第一篇：護理不良事件防范處理應急預案

護理不良事件防范處理應急預案

一、防范措施

1、當發生護理不良事件時，當事者立即向科室負責人報告，科室負責人在24-72h內向護理部報告并填寫護理不良事件報告單，情況特殊的應立即報告，護理部再更具情況逐級報告。

2、當發生護理不良事件時，除積極上報并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除造成的不良后果，造成不良影響時，做好善后工作。

3、發生護理不良事件時，有關的記錄、標本、化驗結果及造成缺陷的 藥品器械妥善保管，不得擅自涂改銷毀。

4、對疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良反應，組織有關人員會同患方對現場實物封存和啟封，需檢驗的，用雙方指定的檢驗機構檢驗。

5、發生護理不良事件后，科內組織討論和分析發生的原因、安全隱患、存在的問題，針對問題及時整改，使護理質量持續改進。

二、處理流程

出現事件→報告護士長→填寫護理不良事件報告表→護理部→了解跟蹤事件發展情況、分析原因、安全隱患→根據情況上報主管院長。

第二篇：護理不良事件處理流程

護理不良事件處理流程1事件發生2報告值班醫師，護士長3采取相應處理措施，保存物品及資料4護士長上報5當事人記錄6護士長調查7科內討論8制定處理及防范措施9處理意見上報科護士長10護理部。患者發生跌倒，墜床的護理流程1.發生墜床或跌倒

2、護士立即到患者床旁并通知醫生，無異常、無受傷，扶起送至病床，醫生給患者體檢，安撫患者監測生命體征，判斷病情，采取正確的疹療護理措施，做好護理記錄，加強巡視、觀察病情變化、隔班重點交接、報告護士長，填寫不良事件報告單、報送科護士長、科室組織討論查找原因、提出防范措施管路滑脫處理流程1.導管滑脫

2、護士安撫病人給予臨時措施

3、一類、二類導管脫落通知醫生，采取相應處理措施

4、遵醫囑給相應疹療處理

5、嚴密觀察病情，做好護理

6、匯報護士長，各班重點交接

7、填寫不良事件上報表

8、報送科護士長，科室組織討論，查找原因，提出防范措施壓瘡的上報流程1.新入院患者

2、全面評估皮膚情況

3、無高危因素者護理記錄單反應，病情變化隨時評估，有高危因素，高危因素分子小于等于14分的，填寫壓瘡上報表報科護士長，48小時內檢查反饋指導

4、帶入壓瘡，填寫壓瘡上報表報科護士長，48小時內檢查反饋指導。輸血過程操作流程1.血或血制品自然復溫、盡快應用

2、三查八對，血液內不得加藥

3、輸血前后及兩袋血之間用生鹽水沖洗

4、先慢后快，根據病情和年齡調整速度

5、嚴密觀察，出現異常及時處理

6、復查受血者血液指標，評價效果輸血反應的處理流程1.立即停止輸血，更換輸血器，保留靜脈通路，更換生理

2、報告醫生并遵醫囑給藥

3、查明原因，明確疹斷

4、懷疑溶血等嚴重反應時，核對輸血申請單、血袋標簽、交叉配血報告單、受血者及獻血者血型、重新送檢受血者血標本、填寫輸血反應報告單，連同血袋報送輸血科，留取輸血反應后第一次尿標本送檢，患者家屬有異議時，立即按有關程序對輸血器具進行封存，加強觀察記錄。一般反應配合醫生對癥處理，觀察并記錄，填寫輸血反應報告單，連同血袋報送輸血科，加強觀察記錄。用藥與治療反應處理流程1掌握藥理知識 2.注意藥物的相互作用和配伍禁忌3.嚴格查對制度，正確執行醫囑，按時給藥4.特殊藥物和臨床新藥嚴密觀察5.觀察藥物療效，不良反應及患者因素對藥物的影響6出現藥物不良反應7報告醫師采取措施8填寫《藥物不良反應報告表》，送藥劑科。用藥不良反應的處理流程1立即停止藥物，建立或保留靜脈通路，更換其它液體和輸液器2報告醫生并遵醫囑給藥3情況嚴重者就地搶救，口服者及時清除口腔和胃內容物4記錄患者生命體征，搶救過程和一般情況5填寫要無不良反應報告單，及時報告藥劑科護理部6必要時保留藥物和輸液器分別送藥劑科和消毒供應中心檢驗7患者家屬有異議時，輸液反應的處理流程1立即停止輸液并保留靜脈通路，更換其它液體和輸液器2報告醫生并遵醫囑給藥3情況嚴重者就地搶救4觀察，記錄患者生命體征搶救過程和一般情況5及時報告醫院感染科，藥劑科，消毒供應中心，護理部6保留輸液器鶴藥液分別送消毒供應中心和藥劑科，同時取相同批號的液體，輸液器和注射器分別送檢7患者家屬有異議時，立即按有關程序對輸液器具進行封存火災的處理流程1做好病房的安全2定期檢查消除隱患3一旦發生火情 小火立即撲滅積極撲救，搶救貴重物 科內組織討論，查找原因，加強安全防范措施4是火情撥打119，保衛科 總值班組織患者疏散科內組織討論，查找原因，加強安全防范措施。停電的處理流程1接到停電通知2將所有設備的備用電池充電3備好應急燈，手電，蠟燭等4做好啟用手動設備的準備突然停電采取措施保證搶救儀器的運轉5開啟應急燈與電工班聯系查詢停電原因6安撫患者7加強病房巡視8防火防盜停水的處理流程1接到停水通知2告知患者做好停水準備3儲備足夠的水4突然停水5與總務科或總值班聯系6查詢原因了解停水時7向患者做，好解釋滿足患者必須的用水常用儀器，設備使用流程1請領，驗收儀器2做好儀器，設備使用前準備工作3全員培訓，保證使用安全4指定專人保管并有管理制度5建立儀器，設備檔案6制定操作流程，執行規范操作，減少損壞7用后及時消毒處理，保持良好備用狀態8發現意外及時與維修人員聯系9記錄維修問題，時間10任何人不得私自借入院外11經維修后任不能正常使用的設備，儀器報主管部門備血輸血操作流程1審核醫囑，對照病歷核對輸血申請單和取血單2登記，填寫取血單，準備試管，貼好標簽3攜帶采血用物，輸血申請單，貼好標簽的試管至病人處，當面核對床號，床頭卡，腕帶，姓名，標本聯號，輸血使，無誤后采血4血液標本應由醫務人員送檢，并與血庫進行交接，登記5取血者攜帶取血單在血庫查對交叉配血報告單與血袋的相關內容，簽字交接6取血后，先核對醫囑無誤后，在治療室由2名醫護人員共同核對交叉配血報告單與血袋標簽上的相關內容，無誤后簽名7輸血前在床旁，由2名醫護人員再次核對床號，床頭卡，腕帶，詢問患者姓名，血型，輸血使，確認血液與患者無誤后，方可輸入，并懸掛血型標記牌8將交叉配血報告單再次與醫囑核對后，在臨時醫囑單上簽字，并粘貼在一般檢驗報告單中9輸血應先慢后快，密切觀察有無輸血反應，操作完畢，攜帶保留24小時。做好輸血護理記錄。危重病人護理流程1.安全接診2.評估①開放靜脈通路，心肺復蘇，吸氧，吸痰②通知醫生，配合醫生積極搶救3.安置病人4.配合病房醫生做進一步搶救處理5.及時正確完成各種治療和護理6.嚴密觀察病情變化7.加強基礎護理和專科護理8預防壓瘡，誤吸，窒息。墜床，下肢靜脈栓塞，管道脫落9.健康指導。圍手術期護理處理流程；術前1.心理護理，完善化驗和檢查2.指導患者戒煙酒，練習深呼吸，有效咳嗽，床上排便3.合理飲食，消化道手術者腸道準備4.皮試，備皮，備血，術前訪視，沐浴5.晚 8時開始禁食，晚12時開始禁飲，保證睡眠。6術前排空大便，更換手術衣，去除金屬物及假牙；根據需要留置胃管，尿管。測生命體征，做好身份識別，術前用藥，入手術室。術中①建立靜脈通路，安置手術體位，非全麻患者約束肢體，嚴密監測病情，全麻患者進復蘇室，清醒后送回病房。②保護切口，做好無菌和無瘤技術，保暖。術后；①.嚴密監測病情，保持呼吸道通暢，合理臥位②.做好引流管，鎮痛泵，切口護理③做好基礎護理和生活護理，防止術后并發癥④指導飲食，下床時間和活動量。⑤指導功能段煉，做好出院健康教育。醫囑核對處理流程

第三篇：護理不良事件分析與防范

護理不良事件的分析與防范

一、臨床護理工作的特點

（一）護理工作與病人安全息息相關：病人就診、住院、出院過程中存在諸多不安全因素，且有可能發生與護理相關的不良事件，因此護理人員應在病人診療過程中及病房安全設施等方面，重視安全管理工作，同時在為病人進行生活護理、功能鍛煉、衛生宣教，心理護理中要加強安全意識的教育，提高安全護理的水平。

（二）護理工作需要各方密切配合：在護理工作中，經常需與醫生、藥劑師、信息工程師等密切配合，以保證病人用藥治療的準確性。杜絕用藥治療錯誤發生，同時還要加強與營養師、后勤保障人員的溝通并及時去除安全隱患，保障護理工作各個環節的安全性。

（三）護理安全隱患隨處可見：諸如因藥品的相似性，可能會導致用藥錯誤；輸血的各個環節如處理不當，也可能會發生輸血事故；老年人和兒童以及感覺障礙的病人易發生燙傷等不良事件；危重患者可能會發生管路滑脫；醫囑處理過程中可能會出現處理錯誤；因不能有效的識別病人的身份，可能導致病人錯誤的事件的發生；病情觀察方面未能意識到可能發生的風險。

（四）護理工作風險：給藥錯誤、患者受傷、因護理工作失誤或技術不到位發生的不良事件，患者及家屬的不滿意，護理病案記錄不完整，儀器故障以及工作人員職業安全問題和醫院感染問題的發生，這些風險隨時都有可能發生，需要護理人員充分認識和加強防范。

二、不良事件的定義與護理不良事件的上報

（一）不良事件（Adverse Event)定義：是指與病人自身疾病的轉歸無關，但與醫療處置相關，并對病人造成傷害的事件。

（二）需要上報的護理不良事件：一般包括護理差錯，諸如給藥差錯、輸血、標本采集及治療手術過程中出現的差錯等，近似差錯；病人壓瘡、管路滑脫及出現跌倒、墜床、自殺、燙傷、走失、患兒丟失等意外事件；在輸血輸液過程中發生輸血輸液反應。

三、護理不良事件發生的原因

（一）護士方面

⒈ 法律意識淡薄，沒有充分認識到自己的法律責任；

⒉ 專業思想不牢固，工作馬虎，厭倦情緒，工作態度不嚴謹，違反操作規程； ⒊ 操作技術不精湛，經驗不足，不能正確執行醫囑或不能發現醫囑中存在的問題； ⒋協作能力不強，延誤病人的治療，護士語言生硬，行為不當，導致病人情緒激動，甚至引起病情惡化。

（二）設備和環境方面

包括醫療用品污染、過期、食物烹制過程中的污染等均會給病人造成院內感染等不良事件。

（三）管理方面：管理不力、要求不嚴、缺乏相應措施；規章制度不健全、不完善；護理制度沒有落到實處；護理人員嚴重缺編，護士超負荷工作；護理人力安排不合理；醫療設備陳舊或維護不佳。

（四）環境與衛生方面 ⒈醫院的基礎設施及格局不合理：醫院地面過滑導致病人跌倒，病床無床擋導致病人墜床，隔離措施不到位造成環境污染或交叉感染；

⒉危險品的管理及使用不當：氧氣筒、氧氣管道、酒精、汽油放置或操作不當。

（五）病人及社會方面

⒈病人的違醫行為：不按時服藥，擅自外出； ⒉ 個別病人價值觀念發生扭曲：無故挑剔、刁難； ⒊個別媒體片面報道：病人對醫護人員失去信心。

四、不良事件的防范

（一）防范原則：一般所看到和暴露出來的護理不良事件只是冰山一角，其大部分非嚴重的不良事件，對未發現的隱患要做到有效防范。對所有的風險事件進行收集，并通過分析制定出相對應的對策，才能夠有效的減少意外事件和不良事件的爆發。

（二）轉變觀念

⒈預防：工作中加強對各種不良事件發生的預防，諸如錯藥、輸錯血，可能會發生病情變化沒有觀察到，可能會發生壓瘡、脫管、跌倒、墜床或自殺等情況，也可能會因工作態度以及技術的缺失造成病人的投訴發生醫療糾紛。

⒉預防再發生：針對可能會再次發生的同類事件，近似意外事件加強預防。建立患者身份識別系統，持續改進護理質量管理。

（三）控制風險環節

⒈以病人安全為中心把握住院患者各個環節，只要病人住院了，每個環節都和護士息息相關，做好病人飲食、化驗檢查、治療用藥、手術搶救、功能鍛煉、健康教育、轉科出院等各個環節風險的控制。

⒉重點環節重點提示：

⑴醫院病區安全重視控制院內感染，規范醫療行為及醫療用品，在有風險的環境里面做到有效的提示；

⑵按病情做好級別護理，在基礎護理、轉科護理、病情觀察和健康宣教等方面加強安全管理；

⑶對于手術、危重、高齡、嬰幼兒、精神障礙、意識障礙及機械性通氣的患者應做好交接班，做好藥品保管、配制、輸送、使用等各個環節；

⑷護士安全方面也應控制護患的關系，在護生教學中重點提示風險防控。

（四）建立預案

⒈基于應急管理的重要性，國務院于 2004 年 2 月 28 日 發布了《國家突發公共衛生事件應急預案》等 4 個專項應急預案；

⒉按照規定，各級醫療機構是突發公共衛生事件應急處理的專業技術機構，是最基礎的機構，處于應急管理的前沿陣地和核心環節，也是應急事件的多發地帶。

（五）落實并修訂應急預案

⒈護理應急預案具有重要意義，在衛生部、醫院整體應對突發事件預案的基礎上，針對護理工作的專業性、特殊性而制訂。⒉其中首當病人意外情況發生的應急預案和護理操作意外的應急預案。因為此類事件的發生重要的當事人、責任者是護士、你在病人身旁遇到此類特殊情況的發生，應如何立即采取有效措施，直接涉及到病人的生命安全，不容一點的猶豫和延誤。

（六）落實并修訂制度和流程

⒈落實核心制度：分級護理制度、交接班制度、查對制度、患者身份識別制度、執行醫囑制度、輸血安全制度、危重患者搶救及報告制度、各類藥品管理制度、消毒隔離制度、危重患者護理記錄書寫規范、不良事件管理。

⒉人力配置：分層使用，彈性排班，充分考慮護士的能力、責任心和相互之間的關系進行排班以保證安全。

⒊用好《護理工作手冊》，熟悉《專科護理常規》，熟練掌握護理突發事件應急預案，對不同層次護士做好分層培訓。

⒋對歷年來不良事件要進行警示教育，在特殊情況，如夜班、連班、交接班、節假日、工作特別忙或特別閑的時間段，以及護士參加考試和病房活動的時間段應該主要提示安全問題。

⒌針對新生事物可能發生的風險，提前制定預案并進行演練，對演練發生不符的項目進行修改，結合科室的特點制定個性化的風險預案，如針對患者突發心跳驟停，醫生無法到場時以及呼吸機在機械通氣過程中發生故障時應該有針對性的預案，并對護理人員進行培訓，并要求掌握。

（七）提供工作防護屏障：設立安全屏障，應用各種分類方法，給護士充足的時間增加所有操作緩沖環節，增設警示標志，鼓勵每一次不良事件的報告。

（八）臨床護士應急能力培養

⒈臨床護士是應急預案的直接操作者，應強化應急意識，理解各種護理應急預案是保證病人生命安全有效行使職業責任、社會責任的保證措施；

⒉應熟練掌握，高度的職業責任感實施，必須有效實施，反之延誤了時間可能承擔相應的法律責任，做為職業護士應做到效執業、安全執業。

第四篇：護理不良事件安全隱患及防范對策

護理不良事件安全隱患及防范對策

護理安全作為醫療安全的一部分，直接影響到醫療質量，與病員的生命息息相關。為了有效地提高護理人員對護理不良事件的認識和安全隱患的防范意識，探討在臨床中存在的安全隱患，提出有效管理對策，規避風險，通過了解各科室存在的安全隱患，掌握護理人員對患者安全隱患方面的認識程度。大多數護理人員認為責任心不強，安全意識不強，查對制度執行不嚴是引發護理不良事件的主要因素。少數人則認為壓瘡、跌倒、墜床是潛在的安全隱患。應根據工作量合理配置護理人力資源，規范護理服務行為，制定切實可行的護理操作流程，強化理論與實踐的培訓，使護理安全管理制度化、標準化、規范化，可最大限度地降低護理不良事件的發生，確保患者安全。

相關因素分析

責任心不強和查對不嚴是護理差錯發生的主要原因：主要表現為工作缺乏熱情，不遵守規章制度和操作規程，沒有受傷觀念，基礎護理落實不到位，對昏迷、癱瘓、骨折患者不及時翻身或依賴家屬。規章制度執行不力，如“三查十對”制度落實不嚴，不按時巡視病房，不按時執行醫囑，憑主觀印象造成注射或給藥錯誤。患者病情變化不能及時發現。對新藥種類、配伍禁忌掌握不夠等。

護理理論技術水平及工作經驗不足，表現為理論與實踐的脫節。少數年輕護士工作后不愿學習，對醫院組織的“三基”考試有抵觸情緒。經驗不夠，工作忙亂無序，尤其對患者病情變化不能及時發現，缺乏應急能力，甚至耽誤了搶救時機，對開展的新業務新技術學習不到位，缺乏終身學習意識。

管理人員素質缺乏：護士長是醫院基層科室護理工作具體的管理者、組織者、指揮者、實踐者，其業務能力、領導能力直接影響到醫院護理質量的高低。管理者大部分以經驗管理為主，缺乏護理安全的超前管理意識。容易出現差錯的幾個環節：①危險時刻(節假日、雙休日，人員少，工作忙，交接班時，重患者多);②危險人員(新上崗的、實習生、生活干擾因素大的、生理周期);③危險治療(輸血、青霉素注射、氯化鉀、氨茶堿靜點注射等)把關不嚴，容易造成安全隱患[1];④對新聘護士實習生的業務培訓及新業務、新技術開展的培訓未能及時跟上。

護理質量檢查考核不嚴，獎罰力度不夠。護士長管理檢查不細，沒有按護理質量考核標準進行，考核時講情面，考評結果不能真實反映護理質量實際效果，護士應付檢查，對制定的護理質量標準落實不到位，敷衍了事。另外，如病房管理不周，地面過滑導致跌傷，躁動患者墜床、熱水瓶放置不當導致燙傷等都是安全隱患。

護理人力資源不足：目前護理人員的配置無法滿足患者應享受的權利，衛生部1978年定編為病床與護士比1:0.4，設編與國際標準相比偏低[2]。特別是年資高，有專業護理經驗及具有護理管理能力的人員缺乏，人員和資力的不合理配置，護理隊伍不穩定，人才大量丟失，影響了護理安全。一些科室工作負荷重，輸液量大，臨時醫囑及事務性雜事多，護士只能為患者做硬性的治療和護理，患者的心理護理、健康教育、出院指導做得不完善，而患者的法律意識和自我保護意識及就醫需求日益增高，客觀上給護理工作增加了不安全因素。

結論

護理不安全因素的管理是護理管理的重點，是保證護理質量的需要。提高護理的安全性是一個不可忽視永恒的課題，也是衡量醫院護理管理水平高低的標準[3]。因此，醫院要從管理的路徑著手，成立護理質控小組，實行護理部、護士長、護理組長的三級護理質量管理監控體系，每個月組織全院護士長參加護理質量大檢查，科室間互查，同時參考日常檢查和護理查房時所發現的問題反饋評價。鼓勵上報不處罰，發現問題上報獎勵機制，以期在第一時間采取補救措施。科室通過護士長每天質量檢查，護士自查等進行安全管理。實現院內最大限度地減少護理不良事件的發生及實現護理安全“零缺陷”的目標。

防范對策

提高護理人員的業務素質和技術水平：護士要樹立強烈的安全意識，在工作的每個環節要嚴格控制執行規章制度及技術操作規程，應做到學法、知法、懂法，主動學習與護理工作有關的法律法規。高度重視護理人員的繼續教育培訓，采取形式多樣的方法，提高護理隊伍的整體素質，將護理安全教育列入崗前培訓之中。對新的醫療、護理設備的使用要熟練掌握，保證新技術開展中的護理安全，定期組織理論、操作考試，以老帶新。嚴格執行“三查十對”，杜絕各種差錯事故的發生。在臨床護理中難度大、風險高的操作，要求由資深護士完成，以保證操作的準確性和安全性。

提高對高危患者的觀察能力：對入院患者從年齡、既往史、活動能力、意識狀況、視力聽力、情緒與心理等方面進行評估，屬高危人群者，增強巡視頻率。要求值班護士對危重、大手術、新入院、老年、小兒、有心理障礙特別是重度煩躁，不明原因入睡困難，不舒適反復找醫生的患者和有潛在醫療糾紛的患者，要心中有數，高度關注。及時評估血壓、心率等，配合醫生及時處理。

根據工作量合理配置護理人力資源：由于受多種因素的影響，開放床位數與執業護士之比在相當一段時期還不能達到1:0.4標準，所以應根據各科工作量及疾病的季節性合理調配護理人力資源，同時應兼顧各類職稱，各層次護理人員比例，依據患者的實際需要安排各個時段的護理力量，進行彈性派班等，確保護理安全。

實施人性化的護理管理：護理人員被尊重才可能去尊重患者，護理管理過于嚴格刻板，便會使護理人員喪失工作積極性。但人性化的管理并不意味著一味地放任，松懈管理，而是從尊重護理人員的角度去關愛、理解護士，除了物質的獎勵，更應注重對護士的培養與提拔。

建立不良事件自愿上報機制：鼓勵護士暴露自己的錯誤，向其他護士發出警示，形成人人關心安全的良好安全文化氛圍，改變過去出現差錯即“責備與處罰”手段，建立自愿、保密、非處罰機制，鼓勵更多的護理人員報告在醫療護理患者過程中的不良事件。建立一套完整有效的自愿報告系統更有助于發現整體系統的安全隱患，加強安全管理。

總之，“質量、安全、服務、費用”是醫院活動的主題，也是廣大醫務人員執行醫療活動的指南，如何為患者營造一個安全、舒適，更能體現人文關懷的環境和氛圍，值得護理管理者不斷發現，不斷探討。

第五篇：不良事件防范與處置預案

丹陽市云陽人民醫院 醫療不良事件防范與處理預案

第一章 總則

第一條 為了提高我院醫療服務質量，保障醫療安全，維護醫療秩序，促進醫學科學的發展，有效預防及正確處理醫療不良事件爭議，依據《醫療事故處理條例》、《侵權責任法》及其相關配套文件，參照醫療衛生相關法律、法規、規章及醫院的有關規章制度，制定本預案。

第二條 本預案所稱醫療事故，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。本預案所稱醫療不良事件是指尚未經過醫療事故鑒定，醫患雙方對醫療行為或結果有分歧的事件。本預案所稱醫療缺陷是指醫務人員在診療活動中雖有過失，但未構成醫療事故或未經醫療事故鑒定機構鑒定為醫療事故的情形。

第三條 醫務人員要嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德，致力于預防醫療事故的發生。

第四條 處理醫療不良事件爭議，應當遵循公開、公平、公正、便民的原則，堅持實事求是的科學態度，做到事實清楚、定性準確、責任明確、有法可依、處理恰當。既要維護醫院和醫護人員的利益，也要維護患者的權益。

第二章 醫療不良事件的預防

第五條 醫療安全是醫院管理的重要環節。醫院各臨床醫技科室及行政、后勤各部門應當認真做好本職工作，相互協調，認真履行各自職責，樹立正確、積極的醫療風險防范意識，盡最大可能預防醫療不良事件的發生。

第六條 醫院每年兩次全院性組織醫務人員學習衛生管理法律、行政法規、部門規章 1

和診療護理常規、規范；要通過集中學習、輪訓以及各種會議強調通報等方式，提高醫務人員對醫療事故的防范意識。特別要學習《中護人民共和國執業醫師法》、《護士條例》、《傳染病防治法》、《醫療事故處理條例》、《侵權責任法》及其配套文件、《醫療機構管理條例》、《河南省醫院管理評價細則》等。

第七條 醫療質量是保證醫療安全的關鍵要素，全體醫務人員要不斷強化醫療質量和醫療安全意識。醫院實行全面質量管理、全程質量控制和持續質量改進，實行醫療質量管理委員會、院級醫療質量控制小組、科室醫療質量控制小組和醫務人員個人四級管理體系。院級醫療質量控制小組由醫務科、護理部、感染科、醫患關系協調辦公室等組成，作為醫院醫療質量管理委員會的常設機構，對全院的醫療質量進行監控。質控部的職責為：

（一）具體負責監控全院醫務人員的醫療質量工作。

（二）督促各科室《江蘇省醫院管理評價細則》的實施。

（三）每月組織院級質控小組對全院的醫療、護理、后勤質量進行監控。

（四）每月抽查各科室各環節醫療質量問題，進行持續監控，對可能出現的質量問題及時提出干預措施，并向院長及分管副院長匯報。

（五）每月收集統計室、各科室自查和質控部反饋的各科終末醫療質量統計結果，分析、確認后，向醫院提交各科室的醫療質量量化考核結果，并和績效工資掛鉤，同時向相關科室通報并提出整改意見。

（六）每季度負責召開醫院質量委員會會議，通報本季度的質量情況，并提出整改意見。第八條 醫院設立醫療安全管理小組，由醫院領導和各科的醫療、護理專家組成，負責各醫療不良事件的定性和醫院醫療安全的決策和管理；下設醫患關系協調辦公室，其職責：

（一）組織醫務人員學習衛生管理法律、行政法律、部門規章和診療護理常規、規范，通過集中學習、考試和輪訓的方式，提高醫務人員對醫療事故的防范意識；

（二）督促和協助各科室主動與患者溝通，積極主動征求病人及家屬意見，通過各種形式建立起良好的醫患互動關系；

（三）監督和檢查各科室醫療事故防范措施的執行情況，制定醫療不良事件預防和處理措施；監督和檢查科室每月召開醫療安全會議。

（四）負責醫療不良事件的處理，包括協商和解、申請事故鑒定和訴訟；

（五）及時總結通報醫院安全醫療動態，每季匯總醫療差錯事故發生情況向臨床反饋；每季度召開醫院安全會議，總結經驗教訓，提出整改措施，并向院長做出分析報告。

（六）負責各醫療不良事件結案后對科室和相關醫護人員的處理和教育；

（七）負責重大醫療事件在12小時內向市衛生局報告；負責每半年書面向上級報告。第九條 各科室成立醫療質量控制小組和安全醫療管理小組，由科主任、副主任、護士長和其他相關人員3—5人組成，科主任是科室醫療質量管理和安全醫療管理工作的第一責任人，小組成員進行具體分工，分別負責科室各項醫療質量監控和管理。科室醫療質量控制小組的職責為：

（一）制訂科室的醫療事故防范措施和處理流程。

（二）每月組織科室醫務人員學習醫療、護理常規、規范，強化質量和安全意識，對科室存在的安全隱患提出整改意見。

（三）設立醫療事故爭議登記本，專人負責登記，實事求是分析事件性質，登記內容要完整、準確、客觀；

（四）每月向醫務部報告安全醫療情況，重大醫療事故爭議必須立即報告。

（五）發生醫療不良事件后，組織討論，初步定性，并在24小時內書面向醫務科報告。

（六）每月召開住院病人座談會，充分和患者或家屬溝通，及時發現和消除發生醫療糾紛的隱患。

第十條 醫院辦公室、醫務科、護理部、感染科等應當對所聘用人員、進修實習人員等實行準入管理制度，加強醫護人員的執業資格管理和進修生、實習生的培訓和管理。

第十一條 醫務科要加強新技術、新項目開展的準入制度建設和管理。

第十二條 醫院感染科應當做好醫院感染的監控和管理工作，各科室應當做好污染物的處理工作，最大限度的降低醫院感染的發生率。

第十三條 預防保健科、感染科及相關科室應當認真做好傳染病的監控工作，加強對傳染病人的管理，嚴格按照有關規定對傳染源進行處理，避免在院內引起傳染病流行；

第十四條 醫院所采購的藥品必須符合《藥品管理法》及其他衛生管理法律法規的規定，嚴禁假藥、劣藥進入醫院，醫院藥品管理委員會負責把好質量關。醫護人員應當嚴格遵守毒麻藥品的管理和使用規定。醫務科應當認真做好麻醉藥品臨床使用和管理工作，做好藥品臨床研究管理工作。

第十五條 采購中心要嚴把醫療儀器和衛生材料等醫療用品的準入和質量關，并由醫療設備管理委員會進行監控。對于不符合《產品質量法》和《醫療器材標準管理辦法》的醫療儀器和衛生材料堅決不能購進。各科室不得擅自使用未經醫院審批同意的醫療器械、衛生材料和藥品。

第十六條 醫院后勤保障部門應當認真做好各臨床科室的后勤保障工作，保證供電、供水。總務科要把好病房膳食供應質量關。

第十七條 相關科室應當做好放射性同位素、放射裝置及放射性藥品的保管和處理工作，嚴格遵守法律法規及安全防護規章制度。

第十八條 醫務人員在日常醫療活動中要要嚴格遵守和執行各種醫療規章制度和操作規程，特別是三級醫師查房制度、疑難危重病人報告制度、會診制度、疑難及死亡病例討論制度等，以確保醫療安全；要遵守勞動紀律，杜絕值班人員脫崗現象。

第十九條 各科室及各級醫療人員要不斷強化預防醫療事故的意識，把抓醫療安全納入日常工作中，特別強調病歷書寫的及時性和準確性；醫務人員應當注意保護患者權益，改善醫患關系，在不對患者產生不利后果的前提下，應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險如實告知患者，認真執行醫院規定的各種知情談話制度。

第二十條 嚴格執行《醫療機構病歷管理規定》、《江蘇省醫療文書規范與管理》及其 4

補充規定，對病案進行科學管理和利用。病歷的復印和封存嚴格按照《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》及我院有關規定執行。

第二十一條 各臨床科室使用的血液及血液制品必須經血庫統一配送，臨床各科室應當嚴格遵守臨床輸血技術規范。輸血和成分輸血應當履行簽字手續。

第二十二條 醫務人員外出會診應經醫務科辦理有關審批手續，嚴格遵守《醫務人員外出會診的管理規定》。

第二十三條 醫務人員應當掌握執業規則，認真履行自己權利與義務。實行首診負責制，不得拒絕急危患者的急救處置，不得出具與自己執業范圍無關或與執業類別不相符的醫學證明文件。

第二十四條 醫務人員要恪守職業道德，不得利用職務之便索取、非法收受患者財物或藥商的藥物回扣。醫務部、人力資源部、綜合辦公室、黨辦等部門要定期督察。

第二十五條 門診部應當認真抓好醫院窗口服務工作，保證普通門診和專家門診按時出診，嚴格按專業診病及收治病人。

第三章 醫療不良事件的處理預案

第二十六條 醫務科是負責處理醫療事故爭議的指揮部門，各相關科室，特別是當事科室，要積極參與配合；單純的服務投訴和收費爭議由財務科協調相關科室處理。

第二十七條 發生醫療不良事件后，嚴格按照《醫療事故處理條例》的程序進行。具體方法如下：

（一）發生醫療不良事件后，如果病人需要搶救或治療的，科室負責人應立即組織力量采取有效治療措施，必要時由醫務科牽頭成立院內治療小組和請院外專家會診，盡可能減輕由此給病人造成的損害；同時負責向病人或家屬進行溝通，做好解釋工作，盡量做到把爭議化解到最小程度；如解釋后不接受，應陪同病人或家屬到醫患糾紛辦公室，由醫院出面解決。存在下列情況，科室應立即向醫務科報告：（1）存在醫療缺陷，可能構成醫療事故的。（2）雖然不存在醫療缺陷，但醫患雙方分歧嚴重，影響重大或嚴重擾亂工作秩序的。并組 5

織科內討論，對事件作出初步定性，24小時內書面報告。

（二）醫務科接到醫療事故爭議后，立即組織人員對患方和當事科室進行調查，事件性質清楚的，在3個工作日內與有關科室協商定出處理意見；事件性質不清的，5個工作日內召開醫院安全醫療管理小組專家開會討論，一般的爭議必須在一周內將初步答復意見與患方溝通。下列情況作為重大醫療事故爭議事件，醫務科應當在6小時內向市衛生局報告：（1）患者死亡或者可能為二級以上醫療事故；（2）導致3人以上人身損害后果；（3）死因有爭議，需要尸體解剖。

（三）醫務科在與患方溝通時，當事科室主任必須參與，盡量爭取相互理解、達成共識，并爭取和解或協商解決；若醫患雙方協商不能達到共識，可以通過行政調解和訴訟解決。需要醫療事故技術鑒定的，所需材料由相關科室在鑒定前1周準備完畢，并由科主任、當事人和醫務科工作人員參加鑒定會。需要通過訴訟解決的醫療事故爭議，所需材料由醫務科牽頭組織準備，相關科室人員必須密切配合，并由科室負責人出任訴訟代理人之一，必要時由醫院聘請律師參與訴訟。

（四）發生醫療事故爭議后，特別是發生擾亂科室及醫院醫療工作秩序者，科室應及時報告醫院保衛科。醫院保衛科必須及時介入糾紛處理，進行全程保衛工作，確保處理醫療事故爭議人員及科室醫務人員安全。如發生重大醫療事故爭議，患者及家屬出現暴力傾向時，保衛科必須有保衛人員迅速到場維持現場秩序，如已出現或預見會出現不能控制情況，必須立即報請公安機關協同處理。在與病人家屬協商過程中，保衛科應注意保護院方參與人的人身安全，維護正常的醫療秩序。

第二十八條 發生醫療不良事件后各部門的職責如下：

（一）當事科室及負責人：

1、負責搶救治療病人，減少病人的損害；

2、做好與患方溝通，盡量科內解決爭議；

3、及時向醫院報告；

4、積極配合醫務部的調解工作，科主任全程參與；

5、及時審查有關病歷資料，注意搜集有關臨床醫學證據，準備醫學鑒定材料，參加醫學鑒定和法院訴訟。

（二）醫務科：

1、組織調查和討論，確定初步答復意見；

2、負責與患方溝通、解釋，爭取相互理解、達成共識，爭取和解或協商解決；

3、重大醫療事故爭議的上報工作；

4、律師咨詢和聘請；

5、參與醫學會鑒定；

6、參與法院訴訟；

7、負責聯系保險公司；

8、聯系尸體解剖。

（三）保衛科：

1、堅決執行衛生部、公安部頌布的《關于維護醫療機構秩序的通告》，維護醫院和科室的正常秩序；

2、確保醫護人員和解決糾紛人員的人身安全；

3、聯系公安部門；

4、超過時間不處理的尸體強制移至殯儀館的相關工作。

第四章 獎懲制度

第二十九條 醫療不良事件結案后，醫院根據不良事件的性質、本事件醫療的風險程度、工作人員的責任心等方面對當事科室和當事人進行經濟處罰，具體參照《丹陽市衛生局醫療糾紛處理及責任追究實施方案》文件規定執行；同時根據醫院有關規定進行安全積分的扣除，每年分數的積累與晉升、聘任、個人先進的評選掛鉤。

第三十條 對嚴格執行衛生管理法律、法規、部門規章、診療護理常規、規范，沒有醫療不良事件發生的科室年終評與安全醫療優勝科室，給予物質和精神獎勵。

第五章 附則

第三十一條 本預案自印發之日起試行。本預案印發前的有關醫療質量和醫療安全的規定與本預案規定不一致的，以本預案為準。

第三十二條 醫院醫療質量管理委員會和醫療質量控制小組對本預案有解釋權。

二〇一二年一月三十日