第一篇：1.附院抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案

關于印發2012年抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案的通知

各科室：

為鞏固2011年全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動成果，進一步加強抗菌藥物使用管理，有效控制細菌耐藥，根據山東省衛生廳、山東省中醫藥管理局《關于印發2012年全省抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案的通知》（魯衛醫字?2012?44號）有關要求，結合我院實際，制定了《2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，現印發給你們，請認真組織實施。

附件：

1、濰坊醫學院附屬醫院2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案

2、抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組名單

二〇一二年四月十九日

醫學院附屬醫院

2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案

為認真貫徹落實2012年全國醫療管理工作會議、全省衛生工作會議精神，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據省衛生廳《關于印發2012年全省抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案的通知》（魯衛醫字?2012?44號）及2012年“三好一滿意”活動有關要求，制定本方案。

一、指導思想

以科學發展觀為指導，深入貫徹落實深化醫藥衛生體制改革工作要求，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，狠抓抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環節，不斷完善抗菌藥物臨床應用管理的長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者用藥權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、活動目標

通過開展2012年全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動，鞏固2011年全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動成果，不斷加強抗菌藥物臨床應用管理，優化我院抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，有效遏制細菌耐藥；認真總結抗菌藥物管理的有效措施和工作經驗，探索解決抗菌藥物臨床應用中存在的關鍵問題和突出矛盾，逐步形成抗菌藥物臨床應用管理的長效工作機制，促進我院抗菌藥物臨床應用水平持續提高。

三、活動范圍

全院臨床科室及相關職能科室

四、重點內容

2012年我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動要重點做好以下工作： ㈠落實抗菌藥物臨床應用管理責任

1、進一步健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制，院長是我院抗菌藥物臨床應用管理第一責任人；醫務科做為抗菌藥物臨床應用管理的牽頭部門，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層-

物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

15、住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。

16、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

㈦定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估

17、定期開展抗菌藥物臨床應用監測，利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監測；分析全院及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良事件等情況，及時調查并采取有效干預措施。

18、醫院按照要求向抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息。

㈧加強細菌耐藥監測和臨床微生物標本檢測

19、開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。并按照要求向各級細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

20、根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。

㈨嚴格醫師和藥師資質管理

21、對醫師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓、考核工作，醫師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格。

㈩落實抗菌藥物處方點評制度

22、組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。充分運用信息化手段，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師

所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入診療病例。

23、根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。

24、對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍出現超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。藥師未按照規定審核抗菌藥物處方與用藥醫囑，造成嚴重后果的，或者發現處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，應當取消其藥物調劑資格。醫師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在6個月內不得恢復。

（十一）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度

25、定期對臨床科室和醫務人員抗菌藥物臨床應用情況進行匯總，并向省衛生廳報告。對非限制使用級抗菌藥物臨床應用情況，每年報告一次；對限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應用情況，半年報告一次。

26、對各科室的抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，召集科主任進行誡勉談話，并將有關結果在一定范圍內予以通報。

（十二）完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況

27、根據相關法律法規要求，將抗菌藥物臨床應用合理性評估結果作為醫師職稱晉升、評先評優、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重要內容，加大對于抗菌藥物不合理使用責任人的處理和懲罰力度，加大對合理使用抗菌藥物行為的獎勵力度，引導醫務人員摒棄不合理用藥行為，逐步樹立良好的執業風氣和合理用藥氛圍。

（1）對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，視情形依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用，特備嚴重的，報衛生行政部門暫停其執業、吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任；

（2）對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務；

五、活動安排

㈠宣傳發動階段（2012年4月）。根據省衛生廳《2012年全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》制定我院實施方案，對我院的專項整治活動進行全面動員部署。針對2011年全省督導過程中發現的問題，分析抗菌藥物使用管理中的深層次問題，結合自身實際制定實施方案，細化工作措施，明確責任要求，統一思想、提高認識，引導各級各類醫務人員在鞏固成績的基礎上繼續積極開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動。

㈡自查自糾階段（2012年5-6月）。根據衛生部和省衛生廳工作安排，認真開展院、科兩級抗菌藥物臨床應用基本情況調查，排查梳理抗菌藥物臨床應用中的問題，發現問題，及時整改，并將自查自糾工作貫穿始終。根據自查情況，將抗菌藥物臨床應用情況調查報告和自查整改報告報省衛生廳。

㈢督導檢查階段（2012年7-9月）

以2011年專項整治工作中發現的問題為重點，組織開展抗菌藥物臨床應用專項檢查，督導落實整改措施。同時準備迎接省衛生廳組織的督導檢查。

㈣整改提高階段（2012年10月）。按照相關規定，分別對抗菌藥物臨床應用中發現的嚴重問題予以處理；針對督導檢查階段發現的問題認真抓好整改，不斷提高。

㈤總結交流階段（2012年11-12月）。醫院對專項整治工作情況進行通報，對表現突出的醫院和個人予以表彰。

六、工作要求

㈠提高思想認識，明確領導責任。加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是公立醫院改革和“三好一滿意”活動工作的重要內容之一，是實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫療衛生服務的重要措施。各科室要切實從維護人民群眾利益出發，切實提高對專項整治活動重要性的認識，加強領導，細化措施，精心設計，周密安排，層層落實責任制，做到機構落實、人員落實、工作落實，保障活動的順利開展。

㈡突出整治重點，務求工作實效。各科室要根據本方案要求，制定本科室的實施方案，明確組織分工、活動安排、工作重點，指導落實各項活動內容。結合抗菌藥物臨床應用管理實際情況，認真剖析當前抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取強化教育培訓、開展處方點評、醫院、科室和醫師

用藥情況公示、實施抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測、加強院感控制等手段，切實加強對抗菌藥物使用重點環節的監測和監管，通過集中治理，抓點帶面，點面結合，逐層突破，確保活動取得實效。

㈢注重活動宣傳，強化人員培訓。切實做好抗菌藥物專項整治活動的宣傳、發動工作。一是要加強宣傳教育，使醫務人員提高認識，自覺主動參與專項整治活動；二是要加強業務知識培訓，提高醫務人員的抗菌藥物使用水平，促進合理用藥，維護患者的用藥權益。三是要加大對社會的宣傳力度，在單位顯著位置懸掛活動標語，在顯示屏、宣傳欄、網站和通過有關媒體宣傳抗菌藥物使用知識，引導群眾理解、支持、配合醫務人員合理使用抗菌藥物，避免醫患糾紛。

㈣認真總結經驗，促進持續改進。加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。在2011年專項整治活動的基礎上，認真總結工作中的經驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度、指標體系和長效工作機制，采取有效措施，鞏固活動成果，堅決避免出現“反彈”現象。要注意將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，促進抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進。

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第二篇：9.右醫附院抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案

關于印發右江民族醫學院附屬醫院

抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案的通知

各科室：

根據《衛生部關于做好全國抗菌藥物臨床合理應用專項整治活動方案》（衛辦醫政發[2011]56號）和《自治區衛生廳關于印發廣西2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案的通知》（桂衛醫[2011]141號）要求，結合我院實際，制定《右江民族醫學院附屬醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，現印發給你們，請認真組織實施。

二〇一一年七月一日 右江民族醫學院附屬醫院

抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案

為進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效遏制細菌耐藥，合理控制醫療費用，保證醫療質量和醫療安全，根據《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發?2011?56號）和《自治區衛生廳關于印發廣西2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案的通知》（桂衛醫?2011?141號）要求，結合我院實際，制定本實施方案。

一、指導思想

深入貫徹落實深化醫藥衛生體制改革工作要求，以科學發展觀為指導，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量荊楚行”和“三好一滿意”活動的重要內容。堅持標本兼治，以強意識、建機制、制度化、嚴考核為重點抓手，采取行之有效的措施，集中時間精力，組織實施，在全院組織開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，規范臨床抗菌藥物應用行為，努力提升抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、主要目標

通過開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續改進。

三、基本原則

我院開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動必須堅持以下原則：

1、堅持突出重點、抓住關鍵。針對抗菌藥物臨床應用存在的突出問題，抓住采購、使用、監測、考核獎懲等關鍵環節，采取有針對性的整改和控制措施。

2、堅持立足長遠、標本兼治。加強醫務人員合理應用抗菌藥物的教育與培訓，增強自覺性和規范性。

3、堅持實事求是、科學合理。加強臨床科學應用抗菌藥物的指導，針對不同專科、不同疾病的特點，與臨床路徑管理相結合，制定符合臨床實際、科學合理的診療方案。

4、堅持完善制度、嚴格獎懲。建立健全抗菌藥物臨床應用考核評價、獎懲等一系列規章制度，用規范管理抗菌藥物臨床應用的全過程，以制度管人、管事。加大考核獎懲力度，做到有錯必糾、嚴格獎懲，維護制度的嚴肅性。

5、堅持統籌協調、全面推進。把專項整治活動與開展“三好一滿意”活動、臨床路徑管理、醫療質量萬里行活動和醫院感染管理等工作有機結合起來，做到相互促進，全面提升醫院服務水平。

四、組織領導

成立由院長任組長、分管院長任副組長，各相關科室負責人為成員的“抗菌藥物臨床應用專項整治活動”領導小組。明確有關職能科室的具體職責任務。將整治活動列入考核重要內容，以“抗菌藥物臨床應用專項整治活動”的深入開展，帶動醫院各項工作上臺階。

（一）成立右江民族醫學院附屬醫院抗菌藥物應用專項整治工作領導小組：

組 長：黃照權 院 長

農樂根 黨委書記

副組長：陸克興 副院長

李雪斌 副院長

林 栩 副院長

韋道文 黨委副書記 唐毓金 副院長 成 員：韋忠恒 醫務部部長

韋桂源 護理部主任 尤燕舞 門診辦主任 韋中盛 感控科科長 韋斯軍 藥劑科副主任 譚耀坤 監察室主任 尹毅霞 醫務部副部長 岑 朝 醫務部副部長 林 娜 醫務部副部長 陸 濤 醫務部副部長 劉承統 臨床藥學部主任 周惠芳 感控科副科長

下設院抗菌藥物應用專項整治工作辦公室，辦公室設在醫務部。

（二）職責：院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作日程。領導小組負責制定《右江民族醫學院附屬醫院抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案》，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制，組織開展抗菌藥物臨床合理應用培訓和專項督導檢查，向上級主管部門上報專項整治、督導檢查及整改落實情況。

四、專項整治工作內容

（一）開展抗菌藥物應用基本情況調查。

臨床藥學部、醫院感染控制科對我院院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查，全面掌握抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額。使用量排名前10名的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例等情況。

（二）建立完善抗菌藥物應用技術支撐體系。

進一步規范化建設感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師，為醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導。

（三）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。醫務部、臨床藥學部嚴格執行抗菌藥物分級使用目錄，加強考核與監督，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗生素的處方權限。

（四）加強抗菌藥物購用管理。

醫院藥事管理與藥物治療學委員會對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種；嚴格控制抗菌藥物購用品規數量，醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，并將購用品種及時向省衛生廳備案。醫務部建立醫院抗菌藥物臨時采購制度與程序，滿足特殊患者治療需求，臨時采購由臨床科室提出申請，經醫院藥事管理與藥物治療學委員會討論通過后，由藥劑科臨時一次性采購。

（五）將抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍。

醫務部、門診部、感控科、臨床藥學部嚴格執行醫院處方點評制度，臨床藥師制度、抗菌藥物分級管理制度，抗菌藥物處方動態監測和超常預警、干預制度。全院住院患者抗菌藥物使用率不得超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不得超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD（40 Definde Daily Dose）以下；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不得超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不得超過24小時。

（六）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。

感控科加強合理用藥和細菌耐藥監測工作，定期向臨床醫師提供抗菌藥物敏感性監測報告和趨勢分析，定期開展抗菌藥物臨床應用監測、充分利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監測，分析醫院以及各臨床科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用的適宜性；臨床藥學部對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名居于前列且頻繁超適應癥、超劑量使用，企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良反應等情況，報告醫務部，并提交藥事管理與藥物治療學委員會討論，及時采取有效干預措施。

（七）加強臨床微生物標本檢測。各臨床科室應根據臨床微生物檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。臨床藥學部、檢驗科按照要求向各監測網上報抗菌藥物臨床應用、細菌耐藥、不良反應等相關數據信息，感控科加強督辦管理。

（八）嚴格醫師和藥師資質管理。

醫務部對執業醫師和藥師進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓；經過培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權或調劑資格。

（九）落實抗菌藥物處方點評制度。

醫院藥事管理與藥物治療學委員會下設的處方點評小組對抗菌藥物處方、醫囑執行情況實施專項點評，每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及Ⅰ類切口手術和介入手術治療病例。對合理使用抗菌藥物的前10名醫師予以公示，對不合理使用抗菌藥物的前10名醫師予以全院通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核的重要依據。對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制使用處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消抗菌藥物處方權。

（十）建立抗菌藥物合理應用監管體系。

醫務部建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。臨床藥學部根據檢測情況對各科抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，醫院對未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，對科室責任人進行誡勉談話，并將有關結果予以通報。要加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，醫院依法依規給予警告、限期整改、暫停處方權、降級使用，報衛生行政部門吊銷《醫師執業證書》等處理。構成犯罪的，報司法部門依法追究刑事責任。對于存在問題的科室，醫院應當視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。

（十一）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育活動。醫院通過宣傳海報、宣傳欄等多種形式，在門診、病房等處向患者及家屬宣傳抗菌藥物知識。臨床藥學部在門診設立“用藥咨詢”，向患者提供用藥咨詢和安全用藥知識的宣傳。

五、整治工作方法步驟

（一）動員部署

研究制定我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案，成立相應組織，召開動員部署會議。健全組織機構，研究制定專項整治活動工作計劃和具體措施。（5月初完成）。

（二）自查自糾

按照“發現問題、對照要求、研究整改措施”的程序和原則，逐一解決抗菌藥物在目錄確定、采購、臨床應用等各個環節存在的問題。突出加強抗菌藥物臨床合理使用的內部管理制度和規范建設，并將自查自糾活動貫穿專項整治活動的始終。（6月底起）

（三）全面實施

醫院根據工作安排和要求，建立健全抗菌藥物臨床應用管理組織制度體系，結合我院實際，創造性開展工作，全面貫徹落實衛生廳活動方案和實施方案各項措施要求，力爭盡快達到目標和指標要求。（7月底起）

（四）接受檢查

接受市衛生局的專項檢查和衛生廳的重點抽查。（8月-11月）

（五）持續改進和鞏固提高階段

我院在2011年專項整治活動的基礎上進一步鞏固提高，及時發現問題并進行持續整改，建立抗菌藥物臨床合理應用管理的長效機制（2012年-2013年）。

六、保障措施

（一）加強組織領導

加強抗菌藥物臨床應用管理，意義重大。提高思想認識，切實加強組織領導，大力推進活動深入開展。成立我院由醫務部、臨床藥學部、護理部、感控科等相關部門和科室參與的抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，負責領導活動的組織實施；領導小組在醫務部，負責活動的日常工作，統籌協調推進本單位活動的開展；成立抗菌藥物臨床應用專項整治活動專家指導組，負責活動的技術指導工作。

（二）落實工作責任

明確院長是我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動的第一責任人，分管院長是具體責任人，以此次活動為抓手，將抗菌藥物臨床應用管理作為我院醫療質量安全和醫院管理的重要內容納入工作安排。醫務部是我院抗菌藥物臨床應用管理的職能機構，要切實承擔起相應責任。臨床科室負責人是抗菌藥物臨床應用管理的直接責任人。通過層層落實責任制，推進活動健康有序開展，確保取得實效。院長與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。建立聯絡員工作機制，明確活動聯絡員身份，負責溝通協調工作，上報專項整治活動的報表、工作進展和總結材料。

（三）嚴格考核獎懲

把抗菌藥物臨床合理應用情況作為科室負責人、臨床醫師綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標，作為醫師定期考核的重要內容。將抗菌藥物臨床應用納入醫院績效考評，扣罰標準按《醫療質量管理體系2011版》執行。

（四）堅持持續改進

加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥物水平，遏制細菌耐藥，控制醫療費用，保障醫療安全是一項長期而艱巨的工作任務。本著促進醫院全面、健康、可持續發展的理念，在體制、機制、制度上狠下功夫，不斷完善工作機制，不斷創新工作方法，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，促進我院抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進，努力為廣大人民群眾提供更優質的醫療服務。

第三篇：2011醫院抗菌藥物臨床應用專項整治行動工作方案

關于做好全院《抗菌藥物臨床應用專項整治行動工作方案》的通知 各科室：

為進一步加強全院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，確保患者用藥安全，根據省衛生廳《湖北省抗菌藥物臨床應用專項整治行動工作方案》的要求，經院長辦公會討論決定，從2011年起到2013年，在全院開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動。現將《2011年抗菌藥物臨床應用專項整治行動工作方案》印發給你們，請認真組織貫徹實施，并將有關整治情況及時上報醫務部。

二〇一一年五月二十八日

附件：2011年抗菌藥物臨床應用專項整治行動工作方案

附件

2011年抗菌藥物臨床應用專項整治行動工作方案

為進一步加強全院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證患者用藥安全，根據省衛生廳《湖北省抗菌藥物臨床應用專項整治行動工作方案》的要求，制定本工作方案。

一、指導思想

深入貫徹落實深化醫藥衛生體制改革工作要求，以科學發展觀為指導，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，統一部署、統一安排、統一組織、統一實施。圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環節進行集中治理，務求實效。完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、活動目標

通過開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續改進。

三、組織領導

為保障工作方案的順利實施，特成立領導小組和工作小組。

（一）領導小組 組 長：李孟雄 李慧

成 員：李茂坤 吳 波 徐 莉 程駿章 楊繼元 劉 進

段昌奉 劉 偉 邢 程

職 責：

1、負責全院抗菌藥物專項整治工作及長效管理機制建設；

2、負責全院抗菌藥物培訓及考核工作；

3、負責上級部門文件精神的傳達、工作情況的對外通報。

（二）工作小組 組 長：李茂坤

副組長：吳 波 徐 莉 程駿章 楊繼元

成 員：孫亞凌 徐傳新 林發魁 高愛煜 楊 蓉 王 岱

李立華 候 宏 陳 蘭 黃 剛 陳順琴 張 欣 李 薇 范 文 蔡新宇 潘 暉 楊學新 田興德

秘 書：孫亞凌 徐傳新 工作小組下設三個專項工作組：

1、藥品購銷管理組 組 長：吳 波 副組長：徐傳新

成 員：徐傳新 戴 助 張先平王 健 陳順琴 楊 蓉 職 責：

（1）按照衛生部規定的三級醫院抗菌藥物嚴格控制品規數量，清理不符合規定的抗菌藥物品種，醫院原則上保留不超過50種；

（2）嚴格按照招標采購程序采購抗菌藥物，將醫院的抗菌藥物采購目錄向省廳備案；

（3）制定臨時一次性采購管理程序，嚴格控制抗菌藥物的臨時采購數量。

2、臨床應用與監測組 組 長：李茂坤 副組長：孫亞凌

成 員：蔡新宇 李立華 徐傳新 侯 宏 王玉璟 張 欣

李 薇 范 文

職 責：

（1）制定本單位“抗菌藥物臨床應用專項工作實施細則”、質量控制標準與檢查辦法，并負責實施；

（2）監督臨床抗菌藥物分級管理工作的實施。負責開展抗菌藥物臨床應用的檢查匯總，定期分析并公布結果，通報全院，以降低抗菌藥物使用比率，遏制不合理用藥；

（3）每月統計全院各科抗菌藥物消耗．量及使用類別、劑型，按規定對某些抗菌藥物實行限制性使用；

（4）開展抗菌藥物臨床應用的監測：重視病原微生物檢測工作，切實提高病原學診斷水平，及時報告細菌藥敏試驗結果，作為臨床醫師正確選用抗菌藥物的依據；

（5）每月對臨床科室進行抗菌藥物臨床應用管理質量的量化考核，考核結果納入科室綜合目標考核；

（6）組織臨床資深專家參與抗菌藥物應用專題討論會、危重疑難病例用藥會診、專題查房等；

（7）定期對醫務人員進行抗菌藥物合理應用的知識培訓及考核；（8）匯總統計全院抗菌藥物應用有關數據，為院領導提供決策依據。

3、監督宣傳組 組 長：徐 莉 副組長：林發魁

成 員：楊 蓉 李立華 王 岱 陳 蘭 黃 剛 鄧明艷

田興德 王玉璟

職 責：

（1）負責全院抗菌藥物專項整治各階段工作的監督；（2）負責全院抗菌藥物專項整治工作的廣泛宣傳；

（3）負責合理使用抗菌藥物宣傳手冊、展板等宣傳材料的制作。

四、活動范圍

全院各診療科室，重點是臨床科室。

五、重點內容

（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。

院長是醫院抗菌藥物臨床應用管理第一負責人，醫院將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的主要內容納入工作日程，建立、健全抗菌藥物臨床管理工作制度和監督管理機制。

科室主任是科內抗菌藥物臨床合理應用的第一責任人。醫院與科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標，把抗菌藥物合理應用情況作為科室主任、責任醫生綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標，并將抗菌藥物臨床應用情況納入科室和個人績效考核、臨床重點專科建設指標體系，提高指標權重。

（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。

醫院對科室和醫生的抗菌藥物臨床應用情況開展調查，包括：抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例。

（三）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。

醫院設置感染性疾病科、臨床微生物室等相關科室，配備專職或兼職的感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師，在抗菌藥物臨床應用中，為醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。

（四）嚴格落實抗菌藥物臨床應用管理。

醫院藥師管理委員會切實履行指導院內合理用藥的工作職能，開展

以合理用藥為核心的臨床藥學工作，加強對醫務人員的抗菌藥物合理應用教育、培訓和監督工作，按“非限制性使用”、“限制性使用”和“特殊使用”分級管理規定，完善抗菌藥物分級管理制度，明確醫師使用抗菌藥物的處方權限，預防和糾正不合理應用抗菌藥物的現象。

試行臨床藥師制，健全工作制度，推動責任落實，采取相應的干預措施，充分發揮臨床藥師在抗菌藥物治療過程中的作用，制定臨床藥師直接參與指導臨床藥物治療和圍手術期的抗菌藥物預防應用的管理制度和流程，協助臨床醫師做好藥物鑒別遴選工作，審核用藥醫囑或處方。

（五）加強抗菌藥物購用管理。

醫院對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種；嚴格控制抗菌藥物購用品規數量，全院抗菌藥物品種原則上不超過50種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1～2種；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規。抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規格）要向省衛生廳備案。

確因臨床工作需要需采購的抗菌藥物品種、規格超過上述規定，經省衛生廳審核同意后，向省衛生廳提出申請并詳細說明理由，執行省衛生廳核準的抗菌藥物的品種、規格的數量和種類。

因特殊感染患者治療需求需使用本院采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥劑科臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入本機構抗菌藥物采購目錄。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。

（六）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。

醫院將進一步落實處方點評制度、臨床藥師制度、抗菌藥物分級使用管理制度、抗菌藥物處方動態監測和超常預警、干預制度。全院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

（七）切實做好合理用藥和細菌耐藥監測與評估。

醫院利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監測，加強合理用藥和細菌耐藥監測工作，定期向臨床醫師提供抗菌藥物敏感性監測報告和趨勢分析；分析全院及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、違規銷售以及

頻繁發生藥物嚴重不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。

醫院建立院內的抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網，并積極與省級和國家級監測網聯通，加強對院內抗菌藥物臨床應用、細菌耐藥情況的監測、預警和干預措施。督促各科室準確上報數據，杜絕遲報、漏報、瞞報現象，自覺接受衛生行政部門的監督。

醫院根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。

（九）嚴格醫師和藥師資質管理。

醫院將舉辦執業醫師和藥師的抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓，經過培訓并考核合格后，授予相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。

培訓過程中要重點突出對《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《中國國家處方集》和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》等法律、法規、規章和規范性文件的培訓，提高醫務人員增強依法執業意識，合理使用抗菌藥物。

（十）落實抗菌藥物處方點評制度。

醫院組織醫務、感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。并將處方點評制度與抗菌藥物臨床使用情況相結合，納入醫師定期考核的重要內容，嚴格獎懲，推動醫師合理用藥、規范診療。建立不合理用藥警示談話、通報和公示制度。根據點評結果，將合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。

對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物的處方權。限制處方權后仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（十一）建立抗菌藥物合理應用監管體系。

對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，醫院視其情形依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用等處理，對構成犯罪的，移交司法部門依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，視情形給予警告，限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。

（十二）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育活動。

醫院通過宣傳單、宣傳欄等方式，在門診、病房等處向患者及家屬宣傳抗菌藥物知識。在門診設立“用藥咨詢”，向患者提供用藥咨詢和安全用藥知識的宣傳，提高全社會合理使用抗菌藥物的認知度和參與度。

六、活動時間

（一）自查自糾（5-6月份）。

診療科室尤其是臨床科室根據全院抗菌藥物臨床應用專項整治工作安排，加強科室抗菌藥物管理，認真排查梳理本科室抗菌藥物臨床應用中存在的問題并及時整改，制定科室的相關工作計劃并監督實施。醫院將對嚴重違反有關規定，或造成醫療質量和安全事件的人員嚴肅處理。

（二）督導檢查（7-10月份）。

按照上級衛生行政部門的統一部署和要求，結合2011年“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動，醫院將按照方案每月開展對各科室抗菌藥物臨床應用的專項檢查，對臨床科室進行重點抽查，嚴肅處理抽查中發現的違規問題。

（三）總結交流（11月份）。

2011年11月底前，醫院組織全院抗菌藥物臨床應用專項整治活動總結，通報督導檢查情況，部署2012年抗菌藥物臨床應用專項整治工作，并向市衛生局報送書面材料。

（四）持續改進和鞏固提高（2012年-2013年）。

醫院及各相關科室將根據2011年抗菌藥物專項整治活動的基礎上進一步鞏固提高，及時發現問題并進行持續整改，建立抗菌藥物臨床合理應用管理的長效機制。

七、工作要求

（一）提高認識，加強領導。

控制抗菌藥物耐藥性是2011年世界衛生日的主題。合理應用抗菌藥物，既是保障患者得到最佳療效、減少耐藥株、降低醫院感染率，實現安全有效經濟合理用藥的基本要求，又是緩解群眾“看病貴”問題的重要措施。各科室要建立“科主任”負責制，制定工作計劃，落實工作責任，確保專項治理行動取得實效。

（二）突出重點，務求實效。

各科室要根據本方案，明確科內責任分工、活動安排、工作重點。要結合本專科抗菌藥物臨床應用管理實際情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環節。通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點帶面，點面結合，逐層突破，確保活動取得實效。

（三）獎懲結合，建立機制。

醫院將加大處方、醫囑點評和不合理用藥預警監測工作，全面梳理抗菌藥物臨床應用管理中存在的問題，制定違規處理程序、處罰標準，定期考核評估。把合理用藥情況納入醫師考核檔案，并于醫師晉升、職稱評聘掛鉤。

醫院將對科室及醫師抗菌藥物使用量、使用率、使用強度等情況進行排名和公示，樹立合理用藥的典范，對推進合理使用抗菌藥物做出突出成績的科室和先進個人要通報表揚，對工作不力、執行規定不嚴的科室和個人要嚴肅查處，逐步建立長效監管機制。

第四篇：抗菌藥物臨床應用專項整治活動2014年工作方案(定)

抗菌藥物臨床應用專項整治活動 2014年工作方案（試行）

為貫徹落實《廣東省抗菌藥物臨床應用管理指導意見》，進一步加強本院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效遏制細菌耐藥，合理控制醫療費用，保證醫療質量和醫療安全，根據省衛生廳《關于印發2013年全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案的通知》的精神，經醫院藥事管理與藥物治療學委員會研究，制定本工作方案。

一、抗菌藥物臨床應用管理機構繼續開展管理工作

1.院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排。

2.醫院藥事管理與藥物治療學委員會為抗菌藥物臨床應用專項整治活動管理機構，負責制定有關政策、目錄、指標，決定獎罰措施。下設抗菌藥物臨床應用管理組，負責日常事務。

二、加強抗菌藥物采購與目錄管理

1.2013年抗菌藥物購用品規與2012年相同，抗菌藥物分級目錄按《廣東省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（2012年版）》執行。

2.抗菌藥物品規如有調整應由醫院藥事管理與藥物治療學委員會討論、上報衛生局后另行通知。

3.禁止在門診使用部分限制級和特殊使用級別（三級）抗菌藥物。

三、加強科室管理

1.各臨床科室科主任為科室抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，應將抗菌藥物臨床應用管理作為科室醫療質量管理的重要內容。

2.各臨床科室應組織認真學習專項整治活動的文件和各項指標要求，學習有關培訓資料，在臨床工作中落實《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（2009年38號文）和《抗菌藥物應用指導原則》。

3.各臨床科室應根據抗菌藥物臨床應用的各項指標制定科室管理方案，包括控制措施、監督辦法、科內獎罰措施等。

4.藥劑科應組織認真學習專項整治活動的文件，掌握抗菌藥物臨床應用的動向，做好處方審核、處方點評工作，對醫師處方權、分級管理提供信息和意見。

5.醫院繼續組織安排有關培訓和考核，臨床醫師抗菌藥物使用權限按2013年1月名單執行。

四、明確各項指標

（一）.住院部

1.住院患者抗菌藥物使用率標準≤60%。

住院部科室指標：外科60%；骨科60%；內兒科65%；婦產科55%。2.I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例≤30%。

I 類切口手術患者中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、顱骨腫物切除手術患者原則上不預防使用抗菌藥物。

3.住院患者手術預防用抗菌藥物品種選擇合理率≥90%。按照醫院已經整理下發的《常見手術預防用抗菌藥物表》執行，禁止預防性聯合使用抗菌藥物。

4.住院患者手術預防使用抗菌藥物用藥時機合理率≥90%。住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30 分鐘至2 小時（剖宮產手術除外）。

5.住院患者手術預防用抗菌藥物使用療程合理率≥90%。I 類切口手術預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。6.接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率≥30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率≥50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥80%。

（二）.門急診部

門診患者抗菌藥物使用率標準≤20%；急診患者抗菌藥物使用率標準≤40%。

門急診醫生個人抗菌藥物使用率指標：外科門診20%；骨科門診

20%；內科門診35%；兒科門診65%；婦科門診20%；皮膚科門診25%；口腔科門診20%；五官科門診35%；康復科門診（含中醫）20%；急診科40%。

以上指標是參照2013年全院和個人抗菌藥物使用情況評估暫定執行，在執行過程中如因個別科室或者個人過度使用抗菌藥物導致全院抗菌藥物使用率超過衛生部要求標準，院部將對各科室指標繼續下調執行。

五、調查統計、處方點評

（一）抗菌藥品使用量、住院患者抗菌藥物使用強度、門診抗菌藥物處方比例統計由藥劑科負責；住院患者抗菌藥物使用率、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例、I類切口手術預防用藥3項合理率及聯合用藥、微生物送檢率統計由院感科負責；處方（醫囑）點評由質控科組織人員實施。

（二）處方點評內容

1.是否具有應用抗菌藥物適應癥。2.選用藥物抗菌譜是否適用于感染細菌。3.是否具有聯合用藥指征。4.聯合用藥配伍是否合理。5.預防用藥是否符合規定。

6.使用抗菌藥物是否符合分級管理規定。

7.氟喹諾酮類藥物是否用于腸道感染、社區獲得性呼吸道感染和泌尿系統感染以外疾病及預防用藥。

8.住院病人使用抗菌藥物是否進行細菌培養，是否根據藥敏結果用藥。

9.因門診處方診斷不明確，無法判斷用藥合理性的視為不合理處方。

（三）每月10日前對上個月的抗菌藥物使用指標進行調查統計，開展處方點評，將結果報醫院藥事管理與藥物治療學委員會，決定獎罰處理，并進行公示。

六、抗菌藥物用量控制

（一）根據《醫院陽光用藥制度》和《藥物用量動態監測和超常預警制度》，對抗菌藥物用量實施控制。

（二）每月對使用量前10位的抗菌藥物進行統計排序，結合處方點評工作對其用藥合理性進行評價。

（三）對每月使用量在前5位、未通過合理性評價的抗菌藥物發出超常使用藥物預警，并采取限量采購措施。

（四）具體限量采購措施為：將該月使用量減去10-30%作為下個月的采購量（具體所限量由院務會議或藥事委員會開會決定）。

七、加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測

醫院建立細菌耐藥預警機制，要求臨床醫師主動開展各種臨床微生物標本檢測，根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物。對接受限制、特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者，要求使用抗菌藥物前送檢微生物檢驗樣本。對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，暫停該類抗菌藥物的臨床應用。按照要求向國家和省抗菌藥物臨床應用監測網、細菌耐藥監測網報送相關信息。

八、處罰措施

進一步完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。

（一）抗菌藥物各項指標超標

1.住院患者抗菌藥物使用率（每月結賬）

住院部科室抗菌藥物使用率超過規定科室指標，每1個百分點（小數四舍五入，下同）扣科室500元。

2.I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例每超標1個百分點扣科室100元。（每月結算，年底結賬）

3.門診、急診患者抗菌藥物使用率（每月結賬）

門急診醫生抗菌藥物使用率超過規定科室指標在5%內，每1個百分點（小數四舍五入，下同）扣個人100元；使用率超標在6-15%每1個百分點扣個人200元；使用率超標在16%以上每1個百分點扣

個人500元。

4.規定不預防使用抗菌藥物的四種手術

規定的四種手術不合理預防使用抗菌藥物且不能說明原因的每1例扣科室500元。

5.I類切口手術預防用抗菌藥物品種選擇合理率、用藥時機合理率、使用療程合理率。（每月結賬）

以上每項合理率71%-89%扣科室300元；51%-70%扣科室500元；≤50%扣科室1000元。

6.接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率非限制級≥30%，限制級≥50%、特殊級≥80%。送檢率每低于標準1個百分點扣科室200元。（每月結算，年底結賬）

7.I類切口手術預防用抗菌藥物聯合用藥情況

發現I類切口手術預防用抗菌藥物聯合用藥不合理每1例扣科室500元。

以上扣罰的金額作為獎勵基金按月分別平均發放給其他未超出控制指標的科室或個人，如果全體科室或醫生個人都超出控制指標，處罰金額將全部上繳醫院。

（二）不合理使用抗菌藥物

1.根據處方點評結果，發現的不合理抗菌藥物處方（醫囑）每例扣醫師500元，并在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員評先評優考核重要依據。

2.出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其二、三級抗菌藥物處方權一個月。限制處方權后，仍出現2次以上超常處方且無正當理由的，停止其抗菌藥物處方權一個月。

3.對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫院視情況給予警告、限期整改、扣除科室主任職務津貼等處理，問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。

九、充分利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用管理。醫院擬加大信息化建設力度，積極運用信息化手段促進抗菌藥物

臨床合理應用。利用陽光用藥管理軟件在電子處方（醫囑）系統中實現醫師抗菌藥物處方權限、用藥指征、抗菌藥物使用的品種、時機和療程等進行預警和管理，變事后查處為主動預防，提高管理效率。

十、給予合理使用抗菌藥物獎勵

除去上述規定已經返還和發放給科室和個人的處罰金額外，所有扣罰的金額將作為專項獎勵基金，獎勵本各項指標達標及合理應用抗菌藥物有突出表現的臨床科室及個人。

十一、本方案自2014年5月1日起執行。

中山市港口醫院 2014-4-29 6

第五篇：醫院抗菌藥物臨床應用專項整治工作匯報

抗菌藥物臨床應用專項整治工作匯報

一、醫院基本情況

****區人民醫院的前身最早可追溯至清光緒28年（公元1902年）英國傳教士創建的仁濟醫院，后幾經變更為縣施療所、縣衛生院，直至1949年新中國成立后，于當年11月正式組建了****縣人民醫院。1998年****撤縣設區，醫院更名為****區人民醫院。2009年，醫院整體搬遷到現址，同年正式掛牌成為**大學附屬醫院，成功組建盤龍城院區，形成“一院兩區”發展格局。

****區人民醫院現為全區唯一一家集醫療、科研、教學、預防、保健、康復、急救為一體的二級甲等大型綜合醫院，醫院占地面積147畝，建筑面積8萬平方米。現分設有57個臨床醫技科室，22個一級診療科目，編制床位800張。醫院年門診量36萬余人次，年出院量4萬余人次，年手術量1.2萬余例，2010年業務收入2.49億元。醫院服務范圍涵蓋全區并輻射到周邊紅安、大悟、新洲及武漢市區人群。

醫院現有衛生技術人員835人，聘用專業技術人員90余人；高級職稱有138人，中級職稱有305人；現有博士學歷2人，碩士學歷30人，本科學歷428人，研究生在讀80人。有30余人擔任市級以上專業學術委員會委員以上職務。

醫院固定資產總值達3.5億元，現擁有萬元以上醫療設備600余臺（套）件，包括64排螺旋CT、多排螺旋CT、磁共振、DR、CR、介入診療設備、三維B超、全自動生化分析儀、數字減影機、鉬鈀乳腺機、高壓氧艙、血液透析儀、纖維鼻咽喉鏡、激光眼科治療機、腹腔鏡、經皮腎鏡等，最大限度地滿足了廣大患者診療需求。

醫院2008年被中國醫院協會授予“全國百姓放心示范醫院”稱號；2009年通過ISO9001國際質量管理體系認證；2010年榮獲“武漢五一勞動獎狀”；連續六年在全市二級醫院醫療質量綜合評比中排名第一；今年，醫院相繼被省廳和市局授予“全省醫政醫管工作先進單位”、“全市醫療質量管理優秀單位”，并被確定為省衛生廳重點聯系區（縣）醫院，被市委、市政府授予“市級文明單位”和“武漢市和諧企業”稱號。

二、活動開展情況

遵照國家衛生部、省市衛生廳局關于開展抗菌藥物臨床應用專項整治工作的文件精神，我院自6月1日起在全院范圍內開啟了為期三年的抗菌藥物臨床應用專項整治工作。工作開展3月來，全院醫務人員藥品安全及安全用藥意識明顯提高，抗菌藥物臨床應用監管力度明顯加大，全院合理應用抗菌藥物的觀念深入人心，合理應用抗菌藥物逐漸成為醫務人員自覺行動，不合理應用現象明顯改善，抗菌藥物臨床應用整治活動初見成效，現將有關工作匯報如下：

（一）提高思想認識，加強組織領導

合理應用抗菌藥物既是保障患者得到最佳療效，減少耐藥菌株，降低醫院感染率，實現安全、有效、經濟合理用藥的基本要求，也是國家站在藥品安全高度，保障未來抗菌藥物安全有效，同時也是醫院打造漢口北部醫療服務中心，創建三級甲等醫院重要的基礎性工作，是開展“創先爭優”、“三好一滿意”、“醫療質量荊楚行”、“治庸問責”活動及落實醫藥衛生體制改革政策的基礎性工作。醫院領導充分認識抗菌藥物臨床應用專項整治工作的重要性、緊迫性和必要性，成立了以院長為組長、各副院長和相關職能部門負責人為成員的抗菌藥物臨床應用專項整治工作小組，制定抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案，明確抗菌藥物臨床應用控制目標，在全院范圍內開啟了為期三年的抗菌藥物臨床應用專項整治活動。

（二）建立健全抗菌藥物合理應用控制體系

醫院調整充實了藥事管理專業委員會，成立了藥學治療委員會，明確了指導全院合理用藥的職能。建立了由三名專職人員組成的臨床藥學室，指導臨床科室科學合理用藥，藥劑科內建立了科內抗菌藥物臨床應用督導檢查專班，由主任任組長，具體負責全院抗菌藥物臨床應用的督促、指導、檢查和處理工作。修訂完善了《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用實施細則》、《處方點評制度》、《抗菌藥物預警制度》、《醫院處方集》等系列管理制度和規定，院長作為全院抗菌藥物合理應用的第一責任人，對全院抗菌藥物應用情況負責。制定了抗菌藥物臨床合理應用責任狀，明確了全院以及各科室抗菌藥物控制目標，與全院各臨床科室主任簽訂責任書。各臨床科室主任作為本科室抗菌藥物合理應用的第一責任人，對醫院領導履行責任和承諾，對科內履行監管和落實責任，與科內全體醫務人員簽訂科內抗菌藥物合理應用責任狀，明確科室抗菌藥物臨床應用控制目標。各科室按醫院要求組建了科內抗菌藥物臨床應用管理小組，履行科內日常性監管職能。健全的組織體系和制度體系為扎實開展抗菌藥物臨床應用整治工作奠定了堅實的基礎。

（三）加強全體醫務人員藥學專業知識的培訓考核 今年醫院相應組織了《處方管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物分級管理制度》、《抗菌藥物臨床應用實施細則》等法律法規、制度規章的學習和培訓工作。編制了《抗菌藥物臨床合理應用100問》掛在醫院內網上供醫務人員學習查閱，為內外科系列分別編制了合理用藥學習資料，在4月份和6月份分兩批三場次對全院醫務人員進行了合理用藥知識、抗菌藥物臨床應用知識進行考試，共396人次參加考試，對獲得前三名的科室和個人予以獎勵，對30多名不及格人員進行補考，通報批評和處罰。對少數復考不及格醫生限定處方權限。這些工作極大的提高了臨床醫務人員抗菌藥物合理應用意識和水平。

（四）開展抗菌藥物臨床應用情況自查，加強購進環節管理 醫院對全院現行應用的抗菌藥物品種、品規、類別進行了全面摸底自查，整治活動前有45個品種，61個品規，整治活動開展后，醫院將現行品種、品規通報給各臨床主任，征集各主任選擇意見，通過各臨床主任的投票篩選，最后由藥事委員會審核確定，對頭孢甲肟、帕珠沙星等12個效價比低、毒副作用較大或有超常規應用現象的抗菌藥物予以清理淘汰，目前保留抗菌藥物品種33個，每個品種未超過2個規格。另外，還對應用量較大的兩個品種、品規予以限量供應。衛生部重點管制的三代、四代頭孢類菌素、碳青霉烯類抗菌藥物等品種數均在要求范圍內。對全院重點科室（外一科、外二科、外三科、消化呼吸內科等）抗菌藥物應用前10名進行動態排序，并在內網上予以公布，對各科住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、Ⅰ類切口手術、預防性使用抗菌藥物比例、門診抗菌藥物處方比例等也進行調查、分析、評價，對應用量較大的科室和個人進行警示談話，對整改不及時的科室和個人予以通報批評和經濟處罰。

（五）加強抗菌藥物臨床應用技術支撐體系建設

醫院獨立設臵感染性疾病科，配備了11名感染專業醫生，隨時為各科感染性疾病病例進行會診、抗菌藥物應用指導。醫院為檢驗科微生物室購臵1臺進口全自動細菌鑒定儀（已進入招標采購階段），以加強微生物培養和鑒定工作。微生物專業人員為全院醫務人員進行了微生物標本送檢知識培訓，全院病原學送檢+藥敏試驗工作較去年顯著提高。7-8月份，抽檢200余份病歷，治療性應用抗菌藥物病原學送檢率達26.7%，接近目標要求。8月份抽檢院感病歷，院感病歷病原學送檢率達55.57%。醫院建立了細菌耐藥預警機制，檢驗科會同院感科、藥劑科半年發布一次本院細菌耐藥信息，指導臨床科室針對細菌耐藥情況和耐藥趨勢制定應對措施。

（六）認真落實抗菌藥物分級管理制度

醫院制定了《抗菌藥物分級管理制度》，建立了《抗菌藥物分類目錄》，開展了《抗菌藥物分級應用的學習培訓和考核》，所有醫生均通過了考試考核，給予相應的處方權限。6-9月，隨機抽查住院和現行病歷1075份，除7份病歷未按照非限制使用、限制使用、特殊使用的應用原則外，其它處方醫囑均符合抗菌藥物分級管理和應用原則，對違背原則的7名醫師進行警示談話，責令整改。抗菌藥物分級管理與應用情況較整治活動前（11.3%的不合理比例）有明顯改善。

（七）加強處方、醫囑點評工作，嚴格控制抗菌藥物使用率和使用強度

院藥事委員會指導臨床藥學室及相關部門開展合理用藥培訓與教育，督促各科室合理用藥工作，對全院及各科室下達了明確的抗菌藥物控制目標，并與各科室主任簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，督促各科室合理用藥工作。相關人員定期與不定期檢查，普遍檢查與重點檢查相結合，抽查臨床科室處方、醫囑，每月對50余人共計2500余張處方或醫囑進行檢查，發現不規范或不合格醫囑與處方112張，占4.4%，其中明顯違背抗菌藥物應用原則74人次，對當事醫生進行警示談話、通報批評和經濟處罰，活動開展以來，累計處罰173人次，處罰金額50000余元。未開展整治活動的1-6月，住院患者抗菌藥物使用率為74.4%，開展整治活動后，抽查7-8月份病歷4000余份，統計住院患者抗菌藥物使用率為63.7%，呈明顯下降趨勢，并接近控制目標。Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物比例也由整治活動前的75.8%降到目前的40.5%，逐步接近控制目標。預防性使用抗菌藥物的時機均在術前0.5-2小時內完成，應用時間多在24小時內，所應用品種均大多數符合衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則。抽查7-8月份，門診處方3200余張，使用抗菌藥物處方657張，使用率23.8%，逐步接近控制目標，統計7-8月份33個抗菌藥物品種的使用強度為80DDD，與控制目標尚有一定差距。定期統計全院及幾個重點科室抗菌藥物使用量，對使用前10名的抗菌藥物進行排名，評估抗菌藥物使用適宜性，對抗菌藥物使用趨勢進行分析，嚴厲控制了應用量較大的頭孢呋辛鈉、頭孢孟多酯。

（八）積極開展合理用藥知識宣傳教育

醫院在門診大廳、住院大廳、電梯井旁設臵電子顯示屏，建立科普宣傳欄，制作宣傳單，護士站設立健教處方取閱點，入院時進行健康教育，查房進行相關疾病宣教等，通過這一系列措施向廣大患者及其家屬宣傳抗菌藥物使用知識。藥劑科在門診藥房窗口設立了合理用藥咨詢臺，日常性的向廣大患者提供用藥咨詢服務。這些豐富多彩的宣傳形式，極大地提高了廣大人民群眾合理使用抗菌藥物的參與度與知曉度。

（九）加強藥品安全管理

（十）加大抗菌藥物合理應用監管力度 醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，組織專項活動辦公室、醫務科、藥劑科、門診辦公室、院感科等部門定期與不定期對抗菌藥物臨床應用情況進行監督檢查，各部門既有明確的職責分工，又通力合作，共同監管抗菌藥物合理應用工作。各部門均制定了科學、系統、具體的績效考核方案，將每月的檢查情況與各科室績效工作掛鉤，每月都有一部分科室和個人因抗菌藥物應用不合理現象扣罰績效工資，經過近三月的督導檢查，全院不合理應用抗菌藥物情況呈明顯下降趨勢。

（十一）正視問題，克服難點，堅持持續改進

長期以來，臨床醫生應用抗菌藥物的觀點和習慣存在著明顯的不規范和不合理之處，不合理應用抗菌藥物現象較為普遍，加之較多群眾在應用抗菌藥物方面存在著諸多誤區，片面認為抗菌藥物越高級越有效，致使住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口手術預防性使用抗生素率、抗菌藥物使用時間、使用強度以及聯合用藥等現象較為突出，短時間內要想這些問題得到根本扭轉，達到衛生部控制目標，還有一定難度。整治活動后，我院抗菌藥物應用方面的主要指標，如住院患者抗菌藥物應用率、Ⅰ類切口預防性使用抗生素率、抗菌藥物使用強度、高等級抗菌藥物用量等方面雖有較大幅度改善，并逐步接近控制目標，但我們意識到這些改善還很局限，基礎還很脆弱，成果還不顯著，離整治的目標和任務還有一定差距。院領導充分意識到抗菌藥物臨床應用整治工作的艱巨性、長期性和復雜性，決心遵照衛生部要求，用三年時間扎實推進抗菌藥物專項整治活動各項工作，嚴格落實各項管理制度，加大監管處罰力度，確保我院抗菌藥物臨床應用情況得到持續和根本改善，使我院抗菌藥物合理應用水平和監管水平達到一個新的高度，為更好地保證藥品安全和抗菌藥物應用安全、保障人民群眾生命健康作出新的更大的貢獻。