第一篇：管理查房

2013年12月31日 查房者：蒲潔

查房地點：重慶醫科大學附屬第一醫院心血管內科

（一）管理查房

醫院感染查房

一、目的：提高醫院感染管理規范化、制度化，有效預防和控制醫院感染，降低醫院感染率，提高護理質量。

二、內容及標準

1、組織管理：無菌區、清潔區、污染區分布合理，規范病區的治療室、處置室、搶救室的布局，人流物流由污到潔，強行通過，路線不逆行、不交叉。

2、病房管理：保持病房清潔，空氣新鮮定時通風換氣；實行一床一套，一桌一布，用后消毒；室內堅持每日2次清掃，掃床刷每床1套，患者床單、被套、枕套每周更換1～2次，床單污染及時更換；認真做好出院、轉院后患者床單的終末消毒處理。并加強對保潔人員預防感染知識的教育，保持室內濕式清掃，遇有污染即刻消毒，病區拖把分室使用，標記清楚，用后清潔消毒，保證病區環境整潔。

3、物質管理：治療室及治療室物品按要求清潔消毒，并記錄；在操作前，護士要認真檢查各種醫療器具的質量，及時發現不合格的醫療用品，防止因質量問題所造成的醫院感染。醫院使用中的血壓計、聽診器、體溫計都要嚴格消毒，并記錄，使用的盤、罐定期消毒滅菌；使用中的消毒液、紫外線燈管定期進行監測，并記錄；無菌物品與非無菌物品分開放置，使用中的各種一次性醫療用品、消毒液、包類等均在有效期內，按滅菌日期先后存放于無菌柜內；非治療室用物不準進入治療室，一切用物定位存放，專人管理。治療車上層為清潔區，下層為污染區，且有標識，進入病室的治療車，配有快速手消毒劑及消毒手設施和用物。

4、手衛生管理：手衛生設施，速干手消毒液、水龍頭、洗手液、擦手紙的配備；手衛生執行情況，護士對洗手指征、洗手步驟的掌握率應100%。

5、職業防護：防護用具的配備，口罩、手套、帽子、隔離衣等；防護意識以及發生后的應急處理。如針刺傷的預防，操作時要嚴格按照操作規程，對用后的一次性注射器、輸液器等銳利物品應按要求處理好，并充分認識針刺傷的危險性。

6、醫療廢物管理：醫療廢物按感染性廢物和損傷性廢物分類收集，如：一次性注射器、輸液器的針頭，使用后的玻璃安瓿，視為損傷性廢物，棄于防滲耐刺的容器中；其余接觸過患者或患者血液、體液或分泌物的廢物為感染性廢物，棄于黃色垃圾袋中，并且有警示標識。各科室設專用登記本，每日對醫療廢物處理情況進行登記。

7、消毒隔離措施的落實：標準預防、無菌技術、特殊感染隔離。

8、合理使用抗菌藥物：護士必須掌握抗菌藥物的藥理作用、應用特點、應用原則，不同藥物間的合理搭配，配伍禁忌等。使用前遵醫囑及時采樣送檢細菌培養和藥敏試驗。根據抗菌藥物的途徑、次數、間隔時間及藥物的半衰期，要嚴格按醫囑規定時間給藥。

三、客觀資料和存在的問題：

1、病區處置室、治療室布局合理。

2、病室環境清潔，地面有污染能及時清潔消毒，但整體欠整潔，病房床單污染時更換不及時。

3、治療室環境清潔，物品定點放置，但標識不全。

4、治療室、處置室未定期紫外線消毒并記錄。

5、銳器桶偶超過2/3，針頭落于銳器桶外；使用過的口罩、手套亂扔，未置于黃色垃圾桶。

四、總結：

醫院感染管理工作貫穿整個護理工作全過程，在控制醫院感染中起著及其重要的作用。這一次查房，體現出病房技術管理較合要求，在護理操作中，注意無菌技術、消毒隔離制度，具有慎獨精神，在工作中也不斷吸取教訓，不斷總結，改進工作，得到患者好評。

五、整改建議：

1、加強病室環境管理，特別是責任護士在這方面的意識。

2、加強治療室、處置室環境規范工作，責任落實到個人，相互監督。

3、加強職業防護，提高護理人員防護意識。

4、加強護理技術操作訓練，統一操作規程，使各項護理操作規范化

5、定期對治療室、處置室進行紫外線消毒并記錄。

6、醫療廢物裝置由專人負責管理，及時通知保潔人員清理。

第二篇：護理管理查房

今天進行本月的護理管理查房，查房的內容是護理文件書寫規范與管理，護理文件是護理人員對病人的病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，無論在臨床醫療與護理、護理科研與教學、護理管理及法律上均有重要價值。現在由李小燕為大家提出我們護理文件書寫中所存在的問題及整改措施。

1、體溫單上生命體征不完善、入院時間未及時錄入：體溫單記錄的是病人從入院起，觀察病人體溫，脈搏，呼吸及血壓、大小便、出入量記錄的重要護理文件之一，通過曲線記錄了解病情的變化與轉歸，為預防、治療和護理提供重要依據。

措施：我們應定時為病人測量生命體征，觀察病人大小便情況，記錄24小時出入量，并準確，有效的錄入體溫單上。如發現有未測血壓，未記錄的，發現一次，罰款20元。

2、醫囑單執行后未及時簽名：特別是臨時醫囑，經常發現有抽血后沒簽名的，將病人做檢查的單子發給病人了，也未簽名，有時臨時加液后也未及時簽名。長期執行單上用藥、做護理后也未及時簽名。

措施：我們為病人抽血，發檢查單后應及時簽名，這樣有利于有效掌握病人檢查情況及查看結果，防止病人漏檢查或檢查后無結果送回，便于查找。為病人用藥后也應及時簽名，防止給病人漏用藥，影響治療效果。如發現有抽血或發了檢查單未簽名的，一次罰款20元，用藥未簽名的一次罰款20元。

3、護理記錄單字跡不清的，潦草，有涂改：護理記錄是準確記錄病人體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入液量、用藥、病情動態、給予的各種檢查、治療和護理措施及其效果的重要護理文件，有的護理人員字跡潦草，不認識，無法準確了解病人病情變化情況。

措施：護理記錄應通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得隨意涂改，如在書寫過程中出現錯字，應用原色筆在錯字字體上劃雙橫線并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。對于字跡潦草者應叫他練習寫字，如仍未改善，一次罰款50元，并繼續練習寫字；對于隨意刮、涂改者，一次罰款20元。

4、交接班報告書寫不規范：交班記錄是由值班護士把值班時間內病人的病情動態、治療和護理書寫成書面交班報告，可以使下一班護士了解病人的身心狀況，做到心中有數，使護理工作能夠連續和有計劃的進行。有的護士不看重交班報告，書寫潦草，隨意涂改，書寫內容不全面，沒有交接出重點。

措施：交接班報告也是護理文件中的重要一部份，與護理記錄單一樣，不得隨意修改，涂改，內容也要全面、正確、重點突出、簡明扼要，有連貫性，以利于系統的觀察病情。如有發現交接班報告仍不規范者，一次罰款20元。

第三篇：業務管理日查房工作制度

高婦字［2018］2號

高密市婦幼保健院

關于推行業務管理日查房工作制度的通知

各科室：

為進一步加強我院醫療質量精細化管理各項工作，全面促進科室管理、醫療護理服務質量、醫療技術水平再上新臺階，貫徹落實《醫療質量管理辦法》，嚴格執行醫療安全十八項核心制度，從而全面提升各項工作管理水平。結合我院工作實際，經研究決定，特制定《高密市婦幼保健院業務管理日查房工作制度》。

一、業務管理日查房工作的定義和目的

業務管理日查房制度是院長帶領醫務科、護理部、院感辦等職能部門負責人在規定日期全天到被督查科室，有計劃、有 重點地對各項工作進行全面了解、跟蹤、現場解決問題的一種重要的質量管理形式。

重點對臨床各科室開展的業務進行質量查房，全面檢查醫療質量管理、護理質量管理、院感防護質量管理、規章制度執行等工作，并聽取意見，解決問題，促進科室規范化管理，切實提高醫療服務質量和管理水平。

二、業務管理日查房工作督查內容

主要包括科室行政管理、規章制度執行、勞動紀律、服務態度、環境衛生、物資供應、安全保衛；醫療核心制度執行、知情同意（醫患溝通）、處方病歷書寫質量、臨床教學、醫療保險、合理規范用藥、專科收治病人管理；護理措施落實、查對、隔離消毒、無菌操作、疫情報告等與護理、院感有關制度執行情況等；設備使用與管理等。同時對科室提出的疑問及實際困難進行現場解答和解決。

三、參加業務管理日查房工作組成人員

由劉芳院長帶隊，醫務科主任徐振先、護理部主任王麗娟、院感辦主任劉杰參加。

四、業務管理查房日工作分組情況及分工

（一）醫療質量管理方面

主要督查科室醫療質量管理十八項核心制度的執行情況；以及病歷（包括門診、留觀病歷）質量、處方質量、合理規范用藥情況；按專科收治病人情況；臨床教學開展情況；醫療保 險執行情況；醫技科報告單及各類登記材料的書寫質量；醫療安全防范措施執行情況等。

（二）護理質量管理方面

主要督查科室基礎護理、生活護理、專科護理、心理護理等護理情況；交接班制度、查對制度、醫囑制度、隔離消毒制度、無菌操作制度等與護理質量有關制度的執行情況；護理查房、病區管理、藥品管理、收費管理情況；護理文書書寫質量等。

（三）醫院感染管理方面

主要督查科室消毒隔離工作、傳染病疫情管理及報告、工作人員手衛生、院感管理等相關工作情況等

五、業務管理日查房工作程序及具體時間安排

（一）工作程序：在劉芳院長的帶領下按各自分工開展督導檢查，檢查結束后書面記錄并反饋到被督查科室主任和護士長，提出整改建議。

（二）具體時間安排

1、科室自查準備階段（2018年1月14日——1月15日）

此階段由各被督導科室根據各項質量管理規定進行自查整改，準備接受督導組入駐本科室進行檢查。

2、督查整改階段（2018年1月16日——1月31日）此階段督導組根據工作安排和規定時間進駐被督查科室了 解、發現相關工作存在的問題，與被督查科室一起整改提高、規劃相關工作流程。

3、常態化運行階段（2018年2月1日——12月30）此階段為督查工作常態化階段，督察組根據工作安排和規定時間進駐被督查科室，有計劃、有重點地對各項工作進行全面了解、跟蹤、現場解決問題。對查處的違規問題會嚴格要求按照PDCA質量管理模式進行整改。并依據績效考核管理規定嚴格落實績效考核。

六、工作要求及規定

（一）、對在查房中發現的問題，要按我院相關規定落實PDCA質量管理模式進行整改。對一些原則性問題和屢犯或整改效果不滿意的問題，嚴格落實績效考核處罰。

（二）、凡在查房中提出需要解決的事項，有關后勤職能科室要加強督辦，并將承辦進展情況、處理結果向帶隊領導匯報。

（三）、業務管理日查房工作每月一次排班，每天檢查一個科室，每周月25日前將下一月需要檢查排班發放給被督查科室。

附：2018年1月份業務管理日查房工作時間安排表

2018年1月13日

第四篇：7.11三級醫師查房管理規范

東明縣婦幼保健院 三級醫師查房管理規范

為落實三級醫師(住院醫師、主治醫師、科主任或副主任醫師查房制度，抓好醫療環節質量，確保醫療服務質量和醫療安全，根據原衛生部《醫院管理評價指南》、《山東省病歷書寫規范》（2010版）制訂本規范。

三級醫師查房職責權限：

通過三級醫師查房實施三級醫師的醫療技術和質量管理職責。

一、科主任、副主任醫師的職責權限

(一)對重點病例進行檢查，解決疑難技術問題，做出重要的醫療決策。組織指導危重病人搶救及疑難病人會診。

(二)實施住院醫療質量環節控制及其他相關過程控制，嚴格技術把關，進行醫療技術考核。

(三)總結臨床經驗，傳授醫學新知識和醫療技術。(四)督促檢查規章制度、醫療常規、診療規范和技術操作規程的執行，糾正不合理診療方法、采取預防措施，加強醫療安全防范。

(五)通過查房進行臨床教學、技術指導，對下級醫師進行“三基”培訓。

二、主治醫師(或治療組組長)查房的職責權限

(一)對本組病人進行巡診和系統檢診，解決本組病例的關鍵醫療技術問題，并做出相應的醫療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危重疑難病例診治困難者，及時請示上級醫師(沒有副主任醫師以上人員，應請示科主任)。

(二)在本組范圍內實施環節質量控制及其他控制程序，對本組醫師進行技術指導和技術考核。(三)加強本組醫療服務過程監測，醫療質量檢控和醫療安全防范。

(四)通過查房加強與病人及其家屬的溝通，履行醫療服務有關告知的職責。

三、住院醫師查房的職責權限

(一)對所管病床住院病人按時進行查房巡診。擬定診療計劃，請上級醫師審定。

(二)實施各項過程控制程序，完成對住院醫師規定的工作要求；查房后及時書寫病程記錄；書寫或更改醫囑，并執行或指導護士正確執行醫囑。

(三)在查房過程中，進行診療操作的自我檢控，對醫療服務環節中出現的缺陷進行控制，及時實施糾正、采取預防措施，確保醫療安全。

(四)通過查房巡診，嚴密監測住院病人病情變化，及時向上級醫師報告請示，以采取相應醫療措施。

(五)通過查房，加強與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。

三級醫師查房要求

(一)實現三級醫師查房的整體職能

1、制定醫療決策及規范醫療行為的管理職能。

2、實施醫療服務過程有關要求的審核職能。

3、實行逐級檢控、醫療質量控制及部門質量接口協調管理職能。

4、層層技術把關，醫療安全防范職能。

5、加強與患者溝通，履行醫患關系準則管理職能。

6、通過技術指導，“三基”培訓和繼續醫學教育及臨床醫學教學提高臨床醫療和教學職能。

7、住院醫師技術考核職能。(二)查房頻次

嚴格按《山東省病歷書寫規范》要求。科主任、主任(副主任)醫師對新入院病人2天內查房，每周對疑難、危重病人至少查房1次，主治查房每天l次，住院醫師查房每天2次，夜間值班醫師查房至少3次，對急重癥、特殊病例應及時進行查房。此外，每周不少于1次的科主任大查房，各科固定科主任大查房時間并報送醫務科。

(三)參加人員

參加科主任大查房的人員，包括科內實習醫師、進修醫師、住院醫師、各治療組組長(主任、副主任醫師和主治醫師)、護士長。全院性示范查房(含會診)，需要其他科室相關人員參加時，由業務院長、醫務科確定參加范圍。(四)查房紀律和注意事項

1、三級醫師查房應堅“四嚴”要求，即組織嚴密性、規章制度嚴肅性、醫療技術規范嚴格性和臨床思維嚴密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現象。

2、主任(副主任)醫師查房時，應按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。

3、按規定時間查房，不得遲到、早退。

4、查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于震動狀態，非醫療事件不接打電話。

5、參加查房人員，禁止吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。

6、查房過程中注意執行保護性醫療制度和消毒隔離制度。(五)查房程序和標準

1、科主任或副主任醫師查房

應按照“背”、“查“、“問”、“講”、“解”程序進行，并達到以下標準要求。

(1)背：住院醫師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診 意見和“診療計劃”，以及醫囑執行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標準：①病歷陳述符合病歷規范；②病情觀察周密，體征判斷準確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫療規范；④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。

(2)查：進行五項檢查：①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質量；③檢查診療方案及醫囑執行情況；④檢查醫護人員“三基”水平；⑤查詢病人對療效的感受和意見。

(3)問：結合病例對下級醫師進行雙向提問、答辯和解答。按“三問”，“三答”標準要求：①針對具體病例診療的關鍵技術問題由科主任提問，住院醫師答辯；②針對病歷質量問題和醫療處置存在的質量問題進行提問、答辯；③科主任對下級醫師提出的疑難問題和請示，進行解答。

(4)講：結合具體病例進行比較系統的學術講解或質量講評，達到“三講”要求：①結合病例進行循證分析(即該病例或該病種有關的臨床醫學資料綜述及診斷、治療的科學依據分析)；②結合具體病例講解國內外醫學進展；③結合具體病例的病歷質量、療效觀察、服務質量以及可能存在的風險及不安全因素，進行質量講評。

(5)解：解決下級醫師解決不了的疑難技術問題，做出醫療決策或會診決定，解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當的醫療措施。

2、主治醫師(治療組組長)查房

按照“驗”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進行，并達到以下標準要求。

(1)驗：①結合病例對癥狀和體征的判斷進行復核驗證，以及補充；②對住院醫師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進 行跟蹤和驗證。

(2)查：①查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質量；③檢查診療計劃及醫囑執行情況；④查住院醫師在其當班內所作的診療工作是否到位；⑤查詢病人對療效的意見。

(3)問：結合病例，對住院醫師進行雙向提問和解答：①針對診斷依據與鑒別診斷由主治醫師提問，住院醫師答辯；②針對病歷書寫質量問題和醫囑執行存在的質量問題進行提問，住院醫師答辯；③主治醫師對住院醫師提出的疑難性問題和請示，進行解答。

(4)講：結合病例進行針對性的學術講解：①該病例特點、診斷和治療依據的分析；②對病例的診治過程各環節可能存在的風險因素進行講評。

(5)定：①根據病例病史、癥狀和體征，結合各種輔檢結果，上級查房的意見，確定診斷、明確診療計劃；②對疑難、危重病例經組織會診后確定新診斷或對原有診斷的更改補充；③對下級醫師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。

3、住院醫師查房

按照“檢"、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進行，并達到以下標準要求。．

(1)檢：①對新入院病例進行規范檢查(即按照體格檢查的順序和標準要求進行檢查)；②根據病例的實際情況擬訂檢查計劃；③依據病例治療的進展及時查體了解病例的治療效果。

(2)察：病例從入院至出院期間，住院醫師要對其診療過程進行經常性、連續性的觀察：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。觀察內容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況，睡眠飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現及體征的改變等。

(3)問：針對病例在診療進程中的問題：①詳細詢問病例病 史，不遺漏項目；②及時向上級醫師提問請示；③詢問病人接受醫療服務的感受和對療效的評價。

(4)聽：①認真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；②聽取上級醫師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。

(5)記：從病例入院至出院期間的一切診療活動，進行連續性的規范的記錄。記錄頻次：科主任或副主任以上醫師對新入院病人2天內查房有記錄；副主任以上醫師每周對疑難、危重病人至少查房l次有記錄；一般病人主治查房一天1次，2-3天至少有一次查房記錄；住院醫師查房一天2次，異常情況隨時記病程記錄；對急重癥、特殊病例各級醫師應及時進行查房并做好記錄。(病歷書寫和病情記錄的其它標準要求，按照病歷書寫規范執行)。

(六)查房檢測與評價

科主任或主任(副主任)醫師查房水平是三級醫師查房的整體水平的標志。因此，應對科主任或主任(副主任)查房進行檢測與評價。

1、檢測方法

采用ABCD檢測法，由各科自行檢測及院級檢測規范化查房水平。檢測內容包括：①查房頻次與考勤；②查房紀律；③“背”、“查”、“問”、“講”、“解”水平。

2、檢測標準(1)檢查水平

A：背、查、問、講、解五項全能檢查達標。B：有一項檢查缺少或不充分。C：缺少兩項檢查或不充分。

D：有三項或三項以上未檢查或不充分。(2)“問”與“講”水平 A：雙向問答六項要求全面到位。B：六項要求中有一項缺少或不充分。C：有2-3項缺少或不充分。D：4項或4項以上缺少或不充分。(3)堅持查房頻次和考勤 A：按頻次要求準時全勤查房。

B：達到頻次要求，但有缺勤或不準時的情況。C：根據醫院的實際情況和要求確定院級大查房周期，在院級大查房周期內，每月平均少一次查房。

D：查房周期內每月平均少兩次或兩次以上。

3、院級檢測

全院l個月組織一次示范性大查房檢查(各臨床科室輪流或院長指定)。按以上檢測法和檢測標準，對該科室進行院級檢測(由業務院長及參加大查房的院級質量管理人員共同檢測評分)。

本規范從下發之日起執行。

醫務科

二O 一七年六月五日

第五篇：護理查房

2016年10月神經康復科護理查房

時間：2016年10月1 5 日 地點：住院部1樓 主持人：漆護士長 查房人：馬澤芃 參加人：一樓護士

診斷：1.左側腦出血；2.氣管切開術后；3.肺部感染；4.高血壓病3級、很高危；5.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 缺血性心肌病 心功能3級；6.2型糖尿病。一． 一般資料

33床，曾勛柱，男性，86 歲，漢族，職業：退休，文化程度：不祥。婚姻狀況：已婚。患者因“失語、右側肢體功能障礙7月”收入我科，神志清楚，精神差，平車推入病房，被動體位。

1.現病史：入院前7個月，患者無明顯誘因突發口角歪向左側，此后半小時左右病情進行性加重，昏迷，失語，無左側肢體功能活動，大小便失禁，無惡心、嘔吐，無心慌、冷汗，無四肢抽搐。120急送入九龍坡區人民醫院ICU治療，經行頭顱CT檢查診斷為“左側腦出血”。因年齡過高，行保守治療，給予脫水，曲克蘆丁腦蛋白水解物、單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉注射液營養腦神經，氣管切開吸痰、長期輪換抗生素抗感染治療（頭孢米諾、頭孢西丁、頭孢唑肟等），治療45天后意識、生命體征逐漸好轉，轉出ICU繼續治療，治療效果不佳出院。目前仍只能平臥在床，失語氣管導管固定通暢，氣管有痰不能咳出，左側肢體無活動，可進食，生活不能自理。今日到我院就診，門診以“1.腦出血；2.肺部感染；3.氣管切開術后”收治入院。

2.既往史：平素身體欠佳。有“高血壓病、冠心病、糖尿病”病史。“慢性支氣管炎”50+年。否認“肝炎”、“結核”、“傷寒”等傳染病史。否認藥物、食物、花粉過敏史。否認外傷史；否認輸血史。預防接種史不祥，無家族遺傳病史。二.查體

T：36.5℃ P:60次／分 R:20次／分 BP：126／64mmHg 發育正常，身體消瘦，推入病房。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，頭顱無畸形。瞼結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓。外耳道無分泌物，雙側乳突無壓痛。鼻中隔居中，鼻副竇無壓痛。口唇無發紺，口腔粘膜無潰瘍，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈無充盈，氣管居中。胸廓無畸形，兩側呼吸動度一致，肋間隙無增寬、變窄，無語音震顫增強或減弱，無胸膜摩擦感。叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及散在少許濕啰音，未聞及干啰音。心前區無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間隙內側0.5cm，無震顫，叩診不擴大，心率60次/分，音清律齊，第一心音無增強，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹平坦，對稱，腹壁靜脈無怒張，無腸型及蠕動波，全腹柔軟，無壓痛，無反跳痛、肌緊張；肝脾肋下未觸及，肝

頸靜脈逆流征陰性；肝濁音界存在，肝區無叩擊痛，墨菲斯征（-），移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙腎區無叩擊痛。無血管雜音。外生殖器、肛門未查。脊柱生理彎曲存在，無畸形，無壓痛、叩擊痛。專科情況

精神較差，查體不合作；運動性失語、失認。右側額紋、鼻唇溝變淺，口角歪斜。右下肢外翻，右側膝反射亢進。雙上下肢肌肉萎縮，右側肌力0級、肌張力減弱，左側肌力IV-級、肌張力增強。左側Babinski征陽性。腦膜刺激征陰性。

三．護理診斷及護理措施，護理目標 1.-----------：與-------有關

1.低效型呼吸型態：與肺部感染有關

護理目標：病人的呼吸型態有所改善

護理措施：1.有效的氧氣吸入，嚴密監測血氧飽和度

2.加強翻身拍背2小時一次

護理評價：緩解患者的呼吸狀況

2.肢體活動受限：左側腦出血有關

護理目標：病人生活需要得到滿足 護理措施：1.巡視病房，保持病人舒適體位

2.幫著患者生活護理：全身擦洗2次/天 3.使用床欄，以防墜床

4.保持肢體功能位置，觀察肢端末梢血液循環，及皮膚溫度

護理評價:軀體活動受限存在 3.營養失調：與缺少運動，年齡大有關

護理目標：保持良好的營養狀態

護理措施：1.鼓勵患者少食多餐，循序漸進

2.多食營養的食物

護理評價：患者營養未得到改善

4.便秘：與長期臥床，進食少有關

護理目標：大便通暢

1.順時針按摩腹部，協助改變體位，促進腸蠕動 護理措施：○2.必要時使用開塞露 ○3.養成良好的生活飲食 ○4.指導患者多飲水 ○護理評價：患者大便通暢，遵醫囑使用緩瀉劑 5.潛在并發癥： ○1 泌尿系統感染，2壓瘡： ○1.睡氣墊床，保持床單元及皮膚干燥，清潔，減少摩擦； □2.加強翻身,拍背2小時一次，適當按摩骨突隆地方，脂肪少的地□方；

3.在骨突隆起、脂肪少的地方使用減壓貼； □3.指導患者放松心情，樹立戰勝疾病的信心 □護理評價：患者皮膚完整，