第一篇：孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)篩查、評估與管理工作制度

孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)篩查、評估與管理工作制度

為加強(qiáng)孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評估與管理工作，保障母嬰安全，根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委《孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評估與管理工作規(guī)范》（國衛(wèi)辦婦幼發(fā)〔2017〕35號）和衛(wèi)計(jì)委《孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評估與管理工作實(shí)施方案》（xxx〔xx〕xx號）文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本制度：

一、組織領(lǐng)導(dǎo)

成立孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)評估與管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組 組長：xxxx 副組長：xx 成員：xx、xx、xx、xx、xxx 辦公室設(shè)在孕產(chǎn)婦保健部，具體負(fù)責(zé)孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)篩查、評估與管理工作日常事務(wù)。

二、工作制度

（一）妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查。

首次建立《母子健康手冊》（以下簡稱《手冊》）的孕產(chǎn)婦進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查。建冊醫(yī)生按照《孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查表》所列條目逐項(xiàng)核對，孕產(chǎn)婦符合《孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查表》中1項(xiàng)及以上情形的即認(rèn)為篩查陽性。

1、篩查內(nèi)容。

篩查項(xiàng)目：①確定孕周；②詢問孕婦基本情況、現(xiàn)病史、既往史、生育史、手術(shù)史、藥物過敏史、夫婦雙方家族史和遺傳病史等；③體格檢查：測量身高、體重、血壓，進(jìn)行常規(guī)體檢及婦科檢查等；④血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、血糖測定、心電圖檢查、肝功能、腎功能；艾5注意孕婦需要關(guān)注的表現(xiàn)特征及病史。滋病、梅毒和乙肝篩查等。○

2、篩查結(jié)果處置。

（1）對于篩查未見異常的孕婦，應(yīng)當(dāng)在其《母子健康手冊》上標(biāo)注綠色標(biāo)識，按照要求進(jìn)行管理。

（2）對于篩查結(jié)果陽性的孕婦，應(yīng)當(dāng)在其《母子健康手冊》上標(biāo)注篩查陽性。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、民營醫(yī)院篩查陽性的孕婦，孕產(chǎn)婦保健科完成風(fēng)險(xiǎn)評估，并依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估分級填寫《轉(zhuǎn)診單》，反饋給篩查機(jī)構(gòu)。

（3）孕產(chǎn)婦保健科每月負(fù)責(zé)對全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)評估與管理信息收集、登記和統(tǒng)計(jì)、上報(bào)工作。

（二）妊娠風(fēng)險(xiǎn)評估分級

1、首次評估

對妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查陽性的孕婦，對照《孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評估表》，進(jìn)行首次妊娠風(fēng)險(xiǎn)評估。按照風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重程度分別以“綠（低風(fēng)險(xiǎn)）、黃（一般風(fēng)險(xiǎn)）、橙（較高風(fēng)險(xiǎn)）、紅（高風(fēng)險(xiǎn)）、紫（傳染病）”5種顏色進(jìn)行分級標(biāo)識。

（1）綠色標(biāo)識：妊娠風(fēng)險(xiǎn)低。孕婦基本情況良好，未發(fā)現(xiàn)妊娠合并癥、并發(fā)癥。

（2）黃色標(biāo)識：妊娠風(fēng)險(xiǎn)一般。孕婦基本情況存在一定危險(xiǎn)因素，或患有孕產(chǎn)期合并癥、并發(fā)癥，但病情較輕且穩(wěn)定。

（3）橙色標(biāo)識：妊娠風(fēng)險(xiǎn)較高。孕婦年齡≥40歲或BMI≥28，或患有較嚴(yán)重的妊娠合并癥、并發(fā)癥，對母嬰安全有一定威脅。

（4）紅色標(biāo)識：妊娠風(fēng)險(xiǎn)高。孕婦患有嚴(yán)重的妊娠合并癥、并發(fā)癥，繼續(xù)妊娠可能危及孕婦生命。

（5）紫色標(biāo)識：孕婦患有傳染性疾病。紫色標(biāo)識孕婦可同時(shí)伴有其他顏色的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識。

根據(jù)孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果，在《母子健康手冊》上標(biāo)注評估結(jié)果和評估日期。對于風(fēng)險(xiǎn)評估分級為“橙色”、“紅色”的孕產(chǎn)婦，填寫《孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評估分級報(bào)告單》。

2、動(dòng)態(tài)評估。

發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦健康狀況有變化時(shí)，立即進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評估，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級和相應(yīng)管理措施，并在《母子健康手冊》上順序標(biāo)注評估結(jié)果和評估日期。

（三）妊娠風(fēng)險(xiǎn)管理

根據(jù)孕婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評估分級情況，對其進(jìn)行分類管理。要注意信息安全和孕產(chǎn)婦隱私保護(hù)。

1、對妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級為“綠色”的孕產(chǎn)婦，應(yīng)當(dāng)按照《孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范》以及相關(guān)診療指南、技術(shù)規(guī)范，規(guī)范提供孕產(chǎn)期保健服務(wù)。

2、對妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級為“黃色”的孕產(chǎn)婦，應(yīng)當(dāng)建議其在二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受孕產(chǎn)期保健和住院分娩。如有異常，應(yīng)當(dāng)盡快轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3、對妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級為“橙色”、“紅色”和“紫色”的孕產(chǎn)婦，將其作為重點(diǎn)人群納入高危孕產(chǎn)婦專案管理，合理調(diào)配資源，保證專人專案、全程管理、動(dòng)態(tài)監(jiān)管、集中救治，確保做到“發(fā)現(xiàn)一例、登記一例、報(bào)告一例、管理一例、救治一例”。對妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級為“橙色”和“紅色”的孕產(chǎn)婦，要及時(shí)與上級危重孕產(chǎn)婦救治中心共同研究制訂個(gè)性化管理方案、診療方案和應(yīng)急預(yù)案。

（1）對妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級為“橙色”的孕產(chǎn)婦，應(yīng)當(dāng)建議其在縣級及以上危重孕產(chǎn)婦救治中心接受孕產(chǎn)期保健服務(wù)，有條件的原則上應(yīng)當(dāng)在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩。

（2）對妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級為“紅色”的孕產(chǎn)婦，應(yīng)當(dāng)建議其盡快到三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受評估以明確是否適宜繼續(xù)妊娠。如適宜繼續(xù)妊娠，應(yīng)當(dāng)建議其在縣級及以上危重孕產(chǎn)婦救治中心接受孕產(chǎn)期保健服務(wù)，原則上應(yīng)當(dāng)在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩。

對于患有可能危及生命的疾病而不宜繼續(xù)妊娠的孕產(chǎn)婦，應(yīng)當(dāng)由副主任以上任職資格的醫(yī)師進(jìn)行評估和確診，告知本人繼續(xù)妊娠風(fēng)險(xiǎn)，提出科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)建議。

（3）對妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級為“紫色”的孕產(chǎn)婦，應(yīng)當(dāng)按照傳染病防治相關(guān)要求進(jìn)行管理，并落實(shí)預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播綜合干預(yù)措施。

（四）產(chǎn)后風(fēng)險(xiǎn)評估與管理。

產(chǎn)后訪視和產(chǎn)后42天健康檢查時(shí)，應(yīng)當(dāng)落實(shí)孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范有關(guān)要求，再次對產(chǎn)婦進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估。如發(fā)現(xiàn)陽性癥狀和體征，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。

三、質(zhì)量控制

1、每半年組織一次孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)評估與管理工作的質(zhì)量控制，提出改進(jìn)措施，并形成報(bào)告。

2、將孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)篩查、評估與管理工作納入院科兩級醫(yī)療質(zhì)量安全考核內(nèi)容，并與績效掛鉤。

3、接收轉(zhuǎn)診篩查陽性的孕產(chǎn)婦要及時(shí)評估并反饋評估結(jié)果，禁止使用門診病歷代替《手冊》，禁止越級截留高危孕產(chǎn)婦。

xxx xxx

第二篇：妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查評估制度

妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查評估制度

一、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)結(jié)合孕產(chǎn)期保健服務(wù)，發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦健康狀況有變化時(shí)，立即進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評估，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級和相應(yīng)管理措施，并在《母子健康手冊》上順序標(biāo)注評估結(jié)果和評估日期。

二、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)孕婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評估分級情況，對其進(jìn)行分類管理。

1.對妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級為“綠色”的孕產(chǎn)婦，應(yīng)當(dāng)按照《孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范》以及相關(guān)診療指南、技術(shù)規(guī)范，規(guī)范提供孕產(chǎn)期保健服務(wù)。

2.對妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級為“黃色”的孕產(chǎn)婦，應(yīng)當(dāng)建議其在二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受孕產(chǎn)期保健和住院分娩。如有異常，應(yīng)當(dāng)盡快轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.對妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級為“橙色”、“紅色”和“紫色”的孕產(chǎn)婦，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將其作為重點(diǎn)人群納入高危孕產(chǎn)婦專案管理，合理調(diào)配資源，保證專人專案、全程管理、動(dòng)態(tài)監(jiān)管、集中救治，確保做到“發(fā)現(xiàn)一例、登記一例、報(bào)告一例、管理一例、救治一例”。對妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級為“橙色”和“紅色”的孕產(chǎn)婦，要及時(shí)向轄區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)報(bào)送相關(guān)信息，并盡快與上級危重孕產(chǎn)婦救治中心共同研究制訂個(gè)性化管理方案、診療方案和應(yīng)急預(yù)案。

三、對妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級為“橙色”的孕產(chǎn)婦，應(yīng)當(dāng)建議其在縣級及以上危重孕產(chǎn)婦救治中心接受孕產(chǎn)期保健服務(wù)，有條件的原則上應(yīng)當(dāng)在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩。

四、對妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級為“紅色”的孕產(chǎn)婦，應(yīng)當(dāng)建議其盡快到三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受評估以明確是否適宜繼續(xù)妊娠。

五、對于患有可能危及生命的疾病而不宜繼續(xù)妊娠的孕產(chǎn)婦，應(yīng)當(dāng)由副主任以上任職資格的醫(yī)師進(jìn)行評估和確診，告知本人繼續(xù)妊娠風(fēng)險(xiǎn)，提出科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)建議。

六、對妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級為“紫色”的孕產(chǎn)婦，應(yīng)當(dāng)按照傳染病防治相關(guān)要求進(jìn)行管理，并落實(shí)預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播綜合干預(yù)措施。

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END

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第三篇：孕產(chǎn)婦產(chǎn)前篩查知識

孕產(chǎn)婦產(chǎn)前篩查知識

1.TORCH篩查對優(yōu)生優(yōu)育有什么臨床意義?

臨床中常做的有優(yōu)生優(yōu)育四項(xiàng),包括弓形蟲(TOX)、巨細(xì)胞病毒(CMV)、風(fēng)疹病毒(RV)、單純皰疹病毒(HSV)，通常稱TORCH檢查。如果孕婦感染了這些病毒的其中的一種,就有可能造成胎兒宮內(nèi)感染,胎兒感染后可能會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎、畸形及一些先天性疾病。

不同病原體導(dǎo)致的宮內(nèi)感染對胎兒造成的不良后果也不盡相同，巨細(xì)胞病毒感染和單純皰疹病毒感染是可造成多臟器損害;風(fēng)疹病毒感染是可導(dǎo)致先天性風(fēng)疹綜合癥,主要表現(xiàn)為耳聾、白內(nèi)障和先先性心臟病;弓形蟲感染是多侵害神經(jīng)系統(tǒng)。總之,宮內(nèi)感染對胎兒的危害最常見的是胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩和智力發(fā)育障礙，因此醫(yī)生建議計(jì)劃生育和結(jié)婚的婦女很有必要進(jìn)行優(yōu)生優(yōu)育項(xiàng)目TORCH篩查。

2.什么人有必要進(jìn)行外周血染色體檢查?

一個(gè)健康的人有23對46條染色體，其中有22對常染色體，一對性染色體，女性的性染色體為XX，男性的性染色體為XY。如果人類在繁衍過程中，受到各種因素影響，染色體出現(xiàn)結(jié)構(gòu)和數(shù)目的異常變化，就會(huì)導(dǎo)致一系列遺傳性疾病的發(fā)生。

因此在下列情況下要進(jìn)行染色體檢查：

1、有明顯體態(tài)異常，發(fā)育障礙，智力低下，多發(fā)畸形或皮紋明顯異常的患者。

2、家族中有多個(gè)相似多發(fā)畸形患者。

3、習(xí)慣性流產(chǎn)的婦女及其配偶。

4、女性原發(fā)性閉經(jīng)和不孕，男性無精子、不育和先天睪丸發(fā)育不全患者。

5、血液病患者需要染色體檢查了解病情變化。

6、接觸各種放射線，需要做染色體檢查，了解受損情況及病情變化者。

7、其他疑有染色體異常的患者。

3.為什么要進(jìn)行產(chǎn)前篩查?

生一個(gè)健康、聰明的寶寶是每一個(gè)家庭的共同愿望。但是在我國仍有13.20‰的先天缺陷兒出生，即平均每2秒鐘就有一名出生，其中，先天愚型和神經(jīng)管畸形的發(fā)生率較高。遺傳因素和環(huán)境因素如噪聲污染、放射污染、化學(xué)污染、微生物污染等是造成先天缺陷兒出生的主要原因，每一對健康夫婦都有可能生出先天缺陷兒，而且出生后尚無有效的治療方法。現(xiàn)西歐及美國等國家已推廣該篩查試驗(yàn)，并

以此作為孕婦必須接受的篩查項(xiàng)目。因此所有有條件的孕婦都應(yīng) 該參加產(chǎn)前篩查，防止先天缺陷兒的出生。

4.產(chǎn)前篩查通常檢查哪幾種缺陷?

目前我們選擇發(fā)病率比較高的兩種先天缺陷進(jìn)行篩查：先天愚型(又稱唐氏綜合癥)和神經(jīng)管畸形。產(chǎn)前篩查的項(xiàng)目：唐氏篩查(主要針對唐氏綜合征)、超聲篩查(主要針對染色體病以及神經(jīng)管畸形、先天性心臟病等嚴(yán)重畸形)以及地貧篩查(主要針對地中海貧血)。

5.什么是唐氏綜合征?

唐氏綜合征又稱先天愚型，主要是染色體異常，其臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重智力障礙(俗稱傻子)而且還伴有其它嚴(yán)重的多發(fā)畸形，如先天性心臟病(35%)、消化系統(tǒng)畸形(6%)、聽力與視力障礙(70%)和白血病(1%)等。

6.什么是神經(jīng)管畸形?

神經(jīng)管畸形是一類中樞神經(jīng)系統(tǒng)的出生缺陷。中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括大腦和脊髓，是從胚胎時(shí)期的神經(jīng)管發(fā)育而來。如果在胚胎發(fā)育時(shí)神經(jīng)管不能閉合，就會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)管畸形，導(dǎo)致死胎或者出生后夭折，即使存活者通常也有精神和身體上的缺陷。神經(jīng)管畸形在世界范圍內(nèi)的平均發(fā)病率約為1/1000，我國神經(jīng)管畸形的平均發(fā)病率為1/700。

7.如何進(jìn)行產(chǎn)前篩查?

懷孕9-20周的孕婦都可以到產(chǎn)前篩查中心接受檢查。在妊娠期9-13周(最佳時(shí)間10-12周)進(jìn)行PAPP-A、Freeβ-hCG的檢查，15-20周(最佳時(shí)間16-19周)進(jìn)行hAFP、Freeβ-hCG和μE3的檢查。篩查結(jié)果將提示是否處于高風(fēng)險(xiǎn)，對高風(fēng)險(xiǎn)胎兒，通過絨毛活檢或羊水穿刺或臍血穿刺等技術(shù)作染色體核型分析可以確診，然后流產(chǎn)處理。

8.我們家庭中從沒有人患過這類病，我在懷孕期間很正常，也沒有多次流產(chǎn)史或其它不良分娩史，是否也要參加產(chǎn)前篩查?

有些先天缺陷如神經(jīng)管畸形、先天愚型，不是遺傳性疾病，也無明顯家族史，發(fā)生有較大的隨機(jī)性，僅根據(jù)家族史、妊娠史難以排除發(fā)生的可能性，因此所有有條件的孕婦都應(yīng)參加產(chǎn)前篩查。

第四篇：產(chǎn)前篩查工作制度

產(chǎn)前篩查工作制度

1、產(chǎn)前篩查是針對圍產(chǎn)期的孕婦進(jìn)行的優(yōu)生篩查，旨在早期發(fā)現(xiàn)胎兒缺陷，盡早終止異常妊娠，提高出生人口素質(zhì)。

2、產(chǎn)前篩查內(nèi)容包括：孕早期TORCH篩查、AFP檢測，孕16-20周唐氏篩查，孕24-26周B超胎兒大畸形篩查，胎兒先天性心臟病的篩查。

3、各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)須嚴(yán)格執(zhí)行《無錫市孕期保健工作規(guī)范》認(rèn)真做好產(chǎn)前篩查工作，對篩查結(jié)果異常的孕婦做好動(dòng)態(tài)觀察、轉(zhuǎn)診和追訪工作。

4、由衛(wèi)生局定期組織技術(shù)指導(dǎo)小組人員對產(chǎn)前篩查工作進(jìn)行質(zhì)控，確保篩查質(zhì)量。

第五篇：產(chǎn)前篩查相關(guān)工作制度

產(chǎn)前篩查相關(guān)工作制度目錄

產(chǎn)前篩查診療技術(shù)規(guī)范………………………………………………………….2 產(chǎn)前超聲檢查規(guī)范……………………………………………………………….3 生化免疫實(shí)驗(yàn)室管理規(guī)范……………………………………………………….5 產(chǎn)前篩查工作人員崗位職責(zé)…………………………………………………….6 產(chǎn)前診斷工作人員崗位職責(zé)…………………………………………………….6 遺傳咨詢醫(yī)師崗位職責(zé)………………………………………………………….7 超聲診斷醫(yī)師崗位職責(zé)………………………………………………………….7 產(chǎn)前篩查檢驗(yàn)人員工作職責(zé)…………………………………………………….7 產(chǎn)前篩查人員行為準(zhǔn)則………………………………………………….………8 產(chǎn)前門診工作制度………………………………………………………….……8 產(chǎn)前咨詢門診工作制度……………………………………………….…………8 高危妊娠門診工作制度……………………………………………….…………9 遺傳咨詢門診工作制度……………………………………………….…………9 生化免疫室工作制度…………………………………………………….………9 產(chǎn)前篩查質(zhì)量控制管理、考核、評價(jià)制度……………………………………10 產(chǎn)前篩查標(biāo)本采集與保存制度…………………………………………………11 產(chǎn)前篩查報(bào)告發(fā)放制度…………………………………………………………11 產(chǎn)前篩查病案管理制度…………………………………………………………11 產(chǎn)前篩查跟蹤隨訪制度…………………………………………………………12 產(chǎn)前篩查知情同意制度…………………………………………………………12 患者知情同意制度………………………………………………………………12 產(chǎn)前篩查疑難病例會(huì)診制度……………………………………………………12 產(chǎn)前篩查疑難病例轉(zhuǎn)診制度……………………………………….……………13 產(chǎn)前篩查結(jié)果統(tǒng)計(jì)、匯總、上報(bào)制度…………………………………………13 新生兒產(chǎn)前篩查檔案建立與管理制度…………………………………………13 消毒隔離制度……………………………………………………………………14 控制院內(nèi)感染制度………………………………………………………….…15 新生兒出生缺陷監(jiān)測制度…………………………………………………….…16 衛(wèi)生材料管理制度……………………………………………………….….……16 儀器設(shè)備保管制度……………………………………………………….………16 藥品管理制度……………………………………………………………………..17

產(chǎn)前篩查診療技術(shù)規(guī)范

診療常規(guī)的核心是讓進(jìn)行產(chǎn)前檢查的所有孕婦均有機(jī)會(huì)作產(chǎn)前篩查，并對產(chǎn)前篩查的結(jié)果做出正確的解釋，根據(jù)醫(yī)療原則處理需要進(jìn)一步作產(chǎn)前診斷的病例。具體內(nèi)容包括：

1．對所有的孕婦進(jìn)行宣傳，對其說明產(chǎn)前篩查的意義、目的，讓進(jìn)行篩查的孕婦均有機(jī)會(huì)進(jìn)行知情選擇接受產(chǎn)前篩查。

2．建議所有小于35歲的孕15-20周的孕婦做產(chǎn)前篩查；大于35歲的孕婦（大于35 歲系指預(yù)產(chǎn)期時(shí)35歲）及高位孕婦做細(xì)胞遺傳學(xué)檢查。

3．對要做產(chǎn)前篩查的孕婦，必須進(jìn)行詳細(xì)的病史采集及掌握問診方法。

（1）

詳細(xì)詢問孕婦的年齡、末次月經(jīng)、體重、是否有胰島素依賴性糖尿病。

（2）

是否為多胎妊娠，是否吸煙，異常妊娠史，前胎是否是21-三體、18-三體等。4．咨詢醫(yī)生根據(jù)掌握的婦產(chǎn)科學(xué)、遺傳學(xué)、優(yōu)生學(xué)等知識對遺傳咨詢做出科學(xué)的解答。（1）整個(gè)遺傳咨詢過程中，咨詢醫(yī)生只需將可能發(fā)生的情況及后果向病人進(jìn)行陳述，由病人自行選擇采取的措施。

（2）必須使篩查者清楚篩查的局限性，在此基礎(chǔ)上要求孕婦簽署知情同意書。

（3）醫(yī)生應(yīng)該確定被篩查孕婦的年齡、孕周（必要時(shí)B超確診胎齡）等病史后開出產(chǎn)前篩查送檢單。

5．對篩查結(jié)果的解釋與臨床處理原則：

（1）對篩查結(jié)果為21-三體、18-三體高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，醫(yī)生應(yīng)告知孕婦其結(jié)果只說明胎兒患這兩種先天異常的可能性很大，但不是確診。建議其進(jìn)行羊水胎兒染色體核型分析，以排除染色體病

（2）對于年齡≥35歲的高齡孕婦，即使做了篩查且是低風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生也應(yīng)告之產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的區(qū)別，給孕婦提供選擇細(xì)胞遺傳學(xué)檢查的機(jī)會(huì)。

（3）對于NTD高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，應(yīng)建議B超檢查以排除神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的可能性。

（4）對篩查陰性或低風(fēng)險(xiǎn)的孕婦應(yīng)告知其結(jié)果只說明孕婦胎兒患某一先天缺陷的可能性很小，但不是絕對排除。

6．下列孕婦應(yīng)該直接做產(chǎn)前診斷：（1）35歲以上的高齡孕婦。（2）產(chǎn)前篩查結(jié)果屬高危人群。

（3）曾生育過染色體病患兒的孕婦。

（4）產(chǎn)前篩查懷疑胎兒患染色體病的孕婦。（5）夫婦一方為染色體異常攜帶者。

（6）孕婦可能為某種X連鎖遺傳病基因攜帶者。

（7）其他，如曾有不良孕產(chǎn)史者或特殊致畸因子接觸史。

7．對建議做產(chǎn)前胎兒細(xì)胞遺傳學(xué)檢查的孕婦，主治醫(yī)生應(yīng)向孕婦說明有關(guān)手術(shù)（羊膜腔穿刺術(shù)，臍血采集等）的診斷價(jià)值與風(fēng)險(xiǎn)，讓孕婦知情選擇，對同意進(jìn)行產(chǎn)前胎兒細(xì)胞遺傳學(xué)檢查的孕婦，應(yīng)請?jiān)袐D簽署知情同意書，并按有關(guān)手術(shù)的技術(shù)規(guī)范（羊膜腔穿刺術(shù)技術(shù)規(guī)范，臍血采集技術(shù)規(guī)范等）對其進(jìn)行相應(yīng)檢查與血常規(guī)、凝血功能等檢驗(yàn)，對無禁忌癥者，開出《胎兒染色體檢查申請單》。

8．從事產(chǎn)前篩查人員在產(chǎn)前篩查系列工作中必須抱著對孕婦負(fù)責(zé)的精神，注重保護(hù)被服務(wù)對象的隱私，耐心、詳細(xì)地向咨詢者闡明科學(xué)道理，盡可能使他們接受醫(yī)學(xué)指導(dǎo)意見。9．對疑難或有疑難病例的處理意見，應(yīng)提交產(chǎn)前診斷中心專家組討論決定。

產(chǎn)前超聲檢查規(guī)范

產(chǎn)科超聲檢查可分為三類：①常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查：包括早期妊娠和中、晚期妊娠一般超聲檢查；②系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查：包括早中孕11～14孕周及18-24孕周進(jìn)行的胎兒系統(tǒng)超聲檢查。③針對性檢查。要明確指出產(chǎn)科超聲檢查不能發(fā)現(xiàn)所有胎兒畸形。妊娠18～24周時(shí)超聲應(yīng)當(dāng)檢查出的致命胎兒畸形包括無腦兒、嚴(yán)重腦膨出、嚴(yán)重開放性脊柱裂、嚴(yán)重腹壁缺損及內(nèi)臟外翻、致命性軟骨發(fā)育不良。

一、人員要求

從事產(chǎn)前超聲檢查的醫(yī)師必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；承擔(dān)中、晚期妊娠系統(tǒng)胎兒超聲檢查的醫(yī)師還應(yīng)符合下列條件之一：①大專以上學(xué)歷，而且具有中級以上超聲醫(yī)學(xué) 專業(yè)技術(shù)職稱，接受過產(chǎn)前診斷的系統(tǒng)培訓(xùn)；②在本崗位從事婦產(chǎn)科超聲檢查工作5年以上，接受過產(chǎn)前超聲診斷的系統(tǒng)培訓(xùn)。

二、設(shè)備要求

實(shí)時(shí)超聲診斷儀。承擔(dān)中、晚期妊娠系統(tǒng)胎兒超聲檢查的單位，應(yīng)具有一臺以上彩色多普勒超聲診斷儀，并配有圖像記錄設(shè)備。

三、超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)

（一）早期妊娠一般產(chǎn)前超聲檢查(常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查)

1、檢查內(nèi)容：確定宮內(nèi)孕、診斷多胎妊娠、評估孕周、排除妊娠有關(guān)異常（異位妊娠、葡萄胎、胎停育）、排除其他婦科疾患（盆腔腫塊、子宮畸形）等。

2、檢查方法：經(jīng)腹部超聲檢查；腔內(nèi)超聲檢查

3、檢查項(xiàng)目：

胎囊(大小、形狀、位置)胎芽(頭臀長、胎心搏動(dòng))子宮、雙附件

(二)中、晚期妊娠常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查

1、檢查內(nèi)容：胎兒生長參數(shù)、羊水、胎盤、確定妊娠數(shù)、胎位。

2、檢查項(xiàng)目：測量胎兒生長參數(shù)（雙頂徑、頭圍、股骨長、腹圍）；評估胎兒孕齡和體重；觀察胎位、脊柱排列、胎心快慢、胎盤位置、羊水量。

3、說明：在實(shí)施中、晚期妊娠一般產(chǎn)前超聲檢查中，可能發(fā)現(xiàn)無腦兒等畸形，超聲報(bào)告要作具體說明，并轉(zhuǎn)致授權(quán)產(chǎn)前診斷的醫(yī)療單位確診。

（三）胎兒系統(tǒng)超聲檢查（在時(shí)間、儀器和人員條件滿足的情況下可以進(jìn)行胎兒系統(tǒng)產(chǎn)前超聲篩查）

1、檢查內(nèi)容：包括常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查的內(nèi)容，還應(yīng)增加對胎兒主要臟器進(jìn)行形態(tài)學(xué)的觀察；對胎兒嚴(yán)重致死性畸形進(jìn)行觀察。

2、早中孕11～14孕周檢查項(xiàng)目：

胎兒頭顱和顱內(nèi)結(jié)構(gòu)、面部（眼眶、鼻骨）、頸部（頸項(xiàng)部皺褶厚度）、四腔心、胃、膀胱、腹壁和臍帶附著處、脊柱、四肢。3、18～24孕周檢查項(xiàng)目：

頭部：顱骨、大腦、腦中線、側(cè)腦室、延髓池。

顏面部：唇。

心臟：四腔心切面。

脊柱：脊椎骨的走向與排列。

腹部：腹壁的完整性、肝、胃、雙腎、膀胱。

四肢：長骨（不包括手、足及指、趾數(shù)目）

胎兒臍帶結(jié)構(gòu)及其附著部位。

4、說明：因胎位、羊水少、母體等因素的影響，超聲檢查不能很好地顯示某些結(jié)構(gòu)，超聲報(bào)告需根據(jù)檢查情況如實(shí)記錄。(四)針對性檢查

針對性檢查宜在系統(tǒng)胎兒超聲檢查基礎(chǔ)上，針對胎兒、孕婦特殊問題進(jìn)行特定目的的檢查。如心血管系統(tǒng)有疑問應(yīng)進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查；常規(guī)母體血清篩查發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白持續(xù)增高的孕婦進(jìn)行針對性超聲波檢查以降低開放性神經(jīng)管畸形的風(fēng)險(xiǎn)。

（五）超聲檢查報(bào)告

超聲診斷報(bào)告應(yīng)與上述標(biāo)準(zhǔn)一致，陽性結(jié)果要有圖像記錄。因?yàn)樘骸⒃袐D等因素導(dǎo)致對胎兒解剖評價(jià)受限的情況，要記錄在報(bào)告上，必要時(shí)進(jìn)行隨訪檢查。超過18－24周系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查時(shí)間，根據(jù)超聲檢查顯示的器官如實(shí)記錄胎兒臟器的檢查情況。

四、安全性

目前的科學(xué)研究結(jié)果表明，胎兒產(chǎn)前超聲檢查是安全的。總體原則是掌握適應(yīng)癥，在規(guī)定允許的最低超聲暴露條件下獲得必要的診斷信息。

五、質(zhì)量控制

貫徹執(zhí)行人員、設(shè)備要求，繼續(xù)教育規(guī)定，定期統(tǒng)計(jì)產(chǎn)前超聲診斷符合率。

生化免疫實(shí)驗(yàn)室管理規(guī)范

1、計(jì)量器具的檢定制度和儀器設(shè)備的校驗(yàn)制度 1）為保證實(shí)驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可靠，所有精密量具均需定期經(jīng)計(jì)量單位檢定或根據(jù)規(guī)定自行校準(zhǔn)后使用，不合格者不能使用。2）每臺儀器設(shè)備在使用前必須按操作規(guī)程進(jìn)行校準(zhǔn)，校準(zhǔn)后才能使用，發(fā)現(xiàn)異常情況，影響檢測精確度時(shí)應(yīng)停止使用，修復(fù)并檢定校準(zhǔn)后才能用于檢測。

2、儀器和試劑的保管制度 1）本實(shí)驗(yàn)室使用的各類樣品，試劑必須按規(guī)定存放在避光、防潮保質(zhì)的地方，妥善保管，定期更換。2）本實(shí)驗(yàn)室自行配置的試劑應(yīng)有專人配制，專人定標(biāo)，要有明確的標(biāo)示，超過保存期的試劑不得使用。3）本實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)儀器必須按“計(jì)量法”的規(guī)定，送計(jì)量部門檢定合格后才能使用。4）建立試劑購入、管理、使用登記制度。

3、原始記錄的填寫、保管和保密制度 1）使用院內(nèi)印制的統(tǒng)一規(guī)格的原始記錄本和報(bào)告用紙。2）原始記錄要由操作人員親自填寫，使用鋼筆，字跡要清楚，使用名詞、術(shù)語要簡明、真實(shí)。數(shù)據(jù)要更改時(shí)，應(yīng)將錯(cuò)寫數(shù)據(jù)劃掉并在其上方改寫正確數(shù)據(jù)。3）工作完畢，必須及時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)圖象處理，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)圖象有疑，要立即檢查原因，不能刪除和篡改與預(yù)期結(jié)果不符的數(shù)據(jù)。4）本室人員對本室的一切檢測結(jié)果有保密的義務(wù)，未經(jīng)許可不得外傳。

4、儀器設(shè)備的管理、使用、維修、報(bào)廢制度 1）計(jì)劃添置必要的儀器設(shè)備，按規(guī)定手續(xù)驗(yàn)收、登記，并建立儀器檔案。2）使用儀器設(shè)備的檢驗(yàn)人員必須熟悉使用儀器的使用保養(yǎng)方法，并持有操作合格證。3）使用儀器時(shí)先檢查儀器是否完好正常，按操作規(guī)程使用后進(jìn)行登記，并注意做好儀器的清潔、保養(yǎng)工作。4）儀器不得“帶病”工作，發(fā)現(xiàn)故障應(yīng)及時(shí)報(bào)告以便組織維修。5）儀器確已損壞，無法修復(fù)時(shí)，邀請有關(guān)人員報(bào)廢鑒定，填寫儀器報(bào)廢單，經(jīng)主任批準(zhǔn)確后，按資產(chǎn)管理權(quán)限上報(bào)。

5、安全制度 1）做好防火、防盜、防毒、防失密等各項(xiàng)工作，實(shí)驗(yàn)室要安裝消防設(shè)備，配備有必要的防毒設(shè)施。2）易燃、易爆、有毒物品必須建立妥善的保管、領(lǐng)用、登記制度。3）水、電、火源的使用必須按規(guī)定進(jìn)行，每日檢測工作結(jié)束仔細(xì)檢查，以防萬一，停水、停電時(shí)必須關(guān)好水龍頭和切斷電源。4）實(shí)驗(yàn)室內(nèi)不得抽煙、洗衣、燒煮食物，冰箱內(nèi)不得存放私人食品，檢測工作時(shí)不得高聲喧嘩和嬉鬧。5）工作中應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。

6、三廢處理制度 1）實(shí)驗(yàn)室必須按照國家公布的環(huán)境保護(hù)法規(guī)，處理好“三廢”（廢水、廢氣、廢渣），不得隨意亂倒、亂放、亂排； 2）檢驗(yàn)分析中廢液，要稀釋到符合標(biāo)準(zhǔn)后排放，含水有劇毒品藥品的集中倒入廢液缸內(nèi)，經(jīng)化學(xué)處理或其他處理后方可排放。檢測后的標(biāo)本應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行處理。3）不遵守制度造成污染，要批評教育，造成人身危害的要追隨究責(zé)任事故至刑事責(zé)任。

7、人員培訓(xùn)制度 1）技術(shù)人員必須根據(jù)自己工作性質(zhì)，努力精通本專業(yè)業(yè)務(wù)技術(shù)，以自學(xué)為主，不斷提高技術(shù)水平。按院統(tǒng)一安排，有計(jì)劃地安排有關(guān)人員短期脫產(chǎn)進(jìn)修學(xué)習(xí)，積極參加相關(guān)學(xué)術(shù)活動(dòng)。

產(chǎn)前篩查工作人員崗位職責(zé)

1、應(yīng)具備從事產(chǎn)前篩查技術(shù)要求的資質(zhì)和相應(yīng)條件、專業(yè)能力和經(jīng)驗(yàn)，熟悉產(chǎn)前篩查工作的各個(gè)環(huán)節(jié)和流程，嚴(yán)格按照有關(guān)各專業(yè)流程和方案工作。非本機(jī)構(gòu)人員不得在本機(jī)構(gòu)從事產(chǎn)前篩查技術(shù)；

2、遵紀(jì)守法，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》基本條件和技術(shù)規(guī)范要求，不以權(quán)謀私。不得實(shí)施任何非醫(yī)療目的的產(chǎn)前篩查技術(shù)，不得擅自進(jìn)行胎兒性別鑒定。

3、保證所有篩查病例能落實(shí)后續(xù)診斷。應(yīng)當(dāng)向有指征的孕婦提供產(chǎn)前診斷信息并建議進(jìn)行產(chǎn)前診斷，向有指征的對象建議進(jìn)行遺傳咨詢。

4、所有進(jìn)行產(chǎn)前篩查的病例應(yīng)在本機(jī)構(gòu)內(nèi)實(shí)施。實(shí)施產(chǎn)前篩查必須符合保密、知情和自愿的原則，簽定知情同意書并登記備案。

5、對所有產(chǎn)前篩查應(yīng)保證資料的完整和進(jìn)行追隨蹤。

6、尊重病員的陷私權(quán)，對實(shí)施產(chǎn)前篩查的所有病例予以保密。

7、不得超越許可范圍，擅自從事產(chǎn)前診斷技術(shù)。

產(chǎn)前診斷工作人員崗位職責(zé)

一、嚴(yán)格遵守《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》、《母嬰保健法》，《計(jì)劃生育條例》及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等有關(guān)的法律、法規(guī)；規(guī)范職業(yè)道德行為，嚴(yán)禁向病人索、拿、卡、要和以醫(yī)謀私。

二、嚴(yán)禁非醫(yī)學(xué)目的進(jìn)行胎兒性別鑒定。

三、所有操作必須在孕婦及其家屬了解該技術(shù)的目的、局限性和風(fēng)險(xiǎn)性，并簽署知情同意書后方可進(jìn)行。

四、所有操作必須按常規(guī)進(jìn)行，手術(shù)操作后應(yīng)做好手術(shù)記錄。

五、染色體核型分析報(bào)告，須由2名經(jīng)認(rèn)證審批的專業(yè)技術(shù)人員簽發(fā)，審核人必須具有副高以上專業(yè)技術(shù)職稱。

六、產(chǎn)前診斷適應(yīng)癥： 1、35歲以上的高齡孕婦。

2、產(chǎn)前篩查后的高危人群。

3、曾生育過染色體病患兒的孕婦

4、產(chǎn)前檢查懷疑胎兒患有染色體病的孕婦。

5、夫婦一方為染色體異常攜帶者。

6、孕婦可能為某種X連鎖遺傳病基因攜帶者。

7、其他如：曾有不良孕產(chǎn)者或特殊致畸因素接觸史者。

七、產(chǎn)前診斷時(shí)間。

1、早孕絨毛采樣檢查應(yīng)在孕8-11周進(jìn)行。

2、羊水穿刺檢查應(yīng)在孕16-21周進(jìn)行。

3、臍血管穿刺檢查應(yīng)在孕18-24周進(jìn)行。

八、穿刺禁忌證

1、術(shù)前感染未治愈或手術(shù)當(dāng)天感染及可疑感染者。

2、中央性前置胎盤或前置、低置胎盤有出血現(xiàn)象。

3、先兆流產(chǎn)未治愈者。

4、術(shù)前兩次體溫檢測高于37.5℃暫緩。

5、凝血功能障礙有出血傾向者。

6、羊水過少。

遺傳咨詢醫(yī)師崗位職責(zé)

1、遺傳咨詢醫(yī)師應(yīng)態(tài)度親和，密切注意咨詢對象的心理狀態(tài)、并給予必要的疏導(dǎo)。

2、遺傳咨詢醫(yī)師要全面了解咨詢對象的情況，詳細(xì)詢問咨詢對象（年齡、居住地區(qū)、民族）家族遺傳病史、醫(yī)療史、生育史、婚姻史、環(huán)境因素和特殊化學(xué)藥物按觸及特殊反應(yīng)情況。收集咨詢者的家系發(fā)病情況，繪制出家系譜。

3、遺傳咨詢師應(yīng)尊重咨詢對象的陷私權(quán)，對咨詢對象提供的病史和家族史給予保密。

4、遺傳咨詢師根據(jù)確切的家系分析及醫(yī)學(xué)資料、各種檢查化驗(yàn)結(jié)果，診斷咨詢對象是哪種遺傳病或與哪種遺傳病有關(guān)，單基因遺傳病還須確定是何種遺傳方式；

5、遺傳咨詢醫(yī)師必須對跗病再現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)作出估計(jì)，并預(yù)測后代可能的再現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)度，并預(yù)測子代患病風(fēng)險(xiǎn)，使用科學(xué)的原理用科學(xué)的語言解釋風(fēng)險(xiǎn)。

6、遺傳咨詢師應(yīng)根據(jù)子供可能的再現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)度，建議采取適當(dāng)?shù)那扒霸\斷方法，并闡明種各產(chǎn)前診斷技術(shù)應(yīng)有的有效性、局限性、所進(jìn)行篩查或診斷的局限性、風(fēng)險(xiǎn)和可能結(jié)局。

7、遺傳咨詢醫(yī)師必須遵循知情同意的原則，在咨詢過程中盡可能提供客觀、依據(jù)充分的信息，盡可能避免醫(yī)師本人的導(dǎo)向性意見，盡可能讓咨詢對象了解疾病可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

8、遺傳咨詢醫(yī)師應(yīng)向遺傳咨詢對象提供結(jié)婚、生育或其建議。生化免疫工作人員崗位職責(zé)

1、遵守國家有關(guān)法律規(guī)定和倫理原則，不得實(shí)施任何非醫(yī)療目的的產(chǎn)前篩查技術(shù)。

2、尊重病人的人格與權(quán)利，對待病人不分民族、性別、職業(yè)、地位、財(cái)產(chǎn)狀況，都應(yīng)一視同仁。

3、文明禮貌服務(wù)。舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同性、關(guān)心和體貼病人；忠于職守，愛崗敬業(yè)、樂于奉獻(xiàn)，全心全意為病員服務(wù)。

4、廉潔奉公。自覺遵紀(jì)守法，不接受患者紅包、宴請，不向患者或家屬借錢、借物。

5、不泄露病人隱私與秘密，不得擅自進(jìn)行胎兒的性別鑒定。

超聲診斷醫(yī)師崗位職責(zé)

1、遵守國家有關(guān)法律規(guī)定和倫理原則，不得社施任何非醫(yī)療目的產(chǎn)前篩查技術(shù)。

2、尊重病人的人格與權(quán)利，對待病人不分民族、性別、職業(yè)、地位、財(cái)產(chǎn)狀況，都應(yīng)一視同仁。

3、文明禮貌服務(wù)。舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼病人；忠于職守，愛崗敬業(yè)、樂于奉獻(xiàn)，全心全意為病員服務(wù)。

4、廉潔奉公。自覺遵紀(jì)守法，不接受患者紅包、宴請，不向患者或家屬借錢、借物。

5、不泄露病人隱私與秘密，不得擅自進(jìn)行胎兒的性別鑒定。

產(chǎn)前篩查檢驗(yàn)人員工作職責(zé)

1、承擔(dān)標(biāo)本處理、登記、技術(shù)操作、核對檢驗(yàn)結(jié)果等檢驗(yàn)工作；特殊試劑的手工配制；儀器的日常維護(hù)保養(yǎng)及定期檢查校準(zhǔn)，嚴(yán)防各種差錯(cuò)事的發(fā)生。

2、嚴(yán)格執(zhí)行產(chǎn)前篩查操作規(guī)程。

3、積極參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，參與科學(xué)研究和技術(shù)革新項(xiàng)目，提高產(chǎn)前篩查檢驗(yàn)技術(shù)水平。

4、及時(shí)反饋產(chǎn)前篩查信息，對陽性結(jié)果做好登記。

5、參加產(chǎn)前篩查質(zhì)量控制工作。

產(chǎn)前篩查人員行為準(zhǔn)則

一、對篩查的孕婦進(jìn)行篩查目的、檢出率、假陽性率及意義的告知。

二、在孕婦知情自愿基礎(chǔ)上簽字并采集孕婦相關(guān)信息。

三、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。

四、將篩查高危結(jié)果及時(shí)告知孕婦，進(jìn)行結(jié)果解釋和給予相應(yīng)的醫(yī)學(xué)建議，并簽署知情同意書。

五、對篩查高危孕婦，在未做出明確診斷前，不得隨意為孕婦做終止妊娠的處理。

六、對篩查對象進(jìn)行跟蹤觀察，直至胎兒出生，并將觀察結(jié)果記好。

產(chǎn)前門診工作制度

1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守醫(yī)德規(guī)范，儀表端莊，衣帽整齊，堅(jiān)守崗位，佩帶標(biāo)識。

2、熱情接待，態(tài)度和藹，周到服務(wù)，廉潔行醫(yī)，樹立良好的醫(yī)務(wù)人員形象。3.接診室內(nèi)清潔衛(wèi)生，設(shè)備儀器擺放整齊。定期紫外線消毒。

4.按照產(chǎn)科門診工作常規(guī)進(jìn)行服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。幫助孕婦孕早期建卡建冊，規(guī)范填寫保健卡及手冊、門診登記冊及處方等，認(rèn)真詳細(xì)檢查、核對。

5.積極宣傳孕期婦女的生理、心理及社會(huì)特點(diǎn)，盡可能解除她們精神和心理上的負(fù)擔(dān)；積極宣傳優(yōu)生優(yōu)育，母乳喂養(yǎng)等有關(guān)科學(xué)知識。

6.嚴(yán)格操作規(guī)程，檢查應(yīng)認(rèn)真，動(dòng)作要輕柔，操作要規(guī)范；對疑難問題，應(yīng)請上級醫(yī)師協(xié)助診斷和處理，認(rèn)真規(guī)范地書寫病歷。

7.做好高危妊娠的篩查、追蹤與管理，按期進(jìn)行高危評分。對高危孕婦在保健卡(病歷)上作特殊標(biāo)記.部門醫(yī)院之間要相互協(xié)作，互通情報(bào)。8.篩查出的高危妊娠應(yīng)轉(zhuǎn)入“高危妊娠門診”診治。9.凡屬妊娠禁忌者，應(yīng)盡早動(dòng)員終止妊娠。10.做好孕期保健及健康教育指導(dǎo)與咨詢。

11.做好各種資料的收集、整理、分析和上報(bào)工作。

產(chǎn)前咨詢門診工作制度

1、認(rèn)真執(zhí)行《中華人民共和**嬰保健法》、《中華人民共和**嬰保健法實(shí)施辦法》、衛(wèi)生部《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》的各項(xiàng)規(guī)定。

2、遵守醫(yī)德規(guī)范，遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度。

3、儀表端莊，衣帽整齊，堅(jiān)守崗位，佩帶標(biāo)識。

4、咨詢?nèi)藛T應(yīng)尊重咨詢對象的隱私權(quán)，對咨詢對象提供的病史和家族史給予保密。

5、咨詢?nèi)藛T應(yīng)態(tài)度和藹，積極宣傳孕期婦女的生理、心理及社會(huì)特點(diǎn)，盡可能解除她們精神和心理上的負(fù)擔(dān)；積極宣傳優(yōu)生優(yōu)育，母乳喂養(yǎng)等有關(guān)科學(xué)知識。

6、遵循知情同意的原則，盡可能讓咨詢對象了解疾病可能的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，建議采用的產(chǎn)前診斷技術(shù)的目的、必要性、風(fēng)險(xiǎn)等，是否采用某項(xiàng)診斷技術(shù)由受檢者本人或其家屬?zèng)Q定。

7、認(rèn)真書寫病歷，對每位就診患者做好地址登記和電話聯(lián)系，以便隨訪和追蹤，做好各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表和科研分析工作，保證各種原始資料內(nèi)容齊全。

8、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，重視累積病例，及時(shí)分析研究，提高工作質(zhì)量，并隨時(shí)接受考核

9、咨詢室內(nèi)清潔衛(wèi)生，設(shè)備儀器擺放整齊。定期紫外線消毒。

高危妊娠門診工作制度

1.高危門診要指定專人負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)人應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上職稱的產(chǎn)科醫(yī)生。2.醫(yī)務(wù)人員遵守醫(yī)德規(guī)范，儀表端莊，衣帽整齊，堅(jiān)守崗位，佩帶標(biāo)識。3.接診室內(nèi)清潔衛(wèi)生，設(shè)備儀器擺放整齊。

4.嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程。

5.認(rèn)真做好高危妊娠保健指導(dǎo)與咨詢，積極推廣和做好高危妊娠的自我監(jiān)護(hù)，并定期隨訪。盡早為高危孕婦確定分娩地點(diǎn)。

6.準(zhǔn)確診斷高危因素，積極預(yù)防難產(chǎn)和治療妊娠并發(fā)癥及合并癥。7.做好高危孕婦的登記及有關(guān)資料的收集、整理、分析和上報(bào)工作。

遺傳咨詢門診工作制度

1、認(rèn)真執(zhí)行《中華人民共和**嬰保健法》、《中華人民共和**嬰保健法實(shí)施辦法》、衛(wèi)生部《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》的各項(xiàng)規(guī)定。

2、咨詢?nèi)藛T應(yīng)態(tài)度和藹，密切注意咨詢對象的心理狀態(tài)，并給予必要的疏導(dǎo)。

3、咨詢?nèi)藛T應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)章制度，尊重咨詢對象的隱私權(quán)，對咨詢對象提供的病史和家族史給予保密。

4、遵循知情同意的原則，盡可能讓咨詢對象了解疾病可能的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是否采用某項(xiàng)診斷技術(shù)由受檢者本人或其家屬?zèng)Q定。

5、從事遺傳技術(shù)人員必須具備良好素質(zhì)、技術(shù)精湛、醫(yī)德高尚。

6、定期參加醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，交流經(jīng)驗(yàn)，討論、研究新進(jìn)展。

7、在診治過程中，做好《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《母嬰保健法》、《計(jì)劃生育條例》的宣傳教育的科普知識宣教，對各種特殊檢查，應(yīng)事先向患者交待程序、方法，以取得患者的信賴和合作。

8、認(rèn)真書寫病歷，對每位就診患者做好地址登記和電話聯(lián)系，以便隨訪和追蹤，做好各種統(tǒng)計(jì)和科研分析。

9、咨詢室內(nèi)清潔衛(wèi)生，設(shè)備儀器擺放整齊。定期紫外線消毒。

10、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，重視累積病例，及時(shí)分析研究，提高工作質(zhì)量，并隨時(shí)接受考核

生化免疫室工作制度

1、實(shí)驗(yàn)室的場地、儀器、設(shè)備必須足夠以保證安全、準(zhǔn)確和標(biāo)準(zhǔn)操作。

2、各種儀器設(shè)備必須建立專人負(fù)責(zé)制，實(shí)行檔案管理制度，建立檔案，做到技術(shù)檔案資料齊全、使用記錄完整。

3、操作人員必須經(jīng)過專門培訓(xùn)方能上機(jī)實(shí)際操作，使用中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。

4、定期監(jiān)測保養(yǎng)儀器設(shè)備：每一件儀器設(shè)備者必須定期監(jiān)控和測試，每年進(jìn)行一次預(yù)防性保養(yǎng)和維修，保存監(jiān)測和維修記錄。儀器記錄本上應(yīng)有所有儀器的型號、儀器編號和購買日期。應(yīng)保管好生產(chǎn)廠家的操作手冊。所有的設(shè)備必須保持干凈，要定期徹底清潔，所有濺出物都必須立即清除。

5、儀器設(shè)備實(shí)行事故報(bào)告制度，發(fā)生事故，儀器負(fù)責(zé)人應(yīng)立即報(bào)告管理部門，并寫出事故報(bào)告，各儀器的故障、維修、及解決過程均須記錄備案。

6、操作化學(xué)、血液和其他人類組織和體液樣品等應(yīng)遵循所有有關(guān)安全的條例，所有實(shí)驗(yàn)室都應(yīng)參加規(guī)定的監(jiān)控。

7、實(shí)驗(yàn)室因某些項(xiàng)目不能開展或樣本太多需要分流給其他實(shí)驗(yàn)室時(shí)，應(yīng)和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室簽定合同，合同簽定實(shí)驗(yàn)室應(yīng)符合本標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)告會(huì)單應(yīng)清楚注間合同實(shí)驗(yàn)室的名稱和負(fù)責(zé)部門。

8、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有書面的質(zhì)量控制、質(zhì)量保證、質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃來保證所有試劑、儀器設(shè)備、實(shí)驗(yàn)方法、個(gè)人操作都在最好水平。產(chǎn)前篩查質(zhì)量控制管理、考核、評價(jià)制度

一、質(zhì)量控制管理

1、保證標(biāo)本符合實(shí)驗(yàn)條件：取靜脈血2-3ml，2000rpm離心10分鐘，取上清液放入冷凍管中，－20℃冷凍保存，等實(shí)驗(yàn)當(dāng)天解凍，切忌反復(fù)凍融。

2、實(shí)驗(yàn)室人員：經(jīng)培訓(xùn)，有實(shí)驗(yàn)技師上崗證的專業(yè)人員。

3、保證孕婦臨床資料信息的準(zhǔn)確性，特別是孕周的正確估計(jì)。

4、實(shí)驗(yàn)過程：嚴(yán)格按照說明書操作，每次都做標(biāo)準(zhǔn)曲線（全自動(dòng)儀器除外，但也需要每次定標(biāo)），并有高、中、低三個(gè)質(zhì)控。

5、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制：定期做批內(nèi)及批間誤差。

1)批內(nèi)誤差測定：取高、中、低三份標(biāo)本（或用質(zhì)控），在同一次實(shí)驗(yàn)中每份重復(fù)加樣5－10次，算出的CV值應(yīng)在3%以內(nèi)。

2)批間誤差測定：取高、中、低三份標(biāo)本（或用質(zhì)控），分5－10批測定，算出的CV值應(yīng)在5%以內(nèi)。

3)定期對質(zhì)控進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，另外還應(yīng)參加衛(wèi)生部或當(dāng)?shù)匦l(wèi)生技術(shù)監(jiān)督部門的質(zhì)量控制監(jiān)測。

6、所有篩查高危的孕婦需要首先對血清進(jìn)行重復(fù)檢測，減少檢測過程中的誤差。如仍為陽性進(jìn)行超聲檢查核對孕周，以排除由于孕周錯(cuò)誤所臻的陽性結(jié)果。

7、早孕期超聲核對孕周應(yīng)以頭臀長作為標(biāo)準(zhǔn)，中孕期超聲核對應(yīng)以雙頂徑作為標(biāo)準(zhǔn)。

8、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告在B超校正孕周后假陽性率應(yīng)低于5%.9、每次實(shí)驗(yàn)結(jié)果應(yīng)有2位技術(shù)人員核對，遇到可疑數(shù)據(jù)，在排除實(shí)驗(yàn)操作誤差后，應(yīng)請示實(shí)驗(yàn)室主任后再發(fā)報(bào)告。

10、產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)熟悉實(shí)驗(yàn)室報(bào)告，能對篩查結(jié)果進(jìn)行解釋，實(shí)驗(yàn)結(jié)果的判斷要結(jié)合臨床，特別注意病理狀態(tài)對實(shí)驗(yàn)結(jié)果是的影響。

11、篩查結(jié)果的原始數(shù)據(jù)和血清標(biāo)本必須保存一年以上以備復(fù)查。

二、考核、評價(jià)辦法

1、建立組織，實(shí)現(xiàn)院、科兩級考核。院成立考核組，定期進(jìn)行考核。各科室建立考核小組，負(fù)責(zé)對本科室考核工作。兩級考核結(jié)果記錄齊全。

2、實(shí)行定期考核與隨機(jī)考核相結(jié)合，院考核和科室考核相結(jié)合。科室依據(jù)實(shí)行百分考核。

3、月檢查講評，納入季考核，按評分與獎(jiǎng)金掛鉤。

產(chǎn)前篩查標(biāo)本采集與保存制度

1、人員要求：篩查工作必須由經(jīng)過專門培訓(xùn)的有資質(zhì)的人員承擔(dān)；

2、產(chǎn)前篩查需按知情同意、孕婦自愿的原則：

醫(yī)務(wù)人員告知孕婦或其家屬產(chǎn)前篩查的性質(zhì)、目的以及與診斷性檢查相比篩查的局限性，孕婦和（或）家屬簽署知情同意書后方可進(jìn)行篩查操作；

3、篩查孕婦資料登記要求

所有參與產(chǎn)前篩查孕婦資料應(yīng)按照產(chǎn)前篩查申請單內(nèi)容逐項(xiàng)登記清楚，隨血樣一道送至產(chǎn)前篩查機(jī)構(gòu)。

4、使用唯一編碼

編碼要求準(zhǔn)確、清楚，每位孕婦使用唯一編碼，要求復(fù)讀給孕婦聽；編碼操作者固定，做到三“三查七對”

操作時(shí)三查：即查編碼、查離心管、查血清管；

5、血樣登記表與本人七對：即對姓名、年齡、對編碼、對末次月經(jīng)、對B超孕周、對地址、對通訊電話；

6、血清管編碼的書寫要求：編號要求字跡清楚，準(zhǔn)確無誤；

7、血樣的處理要求：全血于室溫放置2小時(shí)待血液完全凝集后再進(jìn)行離心，分離血清時(shí)要仔細(xì)，避免溶血現(xiàn)象，他離出的血清用一次性吸管轉(zhuǎn)入血清管中，血清管蓋須擰緊，防止血 清漏出，標(biāo)本如能在7天內(nèi)檢測完畢，則置2--8℃保存；如檢測時(shí)間超過7天，則置-20℃冰箱保存。

篩查結(jié)果的原始數(shù)據(jù)和血清標(biāo)本必須保存至少一年，血清標(biāo)本須保存于-70℃，以備復(fù)查。

8、篩查時(shí)孕周計(jì)算盡可能按B超孕齡，如不能取得B超孕齡，則按末次月經(jīng)推算，但如遇孕婦朋經(jīng)不規(guī)則的或末次月經(jīng)記不清楚，則必須進(jìn)行B超孕齡測量，孕齡 測量需精確到天數(shù)，早孕期統(tǒng)一以關(guān)臀長為準(zhǔn)，中孕期統(tǒng)一以雙頂徑孕周為準(zhǔn)。

產(chǎn)前篩查報(bào)告發(fā)放制度

1、篩查結(jié)果以書面形式送交被篩查者。

2、篩查報(bào)告至少應(yīng)包括以下信息：（1）孕婦的年齡與預(yù)期的分娩年齡；（2）標(biāo)本編號；

（3）篩查時(shí)的孕周及其推算方法；

（4）AFP與游離β-hCG的檢測值和MOM 值；（5）經(jīng)校正后的篩查目標(biāo)疾病的風(fēng)險(xiǎn)度；（6）相關(guān)的提示與臨床建議。

3、報(bào)告發(fā)放要及時(shí)，一般孕中期為5個(gè)工作日，孕早期為8個(gè)工作日以內(nèi)。對于篩查結(jié)果為極高風(fēng)險(xiǎn)的要及時(shí)電話通知孕婦。

4、篩查報(bào)告需兩個(gè)以上相關(guān)技術(shù)人員核對后方可簽發(fā)。

產(chǎn)前篩查病案管理制度

1、所有產(chǎn)前篩查的資料均由醫(yī)院信息資料管理人員管理，設(shè)置產(chǎn)前篩查資料柜。

2、產(chǎn)前篩查資料包括：病史資料、知情同意書、申請書、檢查檢驗(yàn)資料、報(bào)告單、追蹤監(jiān)測資料、隨訪結(jié)果、將篩查結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)、臨界風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)病人其隨訪資料分類歸檔保管。

3、所有資料按檢查聯(lián)號放置。

4、對產(chǎn)前篩查對象進(jìn)行跟蹤觀察，直至胎兒出生，并將觀察結(jié)果記錄并上報(bào)。

5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院保密制。

產(chǎn)前篩查跟蹤隨訪制度

1、醫(yī)師填寫產(chǎn)前篩查申請單時(shí)須包括被篩查人的電話號碼 或聯(lián)系地址，以便隨訪。

2、應(yīng)將篩查結(jié)果及時(shí)通知高危孕婦，并由有關(guān)遺傳咨詢醫(yī)生進(jìn)行解釋和給予相應(yīng)的醫(yī)學(xué)建議。

3、對于高危孕婦，若患者同意進(jìn)一步進(jìn)行產(chǎn)前診斷，應(yīng)追蹤診斷結(jié)果。若孕婦不同意產(chǎn)前診斷，應(yīng)繼續(xù)追隨蹤隨訪至分娩后，了解孕期是否順利及胎兒或新生兒是否正常；

4、對篩查結(jié)果為非高危孕婦也應(yīng)進(jìn)行隨訪至分娩后，以便了解篩查試驗(yàn)的假陰性。

5、應(yīng)將隨訪結(jié)果登記在《產(chǎn)前篩查隨訪結(jié)果記錄本》上，并定期總結(jié)統(tǒng)計(jì)分析。

產(chǎn)前篩查知情同意制度

1、產(chǎn)前咨詢醫(yī)師應(yīng)向孕婦解釋21—三體綜合征及神經(jīng)管缺陷的基本知識，包括疾病發(fā)生率、患兒情況以及孕婦高危因素等。

2、產(chǎn)前咨詢醫(yī)師應(yīng)向婦解釋開展產(chǎn)前篩查的意義。

3、產(chǎn)前咨詢醫(yī)師應(yīng)向孕婦解釋篩查實(shí)驗(yàn)的效率及其局限性，特別是篩查試驗(yàn)并非診斷手段，有一定的假陰性率，對高危者需進(jìn)一步行產(chǎn)前診斷。

4、實(shí)施產(chǎn)前篩查自愿和知情同意的原則，嚴(yán)禁執(zhí)行強(qiáng)制性篩查。

5、孕婦若同意篩查必須在知情同意書上簽字。

患者知情同意制度

1、病人享有知曉病情、診斷、治療措施、預(yù)后、費(fèi)用等方面的情況的權(quán)利。

2、所有產(chǎn)前篩查涉及的的檢查項(xiàng)目必須獲得被檢查者的知情同意，并簽定書面同意書后方能進(jìn)行檢查。

3、知情同意書必須向被檢查者說明檢查的性質(zhì)、檢查的目的、可能的受益和風(fēng)險(xiǎn)、可供選擇的其他檢查方法，使被檢查者充分了解和理解這些信息，在有強(qiáng)迫、不正當(dāng)和引誘的情況下，自愿做出是否進(jìn)行檢查的決定；

4、知情同意書應(yīng)符合以下要求：

（1）有清楚易懂的解釋，勿使用過分技術(shù)性語言；

（2）檢查目的，應(yīng)該有被檢查者認(rèn)為有益的一面，也有可預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)。（3）描述檢查時(shí)不使用過分樂觀的表達(dá)。（4）完整描述檢查步驟。（5）準(zhǔn)確描述保密程度。

（6）知情同意書在倫理委員會(huì)批準(zhǔn)前不能使用。

產(chǎn)前篩查疑難病例會(huì)診制度

1、產(chǎn)前篩查科室遇疑難病例或需他科協(xié)助處理的病例，應(yīng)及時(shí)申請會(huì)診；

2、產(chǎn)前篩查科室內(nèi)會(huì)診：由專業(yè)組長提出會(huì)診申請，主任召集中心有關(guān)人員參加會(huì)診，作好記錄。

3、科間會(huì)診：由產(chǎn)前篩查科室醫(yī)生提出會(huì)診申請，并由科主任簽名后填寫會(huì)診單，應(yīng)邀科室一般應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)安排副主任或以上醫(yī)師參加會(huì)診，并填寫會(huì)診記錄。

4、全院會(huì)診：凡涉及到多科室的會(huì)診，由產(chǎn)前篩查科室主任提出申請，報(bào)請醫(yī)務(wù)科同意，醫(yī)務(wù)科組織全院會(huì)診討論。

5、院外會(huì)診：在全院會(huì)診的前提下，由科主任提出申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，由醫(yī)務(wù)科與上級醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。會(huì)診由科主任主持，產(chǎn)前篩查科室全體醫(yī)技人員及進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員參加。

產(chǎn)前篩查疑難病例轉(zhuǎn)診制度

1、由于技術(shù)或設(shè)行條件的限制，產(chǎn)前篩查科室無法實(shí)施的產(chǎn)前篩查的，向齊齊哈爾市產(chǎn)前診斷中心進(jìn)行轉(zhuǎn)診。

2、需要轉(zhuǎn)齊齊哈爾市產(chǎn)前診斷中心進(jìn)行診斷的病例，由經(jīng)治醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診請求并填寫轉(zhuǎn)診單，經(jīng)科主任簽字同意后方能轉(zhuǎn)診。

3、所有轉(zhuǎn)診的病例必須進(jìn)行登記備案，并進(jìn)行追隨蹤，追隨蹤結(jié)果記載入病例的檔案中。

產(chǎn)前篩查結(jié)果統(tǒng)計(jì)、匯總、上報(bào)制度

1、利用黑龍江省產(chǎn)前診斷中心的產(chǎn)前診斷計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)軟件對醫(yī)院產(chǎn)前篩查的所有資料進(jìn)行微機(jī)化管理。

2、科室每月對產(chǎn)前篩查的相關(guān)資料和數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。科主任主持產(chǎn)前篩查工作總結(jié)，并對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，由專人記錄。

3、按照黑龍江省衛(wèi)生廳的要求，定期將產(chǎn)前篩查的相關(guān)數(shù)據(jù)和結(jié)果向衛(wèi)生行政部門上報(bào)。

新生兒產(chǎn)前篩查檔案建立與管理制度

一、檔案建立與管理制度

1、科室建立獨(dú)立的產(chǎn)前篩查檔案室，產(chǎn)前篩查科室書寫、保存在本科進(jìn)行產(chǎn)前篩查者的檔案，由產(chǎn)前篩查科室專職信息人員負(fù)責(zé)檔案的管理工作。

2、檔案內(nèi)容包括產(chǎn)前篩查的文字資料、影像資料及其他相關(guān)資料。為便于管理和查閱，應(yīng)將每項(xiàng)服務(wù)技術(shù)項(xiàng)目資料分類歸檔管理。

3、所有的資料實(shí)行登記管理。

4、所有檔案定點(diǎn)存放保留50年，不得拆放、涂改或丟失。

5、檔案的查閱不得違反國家及醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定。

6、工作人員應(yīng)尊重產(chǎn)前篩查者的隱私權(quán)并嚴(yán)格保密，所有資料不得向他人泄漏密。

7、保存形式：紙質(zhì)文件、電子記錄及移動(dòng)硬盤。

二、產(chǎn)前篩查的檔案管理

1、工作人員應(yīng)按照產(chǎn)前篩查的各項(xiàng)規(guī)章制度和程序文件認(rèn)真完成產(chǎn)前篩查的資料管理工作。

2、及時(shí)、完整填寫各項(xiàng)記錄，每項(xiàng)記錄冊有指定人員負(fù)責(zé)檢查。字跡清楚，不得隨意涂改，專人負(fù)責(zé)保存；

3、每份病歷要登記病人的詳細(xì)資料：姓名、年齡、性別、籍貫、聯(lián)系方式、診斷等；

4、每份檢查結(jié)果均應(yīng)錄入電腦數(shù)據(jù)庫，由專人管理；

5、將篩查結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)、臨界風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)的病人資料及其隨訪資料分類歸檔保管，并將資料分類報(bào)黑龍江省產(chǎn)前診斷中心；

6、首診醫(yī)生負(fù)責(zé)產(chǎn)前篩查孕婦的專科檔案的建立，孕婦產(chǎn)前篩查的檔案存入產(chǎn)前篩查科室保管。科室保存的每份產(chǎn)前篩查資料包括：已簽的產(chǎn)前篩查知情同意書、產(chǎn)前篩查申請單、產(chǎn)前篩查結(jié)果、隨訪結(jié)果；

7、對保存的病歷資料不得撕毀，拆散，涂改或丟失，用后必須歸還遠(yuǎn)處，如因管理不善造成資料丟失，追究當(dāng)事人的責(zé)任，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。產(chǎn)前篩查科室相關(guān)工作人員負(fù)責(zé)產(chǎn)前篩查的專科檔案的管理，并負(fù)責(zé)高風(fēng)險(xiǎn)孕婦妊娠結(jié)局的追蹤和隨訪工作。

8、孕婦檔案實(shí)行保密，嚴(yán)禁檔案外借。

消毒隔離制度

（一）一般隔離要求：

1、醫(yī)護(hù)人員上班時(shí)要衣帽整潔，下班、就餐等應(yīng)脫去工作服，診療、換藥、處置工作前均應(yīng)洗手，必要時(shí)用消毒液泡洗，無菌操作時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。

2、醫(yī)療器械（塘瓷罐、治療的鑷子等）每周高壓滅菌一次，消毒物品（切開包，敷料等）應(yīng)有失效日期，在有效期內(nèi)使用，病人被服，每周至少換洗消毒一次。污染的醫(yī)療器械及物品，均應(yīng)先消毒后清洗，再消毒和滅菌。

3、發(fā)生可疑傳染病人時(shí)，應(yīng)按傳染途徑予以隔離，確認(rèn)后的傳染病人要嚴(yán)格隔離消毒制度。

4、醫(yī)院的手術(shù)室、分娩室（產(chǎn)房）、傳染病室、血庫、注射室、藥劑制劑室、化驗(yàn)室、供應(yīng)室、隔離觀察室以及可以成為傳染源的處所等均應(yīng)有嚴(yán)格的消毒制度。

5、傳染病房應(yīng)備有單人房間，如確有困難，沒有傳染病房，可排在病房的一角，單人病室，患者不能隨意離開病房，以便需要觀察的病員。

6、傳染病員的排泄物和分泌物，須經(jīng)過消毒處理后倒掉，病員所住的病室，應(yīng)按時(shí)進(jìn)行消毒，用過的器皿、被服、餐具等，必須經(jīng)過嚴(yán)格消毒后再用。

7、消毒劑必須保持有效濃度，醫(yī)護(hù)人員要了解掌握消毒劑的性能、作用、使用法、影響消毒或滅菌效果的因素。

8、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)及管道等，應(yīng)定期消毒，用畢終末消毒，干燥保存。

（二）住院防止交叉感染

1、病房

（1病員在住院期間，如發(fā)現(xiàn)傳染病，應(yīng)按隔離消毒原則處理。

（2病房經(jīng)常保持整潔，住院病員應(yīng)按期進(jìn)行衛(wèi)生處理，如洗頭、洗腳、理發(fā)、剪指甲等。（3病員用過的用具，如便盆、便壺、臉盆、餐具等應(yīng)進(jìn)行消毒并固定使用。

（4病室應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，定期進(jìn)行空氣消毒，用濕拖把擦洗地面、床、床旁桌及椅子每日濕擦，抹布專用，用后消毒。

（5被膿血、排泄物所污染的敷料和布類等應(yīng)用可靠方法進(jìn)行。浸泡消毒后洗滌，必要時(shí)再行煮沸消毒，小件敷料可焚燒處理。

（6病員的衣服、被套、褥單、枕套等應(yīng)定期更換，必要時(shí)隨時(shí)更換，所換下的臟被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在室內(nèi)清點(diǎn)。

（7病人出院后將所用的物品徹底消毒一次，用消毒液擦洗床頭小柜及更換行李等。

（8有傳染病，可疑的衣物或污染的衣物、被褥及書刊等，應(yīng)用日光曝曬或其它方法消毒。（9打掃廁所的清潔工具，與打掃其他場所的工作應(yīng)嚴(yán)格分開。

2、傳染病室（或隔離病室）除嚴(yán)格執(zhí)行病房的各項(xiàng)有關(guān)規(guī)定外：

（1傳染病房的設(shè)立應(yīng)盡量集中，不得與居民住宅或職工宿舍設(shè)在同一院內(nèi)。

（2遇有急性傳染病，應(yīng)暫為隔離，并盡快轉(zhuǎn)送傳染病院，當(dāng)?shù)責(zé)o傳染病院的應(yīng)按急性傳染病隔離措施處理。

（3每一病房只能收治同一病種的傳染病人，如確有困難，可安排在病房的一角，用屏風(fēng)隔開，同時(shí)實(shí)行床邊隔離。

（4患者不能隨意離開病房，得到醫(yī)師許可者，可在指定范圍內(nèi)活動(dòng)。（5傳染病患者一般禁止探親，特殊情況須經(jīng)醫(yī)師或護(hù)士長決定。（6進(jìn)入傳染病房須穿隔離衣，遇不同病種應(yīng)更換隔離衣。（7胃腸道傳染病的便盆、便壺固定專用，并嚴(yán)格消毒。

（8傳染病房的地面和墻壁應(yīng)注意消毒，病人出院或死亡后，病房和用具須作終末消毒，（處理方法須視病種而異）。

（9工作人員應(yīng)定期做大便培養(yǎng)，大便常規(guī)檢查，咽喉培養(yǎng)，工作人員患要傳染病，特別是呼吸道傳染病，須隔離觀察，直到檢疫期滿為止。

控制院內(nèi)感染制度

一、為防止傳染病的流行和蔓延，必須按有關(guān)制度做好疫情報(bào)告和處理。本院全體醫(yī)務(wù)人員均為法定的傳染病報(bào)告人，對疫情報(bào)告承擔(dān)責(zé)任。

二、清潔工和護(hù)工是醫(yī)院衛(wèi)生的專業(yè)隊(duì)伍，但缺乏傳染病的基本知識和技能(臨時(shí)工尤其如此)。鑒于大部分清潔工和護(hù)士在病房工作，責(zé)成護(hù)理部負(fù)責(zé)清潔工和護(hù)工的培訓(xùn)和技術(shù)監(jiān)督。

三、洗衣房對本院同志的衣物、普通病房的被套床單、傳染病房的被套床單和該病房醫(yī)護(hù)人員的隔離衣，均須徹底分開收集、洗凈并按有關(guān)的規(guī)定消毒。洗衣房由總務(wù)科管理和領(lǐng)導(dǎo)。洗衣工的培訓(xùn)和技術(shù)監(jiān)督，責(zé)成護(hù)理部負(fù)責(zé)。

四、醫(yī)院的污水均流向污水池。污水經(jīng)污水處理站無害化處理后排出。污水池的管理和消毒工作由院辦公室負(fù)責(zé)。

五、醫(yī)院一切有傳染性和可能有傳染性的物品，必須送焚燒爐，倒入污物后必須立即燒凈，嚴(yán)禁倒人垃圾箱。事關(guān)校內(nèi)外廣大群眾的健康與安全，責(zé)成院辦公室負(fù)責(zé)監(jiān)督，并向院部提出獎(jiǎng)懲意見。六、一次性針管、試管、口杯和輸液器，統(tǒng)一由藥房采購、監(jiān)督和管理，嚴(yán)防劣質(zhì)產(chǎn)品進(jìn)入我院。用后位一律毀形、消毒后由醫(yī)院回收處理。嚴(yán)禁倒人垃圾箱，嚴(yán)禁出售。

七、凡設(shè)有紫外線燈管的科室，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：有專人負(fù)責(zé)、嚴(yán)格掌握紫外線消毒時(shí)間、兩周擦拭燈管一次、每三個(gè)月檢查紫外線燈管的強(qiáng)度一次。

八、護(hù)理部每月對手術(shù)室、供應(yīng)室以及普通病房做空氣監(jiān)測一次，并做好記錄備查。

九、浸泡消毒液必須高效。除鑷子和筒可用 75 ％酒精或新潔爾滅(液面須達(dá)到鑷子的 1/2 至 2/3)以外，其余器械一律用對肝炎病毒有效的高效消毒液，濃度要配準(zhǔn)(由藥房負(fù)責(zé))。器械要打開關(guān)節(jié)，全身浸入，盒蓋上標(biāo)有可用的時(shí)間(不超過一周)，每周更換消毒液一次，消毒容器也要每周消毒一次。由護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)督。

十、送往供應(yīng)室的器械，必須先由使用的單位或個(gè)人先用消毒液浸泡消毒(包括換藥用過的鑷子、換藥碗、金屬肛門鏡、陰dao窺鏡、窺鼻鏡、玻璃針管及其針頭等)，浸泡時(shí)要求消毒液面超出器械，注射器應(yīng)拉開內(nèi)栓吸人消毒液。浸泡消毒后清洗，然后再送供應(yīng)室。不經(jīng)以上消毒清洗步驟者，供應(yīng)室理應(yīng)拒收。

十一、檢驗(yàn)室同志必須十分慎重地對待血、尿、便、痰等標(biāo)本和所接觸的病人，一方面要注意自我保護(hù)，一方面要避免發(fā)生患者之間的交叉感染。每天用的容器和用品以及操作臺面都要消毒。被標(biāo)本污染了的檢驗(yàn)申請單，應(yīng)要求重新填寫后再送，否則檢驗(yàn)室理應(yīng)拒收。

十二、眼科、耳鼻喉科、口腔科等科室必須做到：每個(gè)病人用一套器械；每接觸一位病人都要洗手；所用器械(包括牙鉆)必須達(dá)到滅菌滅病毒的要求。

十三、必須嚴(yán)格消毒滅菌的還有：

1、尿壺、便盆。在護(hù)理部監(jiān)督管理下，各病房應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)，熟知消毒方法并付實(shí)施。2、門診、病房和手術(shù)室的輸液架、擔(dān)架、擔(dān)架車、橡皮布等，均應(yīng)定期洗刷，進(jìn)行化學(xué)消毒。3、各臨床科室使用的壓舌板，急診室、手術(shù)室使用的開口器、導(dǎo)氣管和氣管插管、麻醉機(jī)、呼吸機(jī)、人工呼吸器上的呼吸囊和螺旋管，都應(yīng)有嚴(yán)格的消毒滅菌措施。

4、內(nèi)窺鏡的清洗和消毒要徹底。澳抗陽性患者一律改做胃腸道造影或轉(zhuǎn)外院使用專門的器械做檢查。

十四、感控科對救護(hù)車及其擔(dān)架的消毒提出要求，并進(jìn)行監(jiān)督，將結(jié)果向汽車隊(duì)和主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

十五、供應(yīng)室必須做到：

1、滅菌后的物品不可有任何微生物。2、滅菌的和沒有滅菌的物品分放兩個(gè)手推車，不能混用。3、高壓滅菌要有專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格掌握操作規(guī)程，做好記錄，定期檢修。

十六、作為醫(yī)院的一項(xiàng)十分重要的制度，其要求納入全院綜合質(zhì)量管理的范圍，列為月檢查和評定的內(nèi)容之一。

新生兒出生缺陷監(jiān)測制度

一、醫(yī)院應(yīng)開展新生兒出生缺陷監(jiān)測工作。

二、醫(yī)生在診療過程中一旦發(fā)現(xiàn)有新生兒缺陷，應(yīng)及時(shí)填寫《圍產(chǎn)兒情況調(diào)查表》、《出生缺陷兒登記卡》。

三、加強(qiáng)出生缺陷監(jiān)測數(shù)據(jù)上報(bào)的及時(shí)性、準(zhǔn)確性，保證出生缺陷監(jiān)測數(shù)據(jù)的真實(shí)、準(zhǔn)確和完整

四、監(jiān)測范圍包括妊娠滿28周（或出生體重≥1000克）至出生后7天的圍產(chǎn)兒及8天－1歲嬰兒（限于在京分娩的嬰兒）出生缺陷發(fā)生情況。

五、保證圍產(chǎn)兒數(shù)（包括死胎、死產(chǎn)、早期新生兒死亡數(shù)、活產(chǎn)數(shù)、圍產(chǎn)兒性別、胎數(shù)等）及圍產(chǎn)期出生缺陷發(fā)生情況相關(guān)數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性和一致性，同時(shí)按要求上報(bào)。

六、加強(qiáng)出生缺陷監(jiān)測的質(zhì)控管理，做到有記錄可查。

衛(wèi)生材料管理制度

1、按照財(cái)務(wù)核算要求，各科每月盤點(diǎn)科室衛(wèi)生材料庫存。保證衛(wèi)生材料的完整性。盤點(diǎn)必須準(zhǔn)確，杜決漏點(diǎn)、虛點(diǎn)現(xiàn)象發(fā)生，如不按規(guī)定執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)扣科室一分。

2、各科室按計(jì)劃請領(lǐng)衛(wèi)生材料，不準(zhǔn)擴(kuò)大庫存，防止衛(wèi)生材料積壓，每半個(gè)月請領(lǐng)一次，特殊情況除外。

3、對各科開展新項(xiàng)目所需衛(wèi)生材料，易耗品必須經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)同意，預(yù)計(jì)所購需要量，如購入后，科室不開展使用，超過二個(gè)月由科內(nèi)負(fù)責(zé)損失。

4、凡屬以舊換新的小型器械及醫(yī)療用品，科室將舊醫(yī)療用品交到器械科辦理登記手續(xù)，并提出購買申請，請示領(lǐng)導(dǎo)批示。各科所有物品登記，如需更換的以舊換新，如需增領(lǐng)，則審批建帳。

5、衛(wèi)生材料調(diào)撥員協(xié)同核算員不定期抽查各科衛(wèi)生材料庫存，如發(fā)現(xiàn)故意多積壓衛(wèi)生材料情況屬實(shí)的，扣科室二分。

6、一次性輸液器、注射器、膠帶等一次性材料，嚴(yán)禁臨床科室請領(lǐng)，只允許藥局銷售。特殊情況需經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

7、對科室請領(lǐng)的材料，必須由科主任簽字或批條，領(lǐng)導(dǎo)批示，否則調(diào)拔員不予調(diào)拔。

8、對于科室申請購買的試劑、小型器械等低值易耗品必須嚴(yán)格入庫手續(xù)，避免入庫與出庫手續(xù)跨月份。

9、保管員必須嚴(yán)格出庫手續(xù)，憑票付貨。對藥局返回的不合格輸液器，注射器等每月統(tǒng)計(jì)一次，并由采購部門及時(shí)與廠家調(diào)換。

儀器設(shè)備保管制度

1、凡單價(jià)在500元以上，耐用期在一年以上的儀器設(shè)備，均按固定資產(chǎn)進(jìn)行管理。

2、凡屬固定資產(chǎn)的設(shè)備、必須建立固定資產(chǎn)總帳，分類明細(xì)分戶明細(xì)。分戶帳卡由會(huì)計(jì)填寫，一聯(lián)交設(shè)備使用單位，一聯(lián)由器械科留存。

3、器械科有責(zé)任督促檢查各科室指派專人管理儀器設(shè)備。定期清點(diǎn)，并根據(jù)儀器特點(diǎn)制定操作規(guī)程。器械科有權(quán)隨時(shí)根據(jù)操作規(guī)程檢查使用情況。高精稀缺儀器必須有專人操作，定期檢查，未經(jīng)技術(shù)訓(xùn)練的人員不得使用儀器。凡因違反操作規(guī)程或嚴(yán)重失職而造成儀器損壞者，按賠償制度賠償，同時(shí)給予行政處分。

4、器械設(shè)備每年與各科室對帳一次，保證帳物相符，每年與財(cái)務(wù)科對帳一次，保證帳值相符。

藥品管理制度

（一）、計(jì)劃、預(yù)測

1、藥庫保管員制定藥品預(yù)算，即要及時(shí)、準(zhǔn)確地保證臨床供應(yīng)，又不能過量儲存藥品而造成積壓浪費(fèi)。為此在預(yù)測每一個(gè)品種計(jì)劃，都應(yīng)認(rèn)真、慎重。制定的計(jì)劃要合理。一般季度大計(jì)劃，平時(shí)小計(jì)劃。繼續(xù)堅(jiān)持藥品計(jì)劃集體把關(guān)制度，即藥庫保管員制定計(jì)劃，藥局主任和主管院長簽字方可采購。

2、藥品進(jìn)貨計(jì)劃性要強(qiáng)，適銷對路，資金占有合理，杜絕盲目采購，藥庫計(jì)劃一般提前七天報(bào)給采購員，以免藥品購不進(jìn)來，影響臨床用藥。并做好季節(jié)性用藥計(jì)劃。

3、對采購的所有藥品要進(jìn)行入庫驗(yàn)收，并做到有登記。檢查藥品時(shí)，必須按發(fā)票或隨貨同行單，逐項(xiàng)清點(diǎn)。驗(yàn)收的內(nèi)容包括：藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、批準(zhǔn)文號、注冊商標(biāo)、有效期、外包裝有無破損。如發(fā)現(xiàn)藥品與原始憑證記載數(shù)量、規(guī)格不符，應(yīng)根據(jù)情況查明原因，及時(shí)更正、調(diào)換。對貴重藥品如：白蛋白、復(fù)達(dá)欣、東陵克栓酶、洛賽克等。要認(rèn)真仔細(xì)驗(yàn)收核對，不可馬虎大意。對特殊管理的藥品、危險(xiǎn)藥品，以及易破碎、霉變、揮發(fā)的藥品逐一驗(yàn)收。如發(fā)現(xiàn)外盒漬濕或其他可疑現(xiàn)象時(shí)，必須逐支驗(yàn)收。

4、對遇光易變的藥品，應(yīng)檢查包裝是否用的是合格的避光材料。

（二）、藥品的保管

1、入庫藥品要妥善保管，藥庫應(yīng)有必要的倉儲條件。藥品的存放，應(yīng)按藥品的性質(zhì)和藥庫的具體條件來分類、定位、整齊存放。實(shí)行嚴(yán)格的編號制度，并進(jìn)行登記管理。

2、庫存藥品要建帳立卡，按進(jìn)貨單或發(fā)票及時(shí)進(jìn)行記帳，做到出入有據(jù)，帳物相符，一般誤差在3—5%以內(nèi)。

3、庫存藥品應(yīng)根據(jù)四季變化，進(jìn)行區(qū)別保管，特別是雨季，要保持庫房干燥，室內(nèi)溫度適宜，通風(fēng)良好，藥品的擺放離開地面。以免受潮霉變影響藥品質(zhì)量，庫房要保持整潔、有序。

4、藥品的存放應(yīng)方便，做到用舊儲新，遠(yuǎn)期先用，以防有效期過長，降低療效，影響醫(yī)院聲譽(yù)。

5、為了收、發(fā)藥品和保管藥品方便，應(yīng)對不同藥品做出不同的貨位安排，量大，搬運(yùn)困難的藥品放在搬運(yùn)方便的地方，收發(fā)頻繁的藥品應(yīng)放在靠近庫出入口，領(lǐng)取方便。

6、應(yīng)建立“有效期藥品”一覽表，注明失效日期，每月定時(shí)檢查一次有效期，對近期內(nèi)藥品（6個(gè)月以內(nèi)）填寫在近期藥品登記表上。應(yīng)與臨床醫(yī)生溝通，及時(shí)在限期內(nèi)用完。采購員也應(yīng)積極與客戶聯(lián)系，幫助調(diào)換，以免醫(yī)院受到經(jīng)濟(jì)損失。杜絕過期、失效藥品發(fā)生。

7、藥品的收、發(fā)要輕拿輕放，尤其是針劑藥品，以防破碎。

8、每科室提出的新產(chǎn)品要保管好原始憑證，并登記在計(jì)劃本上，科別、數(shù)量、品名；對購進(jìn)的藥品要及時(shí)通知到臨床醫(yī)生。另外，對積壓藥品列出各單及時(shí)提醒臨床醫(yī)生，并提前三個(gè)月報(bào)告醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)。

9、中藥材的貯存也要分類、排隊(duì)貯存。對易蟲蛀類、生霉類、防熱類、防風(fēng)化類的藥材，要妥善保管。對購進(jìn)的藥材，有一定濕度的要經(jīng)常通風(fēng)、晾曬。藥庫檢查，一般1月1次，夏季應(yīng)3—5天一次。對已發(fā)霉藥材（輕度）要及時(shí)處理，把霉跡去掉，防止進(jìn)一步發(fā)展。一般采取對撞刷法或淘洗法，去霉后撈出曬干。

（三）、驗(yàn)發(fā)出庫

1、藥品驗(yàn)發(fā)出庫要經(jīng)過以下手續(xù)，領(lǐng)藥單的填交，藥價(jià)通知、清點(diǎn)、復(fù)核、包裝、下帳、結(jié)存、出庫的藥品必須樣簽準(zhǔn)確，數(shù)量準(zhǔn)確，標(biāo)簽與藥品相符，認(rèn)真核對。

2、所有藥品都要按先進(jìn)先發(fā)的原則發(fā)放，凡有過期失效、變質(zhì)、不合格的藥品不得發(fā)出。

3、發(fā)放藥品后，藥庫保管員根據(jù)領(lǐng)藥單及時(shí)準(zhǔn)確地在保管帳上做好登記，并按結(jié)存數(shù)量隨時(shí)與藥品核對，定期與藥品會(huì)計(jì)進(jìn)行明細(xì)帳核對，保證貨帳相符。

4、藥庫的藥品管理，應(yīng)建立完整的帳、卡記錄，及時(shí)準(zhǔn)確地登記藥品的收支，有計(jì)劃地進(jìn)行盤點(diǎn)，一般一月一次，建立詳細(xì)的帳目，收、支、單據(jù)齊全。

5、凡有過期失效的藥品，要追究責(zé)任，按藥品管理法的規(guī)定，處以責(zé)任者過期藥品的兩倍罰款。

6、外借藥品，藥品原則上不準(zhǔn)外借，特殊情況需經(jīng)院長批準(zhǔn)，私自外借一切損失均由責(zé)任者自負(fù)