第一篇：關于進一步加強醫療質量安全管理的通知

南衛發[2011]72號

關于進一步加強醫療質量安全管理工作的通知

各鎮（區）衛生院，縣直各醫療衛生單位：

近期，我縣發生幾起醫療糾紛，暴露出部分醫療衛生單位管理松懈，存在嚴重的醫療安全隱患，既損害了人民群眾的健康權益，又損害了全縣醫療衛生行業的整體形象。為切實提高醫療質量，消除安全隱患，避免醫療糾紛，杜絕醫療事故，現就進一步加強醫療質量安全管理工作提出以下要求，請認真貫徹執行。

一、提高認識，高度警醒。醫療安全是醫院管理的永恒主題，是深入推進醫改、解決看病難、看病貴的前提和基礎。近年來，特別是自去年5月份開展“醫療質量大行動”活動以來，全縣醫療質量和醫療安全狀況有了明顯的改善，但仍然存在許多隱患。從近期發生的幾起醫療糾紛來看，主要表

現在：一是個別單位醫療質量安全意識不強。追求經濟效益，忽視醫療質量管理。醫療質量安全管理工作說得多，做得少，使規章制度和操作規程流于形式。二是個別醫療單位管理不規范。對醫務人員缺少嚴格的考核和監督，加之醫務人員“三基”訓練不夠，不能很好的適應工作需要，在診療過程中存在貽誤病情，處臵不當，轉診不及時等。三是部分醫務人員責任心不強。工作粗枝大葉，草率從事，對病人的病情觀察不仔細，檢查不認真，不能嚴格遵守操作規程。這些問題的存在直接影響到群眾的生命安全，影響到經濟社會的發展與穩定，影響到醫療單位“兩個效益”的提高。因此，各單位要始終保持高度警醒，堅持把醫療質量安全作為頭等大事來抓。要認真總結近期發生的醫療糾紛帶來的警示和教訓，結合“醫療質量荊楚行”、“三查三治”、“三好一滿意”等活動，積極開展自查自糾，排查安全隱患，堵塞管理漏洞，制訂具體可行的整改措施，嚴防醫療糾紛及安全事故的發生。各單位整改措施及落實情況于6月25日前報局醫政科。

二、突出重點，強化管理。各單位要針對當前醫療質量安全管理工作中存在的薄弱環節，突出重點，強化管理，努力把醫療糾紛和醫療事故隱患消滅在萌芽狀態。

（一）抓法律法規培訓教育。要組織醫務人員認真學習《醫療事故處理條例》、《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》等法律、法規以及各單位制定出臺的相關實施細則。通過學習教育，使醫護人員嚴格依法執業，認真按照規章制

度、臨床診療規范和技術操作程序開展診療服務，消除安全隱患，確保患者就醫安全。

（二）抓質量管理和監控制度落實。一是各單位要建立醫療質量管理委員會和三級質控網絡，進行質量管理、檢查、考核、評定、控制、信息反饋等工作。二是嚴格執行規章制度。要認真實施各級醫護人員崗位責任制、主診醫師負責制、三級醫療負責制、疑難病例討論制、手術分級管理和死亡病例討論制、病歷書寫質量檢查制、危重病人管理制、病區管理制、三級護理制、院內感染管理制、科主任護士長目標責任制等十四項核心制度。三是要教育廣大醫務人員，吸取個別單位發生醫療糾紛的教訓，對于本單位無能力處理的危重病人，要及時轉診轉院治療，并嚴格履行告知、登記、簽字等相關手續。

（三）抓重點方面和關鍵環節。一是重點之事，即危急重癥和疑難病員的診斷和治療。對危急重癥或涉及到多科的病例，要嚴格實行首科首診負責制，疑難疾病要及時組織會診，明確診斷，實施有效治療。二是關鍵之時，在節假日、夜間、交接班之際要配足力量，嚴格交接班制度，應對突發事件，避免出現脫空斷檔。三是多事之地，對容易發生問題的外科、婦產科、兒科、手術室等要加強領導，重點管理。四是關鍵之人，對急診人員、外科人員、婦產科人員、業務技術較差人員要重點教育，重點防范。五是重要之物，要加強藥品器械進購和質量管理，及時對藥品器械進行全面檢查，使藥品器械氧氣等保持良好的應急狀態。

（四）抓病歷書寫和護理管理。病歷質量是醫療質量的直接反映，要把提高病歷書寫質量作為狠抓醫療質量的重頭戲，堅持實行病歷評閱評分制度，并建立獎罰機制，確保甲級病歷達到95%以上，杜絕丙級病歷。要強化舉證責任意識，充分認識到醫護人員書寫的門診、急診、住院病歷以及各種檢查報告單，既是臨床診療的基本依據，更是重要的法律證據。凡是與診斷結論和治療效果相關的重要原始資料（如X光片、B超單、化驗單、CT片等），應由醫院或科室妥善保存，如病人需要病歷資料，醫療單位應提供復印件，并在病歷中記錄。同時，要加強護理管理。護理工作既要準確地執行醫囑、實施治療，更要加強巡視巡查，及時報告異常情況。

（五）抓醫患溝通和告知制度的落實。要充分尊重患者的知情權、選擇權及同意權，樹立以病人為中心的理念。要切實改善服務態度，加強對患者的人文關懷；要努力提高醫患溝通技巧，化解患者的疑惑、不滿和怨氣；要自覺履行告知義務，保障患者的合法權益，做到讓病人“五個明白”，即，讓病人明白診療收費價格及藥品價格；明白自己的病情；明白自己所做的檢查項目；明白如何選擇看病的醫生；明白影響自己病情轉歸應注意的事項。“五個知道”，即，讓病人知道看病時應遵守醫院診療秩序和規章制度；知道看病時尊重醫護人員的診治權；知道自己進行特殊檢查和手術應該履行的簽字手續；知道診治自己疾病需要進行的診治項目和藥費價格。對告知的重要內容必須以書面形式經患方簽字后收入病歷，歸檔備查。

（六）抓農村衛生室監管。村級衛生室作為農村三級醫療衛生網的“網底”，是保障農民健康的“第一站”，其主要職責是做好本村（居）民有關預防、保健和一般醫療服務。各鎮區衛生院要繼續加強對轄區村衛生室的監督管理，督促現有醫務人員規范各項操作規程，落實各項工作制度，對于其超范圍執業、不按規定落實消毒隔離措施等方面存在的問題，進行嚴肅處理。

三、加強領導，明確責任。各單位要切實加強對醫療質量安全管理工作的組織領導，明確職責，落實責任，確保醫療安全工作的各項措施落到實處。

（一）堅持實行一把手負責制。院長作為醫療安全工作的第一責任人，要從保障人民生命安全，維護衛生行業形象的大局出發，切實提高對醫療安全工作重要性的認識，加強組織領導，完善管理機構，配齊專職管理人員，強化內部監督管理。要將責任分工落實到每一個人，形成人人重視醫療安全，人人落實醫療安全的良好局面。要制定并完善加強醫院安全管理的制度措施和醫院安全突發事件的應急處臵預案，著力解決醫院安全管理中存在的重大問題，把醫療質量和安全管理的各項工作措施扎扎實實落到實處。

（二）堅持實行醫療安全督查和考核制度。衛生局將強化對各單位醫療安全工作監督和檢查，把醫療安全管理工作納入綜合目標管理，年終進行考核，對重大醫療安全事故實行“一票否決”。各單位要認真修訂和完善醫療質量管理責

任制實施細則，建立單位內部安全督查和考核長效機制，按月或按季考核兌現，嚴防醫療糾紛和責任事故的發生。

（三）堅持實行醫療安全責任追究制。各單位要本著對人民群眾生命權、健康權高度負責的態度，認真對待每一起醫療糾紛（事故），堅決實行責任追究。因技術或責任原因導致醫療糾紛或事故發生的，要嚴格依照《醫療事故處理條例》有關條款進行處理。對領導不力，管理不到位，引起醫療糾紛或事故的單位負責人將依法追究其領導責任。對違反衛生法律法規行為的醫療機構經提出責令改正意見,逾期不落實整改的，給予警告并通報批評；情節嚴重的，對主要負責人和直接責任人給予降級或者撤職的行政處分；對于不能整改到位或不服從衛生行政部門管理的醫療機構要從嚴處罰直至吊銷執業許可證。

二○一一年六月十五日

主題詞：醫療質量 安全管理 通知 南漳縣衛生局辦公室 2011年6月15日印發 共印35份

第二篇：衛生局關于進一步加強醫療質量安全管理的通知

關于進一步加強醫療質量安全管理的通知

各鎮衛生院、街道社區衛生服務中心，區管社會舉辦醫療機構，區直各醫療衛生單位：

近年來，隨著社會發展和人民生活水平的提高，特別是新一輪醫改實施以來，新農合基本醫療保障水平的提高和基本藥物制度的實施極大地釋放了群眾看病就醫需求，較多基層醫療機構出現了病人數量急劇上升的局面，門診病人和住院病人數量的大幅增長對全區醫療質量安全管理工作提出了新的更高要求。為切實提高醫療質量，消除安全隱患，現就進一步加強我區醫療質量安全管理工作提出以下要求，請認真貫徹執行。

一、進一步統一思想，提高認識，切實把醫療質量管理放在醫院工作的首位

醫療安全是醫院管理的永恒主題，是深入推進醫改，解決

看病難、看病貴的前提和基礎。我區自開展“醫療質量管理年”、“基層醫療機構規范服務行動”等活動以來，全區醫療質量和醫療安全狀況有了明顯的改善，但仍然存在許多隱患。主要存在以下幾方面問題：一是個別單位醫療質量安全意識不強，忽視醫療質量管理，醫療質量安全管理規章制度和操作規程流于形式；二是個別單位管理不規范，對醫務人員缺少嚴格的考核和監督，在診療過程中存在貽誤病情，處置不當，轉診不及時等；三是部分醫務人員責任心不強，對病人的病情觀察不仔細，檢查不認真，不能嚴格遵守操作規程；四是個別單位為了經濟創收，超出醫療技術和儀器設備的負荷能力，接診疑難病例，甚至超范圍執業；五是個別單位不嚴格執行專業技術崗位任職條件，存在非衛生技術人員執業的情況。這些問題的存在直接影響到人民群眾的生命安全，影響到社會的穩定，影響到群眾對醫改實惠的感受。因此，各級各類醫療機構要始終保持高度警惕，堅持把醫療質量安全管理作為頭等大事來抓。要認真總結全市、全區近年來發生的醫療糾紛的警示和教訓，結合“醫療質量管理年”、“規范服務行動”、“三好一滿意”等活動，積極開展自查自糾，排查安全隱患，研究制訂具體可行的整改措施，嚴防醫療安全事故的發生。

二、進一步加強管理，完善措施，嚴格執行各項規章制度和技術規范

各級各類醫療機構要按照“醫療質量管理年”、“規范服務

行動”活動方案和創建“平安醫院”工作要求，制訂完善醫療安全管理制度，持續改進工作質量，持續開展醫療質量和安全評價，不斷提高醫療安全管理水平。要嚴格執行首診負責制度、上級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、查對制度、醫師交接班制度、病歷書寫基本規范與管理制度等醫療核心制度。要組織全員對衛生部最新版的《醫院規章制度與人員崗位職責》及《醫療知情同意書匯總》的學習，切實把各項核心制度落到實處。要強抓病歷文書質量，開展病歷點評、病歷互評工作，嚴格按照《住院病歷質量評價標準》的內容進行質量評價，突出抓好單項否決項的改進。要貫徹落實病人安全管理、不良事件報告等制度。各級各類醫療機構要建立并完善重大醫療安全事故報告制度，發生重大醫療安全事故時，必須按照有關規定及時逐級上報。

三、進一步突出重點，強化監督，確保重點部位醫療質量安全

各級各類醫療機構要突出重點科室、重點環節和重點人員，有針對性地加強科室日常管理和監督檢查。一是重點之事，即危急重癥和疑難病員的診斷和治療。對危急重癥或涉及到多科的病例，要嚴格實行首科首診負責制，疑難疾病要及時組織會診，明確診斷，實施有效治療。二是關鍵之時，在節假日、夜間、交接班之際要配足力量，嚴格交接班制度，以應對突發事件，避免出現脫空斷檔。三是多事之地，對容易發生問題的外

科、婦產科、手術室等要加強領導，重點管理。四是關鍵之人，對急診人員、外科人員、婦產科人員、業務技術較差人員要重點教育，重點防范。五是重要之物，要加強藥品進購和質量管理，定期對藥品器械進行全面檢查，使藥品器械保持良好的應急狀態，確保臨床用藥質量可靠，使用安全。

要嚴格落實臨床一線護士人力配置，盡力逐步達到衛生部及省衛生廳基本配置要求。加強后勤支持系統建設，減少護理人員從事非護理工作時間，保證護士上班時間基本不離開病房。嚴格執行分級護理管理規定，把主要精力放在巡視病情上，保證基礎護理和專科護理質量。確需臨時聘用護士時，必須嚴格資質準入。要教育廣大醫務人員，吸取個別單位發生的醫療糾紛的教訓，對于目前藥典未明確規定但在臨床中已普遍皮試的藥品，必須全部做到皮試后使用，對于本單位無能力處理的危重病人，要及時轉診轉院治療，并嚴格履行告知、登記、簽字等相關手續。同時，要將轉診轉院制度與首診負責制度有機結合，堅決禁止以防范醫療事故為名，推諉正常病人。

要進一步抓醫患溝通和告知制度的落實。要充分尊重患者的知情權、選擇權及同意權，樹立以病人為中心的現代理念，強化服務意識、溝通意識和告知意識。要切實改善服務態度，加強對患者的人文關懷；要努力提高醫患溝通技巧，化解患者的疑惑、不滿和怨氣；要自覺履行告知義務，保障患者的合法權益，做到讓病人“五個明白、五個知道”。“五個明白”是：

讓病人明白診療收費價格及藥品價格；明白自己的病情；明白自己所做的檢查項目；明白如何選擇看病的醫生；明白影響自己病情轉歸應注意的事項。“五個知道”是：使病人知道看病時應遵守醫院診療秩序和規章制度；知道看病時尊重醫護人員的診治權；知道自己進行特殊檢查和手術應該履行的簽字手續；知道診治自己疾病需要進行的診治項目和藥費價格。對告知的重要內容必須以書面形式經患方簽字后收入病歷，歸檔備查。

四、進一步加強領導，明確職責，落實醫療質量安全責任制和責任追究制度

各級各類醫療機構要建立健全醫療質量和醫療安全管理制度和督查制度，加大對本單位醫療質量和安全工作的查處力度。建立醫療安全責任制和責任追究制，院長是醫療安全工作的第一責任人，要從保障人民生命安全，維護衛生行業形象的大局出發，切實提高對醫療安全工作重要性的認識，加強組織領導，完善管理機構，配齊專職管理人員，強化內部監督管理，分管領導、專門機構和人員層層抓落實。臨床科室主任和護士長是科室質量管理第一責任人，全權負責科室醫療安全，要將責任分工落實到每一個人，形成人人重視醫療安全，人人落實醫療安全的良好局面。要制定并完善加強醫院安全管理的制度措施和醫院安全突發事件的應急處置預案，著力解決醫院安全管理中存在的重大問題，把醫療質量和安全管理的各項工作措施扎扎實實落到實處。對違法違規、疏于管理、發生嚴重醫療

不良事件、社會影響惡劣的醫療機構要堅決追究主要領導的責任。對工作中責任心不強、玩忽職守、工作疏漏、職責懈怠、違反操作規程等造成的各類醫療差錯和事故的責任人，要依法予以追究。我局將進一步強化對各單位醫療安全工作監督和檢查，近期將組織醫療質量和安全專項督導檢查，把醫療安全管理工作納入綜合目標管理進行考核。各級各類醫療機構要認真完善醫療質量管理責任制實施細則，建立單位內部安全督查和考核長效機制，嚴防醫療糾紛和責任事故的發生。

二〇一二年二月二日

第三篇：醫療質量安全管理崗位職責

安全生產、安全保衛及消防安全工作方案質控員及其崗位職責

醫療質量管理小組及其崗位職責

組長：院長副組長：副院長醫務組長

組員：各科室負責人

一、醫療質量管理委員會組織；

１．防治醫療質量管理小組在院長直接領導下，由副院長、醫務組長直接牽頭并開展工作。

２．成員:由臨床科室負責人及醫技科室等負責人組成。

二、醫療質量管理小組工作其主要任務（職責）：負責醫院臨床科室、醫技科室、行政及后勤部門等的質量控制管理。

３．開展全員質量教育，努力提高全體醫護人員的質量意識，對全院醫療質量實行目標管理，責任到人。

４．負責草擬、制定和修改醫院質量控制管理方案，定期召開全院醫療質量控制工作會議，制定和修改各種質量考核標準。

５．在科室檢查中，按規定表格，現場對發現和存在的問題進行筆錄，并提出改正和切實可行的意見，以便下次復查和改進工作。

６．對執行差及違反醫療質量管理制度的科室或人提出處理建議，對執行醫療質量管理好的科室或人進行表彰和獎勵的建議。

７．認真做好調查研究，做好醫療質量分析，發現醫療質量管理上存在的問題和隱患，及時加以糾正，采取行之有效的改進措施，防患于未然。

三、工作形式：

８．科室組長主動領導本組職工，在開展日常業務工作的同時，配合醫療質量管理工作的進行，不能消極地等待，不能讓事情成堆。

９．每月三次或根據需要，由業務副院長帶領質量管理小組成員，組織到具體科室及部門進行現場指導，負責檢查落實醫院質量管理制度的實施情況。

第四篇：醫療質量安全管理工作總結

醫療質量安全管理工作總結

2012年我院根據上級部門的安排部署，醫療質量安全管理方面重點鞏固了醫療規范和核心制度的落實，積極推進公立醫院改革，較好地完成各項工作任務。全年門診量完成40306人次，完成住院治療3958人次（其中農合患者2318人次，占住院總數的58.5%），住院手術420人次，住院分娩685人次，業務量增長達到15%。

我院2012年在以往工作基礎上，認真總結經驗，繼續深入開展了“三好一滿意”、醫療質量萬里行及抗菌藥物臨床應用專項整治等活動。醫院堅持以“持續改進質量、保障醫療安全”為主題，不斷強化質量觀念，提高責任意識，構筑安全防線，加強醫務人員的教育與培訓，尤其加強了醫療護理人員質量安全觀念，全年組織相關培訓學習8期，參加人員達到650余人次。醫院高度重視醫療質量，完善質量管理，加強質量控制，保證質量安全。建立健全了醫療護理質控體系，定期對各科室進行醫療質量的檢查，檢查結果向科室反饋、全院通報；嚴格依法執業，在工作中利用不同形式引導患者正確、合理就醫。進一步落實各項醫療核心制度，強化病歷質量管理，加強重點科室建設，完善重點部門管理。加強臨床醫療技術應用管理，建立了手術分級管理制度和手術醫師檔案，嚴格按規定開展醫療技術的臨床應用。規范了藥品管理，組織醫務人員進行合理用藥培訓，認真進行處方點評，及時干預不合理用藥；加強了醫療器械管理工作，加大了不良事件的監測、報告。完善抗菌藥物管理制度，徹底清理抗菌藥物使用品種，保留抗菌藥物32個劑型，非限制性抗菌藥物占到抗菌藥物總數的2/3以上。繼續推進與落實“病人安全目標”，完善醫療事故防范預案和處理程序，嚴格執行查對制度、醫囑制度，加強環節管理，落實醫療安全相關工作制度，本未發生重大醫療差錯、事故。加強醫院感染控制，突出管理重點，落實環節規范，全年傳染病無漏報，無院內感染發生。臨床路徑工作進一步推進，目前我院有7個病種納入臨床路徑管理，但是目前存在入組率偏低、變異率較高等問題。2009-2011醫師定期考核工作順利完成，我院52人參加考核全部合格。醫療責任保險與醫療糾紛人民調解工作正在探索中，尚未在我院正式推開。

醫療治療質量安全是醫院管理的核心，在即將到來的2013年，我院將結合公立醫院改革、二級綜合醫院等級評審等工作的開展，努力實現醫療質量與安全更上一個新臺階。

**縣醫院

第五篇：醫療質量安全管理崗位職責

安全生產、安全保衛及消防安全工作方案

質控員及其崗位職責 醫療質量管理小組及其崗位職責

組

長：院長

副組長：副院長

醫務組長

組

員：各科室負責人

一、醫療質量管理委員會組織；

１．防治醫療質量管理小組在院長直接領導下，由副院長、醫務組長直接牽頭并開展工作。

２．成員:由臨床科室負責人及醫技科室等負責人組成。

二、醫療質量管理小組工作其主要任務（職責）：負責醫院臨床科室、醫技科室、行政及后勤部門等的質量控制管理。

３．開展全員質量教育，努力提高全體醫護人員的質量意識，對全院醫療質量實行目標管理，責任到人。

４．負責草擬、制定和修改醫院質量控制管理方案，定期召開全院醫療質量控制工作會議，制定和修改各種質量考核標準。

５．在科室檢查中，按規定表格，現場對發現和存在的問題進行筆錄，并提出改正和切實可行的意見，以便下次復查和改進工作。

６．對執行差及違反醫療質量管理制度的科室或人提出處理建議，對執行醫療質量管理好的科室或人進行表彰和獎勵的建議。

７．認真做好調查研究，做好醫療質量分析，發現醫療質量管理上存在的問題和隱患，及時加以糾正，采取行之有效的改進措施，防患于未然。

三、工作形式：

８．科室組長主動領導本組職工，在開展日常業務工作的同時，配合醫療質量管理工作的進行，不能消極地等待，不能讓事情成堆。

９．每月三次或根據需要，由業務副院長帶領質量管理小組成員，組織到具體科室及部門進行現場指導，負責檢查落實醫院質量管理制度的實施情況。