第一篇：病理科工作制度

病理科工作制度

1、認真簽收、查對送檢標本及病理申請單。

2、對送檢標本分類按序編號登記，并做好送檢標本固定處理工作。

3、巨檢由病理醫師執行，按規范要求進行取材、描述。

4、技術室嚴格按工作規程進行組織處理、制作常規切片（特殊檢查的標

本按特殊要求進行標本制作）。

5、病理醫師認真閱片、按要求及時、準確發送病診斷報告書。

6、留存的送檢（包括切片、蠟塊）按序進行登記，分類歸檔、保存。

7、因治療需要，院內、外借片按規定辦理手續。

8、堅持室內質控，積極參加室間質控評價活動。各項質控內容應有明確 的考核辦法、考核結果和整改措施。

9、加強病理科專業技術人員業務培訓，專業人員必須實行統一組織和上崗培訓，持證上崗。在職人員應有計劃實行繼續教育和專業進修，不斷提高業務素質。

9、加強臨床與病理聯系，積極引進新技術、更好地為患者提供優質服務。

診斷室工作制度

1、診斷醫師應認真核對切片號，切片數及申請單所填寫送檢的組織數是否相符，不符者應立即與技術室取得聯系。

2、在閱片發現存在制片質量問題，及時反饋給技術室，以便糾正。若制片質量不佳影響診斷時，應要求技術室重新制片。

3、嚴格執行診斷醫師的準入制度，按規范執行診斷醫師獨立簽名、簽發報告權。

4、對疑難病例科內首先組織會診讀片。需送外院會診或參加讀片的病例由負責診斷醫師復核同意后可送出。

5、所有病理診斷書應有診斷醫師親筆簽名。在簽發前，應仔細核對，以防錯漏。

6、病理醫師一律不得簽發假診斷報告。如遇診斷書遺失等特殊原因，經科主任同意后方可以“抄件”形式補發。

7、按規定時間發送診斷報告書。若遇重取、深切、脫鈣、特殊檢查時，不能如期發出報告、診斷醫師應簽發“延緩病理診斷報告通知單”。

8、病理診斷書應由專人送至各科室，由該科正式工作人員簽收。

技術室工作制度

1、嚴格執行技術室各項操作規程及查對制度，切片完成后交付醫師時，做好驗收記錄。

2、各種試劑、染液的配制，應嚴格按操作常規進行，濃度正確，貼上統一標簽，注明名稱、濃度、配制日期。

3、組織脫水劑量要保證濃度及質量，要定期測定、定期更換。

建立技術室工作記錄，記錄試劑的配制，濃度的測定、試劑的更換日期，各種試劑的消耗量，儀器設備進行運行及維修，制片質量及自我評價。

1、貴重儀器設備專人保管，每次制片后做好設備的清潔保養工作。

5、乙醇、丙酮、二甲苯等易燃易爆化學試劑避光存放，專人保管。

巨檢室工作制度

1、嚴格執行查對制度，若發現標本與申請單不符，立即與有關科室聯系； 標本已干涸或腐敗等不符合要求者，應一律退回或在申請單上注明。

2、送檢標本采用10%中性福爾馬林液固定，固定液不少于標本體積的4-5 倍。實質大體標本應剖開固定，胃腸等空腔臟器標本應剪開展開后固定；肺標本要從氣管內注射福爾馬林固定等。

3、標本由固定人員簽收，或當日記錄者簽收。

4、巨檢醫師取材必須按規范操作，認真查對標本，技術員記錄及查對標本組織號碼及塊數，取材后技術員和醫師都應簽名并注明日期。

細胞室工作制度

1、嚴格執行查對制度，若發現標本與申請單不符者應及時與送檢醫師聯系。發現干涸等不合理要求的標本，一律不予收受檢查。

2、收到標本后，根據各種標本的不同操作規則和制片要求及時制成涂片。

3、嚴格掌握染片時間，適時更換試劑，保證涂片染色清晰、質量穩定。

4、建立疑難片讀片制度，對疑難片科內集體讀片，不能確定診斷，可轉上級醫院會診。

5、認真做好細胞學資料登記、歸檔工作，對惡性及可疑脫落細胞涂片加玻片封固保存。穿刺細胞學原則全部保存。

6、廢棄的細胞學標本應按無害化處理。

檔案資料室管理制度

1、病理檔案資料室包括組織標本、組織切片、蠟塊、涂片、病理申請單、病理檢查結果登記本。應集中分類歸檔，按年份寫明編號，以利查找。

2、醫生完成診斷發出病理報告后，切片及相關資料及時送檔案室歸檔，并做好書面記錄。

3、蠟塊必需晾干或烘干后才能整理存檔，存檔切片按序排列，4、蠟塊必需在切面上封蠟后才能入檔，存檔蠟塊應按序排列。

5、各類申請單應及時清點，歸類，按年份和順序裝訂成冊，入柜備查。

6、大體標本、蠟塊、冰凍切片、涂片，一律不外借，如需可來科內查詢。

7、因治療需要借閱切片時，必須出具借條，經同意后進行登記，交付押 金，填寫借閱返回單后方可借出。

第二篇：病理科工作制度

病理科總體工作制度

1.病理科的主要臨床任務是通過活體組織病理學檢查、細胞病理學檢查和尸體剖檢等作出疾病的病理學診斷。同時，還要開展教學、培訓病理及臨床醫師和科研等項工作。病理學診斷是病理醫師應用病理學知識、有關技術和個人專業實踐經驗，對送檢的患者標本進行病理學檢查，結合有關臨床資料，通過分析、綜合后，做出的關于該標本病理變化性質的判斷和具體疾病的診斷。病理學診斷為臨床醫師確定疾病診斷、制定治療方案、評估疾病預后和總結診治疾病經驗等提供重要的和決定性的依據。

2.病理學診斷報告書是關于疾病診斷的重要醫學文書，病理學診斷報告書還具有法律意義。病理學診斷報告書應由具有執業注冊資格的主治醫師及其以上資質的病理醫師簽發。

3.病理學檢查申請單是臨床醫師向病理醫師傳遞關于患者的主要臨床信息、診斷意向和就具體病例對病理學檢查提出的某些特殊要求，為進行病理學檢查和病理學診斷提供重要的參考資料或依據。因此，該申請單是疾病診治過程中的有效醫學文書，各項信息必須真實，應由主管患者的臨床醫師逐項認真填寫并簽名。

4.臨床醫師應保證送檢標本與相應的病理學檢查申請單內容的真實性和一致性，所送檢標本應具有病變代表性和可檢查性，并應是標本的全部。

5.病理科醫、技人員要認真學習并嚴格遵照國家衛生部委托中華醫學會制定的《臨床技術操作規范－病理學分冊》的有關要求，努力為患者提供優質服務，并注意保護患者的隱私。

6.病理科要加強科室建設，不斷完善科室管理制度并實施有效的質量監控。病理科醫、技人員必須嚴格遵守醫院和科室制定的各項管理制度，堅守工作崗位，恪盡職守，做好本職工作。

7.病理醫師應嚴格執行《臨床技術操作規范－病理學分冊》有關的病理診斷操作規程，及時對標本進行檢查和發出準確的病理學診斷報告書，認真對待臨床醫師就病理學診斷提出的咨詢。

8.病理科技術人員應嚴格執行《臨床技術操作規范－病理學分冊》有關的技術操作規程，提供合格的病理學常規染色、特殊染色片和可靠的其他相關檢測結果，并確保經過技術流程處理的檢材真實無誤。

病理標本送檢制度

1.采取標本時，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓，以免發生人為變形。手術標本送檢前請勿自行剖開，應保持原形全部送檢。必須剖開時，最好邀請病理醫師在場；或在病理檢查申請單中詳細描述剖開前后情況。臨床對手術標本有特殊要求時（如照相等），應提前通知病理科，以免在病理科取材時破壞其完整性。

2.檢材標本應置于敞口容器內，固定液不少于標本體積的7－10倍。

3.送檢科室應建立送檢標本登記本，每次送檢標本應由病理科人員簽收，以避免丟失標本。

4.標本切取、固定后應盡快送往病理科，以便于及時取材、制片和診斷，及時發出病理報告。

病理診斷室工作制度

1.病理醫師進行病理診斷時，應首先核對切片號碼、標本種類及組織塊是否相符；應認真閱讀申請單提供的各項資料和大體描述，全面、細致地閱片，切勿遺漏任何部分。注意各種有意義的病變。必要時應向有關臨床醫師了解更多的臨床信息。

2.進行初檢的病理醫師，應提出初診意見，送交主檢病理醫師復查。3.負責復檢的病理醫師應認真閱讀活檢記錄單中關于標本巨檢的有關描述，核對切片數，必要時親自觀察標本，補充或訂正病變描述，指導或親自補取組織塊。

4.應了解患者既往病理學檢查情況，及時調（借）閱相關切片等病理學檢查資料，以資對比。鏡檢完畢要提出切片質量的意見。

5.主檢病理醫師對難以明確診斷的病例，應提請科內上級醫師會診，必要時約見患者或患者親屬，了解病情。

6.對各種病理組織學變化作準確的描述，作為診斷依據，但要密切結合臨床。如與臨床診斷存在重大出入時，需檢查取材、制片過程中有無錯誤；或再深切蠟塊、重取組織；或與臨床醫師商榷。

7.疑難病例應多取材，作特殊染色、免疫組化或電鏡，并應請示科主任或提請全科會診及院外專家會診。

8.主檢病理醫師根據常規切片的鏡下觀察，結合標本巨檢、相關技術檢查結果、有關臨床資料和參考病理會診意見等，作出病理診斷或提出病理診斷意見（意向），清楚地書寫于活檢記錄單的有關欄目中并親筆簽名。

9.經院外專家會診的病例，應將各方面會診意見的原件或復印件附貼存檔，如各方會診意見不

一、難以明確診斷時，可參考會診意見酌情診斷，或在病理學診斷報告書中將各方會診意見列出，供臨床醫師參考。10.病理科自接受送檢標本至簽發該例病理學診斷報告書的時間，一般情況下為5個工作日以內。由于某些原因（包括脫鈣、深切片、補取材制片、特殊染色、免疫組織化學染色、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）不能如期簽發病理學診斷報告書時，應以口頭或延遲報告形式告知有關臨床醫師或患方，說明遲發病理學診斷報告書的原因。11.病理醫師不得簽發虛假的病理學診斷報告書，不得向臨床醫師和患方人員提供有病理醫師簽名的空白病理學診斷報告書。

病理科技術室工作制度

1、病理科技術人員應嚴格執行技術操作規程，提供合格的病理常規染色切片、特殊染色切片和可靠其他檢測結果，并確保經過技術流程處理的檢材真實無誤。

2、熟練掌握病理科各種儀器設備的使用和維護，經常檢查脫水機、包埋、切片機等設備有無故障；使用時應嚴格按照操作程序進行。每天取材后應檢查脫水機、包埋機內的試劑，定期更換試劑，并做好記錄。發現問題及時報告。

3、在制片的包埋、切片、染色等過程中應按照操作常規進行，嚴格執行查對制度，發現問題及時與取材醫師取得聯系。

4、負責細胞學者做好胸、腹水等液體的離心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、氣管鏡刷片、宮頸刮片的固定、染色。

5、病理制片及病理診斷工作是病理科的中心任務，每天應主要保證常規切片、冷凍切片及細胞學制片的按時完成，常規切片應每日14：00以前出片；冷凍切片一般應在15~20分鐘以內出片，傳統細胞學當日出片。

6、按操作常規做好標本的接收、登記、編號以及病理診斷報告登記和送發。并做好病理切片、蠟塊及病理文字的歸檔工作。

7、嚴格執行北京市物價局的收費標準。

8、常用的特殊染色項目在1~2日內完成，免疫組化項目2日內完成。

9、每月由技術組長或專職人員制定各類試劑及各種消耗品采購計劃。各種化學試劑按防潮、防變質、易燃、劇毒等分類由專人負責，嚴格管理。免疫組化試劑按冷藏、冷凍要求存放。

病理切片、蠟塊、紙質檔案的管理工作制度

1、常規活檢、手術中快速活檢、細胞病理學檢查和尸檢等的文字資料、非文字資料（組織的石蠟包埋塊、切片等）以及其它相關資料均為有價值的醫學資料，皆由病理科按照本制度規定妥為保存。

2、病理科設立病理檔案資料室。

3、病理檔案資料（包括病理檢查資料的歸檔、借用和歸還手續等）由專人管理。其它任何人不得私自提取或借出病理檔案資料。

4、各種病理學檢查的文字資料按編號，每100張裝訂成一冊至少保存15年。

5、病理蠟塊以及切片按序號歸檔至少保存5年。

病理檔案的借閱與查閱制度

1、病理檔案資料為病理科長期或“永久性”保存資料，是病理科醫療行為的重要醫學證據。

2、病理科檔案系指：病理外檢申請單、報告單存根；病理尸檢申請單、報告單存根；移植病理申請單、報告單存根；病理細胞學申請單、報告單存根；TCT檢查申請單、報告單存根。病理外檢登記本；病理尸檢登記本；移植病理登記本；冷凍切片登記本；細胞學檢查登記本；免疫組化醫囑登記本；特染/重切醫囑登記本等文字資料性檔案（含電子信息資料）。病理尸檢蠟塊、切片；病理外檢蠟塊、切片；移植病理蠟塊、切片；及作為教學、科研用的大體病理標本和尚在保存期限內的尸檢、外檢和移植的病理大體標本。病理科專用的圖書；各種學術會議的資料；各種設備儀器的說明書：病理科各種工作制度及操作常規等相關資料均為有價值的醫學資料，病理科按照《臨床技術操作規范－病理學分冊》規定的期限妥為保存。

3、上述檔案資料，病理科工作人員因工作和科研需要均可進行查閱和借閱。

4、查閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料（不含蠟塊資料）短時或在1個工作日以內，可直接到檔案室自行辦理查閱手續，用后及時歸還原處。

5、借閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料

2個工作日以上者，須經科主任同意后，到檔案室由檔案管理人員辦理借閱手續，方可借出。但涉及科研課題，尤其是需動用蠟塊檔案時，使用者須提供課題說明，經科主任同意，科務會論證后，方可辦理借閱及使用。

6、借閱病理檔案的時間最長不得超過一個月，逾期者應到檔案室重新辦理續借手續。

7、院內工作人員，因工作需要使用病理科檔案資料者，僅限于查閱，即辦即還，查閱者不許將檔案資料在病理科以外的地方進行查閱。

8、院內外人員需要復制復印檔案資料，需經病理科主任同意，并對復制復印的檔案進行登記。

9、院外相關人員須使用病理科檔案資料時（除病理切片另有規定的外）。須經醫務處領導批準，辦理借閱或查閱手續。但對于不可復制的病理檔案資料，根據有關規定一律不外借。

10、借閱或查閱檔案資料時，應注意保持檔案資料的完整、清潔，嚴防損壞和丟失。

11、本科工作人員未經許可，不得將病理檔案借與其他人員查閱、復制。違者將扣出當事人一個月獎金。涉及醫療差錯或醫療糾紛的檔案，移交醫院相關部門處理。

12、醫院相關人員，因工作需要，利用病理檔案資料進行臨床醫學總結、科學研究時，因根據實際應用的價值，與其簽訂科研協作意見，方可利用病理檔案資料。

13、療糾紛或事故發生時，病人的病理切片、病理蠟塊、病理診斷報告底單應立即封存。涉及醫療差錯、醫療糾紛的病理檔案，原則上不借閱和查閱。

14、病理資料由科主任指定專人管理，負責病理檢查資料的歸檔、管理、借用、歸還和登記，并定期整理上述資料。

病理切片借閱管理制度

1、病理資料原則不得外借，如患方因診療需要借用組織切片時，必須由科室人員審核同意后，方可辦理借用手續，并按時歸還。

2、臨床醫師、病人及病人親屬均可在工作日內到病理科借出病理切片（病理科認為不能借出的除外）。

3、申請借用切片的患方人員必須：

① 出示病理報告及患者本人或借閱人身份證等有效證件； ② 填寫借片申請單并簽名；

③ 支付規定的借片押金（每張切片50元），待歸還切片時退還。④ 歸還切片時，應同時附有會診醫院的會診報告復印件。

4、切片必須由診斷醫師復查后方可辦理借出手續。

5、借用的切片應妥善保存，必須在規定的期限內歸還（一個月以內）?；挤浇璩龅那衅粲衅茡p、丟失等，應按規定支付賠償金，并承擔相應責任。

6、除病理切片以外，病理科其他資料（活檢和尸檢的組織蠟塊）是無法復制的病理學檢查資料，屬于診斷病理學的重要基礎檔案，一律不外借。必要時，病理科可提供未經染色的切片（白片）。

病理科消毒隔離制度

1、大體標本檢查室、尸檢室應與其它工作室隔離，便于消毒。

2、處理標本時要求穿隔離衣，帶帽子及鞋套等。處理標本后及時沐浴，注意自身安全保護。

3、大體標本檢查前將標本分類，對有傳染性(例如結核等)標本需要延長固定時間，避免造成污染及院內交叉感染。

4、隔離衣定期消毒，處理標本器具每次使用后都要進行消毒。

5、大體標本檢查室、尸檢室和大體標本檢查臺、尸檢臺需定期進行紫外線及消毒液消毒，避免院內交叉感染。

6、對已發出病理診斷的剩余標本，報告發出

2周后，按照醫用垃圾處理規定進行分袋包裝，由醫院規定部門統一處理。

病理科查對制度

1、收集標本時，所負責的技術員要注意查對病人的姓名、性別、年齡、病案號、送檢單位/科室，標本與申請單所標送檢部位是否一致并核實送檢標本份數，有無固定液，并撕下聯號放入標本瓶中。如申請單填寫字跡潦草或有疑問時，病理科可拒收標本并請送檢醫師或患者核實后再送檢。

2、取材前，技術員應將當日取材標本的申請單編號，標本排序并與申請單、工作單順序一致。取材醫師應與技術員再次核對標本的姓名、聯號及送檢標本數。如有疑問，可請標本收取者核對，無誤后再取材。

3、標本取材時，要做好大體標本的描述及記錄取材塊數，并在工作單上做好記錄，取材過程中及取材后，取材醫師應與技術員再次核對取材的蠟塊編號及蠟塊總數，核實無誤后技術員在工作單上簽名認可，并放入脫水機中。有脫鈣、再固定等應在申請單及工作單注明，標本及申請單仍由該取材醫師負責。

4、技術員包埋組織蠟塊后，蠟塊編號及蠟塊總數應與申請單及工作單再次核對。

5、制片后，切片與申請單及工作單核對無誤后交與診斷醫師，如有脫片等特殊情況，在工作單上注明，由技術員負責重新制片。

6、醫師在診斷過程中，如有疑問，尤其在申請單填寫不全或與臨床診斷不符時，應及時與送檢醫師聯系。

7、診斷醫師在書寫報告時，應認真復核患者的姓名、性別、年齡、科室及病案號、臨床診斷、送檢部位及送檢日期，如項目不全者，可用“？”號標記。

病理診斷復查、報告簽發制度

1.建立病理診斷三級復查制度。住院醫師負責初檢，病理主治醫師和副主任醫師負責復檢，科主任或主任醫師負責科內全面的病理診斷和復查工作。

2.滿三年的高年住院醫師才能簽發常見病、多發病的病理報告，對少見病、疑難病、臨床與病理不相符合的，必須由主治醫師及其以上資職人員簽發。

3.冷凍切片診斷報告要求副主任醫師及其以上資職人員簽發。

4.特殊病例要求由副主任醫師職稱以上人員簽發。

5.經三線復查仍有疑問的病例，可組織全科討論，并請專家或安排外院會診。

6.院外會診均由副主任醫師職稱以上人員簽發。

7.報告的簽發需報告人親筆簽名，未經簽字的報告無效。

8.病理報告送達臨床科室時，由接收的醫、護人員在登記簿簽收。

9.病理科已發出的病理學診斷報告書被遺失時，一般不予補發。必要時，由所在科室臨床醫師申請，科主任簽字后，報醫務處審批同意后，經病理科主任同意可以抄件形式補發。

病理科會診制度

1.診斷組每組有特殊或疑難病理切片，請上級醫師或其他組會診，并可組織全科討論。

2.若全科討論意見不同，科請專家會診，每周一次。

3.定期請外院專家會診。

4.由具有高級職稱的病理醫師接受病理科內、外的病理會診。

5.接受外院的病理會診時，由會診的病理醫師簽發會診意見，并留取病理檢查記錄單，登記歸檔。

6.加做相關技術檢測方能做出診斷的會診病例，會診醫師應在《病理學會診咨詢意見書》中予以說明，并向患方適當解釋。

病理診斷及制片質量考核制度

1．每季度由科主任指定專人負責以下考評工作。

（1）隨機抽取 1)2)3)4)20份病理報告檢查以下幾方面：

報告書寫及及時發出是否按規范要求。字跡清晰，有無涂改。

有無執行初查及復查制度、疑難病例會診。簽發報告人親筆簽名。

20份冷凍切片與石蠟切片病理診斷報告切片，檢查

是否符合（2）隨機抽取率≥90％、報告發出是否及時，并查找分析原因。

（3）隨機抽取20份細胞學與活檢或手術標本報告及切片，檢查符合率及報告發出是否及時，并查找分析原因。

（4）隨機抽取20例組織切片，檢查切片質量優級率及優良率，并查找分析原因。

（5）免疫組化染色結果評定。

2．以上考評結果交科主任查閱并簽字，并在科室會議上總結，提出整改措施。

病理科差錯事故登記制度

1.病理科醫、技人員在工作中應嚴格遵守《臨床技術操作規范－病理學分冊》的有關規定，嚴防差錯事故的發生。

2.嚴格按醫院差錯事故登記報告制度行事，科內建立預防差錯事故小組，由科主任負責，由診斷組與技術組負責人參加。

3.一旦發生差錯事故，當事人應立即向組長，科主任匯報情況，情節嚴重者及時向院領導匯報。

4.要求保護現場，科主任立即組織科內力量，研究采取補救方法，以減少損失，5.及時組織有關人員弄清情況，分析原因，明確責任，吸取教訓制定避免發生類似事件措施。

6.根據具體情況，有關人員在科內進行匯報或檢查，視情節嚴重程度及損失大小，扣發獎金。

7.建立病理科差錯事故登記本，逐月進行核對登記，并定期分析總結上報。

8.定期進行防差錯及安全教育，獎罰有關人員。

病理科安全管理制度

1.依據醫院下發的各項安全管理規章制度，制定病理科安全管理制度。全科醫、技人員必須認真學習、執行本規定。

2.貫徹預防為主、消防結合的方針，執行醫院頒布的各項消防管理規章制度。貫徹安全消防崗位責任制，誰主管誰負責，誰在崗誰負責。參加院里組織的各項有關安全防火內容學習，掌握消防知識和滅火器材的使用。發現險情能夠及時報警、及時撲救。

3.科內使用的各種化學試劑尤其是易燃易爆、有毒和腐蝕性物品，設有專人保管，限量存放?？剖掖蟛糠只瘜W試劑存放在醫院的危險品倉庫儲存，有關管理遵照“醫院危險品管理及危險品出入庫登記制度”。

4.本科取材、染色、切片、免疫組化等實驗室，檔案室，庫房和診斷室均嚴禁煙、火，并配備滅火器材，定期更換保證使用有效。

5.本科實驗室、診斷室、檔案室和庫房等的安全日查工作落實到專人負責，工作人員離開房間做到隨手關門，每日下班前設安全檢查員檢查門、窗、水、電、空調等，并按規定做好的日查表每日填寫。

6.全科醫、技人員認真學習、嚴格執行新近頒布的《臨床技術操作規范—病理學分冊》有關內容，盡快熟悉本崗各項操作規程，做好醫療事故、差錯的防范工作。

7.科內貴重儀器設備設有專人管理、負責，并做好使用登記。

病理醫師與臨床醫師的溝通的相關制度

1、臨床醫師要嚴格填寫病檢申請單中的各項信息，切勿自行切開留取或任意翻轉送檢的大標本及臟器，不得提前將病灶挖出，確保送檢材的真實性、完整性和可靠性，如切除二個以上部位的標本需分容器盛裝或分別標示清楚。

2、病理醫師診斷過程中有與臨床診斷不符合的情況，要及時與臨床醫師取得聯系，了解臨床醫師的診斷思考和病人情況，將臨床醫師提供的信息備注于病理申請單中。

3、要經常與有關臨床醫師進行臨床—病理會診與溝通，由于某些原因（包括深切片、重新取材、脫鈣、疑難病例會診等）延遲取材制片，不能如期簽發病理報告時應以口頭或書面的形式告知臨床醫師病理診斷的情況及延期簽發報告的原因。

病理科危急報告制度及應急工作預案

1、冷凍切片機：

（1）、如果遇到冷凍切片機不能使用時，應及時向科主任和醫務處匯報，與其他醫院聯系，協助做冷凍。

（2）、如遇到冷凍切片難切時，應向技師長說明情況，及時調整。

2、組織脫水機：如果組織脫水機在夜間突發故障時，首先看組織塊停在脫水機哪一個程序中，停了多長時間，檢查組織塊是否干燥，然后采用手工程序脫水。

3、組織塊包埋時要特別小心，尤其是小組織，更應該以謹慎態度對待。如果遇到小組織丟失情況，應及時匯報到科里和院里。

4、地下檔案室如遇雷雨天氣進水后，應立即報告科里和院里。

5、病理科日常工作有排班制度，應急工作主要包括周六、日及節假日的冷凍切片及尸體解剖工作，如遇上述情 況，請按以下安排執行：

6、周六、日如有緊急情況，則以周一值班的醫師及技術人員為主。

7、節假日如有緊急情況，則按節假日排班的醫師及技術人員為主。

8、如有特殊情況，值班醫師應向科主任及時匯報，以便及時安排調整。

病理科試劑采購與管理制度

1．病理科常規化學試劑的定購由技術組長負責。于當月

22日前制定下月的采購計劃，并填寫《病理科月份化學試劑定購計劃表》，經科主任同意簽字后，送檢驗科試劑庫。

2．所購的試劑必須為正規生產廠家產品，試劑等級一般為分析純。定購范圍參照《病理科常用化學試劑目錄》。如需定購新的試劑，應事先做出書面報告，經科主任同意，方可定購。

3．特殊染色的成套試劑根據需要訂購，并相對固定生產廠家或公司，以保證結果的統一性和方法的可靠性。

4．化學試劑應根據試劑的性質及用途分類存放。易燃易爆，腐蝕性，揮發性的試劑應分區存放。

5．染料類及固體類試劑應存放于試劑柜，染液類試劑應存放于4℃冰箱內保存。腐蝕性及揮發性試劑如需4℃保存時，應在試劑瓶外加套塑料袋，并注有明顯提示，于冰箱最下層存放。

6．配制腐蝕性化學試劑（各類強酸、強堿）時應注意個人防護；易揮發及有毒有害試劑時應在通風櫥或是通風口上方進行配制；易燃易爆試劑的配制應遠離火源。

7．試劑配制必須嚴格按照配方進行配制，稱量必須精確。配制完畢后，應在試劑瓶前面粘貼正規標簽，并注明配制日期。

8．劇毒類試劑應嚴格限制使用，如需使用時，應事先報保衛處備案，并應專人專柜（雙人雙鎖）保管。

9．濃縮型抗體使用前，應事先計算好抗體的稀釋濃度和所需抗體用量，并準備好微量加樣器。再取出抗體進行 配制，加完抗體后及時將抗體放回冰箱內。

10．使用抗體前應查閱抗體的有效期。

第三篇：病理科工作制度匯總

病理科工作制度

1、活體組織標本應及時用固定液固定，注明科別及姓名、住院號，連同申請單及時送病理科。

2、送檢臟器和較大的標本，不要切開和翻轉，對較小病灶加以標記。做冰凍切片時，一般應在前一日與病理科聯系。

3．各科室需檢癌細胞的分泌物、穿刺標本必須新鮮，取材后立即送交病理科。檢查癌細胞標本的用具必須干凈，以免污染，混淆診斷。

4、病理切片應編號長期保存。有價值的病理標本要妥善保管。活體標本一般不保存。組織切片和蠟片以及有科研、教學價值的標本均應分類整理，長期保存。

5、小活體組織檢查應于三到五個工作日內出報告，（節假日除外）冰凍切片隨送隨報，均應做石蠟切片并存檔。

6、院內借片需辦理登記手續，院外借片需憑醫療單位證明，借閱切片需按規定交押金。

7、尸檢按解成都市有關規定執行，及時與指定的尸檢機構（華西醫科大法醫系、四川省人民醫院、成都市第三人民醫院）聯系并送

病理科職能和任務規范

一、病理科的職能

醫院工作的重點是以病人為中心，以質量為核心，其工作的本質是對病人的診斷和治療，而前者則為后者的前提和保證。病理科作為醫院的診斷部門，有別于影像、生化、微生物、免疫檢驗和核醫學等許多輔助診斷學科的檢查，病理檢查的實質是臨床醫師送請病理科醫師進行組織細胞水平的病理學會診診斷，這是目前公認的疾病診斷手段中最可信賴的定性診斷，其診斷的權威性決定了它在所有診斷手段中的核心作用。一個病理科診斷水平的高低，無疑直接影響該醫院醫療、科研和教學的質量。由此應成為醫院舉足輕重的必設的業務科室。

二、病理科的任務

隨著新技術的不斷開拓，病理科的工作范圍也不斷擴大，其主要任務有下述五方面：

1.活組織檢查：為病理科主要常規工作（包括病灶局部穿刺、咬取、切取活檢和手術切除活檢），通過活檢為臨床提供定性診斷。開展術中冰凍及快速石蠟切片診斷，主要為解決術前因各種因素未明確病變性質這一問題而進行必要的術中活檢，以決定手術治療方案和范圍，此項工作難度大，時間緊，責任重，應強調有一定經驗的醫師承擔。

2.組織學檢查：包括脫落、刷取、組織印片和腫塊穿刺等方法的細胞學檢查，以決定病變良惡性質，推測組織學類型，是目前應用廣泛、方法簡易、快速的一種診斷手段，尤適用于各級基層醫院。該工作應有專人負責，有條件的單位應建立細胞學室。3.創造條件，積極開展各種輔助病理檢查：包括組織化學、免疫組化、分子技術、電鏡、形態計量、圖像分析等新技術的引進及應用，以輔助病理診斷。醫院應根據等級要求逐項開展，不斷深化。

4.尸檢：尸檢工作對提高醫療質量，促進醫學科學的發展，培養病理醫生科學的綜合分析能力，促進各種病理教學工作的深入，具有重要作用，應作為病理科的一項常規工作。

5.承擔院內外各項教學任務，開展病理學資料總結及科研工作，并定期參加、主持

臨床病理討論會及學術研討會，舉辦專題學術講座，以加強臨床與病理的緊密聯系。病理科組織制度

一、病理科的人員設置：

1.病理診斷是為臨床制訂正確治療方案的主要依據，是一項嚴肅而責任重大的工作，故病理科醫師應具有良好的醫德修養，精湛的技術，全面扎實的專業及相關學科知識和一定的外語水平，要求必須由高等醫學院校醫學系畢業的醫師承擔，并應經過嚴格的專業培訓，方能從事診斷工作。

2.病理制片技術是病理科重要的組成部分。技術制片質量是保證正確病理診斷的前提和關鍵因素之一。

3.病理技術工作涉及物理、化學及相關醫學基礎知識。由此要求病理技術員應具備熱愛專業、認真細致、高度負責的工作態度，至少應有中等衛生專科學校畢業水平并經過專業培訓方能從事上崗工作。

4.病理科人員配備，應根據不同等級醫院開展工作的范圍和實際工作量決定。

（1）醫師應專職從事病理工作，不應兼職。（2）病理技術員與病理醫師比例應以1：1為宜。（3）每位病理醫師平均年工作定額活檢量600～1000例左右（如以切片計為1500～3000張）。并按不同醫院等級按比例配備相應的高、中、低級職稱專業人員，逐步形成由住院醫師（技師）、主治醫師（主管技師）、正、副主任醫師（正、副主任技師）組成的技術結構層次。

（4）實施三級醫師（技師）分工負責制。

二、病理科的用房設置：

1.病理科的基本用房設置應包括巨檢室、技術室、診斷室、檔案室、標本陳列（貯藏）室。2.二級以上醫院根據工作需要，要增加設置尸檢室、組化及免疫組化室、細胞學室、分子實驗室、病理攝影室及精密儀器室（如電鏡室等）。

三、病理科的儀器設置：

1.病理科的基本儀器設備至少應具備有高質量的光學顯微鏡和切片機（石蠟及低溫恒冷切片機）、烤片敷貼機、離心機、冰箱、烤箱、防火設備等。

2.對使用率大、要求較高的顯微鏡、切片機要注意及時更新。3.因工作需要，有條件的單位可配備包埋機、自動脫水機、染色機、磨刀機、封片機、顯微攝影裝置、電腦、圖像分析儀以及開展實驗室工作需要的相應設備。以改善制片質量和提高診斷水平。

4.對設置科研儀器如電鏡、熒光顯微鏡、超薄切片機等，則應視醫院條件及科研情況而定。

病理科業務建設管理制度

病理學科是一門不斷發展的學科，尤其隨著新技術的廣泛開展，病理學領域新的發展、新的認識、新的觀念層出不窮，要適應發展的變化，加強病理科業務建設尤為重要。由此應努力做到：

一、規范各級病理科人員的崗位職責：根據衛生部病理科各級技術人員崗位職責有關規定，工作人員應熟練掌握本專業基礎理論、基本技能和各項技術操作規程，嚴格崗位責任制，定崗定位，分工負責，以確保病理診斷質量和技術質量。

二、加強病理科技術專業人員業務培訓，不斷提高業務水準。1．新分配進入病理科的專業人員必須實行統一組織的上崗前崗位培訓，持證上崗。

2．職人員要在完成好本職工作的同時，有計劃、有組織定期實行繼續教育和專業進修制度，以更新知識，不斷提高業務素質。

三、要積極開展科室三級醫師復片制、疑難病例讀片討論和執行疑難病理會診制度，定期舉行臨床病理討論會，組織參加各種類型的專業病理學術研討會，以了解國內外新的動向和新的進展，提高診斷正確率，要求病理診斷正確率達到99%，冰凍切片診斷正確率95%，減少和杜絕差錯事故的發生。

四、病理科應不斷引進新技術、新方法，開展新的項目，為臨床及病理診治工作服務。

五、時進行科研總結，以推動病理研究的深入發展。病理科的業務涉及面較廣，工作程序復雜，加強制度建設是確保病理科的業務質量和醫療安全的根本保證。

一、病理科常規工作的一般程序

1.簽收、查對、送檢標本及病理檢查申請單； 2.送檢標本分類，按序編號、登記；

3.巨檢，由病理醫師檢查，描述并按規范要求切取需觀察的組織塊（即取材）；

4.技術室進行組織處理，制作常規切片（特殊檢查的標本按特殊要求進行標本制作）；

5.病理醫師閱片并作鏡下描述及診斷； 6.發送病理診斷報告書；

7.對留存的送檢單（包括切片、蠟塊）按序進行結果登記，分類歸檔，長期保存。

二、病理科的各項規章制度 病理科需建立的規章制度大致包括： 1.尸檢規范； 2.病理活檢規范； 3.細胞學檢查規范；

4.醫師規范（包括各級醫師職責和要求）； 5.技術人員規范；

6.病理技術室（實驗室）操作規范（包括組化、免疫組化、電鏡、分子病理、細胞培訓等檢測的各自規范）；

7.標本送檢規范（包括收驗、大體檢查、取材、標本處理等各自規范）；

8.病理診斷規范；

9.冰凍（快速石蠟切片）病理檢查規范；

10.病理資料和檔案管理規范（包括切片、蠟塊、文字資料的管理和借閱的各自規范）；

11.病理醫、技術人在職培訓規范（與晉升結合）； 12.病理科行政管理規范（包括勞動紀律、安全醫療、主任、副主任、秘書、組長等各自的規范）；

13.病理會診規范（包括科間、院外、科內等各自的會診規范）； 14.醫療儀器的維修及保養規范；

15.病理進修規范（醫師、技術員各自的進修規范）； 16.病理科研規范（科內、科外協作等各自的規范）； 17.參加學術活動規范； 18.獎勵和處罰規范等。

尸體病理解剖規定

一、尸體病理解剖由臨床科室主任提出申請，經醫務科報業務院長批準，病理科收到手續完備的申請單后具體實施。

二、解剖尸體須經主管醫師重新進行死亡鑒定，簽署死亡證明后，方可進行尸體解剖。

三、填寫尸解申請單，必須認真負責，逐項填寫，包括死者姓名、性別、年齡、住址、住院號、死亡時間、病史摘要和臨床經過等，以供解剖、分析死因和書寫病理報告時參考。

四、尸解一般在死后3～24小時內進行，不宜過遲，否則會因死后自溶和腐敗而造成檢查、診斷上的困難。

五、尸檢時要態度嚴肅，對死者尊重，嚴禁嘻笑、哄鬧。應盡量保持尸體的外形完整和清潔。未經病理科允許，無關人員一律不得參觀。對剖驗過程及結果不得外傳，必須嚴守秘密。

六、在施行病理解剖時，如涉及醫療事故問題，應請院長派人到場；如發現有他殺或自殺可疑時，應報請公安局派法醫進行解剖或由法醫與病理醫師共同解剖。

七、尸體病理解剖一般應在一個月內45個工作日內向委托單位發出診斷報告。如發現死亡為烈性傳染病者，應于確診后12小時內報告業務院長和當地衛生防疫部門。

八、凡尸體病理解剖均按規定標準收費，對參加尸解的人員給予相應勞務保健補助。

九、尸體病理解剖的具體實施步驟按“尸解常規要求”執行。

病理標本登記、收發、報告制度

一、收病理申請單時，檢查臨床送檢醫師是否按項目填寫清楚。

二、驗收送檢痰、胸水、腹水、尿液、穿刺涂片等新鮮標本。

三、驗收送檢標本是否已由各臨床科室經10%福爾馬林固定。病理申請單是否交款、記帳。

四、送來標本，均應按要求核查、點收、登記。

五、發出報告要求各科簽收，簽收后如遇遺失，病理科不補發報告。

六、病理報告及時、準確、真實。

七、收到標本后妥善保管，病人及家屬需看標本時，由臨床醫師陪同。

八、收到標本，必須盡量保持標本的完整性及原有狀態，并按要求逐項登記以備核查。

病理科查對制度

一、接受病理標本時，必須“三查三對”（送檢單上病人姓名與標本上病人姓名是否相符；送檢單上所填標本名稱與標本是否相符；標本組織塊數及醫師簽名）。做到送檢單與標本相符，并作好簽名和登記。

二、標本檢驗時，必須再次查對標本與送檢單是否符合。

三、技術制片過程中，必須查對蠟塊編號與白片順序是否相符，確保蠟塊編號、白片順序、切片編號均與送檢單一致。

四、閱片過程中，再次核對切片編號與送檢單編號是否相符，必要時做鏡下組織鑒別。

五、填寫病理報告單時，報告單與送檢單必須核對，確認病人姓名、性別、年齡、病理編號及組織學診斷一致，并做好報告、發送、簽收。

病理科工作制度

一、病理科工作必須緊密配合臨床，病理報告做到及時、準確。

二、凡申請病理檢查，活體組織標本應及時用固定液固定注明科別、病人姓名，由臨床醫師填寫病理申請單，連同已貼好標簽的病理標本及進送病理科。

三、要認真驗收標本，執行查對制度，防止差錯事故。

四、送檢臟器和較大的標本，不要切開和翻轉，對較小病灶加以標記。做冰凍切片時，一般應在前一日與病理科聯系。

五、凡各科室需檢癌細胞的體液及穿刺標本必須新鮮，取材后立即送交病理科。盛檢癌細胞標本用具必須干凈，以免污染，混淆診斷。

六、病理切片應編號長期保存。有價值的病理標本要妥善保管。活檢大體標本一般保存半年。尸解大體標本一般保存數年。組織刀片和蠟片以及有科研、教學價值的標本均應分類整理，長期保存。熟練使用多媒體磁光盤儲存系統，做好病理圖象儲存工作。

七、活體組織檢查應于三日內報告，冰凍切片隨時報告，應留副頁存檔。

八、尸解由臨床醫師填寫尸解申請單，死者親屬或單位同意簽字，經醫務科報業務副院長批準。尸解應于死后24小時內進行，尸解后應做局部解剖者3周內發出報告。

九、院內借片需辦理登記手續。院外代理片需憑醫方單位證明，并經醫務科批準。切片蠟塊一律歸檔保管，不得隨意借出。病理申請單及尸解資料均應裝訂成冊。

十、貴重儀器專人管理、使用、定期維修。藥品、染料試劑、器械等應固定位置存放。

十一、保持清潔衛生，污染標本、器械要及時消毒處理。

病理科消毒隔離制度

一、外檢標本固定后再行切割，切余組織仍放入固定液中統一處理。

二、被污染的金屬器械用消毒液浸泡。

三、外檢標本及切余組織定期集中焚燒處理。

第四篇：病理科技術室工作制度

病理科技術室工作制度

1、病理科技術人員應嚴格執行技術操作規程，提供合格的病理常規染色切片、特殊染色切片和可靠其他檢測結果，并確保經過技術流程處理的檢材真實無誤。

2、熟練掌握病理科各種儀器設備的使用和維護，經常檢查脫水機、包埋、切片機等設備有無故障；使用時應嚴格按照操作程序進行。每天取材后應檢查脫水機、包埋機內的試劑，定期更換試劑，并做好記錄。發現問題及時報告。

3、在制片的包埋、切片、染色等過程中應按照操作常規進行，嚴格執行查對制度，發現問題及時與取材醫師取得聯系。

4、負責細胞學者做好胸、腹水等液體的離心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、氣管鏡刷片、宮頸刮片的固定、染色。

5、病理制片及病理診斷工作是病理科的中心任務，每天應主要保證常規切片、冷凍切片及細胞學制片的按時完成，常規切片應每日14：00以前出片；冷凍切片一般應在15~20分鐘以內出片；傳統細胞學24h內出片。

6、按操作常規做好標本的接收、登記、編號以及病理診斷報告登記和送發。并做好病理切片、蠟塊及病理文字的歸檔工作。

7、嚴格執行雅安市物價局的收費標準。

8、常用的特殊染色項目在1~2日內完成，免疫組化項目3日內完成。

9、每月由技術組長或專職人員制定各類試劑及各種消耗品采購計劃。各種化學試劑按防潮、防變質、易燃、劇毒等分類由專人負責，嚴格管理。免疫組化試劑按冷藏、冷凍要求存放。

第五篇：病理科各項工作制度

二、病理標本送檢制度

（一）常規標本送檢制度

1.采取標本時，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓，以免發生人為變形。手術標本送檢前請勿自行剖開，應保持原形全部送檢。必須剖開時，最好邀請病理醫師在場；或在病理檢查申請單中詳細描述剖開前后情況。臨床對手術標本有特殊要求時（如照相等），應提前通知病理科，以免在病理科取材時破壞其完整性。

2.檢材標本應置于敞口容器內，固定液不少于標本體積的7－10倍。

3.送檢科室應建立送檢標本登記本，每次送檢標本應由病理科人員簽收，以避免丟失標本。

4.標本切取、固定后應盡快送往病理科，以便于及時取材、制片和診斷，及時發出病理報告。

（二）填寫送檢病理申請單：

1.病理申請單上各項內容均應填寫并由申請醫師簽字確認，以便診斷時參閱和存檔保留。

2.為加強收費管理，請填清送檢單位，科室，住院號，病床號等。

3.請在標簽上注明患者姓名及醫囑號，貼在送檢標本容器上，便于核對并避免發生錯號。

4.病理科驗收標本人員不得對申請單中由臨床醫師填寫的各項內容進行改動。

5.病理醫師在取材時，遇送檢標本與臨床醫師填寫的申請單有疑問邀請臨床醫師解疑時，臨床醫師最好應邀到場。

6.病理醫師只對病理科實際驗收標本的病理學診斷負責。

7.病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術切除標本，以免發生不必要的誤會。

8.臨床醫師對病理報告有疑問時應及時與病理科醫師取得聯系，因為病理標本在病理報告發出后要按規定進行處理，不再保留。

以上事項請各科室醫護人員嚴格遵守，以利于及時、準確發出病理告，如因違反上述規定出現的差錯，應由送檢科室及有關人員負責。

（三）冷凍切片

1．冷凍切片診斷只限于臨床住院病人手術須要器官切除或確定手術范圍的一種快速病理診斷方法。由于組織未得到充分有效的固定、脫水以及切片較厚等等，與石蠟切片病理診斷的準確率有一定的差距，一般僅限于良、惡性的鑒別。2．冷凍切片預約：須在手術的前日，與患者簽署知情同意書，并將填寫的“冷凍病理檢查預約申請單”送達病理科，以便病理科工作人員在手術當日提前開機等候。一般不接受電話預約。

3．冷凍切片申請單的填寫：除病人一般情況外，并提供相應的影像學檢查（如B超、X線、CT等），同位素及胃、腸鏡、支氣管鏡檢查等相關結果，以便病理醫師在診斷時參考。

4．冷凍切片的手術標本在切除后應立即送到病理科，并注明手術的部位，重點部位應做標記或加以說明。同時手術標本應保持新鮮，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影響制片和診斷。

5．冷凍切片診斷報告一般在手術標本送達病理科后30~40分鐘內做出。并以書面文字形式通知臨床手術科室。但疑為惡性淋巴瘤，送檢組織過小（檢材長徑≤0.2cm者）或為脂肪、骨組織和鈣化組織，需要依據核分裂象計數判斷良、惡性的軟組織腫瘤，已知具有傳染性的標本，一般不亦作冷凍切片的診斷，以待石蠟切片確診。

6．等候時間：冷凍切片的等候時間為8：30~16；00。下午16：00時以后冷凍切片機要進入自動除霜系統，以便工作人員進行維護和保養。因此，手術科室的重要手術應盡量安排在上午。如遇手術延時，應在當日下午4時前追加通知病理科，否則，病理科不再等候。

7．胸、腹水、心包液及術中的沖洗液等不做“冷凍”診斷，請做常規細胞學檢查。

8．冷凍標本送達病理科時，請提供相應的手術間及電話，以便病理科與手術醫師取得聯系。

9.手術科室醫師應在手術后及時到病理科補寫手術情況，以便病理科及時發出常規病理報告。

（四）細胞學檢查

1．細胞學檢查指主要是通過人體病變部位脫落、刮取及穿刺抽取的細胞形態和性質的觀察，對某些疾病進行診斷。細胞學檢查目前主要應用于腫瘤的診斷，也可用于某些疾病的檢查與診斷，如對各種內臟器官的炎性疾病的診斷及激素水平的判斷等。

2．痰液細胞學檢查：標本必須新鮮，應是從呼吸道深部咯出，咯痰前應先漱口，痰中不應含食物碎渣和唾液，一般連續送檢三天。

3．胸、腹水等體液細胞學檢查：保持新鮮，及時送檢。

4．宮頸刮/涂片及穿刺液應及時做成涂片送檢。

5．上述檢查申請單填寫請參照病理檢查申請單的要求，并在“標本 來源”一項中注明標本的類別：“痰”、“胸水”、“涂片”等。

三、診斷室工作制度 1.病理醫師進行病理診斷時，應首先核對切片號碼、標本種類及組織塊是否相符；應認真閱讀申請單提供的各項資料和大體描述，全面、細致地閱片，切勿遺漏任何部分。注意各種有意義的病變。必要時應向有關臨床醫師了解更多的臨床信息。

2.進行初檢的病理醫師，應提出初診意見，送交主檢病理醫師復查。

3.負責復檢的病理醫師應認真閱讀活檢記錄單中關于標本巨檢的有關描述，核對切片數，必要時親自觀察標本，補充或訂正病變描述，指導或親自補取組織塊。

4.應了解患者既往病理學檢查情況，及時調（借）閱相關切片等病理學檢查資料，以資對比。鏡檢完畢要提出切片質量的意見。

5.主檢病理醫師對難以明確診斷的病例，應提請科內上級醫師會診，必要時約見患者或患者親屬，了解病情。

6.對各種病理組織學變化作準確的描述，作為診斷依據，但要密切結合臨床。如與臨床診斷存在重大出入時，需檢查取材、制片過程中有無錯誤；或再深切蠟塊、重取組織；或與臨床醫師商榷。

7.疑難病例應多取材，作特殊染色、免疫組化或電鏡，并應請示科主任或提請全科會診及院外專家會診。

8.主檢病理醫師根據常規切片的鏡下觀察，結合標本巨檢、相關技術檢查結果、有關臨床資料和參考病理會診意見等，作出病理診斷或提出病理診斷意見（意向），清楚地書寫于活檢記錄單的有關欄目中并親筆簽名。

9.經院外專家會診的病例，應將各方面會診意見的原件或復印件附貼存檔，如各方會診意見不

一、難以明確診斷時，可參考會診意見酌情診斷，或在病理學診斷報告書中將各方會診意見列出，供臨床醫師參考。

10.病理科自接受送檢標本至簽發該例病理學診斷報告書的時間，一般情況下為5個工作日以內。由于某些原因（包括脫鈣、深切片、補取材制片、特殊染色、免疫組織化學染色、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）不能如期簽發病理學診斷報告書時，應以口頭或延遲報告形式告知有關臨床醫師或患方，說明遲發病理學診斷報告書的原因。

11.病理醫師不得簽發虛假的病理學診斷報告書，不得向臨床醫師和患方人員提供有病理醫師簽名的空白病理學診斷報告書。

四、活體組織檢查工作制度

1.認真查對標本及送檢單（標本單姓名與標本瓶是否一致）。

2.認真做好劃價工作，不多收、不漏收。3.及時編號、登記，認真填寫登記本，并查對是否合乎要求。

4.配合醫師記錄取材者，應將病理標本單上的內容告知取材醫師。

5.病理醫師，在取材時應對所取標本進行詳細描述，包括標本大小、顏色、形狀，各個不同切面的改變，必要時應稱重。對于微小標本應用濾紙包好，或做特殊說明。

6.清點標本例數，取材后組織也應立即固定。

7.技術員應按規定時間將切片及病理單送交活檢值班醫生（對其切片質量及數量做詳細的核對）。

8.對活檢中的問題，應及時同上級醫師及臨床醫師聯系，避免延誤診斷。9.病理診斷報告需及時發出。

10.病理切片應及時分類、歸檔。對于需要進一步工作的病例，應及時做出處理（包括特染、免疫組化）。

11.病理報告單、申請單、切片、蠟塊及時清點，整理完畢、歸檔。

12.保留標本須經常添加固定液，防止干涸、腐敗。

五、冷凍切片檢查工作制度

1.每日上午上班時由值班技術人員根據前日預約的冷凍切片申請單，將冷凍切片調整到工作溫度（-25C）。

2.冷凍組織送達病理科時，由值班醫師負責接診，并核對送檢標本與申請單上的姓名、科室是否相符。詢問相關的臨床及手術情況，記錄手術間的電話號碼。

3.值班醫師應根據送檢標本的大小，及時準確取材，取材時應盡量避免脂肪、鈣化、壞死及骨組織。對送檢組織過小或不易做病理切片的組織，應及時通知手術科室重新取材或取消冷凍切片。

4.取材時需要分部位的多塊組織的冷凍切片請做好標記，將剩余組織裝入標本容器中，并由技術員做好大體標本描寫的記錄，申請單的登記、編號。

5.值班技術員在接到病理標本后迅速冷凍，并按《病理科冷凍切片操作常規》和《病理科冷凍切片染色常規》在10~15分鐘內做出切片。貼好標簽送至診斷室。

6.診斷室做出病理報告后，將報告交衛生員送手術室；并將申請單及冷凍切片送回技術室。切片放入冷凍切片盒，以免損壞或丟失。7.冷凍報告發出后，技術員將冷凍切片組織取下，同取材的剩余組織加固定液固定。

8.將樣品托清洗干凈，放回原處，并將切片機溫度調回到保持溫度。

9.每周五技術員將冷凍切片機徹底清掃一次。如特殊病例（如結核等）時，應及時清掃消毒。

八、病理科技術室工作制度

1.病理科技術人員應嚴格執行技術操作規程，提供合格的病理常規染色切片、特殊染色切片和可靠其他檢測結果，并確保經過技術流程處理的檢材真實無誤。

2.熟練掌握病理科各種儀器設備的使用和維護，經常檢查脫水機、包埋、切片機等設備有無故障；使用時應嚴格按照操作程序進行。應按時檢查脫水機、包埋機內的試劑，定期更換試劑，并做好記錄。發現問題及時報告。

3.在制片的包埋、切片、染色等過程中應按照操作常規進行，嚴格執行查對制度，發現問題及時與取材醫師取得聯系。

4.負責細胞學者做好胸、腹水等液體的離心、沉淀、涂片、固定和染色，以及痰、氣管鏡刷片、宮頸刮片的固定、染色。

5.病理制片及病理診斷工作是病理科的中心任務，每天應主要保證常規切片、冷凍切片及細胞學制片的按時完成。

6.按操作常規做好標本的接收、登記、編號以及病理診斷報告登記和送發，并做好病理切片、蠟塊及病理文字的歸檔工作。

8.常用的特殊染色項目在1~2日內完成，免疫組化項目2日內完成。

9.每月由技術組長或專職人員制定各類試劑及各種消耗品采購計劃。各種化學試劑按防潮、防變質、易燃、劇毒等分類由專人負責，嚴格管理。免疫組化試劑按冷藏、冷凍要求存放。

十、免疫組化室工作制度

1.制片過程中應保持科學的工作態度和嚴謹的工作作風。如條件允許，應盡量使用陽（陰）性對照，嚴格控制抗體作用時間。

2.抗體的滴加量應適中，在取得最佳染色結果的前提下，應盡量節約抗體。

3.各種免疫組化染色方法，參照病理科免疫組化操作常規嚴格進行。

4.免疫組化染色種類由主檢醫師根據臨床或病理診斷的需要提出申請，并按要求開出醫囑并計費。

5.申請免疫組化染色項目應參照《病理科常用免疫組化抗體一覽表》上的抗體種類范圍申請，申請時應盡量考慮周全，避免重復切片。

6.技術組負責找出蠟塊，制片室在每天上午09：00以前所登記的免疫組化染色項目進行切片，并根據免疫組化染色的種類和數量在蠟片切（需要微波修復的抗原，應多切出1~2切片）出后2~3日完成染色。

7.操作者應了解和熟悉各種免疫組化試劑在冰箱中存放的位置，工作中應盡量減少開啟冰箱門的次數和時間。

9.在染色過程應保持科學的工作態度和嚴謹的工作作風，熟悉病理科常用免疫組化試劑的種類和處理方法。

10.染色完成后的切片，貼好標簽，放入特染/免疫組化切片盒中，并由執行人記錄完成的時間、簽字，由主檢醫師自行取走。

11.染色完畢，操作者應將所用的容器按病理科相關規定進行清洗，并放回原處，以便下次使用。

12.負責抗體、試劑的使用保管。染色中遇試劑缺乏或不足時，應及時補充。

13.如遇脫片等特殊情況需重新染色的，應及時告知送檢醫師。

14.診斷組需增加新的免疫組化抗體時，可向技術組長提出，由技術組長統一做計劃定購。

15.免疫組化試劑購進時，應登記該抗體的購進日期、保存方法和有效期。對超過有效期的抗體應及時更換，以免影響常規染色的結果。

16.負責微波儀、烤箱、恒溫箱的使用保管。

17.免疫組化染色技術員由科主任和技術組長指定專人負責。

十二、檔案室管理工作制度

1.檔案室庫房（含資料室），實行專人負責整理，非檔案管理人員不得進入庫房（資料室），確因工作需要而進入庫房（資料室），必須經檔案管理人員同意，方可進入檔案室進行查閱。

2.檔案庫房要備有防火、防盜、防潮、防蟲、防塵、防霉、防鼠等項安全設備和安全措施。

3.檔案庫房內嚴禁吸煙或使用明火，走廊嚴禁堆放易燃易爆物品及其他雜物，確保暢通無阻。

4.檔案庫房要做到清潔衛生，下班要關好門窗，關閉電源。

5.每年年末要對庫房檔案進行一次清點，核對，檢查，做到帳物相符。對破損的檔案，要及時修補和復制。6.檔案排列要合理有序，按循序從下至上，從左至右排列上架。對歸還的檔案資料要及時歸檔，以免丟失和損壞。

7.不定期對庫房“八防”設備進行檢查，發現問題及時查找，確保檔案的存放安全。

8.檔案室配備的各種設備，檔案管理人員要認真按規程操作和維護，使其隨時保持良好狀態。

9.要保持檔案設備清潔衛生，定期清理機器的灰塵及污穢物。

10.檔案設備是檔案室管理的專用品，任何人不得移作它用。

11.檔案管理人員下班前，要注意檢查設備的電源的關閉，確保設備的安全。

12.認真做好檔案統計工作，建立健全各種統計臺帳。

13.統計數據要以原始記錄為依據，做到準確、可靠。

14.檔案管理人員對收集的各種材料，要及時整理登記、編號入冊。

15.檔案管理人員對每年需要裝訂的檔案，要及時清理分類，及時裝訂，對裝訂前后的檔案要認真檢查核對。

16.本標準執行情況，定期檢查與考核。考核內容為本標準規定的職責和管理內容。

17.定期檢查庫房安全措施執行情況，保持室內整潔衛生。

十三、病理檔案的借閱與查閱制度

1.病理檔案資料為病理科長期或“永久性”保存資料，是病理科醫療行為的重要醫學證據。

2.病理科檔案系指：病理外檢申請單、報告單存根；病理尸檢申請單、報告單存根；移植病理申請單、報告單存根；病理細胞學申請單、報告單存根；TCT檢查申請單、報告單存根。病理外檢登記本；病理尸檢登記本；移植病理登記本；冷凍切片登記本；細胞學檢查登記本；免疫組化醫囑登記本；特染/重切醫囑登記本等文字資料性檔案（含電子信息資料）。病理尸檢蠟塊、切片；病理外檢蠟塊、切片；移植病理蠟塊、切片；及作為教學、科研用的大體病理標本和尚在保存期限內的尸檢、外檢和移植的病理大體標本。病理科專用的圖書；各種學術會議的資料；各種設備儀器的說明書：病理科各種工作制度及操作常規等相關資料均為有價值的醫學資料，病理科按照《臨床技術操作規范－病理學分冊》規定的期限妥為保存。

3.上述檔案資料，病理科工作人員因工作和科研需要均可進行查閱和借閱。

4.查閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料（不含蠟塊資料）短時或在1個工作日以內，可直接到檔案室自行辦理查閱手續，用后及時歸還原處。5.借閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料2個工作日以上者，須經科主任同意后，到檔案室由檔案管理人員辦理借閱手續，方可借出。但涉及科研課題，尤其是需動用蠟塊檔案時，使用者須提供課題說明，經科主任同意，科務會論證后，方可辦理借閱及使用。

6.借閱病理檔案的時間最長不得超過一個月，逾期者應到檔案室重新辦理續借手續。

7.院內工作人員，因工作需要使用病理科檔案資料者，僅限于查閱，即辦即還，查閱者不許將檔案資料在病理科以外的地方進行查閱。

8.院內外人員需要復制復印檔案資料，需經病理科主任同意，并對復制復印的檔案進行登記。

9.院外相關人員須使用病理科檔案資料時（除病理切片另有規定的外）。須經醫務處領導批準，辦理借閱或查閱手續。但對于不可復制的病理檔案資料，根據有關規定一律不外借。

10.借閱或查閱檔案資料時，應注意保持檔案資料的完整、清潔，嚴防損壞和丟失。

11.本科工作人員未經許可，不得將病理檔案借與其他人員查閱、復制。違者將扣出當事人一個月獎金。涉及醫療差錯或醫療糾紛的檔案，移交醫院相關部門處理。

12.醫院相關人員，因工作需要，利用病理檔案資料進行臨床醫學總結、科學研究時，因根據實際應用的價值，與其簽訂科研協作意見，方可利用病理檔案資料。

13.療糾紛或事故發生時，病人的病理切片、病理蠟塊、病理診斷報告底單應立即封存。涉及醫療差錯、醫療糾紛的病理檔案，原則上不借閱和查閱。

14.病理資料由科主任指定專人管理，負責病理檢查資料的歸檔、管理、借用、歸還和登記，并定期整理上述資料。

十四、借閱病理切片須知

1.病理資料原則不得外借，如患方因診療需要借用組織切片時，必須由科室人員審核同意后，方可辦理借用手

續，并按時歸還。

2.臨床醫師、病人及病人親屬均可在工作日內到病理科借出病理切片（病理科認為不能借出的除外）。

3.申請借用切片的患方人員必須：

①出示病理報告及患者本人或借閱人身份證等有效證件；

②填寫借片申請單并簽名； ③支付規定的借片押金（每張切片50元），待歸還切片時退還。

④歸還切片時，應同時附有會診醫院的會診報告復印件。

4.切片必須由診斷醫師復查后方可辦理借出手續。

5.借用的切片應妥善保存，必須在規定的期限內歸還（一個月以內）?；挤浇璩龅那衅粲衅茡p、丟失等，應按規定支付賠償金，并承擔相應責任。

6.除病理切片以外，病理科其他資料（活檢和尸檢的組織蠟塊）是無法復制的病理學檢查資料，屬于診斷病理學的重要基礎檔案，一律不外借。必要時，病理科可提供未經染色的切片（白片）。

十五、取材室工作制度

1.取材室基本設施：取材臺、取材輔助臺、病理標本貯存柜、各類取材用具、取材記錄臺、聯網計算機、組織脫水機等。

2.取材臺基本功能：照明燈、聚光燈、排風機、粉碎機、取材板、可移動淋浴噴頭、臺面噴淋、水池、水管、磁力刀具架、紫外線消毒燈。

3.取材輔助臺基本功能：除有取材臺的功能外，甲醛配液箱、電子稱、活動標本臺。

4.病理標本貯存柜基本功能：排風機、活動標本架、移動托盤、塑料標本筐。

5.取材室的基本要求：安全、清潔，各類標本按規定存放。做到在取材前和取材后看不見標本。

6.取材醫師及技術人員應熟悉取材室的各種設備的功能和操作程序，保證各類設備安全正常運行，嚴禁違章操作。

7.取材臺上的各種電器開關：排風、照明、聚光燈病理標本貯存柜的排風開關應在取材開始前開啟，在取材結束后關閉。嚴禁以污染之手啟動或關閉電器開關。

8.取材時主要工作應在取材臺上完成，取材時的邊角料應放回該標本的標本袋中。

9.取材醫師在進行大體標本描述時應盡量使用計算機描寫系統所提供語言進行描述。特殊病例描述時也可能使用簡捷語句。

10.取材醫師著隔離衣時，不得在取材室以外的局域穿行活動，不要將標本拿到取材室以外地方進行拍照或其他教學活動。

11.使用粉碎機時應加水使用。嚴禁粉碎機空轉或持續運轉。粉碎機一般定時使用，最好在每次取材完后使用。

12.取材輔助臺，一般情況下不做常規取材時使用，其活動標本臺只作為取材時臨時存放標本時使用。取材完后應將其清洗干凈以備下次取材時使用。

13.取材臺排風口臺面上，嚴禁存放標本。

14.取材時應注意標本與取材記錄臺的距離，防止污物對記錄臺的污染。

15.取材結束后，應及時對取材用具，取材版正反兩面、取材臺臺面及水池用清水進行徹底沖洗、擦干。嚴禁用淋浴頭對取材臺的排風口處進行沖洗。

16.取材臺及取材輔助臺都設有紫外線消毒燈，常規設定在夜間自動消毒。也可根據需要進行調整，臨時使用，應注意及時關閉。

17.病理標本貯存柜A、C、E、G柜為日常取材貯存標本。D、F柜為貯存保留標本。H柜為貯存當日待取材手術標本。B柜為存放廢棄標本。

18.病理標本貯存柜的通風系統電源設在A柜的右上角，使用標本柜或取材，應事先打開電源開關。取材結束后應關閉電源開關。

19.標本接受人員在接受手術室送來的當日手術標本，清點無誤并檢查標本袋是否遺漏后，將其放入病理標本貯存柜H柜內。

20.取材醫師在存放病理標本時，應將檢查標本袋是否遺漏，并將標本放入標本筐內。

21.取材醫師在存取標本時應防止固定液灑漏，若發生灑漏應及時清理，以防止甲醛液對標本柜的腐蝕。應定期清洗病理標本貯存柜下層的托盤。

22.各位醫師應在病理報告發出后及時清理病理標本柜的標本。

23.取材臺、取材輔助臺及病理標本貯存柜為不銹鋼材料，一般保養時用清水擦凈后，再用棉紗布擦干即可。

十六、病理科消毒隔離制度

1.大體標本檢查室、尸檢室應與其它工作室隔離，便于消毒。

2.處理標本時要求穿隔離衣，帶帽子及鞋套等。處理標本后及時沐浴，注意自身安全保護。

3.大體標本檢查前將標本分類，對有傳染性(例如結核等)標本需要延長固定時間，避免造成污染及院內交叉感染。

4.隔離衣定期消毒，處理標本器具每次使用后都要進行消毒。5.大體標本檢查室、尸檢室和大體標本檢查臺、尸檢臺需定期進行紫外線及消毒液消毒，避免院內交叉感染。

6.對已發出病理診斷的剩余標本，報告發出2周后，按照醫用垃圾處理規定進行分袋包裝，由醫院規定部門統一處理。

十七、病理科查對制度

1.收集標本時，所負責的技術員要注意查對病人的姓名、性別、年齡、病案號、送檢單位/科室，標本與申請單所標送檢部位是否一致并核實送檢標本份數，有無固定液，并撕下聯號放入標本瓶中。如申請單填寫字跡潦草或有疑問時，病理科可拒收標本并請送檢醫師或患者核實后再送檢。

2.取材前，技術員應將當日取材標本的申請單編號，標本排序并與申請單、工作單順序一致。取材醫師應與技術員再次核對標本的姓名、聯號及送檢標本數。如有疑問，可請標本收取者核對，無誤后再取材。

3.標本取材時，要做好大體標本的描述及記錄取材塊數，并在工作單上做好記錄，取材過程中及取材后，取材醫師應與技術員再次核對取材的蠟塊編號及蠟塊總數，核實無誤后技術員在工作單上簽名認可，并放入脫水機中。有脫鈣、再固定等應在申請單及工作單注明，標本及申請單仍由該取材醫師負責。

4.技術員包埋組織蠟塊后，蠟塊編號及蠟塊總數應與申請單及工作單再次核對。

5.制片后，切片與申請單及工作單核對無誤后交與診斷醫師，如有脫片等特殊情況，在工作單上注明，由技術員負責重新制片。

6.醫師在診斷過程中，如有疑問，尤其在申請單填寫不全或與臨床診斷不符時，應及時與送檢醫師聯系。

7.診斷醫師在書寫報告時，應認真復核患者的姓名、性別、年齡、科室及病案號、臨床診斷、送檢部位及送檢日期，如項目不全者，可用“？”號標明。

十八、病理診斷復查、報告簽發制度

1.建立病理診斷三級復查制度。住院醫師負責初檢，病理主治醫師和副主任醫師負責復檢，科主任或主任醫師負責科內全面的病理診斷和復查工作。

2.滿三年的高年住院醫師才能簽發常見病、多發病的病理報告，對少見病、疑難病、臨床與病理不相符合的，必須由主治醫師及其以上資職人員簽發。

3.冷凍切片診斷報告要求副主任醫師及其以上資職人員簽發。

4.特殊病例要求由副主任醫師職稱以上人員簽發。5.經三線復查仍有疑問的病例，可組織全科討論，并請專家或安排外院會診。

6.院外會診均由副主任醫師職稱以上人員簽發。

7.報告的簽發需報告人親筆簽名，未經簽字的報告無效。

8.病理報告送達臨床科室時，由接收的醫、護人員在登記簿簽收。

9.病理科已發出的病理學診斷報告書被遺失時，一般不予補發。必要時，由所在科室臨床醫師申請，科主任簽字后，報醫務處審批同意后，經病理科主任同意可以抄件形式補發。

十九、病理科會診制度

1.診斷組每組有特殊或疑難病理切片，請上級醫師或其他組會診，并可組織全科討論。

2.若全科討論意見不同，科請專家會診，每周一次。

3.定期請外院專家會診。

4.由具有高級職稱的病理醫師接受病理科內、外的病理會診。

5.接受外院的病理會診時，由會診的病理醫師簽發會診意見，并留取病理檢查記錄單，登記歸檔。

6.加做相關技術檢測方能做出診斷的會診病例，會診醫師應在《病理學會診咨詢意見書》中予以說明，并向患方適當解釋。

二十、病理診斷及制片質量考核制度

1．每季度由科主任指定專人負責以下考評工作。

（1）隨機抽取20份病理報告檢查以下幾方面：

1)報告書寫及及時發出是否按規范要求。

2)字跡清晰，有無涂改。

3)有無執行初查及復查制度、疑難病例會診。

4)簽發報告人親筆簽名。

（2）隨機抽取20份冷凍切片與石蠟切片病理診斷報告切片，檢查

是否符合率≥90％、報告發出是否及時，并查找分析原因。（3）隨機抽取20份細胞學與活檢或手術標本報告及切片，檢查符合率及報告發出是否及時，并查找分析原因。

（4）隨機抽取20例組織切片，檢查切片質量優級率及優良率，并查找分析原因。

（5）免疫組化染色結果評定。

2．以上考評結果交科主任查閱并簽字，并在科室會議上總結，提出整改措施。

二十一、病理科差錯事故登記制度

1.病理科醫、技人員在工作中應嚴格遵守《臨床技術操作規范－病理學分冊》的有關規定，嚴防差錯事故的發生。

2.嚴格按醫院差錯事故登記報告制度行事，科內建立預防差錯事故小組，由科主任負責，由診斷組與技術組負責人參加。

3.一旦發生差錯事故，當事人應立即向組長，科主任匯報情況，情節嚴重者及時向院領導匯報。

4.要求保護現場，科主任立即組織科內力量，研究采取補救方法，以減少損失，5.及時組織有關人員弄清情況，分析原因，明確責任，吸取教訓制定避免發生類似事件措施。

6.根據具體情況，有關人員在科內進行匯報或檢查，視情節嚴重程度及損失大小，扣發獎金。

7.建立病理科差錯事故登記本，逐月進行核對登記，并定期分析總結上報。

8.定期進行防差錯及安全教育，獎罰有關人員。

二十二、病理科安全管理制度

1.依據醫院下發的各項安全管理規章制度，制定病理科安全管理制度。全科醫、技人員必須認真學習、執行本規定。

2.貫徹預防為主、消防結合的方針，執行醫院頒布的各項消防管理規章制度。貫徹安全消防崗位責任制，誰主管誰負責，誰在崗誰負責。參加院里組織的各項有關安全防火內容學習，掌握消防知識和滅火器材的使用。發現險情能夠及時報警、及時撲救。

3.科內使用的各種化學試劑尤其是易燃易爆、有毒和腐蝕性物品，設有專人保管，限量存放?？剖掖蟛糠只瘜W試劑存放在醫院的危險品倉庫儲存，有關管理遵照“醫院危險品管理及危險品出入庫登記制度”。4.本科取材、染色、切片、免疫組化等實驗室，檔案室，庫房和診斷室均嚴禁煙、火，并配備滅火器材，定期更換保證使用有效。

5.本科實驗室、診斷室、檔案室和庫房等的安全日查工作落實到專人負責，工作人員離開房間做到隨手關門，每日下班前設安全檢查員檢查門、窗、水、電、空調等，并按規定做好的日查表每日填寫。

6.全科醫、技人員認真學習、嚴格執行新近頒布的《臨床技術操作規范—病理學分冊》有關內容，盡快熟悉本崗各項操作規程，做好醫療事故、差錯的防范工作。

7.科內貴重儀器設備設有專人管理、負責，并做好使用登記。

二十三、病理科科會制度

1.每周開科會一次，在星期一下午1點，要求全科工作人員參加。

2.科會內容：

1)

傳達院周會內容。

2)

報告一周的工作情況，以及存在問題。

3)

表揚好人好事，批評不良現象。

4)

討論有關科室的工作。

5)

布置和安排下周工作。

6)

進行年終總結和下一主要工作計劃。

7)

安排科室業務學習。

3.學習內容：

1)醫生組：討論北京市每月病理討論會病歷，討論本科疑難病歷，專業講課，準備科外及院外的專業活動，傳達外出學習和學術會議的精神。

2)技術員組：學習有關的新技術。

3.按內容事先組織有關人員進行準備。

4.指定專人做好會議記錄。

二十四、病理科室工作量統計制度

1.全科主要工作量由科主任指定專人負責統計，統計的內容：活檢、尸檢、細胞學、冷凍、特染、免疫組化、切片質量、蠟塊、切片數量、外院會診、尸檢率等。

2.科里負責統計的同志必須在每月4號前作出統計報表交科主任簽字后，再報院統計室。

二十五、病理科考勤制度

1.病理科所有工作人均參加考勤。

2.遵守勞動紀律，不遲到、不早退，堅守工作崗位。

3.不擅離工作崗位，離崗半小時以上應向科內（或周圍同志）說明去向。

4.嚴格執行醫院制定之考勤制度，休假以不影響工作為原則，科內人員若請假需事先向有關組長和科主任提出，做好工作安排，獲準假后方可休假，并通知考勤員登記。

5.按時向醫院上報考勤情況。

6.違反以上規定，根據醫院有關條例扣發獎金。

二十六、病理科危急報告制度及應急工作預案

1.冷凍切片機：（1）、如果遇到冷凍切片機不能使用時，應及時向科主任和醫務處匯報，與其他醫院聯系，協助做冷凍。（2）、如遇到冷凍切片難切時，應向技師長說明情況，及時調整。

2.組織脫水機：如果組織脫水機在夜間突發故障時，首先看組織塊停在脫水機哪一個程序中，停了多長時間，檢查組織塊是否干燥，然后采用手工程序脫水。

3.組織塊包埋時要特別小心，尤其是小組織，更應該以謹慎態度對待。如果遇到小組織丟失情況，應及時匯報到科里和院里。

4.地下檔案室如遇雷雨天氣進水后，應立即報告科里和院里。

5.病理科日常工作有排班制度，應急工作主要包括周六、日及節假日的冷凍切片及尸體解剖工作，如遇上述情 況，請按以下安排執行：

6.周六、日如有緊急情況，則以周一值班的醫師及技術人員為主。

7.節假日如有緊急情況，則按節假日排班的醫師及技術人員為主。

8.如有特殊情況，值班醫師應向科主任及時匯報，以便及時安排調整。

二十七、病理科質量管理小組的組成和職能

一.病理科質量小組的組成：由病理科主任、技術組長和教學干事組成。

二.質量管理小組的職能：

1．定期檢查（每季度）病理科病理切片的優良率。

2．定期檢查（每季度）冷凍切片診斷的復合率。

3．定期檢查（每季度）小標本與大體標本診斷的復合率。

4．定期檢查（每季度）細胞學診斷的準確率。

5．檢查各類病理報告完成的時間（冷凍切片、免疫組化、特殊染色、細胞學、尸檢）。

6．定期抽查病理報告完成質量。

7．檢查各類病理資料是否按期歸檔。

8．制定和修訂病理科各類技術操作常規和診斷常規。

9．制定和修訂病理科各類技術操作標準和診斷標準。

10．制定和修訂病理科各類管理常規和管理標準。

11．制定和修訂病理科技術操作流程和病理診斷流程。

12．制定和修訂病理科醫療設備操作和維護常規。

13．負責科室醫療安全方面的工作。

14．負責醫療文件的收集、整理和歸檔。

15．負責處理病理科與相關科室的醫療糾紛。

16．負責處理病理科與病人的醫療糾紛。

17．負責病理科工作量的統計和病理科醫療質量總結的報告。

18．負責病理科檔案的管理和指導工作。

19．負責醫療設備購置和論證。

20．負責醫療設備的安裝和驗收。

21．負責病理科臨床教學基地的各項工作。

22．負責對病理科醫師和技術人員的考核。

23．負責科室人員的繼續教育工作。

24．負責臨床教學基地輪轉醫師培訓計劃的制定和考核。

25．負責病理科進修人員的培訓計劃的制定和考核。

26．負責科室學習、科研、教學計劃的制定。

27．負責接待設備維修人員對設備的維護。

28．負責接待院外人員的參觀、檢查等項工作。

29．負責接待醫保、物價、保險等部門的咨詢。

二十八、病理科總結和個人業務自傳的規定

一．病理科總結

1．目的：總結經驗、找出差距、提高認識。

2．總結：病理科每半年進行一次個人和科室的工作總結。

3．年中總結為每年的7月中旬的第一周，年終總結為次年一月中旬的第一周。

4．總結的內容為半年/一年個人在工作、學習、訓練方面的情況?？隙ǔ煽?、找出差距、提出建議或意見。并寫出書面材料，交檔案室存檔。

5．半年科室總結材料由主治醫師輪流撰寫。

6．科室年終總結材料由科主任撰寫。

7．年終個人總結以《事業單位工作人員考核登記表》為準。一份交人事處，一份交病理科檔案室存檔。

二.個人業務自傳

1．病理科工作人員工作年滿5年或具有中級專業技術職稱者都應撰寫個人業務自傳。

2．個人業務自傳每年可自行更新。原有個人業務自傳可撤出。

3．個人每進申高一級專業技術職稱，應更新個人業務自傳，原有的業務自傳保留。

4．個人業務自傳的規格見表1.二十九、病理科學術會議學術論文科研課題管理制度

一．學術會議和學術論文管理規定

1．學術會議系指全國病理年會、病理學雜志主辦專題學術會議、全國病理技術學術會議、全國細胞學學術會議。以及相關專題學術會議等。

2．科室及個人在收到上述學術會議征稿通知后，應及時通知科主任或病理科學術組，由科主任在科務會議上傳達。

3．會議稿件應在會議截稿日期前一個工作，將稿件的電子版交科主任或學術組，由科室統一送稿，逾期不受理。

4．個人在收到會議通知后，由個人提出申請，科主任根據科室工作情況酌情安排參會人員。

5．參會原則：同一技術職稱的人員原則上只安排一人參會，集體送稿者和自然科學基金的課題優先安排參會。

6．參會者將會議論文的全文和論文摘要以A紙打印并與會議通知的批準件（科主任及主管院長簽字）的復印件各一份交檔案室存檔。

7．參會者應在回科上班后，二至三周內將會議精神及學習體會以書面形式打印文件交檔案室存檔，并在科務會議上傳達和回報。

8．會議的《論文匯編》交檔案室編號，由科室統一保管。

9．個人在各類學術期刊上發表的學術論文，交檔案室編號，由科室統一保管。

二．科研課題管理規定

1．科研課題：科內申報的自然科學基金課題、科室內科研課題、協作課題、研究生課題等。

2．研究者須提交課題申報標書；課題簡介（課題總數）、研究生課題開題報告。

3．利用病理科檔案資料應提供“檔案利用申請表”注明利用檔案的類別和數量。

4．科室學術組的課題論證報告。

5．參加課題的人員及排名。

6．簽訂科研協作意向書。

7．課題完成后提交完整的原始實驗記錄。

8．提交撰寫的科研論文。

9．參會論文。

10．發表論文（提交原始件）。

11．課題成果轉換，申請專利、科研成果。

12．文件規格以A紙打印。

13．交檔案室存檔。

三

十、病理科醫療安全細則

1．病理診斷工作應遵循真實客觀的原則

2．病理醫師必須具備執業醫師資格，并經2~3年的專業培訓，方可進行臨床病理診斷工作。

3．病理科技術人員應具備中等專業學歷以上的學歷，并經過專業技術培訓，方可從事病理技術專業工作。

4．病理報告的解釋權由病理報告的簽發人，非病理報告的簽發人對病理報告有疑問時，應避免與病人或病人親屬直接交流。

5． 回答病理報告查詢時，一般有病理報告簽發人負責解答。

6． 病理醫師在討論病理診斷時，應回避病人或病人家屬。

7． 病理醫師在取材時，應將所有剩余組織（含修剪的組織碎片）全部裝入標本袋中。

8． 病理科工作人員不應在無關人員、病人及病人家屬在場時評價本科技術和診斷工作中的不足。以免引起不必要的醫療糾紛。

9．病理送檢單存根，一般不外借病人或病理人家屬復?。ū匾獣r經病理科主任簽字同意方可復?。陀椭频牟±砦淖謾n案應進行登記。

10.借片時，所需借的切片應經主檢醫師復查后方可借出，并按規定辦理相關手續。病理科工作人員不接待病人或病人家屬到病理科觀看手術標本。必要時，應由臨床醫師陪同，并由臨床醫師 負責解釋手術標本.三

十一、病理科安全保衛工作制度

“防范勝于救災，責任重于泰山”，安全醫療在現代醫療成本的比重在不斷增加，醫療安全問題，作為科室醫科工作的重中之中的大事來抓。牢固樹立全科人員的安全意識，并將安全防范工作落實到個人，做到安全問題經常抓，節假日重點抓，全科人員的安全意思不斷提高。為了保證醫院及科室內正常工作的進行，根據有關法律、法規及醫院有關規章制度，制定病理安全醫療工作規定細則。

一、病理科安全負責人職責

病理科主任為病理科安全保衛的第一責任人，應對我科的職工所屬崗位的安全負責，認真貫徹執行有關醫院的各項安全管理規章制度，確保本科室的安全。其責任人委托我科室的個人具體分管我科各工作區的安全責任為直接責任人。

二、安全責任內容 1．科室防范部位，各房間的安全責任人由科主任委托個人分管（見病理科安全崗位責任書），做到防火、防盜、下班后關好門窗，水電、保管好室內的儀器設備及安全工作。

2．配合醫院保衛處組織的安全檢查，積極參加醫院組織的防火宣傳演練活動。對檢查發現的隱患和問題及時加以解決，對一時無法解決的問題以書面形式上報保衛處，并采取積極有效措施。

3．設備儀器使用安全到人，易燃易爆物品由專屋、專人負責，尤其加強節假日期間的安全管理工作。維護好本科的預備的滅火器材。經常檢查儀器設備的安全使用，確保我科不發生火災，火險。

4．教育職工遵紀守法，做好各項安全防范工作，貴重物品放入保險柜，由于專人保管使用。確保不發生刑事治安案件。如發生刑事治安案件應配合公安保衛部門，積極提供線索、保護現場，查破案件。

5．教育職工注意交通安全，避免發生交通責任事故，個人外出注意自身保護。

6．發生火險，及時報告消防中心，及時撲救，組織疏散。事后積極協助公安保衛部門查找原因。

7．與病理科所有職工簽訂安全責任書。

8．進一步明確各級人員職責，將安全責任分解到人。

9．每日安全責任人檢查安全工作落實情況。

10．制定病理科責任及安全預案。

三、科室定期對各環節安全工作進行檢查，對查出隱患及不足之處及時整理。

三

十二、病理科加班管理制度

1.病理科實行八小時工作制，在通常情況下，不宜安排八小時以外的工作，各項技術和診斷工作都應安排在八小時以內完成，當日未能完成的工作，應順延到第二個工作日。

2.加班是指需要當日必須完成的工作，但在正常八小時內又不能完成，需要延長工作時間才能完成工作，或八小時以外的臨時性工作。

3.需要加班完成工作，嚴格實行登記和審批程序。

4.科內加班如科研、設備維修等科室內部臨時性任務需要加班時，由科主任批準。

5.院內加班如冷凍切片、尸體解剖、心肺移植活檢等需要病理科工作人員加班完成時。首先由需求科室向醫務處或總值班室提出申請，由醫務處或總值班室通知病理科主任，科主任根據工作需要安排實際加班人員和人數，并請醫務處或總值班室解決和落實加班人員來往的交通問題，保證其安全。

6.參加加班的人員應登記加班的內容、時間、人員名單，以及到院和離院的時間。同時做好任務來源記錄：需求科室及聯系人、醫務處或總值班人員，通知的時間，需要接送人員的地點。

7.病理科其他工作人員不得自行決定冷凍切片、尸體解剖、心肺移植活檢等外部加班工作。如個人自行決定加班，所發生的糾紛或安全隱患，由當事人自行負責。

8.病理科工作人員因個人原因自行加班也應做好登記，包括加班的事由、離開科室的時間，并注意科室和個人的 安全。

9.病理科在讀研究生因工作和實驗需要加班時，應報科主任批準，并做好登記，保證科室和個人安全。

10.此規定自2009年3月1日執行。

三

十三、病理科試劑采購與管理制度

化學試劑采購、保管及使用

1．病理科常規化學試劑的定購由技術組長負責。于當月22日前制定下月的采購計劃，并填寫《病理科月份化學試劑定購計劃表》，經科主任同意簽字后，送檢驗科試劑庫。

2．所購的試劑必須為正規生產廠家產品，試劑等級一般為分析純。定購范圍參照《病理科常用化學試劑目錄》。如需定購新的試劑，應事先做出書面報告，經科主任同意，方可定購。3．特殊染色的成套試劑根據需要訂購，并相對固定生產廠家或公司，以保證結果的統一性和方法的可靠性。

4．化學試劑應根據試劑的性質及用途分類存放。易燃易爆，腐蝕性，揮發性的試劑應分區存放。

5．染料類及固體類試劑應存放于試劑柜，染液類試劑應存放于4℃冰箱內保存。腐蝕性及揮發性試劑如需4℃保存時，應在試劑瓶外加套塑料袋，并注有明顯提示，于冰箱最下層存放。

6．配制腐蝕性化學試劑（各類強酸、強堿）時應注意個人防護；易揮發及有毒有害試劑時應在通風櫥或是通風口上方進行配制；易燃易爆試劑的配制應遠離火源。

7．試劑配制必須嚴格按照配方進行配制，稱量必須精確。配制完畢后，應在試劑瓶前面粘貼正規標簽，并注明配制日期。

8．劇毒類試劑應嚴格限制使用，如需使用時，應事先報保衛處備案，并應專人專柜（雙人雙鎖）保管。

免疫組化試劑采購、保管及使用

1．病理科常用免疫組化試劑的定購由技術組長負責。于當月22日前制定下月的采購計劃，并填寫《病理科月份免疫組化試劑定購表》，經科主任同意簽字后，送檢驗科試劑庫。

2．定購范圍參照《病理科常用免疫組化試劑目錄》。如需定購新的試劑，應事先做出書面報告，經科主任同意，方可定購。

3．免疫組化試劑采購后，應根據生產廠家或銷售商提供的產品說明書，分類放入免疫組化試劑專用冰箱內分別 進行冷藏或冷凍保存。

4．常用免疫組化I抗試劑（即用型抗體），按照免疫室免疫組化試劑編號分別放入規定的試劑盒內，以便使用時 查找。

5．常用II抗試劑、消化液及DAB系統放入冰箱內指定位置，以便使用時查找。

6．各類試劑使用前應認真閱讀產品說明書，并嚴格按照病理科《免疫組化操作常規》方法學的操作步驟進行染色。

7．免疫組化染色前，操作者應熟悉各種免疫組化試劑在冰箱內的存放位置，以減少開啟冰箱門的次數。

8．抗體使用完后應及時放回冰箱內的固定位置。以減少抗體在室溫的停放時間和方便下次使用。

9．濃縮型抗體使用前，應事先計算好抗體的稀釋濃度和所需抗體用量，并準備好微量加樣器。再取出抗體進行 配制，加完抗體后及時將抗體放回冰箱內。

10．使用抗體前應查閱抗體的有效期。