第一篇：醫(yī)保資料

題目：論述我國社會醫(yī)療保險基金管理改革過程以及未來改革趨勢。第一部分 我國社會醫(yī)療保險基金的概述

1.社會醫(yī)療保險基金的含義：醫(yī)療保險基金是指國家為保障職工的基本醫(yī)療，由醫(yī)療保險經辦機構按國家有關規(guī)定，向單位和個人籌集用于職工基本醫(yī)療保險的專項基金。基本醫(yī)療保險基金包括社會統(tǒng)籌基金和個人帳戶兩部分，由用人單位和職工個人按——定比例共同繳納。2.社會醫(yī)療保險基金的功能：

A、社會醫(yī)療保險基金是醫(yī)療保險制度的物質基礎。

B、社會醫(yī)療保險基金增強人們抵御疾病帶來的經濟風險的能力。C、社會醫(yī)療保險基金的籌集是合理負擔社會保險費用的需要。3.社會醫(yī)療保險基金的籌資方式： A、從籌集對象劃分：

政府全額負擔；政府和個人負擔；政府、雇主（或單位）和個人三方分擔；雇主（或單位）個人分擔；個人全額負

B、從基金的積累狀況劃分：統(tǒng)籌分攤式（橫向平衡）——統(tǒng)籌分攤式即現收現付式，主要以橫向收付平衡原則為依據，先測算出年內需支付的醫(yī)療保險費，然后以支定收，將這筆費用按一定的提取比例分攤到參加醫(yī)療保險的所有單位和個人，當年提取，當年支付。預提分攤式（縱向平衡）——預提分攤式根據長期收支平衡的原則確定費率，即在預測未來若干年內社會醫(yī)療保險支出的需求基礎上，確定一個可以保證在相當長時期內的收支平衡的總平均費率，再分攤到若干年中，并對已提取但尚未支付的保險基金有計劃地管理運營。部分積累式——部分積累式又稱混合式，即現收現付與預提分攤式相結合。

4.我國醫(yī)療保險制度主要為：職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療保險，社會醫(yī)療保險基金管理主要從這三方面分：

農村：

新型農村合作醫(yī)療制度：

建立新型農村合作醫(yī)療制度管理體制。新型農村合作醫(yī)療制度一般以縣（市）為單位進行統(tǒng)籌。縣級人民政府成立由有關部門和參加合作醫(yī)療的農民代表組成的農村合作醫(yī)療管理委員會。農村合作醫(yī)療基金在國有商業(yè)銀行設立專用賬戶。農村合作醫(yī)療經辦機構定期向農村合作醫(yī)療管理委員會匯報醫(yī)療基金的收支、使用情況，保證參加合作醫(yī)療農民的參與、知情和監(jiān)督的權利；成立由相關政府部門和參加合作醫(yī)療的農民代表共同組成的農村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會；審計部門定期對農村合作醫(yī)療基金進行審計。城鎮(zhèn)：

傳統(tǒng)職工醫(yī)療保險制度：公費醫(yī)療主要由國家財政負擔，勞保醫(yī)療基金一般由企業(yè)自行管理。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度：采用社會統(tǒng)籌（共濟基金）和個人賬戶相結合的制度。將醫(yī)療保險基金納入單獨的社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度：將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬。

第二部分

我國醫(yī)療保險基金管理現狀

醫(yī)療保險制度從建立到不斷完善至今已走過了十多年歷程，我國已經基本建立起與現階段經濟發(fā)展水平相適應的基本醫(yī)療保險體系，隨著醫(yī)療保險制度改革的不斷深入，醫(yī)療保險基金管理中的問題日益顯現，如何保證醫(yī)保基金安全有效地運行，已成為醫(yī)療保險改革與發(fā)展所面臨的一個亟待解決的重要課題。

一、存在問題

（一）籌集不到位，選擇性投保、拖欠保費現象比較嚴重

1.參保率偏低，不繳保費、拖欠保費現象嚴重

社會上普遍對于醫(yī)療保險繳費的重要性認識不足，用人單位基于自身利益，不對職工投保醫(yī)療保險，按照最低工資標準或者少報職工實際工資的方式，壓低繳費基數，少繳醫(yī)療保險費

用；而有些職工也希望通過工資形式增加收入，不要求企業(yè)為自己繳納醫(yī)療保險。

2.社會老齡化趨勢比較突出

自實行醫(yī)療保險制度改革以來，參保人員已基本覆蓋至廣大企業(yè)職工和靈活從業(yè)人員，但從實際來看，參保人員老齡化的速度明顯高于擴面和基金增長的速度，基金運行風險凸現；且贍養(yǎng)比例失衡。

（二）醫(yī)療費用開支合理

1.老年群體醫(yī)保支出系數嚴重倒掛,有資料顯示，60歲以上老年人的醫(yī)療費通常是30歲以下青年人的3倍以上，老年群體疊性化速度增快。2.就醫(yī)觀念變化提升了醫(yī)療費用支出。

（三）監(jiān)督系統(tǒng)欠缺，騙取醫(yī)保現象嚴重

部分定點醫(yī)療機構追逐經濟利益，采取不正當手段騙取醫(yī)保基金，造成基金大量流失；醫(yī)患合謀，套取基金等。

二、成因分析

影響我國醫(yī)保基金收不抵支的主要因素主要表現在以下幾各方面：

1、體制方面：制度設計不完善，降低了醫(yī)療保險基金的支付能力。現階段，我國醫(yī)療保險缺乏國家法律，導致管理部門等環(huán)節(jié)缺乏強制措施等。

2、醫(yī)療服務方面：一是醫(yī)、患雙方作為醫(yī)療保險的參與主體，是有限理性的經濟人，在醫(yī)療和就醫(yī)過程中，會追求自身效用最大化。二是為達到效用最大化目的，雙方會在某些方面達成共識，進而會增加支出比例，提高了醫(yī)療保險基金監(jiān)管難度，增加了醫(yī)療保險基金的支付壓力。

3、信息管理方面：一些地方還未能實現業(yè)務處理微機化，資料數據未能有效建立，醫(yī)療保險費用支出的計算監(jiān)控水平不高，未能建立完善的防監(jiān)控、反欺欺詐的預警系統(tǒng)。

第三部分

國外經驗（太多的地方就適當刪一些吧）

一、國外醫(yī)療保險基金管理模式：

德國社會保險模式是現代社會保障制度的發(fā)源地，是世界上第一個建立醫(yī)療保險制度的國家。1883年，德國首次通過了國家疾病義務保險法，隨后又制定了工業(yè)事故保險、老年人和長期殘疾保險及失業(yè)保險等，至今已經有了比較完善的社會醫(yī)療保險模式。其特點是：社會健康保險體系與商業(yè)健康保險體系共存，醫(yī)療保險基金社會統(tǒng)籌、互助共濟，主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補貼。西歐和南歐的許多國家都長期堅持這種強制（義務）性的醫(yī)療保險。目前，世界上有上百個國家采取這種模式，如荷蘭、哥斯達黎加等。它為保障絕大多數居民享有健康的權利起到了重要作用。

在德國，幾乎人人參加義務醫(yī)療保險。保險金的征收是按收入的一定比例由職工和雇主各支付一半。保險金的再分配與參保人所繳納的保險費多少無關，這體現了高收入者向低收入者的投入，居民無論收入多少都能得到治療，體現了社會的公平性。參保人的配偶和子女可不支付保險費而同樣享受醫(yī)療保險待遇。勞動者、企業(yè)主、國家一起籌集保險金，體現了企業(yè)向家庭、資本家向工人的投入。在保險金的使用上，是由發(fā)病率低向發(fā)病率高的地區(qū)轉移。低收入或失業(yè)者享受國家預算出資的福利性保險。如18歲以下無收入者以及家庭收入低于一定數額者，可免交某些項目的自付費用。

德國的這種社會醫(yī)療保險制度優(yōu)點在于，調動了社會各方財力，保證了高質量的醫(yī)療服務，為不同人群提供了更多選擇，醫(yī)療費用上漲的趨勢得到了抑制，做到了社會收入再分配。

美國商業(yè)保險模式衛(wèi)生服務制度的私立性質決定了其商業(yè)醫(yī)療保險模式。許多醫(yī)療保險公司都是私營的，有單項保險和綜合保險，名目眾多，居民自愿參加，政府不干預，也不補貼。60％以上的醫(yī)療服務費用開支由居民直接支付，政府僅為特殊人群（退伍軍人、老年人、殘疾人、低收入者等）提供醫(yī)療費用補助。因此，政府的經濟負擔很輕，沒有全面的國家疾病保險制度。

這種商業(yè)保險的特點是：參保自由，靈活多樣。有錢買高檔的，沒錢買低檔的，適合多層次需求。美國這種以自由醫(yī)療保險為主、按市場法則經營的以營利為目的的制度，明顯體現出貧富差距。因為它往往把需要投保的健康條件差、收入低的居民拒之門外，他們既沒有參加醫(yī)療保險，也得不到其它醫(yī)療補貼，因此這種保險模式公平性較差。同時，醫(yī)療費用的上漲導致醫(yī)療普及范圍受限，醫(yī)療質量得不到有效保障。

加拿大全民保險模式自20世紀60年代開始推行的全民醫(yī)療保險制度，與德國的傳統(tǒng)模式相比要簡化很多。這種全民醫(yī)療保險的主要特點是：政府直接管理醫(yī)療保險事業(yè)，老百姓納稅，政府收稅后撥款給公立醫(yī)院，醫(yī)院直接向居民提供免費服務。具體工作內容包括：國家立法、兩級出資、省級管理，即各省醫(yī)療保險資金主要來源于地方稅收和中央政府補貼籌集資金，各省和地區(qū)政府獨立組織、運營省內醫(yī)療保險計劃。保險內容覆蓋所有必需的醫(yī)療服務，醫(yī)藥適當分離。住院保險和門診保險方面，除特殊規(guī)定的項目外，公眾免費享受所有基本醫(yī)療保險。此外，還鼓勵發(fā)展私營保險以及商業(yè)性補充醫(yī)療保險。凡非政府保險項目均可由雇主自由出資，其所屬雇員均可免費享受補充醫(yī)療保險項目。

新加坡儲蓄保險模式從20世紀80年代開始實行全民保健儲蓄計劃，職工每月只需儲蓄一小筆錢，即可保證將來患病時的費用。這種儲蓄保險模式的特點是：籌集醫(yī)療保險基金是根據法律規(guī)定，強制性地把個人消費的一部分以個人公積金的方式儲蓄轉化為保健基金。以個人責任為基礎，政府分擔部分費用。國家設立中央公積金，這部分上繳比率為職工工資總額的40％，雇主和雇員分別繳納18.5％和21.5％。實施保健雙全計劃，即大病保險計劃。新加坡這種保險模式是以保健儲蓄為基礎，在強調個人責任的同時，又發(fā)揮社會共濟、風險分擔的作用。醫(yī)療保險制度是目前世界上應用得相當普遍的一種衛(wèi)生費用管理模式。

二．先進經驗： 建立適合中國國情的基本醫(yī)療保險模式

我國目前還處于社會主義初級階段，人口基數大。要做到既能為所有職工提 供必要的醫(yī)療保障，又要把有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源盡可能公平地分配，就只能保證 公民享有基本的”醫(yī)療服務，而不可能像一些發(fā)達國家那樣，由財政出資確保公 民的多層次醫(yī)療服務。如加拿大醫(yī)療福利費占 GDPl0％，政府能夠保證全民免費 醫(yī)療。我們所推行的基本醫(yī)療保險制度則反映出國家社會保險的強制特征和權力 與義務的統(tǒng)一，即保險費由單位和個人共同繳納，這種分擔機制體現了政府必須 承擔的保障公民基本醫(yī)療權利的責任以及個人也必須承擔的相應的經濟責任。

2健全機制，規(guī)范管理，加強監(jiān)督

統(tǒng)賬結合(社會統(tǒng)籌與個人賬產結合)的費用籌集模式要求在實際操作中，要 建立有效合理的服務、管理和監(jiān)督機制，以保證這一制度的實施。要健全統(tǒng)籌基金的監(jiān)督機制，強化基金的監(jiān)督管理。統(tǒng)籌基金和個人賬產要 劃定各自支付范圍，分別核算，不得互相擠占。基金的使用要以收定支，收支平衡。社會保險經辦機構的事業(yè)經費不得從基金中提取，由財政預算解決。建立社 會保險經辦機構各項財務制度，設立由有關專家參加的基金監(jiān)督組織。統(tǒng)籌金報 銷封頂，有條件的企業(yè)交補充保險金，鼓勵發(fā)展商業(yè)保險，實行滿足多層次需求 的醫(yī)療保障制度。擴大受保覆蓋面，統(tǒng)一管理

職工基本醫(yī)療保險必須覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工，包括機關、事業(yè)單位、城鎮(zhèn)國有、非國有企業(yè)，不管效益好壞，都要參加。打破公費和勞保界限。在城 鎮(zhèn)全體職工的覆蓋范圍內實行統(tǒng)一制度、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一待遇、統(tǒng)一社會化管理。強化醫(yī)療服務管理，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

國務院確定的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革包括“保、醫(yī)、藥”三項制度改革，這三個 方面同時關系到廣大群眾的切身利益，更關系到今后我國衛(wèi)生事業(yè)的長遠發(fā)展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。必須把這三者有機結合起來，相互配套，同步推進。在新的世紀，我國醫(yī)療保險事業(yè)機遇和挑戰(zhàn)并存，困難和希望同在。社會主 義市場經濟體制的不斷深化，我國人口老齡化趨勢對社會保障尤其是醫(yī)療保障的 需求增多，以及加入 WTO 以后醫(yī)療服務市場所受到的一系列沖擊和影響等，都對 我國現行的醫(yī)療保險體制提出了新的更高的要求。只要我們逐步健全和完善適合 我國國情的醫(yī)療保險制度，就一定能夠加快我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的步伐，更好 地滿足廣大人民群眾的醫(yī)療需求。

第四部分

改革與發(fā)展

1、我國有關醫(yī)療保險基金管理的改革措施：

A、充分認識加強基本醫(yī)療保險基金管理的重要性和緊迫性

（一）加快推進基本醫(yī)療保障制度建設，按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，管好、用好基本醫(yī)療保險基金，對保障參保人員的基本醫(yī)療權益，減輕人民群眾醫(yī)藥費用負擔

B、增強基本醫(yī)療保險基金共濟和保障能力

（二）加大基本醫(yī)療保險擴面和基金征繳力度。各地要按照3年內基本醫(yī)療保險參保率達到90%以上的目標，進一步加大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的擴面力度。

（三）逐步提高基本醫(yī)療保險保障水平，減輕參保人員的個人負擔。鼓勵各地積極開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌，擴大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險受益范圍。

（四）提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。C、強化基本醫(yī)療保險基金管理

（五）進一步加強基本醫(yī)療保險基金收支預算管理。統(tǒng)籌地區(qū)要認真執(zhí)行社會保險基金財務制度，按年度編制基本醫(yī)療保險基金收支預算。

（六）做好基本醫(yī)療保險基金會計核算和統(tǒng)計分析工作。各地要認真落實社會保險基金會計制度，加強基本醫(yī)療保險基金會計核算工作。

（七）建立基本醫(yī)療保險基金運行情況分析和風險預警制度。各地要利用醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，構建基本醫(yī)療保險基金運行分析和風險預警系統(tǒng)

（八）妥善解決統(tǒng)籌基金結余過多和當期收不抵支問題。

（九）強化基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管。建立基本醫(yī)療保險基金欺詐防范機制，杜絕騙保等欺詐行為的發(fā)生 D、加強基本醫(yī)療保險支付管理

（十）加大醫(yī)療保險對醫(yī)療服務行為的監(jiān)控力度。

（十一）改進費用結算方式。鼓勵探索實行按病種付費、總額預付、按人頭付費等結算方式，充分調動醫(yī)療機構和醫(yī)生控制醫(yī)療服務成本的主動性和積極性。

（十二）優(yōu)化醫(yī)療費用結算流程。簡化個人醫(yī)療費用報銷結算程序，提供人性化服務，方便廣大參保人員。

2、根據現在的改革措施以及國外模式的先進經驗談談未來的改革趨勢：

一要抓基本醫(yī)療保險基金的財政管理，基本醫(yī)療保險基金要納入財政專 戶，實行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用；

二要抓醫(yī)療保險經辦機構的內部管理，要建立健全預決算制度、財務會計制度和審計制度；

三要抓基本醫(yī)療保險基金的安全和完 整，社會保險經辦機構經費的事業(yè)經費不能從基金中提取，由各地財政預算解決；四要抓基 本醫(yī)療保險的行政監(jiān)督和審計。具體采用下列措施：

（一）基金分配使用的標準力求科學、準確、規(guī)范、清晰，具有可操作性。

（二）運用現代監(jiān)管手段，盡量采用電腦收費、電腦托收、電腦收集分析數據信息、會計核算實現“無紙化”，或電子計算機加手工相結合，在減少手工操作的同時，便于分析 掌握各期費用水平和發(fā)展趨勢，并有針對性采取有效措施，堵塞各種漏洞。

（三）加強基金使用的監(jiān)督與管理和醫(yī)療保險的執(zhí)法檢查，尤其對“平均費用標準”中分解 處方、重復掛號、重復記帳，由個人帳戶支付的醫(yī)療費向統(tǒng)籌基金轉移支付等問題，要堅持 嚴格把關，獎罰嚴明。

（四）正確宣傳和使用個人帳戶，不能將個人帳戶片面理解為包羅萬象，任由個人自由支配的儲蓄卡，嚴格限制其使用范圍，杜絕將營養(yǎng)滋補品、日常用品也納入醫(yī)療保險支付范圍。

（五）嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險基金的專戶儲存、專款專用制度，健全財務管理，絕不允許將基金自由支配或挪作他用。

第二篇：醫(yī)保宣傳資料

如何辦理轉外地就醫(yī)登記手續(xù)

服務對象：需要辦理外地就醫(yī)的參保人員 聯系部門：市醫(yī)保中心、各地經辦機構

1、須帶材料：《溫州市基本醫(yī)療保險轉診介紹信》、社會保障卡、身份證及病歷原件。

2、辦理程序：

(1)參保人員持三級定點醫(yī)院主診醫(yī)生填寫并經科主任簽名、醫(yī)院蓋章的《溫州市基本醫(yī)療保險轉診介紹信》到本中心窗口辦理核準登記手續(xù)；

(2)業(yè)務管理員審核上述材料后，刷卡登記，并打印登記憑證給參保人員。

3、辦理窗口：15號。

4、注意事項：

(1)轉診應當遵循轉上不轉下的原則（主要為上海、杭州）。轉入醫(yī)院必須是上級基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院。

(2)轉診只能選擇一家醫(yī)院，如確需轉第二家醫(yī)院，必須有第一家醫(yī)院的轉診證明；

(3)因病情危急，來不及按規(guī)定辦理手續(xù)，須于就醫(yī)后5個工作日內補辦；

(4)醫(yī)療費用先由參保人現金墊付。待醫(yī)療終結后15天內應及時申請報銷。轉外地就醫(yī)符合基本醫(yī)療保險支付范圍的費用先由個人自付10%后，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷。

如何辦理異地安置人員登記手續(xù)

服務對象：需要辦理醫(yī)保異地安置人員 聯系部門：市醫(yī)保中心、各地經辦機構

1、須帶材料：居住地戶口本或居住地派出所出具證明，單位派駐外地工作學習的證明，社會保險卡、身份證。

2、辦理程序：

(1)單位經辦人員或異地居住參保人員到窗口領取《溫州市基本醫(yī)療保險異地安置（駐外）人員申請表》；

(2)參保人員填寫《申請表》后經單位蓋章、居住地社保機構簽署意見后，到本中心辦理申報手續(xù)；

(3)業(yè)務管理員審核后刷卡登記、并打印登記憑證蓋章后給參保人員。

3、辦理窗口：15號

4、注意事項：

(1)異地居住（安置）條件：因公需駐外地一年以上的在職職工、長期異地居住的參保人員；

(2)異地安置人員可在居住地選擇2-3所當地醫(yī)保定點醫(yī)院（未建立醫(yī)保的選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上的公立醫(yī)院）作為定點醫(yī)院；

(3)異地安置人員如需變更定點醫(yī)院，須在每年1月1日-3月31日之間申請辦理；

(4)如需轉回本地，須到本中心填寫《異地安置（駐外）注銷表》；(5)醫(yī)療費用先由參保人現金墊付，待醫(yī)療終結后15天內及時申請報銷。

溫州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療險

門診統(tǒng)籌醫(yī)療參保指南

一、參保對象

在溫州市區(qū)范圍內已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌的下列單位和個人：

1、各類企業(yè)、事業(yè)（不含全額撥款）單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、個體經濟組織及其職工（含退休、退職人員）。

2、市區(qū)戶籍的靈活就業(yè)人員。

二、申報參保攜帶資料

1、用人單位：

須帶材料：《社會保險登記證》、蓋有單位公章的《溫州市區(qū)用人單位參加門診醫(yī)療統(tǒng)籌申請表》。

2、靈活就業(yè)人員：

須帶材料：身份證或社會保障卡。

三、繳費標準

1、用人單位：

（1）用人單位以當月全部在職職工工資總額的3.5%，按月繳納，繳費基數按住院統(tǒng)籌繳費基數執(zhí)行。

（2）在職職工以上一全省職工月平均工資的2%，由參保單位在其工資中按月代扣代繳。（3）2010年3月31日前已辦理退休、退職的人員，不需繳納門診醫(yī)療保險費，終身享受門診統(tǒng)籌待遇。

（4）2010年4月1日后到達法定退休年齡的參保人員辦理退休手續(xù)時，門診醫(yī)療保險繳費年限不足20 年的，由所在單位按上一全省職工月平均工資的3.5%一次性補足20 年，終身享受門診統(tǒng)籌待遇。

2、靈活就業(yè)人員：

（1）法定勞動年齡段的參保人，由本人按上一全省職工月平均工資的5.5%，按月繳納。

（2）2010年3月31日前已辦理退休手續(xù)的靈活就業(yè)人員，門診醫(yī)療保險費由本人按上一全省職工月平均工資的3.5%一次性繳納（其中財政補助50%）, 終身享受門診統(tǒng)籌待遇。

一次性繳費年限計算標準為：

周歲（含）以下的，按實際年齡計算至75 周歲；70 周歲以上的，按5 年計算。繳費年限超過20 年的，按20 年計算。

（3）2010年4月1日后到達法定退休年齡的參保人員辦理退休手續(xù)時，門診醫(yī)療保險繳費年限不足20 年的，按上一全省職工月平均工資的3.5%一次性補足20 年，終身享受門診統(tǒng)籌待遇。

四、醫(yī)療證歷領取：

1、用人單位:

申報后憑《社會保險登記證》或單位介紹信由單位經辦人員統(tǒng)一到所屬醫(yī)保經辦機構領取醫(yī)療保險專用證歷。

2、靈活就業(yè)人員:

參保繳費后憑申報表或繳費單、身份證或社會保障卡、近期2寸彩照一張直接到所屬醫(yī)保經辦機構領取醫(yī)療保險專用證歷。

五、享受待遇的時間

繳費當月即可享受門診統(tǒng)籌待遇。

六、待遇享受：

1、基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療的用藥范圍和服務項目必須符合省、市基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄。

2、在醫(yī)療保險內，參保人員符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療費用，直接通過社會保障卡刷卡記帳，從個人賬戶支出。參保人員個人賬戶支付完畢后，剩余費用由門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付：

（1）個人帳戶根據不同年齡段劃建。

（2）設立門診統(tǒng)籌基金起付標準：在職人員1000元，退休人員800元。

（3）起付標準（含）以下部分，由參保人自負。（須在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店刷卡累計自負部分）。（4）起付標準以上部分至最高限額4000元（含）以下部分，按不同醫(yī)療機構級別，參保人員個人承擔不同比例：

①在三級及相應醫(yī)療機構就醫(yī)的，個人自負50％； ②在二級及相應醫(yī)療機構就醫(yī)或在急救車內搶救的，個人自負40％；

③在一級及相應醫(yī)療機構、零售藥店就醫(yī)購藥的，個人自負30%;

④在社區(qū)衛(wèi)生服務機構就醫(yī)的，個人自負20％。（5）內超過最高限額4000元的門診醫(yī)療費用，門診統(tǒng)籌基金不予支付。

七、轉外就醫(yī)

1、參保人員確因病情需要到外地診治的，須由門診定點三級醫(yī)療機構開具轉診證明，報所屬醫(yī)保經辦機構核準。

2、轉診遵循轉上不轉下的原則，主要為上海和杭州的三級定點醫(yī)院。

3、轉診只能選擇一家定點醫(yī)院，如需轉第二家，必須有第一家醫(yī)院的轉診證明。

八、異地安置就醫(yī)

常駐外地工作或者退休異地安置1年以上的參保人員，由本人向所屬醫(yī)保經辦機構提出異地安置申請，經醫(yī)保經辦機構登記備案后，可選擇3家當地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構作為本人的門診定點醫(yī)療機構（門診定點醫(yī)療機構應當與住院相同，同時須注明定點醫(yī)療機構等級），醫(yī)療費用回所屬醫(yī)保經辦機構結算。

九、哪些費用不屬于門診統(tǒng)籌基金支付范圍：

1、未經批準在非門診定點醫(yī)療機構和非門診定點零售藥店發(fā)生的非急診醫(yī)療費；

2、住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費；

3、其他不屬基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費。

十、溫馨提示：

★參保人員到門診定點醫(yī)療機構及定點零售藥店就醫(yī)購藥,人、證、卡必須相符。

★所有符合醫(yī)保政策范圍的門診醫(yī)療費用，必須通過刷社會保障卡，醫(yī)保基金才予支付。

★自己負擔的起付標準部分，也必須刷社會保障卡，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，才可以累計計算。否則發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。

十一、聯系地點、電話： 市本級：

申報繳費：溫州市社會保險管理中心（黎明西路307弄12號）。0577-88861157 0577-88861161

就醫(yī)管理：溫州市醫(yī)療保險管理中心（黎明西路307弄18號）。0577-88861163 溫州市基本醫(yī)療保險住院服務指南

■怎樣辦理出入院手續(xù)？

1.辦理入院。參保人員在定點醫(yī)院住院時，持住院單、身份證、社會保障卡到住院登記處登記，刷卡辦理入院手續(xù)。

2.須預繳押金。預繳押金的多少，由醫(yī)院根據病情確定。參保人員住院，有一部分費用應由個人承擔。這部分費用按規(guī)定在入院時預付押金，出院時結算，多退少補。住院期間預付押金不夠時，患者應及時補繳。

3.辦理出院。參保病人住院期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，該統(tǒng)籌基金支付的，醫(yī)院按規(guī)定與社保經辦機構結算。參保病人辦理出院手續(xù)時出示社保卡，向醫(yī)院付清按規(guī)定由個人自付的費用，即可出院。

■出院時最多可帶多少天藥量？

1.急性病不得超過7天量，慢性病一般不得超過15天量。

2.患有惡性腫瘤、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥、器官移植后的抗排異治療、高血壓、冠心病、肺結核、糖尿病、慢性肝炎、慢性腎功能衰竭的血透與腹透等十二種慢性病、老年病可放寬至一個月。

■參保人員用藥、檢查、治療有何規(guī)定？

1.<<藥品目錄>>與《醫(yī)療服務目錄》實行準入管理，其藥品、醫(yī)療服務項目分“甲類”和“乙類”。使用“甲類”發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定支付；“乙類”指基本醫(yī)療保險支付部分費用的項目，使用“乙類”發(fā)生的費用，先由參保人個人自理一定比例后，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。使用未列入以上“二目錄”規(guī)定支付范圍的藥品與醫(yī)療服務項目以及醫(yī)用材料，基本醫(yī)療保險不予支付。2.臨床醫(yī)師根據病情開處方及參保人員購買和使用藥品不受<<藥品目錄>>的限制。

3.定點醫(yī)療機構應當根據因病施治、合理檢查、合理治療的原則為參保人提供醫(yī)療服務。醫(yī)療服務項目和醫(yī)用材料的應用，應符合臨床診療規(guī)范；在保證醫(yī)療質量的前提下，應選擇價格適中的醫(yī)療服務項目和醫(yī)用材料，以減輕參保人員的醫(yī)療費用負擔。

■抗腫瘤放療或化療的輔助用藥的支付有哪些限定？

1.藥品品種限定：<<藥品目錄>> “備注”欄標明“限惡性腫瘤放療或化療輔助用藥”的藥品。

2.輔助用藥數量限定: 原則上西藥和中成藥各不超過1個。3.輔助用藥適用時間限定：放療或化療期間或結束之日起30日之內的用藥。4.療程限定: ⑴ 一個放療或化療過程可以支付一個療程的輔助用藥；口服化療一個結算按

一次化療計算。

⑵一個療程不超過30天；

⑶限定支付另有療程規(guī)定的，服從療程規(guī)定；

■怎樣辦理備案（審批）手續(xù)？

1.需辦理備案的內容：1）康復治療； 2）藥品：α-干擾素、聚肌胞、胸腺肽、烏體林斯、金葡液；

2.辦理程序：主管醫(yī)生開具《審批單》，經科主任簽字，先到醫(yī)院醫(yī)保審批窗口審批蓋章，再由參保人員攜帶《審批單》、社會保險卡，到各轄區(qū)社保經辦機構辦理登記備案，方可進行治療。3.審批單上應注明放、化療與康復治療起止時間，以及藥品的用法、用量。

■社保卡損壞或遺失后怎么辦？

1.應及時到各轄區(qū)社保經辦機構辦理電話掛失或書面掛失。

2.辦理掛失后，即可申請補卡，憑本人身份證到各轄區(qū)社保經辦機構辦理手續(xù)。

3.辦理掛失后找到社保卡，還未補卡的，可憑本人身份證及原社保卡，及時到各轄區(qū)社保經辦機構辦理解掛手續(xù)。

4.參保人員在補（換）社保卡期間急需住院的，可憑定點醫(yī)療機構的住院單，到各轄區(qū)社保經辦機構立即辦理補（換）卡。

■什么情況下，才可異地轉診？怎樣辦理？

1.轉診條件：1）經多次檢查會診，不能確診的疑難雜癥；2）病情嚴重而當地無條件進行檢查治療或無足夠條件診治搶救的危重病人。符合上述條件之一的，可轉診。

2.轉診原則。遵循轉上不轉下原則（主要為上海、杭州），轉入醫(yī)院必須要國內上一級基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構。轉診一般只能選擇一家醫(yī)院。如確需轉第二家醫(yī)院，必須有第一家醫(yī)院的轉診證明。

3.辦理程序：參保人員需轉外地診治的，須由三級綜合定點醫(yī)療或二級（含二級）以上專科定點醫(yī)院的主診醫(yī)生填寫《轉診介紹信》，經科主任簽字，醫(yī)院蓋章后到社保經辦機構登記備案后，方可轉外地治療。4.報銷規(guī)定：參保人員轉外地住院發(fā)生的醫(yī)療費，先由個人墊付，治療結束后15日內，由參保人員持社保卡、轉診登記憑證、身份證、原始病歷、出院小結、有效住院收據及費用明細匯總清單到各轄區(qū)社保經辦機構申請報銷。

■如何申請?zhí)厥獠》N、公務員慢性疾病？該注意些什么？

1.特殊病種、慢性疾病范圍：見后。

2.申請程序：患特殊病種的參保人員，需要長期門診治療者，需攜帶病歷（出院記錄）、診斷證明、相關檢查化驗（病理檢查）報告單等原始資料及復印件一份，報市勞動和社會保障局醫(yī)保處核準后，然后帶社保卡、身份證、特殊病種核準單與近期2寸相片1張，再到社保經辦機構領取《特殊病種門診專用病歷》或《公務員慢性疾病門診專用病歷》。

3.參保人員只能在溫州市定點醫(yī)療機構中選擇一家醫(yī)院門診。4.報銷范圍：限于與核準的疾病直接相關的醫(yī)療費用。5.僅慢性腎功能衰竭的血透患者可直接辦理家庭病床。

■每日清單與發(fā)票上的“自費”、“自理”、“自負”三名詞的實際含義是什么？

1.自費：指不列入基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療費用；使用了基本醫(yī)療保險藥

品目錄之外的藥品費用；使用了基本醫(yī)療保險診療項目不予支付部分診療項目的醫(yī)療費用；超過基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施支付標準部分的醫(yī)療費用以及規(guī)定不予支付的醫(yī)療服務設施發(fā)生的費用。2.自理：指列入基本醫(yī)療保險支付范圍，先應由個人支付部分的醫(yī)療費用。

3.自負：指職工用于支付基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準以下、門診帳戶 支付不足（目前不含企業(yè)職工）的醫(yī)療費用；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金以及重大疾病醫(yī)療（即醫(yī)療救助）補助時，由個人按比例支付部分的醫(yī)療費用。

■住院時應注意哪些事項？

1.不得將本人社會保障卡轉借他人就診； 2.不得持他人社會保障卡冒名就診；

3.不得私自偽造涂改處方、費用單據而多報冒領；

4.定點醫(yī)療機構根據病情通知出院，無正當理由拒絕出院的，自通知之日起一切費用由參保人員個人承擔。

■哪些情況不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍？

1.未經社保部門批準到非定點醫(yī)療單位就診和轉到外地就醫(yī)的醫(yī)療費用（緊急搶救除外），由其自理；

2.因工（公）負傷，職業(yè)病，女職工生育醫(yī)療費用，仍由原渠道解決；

3.因公出國或赴港，澳，臺地區(qū)期間的醫(yī)療費用，由派出單位負責； 4.因交通肇事及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用，按國家有關規(guī)定辦理； 5.因違法犯罪，酗酒，斗毆，自殺，自殘等發(fā)生的醫(yī)療費用，由其自理；

6.按照有關規(guī)定應當自費的醫(yī)療費用。

第三篇：申請醫(yī)保的資料

申請醫(yī)保的資料

1． 申請人的身份證復印件一張。

2． 戶口本首頁及本人頁復印件各一張。3． 監(jiān)護人身份證復印件一張。

4． 監(jiān)護人戶口本本人頁復印件一張。

5． 未成年人戶口本本人頁復印件一張，縮印件一張（縮印到身份證大小）。6.一寸彩色照片3張。申請醫(yī)保的資料

1.申請人的身份證復印件一張。

2.戶口本首頁及本人頁復印件各一張。3.監(jiān)護人身份證復印件一張。

4.監(jiān)護人戶口本本人頁復印件一張。

5.未成年人戶口本本人頁復印件一張，縮印件一張（縮印到身份證大小）。6.一寸彩色照片3張。

第四篇：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保宣傳資料

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保宣傳資料

一、參保范圍

具有岳池縣行政區(qū)域內城鎮(zhèn)常住戶籍，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（含職業(yè)高中、中專、技校學生以及特殊學校學生，下同）、學齡前兒童（含嬰幼兒）、18周歲以下未在校且未就業(yè)的城鎮(zhèn)居民和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，均可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

二、繳費標準

（一）年滿18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，2009個人繳費85元，2010個人繳費170元。其中屬于低保對象、重度殘疾人和家庭人均收入低于我縣最低生活保障標準3倍年齡在60周歲以上的老年人，2009個人繳費45元，2010個人繳費90元。

（二）中小學階段的學生，2009學，每個學生個人繳費10元。屬于低保對象、重度殘疾人的，個人不繳費。

（三）學齡前兒童以及18周歲以下未在校且未就業(yè)的城鎮(zhèn)居民，2009個人繳費5元，2010個人繳費10元。屬于低保對象、重度殘疾的，個人不繳費。

（四）無勞動能力、無經濟收入、無法定撫養(yǎng)（贍養(yǎng)）的“三無人員”，2009、2010個人不繳費，屬于個人繳納的部分，由城市醫(yī)療救助資金給與全額補助。

三、參保辦法

（一）在校學生（福利院人員）的參保繳費。凡符合參保條件的在校學生（戶口轉入福利院的人員），由就讀學校（福利院）統(tǒng)一組織參保登記和代收代繳醫(yī)療保險費。參保時，需提交身份證（或戶口簿）原件及復印件3份和1寸近期免冠彩色照片3張。需低保、重癥殘疾等等特殊參保對象的，還需相關材料原件和復印件3份。

（二）其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的參保繳費。18周歲以下未在校且未就業(yè)的城鎮(zhèn)居民和年滿18周歲以上的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民以家庭未單位，到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、社區(qū)（居委會）辦理參保登記和繳費手續(xù)。參保時，需提交戶口簿、身份證原價及復印件3份(16周歲以下人員僅需提供戶口簿原件和復印件)和1寸近期免冠彩色照片3張。屬低保對象、重癥殘疾人和家庭人均收入低于我縣最低生活保障標準3倍年齡在60周歲以上的老年人等特殊參保對象，參保時還需提供證明自己特殊身份的證明材料原價和復印件3份。對家庭成員中已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，要提供相關證件的原件和復印件1份。

（三）繳費時間。在校學生繳費時間為每學年的9月1日至30日，一次性繳納當年9月1日至次年8月31日醫(yī)保費；其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民繳費時間為每年的9月1日至11月20日，一次性繳納下一的醫(yī)療保險費（2009，參保繳費時間為2009年6月1日至11月20日）。

四、保險待遇

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險只建統(tǒng)籌基金，不建個人賬戶。參保城鎮(zhèn)居民因病住院和特殊大病門診所發(fā)生的醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中按以下規(guī)定予以支付：

（一）報銷范圍。參保城鎮(zhèn)居民所發(fā)生因病住院醫(yī)療費用的報銷范圍與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷范圍一致，比新農合的報銷范圍大多了。

（二）起付標準。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療起付標準為：一級及以下醫(yī)療機構150元，二級醫(yī)療機構350元，三級醫(yī)療機構550元。一個保險統(tǒng)籌內，在當地二級及以上醫(yī)療機構第二次及其以上住院（特殊門診除外）的起付標準各檔下降100元。特殊大病門診費用起付標準為350元（統(tǒng)籌內只扣一次起付標準）。

（三）報銷比例。統(tǒng)籌基金支付范圍內的住院比例分別為：一級及以下醫(yī)療機構70%，二級醫(yī)療機構60%，三級醫(yī)療機構55%。中小學在校學生和兒童報銷比例上浮10%。特殊大病門診治療費用按住院報銷，報銷比例為60%

（四）最高支付限額。2009為30000元（含特殊大病門診最高支付限額5000元）。

（五）待遇期限。一般非從業(yè)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇有效期為每年的1月1日至12月31日；在校學生醫(yī)療待遇有效期為每學年9月1日至次年8月31日。

對在岳池縣境外異地定點醫(yī)院住院的城鎮(zhèn)居民，同級醫(yī)療機構起付標準上浮300元，住院報銷比例同時下浮5%。

五、與新農合比較

城鎮(zhèn)居民參保后：一是享受的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準與城鎮(zhèn)職工一樣，遠遠大于新農合的報銷范圍。

二是參保后，參保對象報銷的比例是逐年提高百分點。

三是支付限額遠遠高于新型農合標準，比如城鎮(zhèn)居民醫(yī)保2009年半年的最高支付限額為3萬元，而新農合全年的最高支付限額才3萬元。

顧縣鎮(zhèn)勞動保障站

二00九年八月二日

第五篇：診所醫(yī)保,申請資料

申請醫(yī)療保險定點零售藥店材料

順 序

一、申請資料(黑色字體為必備材料）

1、定點零售藥店申請書（填寫完整、藥監(jiān)局與物價局蓋章確認）

2、營業(yè)執(zhí)照正副本復印件(營業(yè)時間需超過一年）

3、藥品經營許可證正副本復印件

4、組織機構代碼證正副本復印件

5、GSP證書復印件

6、重慶藥品交易所入市協議復印件

7、配送藥店配送證明（倉儲資料）

8、藥店工作人員花名冊

9、藥師執(zhí)業(yè)資格證、職業(yè)資格證（上崗證）、畢業(yè)證、繼續(xù)教育證（不含執(zhí)業(yè)藥師）、健康證復印件。

10、營業(yè)員職業(yè)資格證（上崗證）、畢業(yè)證、繼續(xù)教育證、健康證復印件。

11、藥師、營業(yè)員勞動合同復印件

12、藥師和營業(yè)員參加社會保險（含醫(yī)療、養(yǎng)老。如藥店性質為企業(yè)或微型企業(yè)的須5險）參保且處于待遇享受期證明。

13、藥店房屋租賃合同或房屋產權證復印件（含房屋圖紙）

14、定點零售藥店管理制度

15、定點零售藥店會議、學習紀要、藥店藥品明細清單

申請醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構材料項目

順 序

一、申請資料

1、定點醫(yī)療機構申請書（填寫完整、衛(wèi)生局與物價局蓋章確認）

2、大型醫(yī)療設備清單

3、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正、副本復印件

4、組織機構代碼證正副本復印件

5、重慶藥品交易所入市協議復印件

6、醫(yī)療機構可承擔能力介紹（含總體情況、開展的主要服務項目、主要輔助檢查項目等）

7、醫(yī)療機構工作人員花名冊

8、醫(yī)技人員花名冊（含姓名、執(zhí)業(yè)資格、年齡、專業(yè)等信息）

9、醫(yī)療機構醫(yī)師、藥師、護士執(zhí)業(yè)資格證、職業(yè)資格證（上崗證）、畢業(yè)證、繼續(xù)教育證、健康證復印件。（醫(yī)師、護士需注冊在該醫(yī)療機構）

10、醫(yī)療機構所有人員參加社會保險（含5險證明。如醫(yī)療機構性質為公立只須醫(yī)療保險）參保且處于待遇享受期證明。

11、醫(yī)療機構房屋租賃合同或房屋產權證復印件（含房屋圖紙，公立醫(yī)療機構不需提供）

12、醫(yī)療機構管理制度、崗位制度、財務制度等制度。

13、醫(yī)療機構會議、學習紀要