第一篇：河南省衛生廳關于2012屆全省三級醫院抗菌藥物臨床應用專項

河南省衛生廳關于2012年全省三級醫院抗菌藥物臨床應用專項檢查的通報

豫衛醫﹝2012﹞268號

各省轄市衛生局，省直各醫療機構：

為進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理,按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(衛生部令第84號)和衛生部辦公廳《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》（衛辦醫政發〔2012〕32號）要求，我廳抽調感染、臨床藥學、信息等3個專業的專家，采取查閱文件、抽取病歷及門診處方現場統計調查等方式，于2012年11月6日-11月17日，對全省67家三級醫院（其中，三級綜合醫院52家，?？漆t院15家）進行了專項檢查，現將檢查情況通報如下：

一、總體情況

各地按照抗菌藥物臨床應用專項整治活動的要求，成立了專項整治工作領導小組，實施一把手負責制，制定了專項整治活動方案；各級衛生行政部門、醫療機構層層簽署了《河南省抗菌藥物臨床應用目標管理責任承諾書》，建立了信息月報、處方點評、抗菌藥物分級管理和醫師培訓制度?？咕幬飳ｍ椪喂ぷ鹘】涤行蜷_展。

（一）抗菌藥物臨床應用分級目錄及品種品規符合規定數量要求 全省三級以上醫院均制訂并上報了《抗菌藥物采購目錄》，并完成了抗菌藥物清理工作，數量符合《2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》、《河南省抗菌藥物分級目錄》（豫衛醫〔2012〕158號）規定。

（二）抗菌藥物使用率及使用強度得到較好控制

1、門診、急診患者抗菌藥物使用率基本達標。門診抗菌藥物處方比例平均為12.1%，急診患者抗菌藥物使用率平均為19.0%。其中，醫院門診處方≦20%的醫院占92.0%，急診處方≦40%的醫院占98.0%。

2、住院患者抗菌藥物使用率有所降低。全省使用率平均為53.3%，與2011年同期相比下降7%。其中，達到衛生部要求（≦60%）的醫院有37所，占71.0%。

3、抗菌藥物使用強度控制效果明顯。全省三級綜合醫院住院患者抗菌藥物使用強度平均為32.8 DDD/100人天，其中，使用強度控制在40 DDD/100人天的綜合醫院有41所，占78.0%；控制在30 DDD/100人天以內的醫院有23所，占44.0%。

（三）Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物控制效果明顯

1、綜合Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物比例平均為：52.8%。與2011年同期相比下降了19.7%。其中，綜合Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物比例在40%以內的醫院有15所，占24.0%；達到標準要求（≦30%）的醫院有10所，占16.0%。如：河南省人民醫院、河南大學淮河醫院、南陽市中心醫院、濮陽市安陽地區醫院、平頂山市第二人民醫院、平煤神馬集團總醫院、開封市第一人民醫院、鄭州市兒童醫院、開封市兒童醫院，洛陽市婦女兒童保健中心。

原則上不預防使用抗菌藥物的7種Ⅰ類切口手術，使用率平均為33.5%。其中，達到衛生部要求（≧5%）醫院有7所，占13.0%。如：河南省人民醫院、河南大學淮河醫院、三門峽市中心醫院、南陽市中心醫院、南陽市第一人民醫院、鄭州市兒童醫院、開封市兒童醫院。

2、清潔手術預防使用抗菌藥物品種選擇合理率平均為38.78%。其中，預防使用抗菌藥物品種選擇合理率≧90%的醫院有：洛陽東方醫院、鄭州大學第三附屬醫院、平頂山市第一人民醫院等3所；品種選擇合理率≧80%的醫院有：鄭州市中心醫院、漯河醫專第二附屬醫院、許昌市人民醫院等6所醫院，占10.0%。

3、清潔手術預防使用抗菌藥物用藥時機合理率平均為78.48%。其中，預防用藥時機100%合理的醫院有：三門峽市中心醫院、濮陽市人民醫院、漯河醫專第二附屬醫院、安陽市人民醫院、安鋼職工總醫院、新鄉市中心醫院、許昌市人民醫院、鄭州市兒童醫院、安陽市第三人民醫院等9所，占13.0%。

4、清潔手術預防使用抗菌藥物聯合用藥現象得到有效控制。全省無聯合用藥醫院有44所，占72.0 %，與2011年同期相比，聯合用藥合理率提高17.0%。

（四）介入診斷使用抗菌藥物得到有效控制

冠脈造影等經血管介入診斷手術完全不預防使用抗菌藥物醫院有49所，占全省開展介入手術醫院的94.0%，與2011年同期相比，合理率提高59.0%。

二、存在問題

（一）抗菌藥物專項整治制度不完善執行不到位

1、部分醫院缺少保證分級管理落實到位的可行措施，超品規采購備案制度不完善。如：河南科技大學第二附屬醫院仍在采購河南省分級目錄外品種“頭孢孟多”，未申請備案審批，違反了《抗菌藥物臨床應用管理辦法》第十六條、第十八條規定；焦作市人民醫院采購本醫院分級目錄以外品種 “米卡芬凈”，未備案；河南科技大學第二附屬醫院 “頭霉素類”藥品仍保留四個品規，超出2個品規；洛陽市第一人民醫院氟喹諾酮類口服制劑超過4種，以上均為不符合2012年抗菌藥物臨床應用目標管理責任承諾書要求。有些醫院清理后的抗菌藥物目錄雖然沒有超過品種和品規數量規定，但是同一品規藥品采購2家以上的藥品生產企業，變相突破“一品兩規”管理規定。

2、部分醫院院內目標責任管理指標設定欠合理，抗菌藥物處方權限過寬。如：河南科技大學第一附屬醫院，未制定門診使用率指標，并給一些臨床外的醫技科室如：病案室、CT室、超聲科等科室醫師授予抗菌藥物處方權；河南科技大學第二附屬醫院未執行院長與各臨床科室簽訂目標責任書的制度，無獎懲制度，無抗菌藥物處方權及調劑處方權的授權文件。

3、未能從藥品經濟學角度選擇藥品。在圍手術期預防用藥的藥物選擇中，一些醫院較多使用價格偏高的藥品（如頭孢硫脒、無水頭孢唑啉等），違背了臨床用藥安全、有效、經濟的原則。

（二）抗菌藥物臨床應用相關指標仍有超標現象

1、有7所醫院門、急診抗菌藥物處方使用比例超標（標準為≦20%）。如：許昌市人民醫院38%；安鋼集團總醫院24.0%；焦作市第二人民醫院23.33%；鄭州大學第五附屬醫院21.8%；河南科技大學第一附屬醫院21.67 %。焦煤中央醫院急診處方抗菌藥物使用率為48.30%（標準為≦40%）。

2、部分醫院住院患者抗菌藥物使用率仍然居高不下(應為≦60%)。其中，住院患者抗菌藥物使用率≧70%以上的綜合醫院有4家，如：濮陽市人民醫院76.00%；洛陽市第三人民醫院75.75%；濟源市人民醫院73.3%；新鄉醫學院第三附屬醫院72.11%。?？漆t院超出標準要求的有：洛陽市第五人民醫院20.17%（應為≦10%）；安陽市腫瘤醫院62%（應為≦40%）；鄭州大學第四附屬醫院90.40%（標準為≦70%）；洛陽市婦女兒童保健中心82.50%（應為≦60%）；鄭州市兒童醫院84.70%（應為≦60%）。

3、部分醫院住院患者抗菌藥物使用強度仍偏高(應為≦ 40DDD/100人天)。其中，住院患者使用強度大于70 DDD/100人天的醫院有5所：濮陽市人民醫院76DDD/100人天，洛陽市第三人民醫院75DDD/100人天，濟源市人民醫院73DDD/100人天，新鄉醫學院第三附屬醫院72DDD/100人天，鄭州大學第四附屬醫院72DDD/100人天。

4、清潔手術預防使用抗菌藥物比例偏高(衛生部標準為≦30%)。其中，清潔手術抗菌藥物預防使用率超過70%（應為≦30%）的醫院有13所，占 21.66%。如：鄭州大學第五附屬醫院、鄭州大學第二附屬醫院、鄭州人民醫院、鄭州市中心醫院、鄭州市第一人民醫院、焦作市人民醫院，鶴壁市人民醫院、洛陽市第一人民醫院，洛陽市第三人民醫院、駐馬店市第一人民醫院、新鄉市第二人民醫院、河南省胸科醫院，鄭州市第七人民醫院。

新鄉醫學院第三附屬醫院血管介入診斷預防使用比例高達60.10%（應不使用），需加強整改力度。

5、清潔手術預防使用抗菌藥物時機不合理率仍較高。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》要求，手術預防用藥時機應在術前30分鐘至2小時。檢查發現，大部分醫院醫囑記錄為“術前30分鐘使用”或“帶入手術室”，但在病歷中沒有記錄實際用藥時間，也無法確定患者是否在術前使用了該抗菌藥物。有部分醫院預防使用抗菌藥物時間在術前2小時以上，個別醫院的病歷中仍有術后用藥現象。

6、清潔手術預防性聯合應用抗菌藥物現象仍然存在。按照衛生部規定，Ⅰ類切口清潔手術不得聯合使用抗菌藥物預防用藥。檢查發現有14所醫院存在清潔手術聯合預防應用抗菌藥物現象。其中，漯河市醫專第一附屬醫院聯合用藥率達70.0%，鄭州大學第三附屬醫院47.7%，鶴壁市人民醫院23.0%，需加強整改。

7、限制使用和特殊使用級抗菌藥物病原學檢查的送檢率較低。全省限制使用級抗菌藥物送檢率平均為41.2%（應為≧50%；特殊使用級抗菌藥物送檢率平均為58.9%（應為≧80%）。其中，許昌市人民醫院、焦煤集團中央醫院限制使用級送檢率低于15%。

（三）專項整治活動開展不平衡

1、信息化建設滯后，缺乏科學管理手段。全省僅有4所醫院（占6%）能夠實現利用信息化手段統計分析抗菌藥物臨床應用情況，嚴重制約了抗菌藥物臨床應用管理的監管和科學評價工作。

2、部分醫院培訓方法較單一，效果不夠持續。從各個 醫院檢查評分結果及專家現場考試中發現，部分醫師對《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（以下簡稱《管理辦法》）法規知曉度不高，存在對本醫院分級目錄品種不了解、不掌握，對分級使用管理認識模糊等。應分科室重點培訓和定期強化鞏固，尤其應強化培訓Ⅰ類切口預防用藥，提升合理用藥水平。

3、微生物室和感染科人力不足。我省三級醫院微生物室大多人員不足，設備落后。對微生物檢驗和感染性疾病專業人才培養重視不夠，大多數醫院感染性疾病科仍以治療傳染病為主，個別醫院微生物室有輪轉現象，大部分微生物室無夜班制度，并缺少血培養陽性危急值報告及處理制度。

三、下一步工作要求

（一）進一步貫徹落實抗菌藥物臨床應用管理辦法 各級衛生行政部門要加強對轄區內醫療機構抗菌藥物臨床使用的指導和監督，認真貫徹落實《管理辦法》。各級醫療機構要切實提高廣大醫務人員的認識，建立健全長效機制，采取更加具體的措施，扎扎實實的開展各項工作，通過專項整治活動的開展，進一步規范醫療行為，強化醫療質量安全意識，進一步提升醫院管理水平。

（二）嚴格特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理 各級醫療機構臨床應用特殊使用級抗菌藥物應嚴格執行會診管理制度，應該由具有相應處方權醫師開具處方。特殊使用級抗菌藥物會診時，應填寫會診記錄，并具體分析該患者使用依據。會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫學科、微生物檢驗科、藥學部門等具有高級專業技術職務任職資格的醫師、藥師或具有高級專業技術職務任職資格的抗菌藥物專業臨床藥師擔任。

（三）強化抗菌藥物合理應用培訓工作

各級衛生行政部門要繼續加強對醫務人員抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓，提高醫療機構抗菌藥物臨床應用管理水平和醫務人員合理用藥水平，促進臨床規范使用抗菌藥物。指導各地各醫療機構繼續開展各種形式的患者教育和科普宣傳，培養公眾合理用藥意識。

（三）加快建立抗菌藥物臨床應用信息化支撐體系 各級醫療機構要強化信息化管理，加強合理用藥保障體系建設。三級醫院應建立合理用藥管理信息統計模塊平臺、以便及時、準確地了解各科室、各醫師的合理用藥狀況，使宏觀管理精確化。

（四）切實抓好制度落實和整改工作

各級衛生行政部門要對存在問題的醫療機構，加大督查力度，促進整改提高。認真組織學習《管理辦法》，深刻領會其內涵和實質，結合本單位實際，完善和細化相關規章制度，增加可操作性，加大落實和執行力度。

各省轄市衛生局要將整改情況以書面形式于2013年1月底前報省衛生廳醫政處。

聯系人：王又紅

0371-65897781

附件：

1、2012年全省三級綜合醫院抗菌藥物臨床應用專項檢查結果匯總表1-4 2、2012年全省三級?？漆t院抗菌藥物臨床應用專項檢查結果匯總表1-4 3、2012年全省三級綜合醫院住院患者抗菌藥物使用強度（DDD）情況 4、2012年全省三級綜合醫院住院患者抗菌藥物使用率情況

河南省衛生廳

2012年12月31日

第二篇：三級醫院抗菌藥物臨床應用管理辦法

天津市寶坻區人民醫院抗菌藥物臨床應用管理辦法

第一章 總 則

第一條 為進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，規范抗菌藥物臨床應用行為，提高抗菌藥物臨床應用水平，促進臨床合理應用抗菌藥物，控制細菌耐藥，保障醫療質量和醫療安全，根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部令第84號）、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關衛生法律法規，結合我院工作實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。

第三條 抗菌藥物臨床應用應遵循安全、有效、經濟的原則。第四條 抗菌藥物臨床應用實行分級管理。根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標準如下：

（一）非限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；

（二）限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；

（三）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：

1.具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；

2.需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；

3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；

4.價格昂貴的抗菌藥物。

第二章 組織機構和職責

第五條 藥事管理與藥物治療學委員會下設抗菌藥物管理工作組，工作組成員如下： 組 長：

副組長： 成 員：

抗菌藥物管理工作組下設辦公室，辦公室設在醫務處，辦公室主任由**擔任。

第六條 抗菌藥物管理工作組每季度召開一次工作會議，其主要職責是：

（一）貫徹執行抗菌藥物管理相關的法律、法規、規章，制定我院抗菌藥物管理制度并組織實施，并對各科室的抗菌藥物臨床應用情況進行督導、檢查，提出整改意見和措施；

（二）審議我院抗菌藥物供應目錄，對遴選、清退、更換抗菌藥物進行全程監管，制定抗菌藥物臨床應用相關技術性文件，并組織實施；

（三）定期發布抗菌藥物臨床應用監測及細菌耐藥監測預警信息，提出干預和改進措施；

（四）對醫務人員進行抗菌藥物管理相關法律、法規、規章制度和技術規范培訓，組織對患者合理使用抗菌藥物的宣傳教育。

（五）分析抗菌藥物的不良反應，防止發生藥源性事故，確保抗菌藥物使用安全。

（六）負責完善抗菌藥物管理工作制度和監督管理機制，并對違規使用抗菌藥物的科室和個人進行處罰。

（七）負責對科室抗菌藥物責任狀落實情況進行評估，對醫院全年抗菌藥物整體檢查和使用情況進行評價，提出下一步整改措施及工作目標。

第七條 醫務處為抗菌藥物管理的牽頭部門，醫院感染管理科、藥劑科、檢驗科微生物室、網絡信息中心等部門共同參與抗菌藥物應用管理。

第三章 抗菌藥物臨床應用管理 第八條 抗菌藥物管理工作組審核制定我院抗菌藥物供應目錄，并向市衛生局備案，未經備案的抗菌藥物品種、品規，不得采購。

第九條 抗菌藥物的采購必須符合以下要求：

（一）購進抗菌藥物品種符合衛生部和天津市衛生局有關要求；

（二）優先選用《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。

第十條 抗菌藥物由藥劑科統一采購供應，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調劑活動。臨床上不得使用非藥劑科采購供應的抗菌藥物。

第十一條 因特殊治療需要，需使用我院抗菌藥物供應目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購應當由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥劑科臨時一次性購入使用。

第十二條 臨時采購抗菌藥物品種和數量應嚴格控制，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，應當討論是否列入抗菌藥物供應目錄。調整后的抗菌藥物供應目錄總品種數不得增加。每半年將抗菌藥物臨時采購情況向市衛生局備案。

第十三條 遴選和新引進抗菌藥物品種，應當由臨床科室提交申請報告，經藥劑科提出意見后，由抗菌藥物管理工作組審議。抗菌藥物管理工作組三分之二以上成員審議同意，并經藥事管理與藥物治療學委員會三分之二以上委員審核同意后方可列入采購供應目錄。

第十四條 抗菌藥物品種或者品規存在安全隱患、療效不確定、耐藥率高、性價比差或者違規使用等情況，臨床科室、藥劑科可提出清退或者更換意見。清退意見經抗菌藥物管理工作組二分之一以上成員同意后執行，并報藥事管理與藥物治療學委員會備案；更換意見經 藥事管理與藥物治療學委員會討論通過后執行。

清退或者更換的抗菌藥物品種或者品規原則上12個月內不得重新進入我院抗菌藥物供應目錄。

第十五條 根據我院抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。

對臨床執業醫師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓、考核工作，醫師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格。

具有高級專業技術職務任職資格的醫師，經考核合格授予特殊使用級抗菌藥物處方權；具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師，經考核合格授予限制使用級抗菌藥物處方權；具有初級專業技術職務任職資格的醫師經考核合格授予非限制使用級抗菌藥物處方權。

第十六條 醫務人員應當嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指征。預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。

第十七條 嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經特殊使用級抗菌藥物會診專家成員會診同意后，由具有相應處方權醫師開具處方。

第十八條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指證，并于24小時內填寫《抗菌藥物越級使用審批表》，由科室主任簽字同意后上報醫務處審批。

第十九條 嚴格控制抗菌藥物使用比例和強度，住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每 百人天40DDDs以下。

第二十條 住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。

第二十一條 I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

第二十二條 接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。

第二十三條 每年院長與臨床科室主任簽訂抗菌藥物臨床應用責任狀，將抗菌藥物臨床應用情況作為科室主任考核的重要依據。

第二十四條 抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測

（一）藥劑科負責抗菌藥物臨床應用監測工作，監測內容包括抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入診療抗菌藥物預防使用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例等指標。

負責監測抗菌藥物銷售情況，對使用異常增長、使用量排名半年以上居于前三位，且頻繁超劑量使用的抗菌藥物，和企業違規銷售、頻繁發生嚴重藥物不良反應的抗菌藥物進行調研，并分析臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性，對抗菌藥物使用趨勢進行分析。

（二）檢驗科微生物室負責細菌耐藥監測工作，對細菌耐藥信息 進行統計、分析、評價。

（三）網絡信息中心負責抗菌藥物臨床應用監測數據的統計工作。

（四）藥劑科、檢驗科微生物室每季度向抗菌藥物管理工作組提交抗菌藥物臨床應用監測和細菌耐藥監測相關信息。

（五）抗菌藥物管理工作組負責發布抗菌藥物臨床應用監測及細菌耐藥監測預警信息，對抗菌藥物不合理使用情況和細菌耐藥進行干預，對超指標使用抗菌藥物的科室和個人提出處理意見。

（六）針對主要目標細菌耐藥率的不同，采取下列相應的干預措施：

1、對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，及時將預警信息通報全院醫務人員。

2、對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，提示臨床醫務人員慎重經驗用藥。

3、對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，提示臨床醫務人員參照藥敏試驗結果選用。

4、對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，暫停針對此目標細菌的臨床應用。當病情需要，遇到高度敏感的致病菌時，特殊情況由專家會診、科主任簽字，藥劑科主任同意后方可使用。使用時應繼續監測細菌及藥敏變化，發現由敏感變為耐藥應立即停用。干預何種抗菌藥物主要根據該藥物的細菌耐藥性，同時應參考該藥物在我院用量、時間及有無可替代的藥物等因素

第二十五條 臨床藥師應積極向抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，對臨床合理選用抗菌藥物提供技術支持；積極參與抗菌藥物臨床應用治理方案的制訂、病例分析、醫囑審核、咨詢等工作。感染性疾病科醫師應積極參與疑難疾病的診治工作，并參與抗菌藥物的管理工作。

第四章 監督和處罰 第二十六條 醫務處每月組織相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施點評，并將點評結果作為醫師工作業績考核、績效考核、職稱晉升、評先評優等工作的依據。

第二十七條 對存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室及個人，視情形予以處罰：

（一）根據監測及點評結果，每季度對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，進行全院通報批評教育或誡勉談話；對合理使用抗菌藥物的前10名醫師，在全院范圍內通報表揚，受到表揚2次及以上者，年終給予獎勵。

（二）對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權一個月，一個月后需經培訓考核合格后方可恢復其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權。

（三）醫師出現下列情形之一的，將取消其處方權六個月，六個月后需重新進行培訓，并考核合格后方可恢復其處方權。

1、抗菌藥物考核不合格的；

2、限制處方權后，仍出現超常處方且無正當理由的；

3、未按照規定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；

4、未按照規定使用抗菌藥物，造成嚴重后果的；

5、開具抗菌藥物處方牟取不正當利益的。

（四）藥師未按照規定審核抗菌藥物處方與用藥醫囑，造成嚴重后果的，或者發現處方不適宜、超常處方等情況仍進行調劑的，取消其藥物調劑資格六個月，六個月后需重新進行培訓，并考核合格后方可恢復其調劑資格。

（五）科室有下列情形之一的，責令限期改正，給予警告，對負責人根據情節按醫院規定給予下崗、撤銷行政職務、開除等處罰。

1、使用未取得抗菌藥物處方權的醫師或者使用被取消抗菌藥物處方權的醫師開具抗菌藥物處方的；

2、未對抗菌藥物處方、醫囑實施適宜性審核，情節嚴重的；

3、非藥劑科人員從事抗菌藥物購銷、調劑活動的；

4、在抗菌藥物購銷、臨床應用中牟取不正當利益的。第二十八條 本辦法自2012年8月1日起施行。

二〇一二年五月八日

第三篇：醫院抗菌藥物臨床應用專項整治工作匯報

抗菌藥物臨床應用專項整治工作匯報

一、醫院基本情況

****區人民醫院的前身最早可追溯至清光緒28年（公元1902年）英國傳教士創建的仁濟醫院，后幾經變更為縣施療所、縣衛生院，直至1949年新中國成立后，于當年11月正式組建了****縣人民醫院。1998年****撤縣設區，醫院更名為****區人民醫院。2009年，醫院整體搬遷到現址，同年正式掛牌成為**大學附屬醫院，成功組建盤龍城院區，形成“一院兩區”發展格局。

****區人民醫院現為全區唯一一家集醫療、科研、教學、預防、保健、康復、急救為一體的二級甲等大型綜合醫院，醫院占地面積147畝，建筑面積8萬平方米。現分設有57個臨床醫技科室，22個一級診療科目，編制床位800張。醫院年門診量36萬余人次，年出院量4萬余人次，年手術量1.2萬余例，2010年業務收入2.49億元。醫院服務范圍涵蓋全區并輻射到周邊紅安、大悟、新洲及武漢市區人群。

醫院現有衛生技術人員835人，聘用專業技術人員90余人；高級職稱有138人，中級職稱有305人；現有博士學歷2人，碩士學歷30人，本科學歷428人，研究生在讀80人。有30余人擔任市級以上專業學術委員會委員以上職務。

醫院固定資產總值達3.5億元，現擁有萬元以上醫療設備600余臺（套）件，包括64排螺旋CT、多排螺旋CT、磁共振、DR、CR、介入診療設備、三維B超、全自動生化分析儀、數字減影機、鉬鈀乳腺機、高壓氧艙、血液透析儀、纖維鼻咽喉鏡、激光眼科治療機、腹腔鏡、經皮腎鏡等，最大限度地滿足了廣大患者診療需求。

醫院2008年被中國醫院協會授予“全國百姓放心示范醫院”稱號；2009年通過ISO9001國際質量管理體系認證；2010年榮獲“武漢五一勞動獎狀”；連續六年在全市二級醫院醫療質量綜合評比中排名第一；今年，醫院相繼被省廳和市局授予“全省醫政醫管工作先進單位”、“全市醫療質量管理優秀單位”，并被確定為省衛生廳重點聯系區（縣）醫院，被市委、市政府授予“市級文明單位”和“武漢市和諧企業”稱號。

二、活動開展情況

遵照國家衛生部、省市衛生廳局關于開展抗菌藥物臨床應用專項整治工作的文件精神，我院自6月1日起在全院范圍內開啟了為期三年的抗菌藥物臨床應用專項整治工作。工作開展3月來，全院醫務人員藥品安全及安全用藥意識明顯提高，抗菌藥物臨床應用監管力度明顯加大，全院合理應用抗菌藥物的觀念深入人心，合理應用抗菌藥物逐漸成為醫務人員自覺行動，不合理應用現象明顯改善，抗菌藥物臨床應用整治活動初見成效，現將有關工作匯報如下：

（一）提高思想認識，加強組織領導

合理應用抗菌藥物既是保障患者得到最佳療效，減少耐藥菌株，降低醫院感染率，實現安全、有效、經濟合理用藥的基本要求，也是國家站在藥品安全高度，保障未來抗菌藥物安全有效，同時也是醫院打造漢口北部醫療服務中心，創建三級甲等醫院重要的基礎性工作，是開展“創先爭優”、“三好一滿意”、“醫療質量荊楚行”、“治庸問責”活動及落實醫藥衛生體制改革政策的基礎性工作。醫院領導充分認識抗菌藥物臨床應用專項整治工作的重要性、緊迫性和必要性，成立了以院長為組長、各副院長和相關職能部門負責人為成員的抗菌藥物臨床應用專項整治工作小組，制定抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案，明確抗菌藥物臨床應用控制目標，在全院范圍內開啟了為期三年的抗菌藥物臨床應用專項整治活動。

（二）建立健全抗菌藥物合理應用控制體系

醫院調整充實了藥事管理專業委員會，成立了藥學治療委員會，明確了指導全院合理用藥的職能。建立了由三名專職人員組成的臨床藥學室，指導臨床科室科學合理用藥，藥劑科內建立了科內抗菌藥物臨床應用督導檢查專班，由主任任組長，具體負責全院抗菌藥物臨床應用的督促、指導、檢查和處理工作。修訂完善了《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用實施細則》、《處方點評制度》、《抗菌藥物預警制度》、《醫院處方集》等系列管理制度和規定，院長作為全院抗菌藥物合理應用的第一責任人，對全院抗菌藥物應用情況負責。制定了抗菌藥物臨床合理應用責任狀，明確了全院以及各科室抗菌藥物控制目標，與全院各臨床科室主任簽訂責任書。各臨床科室主任作為本科室抗菌藥物合理應用的第一責任人，對醫院領導履行責任和承諾，對科內履行監管和落實責任，與科內全體醫務人員簽訂科內抗菌藥物合理應用責任狀，明確科室抗菌藥物臨床應用控制目標。各科室按醫院要求組建了科內抗菌藥物臨床應用管理小組，履行科內日常性監管職能。健全的組織體系和制度體系為扎實開展抗菌藥物臨床應用整治工作奠定了堅實的基礎。

（三）加強全體醫務人員藥學專業知識的培訓考核 今年醫院相應組織了《處方管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物分級管理制度》、《抗菌藥物臨床應用實施細則》等法律法規、制度規章的學習和培訓工作。編制了《抗菌藥物臨床合理應用100問》掛在醫院內網上供醫務人員學習查閱，為內外科系列分別編制了合理用藥學習資料，在4月份和6月份分兩批三場次對全院醫務人員進行了合理用藥知識、抗菌藥物臨床應用知識進行考試，共396人次參加考試，對獲得前三名的科室和個人予以獎勵，對30多名不及格人員進行補考，通報批評和處罰。對少數復考不及格醫生限定處方權限。這些工作極大的提高了臨床醫務人員抗菌藥物合理應用意識和水平。

（四）開展抗菌藥物臨床應用情況自查，加強購進環節管理 醫院對全院現行應用的抗菌藥物品種、品規、類別進行了全面摸底自查，整治活動前有45個品種，61個品規，整治活動開展后，醫院將現行品種、品規通報給各臨床主任，征集各主任選擇意見，通過各臨床主任的投票篩選，最后由藥事委員會審核確定，對頭孢甲肟、帕珠沙星等12個效價比低、毒副作用較大或有超常規應用現象的抗菌藥物予以清理淘汰，目前保留抗菌藥物品種33個，每個品種未超過2個規格。另外，還對應用量較大的兩個品種、品規予以限量供應。衛生部重點管制的三代、四代頭孢類菌素、碳青霉烯類抗菌藥物等品種數均在要求范圍內。對全院重點科室（外一科、外二科、外三科、消化呼吸內科等）抗菌藥物應用前10名進行動態排序，并在內網上予以公布，對各科住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、Ⅰ類切口手術、預防性使用抗菌藥物比例、門診抗菌藥物處方比例等也進行調查、分析、評價，對應用量較大的科室和個人進行警示談話，對整改不及時的科室和個人予以通報批評和經濟處罰。

（五）加強抗菌藥物臨床應用技術支撐體系建設

醫院獨立設臵感染性疾病科，配備了11名感染專業醫生，隨時為各科感染性疾病病例進行會診、抗菌藥物應用指導。醫院為檢驗科微生物室購臵1臺進口全自動細菌鑒定儀（已進入招標采購階段），以加強微生物培養和鑒定工作。微生物專業人員為全院醫務人員進行了微生物標本送檢知識培訓，全院病原學送檢+藥敏試驗工作較去年顯著提高。7-8月份，抽檢200余份病歷，治療性應用抗菌藥物病原學送檢率達26.7%，接近目標要求。8月份抽檢院感病歷，院感病歷病原學送檢率達55.57%。醫院建立了細菌耐藥預警機制，檢驗科會同院感科、藥劑科半年發布一次本院細菌耐藥信息，指導臨床科室針對細菌耐藥情況和耐藥趨勢制定應對措施。

（六）認真落實抗菌藥物分級管理制度

醫院制定了《抗菌藥物分級管理制度》，建立了《抗菌藥物分類目錄》，開展了《抗菌藥物分級應用的學習培訓和考核》，所有醫生均通過了考試考核，給予相應的處方權限。6-9月，隨機抽查住院和現行病歷1075份，除7份病歷未按照非限制使用、限制使用、特殊使用的應用原則外，其它處方醫囑均符合抗菌藥物分級管理和應用原則，對違背原則的7名醫師進行警示談話，責令整改?？咕幬锓旨壒芾砼c應用情況較整治活動前（11.3%的不合理比例）有明顯改善。

（七）加強處方、醫囑點評工作，嚴格控制抗菌藥物使用率和使用強度

院藥事委員會指導臨床藥學室及相關部門開展合理用藥培訓與教育，督促各科室合理用藥工作，對全院及各科室下達了明確的抗菌藥物控制目標，并與各科室主任簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，督促各科室合理用藥工作。相關人員定期與不定期檢查，普遍檢查與重點檢查相結合，抽查臨床科室處方、醫囑，每月對50余人共計2500余張處方或醫囑進行檢查，發現不規范或不合格醫囑與處方112張，占4.4%，其中明顯違背抗菌藥物應用原則74人次，對當事醫生進行警示談話、通報批評和經濟處罰，活動開展以來，累計處罰173人次，處罰金額50000余元。未開展整治活動的1-6月，住院患者抗菌藥物使用率為74.4%，開展整治活動后，抽查7-8月份病歷4000余份，統計住院患者抗菌藥物使用率為63.7%，呈明顯下降趨勢，并接近控制目標。Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物比例也由整治活動前的75.8%降到目前的40.5%，逐步接近控制目標。預防性使用抗菌藥物的時機均在術前0.5-2小時內完成，應用時間多在24小時內，所應用品種均大多數符合衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則。抽查7-8月份，門診處方3200余張，使用抗菌藥物處方657張，使用率23.8%，逐步接近控制目標，統計7-8月份33個抗菌藥物品種的使用強度為80DDD，與控制目標尚有一定差距。定期統計全院及幾個重點科室抗菌藥物使用量，對使用前10名的抗菌藥物進行排名，評估抗菌藥物使用適宜性，對抗菌藥物使用趨勢進行分析，嚴厲控制了應用量較大的頭孢呋辛鈉、頭孢孟多酯。

（八）積極開展合理用藥知識宣傳教育

醫院在門診大廳、住院大廳、電梯井旁設臵電子顯示屏，建立科普宣傳欄，制作宣傳單，護士站設立健教處方取閱點，入院時進行健康教育，查房進行相關疾病宣教等，通過這一系列措施向廣大患者及其家屬宣傳抗菌藥物使用知識。藥劑科在門診藥房窗口設立了合理用藥咨詢臺，日常性的向廣大患者提供用藥咨詢服務。這些豐富多彩的宣傳形式，極大地提高了廣大人民群眾合理使用抗菌藥物的參與度與知曉度。

（九）加強藥品安全管理

（十）加大抗菌藥物合理應用監管力度 醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，組織專項活動辦公室、醫務科、藥劑科、門診辦公室、院感科等部門定期與不定期對抗菌藥物臨床應用情況進行監督檢查，各部門既有明確的職責分工，又通力合作，共同監管抗菌藥物合理應用工作。各部門均制定了科學、系統、具體的績效考核方案，將每月的檢查情況與各科室績效工作掛鉤，每月都有一部分科室和個人因抗菌藥物應用不合理現象扣罰績效工資，經過近三月的督導檢查，全院不合理應用抗菌藥物情況呈明顯下降趨勢。

（十一）正視問題，克服難點，堅持持續改進

長期以來，臨床醫生應用抗菌藥物的觀點和習慣存在著明顯的不規范和不合理之處，不合理應用抗菌藥物現象較為普遍，加之較多群眾在應用抗菌藥物方面存在著諸多誤區，片面認為抗菌藥物越高級越有效，致使住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口手術預防性使用抗生素率、抗菌藥物使用時間、使用強度以及聯合用藥等現象較為突出，短時間內要想這些問題得到根本扭轉，達到衛生部控制目標，還有一定難度。整治活動后，我院抗菌藥物應用方面的主要指標，如住院患者抗菌藥物應用率、Ⅰ類切口預防性使用抗生素率、抗菌藥物使用強度、高等級抗菌藥物用量等方面雖有較大幅度改善，并逐步接近控制目標，但我們意識到這些改善還很局限，基礎還很脆弱，成果還不顯著，離整治的目標和任務還有一定差距。院領導充分意識到抗菌藥物臨床應用整治工作的艱巨性、長期性和復雜性，決心遵照衛生部要求，用三年時間扎實推進抗菌藥物專項整治活動各項工作，嚴格落實各項管理制度，加大監管處罰力度，確保我院抗菌藥物臨床應用情況得到持續和根本改善，使我院抗菌藥物合理應用水平和監管水平達到一個新的高度，為更好地保證藥品安全和抗菌藥物應用安全、保障人民群眾生命健康作出新的更大的貢獻。

第四篇：2013年抗菌藥物臨床應用專項

魏縣第二人民醫院

2013年抗菌藥物臨床應用專項

整治活動實施方案

為了深入開展“三好一滿意”活動，為進一步鞏固兩年來抗菌藥物臨床應用專項整治活動成果，加強我院抗菌藥物臨床應用管理、促進抗菌藥物合理應用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據邯鄲市衛生局《2013年邯鄲市抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》及魏縣衛生局《2013年魏縣抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》的具體要求，結合我院實際，制定本活動方案。

一、指導思想

深入貫徹落實深化醫藥衛生體制改革工作要求，以科學發展觀為指導，以促進臨床抗菌藥物合理應用為目標，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環節，采取行之有效的措施，集中精力，統一組織實施，在全院開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，規范臨床抗菌藥物應用，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，以保障患者合法權益和用藥安全，為廣大患者提供安全、有效、方便、廉價的醫療服務。

二、具體目標

2013年，我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動總體目標是：通過各科室深入開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥;使抗菌藥物采購、使用和管理中存在的突出問題得到有效遏制，建立抗菌藥物臨床應用管理的長效工作機制，努力把我院抗菌藥物臨床應用和管理提到一個新的水平。

具體目標是：

第五篇：抗菌藥物臨床應用專項整頓

通訊

我院根據衛生部及眉縣衛生局關于《抗菌藥物臨床應用專項整頓活動》的通知，于6月14日召開全院醫護人員參加的眉縣人民醫院抗菌藥物臨床應用專項整頓活動啟動大會。大會由業務院長孫鳳云主持，大會上全院醫護人員共同學習了相關文件精神，各臨床科室主任與院領導簽署了合理使用抗菌藥物責任書，明確了科主任在此次整頓活動中的主導地位，最后眉縣人民醫院院長辛建勛作為重要講話，講話指出，抗菌藥物臨床應用已經到了非整頓不可的地步，通報了眉縣人民醫院抗菌藥物臨床使用的現狀，要求通過“學習教育”、“自查自糾”、“整改規范”、“檢查驗收”四方面四階段的整頓過程，使眉縣人民醫院抗菌藥物臨床使用達到衛生部要求，并形成長效機制，為防止耐藥菌株的產生，做出應盡的義務。大會在熱烈、嚴肅的氣氛中進行，與會的醫師及護士對抗菌藥物臨床應用專項整頓活動均表示熱烈歡迎，同時外科、內科、急診科醫生代表在大會上做了發言，表示在臨床藥物使用中按《抗菌藥物臨床使用指導原則》做好抗菌藥物臨床應用，加強業務學習，為醫改的順利推進營造良好的內部環境。

2011年6月16日