第一篇：新增制度

新增制度 護理工作會議制度（修訂）

一、護理部例會制度

由護理部主任主持，參加人員為護理部的全體人員，每周一次。主要內容:匯報及總結上周工作任務完成情況，布置本周工作任務；傳達醫院會議或工作的要求。護理部主任提出工作重點和任務要求。

二、科護士長例會制度

科護士長例會每月一次，由科護士長主持，所管轄片區護士長參加。對本月護理質控檢查情況進行反饋、分析、并提出整改措施，促進護理質量的持續改進。科護士長提出下步的工作要求。

三、護士長例會制度

全院護士長例會:由護理部主任主持，分管護理副院長出席，各科臨床科室護士長參加，每月一次。主要內容:傳達上級指示，總結護理工作，布置工作計劃；分析講評護理質量，護理缺陷分析和疑難護理問題討論；介紹護理管理經驗，交流護理管理信息。

四、護士大會

全院護士大會:由護理部主任主持，每年1—2次，院長或分管院長出席，全院護士參加。主要內容:總結半年或年度工作，部署工作計劃、任務及目標，表彰先進集體和個人等。

五、科室護理例會

由科室護士長主持，科室全體護士參加。主要內容:傳達護理部或大科的工作計劃和要求；總結護理工作，分析講評護理質量；護理安全教育，護理缺陷分析和疑難護理問題討論等。臨床護士工作制度（修訂）

一、按照護理程序開展護理工作

護士應當遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和醫師的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。

二、護士實施的護理工作包括:

1、密切觀察患者的生命體征和病情變化。

2、正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應。

3、根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助。

4、提供護理相關的健康指導。

三、開展責任制整體護理

根據整體護理責任制的要求，落實護士管床責任制、小組責任制和護士床邊工作制，具體要求是:

1、每一個注冊護士都是責任護士。

2、所有的責任護士都分管一定數量的床位或患者。

3、責任護士應該有獨立完成工作的能力。管床責任護士當班期間，對同一患者所有治療、護理、記錄等由其一人獨立完成或在上級責任護士指導下完成。護士長可根據每個護士的能力進行調配人力，責任護士既要對自己的執業行為責任、也要對分管的患者在住院期間與護理工作有關的全部事務負責。

4、每個責任護士每班(日班)分管病人數不超過8人。

5、護士長每天進行護士人力調配要考慮到最優化組合效應，能力互補，經驗互補，關系融洽，配合默契。

6、每位責任護士保證本班所管患者“醫囑”及全部護理需求能得到及時完成。

7、適時、真實、準確、動態地完成護理記錄。

8、要做到全面、完整、連續的交班。

四、護士站前移，護士床邊工作

護士站前移，實行護士在病房及患者身邊工作的臨床護士工作模式。

五、科室實行臨床護理工作三級質控管理，對護理工作過程進行 動態的質控。臨床護理工作三級質控組織是由低層級責任護士、高層級責任護士和護士長主持的質控網絡，通過三級質控實現質理層層把關，確保護理安全。

3護士層級培訓制度（修訂）

一、根據不同護理人員的崗位、工作年限、學歷、職稱、個人能力和臨床經驗等因素，對護理人員的層級分為N0、N1、N2、N3、N4五個層次，確定不同層級范圍及不同層級的分級標準。

二、護理部、各科室根據不同層級對護理人員的能力要求制定培訓計劃，并組織實施。

三、明確不同層級護理人員的能力要求重點和晉級條件，護理部擬定各層級的考評標準，并依照各層級的考核條件和標準對護理人員進行考評，考評合格后方能由低層級晉升至更高層級，護理部、科室建立護理人員的層級檔案。

四、鼓勵護理人員采用多形式、多渠道的學習，不斷提升自身能力。探視、陪伴制度（修訂）

一、患者應按醫院規定的時間探視，非探視時間不得進入病區。傳染病人一般不得探視和陪護。

二、探視危重病人，可持病危通知單隨時探視。如病情不宜探視，醫護人員應做好解釋工作。

三、陪護由醫師決定，當班護士配合做好解釋工作。陪護人員外出時，應取得值班護士同意，方可離開。

四、查房、診療時間，陪護人員應主動離開病房，如需了解病情，待查房或診療結束后再向醫護人員了解。

五、探視和陪護人員必須遵守醫院的各項規章制度，聽從醫護人員的指導，不得顫自翻閱病歷和其他醫療護理記錄，不在病人面前談論有礙病人健康和治療的事宜，不可請外院醫師診治或自行用藥，不得顫自將病人帶出醫院，不得坐、臥病床。

六、探視或陪護人員要保持病區整潔、安靜，要愛護公物，節約用水電，如損害公物，須按規定賠償。

七、病人請按時休息，在查房、治療時間請留在病房。

八、兒童不宜進入病房。病人飲食管理制度（修訂）

一、病人的飲食種類由醫生根據病情決定。醫生開醫囑或更改醫囑后，護士應及時掛好飲食標志，特殊飲食通知營養室。

二、開飯前停止一般治療，保持病室清潔、整齊、空氣新鮮，以增進病人食欲。

三、開飯時工作人員應洗手、戴口罩，保持衣帽整潔，并嚴格執行查對制度。

四、注意冬季的飯食保暖，責任護士和配膳人員一同將飯菜及時送到病人床旁，協助臥床病人進食。

五、傳染病人餐具最好各自固定。治療飲食病人親屬送來的食物責任護士要經常檢查合格后方可食用。

六、責任護士觀察病人飲食情況，鼓勵病人進食，以增加營養。隨時征求病人意見，及時和營養室取得聯系，改進工作。

七、向病人說明治療飲食的目的，對禁忌或限制的食品要勸阻食用。

八、凡禁食病人，應在飲食牌和床頭或床尾設有醒目標志并告訴病人禁食的原因和時間。工休座談會制度

一、工休座談會是醫護人員與住院病人和家屬面對面談話、交流的重要活動。

二、工休座談會應由各病區科主任或護士長主持，每月召開一次，病區可走動的病人或家屬叁加。

三、工休座談會主要內容：聽取病人和家屬對醫護人員工作作風、服務態度、服務質量、醫院管理、環境衛生、飲食供應等方面的意見和建議；學習醫院有關規定、制度、陪護探視制度、病房衛生要求及保健知識等。

四、各病區要設專用記錄本，每次工休座談會的時間、地點、叁加人員、具體內容，特別是病人和家屬反映的問題，必須由專人做好記錄，負責落實。

五、對于病人和家屬的合理意見和建議，所在病區要虛心接受，如有困難不能自行解決的，要及時反饋給有關部門，采取有效措施，加以解決。

六、工休座談會制度納入每月護理質控檢查內容，由護理部組織人員定期檢查，納入科室的績效考核。

第二篇：護理制度新增內容

分級護理制度

護理工作要求

護士應當遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。

護士實施的護理工作包括：

1.密切觀察患者的生命體征和病情變化；

2.正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應； 3.根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助； 4.提供護理相關的健康指導。日常生活能力（ADL）的評定級別：

1.一級：完全獨立，各項活動能在正常時間內安全完成。生活可以自理，不需要借助幫助。

2.二級：部分獨立，在完成各項日常生活活動中，需要使用輔助器具并超過正常完成活動時間，動作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。

3.三級：部分依賴，已盡最大努力仍不能獨立完成日常活動。需要指導、監督或說服協助生活護理和功能鍛煉。

4.四級：完全依賴，完成需要幫助。需要協助被動活動，指導部分主動活動。

護理查對制度

原則：

1.患者身份確認必須至少使用二種身份標識：床號和姓名，并讓患者陳述自己的姓名和/或核對腕帶。床號不能單獨作為患者身份確認方法。

2.有條碼標簽及掃描儀設備的科室，在執行治療時需掃描條碼確認。3.有疑問時應及時澄清。服藥、注射、輸液查對

1.服藥、注射、輸液須嚴格執行三查七對。

三查指備藥前查、備藥中查、備藥后查；

七對指對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

2.備藥前要檢查藥品質量，注意有無變質，針劑有無裂痕、失效。如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

3.備藥后必須經第二人核對后方可執行。配藥時應注意配伍禁忌。

4.配置后檢查藥物的性狀有無渾濁、絮狀、沉淀，并必須經第二人核對后方可執行。

5.凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前，應詳細詢問過敏史。試驗結果應由執行者和復查者雙簽名。陰性者方可使用。

6.發藥和注射時，病人如提出疑問，應及時查清，核對無誤后執行。輸血查對

護士在血庫取血查對

（1）須檢查血袋上的采血日期、有效期，血/血制品有無凝血塊/溶血、變色、氣泡、血袋有無破損及封口是否嚴密。血液自血庫取出后勿震蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，長時間在病房存放需放入冷鏈箱。

（2）血袋上受血者和供血者的信息是否與交叉配血單上的信息相符。（3）有以上任何情況之一，護士可拒絕取血。輸血前病人查對

須有兩名醫護人員核對病歷與交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量、核對血袋號、供血者編號、血型與病人的交叉相容試驗結果，核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。

（1）交叉配血單上受血者的姓名、病歷號是否與住院首頁相符。

（2）交叉配血單上受血者的姓名、病歷號、血型是否與血袋上的標簽相符。

（3）交叉配血單上供血者的卡號、血型、血量、血袋號是否與血袋上的標簽相符。（4）交叉配血單上受血者的血型是否與血常規報告單上的血型相符。（5）交叉配血單上受血者和供血者的血型是否相符。

（6）交叉配血結果。

（7）有以上任何疑問之一，不得執行輸血。

檢驗/病理標本

1.根據醫囑書寫或打印檢驗/病理標簽，并將標簽貼在指定試管/容器上。2.抽血前核對患者身份，抽血/病理標本放入容器前確認患者身份。3.檢驗科/病理科接收急診標本時，需有簽收記錄。

（五）飲食治療

1.護士核對飲食的種類是否符合飲食醫囑。2.特殊治療飲食、檢查飲食，應核對清楚。

（六）手術查對：

1.進行手術前準備及手術室接病人手術時，查對病人姓名、床號、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左、右）、麻醉方法及麻醉用物。查病人有無佩戴首飾、假牙、備皮情況。查血型、出凝血時間、術前用藥、藥物過敏試驗結果、X光片、查術前五項（HBSAg、HCV、HIV、梅毒、不規則抗體）、禁食情況、女病人查月經情況等。

2.查無菌手術器械、敷料包名稱、有效期及化學指示帶有無變色，包布有無破損，潮濕。3.查無菌包內的指示卡有無變色，以及手術器械物品是否齊全，性能是否良好。4.凡體腔或深部組織手術，器械護士與巡回護士要在術前，關傷口前，縫皮膚前二人核對紗墊、紗布、縫針、器械等的數量，是否與術前相符。并有記錄及核對者簽名。5.病理標本應專人清點、登記、簽收，認真做到四查四對。四查：查標本固定液、標本、瓶蓋、標簽 四對：對姓名、床號、住院號、標本名稱

（七）供應室查對：

1.準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度及功能。2.發器械包時，查對名稱、消毒滅菌日期、無菌指示帶及數量。3.收回物品時，查對名稱、數量、質量、有無破損、清潔處理情況。

4.滅菌時查溫度、壓力、時間、滅據效果指示劑，干濕度，符合要求方可發放。

（八）診斷性檢查、治療

1.轉運前由護士評估患者使用何種轉運工具，根據醫囑準備好轉運期間的連貫治療（吸氧、藥物等）。2.護士到床邊核對患者身份和檢查/治療項目，把患者交給工人或根據醫囑由相關醫護人員一起護送患者。

3.檢查/治療前，核對患者身份和檢查/治療項目，檢查或操作者主動與患者交流，確保正確的檢查/治療給予正確的患者。

口頭醫囑執行制度

一.口頭醫囑范圍標準：

1.醫生因為正在做無菌操作，不能書寫醫囑，而病人急需處理時。2.危重病人搶救，來不及書寫醫囑時。二.口頭醫囑執行要求：

1.一般情況下不執行口頭醫囑，在搶救或手術過程中，醫生提出口頭醫囑，護士應向醫生復述一遍，經醫生確認無誤后，方可執行。并需及時督促醫生補寫醫囑。2.執行醫囑時，嚴格“三查七對”，兩位護士（如一位護士時，可與醫生一起）核對并檢查、確認藥物，確認無誤后執行醫囑。

3.用過的安瓿，必須經另一人核對后方可棄去。4.各種用藥應詳細、及時、準確記錄并簽名。

5.搶救病人必須于搶救結束6小時內據實補記醫囑并簽字。

腕帶使用管理制度

我院對特殊患者施行唯一標識管理。建立使用“腕帶”作為身份識別制度，在診療活動中使用“腕帶”，作為各項診療操作前辯識患者的一種手段。

1.特殊患者范圍為：新生兒、ICU患者、手術、輸血、急診搶救、神志不清、失語、溝通障礙、小兒等無法說出自己姓名的患者必須使用腕帶，提高對患者身份識別的準確性。

2.3.4.5.醫生和護士在給患者進行各項操作前必須核對并確認患者身份。

患者入院由病區護士佩戴手腕標識帶，記錄患者的姓名、住院號、床號。

入院后必需經二人核對準確無誤后由護士將腕帶佩戴于患者手腕上，佩戴松緊以墊二指為宜。佩戴前評估局部皮膚，觀察手部血運。有藥物過敏史者選用紅色腕帶，（如住院期間新發現藥物過敏則應及時更換為紅色腕帶），一般病人使用黃色腕帶，新生兒使用藍色腕帶。根據病人生活習慣，選擇佩戴肢體，一般建議佩戴右手，為方便術中動脈插管，若右側手術戴左手，病人出院時去除腕帶。

6.使用PDA的科室，給藥或操作前必須使用PDA刷條形碼確認患者身份后，才能執行各種PDA上的醫囑信息。如信息有誤則條形碼刷試失敗，提示為錯誤的患者，醫護人員不得繼續進行操作。7.如無PDA，任何操作前均需核對腕帶相關信息。

鼓勵患者參與護理安全制度

1.建立環境安全與溫馨提示標識，護理人員主動向病人介紹環境，鼓勵患者參與環境安全管理。

2.護士向病人和家屬做好健康教育與指導，包括入院、疾病、用藥、飲食、檢查、手術、康復訓練、出院等。

3.主動向患者說明提供真實病情和有關信息的重要性。4.鼓勵患者主動獲取安全用藥知識。

5.為患者及家屬提供參與護理安全活動的知識、如防范跌倒、壓瘡、導管滑脫等措施與注意事項。6.護理部定期發放調查表，向病人了解對護理工作的滿意度，對存在問題及時分析，并加以整改。7.護士長每月召開一次工休座談會，征求病人及家屬意見、建議。

高危藥物管理制度

一.定義：

高危藥物是指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品。包括高濃度電解質制劑、肌肉松弛劑及細胞毒化藥品等。二.管理措施：

1.高濃度電解質制劑應單獨放置，不得與其他藥物混合存放。2.高危藥物存放處應標識醒目，設置警示標示提醒醫務人員注意。3.高危藥物使用前要進行充分安全性認證，有確切適應癥時方可使用。4.高危藥物配置、用藥要求雙人核對，確保發放準確無誤。5.加強高危藥物的有效期管理，保持先進先出，保持安全有效。6.加強高危藥物的不良反應監測，及時上報、匯總、反饋。

7.新引進高危藥物需經過充分認證，及時學習藥品信息，促進臨床合理應用。

重點藥物使用觀察記錄制度和應用程序

1.2.3.4.各科室根據?？朴盟幍钠贩N和特點，選定專科的重點藥品。

及時收集?？浦攸c藥物的相關資料，匯總成冊，便于科內護士了解與學習。護士長應根據科室特點，定期組織重點藥物的培訓、學習。

患者使用重點藥物后，護士應加強巡視，至少1小時巡視一次，嚴密觀察藥物的副反應，并在重點藥物巡視卡上記錄。

5.患者一旦發生不良反應，應及時匯報醫生，并做好相應的處理以及搶救準備。6.應用重點藥物的程序：嚴格核對醫囑的準確性→評估患者→核查配伍禁忌→用藥指導→給患者用藥→嚴密觀察用藥反應→如有不良反應及時匯報→根據醫囑采取措施。

7.常見重點藥物種類：升壓藥、硝酸酯類、甘露醇、胰島素、化療藥物等。

具體觀察要點如下：

一.使用化療藥物時的觀察要點

1.告知病人化療時、化療后三日多飲水，使尿量維持在2000-3000ml/日，以減輕藥物對腎臟、膀胱的毒性作用。

2.調節合理的輸液滴速，并告知病人不要隨意調節。

3.妥善固定輸液針頭和裝置，并告知病人預防滑脫的注意事項。

4.及時巡視，觀察輸液部位有無疼痛、滲出、紅腫，觀察有無惡心、嘔吐等不良反應，發生異常及時匯報

處理并記錄。

二.靜脈用擴血管藥物的觀察要點（硝酸酯類）

1.密切觀察血壓，用藥后半小時內巡視病房，檢查輸液滴速，觀察用藥不良反應。2.主要副作用：體位性低血壓、頭痛、面色潮紅。發現異常及時匯報處理并記錄。三.使用升壓藥的觀察要點

1.密切觀察血壓，用藥后半小時內巡視病房，檢查輸液滴速，觀察用藥不良反應。

2.主要副作用：惡心、嘔吐、胸痛、心悸、呼吸困難、頭痛等。發現異常及時匯報處理并記錄。四.使用甘露醇注射液的觀察要點

1.使用前檢查液體有無結晶、渾濁，正確選擇注射部位。

2.輸注時注意藥物的劑量、速度，有無滲出、靜脈炎表現等，發現異常及時匯報、處理并記錄。3.觀察病人尿量變化。

五.使用注射用胰島素的觀察要點

1.選擇合適的注射部位，劑量要準確。

注射后詢問進食情況，囑按時進餐。含速效成份的胰島素注射后5分鐘內要求進餐，含短效成份的 2.胰島素注射后30分鐘內要求進餐。3.注射胰島素后觀察：（1）有無過敏反應；（2）監測血糖變化；（3）詢問進食情況；（4）觀察低血糖反應；

（5）觀察注射部位皮膚情況：如硬結、皮下脂肪肥厚/萎縮；（6）發現異常及時匯報處理并記錄。

危重病人安全轉運制度

轉運下列病人時要按危重病人的轉運方法進行轉運： 1.生命體征不平穩； 2.意識改變； 3.抽搐；

4.氣管內插管；

5.使用鎮靜藥后有意識抑制等改變； 6.帶有有創壓力監測管；

7.靜脈使用調節血壓、心律及呼吸方面的藥物；

二.轉運前準備：

1.評估是否可以轉運：在下列情況發生時，禁止轉運。確保病人各項指征能在一定時間內維持平穩方可轉運。（1）心跳、呼吸停止；

（2）有緊急氣管插管指征，但未插管；

（3）血液動力學極其不穩定，但未使用藥物。

2.評估是否必須轉運，是否需要該轉運程序，如需要，則將醫囑書寫在病歷上。3.轉運前醫護人員應向病人及家屬做好解釋、交代工作。4.物品準備：（1）氧氣枕。

（2）開通留置的靜脈通路；對于大出血病人，應保持兩路以上的靜脈通路。（3）心律、血壓監測儀器。（4）脈搏氧飽和度監測。

（5）使用血管活性藥物者，應用帶蓄電池的注射泵，以保證連續給藥。（6）型號合適的簡易人工呼吸器。

（7）清空各引流管，妥善固定各種管道。

5.轉運方根據病情通知接收部門準備各種儀器和搶救藥物，并通知電梯等候，一切就緒后方可轉出，以免耽誤病情。

三.轉運過程：

1.如病人有人工氣道且使用呼吸機，轉運途中應有醫生一起轉運。

2.負責轉運危重病人的醫護人員要具有一定的臨床經驗，轉運途中（或檢查時），護士嚴密觀察病人的生命體征和病情變化，關注管道是否正常和隨身的各種儀器的工作情況。

3.轉運過程及病人做檢查時，醫務人員應留在病人身邊，根據需要觀察和記錄生命體征及病情變化，并完成所有的治療和護理工作。

4.轉運過程中，病人一旦出現意外情況，遵醫囑利用隨身攜帶的儀器、物品和藥品進行就地搶救，并在事后及時補記病情變化和搶救過程。5.轉運后應向接診人員詳細交接班。

護理文書）病人由急診直接入手術室，術畢才安排床位，則“入院時間”及“手術”需在體溫單上補記，入院時間為手術開始時間，“手術”二字在入院時間下面同一列記錄。術畢返病房后首次測得體溫為第一個體溫，點在相應的時間格內。

重要的告知如：需要有陪護的患者，護理并發癥（墜床、跌倒、壓瘡、燙傷等）的預防,實施侵入性操作等,必要時在告知書上需患者或家屬簽字。17）輸血記錄

護理記錄中需記錄血型、血量（除紅細胞懸液、冷沉淀、血小板用“U”表示，余血制品用“ml”表示），每袋血制品需記錄輸入起止時間，輸血前用藥需與醫囑實際執行時間相符合，用藥記錄應說明藥名、劑量、用法。輸血前后監測生命體征，輸血結束后記錄有無輸血反應。輸血前護士應認真檢查“HIV、TPHA、乙肝、丙肝、不規則抗體”項目，注意采樣時間應在輸血之前。

轉出護理記錄內容包括患者轉出時的一般情況: 生命體征、意識、活動、皮膚、陽性體征 , 患者

主訴不適癥狀； 患者正在進行治療的護理措施 : 心電監護、血氧監護、吸氧、輸液輸血、微泵用藥等；將轉入的科室名稱等。

告知書患者如不會寫字，可用右手食指按印、右手食指有障礙，可用左手食指代替，但需注明（左手食指）。

墜床/跌倒防范管理制度

一.評估方法：按墜床/跌倒危險因素評估表評估。二.評估環節： 1.入院時 2.轉院時 3.病情發生變化時 4.特殊用藥、治療時

三、評估頻次：

1.病情穩定者入院或轉入時評估一次即可。

2.首次評估病人墜床/跌倒風險總分≥4分，需每周評估一次，待病情穩定，總分＜4分，不再評估。四.高危人群管理：

1.墜床/跌倒總分≥4分，床頭予“高危墜床/跌倒”標識。2.護理記錄上需有記錄，提示病人有墜床/跌倒危險性。

3.留陪人，并宣教有關注意事項。告知改變體位時動作宜緩慢。生活所需用物須放在易拿取處，需協助大小便。

4.病床的高度要適中，床、椅子應固定。

5.加護床欄，下列病人常規使用床欄，以防墜床，必要時約束：

（1）任何原因造成視覺障礙的病人。（2）意識障礙的病人。

（3）診斷“藥物過量或藥物中毒”的病人。（4）鎮靜或麻醉恢復階段的病人。（5）軀體/肢體移動障礙的病人。（6）兒科病人。

（7）活動不便的老年病人。（8）使用氣墊床的病人。6.病室光線充足，地面保持干燥。

7.病房與過道設置安全保障措施，如床檔、手扶欄、地面防滑警示標識。8.病房有預防滑倒的安全告知內容或警示標識，保持洗手間地面干燥。9.使用氣墊床病人，床面距扶欄頂部需至少保持20cm以上，必要時取掉床墊。五.墜床/跌倒事件上報：

發生墜床/跌倒后需24小時內向護理部上報，填寫護理不良事件填報表，說明事件經過、原因分析、整改措施。

第三篇：新增醫療核心制度

新增醫療核心制度

一、醫療質量管理制度

1、醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒的主題，醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理是不斷完善、持續改進的過程，要納入醫院的各項工作。

2、醫院要建立健全醫療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

2.1 醫院設置的質量管理與改進組織（如醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫院質量管理提供決策依據。

2.2 院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它醫院領導干部應切實參與制定、監控質量管理與改進過程；

2.3 醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。

2.4 臨床、醫技等科室部門主任全面負責本科室醫療質量管理工作。

2.5 各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。

3、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

3.1 醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計劃，能夠監督各部門，重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質量的危機管理。

3.2 質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重點

部門和重要崗位的管理。

4．健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度：

4.1 核心制度包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。

4.2 對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理

5．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規；醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

6．質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、員工的績效評價評估。

7．建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度、形成醫療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。

8．加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，要用《中醫診療技術操作常規》指導對患者診療工作，有條件的醫院要逐步用《臨床路徑》規范對患者診療行為。

9．逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫院質量管理系統持續改進為對象的不良事件報告系統，能夠把發現的缺陷，用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

10．建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系基礎上，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。

二、重大醫療過失行為和醫療事故報告制度

1.根據《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》為保證

醫療安全，提高醫療服務質量。按照衛生部《重大醫療過失行為和醫療事故報告系統》的要求，建立相應報告制度與運行機制。

2.醫院內部建立與完善醫療不良事件和事故監測網絡體系。重點是醫療及護理差錯、輸血反應及輸血感染疾病、藥物不良反應、醫療器械所致不良事件等項目的監測、報告、登記、處理制度。

3.發生醫療事故或事件時，當事人應立即按程序報告上級醫師或科主任，由科主任報告醫務科并報告主管院長，由醫院上報衛生主管部門。報告可根據事件的情況采用書面、電話、網絡等多種形式報告，4.任何人不得瞞報、漏報、謊報。醫療行政管理部門應做好督查、督辦，確保報告程序暢通。

6.對不負責任、不履行崗位職責、不按照有關規定報告者，視情節予以處理。

7.醫療機構發生或發現重大醫療過失行為后，應于 12 小時內向所在地縣級衛生行政部門報告。

8.7 日內向所在地縣級衛生行政部門作出書面報告：

（1）醫療事故爭議未經醫療事故技術鑒定，由雙方當事人自行協商解決的；

（2）醫療事故爭議經醫療事故技術鑒定確定為醫療事故，雙方當事人協商或衛生行政部門調解解決的；

（3）醫療事故爭議經人民法院調解或者判決解決的。

三、臨床用血管理制度

1.根據《中華人民共和國獻血法》第十六條規定，制定本辦法。本辦法所稱臨床用血包括使用全血和成份血。醫療機構不得使用原料血漿，除批準的科研項目外，不得直接使用臍帶血。

2.縣級以上人民政府衛生行政部門負責對所轄醫療機構臨床用血的監督管理。

3.醫療機構臨床用血應當遵照合理、科學的原則，制定用血計劃，不得浪費和濫用血液。醫療機構臨床用血，由縣級以上人民政府衛生行政部門指定的血站供給。醫療機構開展的患者自身儲血、自體輸血除外。

4.醫療機構應當設立由醫院領導、業務主管部門及相關科室負責人組成的臨床輸血管理委員會，負責臨床用血的規范管理和技術指導，開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓。

5.二級以上醫療機構設立輸血科（血庫），在本院臨床輸血管理委員會領導下，負責本單位臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執行情況進行檢查，并參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研。

6.醫療機構要指定醫務人員負責血液的收領、發放工作，要認真核查血袋包裝，核查內容如下：

（一）血站的名稱及其許可證號；

（二）獻血者的姓名（或條形碼）、血型；

（三）血液品種；

（四）采血日期及時期；

（五）有效期及時間；

（六）血袋編號（或條形碼）；

（七）儲存條件。血液包裝不符合國家規定的衛生標準和要求應拒領拒收。

7.醫療機構對驗收合格的血液，應當認真作好入庫登記，按不同品種、血型、規格和采血日期（或有效期），分別存放于專用冷藏設施內儲存。經辦人要簽名和簽署入庫時間。禁止接受不合格

血液入庫。

8.醫療機構的儲血設施應當保證完好，全血、紅細胞、代漿血冷藏溫度應當控制在2-6℃，血小板應當控制在20-24℃(6小時內輸注)，儲血保管人員應當作好血液冷藏溫度的24小時監測記錄。儲血環境應當符合衛生學標準。

9.醫療機構的醫務人員應當嚴格執行《臨床輸血技術規范》。《臨床輸血技術規范》由衛生部門另行制定。

10.凡患者血紅蛋白低于100g/L 和血球壓積低于30%的屬輸血適應癥。患者病情需要輸血治療時，經治醫師應當根據醫院規定履行申報手續，由上級醫師核準簽字后報輸血科（血庫）。臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續，需經輸血科（血庫）醫師會診。

11.臨床科室要設立患者輸血登記本，對每一次輸血的血型、交叉結果、供血者情況要詳細記錄。

四、特診特治告知制度

1.確定患者接受特殊檢查和特殊治療項目必須經科主治醫師及以上醫師的同意，必要時應經過科室大查房和科室主任同意。

2.患者的主管醫師或其上級醫師應主動將進行該項檢查或治療的有關問題，特別是可能出現的并發癥及意外情況向病人家屬或關系人講清楚，以得到他們的理解，并給予積極的配合。

3.必須征得患者同意，并應當取得其家屬或關系人同意并簽名，對神智清楚、精神狀態正常的患者簽名應屬有效。如需實施保護性醫

療或因故無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽名。應緊急施行的手術、特殊檢查和特殊治療無法取得患者意見，又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫師應當提出醫療處置方案，經本科室主任同意并報醫政科審批后方可施行。

4.對于那些必須進行的手術和特殊檢查治療項目，經反復說明后仍不同意者，除上報醫政科外，應在病歷中記錄并請病人家屬及關系人簽名備案。

5.特殊病人的手術、檢查或治療申請應逐級上報醫政科，必要時上報主管院長批準。

6.醫保病人的貴重檢查、特殊治療（特別是自費部分的診治項目）、轉診等均需履行病人簽名并逐級上報審批規定。

7.因特殊情況，按自動出院處理的病人，主管醫師應同患者及家屬交代各項有關事宜，并由其在出院小結上簽名備案，必要時由醫政科審批。

8.手術、麻醉等項目按規定在專用表格上簽名，其他的特殊治療項目在病程記錄上及各專用表格上簽名。

9.對違反上述各項規定者，應給予批評教育；由此造成的醫療糾紛，當事人及其科室應承擔調解主要責任，如涉及法律問題或造成經濟損失，將按相關規定另行處罰。

第四篇：新增醫療服務項目申報制度

新增醫療服務項目申報制度

為積極推進城鎮醫藥衛生體制改革，鼓勵醫療技術進步，規范新增醫療服務項目和價格管理，維護醫療單位和消費者的合法權益，根據國家發展改革委、衛生部、國家中醫藥管理局印發的《全國醫療服務價格項目規范（試行）》等有關規定，制定本制度。

1、新增醫療服務項目應體現技術先進性、經濟合理性、符合社會需求并有利于基本醫療服務開展的要求。

2、醫療機構申報新增醫療服務項目，應提出正式書面報告，并提供以下材料：

（一）《新增醫療服務項目成本測算表》；

（二）診療規范，內容包括：服務項目的規范名稱（包括項目簡稱或英文縮寫）、項目類別、工作原理、適用范圍及臨床意義、可能產生的副作用及操作規范和質量標準；

（三）省級及以上專業學會的書面推薦證明；

（四）公開發表的臨床應用資料；

（五）國內或國際價格資料；以及其他需要說明的事項。

3、對新增醫療服務項目和價格，實行技術認定和價格審批制度。

4、對屬于新增項目的，由價格主管部門會同級衛生行政主管部門對成本資料進行初審，并對價格水平提出建議，向省物價局和省衛生廳提交正式申請報告及醫療機構有關申報資料。

5、醫療機構開展新增醫療服務項目必須遵守醫療服務價格管理的有關規定，明碼標價，規范服務，并接受價格監督檢查。

6、本制度自發布之日起施行。

第五篇：臨床用血審核制度(新增)

臨床用血審核制度

1、臨床用血審核制度是執行醫療質量和醫療安全的核心制度，嚴格執行臨床用血審核制度確保患者安全規范用血。

2、血庫必須按照當地衛生行政部門指定的采供血機構購進血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標記的血液。

3、各科室用血，必須根據輸血原則，嚴防濫用血源。

4、預約血辦法：患者需輸血時，應由臨床主管醫師逐項認真填寫輸血單，值班護士按醫囑行“三對”后，給病人采交叉血，試管上應貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前一天送血庫(急癥例外)。

5、血庫工作人員根據臨床各科室預約血量，應及時與血站聯系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。

6、血庫工作人員接受標本時，應逐項進行認真核對，無誤后將標本收下備血。

7、凡血庫所備各型血液，應有明顯的標志，分格保存在4攝氏度冰箱內，并隨時觀察冰箱內溫度變化。

8、血庫工作人員應嚴格按照血液交叉試驗操作規定進行交叉試驗，必要時復查血型，并觀察全血，應無脂血、無溶血，血袋應密封，絕對無誤，方可發出。

9、取血護士在取血時，應認真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結果、儲血號和供血者姓名、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液拿出血庫。

10、如果輸血出現反應，應由臨床主管醫師向血庫說明情況，并與血站一并查明原因。

11、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量，庫存血量賬目清楚，認真保管，非經院領導批準，不得私自銷毀。