱下升溫、膨脹，使爐膛壓力上升；落渣振動造成繼續落渣使冷灰斗失穩擴大，冷灰斗局部塌陷，側墻與冷灰斗連接處的水冷壁管撕裂；裂口向爐內噴出的水、汽工質與落渣入水產生的水汽，升溫膨脹使爐膛壓力大增，造成MFT動作，并使冷灰斗塌陷擴展；三只角角隅包角管先后斷裂，噴出的工質量大增，爐膛壓力陡升，在渣的靜載、動載和工質閃蒸擴容壓力的共同作用下，造成鍋爐21米以下嚴重破壞和現場人員重大傷亡。因此，這是一起鍋爐嚴重結渣而由落渣誘發的機械一熱力破壞事故。另一種意見認為，3月6日～3月10回爐內結渣嚴重，由于燃燒器長時間下擺運行，加劇了灰斗結渣。這為煤裂角氣和煤氣的動態產生和積聚創造了條件?；以淙朐樊a生的水蒸汽進入冷灰斗，形成的振動加速了可燃氣體的生成。經分析計算，在0.75秒內局部動態產生了2．7千克以上混合可燃氣體，逐步沿灰斗上升，在上升過程中，由于下二次風與可燃氣混合，混合溫度在470度左右（未達著火溫度）。突遇熾熱碎渣的進入或火炬（燃燒器噴焰）隨機飄入，引起可燃氣體爆炸，爐膛壓力急劇升高，爐膛出口壓力達2.72手帕以上，觸發MFT動作。爆炸時，兩側墻鼓出，在爆炸和爐底結渣的聯合作用下，灰斗與兩側墻連接處被撕裂，灰斗失穩下塌，包角管和聯箱水平相繼破裂，大量水汽泄出，爐內壓力猛烈升高，使事故擴大。

6．鍋爐投入運行后，在燃用設計煤種及其允許變動范圍內煤質時出現前述的嚴重結渣和再熱汽溫低、局部管段管壁超溫問題，與制造廠鍋爐爐膛的結構設計和布置等不完善有直接關系，它是造成這次事故的根本原因。另外，除上述諸技術原因外，北侖電廠及有關單位在管理上存在的一些問題，也是導致這起事故發生的原因：

該事故機組自3月1日以來，運行一直不正常，再熱器管壁溫連續超過報警溫度。雖經采取調整火焰中心，加大吹灰和減輕負荷等措施，壁溫超限問題仍未解決。按ABB-CE公司鍋爐運行規程規定，再熱器壁溫的報警溫度為607度，3月6日至3月10日，再熱器壁溫多在640度和670度之間，鍋爐負荷已從600兆瓦減至500兆瓦，再減至450兆瓦，到3月10日減至400兆瓦，再熱器壁溫仍嚴重超限。按運行規程規定，再熱器壁溫嚴重超溫采取措施而無效時，應采取停爐措施。運行值班長曾多次向華東電管局總調度和浙江省電管局調度請示，但上級部門非但不同意停爐，而且還要求將鍋爐負荷再提高一些，要求鍋爐堅持運行到3月15日計劃檢修時再停爐。結果因結焦嚴重，大塊焦渣崩落，導致該起特大事故發生。

因此，該起事故原因的認定結論為：制造廠鍋爐爐膛設計、布置不完善及運行指揮失當；是一起鍋爐設備嚴重損壞和人員群亡的責任事故。事故的直接原因是鍋爐嚴重結渣。

四、事故處理及善后情況

該起事故發生后，電力工業部及浙江省有關部門組成了事故調查組，對事故責任認定如下：

1．該臺鍋爐在投入運行以后，在燃用設計煤種及允許變動范圍內的煤種時，出現了鍋爐結渣、再熱汽溫達不到設計值而過熱器、再熱器管壁嚴重超溫的問題；雖然采取了降負荷運行和下擺燃燒器等防止結渣，但積渣日趨嚴重，最終釀成了事故。另外樓梯間、平臺、過道不暢造成了人員眾多傷亡，因此制造廠對事故負有主要責任。

2．在運行管理上，北侖港電廠對引進的設備和技術研究、消化不夠，又缺乏經驗，在采取一系列常規措施未能改善鍋爐運行狀況的情況下，未能及時對爐內嚴重結渣作出正確判斷，因而沒有采取果斷停爐措施。對事故負有運行管理不當的次要責任。

為了認真吸取事故教訓，除積極組織對外談判外，電力部已對有關責任人進行了處理：

對北侖港電廠廠長給予降職處分；

對廠總工程師給予行政記大過處分；

對浙江省電力局局長通報批評，生產副局長通報批評；

其他有關直接責任人員也做了相應處理。

另對調查組提出的防止事故的對策。要求ABB-CE公司解決的項目，將通過談判達到。

3．與事故主要責任方美國ABB－CE公司的談判工作

本著堅持原則、實事求是、維護國家利益的原則，由中國技術進出口總公司、水利電力對外公司及華東電管局、浙江省電力局等單位組成談判組，開展對美國ABB－CE公司的談判工作。第一輪談判于1993年9月9日至9月10日進行，談判主要內容是雙方各自闡述對事故原因的看法。ABB－CE認為鍋爐下部結渣是導致事故的主要原因，七種可能的外力造成灰斗失穩引起事故，而灰斗的四道剛性梁及四周角部的焊接質量不良使灰斗強度不夠。我方認為鍋爐結構不完善，制造質量不良，冷灰斗設計強度低，在鍋爐大量結渣的情況下又無法觀察和清渣。因此受可能發生的外力作用，使灰斗失穩破壞引起事故。在談判中我方還與ABB-CE公司就如何使鍋爐消除缺陷，盡快達到安全穩定運行的各種問題進行了討論。為使下一輪談判順利進行，ABB－CE公司在10月份提交了正式的事故調查報告及我方需要的爐內溫度場、有關部件的強度計算等分析資料；我方提供了煤種資料及事故原因調查報告（第二輪談判于當年11月初舉行，談判內容及結論暫略）。

五、防范措施

國內大型電站爐結渣的問題比較普遍，為接受北侖港事故教訓，舉一反三，電力工業部于1993年9月24日至28日召開了大型電站鍋爐燃燒技術研討會，邀請科研、制造和大專院校的專家參加，提出技術改進和加強管理的措施，提高電站鍋爐的安全運行水平。

為預防事故再次發生，具體的防范措施如下：

1、制造廠（ABB-CE）應采取措施，解決投產以來一直存在的再熱器汽溫低和部分再熱器管壁溫度嚴重超限的問題。

2．制造廠應研究改進現有噴燃器，防止鍋爐結焦和煙溫偏差過大的問題。在未改進前，制造廠應在保證鍋爐設計參數的前提下，提出允許噴燃器下擺運行的角度和持續時間。

3．鍋爐設計中吹灰器布置密度低，現在吹灰器制造質量差，制造廠應采取措施加以改進。在未改進前，電廠應加強檢修、維護和管理，提高現有吹灰器的可用率，必要時換用符合要求的吹灰器。

4．制造廠應研究適當加強冷灰斗支承的措施，以提高其結構穩定性又不致影響環形集箱的安全。

5．制造廠應采取措施加裝必要的監視測點，如尾部煙溫、煙壓測點、過熱器減溫器進出口汽溫測點、輻射式再熱器出口汽溫測點等，并送入計算機數據采集系統。

此外，還應考慮裝設記錄型爐膛負壓表。

6．制造廠應對冷灰斗的積渣和出渣系統的出渣增加必要的監測手段，包括增加必要的爐膛看火孔，以便檢查鍋爐結渣情況。

7．制造廠應對不符合安全要求的廠房結構、安全設施、通道、門、走、平臺和扶梯等進行改進，如大門不能采用卷簾門，看火孔附近要有平臺等。

8．切實加強燃煤管理。電力部和其他上級有關部門應共同解決鍋爐燃煤的定點供應問題。電廠要加強對入廠煤、火爐煤的煤質分析和管理，完善配煤管理技術。

9．電廠應嚴格執行運行規程，加強對鍋爐的運行分析和管理工作。應及時提出鍋爐運行情況的分析意見和異常工況的應急措施。

10．對事故中波及的設備和部件進行仔細的檢查?；謴瓦\行前必須進行爐內空氣動力場和燃燒調整試驗。

第三篇：設備故障及事故案例

典型設備故障及事故

案 例

機電保全部

二〇一四年十月

前 言

為幫助裝備人員進一步了解設備特性，掌握設備運行規律，及時發現并解決設備隱患，減少設備故障及事故的發生。機電保全部對近幾年發生的設備故障和事故進行了分類匯總，力求通過典型故障和事故案例，使管理人員直觀的了解故障現象，發生原因，防范措施，從而掌握對同類型故障的預防和處理能力。也希望通過這些案例起到警示作用，強化各級管理人員的工作責任心，提高履職能力。

目 錄

1、皮帶機膠帶撕(斷)裂

1.1 興業海螺1004皮帶機膠帶撕裂 1.2 重慶海螺1#石灰石皮帶接頭斷裂 1.3 荻港海螺三期石灰石長皮帶撕裂 1.4 石門海螺1005長皮帶撕裂 1.5弋陽海螺2202礦山皮帶撕裂 1.6 益陽海螺礦山1#長皮帶撕裂

2、膠帶斗提膠帶斷裂

2.1 蕪湖海螺3428膠帶斗提膠帶斷裂 2.2 樅陽海螺3428膠帶斗提膠帶斷裂

3、回轉窯輪帶開裂

3.1荻港海螺3#窯二檔輪帶開裂 3.2樅陽海螺4#窯二檔輪帶開裂

4、回轉窯托輪瓦高溫

4.1白馬山水泥廠2#窯8#托輪瓦高溫 4.2英德海螺B線窯3-3托輪瓦高溫 4.3 武岡云峰3-2托輪高溫 4.4 貴定海螺2#窯2-3托輪瓦高溫

5、回轉窯筒體開裂

5.1分宜海螺1#窯筒體30.4米開裂

6、回轉窯液壓擋輪損壞 6.1雙峰海螺2516液壓擋輪損壞 6.2中國廠2#窯液壓擋輪損壞 6.3英德海螺A線窯液壓擋輪損壞 8 11 13 15 17 19 20 22 23 24 26 28 30 32 34 35 36

7、大型風機軸承損壞

7.1平涼海螺1327風機軸承損壞 7.2宏熙公司原料磨循環風機軸承損壞

8、中、大型減速機損壞

8.1 興安海螺2428入窯斗提減速機損壞 8.2 安龍公司一線原料磨減速機損壞 8.3 凌云公司一線原料磨減速機損壞 8.4 分宜公司一線原料磨減速機損壞

9、熟料拉鏈機脫軌

9.1 英德海螺熟料拉鏈機脫軌 9.2 貴陽海螺熟料拉鏈機脫軌 9.3 江華海螺熟料拉鏈機脫軌

10、余熱發電汽輪機組

10.1英德海螺余熱發電2#汽輪機組飛車 10.2分宜海螺余熱發電機組設備

11、總降類

11.1池州海螺總降聯絡隔離柜故障 11.2樅陽海螺110kV總降變電站GIS故障 11.3樅陽海螺FSR高速開關柜爆炸 11.4廣元海螺總降GIS斷路器故障跳閘 11.5龍陵海螺總降進線柜短路 11.6雙峰海螺總降FSR柜故障 11.7蕪湖型材公司總降母排螺栓松動 11.8荻港海螺總降電容柜拉弧

12、高壓開關柜類

12.1荻港海螺高壓開關柜操作中發生拉弧

42 44 46 48 49 51 52 54 60 63 66 71 77 79 82 87 90 94

12.2寧國廠高壓開關柜損壞 12.3建德海螺35kV主變開關柜損壞 12.4寧國水泥廠帶電拉閘

12.5石門海螺52G高壓柜小車觸頭燒毀 12.6銅陵海螺高壓柜拉弧

12.7銅陵海螺總降AB水泥磨6kV電源柜短路 12.8小動物導致發電52S開關柜短路 12.9英德余熱發電出口52G柜燒毀 12.10荻港海螺高壓柜拉弧

12.11樅陽海螺余熱發電并網柜拉弧著火

13、高壓電纜類

13.1懷寧海螺余熱發電主電纜短路

13.2建德海螺余熱發電6KV高壓母聯電纜短路 13.3蕪湖海螺總降至窯頭進線電纜短路

14、高壓電機類

14.1池州海螺高壓電機接線松動 14.2荻港海螺頻繁啟動導致高壓電機燒毀 14.3寧國水泥廠違反操作規程導致電機軸瓦損傷14.4弋陽海螺高壓電機軸瓦損壞

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1.1 興業海螺1004皮帶機膠帶撕裂

一、事情經過

2010年7月10日22：16分，礦山分廠1004皮帶機出現速度開關報警跳停。局控操作員莫禮陽隨即電話通知當班巡檢工陸毅，此時陸毅正在1004皮帶機頭部巡檢，局控操作員莫禮陽便讓當班巡檢工陸毅對皮帶機進行檢查，陸毅在僅對皮帶機頭部進行了檢查后，認為正常就通知了局控開機，22：20分再次出現速度開關報警跳停，局控操作員莫禮陽在未通知當班巡檢工陸毅進行進一步檢查的情況下于22：23到22：43分之間連續開機5次，均出現速度開關跳停。22：45分最后一次跳停后，當班巡檢工陸毅在向尾輪巡檢途中發現皮帶已撕裂，經檢查發現在尾輪處卡有一根約1米長的鋼管，將皮帶撕裂約475米左右。

事故發生后，興業海螺立即組織相關部門召開了緊急會議，認真對此次事故進行了反思和嚴肅處理。并及時成立了以公司班子為組長的搶修小組，統一調配公司所有維修精干力量對該皮帶進行修補處理，于7月12日下午18：00左右搶修完畢，負荷運行正常。

二、原因分析

1、礦山分廠前期在開采平臺進行設備維修作業時，未能做到人走場清，將一根長約1米的檢修用加力鋼管遺失在開采平臺上，且在鏟裝及運輸過程中也未被及時發現，導致鋼管被帶入破碎及輸送系統，卡在1004皮帶機尾輪處，是造成此次事故發生的直接原因。

2、當班局控操作員崗位操作技能較差，皮帶機每次跳停后DCS操作畫面均顯示為速度開關保護跳停，但操作員未能按操作規程通知崗位工對皮帶機尾輪速度開關等部位進行全面檢查，仍然多次開機。同時當班巡檢工工作責任心不強，在皮帶機出現保護跳停后，未能對 6

皮帶機進行全面檢查，且在原因未查清的情況下便通知局控開機，是造成本次事故發生的主要原因。

綜上所述，這是一起因崗位人員技能較差，操作不當，工作責任心不強而導致的一起重大設備事故。

三、防范措施

針對此次事故的發生，各公司應高度重視，認真汲取興業海螺皮帶機撕裂事故教訓，引以為戒，舉一反三，加強和完善設備運行管理，規范操作規程，具體防范措施如下：

1、定期組織對設備安全保護進行檢查確認，確保各種保護裝置運行可靠；設備保護跳停后，必須對現場進行全面檢查，原因未查清禁止開機；

2、針對礦山管理要對石灰石爆破、鏟裝及運輸過程中鐵器等異物的檢查和清理，擬定相關的檢查規程，防止金屬鐵器等異物進入破碎及皮帶機輸送系統；

3、對皮帶機、板喂機各下料口襯板等耐磨件、皮帶機托輥、緩沖擋板、清掃器及除鐵器等設備按要求定期檢查確認并形成檢查記錄，及時發現和處理設備存在隱患，并制定相應防范措施；

4、加強員工的責任心教育和技能培訓，提高員工工作責任心和工作技能，使員工熟知崗位操作規程，掌握必備的應知技能；

5、檢修過程中要嚴格遵守檢修規范，檢修結束后項目負責人要認真對檢修后現場異物進行清理確認，避免因檢修后現場清理不到位而發生同類設備事故；

6、加強對中控操作員責任心教育，注重對皮帶機等設備運行參數的跟蹤，及時發現運行隱患，避免設備事故的發生。

1.2 重慶1#石灰石皮帶接頭斷裂

一、事情經過

2011年8月21日08:11左右，重慶海螺1#長皮帶機運行過程中突然發出一聲巨響，現場巡檢工鄧道友聽到異常聲音后，隨即通過現場拉繩開關停止皮帶機驅動，并通知中控停止系統運行。在中控室通過設置在現場的攝像頭檢查皮帶機情況，發現在平洞口附近膠帶接頭已經斷裂。停機后，重慶海螺立即組織相關人員對現場情況進行全面檢查，發現1#皮帶機在平洞內發生膠帶接頭斷裂，其中一個接頭沿回程托輥滑移到平洞外，兩接頭距離約1公里左右。

事故發生后，重慶海螺將現場情況及時向股份公司領導和相關部室進行匯報，并成立了以公司領導為組長的檢修領導組，統一調配公司所有維修力量對1#皮帶機進行搶修。

8月23日16:40左右，現場在搶修牽引平洞外膠帶時，發生檢修鋼絲繩斷裂，平洞外回程膠帶再次向皮帶機頭部方向發生滑移，兩接頭距離擴大至6公里左右，增加了搶修難度。經過全力連續搶修，于9月15日11：30左右接頭硫化結束，皮帶機投入運行，現場重新膠接了8個接頭。

二、原因分析

重慶海螺礦山石灰石輸送1#長皮帶自2010年5月份投入使用，已經運行超過1年時間。該長皮帶總長6.3公里，有62個硫化接頭，膠帶型號ST-2500，帶寬1400mm，物料落差達330m，屬于大傾角下運皮帶機，距離長、工況復雜，運行管理難度大。

在檢修過程中，重慶海螺隨機抽取長膠帶一接頭到中煤科工集團上海研究院檢測中心進行強度檢測，檢測結果為強度達到膠帶本體設計強度的90%，符合接頭強度要求。因現場情況復雜，膠帶接頭較 8

多，無法判定此次斷裂接頭是否存在膠接質量問題。通過分析，事故原因如下：

1、現場對長皮帶運行管理存在薄弱環節，對長皮帶接頭的日常檢查不到位，長皮帶機隱患的整治工作沒有引起重視，是造成此次接頭在運行中發生斷裂事故主要原因。

2、膠帶發生接頭斷裂后，恢復方案制定不細致，搶修過程中，準備不充分，檢修中鋼絲繩斷裂引起膠帶長距離的滑移，是造成接頭恢復時間長、事故擴大的直接原因。

三、防范措施

1、公司各單位要從本次皮帶斷裂事故中吸取教訓，根據近期下發的《長皮帶檢修及運行管理維護保養的通知》相關要求，結合公司現場實際情況加強對長皮帶的運行管理及檢修管理，確保長皮帶運行受控。

2、有長皮帶運行的單位，要安排專人專職負責長皮帶的運行管理，完善長皮帶的各類運行信息統計，提高長皮帶存在問題處理的及時性。

3、加強皮帶機的點巡檢，嚴格按照設備四級點巡檢要求完善長皮帶的檢查，定期對長皮帶運行過程中可能存在的問題做好各類檢查，及時發現長皮帶各類隱患，杜絕設備長期帶病運行。

4、各單位要組織對運行皮帶機接頭進行全面檢查，對于存在隱患的接頭，要進行全面整改，防止接頭突發性斷裂再次發生。檢查發現長皮帶有鼓包、龜裂、脫膠、斷鋼絲等現象時要立即安排處理，杜絕帶病運行。

5、提高皮帶接頭的膠接質量管理，膠帶檢修硫化時，要對硫化皮帶的接頭長度、形式以及硫化時間等參數進行研討優化，規范膠料管理，杜絕使用不合格膠料，改善接頭硫化環境，提高接頭內部清潔 9

程度，做好膠接環節控制，確保接頭質量合格。

6、各單位要完善相關的檢查規程，防止金屬鐵器等異物進入皮帶輸送系統。對皮帶機各下料口的襯板等耐磨件及緩沖擋板、清掃器等進行徹底檢查，及時發現處理存在的問題，防止膠帶撕裂現象發生。

7、各單位加強員工責任心教育和崗位培訓，提高各級人員對長皮帶的駕馭能力，改善長皮帶的綜合管理，避免長皮帶事故再次發生。

1.3 荻港三期石灰石長皮帶撕裂

一、事情經過

2009年7月17日早上，礦山三期破碎工段崗位工張必錢、吳圣海接班后對破碎機破碎腔等進行了檢查，認為前期存在的2#轉子篦篩裂紋無明顯擴大，并電話匯報工段長胡其林、分廠領導李家亮、何斌同意后，開機生產至中午12：00停機。

下午13時10分，在未進行開機前檢查的情況下，繼續開機生產，13時40分左右，張必錢巡檢至0009皮帶頭部時發現皮帶出現異常漏料，便通過拉繩拉停皮帶，并向工段匯報，經檢查在0009皮帶尾部導料槽內發現卡一塊斷裂的篦篩，皮帶從除鐵器至皮帶機頭輪部撕裂約520米。立即匯報分廠領導、調度及公司領導，后經公司組織，各單位全力參與搶修，于7月19日早上9:00恢復生產。

二、原因分析

直接原因：從斷裂的篦篩看，該篦篩裂紋已存在一段時間，并逐步擴展，直到完全斷脫，斷脫的篦篩以接近水平姿態掉落在0003皮帶上，被帶至0009皮帶尾部下料口垂直卡在導料槽內，最終導致皮帶縱向撕裂。

主要原因：在7月4日已發現該破碎機2#轉子多塊篦篩存在裂紋，工段長胡其林、分廠領導何斌、李家亮也到現場進行了確認，但未引起高度重視，未及時按公司相關制度，安排有效的隱患監控，盡管裂紋在不斷擴展，但在交接班記錄上，7日、13日、16日無2#轉子裂紋檢查記錄，事發當天記錄中只寫了“2#篦篩損壞嚴重”，對裂紋擴展情況及相關匯報程序沒有記錄，工段及分廠領導也未能深入現場了解具體情況。

以上情況說明，分廠、工段對設備存在的隱患重視程度不夠，未

能按公司相關制度進行有效的隱患監控組織是事故發生的主要原因。

同時，保全處未能深入生產單位，了解設備運行動態，及時指導分廠進行設備管理，是事故發生的另一重要原因。

三、防范措施

1、各單位要嚴格按照設備開停機制度，做好設備開停機前的檢查工作，近期尤其要做好各下料口襯板磨損情況的檢查，防止異物掉落損壞設備的情況發生。

2、設備保全處牽頭，組織一次設備隱患專題會議，對公司現存的設備隱患及其監控措施進行系統梳理，對設備隱患監控體系的有效運行進行討論。

3、設備保全處要及時與備件廠家聯系，對備件質量存在問題的廠家要按合同要求進行責任追究，必要時，及時更換備件供貨商。

1.4 石門1005長皮帶撕裂事故

一、事情經過

11月30日礦山石灰石破碎正常工作下料，上午11:30分左右，當班巡檢工梁兵發現皮帶跑偏較嚴重，檢查發現皮帶撕裂，立即拉停皮帶機?，F場確認是皮帶原綁扎鐵絲磨斷后皮帶卡在配重處導致皮帶撕裂250米，寬度為18公分。后對撕裂皮帶進行割除處理后維持運行，并控制板喂機頻率在25Hz以下，破碎機臺產約900t/h。（原皮帶寬為1200mm）

二、原因分析 1、1005皮帶在7月份調試期間因設計不合理導致配重支架倒塌3次，造成皮帶多處邊角損傷。11月1日運行過程中皮帶隱患擴展，有4米皮帶撕裂，進行了綁扎鐵絲處理，礦山分廠對此事進行了分析處理，制定了防范措施，并申報了皮帶計劃準備到貨后給予更換。2、4米綁扎鐵絲處因隱患監控不到位，沒有嚴格按監控要求執行，鐵絲磨斷后卡到配重滾筒軸承座固定螺栓處導致皮帶撕裂，是引起此次事故的直接原因；

3、雖然制定了處理方案，但跟蹤督促不到位，領導重視程度不夠，導致皮帶隱患沒有及時消除，是造成此次事故的主要原因；

4、設備衛生差，皮帶頭尾輪積料嚴重，各級管理人員深入現場不夠，對設備管理要求不嚴。是造成此次事故的間接原因。

三、防范措施

1、設備隱患監控要嚴格按要求建立登記，并擬定處理措施和落實跟蹤責任人，防止隱患擴展，擇機進行處理；

2、礦山分廠在更換前嚴格按保全處下發的運行參數和監控要求執行，安排專人進行巡檢，板喂機頻率控制在25Hz以下，嚴禁帶料

停機；

3、供應處務必在12月15日前落實好皮帶的材料到貨；

4、各單位要重視設備衛生的治理，改善設備運行條件，落實責任，定期治理。設備保全處近期組織專項檢查，主要檢查設備衛生治理情況。

1.5 弋陽2202礦山皮帶撕裂事故

一、事情經過

2009年2月19日下午17:00分左右，堆料機巡檢工汪劍峰正常接班后到砂巖破巡檢，19:00砂巖破停機，汪劍峰到堆料機進行巡檢。晚上21:00左右工段長葉志勇突然聽到石灰石破碎機內有異聲，認為有異物進入破碎機內，隨后將此情況電話告訴當班巡檢工汪劍峰并要求立即檢查所有皮帶上是否有異物，汪劍峰立即對皮帶機進行了檢查，沒有發現皮帶上有異物，隨后回到堆料機操作室休息，晚上23:00巡檢工汪劍峰打掃操作室內的衛生，23:30破碎機停機,巡檢工汪劍峰在交班記錄上填寫“設備運行正常”后下班。20日破碎系統停機檢修，礦山分廠安排人員對2202皮帶進行檢查，上午11:00巡檢人員發現2202皮帶被異常撕裂，并將此情況向生產處和保全處匯報，保全處處長助理黃海隨后趕到現場，經檢查發現：2202皮帶在縱向被異物撕裂10余米,皮帶機無法正常運行，需更換整條皮帶（57.60米），到2月20日下午14:00更換皮帶工作結束。

二、原因分析

1、堆料機巡檢工汪劍峰工作責任心不強，沒有按崗位巡檢要求對2202皮帶進行巡檢，造成皮帶機被異物撕裂且沒有及時發現，是造成此起事故發生的主要原因。

2、破碎工段副工段長葉志勇對破碎機內出現異聲重視程度不夠，沒有組織相關人員對皮帶機進行仔細檢查，同時在交班記錄上簽名（設備運行正常），是造成此起事故發生的次要原因。

3、礦山分廠副廠長張紹嶺對崗位人員的培訓不到位，巡檢人員的技能不強，是導致此起事故發生的原因之一。

三、防范措施：

1、崗位巡檢人員要加強設備巡檢，提高設備巡檢頻次，及時發現設備存在的安全隱患。

2、礦山分廠要加強員工技能的培訓工作，提高員工的操作技能，要使員工熟知崗位操作規程，學會怎樣去巡檢，怎樣在巡檢中發現問題及處理問題。

3、各分廠要認真做好設備的專業檢查工作，對設備存在的安全隱患要制定相應的防范措施，確保設備的運行處于受控狀態。

4、對所有設備的安全保護裝置進行全面檢查，確保各種保護裝置運行可靠。

1.6 益陽礦山1#長皮帶撕裂

一、事故經過

2014年9月2日5:44分，益陽海螺礦山破碎機開機生產，21:12分當班巡檢夏青發現1#長皮帶尾部有漏料現象，隨即拉動拉繩開關對1#長皮帶進行了緊急停機，并向益陽海螺礦山分廠負責人進行了匯報。經益陽海螺公司現場檢查確認，1#皮帶機的尾部有一塊掉落的破碎機襯板，砸破皮帶卡在皮帶機托輥支架的連接處，導致長皮帶撕裂1306米，事故發生后，益陽海螺及時組織搶修，于9月9日15:00恢復正常運行。

二、原因分析

1、經現場檢查，礦山石灰石破碎機襯板螺栓在運行中松動斷裂，造成襯板脫落，襯板通過下料口格網（間隙較大）砸破皮帶卡在導料槽和緩沖托輥之間，導致長皮帶撕裂。螺栓松動斷裂導致襯板脫落是造成該起事故的直接原因。

2、經核實，益陽海螺礦山分廠于8月31日組織對石灰石破碎機進行了檢修（更換了破碎機轉子），但對破碎機襯板螺栓檢查和確認不到位，未及時發現襯板螺栓的松動和斷裂情況，導致開機后不久，襯板因螺栓斷裂而掉落，是該起事故發生的主要原因。

3、當班操作員技能不強，對電流等參數的異常變化不敏感。21:05分礦山1#長皮帶由于尾部卡襯板，導致電流異常升高（由180A逐步上升到302A并持續七分多鐘，正常電流在180A以下），而當班操作員未能及時發現并關停長皮帶。同時，襯板卡在托輥支架上，使皮帶防撕裂開關未起到保護作用，是該起事故擴大的重要原因。

4、益陽海螺對設備事故防范重視不夠，未認真汲取前期公司發生的同類型事故教訓，落實相關防范整改措施不到位、對關鍵崗位人 17

員基本操作培訓落實不到位、專業管理人員職責履行不到位是該起事故發生的重要原因。

三、防范措施

1、開展檢查，落實整改。各公司要認真學習公司下發的有關長皮帶檢查維護要求及相關長皮帶撕裂處理通報，對通報傳達學習、制度執行、現場點巡檢、防范整改措施落實情況等進行全面綜合檢查，以圖文并茂的形式形成檢查通報和整改計劃表，并督促落實好問題整改。

2、抓實維修，提高質量。要嚴格按照檢修“六落實、兩到位“要求，全面做好設備的運行維護、維修工作，專業管理人員對檢修安排不能僅停留在工作任務布置上，大型項目檢修要深入設備內部進行檢查抽查，確保檢修質量。

3、汲取教訓、強化監管。各公司要認真汲取本次長皮帶撕裂教訓，一是要加強員工責任心教育，正確引導員工開展好專業點巡檢工作；二是要加強對員工基本技能及應急處理措施的培訓，提升技能，提高對突發事件的處理能力；三是要嚴格執行制度，對因運行監控不到位、點巡檢流于形式、維修不徹底導致的事故，要從嚴從重進行處理，切實保障設備運行安全，杜絕設備事故的發生。

2.1 蕪湖海螺3428膠帶斗提斷裂

一、事情經過

2008年3月6日16:43分，蕪湖海螺三線突然發生入窯膠帶斗提斷裂事故，導致斗提部分殼體及料斗的變形嚴重，蕪湖海螺立即組織人員對斗提進行搶修，于3月14日搶修結束投料生產，造成直接停窯195小時。

二、原因分析

事故發生后裝備部立即會同Beumer（生產廠家）外方專家、蕪湖海螺對現場進行了察看,并組織外方專家、蕪湖海螺相關人員及時召開了現場分析會,經分析崗位人員未按照操作使用說明書進行螺栓松動情況檢查，膠帶接頭螺栓松動導致膠帶斷裂是導致本起事故發生的直接原因。

三、防范措施

本次事故發生后，經裝備部協調Beumer公司在最短的時間內無償提供新的膠帶、殼體等，事故的絕大部分直接損失已挽回，但其影響停窯達八天之久，間接損失數額巨大。本次重大設備事故損失是慘痛的，教訓是深刻的，公司各單位要認真吸取3428膠帶斷裂事故教訓，組織人員培訓學習，舉一反

三、引以為戒，落實好各項保障措施，重點做好接頭螺栓有無松動、螺栓預緊力是否符合規定、料斗螺栓有無松動情況要求等日常檢查工作，對斗提維護保養、檢查嚴格按照廠家操作使用說明書要求進行。

各公司要提高崗位人員責任心，加強對新聘員工的培訓工作，進一步提高崗位人員工作技能，規范執行“四級點檢”制度，理順設備管理流程，建立高效的設備運行保障體系，確保公司各項目標任務全面完成。

2.2 樅陽海螺3428斗提膠帶斷裂

一、事情經過

2008年11月19日23：28分中控顯示3428斗提速度開關故障跳停，與此同時中控操作員聽到響聲，立即通知當班巡檢現場檢查3428斗提，檢查發現斗提尾部正壓大量冒灰，立即匯報分廠、保全處、生產處、公司領導等相關人員。相關人員立即到現場后，經現場進一步檢查確認發現：斗提下部部分殼體向外鼓脹，膠帶和料斗垮落在斗提殼體內，斗提膠帶發生斷裂。之后立即匯報裝備部，同時由公司領導連夜組織召開緊急會議進行恢復搶修研討及工作安排。次日上午，書面傳真告知該斗提生產廠家德國伯曼（上海）公司并要求安排技術人員到現場察看。另外及時報保險公司進行理賠。

因該膠帶斷裂需整體更換，樅陽公司前期訂購的膠帶備件未到貨，且目前國內無同型號備件（型號為HGBW1000*96500，帶寬1000mm）。經德國伯曼（上海）公司書面技術確認，采用840mm帶寬膠帶代用，對跑偏開關進行現場調整，能滿足5000t/d生產線要求。3428斗提經搶修于2008年11月26日4：00結束空載試機正常。

二、原因分析

該斗提膠帶使用年限較長，膠帶逐步出現老化現象，且2007年2月27日一期余熱發電投用后，使入3428斗提回灰溫度增加，加劇了膠帶的老化程度，斷裂后檢測該膠帶的表面硬度為98肖氏硬度（新膠帶為75，廠家建議正常使用不超過90）。經分析認為：

1、斗提膠帶使用年限較長，膠帶橡膠、鋼絲老化嚴重是導致膠帶斷裂的直接原因；

2、余熱發電系統運行后，入窯的生料粉溫度相對提高，加劇了 20

膠帶的老化程度，縮短了膠帶的使用壽命。

三、防范措施

1、針對目前公司內大型斗提使用年限都較長、余熱發電均投用的現狀，由保全處牽頭制定膠帶斗提檢查、維護、巡檢、檢測等規范要求，并要求在12月15日前下發執行，提高大型斗提管理水平；

2、由制造分廠負責利用停機機會對1#、2#、4#窯斗提接頭、膠帶及螺栓緊固情況進行全面檢查，保全處負責督促檢查，另外必要時由保全處負責聯系廠家技術人員進行檢查指導；

3、斗提帶載運行后，由制造分廠負責嚴格按照廠家要求對斗提接頭、料斗螺栓進行檢查緊固，保全處負責督促檢查，確保新膠帶使用安全；

4、膠帶硬度是衡量膠帶使用情況的一個重要指標，由保全處負責每年至少對公司范圍內大型膠帶斗提膠帶硬度進行一次檢測，掌握膠帶使用情況，適時訂購備件更換。

3.1 荻港海螺3#窯二檔輪帶開裂

一、事情經過

2008年5月6日上午11:40左右,制造一分廠潤滑工在給3#回轉窯（5000t/d)二檔輪帶浮動板噴油脂時（窯處于升溫連續慢轉狀態，5月1日--6日窯進行了計劃檢修）發現輪帶工作面有裂紋,便立即匯報分廠、保全處及公司領導，經進一步檢查發現該輪帶靠窯尾側端面、窯頭側端面及工作面有一道445*950*445mm的裂紋已經貫穿輪帶,裂紋寬度約1mm,已無法再繼續運行,公司立即將該情況向裝備部進行了匯報，經裝備部多方聯系備件,確認洛礦有此型號的輪帶，故立即對輪帶進行更換，于5月15日輪帶更換結束。（該輪帶的相關參數：外徑：5950mm 內徑：5050mm 材質 ZG35SiMn寬度950mm）

二、原因分析

經過現場對輪帶裂紋檢查分析，此裂紋并非是突發性產生的，雖然分廠在日常工作中對輪帶滑移量進行檢測并有記錄且窯計劃檢修時對輪帶與浮動板間隙進行測量，但并未對輪帶的運行狀況進行全面檢查，特別是在兄弟公司之前出現了類似問題情況下，仍然未高度重視日常的檢查工作，反映出分廠設備基礎管理薄弱，各級設備管理人員在日常工作中對主機設備檢查時不認真、不仔細、工作責任心不強，未及時發現設備隱患，導致搶修時間延長，造成生產處于被動局面。

三、防范措施

1、加強對專業技術人員技能培訓及工作責任心教育；

2、制定回轉窯輪帶潤滑操作規程及日常檢查要點；

3、加大專項檢查的力度，對主機設備的運行情況專業牽頭人要定期組織人員進行檢查。

3.2 樅陽海螺4#窯二檔輪帶開裂

一、事情經過

2014年7月31日公司組織開展制造一分廠7月份工藝設備綜合點檢時，燒成檢查小組保全處副處長毛施昂帶領檢查4#窯燒成區時，發現4511回轉窯二檔輪帶與托輪接觸面及窯尾方向側面有裂紋，立即匯報公司領導，同時組織制造一分廠相關人員到現場對輪帶開裂情況進行測量：輪帶與托輪接觸面（輪帶寬度1390mm）裂紋長度350mm，側面（輪帶厚度540mm）經打磨確認裂紋長度約300mm。

二、原因分析

根據現場勘查，萬噸線回轉窯二檔輪帶做為長期承受動載荷的受力結構件，在交變載荷的反復作用下，鑄造金屬局部產生了疲勞破壞，沿著輪帶柱面與端面處產生了2條貫穿性裂紋。

三、防范措施

1、每班技術人員不少于2次對輪帶裂紋進行檢查，并做好記錄，發現裂紋擴展異常立即匯報。

2、窯操作員窯關注二檔輪帶處窯筒體溫度，加強操作調整。

3、加工一件弧度板，利用合適時機對輪帶裂紋處外側進行加固處理。

4、持續做好4511回轉窯二檔輪帶開裂隱患的監控，每班技術員對加固位置弧度板及焊縫情況進行檢查并做好記錄。

4.1 白馬山水泥廠2#窯8#托輪瓦高溫

一、事情經過

2008年6月4日2:44,白馬2#窯因8#托輪油溫達750C跳停（油溫最高達790C），經現場檢查發現8#托輪軸表面有少量銅屑粘附，遂安排對軸瓦表面進行研磨并調整托輪受力情況。期間經聯系寧國廠、荻港海螺及裝備部相關人員進行現場查看交流、指導，在采取對托輪軸研磨、更換冷油等處理措施后于6月5日8:50進行投料運行，但在隨后的運行過程中因8#托輪瓦溫仍不穩定，決定于6月5日16:30時止料停機進行處理，6月8日15:54投料運行。

二、原因分析

1、從曲線上可以看出，自6月2日下午2：00左右開始，托輪瓦溫及油溫均有明顯上升且越過了前期高點，此后瓦溫雖然在430C左右徘徊，但油溫一直超過550C報警值，直到6月3日10：00到4日2：44油溫從600C度直線上升到750C跳停。通過檢查現場交接班記錄和點檢記錄，均未對油溫高產生的原因進行有效檢查，也未采取有效的措施降低油溫。因此，現場監控不到位是本次事故的主要原因； 2、2#窯8#托輪自07年元月份首次發生“拉瓦”現象后，托輪軸表面沿軸線方向有明顯的波浪起伏，在后期的運行過程中，托輪瓦溫一直較高且波動較大。07年10月份系統檢修過程中安排對8#托輪瓦進行了抽檢瓦，檢查發現該托輪瓦瓦面磨損嚴重，銅瓦變形較大，與托輪軸接觸角達150度左右，與施工單位研討后，對托輪軸及軸瓦進行了打磨、刮研處理，并采取與前期相同的方式維持運行。

托輪軸表面沿軸線方向有明顯的波浪起伏，直線度差，當因窯皮 24

不均導致筒體有較大不規則變形時，該托輪所承受的軸向力會發生改變，一旦出現竄軸，就會改變瓦與軸的接觸面的大小，出現高溫。因此，托輪軸表面沿軸線方向不平整，抗波動能力差，是本次托輪高溫且處理時間過長的技術原因。

三、防范措施

1、機動處負責牽頭修訂完善前期制定的托輪監控辦法，要求無論是油溫度還是瓦溫超過500C時，必須分析高溫原因，并采取措施進行降溫，穩定運行時，油溫不得超過550C，瓦溫不得超過520C，在一定的溫度區間內，相關人員必須按一定程序向相關技術領導匯報；

2、由于8#托輪處托輪軸沿軸線方向不平整，致使托輪抗窯況波動能力差，為防止托輪竄軸造成高溫，只能采取增大推力面受力的辦法來維持運行，但給其它托輪、窯輪帶受力等帶來不利影響，為此，經專業研討，對托輪進行總成更換。換下的托輪送至廠家進行加工，去除波浪，使軸圓柱度符合要求后作為備件繼續使用。

3、機動處牽頭盡快組織窯托輪調整、托輪高溫處理、托輪刮研安裝、輪帶間隙等相關培訓工作，提高相關技術及崗位人員的技術水平及處理突發問題的能力。

4.2 英德B線窯3-3托輪瓦高溫

一、事情經過：

4月13日凌晨3:08時中控顯示B線窯3-3托輪瓦溫度偏高達45.26℃，3:11時該托輪瓦溫逐漸上升至50.28℃，中控操作員立即通知環潤工段值班人員，并在電話中說明了托輪瓦溫變化的具體情況，同時將此情況匯報了分廠值班長、工藝主管、設備分管領導。此時瓦的溫度繼續迅速上升，3:13時溫度上升至56.4℃，中控當班操作員按窯托輪高溫應急預案在3：13時對窯喂料進行了減產運行，窯產從365t/h減至345t/h、窯速由3.9rpm減至3.0rpm，托輪溫度繼續快速上升3:14時上升至58.27℃，同時窯減產至310t/h、窯速減至2.5rpm,3:15時溫度上升至59.8℃，窯減產至200t/h、窯速由2.5rpm減至2.0rpm，3:16時托輪瓦溫升至60.9℃，環潤工到達現場開始淋油，當打開托輪觀察蓋時就發現內部冒出白煙，隨后就出現了3-3托輪不轉的現象。環潤工立即將此情況反饋與中控操作員，中控操作員于3:18時對窯進行了止料處理。分廠立即將此情況匯報于公司領導和設備處領導，經過現場查看后及時組織研討具體方案并進行抽瓦處理，于4月16日凌晨2:00投料運行正常。

二、原因分析：

1、抽瓦后發現該瓦中間部位從油囊進油側區域開始向下有一處帶狀燒損痕跡長約400毫米、寬約100毫米,且有三道長約60毫米的橫向裂紋。從抽瓦后對瓦的拉傷情況分析,初步判斷造成該托輪瓦迅速出現高溫的原因是內部可能進入不明異物或是托輪軸中部潤滑 26

不良所致。該原因是導致此次拉瓦造成停窯的主要原因；

2、目前受煤料接口較差的客觀原因影響，時常出現窯工況不穩，如輔窯皮過厚、窯內接圈、窯尾倒料等現象時有發生。因此我們初步推斷3-3托輪軸與瓦出現局部機械應力變化過大或是抖動、振動造成瓦、軸間進油囊中的油污被攪動帶起造成該托輪軸中部油膜形成不好,托輪瓦溫逐漸升高導致托輪中部軸瓦拉傷；由于本次拉瓦的部位在托輪軸中部，且距離測溫元件較遠，加之油溫傳導較慢，以致中控發現再發出指令時，現場應急處理已為時晚矣。經設備處與分廠共同分析認為該原因是導致此次拉瓦造成停窯的客觀原因；

3、本次拉瓦從DCS所提供的窯電流、喂料量、窯速、油溫等曲線進行仔細分析，不難發現中控操作員對3-3窯托輪軸瓦油溫異常升高的反應不靈敏、處理措施不果斷；分廠管理人員面對突發故障時組織、應變、判斷能力較差、應急機制不健全，是導致本次拉瓦事故擴大化的管理原因。

三、防范措施：

1、由公司設備處牽頭組織兩個制造分廠會同生產處對窯托輪高溫應急預案進行重新研討力爭做到細化、優化，以便更好的在窯托輪軸瓦出現高溫時能快速準確的指導中控操作員、分廠管理人員、技術人員做出正確的決策，更好的為生產保駕護航，減少設備事故的發生，避免設備故障的擴大；

2、中控操作員應隨時對托輪溫度變化情況做好跟蹤記錄，發現有溫度上升異常及時通知相關人員到現場進行檢查處理，另根據其具體情況及時調整窯工況，必要時對窯進行減產處理；

3、兩個制造分廠要及時組織中控操作員、管理人員、技術人員、各工段班組骨干認真學習公司重新修訂下發的“窯托輪高溫應急預案”，并利用檢修或停窯時進行模擬演練，提高各專業、各工段員工的 27

快速反應能力和團結協作的工作精神。

4.3 武岡云峰3-2托輪瓦高溫

一、事情經過：

2014年8月31日窯3-2托輪溫度偏高，中控操作員通知現場保駕人員鄧有斌處理，鄧友斌采取托輪殼體淋水的方式進行降溫。9月1日5：00左右，該托輪溫度降至45度，并趨于穩定。6:03分開始該托輪溫度急劇上升，6:15分達到65度，窯聯鎖跳停。當班操作員誤認為主電機故障造成了停窯，便通知電氣人員檢查，確認主電機控制柜正常。6：21，3-2托輪溫度降至60度，窯主電機備妥，操作員開主傳投料生產，于6:45分3-2托輪溫度達65度，窯再次跳停。當班操作員通知窯保駕人員進行檢查處理，發現3-2托輪內部進水，潤滑不良造成托輪高溫，托輪軸輕度拉傷。公司組織對托輪軸拉傷部位進行研磨，換油清洗后于12:19投料生產。

二、原因分析：

1、托輪出現高溫后，處理方法不得當，直接在托輪外殼上面淋水導致托輪內部進水，造成托輪瓦潤滑不良；

2、現場巡檢人員責任心不強，履職不到位，未及時發現托輪內部有進水現象；

3、當班中控操作員操作技能差，責任心不強，對主機設備關鍵參數不敏感，未及時發現窯托輪溫度異常上升現象；窯跳停后，故障原因判斷失誤，未及時匯報保駕專業組進行檢查確認，在未查清楚故障原因的情況下盲目開機造成托輪軸拉傷加劇；

4、分廠對窯系統保駕方案學習宣貫不到位，中控操作員和現場 28

崗位人員對保駕工作意識模糊，設備運行出現異常后，信息匯報流程不暢；

5、專業管理人員對窯保駕工作重視程度不夠，未針對性的對夜班保駕人員進行培訓和技術交底，對保駕期間窯托輪運行情況檢查不到位。

三、防范措施：

1、保全處下發窯托輪高溫應急預案和大型主機設備軸承溫度管理規定，并組織學習。

2、保全處結合現場崗位人員和專業技術人員技能情況，制定有針對性的培訓計劃，重點培訓設備巡檢要領和崗位應知應會，并督促及時有效開展。

3、保全處牽頭，結合目前潤滑人員情況和設備潤滑卡片，對設備潤滑管理流程進行梳理，明確責任人。

4.4 貴定海螺2#窯2-3托輪瓦高溫

一、事情經過：

2014年9月3日下午19:46,2#窯2-3瓦溫52.7℃，中控操作員通知窯保駕班人員現場處理，現場工人淋油處理后瓦溫降到47.6℃。21:42瓦溫從46.8℃開始逐步上升，22：51瓦溫上升只55℃，中控操作員立即通知現場檢查，并匯報制造副廠長及公司領導，同時開始減產將窯速。22:55瓦溫上升至60℃，回轉窯跳停。經檢查發現2-3托輪瓦拉傷，軸面中部出現軸向100mm左右拉傷痕跡。經現場用油石打磨處理后于9月4日13:58點火投料。下午16:19由于窯主電機現場急停按鈕誤動作，窯主電機無應答跳停。經現場檢查2-3托輪軸表面溫度高達85℃，中控油瓦溫分別為55℃和51℃。停窯前窯速2.5r/min，且油瓦溫有繼續上漲趨勢。經相關專業人員研討，決定打開托輪上蓋進行徹底檢查處理。于9月5日16:28分點火。

二、原因分析： 1、2#窯2-3托輪瓦8月28日有過拉傷情況，由于窯況變化，托輪竄動，托輪瓦與托輪軸相對位移，延上次拉傷部位軸向擴大拉傷。

2、現場檢查發現托輪冷卻水有堵塞現象，冷卻水水量較小，是導致此次托輪瓦拉傷的又一重要原因。

3、中控操作員對油溫上漲反應不敏感，未及時通知現場窯保駕班人員，導致現場有效處理時間短。

三、防范措施：

1、制定2-3托輪瓦運行隱患監控方案，托輪保駕班組加強托輪

瓦設備點巡檢頻次，高度重視日常監控，制造分廠裝備專業管理人員落實有效的監控措施和處理方案。

2、加強中控操作員制度執行力度，對油瓦溫達到報警值時立即通知現場保駕班進行處理，油溫50℃或瓦溫48℃時及時通知裝備人員到場處理。

3、制造分廠制定并跟蹤冷卻循環水專項檢查記錄，對主機設備及各主要閥門每周進行仔細檢查，對發現的問題及時匯報處理。

5.1 分宜海螺1#窯筒體30.4米處開裂

一、事情經過

2014年6月24日現場檢查發現1#窯筒體30.4米處出現約0.95米長裂紋，停窯后對裂紋處打止裂孔，V形坡口雙面焊接處理，并委托專業廠家進行了檢測合格。7月16日窯臨停檢修對焊縫檢查發現原焊接處出現0.4米長裂紋，對窯筒體裂紋處打止裂孔和V形坡口雙面焊接處理。8月5日發現又出現兩條裂紋，長度分別為0.04米和0.07米。8月6日因下雨裂紋有擴展，安排停機處理，除裂紋處焊接外，在原裂紋處焊接三塊B250*1200*42mm鋼板加固。

二、原因分析

1、窯筒體材質存在蠕變疲勞，連續焊接材質變脆，窯筒體擋磚圈焊接處水較大，在高溫環境下，尤其是冷熱交替極易導致筒體鋼板材質疲勞，強度和剛度下降進而開裂，是造成筒體在此開裂的主要原因。

2、窯筒體30.4米處有擋磚圈，檢查窯此處磚與磚之間出現約3mm縫隙，由于熱氣流通過縫隙作用在窯筒體上，造成局部高溫。

3、窯二檔窯墩存在5mm沉降，窯中心線不直，筒體30.4米處受急劇冷縮等交變載荷影響下產生應力裂紋。

4、窯二檔輪帶滑移量過小，一檔輪帶表面不平整，筒體運行振動造成筒體局部受力較大，是焊縫受力開裂的次要原因。

三、防范措施

1、加強對筒體焊縫的定期檢查，便于設備故障檢查處理。

2、加強對窯主電機運行電流，筒體表面溫度，托輪溫度的監控，出現異常情況，都要認真檢查二檔輪帶處兩側焊縫。

3、聯系相關部室和專業技術廠家技術支持，對窯中心線進行動態調整找正。

4、制造分廠要加強窯振動的監管和處理，改善筒體受力，優化操作工藝，密切關注筒體表面溫度，避免筒體受熱不均勻產生彎曲。計劃檢修時要檢查大齒圈的齒頂隙和齒側間隙并記錄，因間隙超差出現振動時要利用檢修進行調整并找正。

5、制造分廠要每半年組織對窯筒體厚度進行檢測并記錄，同時定期組織對窯筒體可能存在的潛在裂紋進行檢查并記錄，每次計劃檢修焊絲要求對浮動墊板兩側及擋磚圈處進行檢查，確認有無縱向裂紋。

6、制造分廠要加強工藝管理，筒體溫度不得超過380℃，發現異常要采取相應的措施進行控制，窯筒體達到400℃時，短時間得不到有效控制，需立即停窯處理，避免筒體高溫所導致的筒體開裂。

6.1 雙峰海螺2516液壓擋輪損壞

一、事情經過

2009年6月11日19：30分左右，當班班長舒兵輝在二線窯上巡檢時發現液壓擋輪有異音，現場液壓擋輪油壓在3—5MPa之間波動，便立即通知中控操作員蔣賓，將情況匯報工段領導和分廠及保全處專業領導到現場確認，經檢查發現初步判斷液壓擋輪軸承已損壞，擋輪頭部已嚴重歪斜，無法正常使用，并嚴重影響窯運行，經公司研究決定于19：55分進行停窯檢修更換液壓擋輪，二線窯于13日9：50分投料恢復正常生產。

二、原因分析

1、日常巡檢專業點檢不到位，液壓擋輪軸承出現隱患后沒有及時發現，導致液壓擋輪長期處于隱患運行，致使液壓擋輪軸承損壞停窯進行更換，是導致本次事故發生的直接原因；

2、制造分廠、設備保全處對大型主機設備監控、巡檢不重視，沒有定制度和責任人對主機設備規范點檢，造成設備隱患沒能及時發現并采取有效的防范措施，是本次事故發生的重要原因。

三、防范措施

1、針對近期設備故障頻繁和確保高溫季節設備安全穩定度夏，由保全處牽頭，制定裝備巡檢小組，由專業領導負責落實，從大型主機設備巡檢做起，確?，F場設備隱患及時發現解決；

2、各分廠要以設備四級點巡檢為抓手，做好設備的日常巡檢，確保隱患及時發現并解決。

6.2 中國廠2#窯液壓擋輪損壞

一、事情經過

2014年9月29日16:00左右，二線窯中控顯示窯電流突然從800A瞬間上升至1500A后下降，且窯電流波動較大。問題出現后中控操作員立即通知相關人員到現場進行檢查，發現液壓擋輪已經不轉，判斷內部軸承已經損壞,擋輪面與輪帶滑動摩擦造成窯電流異常波動。

二、原因分析

經對損壞擋輪檢查，發現油位正常，所以判斷造成液壓擋輪損壞的主要原因是2#窯受力不好，造成窯經常下行運動，液壓擋輪受力過大導致損壞。

三、防范措施

1、立即對窯受力狀況進行檢查，對窯托輪受力進行適當調整。減輕液壓擋輪受力。

2、鑒于目前液壓擋輪運行情況，擬定監控方案采取措施，加大窯上行次數和減輕液壓擋輪受力。

6.3 英德海螺A線窯液壓擋輪損壞

一、事情經過

2014年10月5日19:49A線窯正常運行過程中現場巡檢工發現液壓擋輪上部冒火花，立即滅火并拍?；剞D窯，匯報分廠及公司領導，經相關人員到場檢查，液壓擋輪已無法正常工作，二、原因分析

1、A線液壓擋輪與14年6月16日更換，但更換后存在液壓缸內泄，無法正?？刂聘G上下竄，蓄能器力量得不到釋放。

2、A線窯液壓擋輪與輪帶接觸不好，受力不均，造成液壓擋輪運行時振動大，容易造成擋輪損壞。

3、該液壓擋輪在修復裝配時，推力軸承間隙未調整好，造成擋輪下竄，迷宮密封摩擦損壞，擋輪不轉動。

三、防范措施

1、機修工段對川崎調撥的液壓擋輪進行檢查，及時調整液壓擋輪下端蓋間隙及加固擋輪下端蓋。定期檢查擋輪保護裝置和隔熱裝置是否存在隱患，隔熱效果，通風情況，積灰衛生等是否保持良好，否則要及時檢查處理。

2、液壓擋輪更換完畢后，機電專業要及時調整擋輪上竄和下竄的位置，固定好馬蹄鐵，開啟擋輪運行并做好跟蹤，油壓控制在4-6MPa之間。

3、密切關注液壓擋輪運行管理，嚴格控制限位正常，要求巡檢 36

工每班不少于一次對液壓擋輪運行情況進行檢查確認并記錄，發現擋輪壓力較平常高出2MPa時或峰值在6MPa以上時要立即匯報。

4、對擋輪上下竄動增加計數器，便于中控和現場記錄擋輪竄動時間和次數，燒成工段，機修工段做好日常液壓擋輪巡檢，檢查擋輪地腳螺栓是否松動，內部異音，液壓缸漏油及內泄情況。

5、針對A線液壓擋輪接觸不好，受力不均振動大的問題，計劃在下次計劃檢修時，現場對擋輪和輪帶進行切削處理，同時對托輪進行調整，減小后座力，保證接觸和受力正常。

7.1平涼海螺1327風機軸承損壞

一、事情經過

原料立磨1327循環風機于2009年11月3日投入生產運行，2010年元月22日，因該風機固定端軸承突然振動大導致跳停，檢查發現軸承損壞，由蘇州中材進行更換，本次更換的是國產軸承（瓦房店）。更換后運轉至2月2日，軸承出現高溫導致風機跳停，檢查發現該軸承又一次損壞，由制造分廠自行更換進口軸承（SKF），并對風機與電機進行找正。之后開機至2月12日因高溫導致風機跳停，經檢查發現該軸承有一只滾動體、軸承內圈均出現剝離，由制造分廠再一次組織更換進口軸承（SKF）。結合前期安裝情況，對風機與電機進一步找正，包括膜片聯軸器的安裝間距進行調整、復核。開機正常。

二、原因分析

原料立磨1327循環風機固定端軸承自投入運行以來共損壞三次，經與會人員研討分析，初步原因如下：

第一次軸承損壞的主要原因是：風機整體偏低，運行持續震動，軸承承受的徑向載荷過大而導致軸承損壞；

第二次和第三次軸承損壞的原因：主要是第一、二次軸承損壞更換后，沒有對膜片聯軸器之間的間隙（設計為195mm，事后復核為202mm）進行核實，更換軸承后，挪動了電機，認為電機螺栓孔沒動，就沒有復核聯軸器之間的間隙，導致電機開機后，軸承承受軸向 38

力過大，是導致軸承損壞的主要原因。軸承因受軸向力過大產生熱膨脹后軸承游隙變小，出現軸承卡死是軸承損壞的次要原因。

2月12日更換軸承后開機之前，也沒有復核膜片聯軸器之間的間隙，因此開機2次（第一次運行5分鐘后出現跳停、第二次運行15分鐘后又出現跳停）后，電機因綜保動作無法開啟。經查找圖紙結合現場分析，結果發現：聯軸器之間的自由間隙為202mm，圖紙要求為195mm，相差7mm。螺栓連接后聯軸器之間的間隙為196mm，也就是把電機主軸拉往風機側6mm;因此風機開機時電機主軸要恢復自身位置較難，只有拉著風機主軸往電機方向運動，致使風機固定端軸承受到很強的軸向力，這是后三次固定端軸承頻繁出現損壞的主要原因。

三、防范措施

1、軸承在更換過程中采用熱裝配，加熱溫度（以溫度計控制）嚴格控制在120℃以下，小軸承安裝時最好將溫度控制在80—100℃之間，應根據軸自身的測量偏差來確定軸承加熱溫度范圍；

2、聯軸器安裝時一定要注意主電機的軸伸量，安裝前、后一定注意復測電機軸伸是否和名牌上標注的尺寸相符；另外就是保證聯軸器之間的距離（聯軸器、風機說明書或名牌提供的具體尺寸）；

3、聯軸器應盡量采用百分表測量的方法來找正，特別是大型主機設備，不提倡用直尺靠接聯軸器的粗找方法來找正；找正數據應根據圖紙或者其他相關資料進行核算；找正結束后對主電機以及風機軸承座采用頂絲定位，防止開機后出現移位，導致找正失效；

4、要經常檢查電機、風機的地腳螺栓是否出現松動，及時復緊；軸承座油位是否合適；冷卻水壓力是否合適，如不合適應及時調整處理；停機時注意清理葉輪積灰，防止粘結后開機時出現葉輪動平衡失效。

7.2 宏熙公司原料磨循環風機軸承損壞

一、事故經過

2014年8月19日2:00左右，昆明宏熙水泥公司在處理好一線原料磨系統斜槽堵料后，正常開機。6:10左右，該公司原料磨巡檢工普進祥同志聽到原料磨循環風機異響，檢查發現循環風機無載端軸承座脫落，立即通知中控操作員停機，同時在現場將風機稀油站停機。6:20分左右昆明宏熙水泥公司相關負責人趕到現場，經現場檢查，循環風機軸承座脫落飛出，風機葉輪損壞。

二、原因分析

根據現場設備損壞情況，通過對現場各崗位、DCS程序聯鎖情況、溫度及電流曲線等檢查核實，原因分析如下：

1、由于循環風機自由端軸承座供油管道手動調節閥開度較小，軸承座及供油管道供油不暢，潤滑不良，導致軸承跑內圈溫度升高，致使主軸彎曲變形振動加劇，強烈的振動使得軸承座螺栓脫落，軸承座脫落飛出。設備潤滑不良是導致風機葉輪損壞的直接原因。

2、經檢查崗位巡檢記錄及調取中控記錄，夜班0:00-6:00之間沒有對循環風機進行點檢，調取中控的軸承溫度曲線圖顯示，19日凌晨4:53分起軸承溫度從45.7℃開始緩慢上升，至凌晨6:05分升至209℃，中控操作員未發現。經核實了解，中控操作員張云飛（2014

年4月份上崗）上班后提前填寫了當班的中控記錄。

現場崗位巡檢人員對設備點巡檢不認真，中控操作人員對設備參數變化不敏感，對設備保護的作用認識不到位，工作技能、責任心與中控操作崗位要求差距大，當軸承溫度異常變化時，使得相關人員未能及時發現并妥善處理，是造成本次事故擴大的主要原因。

3、經對中控DCS系統聯鎖關系檢查，循環風機稀油站運行信號、壓力低故障信號在程序上均能參與聯鎖控制，但該聯鎖值在中控所有操作站畫面都可以隨意更改，也可能隨時手動解除聯鎖。調查發現，昆明宏熙水泥公司將該軸承溫度跳停聯鎖值設置為70℃，并將聯鎖關系解除，是造成本次事故的重要原因。

三、防范措施

1、加強設備運行維護管理，按照設備四級點檢要求，開展好設備的日常點、巡檢工作，設備管理部門要牽頭定期對專業管理制度執行、日常點巡檢質量、設備運行狀態、潤滑管理等進行綜合檢查，對檢查存在問題的整改情況進行驗證考核，確保設備維護到位、運行受控。

2、加強對中控操作崗位當班情況的抽查，特別是夜班當班操作、參數記錄等的檢查，確保設備運行過程中參數的異常變化能及時發現，提示相關專業進行檢查處理，切實發揮中控對生產線設備的集中運行監控作用。

3、各收購兼并公司要在本月內組織對設備保護、聯鎖情況進行系統梳理，并制定整改計劃表，組織相關人員進行專題培訓，完善設備保護管理。機電保全部、自動化所給予全程技術支持與指導。

4、嚴禁隨意修訂設備保護值或保護解鎖，如生產過程中確需對保護進行修改或解鎖的，嚴格按照《電氣保護管理指導書》要求，執

行保護定值修改及解鎖權限規定，辦理相關審批手續。

5、各單位要認真汲取教訓，進一步加強員工的責任心教育，抓好員工的專業技能培訓引導，使員工熟知崗位操作規程，掌握必須的應知技能，切實保障設備運行安全，杜絕設備事故的發生。

8.1 興安海螺2428入窯斗提減速機損壞

一、事情經過：

4月22日夜班中控操作員譚興友接班窯產量為360t/h，斗提電流在225-233A之間波動（電流基本波動處在正常范圍）。00:50分2428斗提電流突然波動到243A，以為是之前余熱發電PH鍋爐開啟振打物料過多導致電流過高。00:53分2428斗提電流增至250A之后下降，于是立即聯系現場巡檢工蔣百雄、陳雄成檢查2428斗提是否有異?，F象，經現場檢查頭尾輪反饋均無異常。01:15分2428斗提電流再次跳至270A，中控操作員立即匯報分廠廠長助理李德斌。李德斌提示入窯斗提電流不能超過250A，于是中控操作員將窯產量360t/h減產到330t/h運行，并再次通知現場巡檢工、機修工對入窯斗提進行檢查，反饋均無異常。01:40分通知電氣人員對2428斗提電流進行測量反饋均為實際值253A，于是立即向分廠領導做了匯報，01:56分由于斗提電流上升較高產量從330t/h減至300t/h運行。02：08分斗提電流突然上升至306A之后下降至126A，于是立即停窯對2428入窯斗提進行檢查，發現減速機內部齒輪嚴重斷裂。經過2天的搶修更換減速機，于25日恢復生產。

二、原因分析：

1、事故發生后，檢查減速機發現二、三級齒輪嚴重損壞，二級齒輪軸承存在點蝕，且滾柱體有橫向摩擦跡象，從而推斷齒輪損壞后 42

造成減速機二級齒輪與三級齒輪竄動移位、嚙合接觸發生變化，受沖擊碰撞力而出現齒輪折斷；

2、斗提平常運行電流波動較大，特別在PH鍋爐振打啟動物料增加后，物料運行負荷增加，電流波動大，從而產生較大的沖擊力，對齒輪造成較大的影響；

3、專業技術管理存在漏洞，日常設備檢查不仔細，未能及時發現設備存在的隱患及做好預防措施；

4、設備巡點檢不到位，巡點檢人員技能不高，未能察覺事故發生前兆。

三、防范措施：

1、成立減速機專業檢查小組，開展減速機專項檢查并做好記錄，發現異常及時利用停機時間進行處理；

2、加強員工培訓，制定巡點檢業務流程書，提高巡點檢質量，及時發現設備隱患及時處理；

3、提高操作技能及系統穩定性，杜絕窯產量大波動造成斗提電流波動；

4、有效控制PH鍋爐振打后物料緩慢下料，避免造成斗提電流波動過大；

5、由于更換的減速機為修復件，目前運行振動較大，輸入端溫度偏高，日常加強跟蹤監控并做好記錄。

8.2 安龍公司一線原料磨減速機損壞

一、事情經過：

2014年9月22日安龍海螺原料磨系統檢修，9月23日01:07檢修結束并組織開機，01:12分立磨降輥時由于高速軸振動大跳停，隨即中控通知現場對減速機高速軸及立磨本體進行檢查確認，檢查均未發現異常，于01:16分再次開機，01:20分降輥時再次因高速軸振動大跳停，中控立即將相關情況匯報分廠、保全處及公司領導，01:56分保全處及分廠領導到達現場并組織檢查，于02:10分進行空負荷試車，試機過程中高速軸異響且振動大，02:32分因振動大第三次跳停，后經檢查發現減速機大螺傘局部斷齒、開裂，箱體底部散落7塊斷齒。經與主減廠家重齒公司研討確認，該減速機已無法維持運行。

二、原因分析：

1、減速機本身裝備存在質量問題。

2、立磨在開機過程中出現振動大跳停，操作員憑經驗判斷，料層在30-40或60-70都會出現布料問題，降輥時振動大跳停是操作問題，重復開機對設備本身造成較大損害。

3、設備故障發生后為及時匯報，信息傳達不及時，導致對設備監控不到位。

4、設備出現故障后，原因查找不精細，在原因未查明的情況下盲目開機，造成故障惡化。

三、防范措施：

1、加強各主機設備的培訓，裝備專業窯避免培訓走形式，一定要讓員工了解設備性能參數，故障案例，檢查處理方法等。

2、嚴格執行裝備管理制度和公司信息匯報制度，落實設備開機必須三個專業在場檢查確認，檢修完主機開機必須有分廠領導在場確認方可開機。

3、保全處督促三大分廠嚴格設備四級點檢制度和各項專項檢查，并對運行臺帳記錄進行檢查。要求每月進行分析，提前發現問題，做到預檢預修。對設備隱患要建立臺帳進行跟蹤。

8.3 凌云公司一線原料磨減速機損壞

一、事情經過：

2014年9月27日制造分廠按計劃對原料立磨進行預檢修，在檢修前公司分管領導強調近期集團各子公司立磨主減速損壞較多，并指示要求本次檢修對立磨主減速機進行檢查；（上次檢查時間是9月7日并拍照存檔)于是分廠安排下午14:00機修工崔永杰、原料工段設備管理員何文軍對其進行檢查。在檢查過程中未發現異常，于是原料設備管理員向分廠進行了匯報，分廠領導雷桂發要求到現場對主減速機內部再次進行檢查確認，于是安排機修工段楊魏鴻一同到現場進行檢查，在檢查過程中分廠領導雷桂發發現主減速機大錐齒底部軸承存在異常，因減速機內部空間較小分廠要求機修工段長楊魏鴻進減速機內部進行檢查確認，發現減速機大錐齒定位螺栓斷裂、底部軸承保支架損壞，于是分廠立即向保全處、公司領導做了匯報，經過現場檢查研討并決定于27日停窯對立磨主減速機進行解體更換損壞軸承、大錐齒定位銷及螺栓。并于10月6日恢復正常。

二、原因分析

立磨主減速機于2009年投入使用至今，在運行過程中因長期受外線電網波動帶負荷跳停頻繁；在運行過程中因磨工況不穩定造成減速機振動大。振動導致減速機軸承損壞，軸承損壞后相鄰齒隙發生變化受力不均造成錐齒定位銷及定位螺栓斷裂。

三、防范措施

1、加強操作員培訓、提升操作技能穩定磨工況減少立磨振動，確保系統穩定運行。

2、加強窯系統、立磨系統主減速檢查頻次，立磨主減速機每月不小于2次對減速機內部進行檢查并拍照存檔。窯系統減速機利用每次回轉窯計劃檢修時間對內部進行檢查并拍照存檔；

3、跟蹤物料變化及時組織研討對立磨磨輥研磨壓力進行調整，減少減速機負荷；

4、做好減速機潤滑油管理，定期對油站過濾器進行清洗并跟蹤清洗狀況，制訂油站內油過濾周期確保潤滑油質受控。

8.4 分宜海螺一線原料磨減速機損壞

一、事情經過：

2014年9月28日16：38分，1#立磨減速機運行中振動上升較快，水平振動由2.27mm/s上升至2.59mm/s，垂直振動由2.45mm/s上升至3.6mm/s，磨主電機90-96A，磨內料層86mm，中控停機?，F場檢查磨主電機在轉但磨盤不轉，打開減速機人孔門，盤動電機軸，確定高速軸已斷裂。

二、原因分析 1、1#立磨主減于8月2日更換開機，運行中電流波動較小主減速機水平及垂直振動在2.1mm/s以下，主電機電流控制在100A以內，未出現異常載荷工況,主減速機高速軸在正常運行中在前端軸承位置出現斷裂，此減速機為CKE修復件，已送往CKE維修，分析此次故障原因為高速軸曾長期疲勞運行導致失效斷脫；

2、另一方面，中控操作員對立磨主減速機振動值小幅上升變化參數不敏感，未及時果斷停機檢查。

三、防范措施

1、中控操作員對振動異常增大，溫度異常升高要果斷停機檢查處理，確認正常后方可開機。

2、分廠嚴格按照機電保全部《關于加強原料磨主減速機運行維護管理的通知》要求對立磨主減速機開展日常點巡檢及預檢修工作。

3、更換減速機后要關注減速機各螺栓緊固情況，按保全處下發的監控方案持續監控，密切關注運行中的各項參數的變化。

4、定期對減速機回油過濾器鐵屑情況進行檢查，如發現過濾器內含有金屬粉末，及時匯報分廠領導及保全處，檢查確認具體原因，進行分析處理。

9.1 英德海螺熟料拉鏈機脫軌

一、事故經過

2014年8月10日20:41分B線窯頭負壓有-47上升到-5.5，操作員判斷三次風沉降室垮料，立即停三段篦床，同時破碎機電流由89A上升至209A高報跳停，操作員立即聯系當班巡檢進行檢查。經現場檢查發現破碎機下料口下方至尾部有大量溢出的高溫粉狀物料，701發生脫軌約15米，窯于21:03分止料，經組織搶修于0:31分開啟拉鏈機。

二、原因分析

B線窯從4月11日至17日檢修后，運行一直飛砂大，雖對配料進行調整，但效果不明顯。三次風管沉降室下斜面斜度為45度，導致三次風管沉降室處積料嚴重，當物料堆積較高時突然垮塌，大量物料瞬間沖入破碎機下料口，701裙板向外溢料，高溫物料堆積在701地坑中，使701軌道受熱膨脹變形，導致心走輪脫軌，同時部分行走輪校正和安裝不規范也是導致脫軌的原因。

三、防范措施

1、控制好物料配比，結合B線窯煅燒特點，做好熟料成分調整，提高熟料中液相量，減少系統飛砂料的產生，降低三次風管積料速度。

2、每班安排專人定點對三次風管沉降室積料進行清理，每小時至少清理一次，避免三次風管沉降室積料過多，造成垮料現象。

3、日常運行每班重點巡檢701拉鏈機，發現有損壞的行走輪立即更換處理，行走輪的更換要求制定專人，確保安裝尺寸統一。中控人員關注窯頭負壓變化，窯頭發生正壓時立即通知崗位人員首先檢查701地坑軌道，小跑輪和積料情況。再檢查上部爬坡處軌道及行走輪，確保安全后再開機。

4、根據701拉鏈機運行情況組織臨停檢修，在三次風管沉降室處安裝三排空氣炮，輪流沖掃斜坡積料，及時清理積料。

5、窯臨停檢修時對磨損嚴重的拉鏈機地坑下軌道，安裝存在偏差的行走輪、裙板等進行更換處理。同時檢查裙板螺栓，對磨損拉長松動的螺栓進行更換。

6、B線計劃檢修時，參照D線三次風沉降室改造的成功經驗，對B線三次風沉降室進行改造，從根本上對決積料產生。

第四篇：人身、設備安全責任書

人身、設備安全生產責任書

一、為保護公司財產和員工人身安全，保證公司生產經營工作順利進行，根據國家有關勞動保護法律、法規，結合公司的實際情況，特制定本責任書。

二、公司安全生產工作以“安全第一，預防為主”為方針，堅持生產經營服從安全需要的原則，確保實現安全生產和文明生產。

三、各部門負責人為本部門安全生產責任人，負責本部門的安全生產和安全教育工作，貫徹落實公司安全生產制度，制訂并組織實施本部門的安全生產工作實施細則，同時督促檢查，確保安全生產工作的順利開展。

四、各部門負責人要堅決貫徹執行“誰主管，誰負責”的原則，層層落實安全生產責任制，明確安全生產工作的重點，定崗定人做到事事有人管，在安全生產工作中不留空白。

五、各部門必須設立安全生產檢察員，負責本部門的日常安全生產督促檢查工作，及時發現問題解決問題并做好記錄，每月將安全檢查記錄上報企管部，積極配合企管部落實安全生產責任制。

六、各部門必須加強本部門安全生產教育工作，務必使員工樹立起“安全第一、生產須安全、安全為了生產”的思想，在工作中嚴格執行各項安全管理規定，遵守安全生產規章制度。

七、提高本部門員工的安全保護意識，做到“三不傷害”（不傷害自己，不傷害他人，不被他人傷害）。

八、各部門負責人要教育引導本部門員工積極參與安全生產工

作，發現隱患及時整改，多提有助于安全生產的合理化建議。

九、發生人身、設備事故必須按規定的處理原則和程序進行處理。事故處理要堅持“三不放過”的原則（事故原因沒有查清的不放過；事故發生后沒有整改措施的不放過；責任者和員工沒有受到教育的不放過。）

十、各部門安全生產工作按公司《安全生產制度》和《員工獎懲制度》予以獎懲。

十一、本責任書一式兩份，公司與部門負責人各執一份。

山東華岳達鋁業有限公司：（簽章）部門負責人：（蓋章）年月日年月日

第五篇：電力人身傷亡事故反思總結

----------電力人身傷亡事故反思總結

通過深入開展全國第六個以“綜合治理、保障平安”為主題的“安全生產月”活動中，要求主動提起今年來該局系統發生的兩起安全事故，勇于揭短，并要求在全網開展一次“反思”人身重傷事故，安全從細節抓起”為主題的大討論，使全網員工時刻牢記事故慘痛的教訓，時刻不忘安全生產。

截止到到現在，又通報了幾起惡性違章事故“xxx變電站誤操作事故”“xxx變電站誤操作事故”“xx力安裝公司施工違章造成電氣化鐵路停運事故”“xxx變電站誤操作事故”。這幾起事故是由于主管部門對安全生產嚴抓不牢，工作負責人及監護人對各自崗位玩忽職守，對安全規程的學習不夠，操作人沒有嚴格執行“操作票制度”不能履行“倒閘操作六項把關制度”，不安解鎖程序私自亂用解鎖鑰匙，而湖南電力安裝公司施工違章造成電氣化鐵路停運事故，對新近設備質量把關不嚴，未對地貓做機械拉力試驗。事故發生后，我們班組積極組織學習反思討論?！盀槭裁催@么簡單的事情就發生了事故？”并從中吸取教訓，結合工作實際查找差距，進一步落實公司“一切事故都可以預防”的安全理念，加強了技術防范措施，強化安全管理，大大增強了員工安全防范意識。

“通過討論，我們清醒地認識到，員工自身既是安全生產的最大受益者，又是直接實施者，只有人人自覺做好自主保安、相互保安，杜絕“三違”現象，安全工作才能搞好”。

這四起事故犯了一個典型的低級錯誤。通過討論，我們查到了思想....................----------中存在的安全隱患，擺出了安全管理中存在的問題，堅定了強管理、除隱患、保安全的決心和信心。大家一定要把嘴上說的和心里想的，寫成心得體會并落實到工作的每個環節，保證我們的人身安全，保證安全生產。

還有工作人員對《安全工作規程》“兩票”管理規定不嚴，不熟悉。從發生的事故分析可以看出，每次事故的產生，并沒有很多的技術原因，而更多是因人員的責任心造成。因此，必須引起高度重視，重點加強人員現場實際操作技能、操作水平的培訓，提高人員的動手能力。管理上也存在漏洞，留下了事故隱患。在此次事故中，工作太隨意，給安全留下事故隱患。要解決這個問題，就要求管理人員在安全管理、技術管理等方面力戒隨意，要心細，求真務實，切實為生產一線創造良好的工作環境。

習慣性違章日益嚴重，這幾起事故，監護人未完全履行監護程序，操作人員也未對兩票認真執行，依賴相互信任，把安全生產拋擲腦后，對這一系列的違章行為，在場人員竟無一人提出疑議，更談不上制止違章行為。目前現場作業中發生的違章現象，不光是個體行為，而且存在大量群體違章傾向，這給反違章工作帶來了一定的難度。要防止這種傾向的蔓延，關鍵在于加強職工的安全意識和遵章守紀的自覺性，特別要加強對班組長和業務骨干的安全意識培育，充分發揮骨干們遵章守紀的模范帶頭作用，形成良好的安全生產氛圍。

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