第一篇：機械傷害事故調查

青島地鐵工程延安三路站施工工地“1.18”機械傷害事故調查報告 2014年11月25日

信息來源：市南區

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2014年1月18日，青島地鐵工程延安三路站施工工地在車輛維修過程中發生一起機械傷害事故，致1人死亡。依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，市南區政府成立了由區安全生產監督管理局、區監察局、區質量技術監督局、公安市南分局、區總工會、湛山街道辦事處組成的事故調查組，并邀請了市南區人民檢察院和青島市市政工程管理處參加事故調查工作。事故調查組經過現場勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者的處理建議和防范整改措施。現將有關情況報告如下：

一、事故發生單位概況

(一)中鐵隧道集團有限公司青島分公司。負責人：韓靜玉；住所：青島市四方區宜陽路27號309室；公司性質：全民所有制；經營范圍：為上級公司聯絡下列業務：鐵路工程施工，公路工程施工，市政公用工程施工，房屋建筑工程施工，城市軌道交通工程，土石方工程，隧道工程，水工隧道工程，橋梁工程(以上范圍需經許可經營的需憑許可證經營)。該單位設立的青島地鐵一期工程(3號線)土建03標項目部建立健全了安全責任制，建立了

安全生產規章制度，制定了崗位操作規程，設置了安全管理機構并配備了安全管理人員。

(二)四川鐵科建設監理有限公司。監理范圍：標段范圍內的車站和區間的施工階段及缺陷責任期監理，包括管線遷改、交通疏解、土建施工、裝修及機電設備安裝的監理。

(三)王軍濤。男，中國中鐵隧道集團員工，青島地鐵一期工程(3號線)土建03標項目部經理，項目部負責人，負責對現場施工進度和施工質量進行全面管理，取得經過安全培訓并取得了安全生產管理資格證。

(四)高林。男，中國中鐵隧道集團員工，青島地鐵一期工程(3號線)土建03標項目部書記，主抓項目部黨建工作，分管后勤和對外協調工作。

(五)何宇。男，青島地鐵一期工程(3號線)土建03標延安三路站維修班維修員，事發當時負責1號井下機械維修工作，經過項目部的三級安全培訓。

二、事故發生經過和救援情況

2014年1月18日上午，在青島地鐵工程一期工程(3號線)土建03標延安三路站1號井內，9號自卸車司機楊林在早上6點半接班后拉第三車渣土的時候，發現9號自卸車液壓系統失靈，無法將車斗升起，上午9點左右，楊林找到延安三路站維修班班長李龍強，向他說了自卸車的情況。李龍強說今天負責1號井機械維修的是維修工何宇，他已經把何宇派到井下維修機械去了，讓楊林進井的時候跟何宇說一下就行了。楊林下到井下第二層的時候碰到了修理工何宇，就叫上他去修車。兩人一塊來到井下三層自卸車處，何宇躺到車下面修了幾分鐘后，便讓楊林把車開到井口試一下車輛是否好用，9點40分左右楊林將自卸車發動試了一下發現車斗還是升不起來，何宇跟楊林說他要在車底下用手扳液壓控制閥讓楊林給他踩油門，何宇就趴到車底下扳控制閥并喊楊林踩油門，楊林聽從何宇的指揮踩油門，車斗這時候升起了三分之一行程，大約有一米的高度。何宇就從車下面爬了出來，把頭伸進大梁和升起的車斗之間準備繼續維修。楊林跟他說車上裝滿渣土太危險，等把渣卸了再修。何宇說沒事，說完這個話有一兩秒鐘車斗就突然落下把何宇的頭部和上半身夾住了，胡方方、張勇和楊林去抬車斗，發現抬不起來就趕快喊人，這時候胡方方等人還聽到何宇在車下痛苦的呻吟了幾聲，隨后再沒有發出動靜。井下作業人員聽到胡方方等人的呼救聲趕到現場進行救援，最多時事故現場聚集了有二十余人但是還是抬不起車斗，直到行吊放下鉤子下來把車斗吊起來，才把何宇抬出來了。這時項目部管理人員已經趕到現場，11點左右項目部書記高林撥打湛山派出所電話對發生事故情況進行了報告，隨后施工人員將何宇運回到了地面，用工地的面包車將何宇送到四零一醫院進行搶救，經搶救無效于2014年1月18日11點50分死亡，死亡原因為頭胸部創傷性休克死亡。確定何宇死亡后，高林再次撥打湛山派出所電話告知傷者已經死亡，公安機關對何宇進行了初步檢驗并對事故現場進行了勘驗確定該起事故非刑事案件。下午14點左右，項目部經理王軍濤自稱為便于善后工作進行和節省殯葬費用，在征得醫院的同意后，安排項目部車輛將何宇送到了膠州市殯儀館并通知死者家屬，隨后高林帶了幾名處理善后工作的人員也趕到了膠州。公安機關對現場相關人員做了詢問筆錄后，報告市南區政府值班室延安三路交香港路地鐵工地發生亡人事故，下午16點50分左右，區政府值班室將信息轉給市南區安全生產監督管理局值班人員，市南區安全生產監督管理局接到事故發生信息后立即安排人員趕往事故現場進行落實，并上報青島市安全生產監督管理局。安監執法人員到達青島地鐵一期工程(3號線)土建03標項目部對其安全副總監李赟進行詢問時，李赟表示并不知情，直到其項目部經理王軍濤回到項目部接受執法人員問詢時方承認確有事故發生，而此時距離何宇死亡已經過了近7個小時。經過對事故過

程簡單詢問后，1月18日晚上19點左右，青島地鐵一期工程(3號線)土建03標項目部經理王軍濤將事故情況分別上報中鐵隧道集團安全管理部門和青島地下鐵道公司。當天晚上由公安機關對王軍濤做了控制，督促其配合事故調查處理工作。

三、事故造成的人員傷亡和經濟損失情況

本次事故造成1人死亡，直接經濟損失約人民幣陸拾伍萬元。

四、事故發生原因及性質

調查組經過現場勘查和調查分析，認定該起事故是一起因違

章作業導致的一般生產安全責任事故。

(一)直接原因

何宇在對自卸車輛進行維修的過程中，未能遵守中國中鐵集團制定并下發到維修班的《機修工安全操作規程》第二條第三項規定：“不準在懸空舉起的機件下面，如推土機斗下、翻斗車舉起的車身下、平地機架下、拌和機的斗下進行修理作業。在上面情況下進行維修工作時，必須把機械放在平地上，停止發動機運轉，剎住制動器，懸掛部分下面用千斤頂頂住或墊穩木塊增強保險。”的要求，在未將升起的滿載車斗支撐牢固的情況下，將頭及上胸探入不能保證安全的滿載車斗下方，導致車斗下落后壓上頭胸部。何宇違章作業是導致事故發生的直接原因。

(二)間接原因

1、中鐵隧道集團有限公司青島分公司，作為青島地鐵一期工程(3號線)土建03標項目部的直接管理單位，對項目部安全監管不到位，導致青島地鐵一期工程(3號線)土建03標項目部存在現場施工的安全管理不到位，未能嚴格教育、督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程。

2、四川鐵科建設監理有限公司，作為該工程的監理單位未依法履行安全監理職責，未及時發現并制止違章作業。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

(一)事故責任認定

1、何宇，在維修車輛的過程中，未能作好滿載車斗升降后的支護工作便盲目進入車斗下方進行修理，違反了中國中鐵《機修工安全操作規程》，以上行為違反了《安全生產法》第四十九條“從業人員在作業過程中，應當嚴格遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。”的規定。認定何宇對事故發生負直接責任。

2、中鐵隧道集團有限公司青島分公司，存在未能嚴格教育、督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程的行為。以上行為違反了《安全生產法》第三十六條“生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。”的規定，留下了生產安全事故隱患，為事故的發生提供了條件，與事故發生具有因果關系。認定中鐵隧道集團有限公司青島分公司對事故的發生負主要責任。

3、王軍濤、高林，在接到事故報告后，未能按照《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院第493號令)的規定于1小時內向事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告；何宇在1月18日上午11點50分宣告搶救無效死亡，王軍濤、高林在得知何宇死亡，事故已經構成一般生產安全事故的前提下，僅向當地派出所進行報告，未向當地安監部門以及主管部門報告，直到安監執法人員根據公安機關給予的線索進行事故調查處理時方才承認發生事故，1月18日下午19點左右才向中鐵隧道集團有限公司青島分公司、中鐵隧道集團有限公司、四川鐵科建設監理有限公司、青島地下鐵道

公司進行了報告。以上行為違反《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院第493號令)第九條第一款“事故發生后，事故現場有關人員應當立即向本單位負責人報告；單位負責人接到報告后，應當于1小時內向事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告。”的規定。王軍濤、高林作為項目部的黨政負責人，在得知事故發生后僅向當地派出所進行了報告，在其后7個小時內并未向當地安監部門、地鐵施工行政主管部門、施工監理單位、青島地下鐵道公司以及中鐵隧道集團有限公司青島分公司報告事故情況，并將死者何宇送至膠州市殯儀館，以上情節已經構成了遲報事故，認定王軍濤、高林遲報事故。

4、四川鐵科建設監理有限公司，存在未依法履行安全監理職責、未及時發現并制止違章作業的行為，認定該公司對事故發生

負監理責任。

(二)處理建議

1、依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院第493號令)第三十七條第一款第(一)項“事故發生單位對事故發生負有責任的，依照下列規定處以罰款：(一)發生一般事故的，處10萬元以上20萬元以下的罰款”的規定，建議由區安全生產監督

管理局給予事故發生單位中鐵隧道集團有限公司青島分公司罰款人民幣壹拾陸萬元(16，0000元)整的行政處罰。

2、依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院第493號令)第三十五條第一款第二項“事故發生單位主要負責人有下列行為之一的，處上一年年收入40%至80%的罰款；屬于國家工作人員的，并依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：(二)遲報或者漏報事故的；”《〈生產安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定》第十一條第二項“事故發生單位主要負責人有《條例》第三十五條規定的行為之一的，依照下列規定處以罰款：(二)事故發生單位主要負責人遲報或者漏報事故的，處上一年年收入40%至60%的罰款；”的規定，根據王軍濤2013年度個人工資收入為伍萬肆仟玖佰壹拾柒元整；高林2013年度個人工資收入為伍萬零捌佰玖拾壹元整。建議由區安全生產監督管理局給予事故責任人王軍濤罰款人民幣叁萬貳仟元(3，2000元)整的行政處罰；給予事故責任人高林罰款人民幣叁萬元(3，0000元)整的行政處罰。

3、四川鐵科建設監理有限公司，作為該工程的監理單位未依法履行安全監理職責，未及時發現并制止違章作業，對事故發生負有監理責任，建議由市政工程建設行政主管部門依法給予行政處罰。

4、鑒于何宇在事故中死亡，不再追究其責任。

六、事故防范和整改措施

(一)青島地鐵有關建設部門應認真履行安全生產管理職責，在緊抓施工質量、進度的同時，加強安全監督管理，切實督促企業落實安全生產主體責任，督促企業加強對從業人員的安全教育力度，防止此類違法行為的發生。

(二)地鐵各施工單位應認真吸取本次事故的教訓，認真組織公司有關人員全面分析造成本次事故的原因，全面排查工程施工安全管理情況，加強安全巡檢力度，規范工人安全文明施工，加強對從業人員的安全教育培訓，落實各級安全生產責任制，對違章作業、冒險作業等行為要堅決予以制止，切實強化現場的安全管理，堅決杜絕類似事故和違法行為的再次發生。

(三)地鐵各監理單位應認真履行安全管理職責，舉一反三，加強現場安全監理，及時發現并消除安全隱患。

(四)地鐵各監管部門應當加強安全監督管理工作，督促各施工及監理單位盡到各自的安全管理職責，落實企業主體責任。對各施工單位主要負責人及安全管理人員依法培訓和持證上崗情況進行監督，確保安全管理人員具備與所從事的生產經營活動相適應的安全生產知識和管理能力。

青島地鐵工程延安三路站“1.18”機械傷害事故調查組

二〇一四年二月十四日

第二篇：一般機械傷害事故調查報告定稿

上海天拓廢棄物運輸服務有限公司 “10?12”一般機械傷害事故調查報告

2015年10月12日，靜安楓景苑（武定路801號）北門分類垃圾箱房，發生一起機械傷害事故，致使一名從業人員死亡。

事故發生后，區領導高度重視，區委常委、副區長孫萍和副區長周海鷹對事故救援、調查處理提出了明確要求，區安監局在第一時間趕赴事故現場了解情況。根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府發〔2009〕12號），區政府成立事故調查組。事故調查組由區安監局、公安靜安分局、區監察局、區綠化市容局、區總工會等部門（單位）人員組成，并邀請區檢察院派員參加，區安監局局長陳凌任組長。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生的原因，認定了事故的性質，提出了對事故相關責任單位和責任人的處理建議及事故防范與整改措施。現將事故調查情況報告如下：

一、事故單位基本情況

上海天拓廢棄物運輸服務有限公司（以下簡稱“天拓公司”），注冊地址：上海市靜安區海防路41號201室，法定代表人：于學濤，經營范圍：道路貨物運輸（普通貨物）、環衛設備租賃、環衛設施工程及維修、環衛信息咨詢等。上海市綠化市容經營性服務許可證書編號：滬綠容許第2014-029號，有效期：2014年8月20日至2017年8月19日。總經理于學濤，黨支部書記韓金良（分管安全生產），安全員魏鳴，清運作業隊隊長戴輝，清運作業隊班長馬振，車隊隊長吳金祥，駕駛員沈蔚（持有機動車駕駛證編號：3101131979******18，準駕車型：A1、A2，有效期：2013年5月14日至2023年5月14日）。

天拓公司上級公司為上海靜安環境建設有限公司（以下簡稱“靜安環建公司”）。

二、事故經過和救援情況

（一）事故經過

2015年10月12日晚，天拓公司駕駛員沈蔚與垃圾清運工方子田同車搭班到靜安楓景苑北門分類垃圾箱房從事垃圾清運作業，沈蔚負責車廂可卸式垃圾車駕駛及裝卸垃圾箱體，方子田配合作業。19時10分左右，沈蔚操作車輛吊裝垃圾箱體，方子田在垃圾箱體吊裝過程中于車輛后方懸掛垃圾車廂遮擋油布，此時車輛掛鉤突然脫落，致使垃圾箱體整體向下向后滑落，撞擊到車輛后方的垃圾壓縮機。沈蔚重新操作，將垃圾箱體吊裝、拉離垃圾壓縮機后，發現方子田受傷躺倒在垃圾壓縮機下方的溝槽處。

（二）事故救援情況

事故發生后，現場人員立即展開救援，沈蔚撥打“120”急救電話，并同時向公司值班領導匯報。19時30分左右，于學濤和魏鳴趕到現場，魏鳴撥打“110”報警電話，于學濤安排公司車輛將方子田送至靜安區中心醫院搶救，20時20分宣布方子田死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故傷亡情況 本起事故造成1人死亡。

死者：方子田，男，安徽省阜陽市人，身份證號：34120219******551X，2014年4月21日與天拓公司簽訂勞務協議，有三級安全教育記錄卡。

（二）直接經濟損失

事故造成直接經濟損失人民幣166萬元整。

四、現場勘查及鑒定情況

（一）現場勘查情況

2015年10月13日9時，事故調查組對救援后的事故現場進行了勘查。

事故發生地點為靜安楓景苑北門分類垃圾箱房。垃圾箱房內有一臺HCI-12型垃圾壓縮機（2300mm×3135mm×3205mm），距北面門口垃圾箱體（3400mm×2300mm×1690mm）約2米，距東面墻壁約0.9米。壓縮機與垃圾箱體之間，在壓縮機溝槽處有一塊長約2米頂部有木條固定的藍色油布；壓縮機垃圾出口框架上有多處血跡，下方溝槽內留有血跡。壓縮機與垃圾箱體間有兩根軌道，之間鋪設瓷磚的地面上有污水、血跡和少量垃圾。分類垃圾箱房門口停有一輛牌照號為滬B07113的東風天錦SQN5121ZXX型車廂可卸式垃圾車，兩側車門有“天拓廢棄物汽車運輸服務有限公司，靜環-170”標識。可卸式垃圾車車頭向北，停放在分類垃圾箱房門口，地面有緩坡（長約6.1米，坡度約11°），兩只后輪緊貼于門口高約0.5米的臺階，車后部液壓支撐未放下。可卸式垃圾車垃圾箱體處于起吊狀態，箱體后部有少量垃圾露出。

（二）鑒定情況 1.尸表檢驗

2015年10月12日，事故組委托司法鑒定科學技術研究所司法鑒定中心對方子田尸體進行法醫學尸表檢驗和死因分析。該鑒定中心按照中華人民共和國公共安全行業《法醫學尸表檢驗》標準GA/T149-1996，于2015年11月9日出具了《法醫病理鑒定意見書》（司鑒中心〔2015〕病鑒字第377號）。尸體檢驗發現: 死者雙側眼瞼皮膚青紫，口、鼻腔積血，額面部多處皮膚青紫、擦挫傷及淺表挫裂創，左側額顳頂部顱骨粉碎性骨折，右側顳枕部頭皮開放性挫裂創，創腔內顱骨骨折伴腦組織外溢。左小腿中段脛前皮膚擦傷。上述頭部損傷嚴重，構成致命傷，遭鈍性物體（垃圾箱體）撞擊并擠壓可以形成。根據尸體檢驗所見并結合案情分析：方子田的死亡原因符合遭鈍性物體（垃圾箱體）撞擊并擠壓致頭部損傷。鑒定意見：方子田系遭鈍性物體（垃圾箱體）撞擊并擠壓致頭部損傷死亡。

2.可卸式垃圾車檢測

2015年10月16日，事故組委托上海市特種設備監督檢驗技術研究院對涉事可卸式垃圾車進行檢測。該研究所進行了拉臂鉤位置模擬運行、空箱及滿箱裝卸、液壓系統泄漏等三項模擬試驗。試驗結果表明：自裝卸裝置液壓系統工作正常，運行平穩，載荷試驗后未出現異常現象，液壓系統泄漏試驗結果合格。

五、事故發生原因和事故性質

（一）直接原因

天拓公司車廂可卸式垃圾車駕駛員違規操作，在垃圾裝運作業過程中，未按照要求檢查危險工作空間，未放下后滾 輪支撐，致使車輛后輪下沉，車輛翹頭，掛鉤脫落，垃圾箱體滑落，將違規站立在車輛后方危險區域內作業的垃圾清運工方子田撞擊并擠壓至垃圾箱體與垃圾壓縮機之間致死。

（二）間接原因

天拓公司未認真履行企業安全生產主體責任，安全教育不到位，從業人員安全意識差；安全管理制度不健全，安全隱患排查治理不力。

（三）事故性質

經調查認定，天拓公司“10?12”一般機械傷害事故是一起生產安全責任事故。

六、事故責任認定及對事故責任者的處理建議

（一）單位責任

天拓公司未認真履行安全生產管理職責，安全生產教育培訓不到位，安全管理制度不健全，安全隱患排查治理不力，從業人員違反操作規程作業，對這起事故負有責任。

建議區安監局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項之規定對該單位處罰款人民幣貳拾伍萬元的行政處罰。

建議區安監局責成天拓公司主要負責人代表單位作出書面檢查，深刻吸取教訓。

建議區安監局、區綠化市容局對事故責任單位主要負責人約談警示，責令其整改。

（二）個人責任

1.天拓公司法定代表人、總經理于學濤，全面負責公司日常運行管理，對公司安全生產工作教育管理督促檢查不力，事故隱患排查治理不徹底，對這起事故負有責任。建議區安監局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項之規定對上述1名責任人員，處上一年年收入百分之三十的罰款的行政處罰。

2.天拓公司駕駛員沈蔚，違反操作規程，未按照要求檢查危險工作空間，未放下后滾輪支撐，致使車廂可卸式垃圾車掛鉤脫落，導致事故發生，對這起事故負有責任。

建議由區安監局責令天拓公司依照有關規章制度對上述1名責任人員給予處分，處分結果報區安監局。

3.天拓公司黨支部書記韓金良，分管公司安全生產工作，對從業人員安全生產教育管理不嚴格，對這起事故負有責任。

4.天拓公司安全員魏鳴，為事發當晚公司值班管理人員，安全生產管理不嚴格，對這起事故負有責任。

5.天拓公司清運作業隊班長馬振，對作業人員的安全生產日常管理不嚴格，對這起事故負有責任。

6.天拓公司清運作業隊隊長戴輝，對作業人員安全生產教育管理不嚴格，對這起事故負有責任。

7.天拓公司車隊隊長吳金祥，對駕駛員安全生產教育不深入，日常管理不到位，未能及時排查和治理事故隱患，對這起事故負有責任。

建議由區安監局責令天拓公司依照有關規章制度對上述5名責任人員給予嚴肅處理，處理結果報區安監局。

8.天拓公司垃圾清運工方子田安全意識差，違規作業，對這起事故負有責任。因其本人已死亡，不再追究其責任。

七、事故防范和整改措施

（一）對天拓公司的整改要求 1.依法履行企業安全生產主體責任，認真組織安全教育和培訓，不斷提高作業人員的安全意識，杜絕違規操作。

2.根據作業特點，加強作業區域現場安全管理，認真組織開展安全巡查，督促從業人員嚴格按照操作規程作業。

3.要認真做好車輛的維護保養，深入開展事故隱患排查治理工作，在車隊內開展駕駛員專題安全教育培訓，確保行車安全和規范作業。

（二）對行業管理部門和上級公司的整改要求

1.行業管理部門要加強對本行業領域相關單位的監督管理，深入開展專項行動，認真排查和治理安全隱患，重點打擊和整治各種違規違章行為。

2.上級公司要依法履行企業安全生產主體責任，全面提高安全生產責任意識，加強對下屬公司的業務指導和監督管理，不斷提高安全管理的質量。

3.上級公司要結合行業特點，深入開展事故隱患排查治理工作，在公司內組織開展安全隱患自查自糾，堵塞安全漏洞。

4.上級公司要根據下屬公司的業務特點，認真組織開展安全巡查，進一步完善管理人員值班制度，督促從業人員嚴格按照操作規程作業。

各單位要認真吸取事故教訓，舉一反三，切實履行各自管理職責，采取各種安全防范措施，消除事故隱患，確保安全。

“10·12”一般機械傷害事故調查組

2015年12月9日

第三篇：一般機械傷害事故調查報告

青島邯鋼彩涂板有限責任公司“5.27”一般機械傷害事故調查報告

2014年5月27日21時30分許，青島邯鋼彩涂板有限責任公司彩涂車間在生產過程中發生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失100萬元。

事故發生后，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》(省政府令第236號)的有關規定及黃島區人民政府《關于授權區安全生產監督管理局等部門依法組成生產安全事故調查組的通知》(青黃政發[2013]63號)文件要求，區安全監管局牽頭成立了由區監察局、區監察局、開發區公安分局、區總工會、區工信局和辛安街道辦事處有關人員參加的事故調查組，并邀請區人民檢察院派員參與事故調查。

調查組按照“四不放過”和依法依規、實事求是、科學嚴謹、注重實效的原則，認真開展了事故調查工作。通過現場勘查、查閱資料和調查詢問等方式，查清了事故的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況。認定了事故性質和責任，提出了處理建議和事故防范整改措施，現將有關情況報告如下：

一、事故發生單位基本情況

(一)事故發生單位基本情況

青島邯鋼彩涂板有限責任公司(以下簡稱邯鋼彩涂板公司)是由邯鄲鋼鐵公司和衡水薄板有限公司共同出資興建的，公司于2003年7月注冊成立，注冊資金4148萬元，法定代表人：李文斌，總經理：劉連民。公司位于青島經濟技術開發區前灣港路107號，占地126畝，是專業從事家電彩色涂層鋼板、裝飾裝潢用彩色鋁板、大型建筑工程用彩色鋼結構板及深加工產品工藝研制開發和生產銷售的高新技術企業。

邯鋼彩涂板公司雖然建立了安全生產管理制度和操作規程，對從業人員進行了安全教育培訓，開展了隱患排查治理工作，但缺少在設備出現產品質量問題時的檢修排查制度或操作規程。

(二)公司產品工藝流程

發生事故的彩涂車間生產線，是邯鋼彩涂板公司于2005年從日本引進全套自動化生產線。生產過程中，公司將外購的卷狀鋼板、鋁板進行表面清洗、鈍化、烘干固化、彩涂等工藝后形成彩涂卷板對外銷售。具體的工藝流程是：開卷機(兩臺)-雙切剪-縫合機-張力輥-入口活套-糾偏裝置-張力輥-脫脂、清洗、鈍化設施-化涂機-化涂烘干爐-糾偏裝置-初涂機-初涂烘干爐-冷卻烘干裝置-精涂機-精涂烘干爐-覆膜裝置-冷卻烘干裝置-張力輥-出口活套-糾偏裝置-檢查平臺-保護膜裝置-出口剪-卷取機等工藝，發生事故的設備為5號張力輥。

二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況

(一)事故的經過和救援情況

2014年5月27日15時45分，邯鋼彩涂板公司彩涂車間丙班班長趙瑞陽組織13名工人召集開班前會，15時55分開始上崗工作。21時30分許，丙班質檢員趙振國發現生產線上的鋼板在傳動側有間距188cm向下的硌傷，隨即將該情況向班長趙瑞陽進行了報告，然后回到工作崗位繼續工作。趙瑞陽隨即獨自從流水線的始端向后排查，當他排查到5號張力輥時，就從設備傳動側鉆到5號張力輥支架下面去摸張力輥(據研究分析,可能是到張力輥下清理雜物),高速運轉的張力輥和彩涂板將趙瑞陽卷進兩輥之間。趙振國發現后趕緊叫人用手工剪剪斷5號張力輥上的彩涂板，準備將趙瑞陽從設備中拽出，但沒有成功。接著趙振國撥打了120急救電話，現場工人立即用車間行車將5號張力輥的一個對輥吊住卸下固定螺絲，移開對輥將趙瑞陽救出。這時120急救人員趕到了事故現場，經醫務人員現場檢查確認趙瑞陽已不治身亡。

(二)事故善后處置情況

事故發生后，邯鄲彩涂板公司按照規定將事故情況及時向政府有關部門進行了報告。接到報告后，區政府黨組成員、區安全監管局局長劉元玉同志帶領區安全監管局、開發區公安分局及辛安街道辦事處的相關人員趕赴現場進行事故處置、勘查和證據收集工作，責成邯鋼彩涂板公司妥善安撫死者家屬。受害者家屬的接待、安撫、賠償等工作進展順利，至2014年6月16日，死者善后及賠償工作順利完成。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

此次事故造成趙瑞陽1人死亡，事故的直接經濟損失約100萬元人民幣。

四、事故發生的原因和事故性質

經勘驗事故現場、詢問有關證人及查閱有關資料后，事故調查組對事故原因作出如下分析：

(一)事故發生的原因

1、直接原因

邯鋼彩涂板公司彩涂車間丙班班長趙瑞陽在處置產品缺陷過程中，違反公司《安全操作規程》第二條第(三)款關于“生產中不準觸碰轉動的輥子”和《青彩公司安全管理辦法》第三條“安全聯保對子”及第四條“嚴格按照公司《安全操作規程》操作，杜絕違章”的規定，在設備未停機的情況下，獨自一人鉆入5號張力輥間隙檢查設備，致使其被卷入設備中死亡，是導致事故發生的直接原因。

2、間接原因

邯鋼彩涂板公司缺少設備出現故障時的報檢審批制度，沒有明確故障排除程序和安全要求，在5號張力輥出現產品質量問題時，班長趙瑞陽在沒有其他協助和停機的情況下獨自進行故障排查，是導致事故發生的間接原因。(二)事故性質

該事故是一起一般生產安全責任事故。

五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議

(一)邯鋼彩涂板公司未根據彩涂車間的生產工藝特點和潛在的危險因素制定完善的安全管理制度或操作規程，缺少設備在出現質量問題時的排查處置規定，致使帶班班長盲目排查處置設備故障。所以，邯鋼彩涂板公司對該事故的發生負有主要責任。建議由區安全監管局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第(一)項的規定，對其處以罰款12萬元的行政處罰。

(二)趙瑞陽，邯鋼彩涂板公司彩涂車間丙班班長，違反公司規定盲目進行設備排查，致使其被卷入設備死亡，對事故的發生負有直接責任，鑒于其已經死亡，不再追究其責任。

(三)邯鋼彩涂板公司總經理劉連民，作為公司安全生產第一責任人未認真履行法定職責，對公司存在安全管理制度不完善，職工安全教育培訓不到位的隱患沒有及時發現整改，致使事故發生。所以，劉連民應對事故負有領導責任。建議區安全監管局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第(一)項的規定，對其劉連民作出處上年收入30%的行政處罰。

六、今后防范和整改措施建議

邯鋼彩涂板公司、辛安街道辦事處要認真吸取這次事故教訓，按照事故處理“四不放過”原則，舉一反三，采取有效措施，加大安全生產管理力度，促進企業主體責任和屬地監管責任落實，切實把安全生產工作抓緊抓實，防止各類事故的發生。

(一)嚴格落實企業安全生產主體責任

邯鋼彩涂板公司要進一步完善企業安全生產條件，嚴格執行安全生產法律法規規章和國家、行業標準，經常組織開展反“三違”(違章指揮、違章作業、違反勞動紀律)活動和安全生產檢查，徹底排查、整治各類事故隱患，及時制定和落實相關應急、防控措施，加強安全管理，完善安全生產管理制度和操作規程,夯實安全工作基礎。

(二)嚴格落實“屬地”監管主體責任

辛安街道辦事處要以此為戒，認真查找在安全生產監管方面存在的漏洞和薄弱環節，經常開展安全生產檢查，形成“橫向到邊、縱向到底”安全監管網絡，嚴格落實屬地監管責任。近期要組織執法人員到邯鋼彩涂板公司開展全面的安全生產檢查，指導和督促其抓好主體責任落實、徹底排查整治事故隱患和完善安全生產條件。

青島邯鋼彩涂板有限責任公司“5·27” 一般機械傷害事故調查組

2014年7月4日

第四篇：機械傷害事故預防

4.形成機械傷害的事故主要原因有哪些

形成機械傷害的事故其主要原因有：1）檢修、檢查機械忽視安全措施。如人進入設備(球磨機等)檢修、檢查作業，不切斷電源，未掛不準合閘警示牌，未設專人監護等措施而造成嚴重后果。也有的因當時受定時電源開關作用或發生臨時停電等因素誤判而造成事故。也有的雖然對設備斷電，但因未等至設備慣性運轉徹底停住就下手工作，同樣造成嚴重后果。2）缺乏安全裝置。如有的機械傳動帶、齒機、接近地面的聯軸節、皮帶輪、飛輪等易傷害人體部位沒有完好防護裝置；還有的人孔、投料口絞籠井等部位缺護欄及蓋板，無警示牌，人一疏忽誤接觸這些部位，就會造成事故。3）電源開關布局不合理，一種是有了緊急情況不立即停車；另一種是好幾臺機械開關設在一起，極易造成誤開機械引發嚴重后果。4）自制或任意改造機械設備，不符合安全要求。5）在機械運行中進行清理、卡料、上皮帶蠟等作業。6）任意進入機械運行危險作業區(采樣、干活、借道、揀物等)。7）不具操作機械素質的人員上崗或其他人員亂動機械。

5.防止機械傷害事故的防范措施

防止機械傷害事故的防范措施有：1）檢修機械必須嚴格執行斷電掛禁止合閘警示牌和設專人監護的制度。機械斷電后，必須確認其慣性運轉已徹底消除后才可進行工作。機械檢修完畢，試運轉前，必須對現場進行細致檢查，確認機械部位人員全部徹底撤離才可取牌合閘。檢修試車時，嚴禁有人留在設備內進行點車。2）煉膠機等人手直接頻繁接觸的機械，必須有完好緊急制動裝置，該制動鈕位置必須使操作者在機械作業活動范圍內隨時可觸及到；機械設備各傳動部位必須有可靠防護裝置；各人孔、投料口、螺旋輸送機等部位必須有蓋板、護欄和警示牌；作業環境保持整潔衛生。3）各機械開關布局必須合理，必須符合兩條標準：一是便于操作者緊急停車；二是避免誤開動其他設備。4）對機械進行清理積料、捅卡料、上皮帶臘等作業，應遵守停機斷電掛警示牌制度。5）嚴禁無關人員進入危險因素大的機械作業現場，非本機械作業人員因事必須進入的，要先與當班機械作者取得聯系，有安全措施才可同意進入。6）操作各種機械人員必須經過專業培訓，能掌握該設備性能的基礎知識，經考試合格，持證上崗。上網作業中，必須精心操作，嚴格執行有關規章制度，正確使用勞動防護用品，嚴禁無證人員開動機械設備。

6.機械對人體傷害最多的部位

機械傷害人體最多的部位是手。因為手在勞動中與機械接觸最為頻繁。

7.機械手外傷的急救原則

發生斷手、斷指等嚴重情況時，對傷者傷口要進行包扎止血、止痛、進行半握拳狀的功能固定。對斷手、斷指應用消毒或清潔敷料包好，忌將斷指浸入酒精等消毒液中，以防細胞變質。將包好的斷手、斷指放在無泄漏的塑料袋內，扎緊好袋口，在袋周圍放在冰塊，或用冰棍代替，速隨傷者送醫院搶救。

8.發生頭皮撕裂傷如何急救

發生頭皮撕裂傷可采取以下急救措施：①必須及時對傷者進行搶救，采取止痛及其他對癥措施；②用生理鹽水沖洗有傷部位，涂紅汞后用消毒大紗布塊、消毒棉花緊緊包扎，壓迫止血；③使用抗菌素，注射抗破傷風血清，預防感染；④送醫院進一步治療。

從表1可知，在所有的機械傷害事故中，起重機械所造成的傷害最為嚴重，因此，應特別加強對起重機械的管理。

3、建筑機械傷害事故的原因分析

安全原理中的軌跡交叉事故致因理論認為，當人的不安全行為與物的不安全狀態發生于同一時間、空間時，就會發生事故。對于機械傷害事故，我們同樣可以從這兩方面：人的不安全行為與物的不安全狀態

來分析事故的原因。

（1）人的不安全行為

①施工隊伍的素質差。某些施工企業的操作人員不但技術素質差，安全意識和自我保護能力也差，有的甚至未經培訓就無證上崗。

②冒險蠻干和違章作業。

③無安全管理制度。

④安裝不符合規范要求。

（2）物的不安全狀態

① 設備存在安全隱患。某些施工企業只注重趕工期，拼設備，忽視了設備的安全管理和維修保養，致使設備經常帶病工作，或買進本身有缺陷的設備，造成眾多隱患，極易引發傷害。

② 安全裝置和防護設施不齊全、設置不當或失靈，無法起到安全防護作用。

4、建筑機械傷害的防范措施

根據以上對機械傷害事故原因的分析，為預防或減少建筑機械傷害事故的發生，可從以下幾方面采取

措施：

（1）嚴格實行安全生產責任制

貫徹實行“安全第一，預防為主”的方針，公司的一把手應管安全，要設置專門的安全管理機構，應

明確機械中各級負責人的責任。

（2）設備購置環節嚴格把關

目前我國建筑機械制造業已實施生產許可證制度，在選購設備時應選購那些有生產許可證、質量好、安全性能高的優質機械設備，把安全隱患消滅在源頭。不購買無生產許可證、無產品合格證、無使用說明

書的“三無”設備，不購買已經淘汰的產品。

（3）加強對設備的安全管理和維護

建立健全設備安全管理的規章制度，制定各種設備的安全操作規程，使設備管理、安全生產形成制度化、標準化、規范化。加強設備的維護保養，確保設備安全運轉。對大型設備除了日常檢查外，還要定期檢查和定期檢測，確保其安全性和完好性，禁止帶病工作，不準超期服役。同時，把對設備的安全管理與

工資、獎金掛鉤、實行經濟制約。

（4）開展安全技術培訓

機械操作人員必須了解機械設備的結構特點及工作原理，嚴格按規程操作，每一臺機器旁要設有單獨的操作規程。操作工實行先培訓后上崗，不培訓不上崗，特殊工種須持證上崗。建筑公司要經常對操作人員開展各種形式的安全教育與培訓，以提高他們的安全意識。

（5）加強安全檢查，消除安全隱患

安全檢查要經常化、制度化，及時發現安全隱患，及時整改。確保各類安全防護裝置齊全有效、靈敏可靠。尤其是大型設備的防護裝置更要重點關注，如塔式起重機的高度、力矩、重量限制器等。對機械的運動部件如旋轉件等必須設置防護網，無法用罩網防護的部位應設置警示標志，防止人體觸及。除施工電

梯外，其余提升或起重設備嚴禁載人。

5、結束語

建筑機械傷害是施工安全的大敵，我們應應用安全工程的理論，從設備的本質安全與人的本質安全入手，開發新的生產和管理技術及理論，認真分析機械傷害事故的機理，以達到預防和減少建筑機械傷害事

故發生的目的。

機械傷害事故原因分析及其對策

機械傷害事故原因分析及其對策

機械加工設備由于運轉速度快，在運轉過程中，操作人員如不熟練操作或違反操作規程，很容易造成嚴重傷害和死亡事故，為預防機械設備傷害和死亡事故發生，經過調查分析，現就其造成事故的原因進行剖析，同時提出相應的預防措施及對策。

一、機械傷害事故的直接原因分析

（一）物的不安全狀態 機械設備的質量、技術、性能上的缺陷以及在制造、維護、保養、使用、管理等諸多環節上存在的不足，是導致機械傷害事故的直接原因之一。具體表現為：一是機械設備在設計制造上就存在缺陷，有的設備機械傳動部位沒有防護罩、保險、限位、信號等裝置；二是設備設施、工具、附件有缺陷，加之有的企業擅自改裝、拼裝和使用自制非標設備，設備安全性能難以保證；三是設備日常維護、保養不到位、機械設備帶病運轉、運行，對設備的使用、維護、保養、安全性能的檢測缺少強有力的監管；四是從業人員個人防護用品、工具缺少或缺陷，導致工人在操作中將身體置身于機械運轉的危險之中；五是生產作業環境缺陷，有的企業設備安裝布局不合理，機械設備之間的安全間距不足，工人操作空間不符合要求，更有少數單位現場管理混亂，產成品亂堆亂放、無定置、無通道。

（二）人的不安全行為

人的不安全行為是造成機械傷害事故的又一直接原因，集中表現為：一是操作失誤，忽視安全，忽視警告。操作者缺乏應有的安全意識和自我防護意識，思想麻痹，有的違章指揮，違章作業，違反操作規程；二是操作人員野蠻操作，導致機器設備安全裝置失效或失靈，造成設備本身處于不安全狀態；三是手工代替工具操作或冒險進入危險場所、區域，有的工人為圖省事，走捷徑，擅自跨越機械傳動部位；四是機械運轉時加油、維修、清掃，或者操作者進入危險區域進行檢查、安裝、調試，雖然關停了設備，但未能開啟限位或保險裝置，又無他人在場監護，將身體置身于他人可以啟動設備的危險之中；五是操作者忽視使用或佩戴勞保用品。

二、機械傷害事故的間接原因分析

一是安全機構不健全，有的企業沒有專職安全員或安全員配備不足，有的安全員一人多職，職責不明，人浮于事；二是安全宣傳、安全培訓不到位，有的企業新工人未經培訓就直接上崗作業，特別是特種作業人員未經相關部門培訓，缺乏安全操作技術知識，存在邊學邊干的現象；三是安全生產制度、操作規程不健全，即使有制度也流于形式，執行不到位，監管不到位；四是對事故隱患整改不力，有的企業雖然定期進行安全檢查，但對發現的問題和隱患，往往一查了之，不能跟蹤督查整改到位。

三、預防機械傷害事故的對策

通過事故原因分析，筆者認為控制和避免機械設備安全生產事故應采取以下應對措施：

第一，以制度為抓手，規范職工操作行為。對于機械加工企業來說，必須進一步完善規章制度和安全操作規程，落實相關職能部門的工作責任，提高制度的執行能力和可操作性，對一些特殊的專用設備的操作規程必須針對加工產品的特點及使用規定作深入細致的研究，制定更為細致和規范的操作規程，督促操作者掌握該設備的危險源（點）及防范措施。通過建立健全安全生產規章制度，實行嚴格檢查督促，落實各級各類人員的安全生產責任制，杜絕違章指揮和違章操作的行為。

第二，嚴格科學設置機械加工設備的安全。機械加工設備包括所有的金屬切削設備，各種類型的鍛壓壓力設備、木工機械、熱加工設備、砂輪機以及機械傳動裝置等。那么企業對所有機械加工設備的布局、設備與設備之間的間距、設備本身的安全操作空間必須符合《工廠安全衛生規程》，做到統一布局、科學安裝。同時對所有機械加工設備的危險部位都必須安裝防護裝置，保護機床區域內的操作者和其他人不受機械設備工作點、卷入擠壓點、回轉零件、飛出的碎屑和火花造成傷害，對防護網、防護罩、欄桿、防護檔板等，必要時應增加安全連鎖裝置，這些裝置必須與機械加工設備同時設計、同時施工、同時投入使用。另外根據機械加工設備的維護保養的要求和規定進行日常的維護保養、定期維護保養及定期的檢修，以便及時發現和排除設備安全隱患，將事故隱患遏制在萌芽狀態。第三，狠抓培訓教育，全力提高從業人員的自我保護意識。強化生產經營單位和從業人員安全培訓教育工作是貫徹安全生產方針，實現安全生產，提高管理者和從業人員安全意識和安全素質的重要途徑，提高產品質量，加快推進現代工業化進程，對從業人員提出越來越高的要求，每個勞動者不但需要熟練掌握生產技術，而且還要求具備安全生產知識和安全操作技能，因此，對新員工上崗前必須進行三級教育、四新教育和變換崗位教育，企業對特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全教育培訓，取得特種作業安全操作資格證書，方可上崗作業。同時要強行執行勞動防護用品的使用與佩戴，為保護勞動者在勞動過程中的安全和健康，企業必須為勞動者配備必要的預防性裝備，同時相關職能部門還必須加大檢查和執法力度，通過正確配備和使用勞動防護用品來改善勞動條件，防止傷亡事故，預防職業危害的發生。一方面用人單位應正確采購和選用勞動防護用品；另一方面，督促從業人員正確佩戴和使用勞動防護用品，同時建立健全勞動防護用品的購買、驗收、保管、發放、使用、更換和報廢等管理制度，保障勞動者的安全與健康。

第四，建立健全安全生產檢查制度，落實隱患整改。安全生產檢查是一項綜合性的安全生產管理措施，是建立良好的安全生產環境，做好安全生產工作的重要手段，也是預防事故、消除隱患、減少職業危害的有效辦法。各機械加工企業必須建立健全安全檢查制度，從查培訓、查制度、查管理、查違章指揮和違章操作、查隱患、查安全設施等六個方面進行定期不定期的安全檢查，對一時難以整改到位的問題和隱患，限期整改，并明確專人負責跟蹤督查、督辦，確保隱患得到控制和消除。

第五，規范管理，加大行政執法力度。負有安全生產監督管理部門，應加大安全生產法律法規的宣傳力度，通過媒體、發放法律法規文件、舉辦安全生產知識培訓班等形式，提高用人單位和從業人員的安全生產知識和法律意識，對違法生產、違章指揮和違章操作造成嚴重后果的，依照《安全生產法》加大處罰力度，通過多種途徑進一步提高機械加工企業的安全生產法律意識，減少和控制各類機械傷害事故的發生。

機床傷害事故的原因常常是不安全的操作方法或不正確的加工程序,亦即缺乏基本的訓練和管理。如果設備經常保持最佳使用狀態,并正確地加以操作,那么,由機床引起的傷害將是很少的。同時,較好地使用防護裝置也會避免傷害事故的發生。

據不完全統計,機床傷害事故占機械傷害事故的三分之一強,而且機床傷害事故的性質相對要較重些。據某市75個單位調查統計,共有沖床1135臺、木工平刨39臺,10年時間共發生沖斷手指和刨手事故798人次。

1機床傷害原因分析 普通車床、鉆床、鏜床、銑床、刨床、磨床等主要機床傷害原因歸納如下:

(1)(2)(3)(4)無安全操作規程;無證操作;

無防護及保險裝置或防護、保險裝置有缺陷;

操作者防護用品穿戴不符合規定,如:未戴防護眼鏡、戴手套操作、女工留長辮和披肩長發、未穿緊身工作服、系圍巾、戴領帶及飾物操作;

(5)啟動不是自己分管的機床;

(6)停機保養或檢修,未采取切斷電源并掛標志的措施;

(7)采用縮減程序和使用投機取巧的操作方法;

(8)機床在設計、結構和制造工藝上有缺陷,機床部件、機床附件和安全防護裝置的功能退化等均可能導致傷害事故的發生;

(9)機床防護及保險裝置未定期檢修而失靈,造成傷害;

(10)使機床自動倒轉;

(11)機床運轉時,緊固工件或刀具、測量工件、觸摸刀具的刃口或給機床加油;

(12)機床運轉時,用手代替鉤子清除切屑或試圖用手拉斷長的螺旋形切屑;

(13)操作者習慣在運轉的機床上面遞送工夾具;

(14)操作者隨意離開運轉著的機床;

(15)注意力不集中或思想過于緊張而發生誤操作、誤動作;

(16)未使用合適的手工具;

(17)工件、刀具未夾緊而飛出傷人;

(18)將工件放在旋轉的工作臺上或其附近;

(19)(20)(21)(22)切屑在工作臺上堆積;金屬切屑飛濺;

砂輪選擇不當、安裝不當、磨削量選擇不當引起砂輪破碎;刀具旋轉時,調整冷卻液;

(23)操作方法不當、用力過猛、使用工具規格不合適或工具磨損,操作者與機床相撞;

(24)電器設備絕緣不良;

(25)環境的不安全因素,如照明不足、燈光刺眼、噪聲干擾、零件堆放不當及工夾量具擺放不當、無通風、地面有油污、場地狹窄、布局不合理等。

2007年4月19日 無錫供電公司220kV石塘灣變電所25331閘刀因控制回路絕緣不良而帶地線自動合閘，220kV母差保護動作跳閘，導致變電所全停電。220KV變電所全停電意味著什么？意味著直接影響到千千萬萬的單位、居民的用電，面臨的直接經濟損失是無法估量的，這一事故令我們發人深醒。

就這起事故，電纜分公司結合公司當前開展的“全面找差”活動，根據自身實際，組織全員進行了深刻的反思，認為我們工作中還存在著一些不容忽視的問題：

一．不按規定嚴格履行工作程序，違反《安規》有關要求。工作人員自我保護、互保意識不強，存在違章作業，現場安全管理松懈。

二．領導和員工存在圖省事、怕麻煩的思想，違章指揮、違章作業。

三．現場查勘不到位，沒有仔細檢查，是否存在安全隱患的情況。

四．現場執行安全措施不到位。在現場作業時未按要求落實、檢查措施執行情況。

現已進入春季施工高峰期，基建、檢修、業擴、技改等各類工程項目正全面鋪開，現場安全風險驟增。我們更要清醒認識當前安全形勢，始終堅持“安全第一”，全面加強安全生產組織措施和技術措施，加強安全生產的全過程控制。增強自我防范意識，切實做到“三不傷害”。因此電纜分公司從上到下都必須做到以下幾點：

一.要提高班組安全基礎管理。

班組要利用每周的安全活動認真學習《安規》及各上級公司每期的《安全簡報》，增強全班人員的安全意識，認真吸取他人事故教訓，增強自我防范意識。進行全員培訓，提高每個人的安全技能。班組要規范技術交底，規范施工現場作業指導書。

二.繼續開展危險點分析與預控。

電纜分公司作業面廣、多。如線路施工，高、低壓電纜敷設、制作、搭接等等，這就要求全體人員尤其是負責人必須提高自身的安全技能。結合無錫公司安全檢查三百三十條，班組要繼續深入排查平時施工過程中的危險點，危險源。負責人開工會必須詳細交待每項工作中的危險點及預控措施，做到人人心知肚明。并要加強作業過程中危險點防范措施的監督。比如，遇有不停電工作，必須增設專責監護人。收工會要對每天的危險點控制進行評估總結。及時修改，增添施工過程中的危險源、點，并采取合理的預控措施，做到萬無一失。

三.加強作業現場的管理。

要加強施工現場的標準化作業，堅持施工現場的“5S管理”。堅持作業標準化、現場規范化、管理制度化的“三化”工作，使施工現場達到公司要求的“安措規范，施工有序，環境整潔”的安全文明施工效果，最大限度的減少安全風險，促進施工作業現場安全的可控、能控、在控。

四.提高對事故的應急處理能力。

認真學習公司制定的事故應急處理預案，開展自查工作。堅持制定的搶修值班制，做到通訊暢通，隨叫隨到。提早儲備充足、可用、安全可靠的工器具、材料，并設專人保管。同時，班組要經常開展有針對性的反事故演習，比如電力電纜損壞事故，提高全班人員的應急處理能力，做到遇險不亂，處變不驚，應付自如，防止事故擴大，減少財產損失。

2008年一季度全公司安全生產形勢不是太好，電纜分公司全員深刻認識到當前公司安全生產的重要性、緊迫性。要認真貫徹上級公司的要求，結合“三訓三考”，繼續“全面找差”。以積極的態度，反思自己的安全工作，變“要我安全”為“我要安全”。以良好的精神狀態投入到下階段的安全生產工作中去。

安全無小事 防范靠自己

近，在電力報讀了一篇報道，文中引用了這樣一則小故事：國內一家公司請美國一名代表進行現場指導，在進入施工現場時，美國代表因未戴安全帽而不肯入內，陪同的員工卻勸其說：“就一會時間并且領導又不在現場，就不必戴了”，這位美國代表對此疑惑不解，搖頭說：“我戴安全帽不是給領導看的，那是為了我自己的安全”！陪同人員無言以對。

由此事聯想到我們日常的安全管理工作。

安全和健康，是人類最幸福的事情；安全工作更是供電企業生存的關鍵，不僅關系到企業的生產和效益，還關系到家庭的幸福美滿。在安全生產中，有些小事，只要我們多用一點心、多動一下手，就可以順手做好，從而就能保障我們的安全。但因為是“小事”，沒有引起足夠的重視，以至于釀成禍災。個人行為細節是否安全，規章制度都有明確規定，大家也都知道其中的利害關系。但就是有人不在意，在安全認識上存在誤區，掉以輕心。如進入作業現場不戴安全帽、在檢修作業中不按規定穿戴工作服等，認為安全是做給領導人看的、是應付檢查的，領導在時、全副武裝，一切按規程操作；領導一離開，立刻變得大大咧咧、松松散散、滿不在乎；甚至視安監人員的提醒為“多管閑事”，產生抵觸情緒。是的，這次的確沒有發生安全事故，但是“常在河邊走、哪有不濕鞋”？但是，一次、二次??，時間長了就會養成一種習慣，給自己的人身安全埋下了隱患，一旦出了事故，輕者則皮肉受損，重者生命攸關，到頭來必然是自食其果。

所以，我們需要象那位美國代表嚴謹的工作作風，需要學習他那種強烈的安全自我保護意識和視安全重于一切的態度。許多事故的發生，往往由于一時疏忽，發生在一瞬間的事情，稍不注意，傾刻間就會釀成悲劇。安全工作規程及制度，都是用血的教訓換來的，我們決不能以同樣的代價去驗證。我們要說，安全是自己的事情，是自我的需要。

安全無小事，防范靠自己。

第五篇：機械傷害事故案例一

機械傷害事故案例匯編一

一、事故經過

2006 年6 月15 日，某廠車工劉某與郭某談起零件加工任務，抱怨自己的機床太陳舊，離合器不靈便，停車位稍有偏差主軸便會反轉，跟維修工說了幾次也沒調合適。郭某聽了之后說“這有什么呀，我給你調。”劉某半信半疑。郭一只手拿螺絲刀撥壓彈簧，另一只手扭可調瓦螺帽。突然主軸飛轉，將郭兩手多指絞成粉碎性骨折。

二、原因分析

郭某自恃是老師傅，懂機床結構，在不停車情況下冒險在離合器停止位置調整螺帽。因身體緊靠床頭箱，腿不小心碰到床體前離合器操縱桿，致使主軸瞬間轉動，郭某兩手被齒輪絞傷。

三、防范措施

1、檢修機床必須在撤掉電源箱刀閘在停機狀態下方可進行，嚴禁開機時調整傳動箱機件。

2、處理故障的維修應報由檢修人員進行。

3、教育職工嚴格遵守機床安全操作規程，杜絕習慣性違章行為。

某貨船航行于長江南京大廠碼頭段，船工張某在檢查機器時發現一臺位于甲板上的柴油機有故障，于是開始進行維修。

2、此時江面風比較大，張某身穿長衫風衣維修，風衣不慎被飛轉的皮帶輪卷住，將張的右腿絞進皮帶輪，造成粉碎性骨折。張某經手術搶救后高位截肢成了殘疾人。

1、未斷電停機便進行檢修作業。

2、違章穿長衫風衣進行接觸轉動機器工作。

3、皮帶輪無安全罩。

1、嚴格執行航務安全操作規定，檢修設備必須靠岸或停船進行，檢修必須停機撤電才可以進行。

2、工作時要正確穿戴防護服，操作轉動機械嚴禁穿長衣長衫。

3、轉動機器外露轉動部分(如皮帶輪、連軸器等)必須裝有安全防護罩。

事故概況杭州市某單位2007 年3 月發生了一起電梯夾人致傷事故。事故電梯為一臺雜物電梯，型號為TWJ500/0.35，由有資質單位于2003 年安裝，且該資質單位一直承擔該電梯的維保工作。事故經過大致如下:該單位使用人員在地下層樓處搬運貨物進入轎廂內(廳門處于打開狀態)時，電梯突然啟動，搬運人員慌亂之中往外逃未果，致使嚴重夾傷。事故現場勘查情況該電梯為雜物電梯，4 層4 站4 門。除地下層樓廳門、一樓廳門因現場搶救傷員遭破壞外，其余的都保留了事故現場原貌。經勘查可知，事故電梯轎廂入口處無機械保護裝置及驗證該保護裝置的電氣安全裝置。在機房內，檢查人員勘查了曳引輪繩槽和鋼絲繩的狀況，均無異常;檢查了制動器線圈及溫升、閘瓦、彈簧等工作情況，均屬正常。對控制系統的接觸器、繼電器、線路進行檢查，主接觸器、上下行接觸器均無異常情況，安全回路繼電器觸點有輕微灼傷痕跡;對動力回路、控制回路進行排查時，發現安全回路繼電器線圈負極無接地裝置，在機房內地面上發現幾只更換掉的安全繼電器;對各層站入口進行檢查時可見，僅在地下層站入口處貼有“不能載人”等內容。其余層站入口處未有相應警示標語。事故原因 1.直接原因在通常情況下，產生電梯開門運行的原因有兩種，即:曳引能力下降導致溜車;由于制動力矩不足導致溜車。經過現場的檢查，本事故梯不存在以上2 種情況。在機房的現場勘查中，調查人員找到了替換下的幾只安全繼電器，經過辨認，該安全繼電器是微型繼電器，而非DC-13 型用于控制直流線路的安全繼電器(在 GB7588 以及JG135 中都明確指出，用于安全回路的繼電器應選用DC-13，控制直流電磁鐵)。現場勘查發現，在用的非安全繼電器觸點有輕微灼燒痕跡。對照該臺雜物梯的控制回路，可以推斷當該非安全繼電器因頻繁動作、承受功率過大等原因出現觸點粘連狀況時，雖然地下層樓廳門未關，但是安全回路也會發出錯誤信號，認為廳門關閉正常。這時如果有人在其余樓層觸發呼梯按鈕，電梯就會在開門情況下啟動運行，而且該類型電梯雖然對安全繼電器觸點分斷情況有監控功能，但對開關觸點粘連狀況未作監控。因此可以推斷出，由于采用非安全繼電器、觸點粘連是造成此次事故的原因之一。其次，對照機房控制柜中的線路和該梯的 PLC 與安全回路電路圖，發現該梯的非安全繼電器線圈負極無接地。由于該梯長期在潮濕、油膩的環境下工作，地下層廳門門鎖觸點也長期處在潮濕的環境下工作，在繼電器線圈負極無接地連接的情況下，其線圈有可能因為潮濕等環境影響通過大地(或廳門、轎廂等殼體)短接(此時，由于負極無接地，安全回路不會跳閘)，致使安全回路在廳門未關的情況下發出錯誤信號，造成電梯開門運行。從以上的分析可以看出，該梯的電氣元件配置及控制系統的某些缺陷造成了事故隱患，成為導致事故發生的直接誘導因素。2.間接原因(1)電梯使用人員違反規定在運送貨物時進入轎廂內，是造成事故的主觀因素。(2)從現場勘查情況看，該梯各層站入口明顯位置未能嚴格按照要求張貼使用須知、警示標語，地下層站入口處雖貼有“不能載人”等內容，但不夠具體。(3)該電梯轎廂未能嚴格按要求設立入口處的機械保護裝置及驗證其狀態的電氣安全裝置，也是造成事故的客觀因素之一。(4)該梯的電氣圖上標注出安全回路繼電器的類型為GMR-4D/DC110V，但現場檢查中發現其采用的是微型繼電器，與圖紙要求不符。電梯維修保養人員在日常維修保養工作中工作不到位，責任心不強;在關鍵電氣元件的更換工作中，維修保養單位管理缺失，沒有落實維修保養工作的相關質量控制程序，沒有嚴格履行相關的審核程序。(5)電梯使用單位管理制度不健全，管理責任不落實，也沒有特種設備的持證操作人員，對使用人員上崗前的教育培訓流于形式，使用人員安全意識淡薄，缺乏相關的應急知識。事故預防對策 1.加強檢測檢驗從該案例的原因分析可以看出，造成事故的原因是多方面的:既有電氣元器件配置的問題，又有控制系統設計上的缺陷，還有制造、安裝方面不到位的因素。就該案例而言，使用單位的違規使用、管理缺失也是引發事故的主觀因素。結合筆者參與的多起因開門運行導致剪切傷人事故的調查情況看，電梯門系統的檢測檢驗在電梯的監督檢驗工作中占據著舉足輕重的地位。筆者認為，應加強對門鎖回路、安全回路的檢驗，特別對線路中采用的繼電器型號是否符合要求、線路及元器件是否得到保護等方面應給予高度重視。2.增加電梯控制系統的型式試驗要求現行的GB7588-2003 版標準中，要求進行型式試驗的安全部件有門鎖、限速器、安全鉗、緩沖器、上行超速保護裝置5 項。筆者在多年的實際檢驗工作及事故調查中均發現:電梯控制系統的設計、安裝缺陷及偶然誤動作都會造成電梯的開門運行隱患。因此，筆者建議，應該把電梯控制系統(控制柜)也作為一個安全部件，增加對電梯控制系統(控制柜)的型式試驗要求，并在安裝后的驗收檢驗中要求提供該梯的型式試驗報告副本及附件(配置明細表)，以便在檢驗中對控制系統(控制柜)對照檢查，要求提供的型式試驗報告必須與實物一致或者覆蓋本梯。3.加強管理在大多數情況下電梯發生傷人事故，除了設備本身的故障或缺陷外，與設備的使用單位以及維修保養單位都有著密不可分的關系。因此，對使用單位而言，應健全、完善的電梯使用管理制度，管理應到位，責任應明確;加強對使用人員的教育培訓工作，強化安全意識，做到持證上崗;加強對電梯維修保養單位維修保養工作的監督力度，并要有書面的記錄確認。4.建立完善的監督機制對維修保養單位而言，應堅持“定人、定時、定保養項目”的每周保養制度;聘用持有效資質證件的人員上崗工作;定期進行技術培訓和安全教育，使維修保養人員熟悉所轄電梯的各種性能、結構、電氣結構圖;完善在維修保養工作中的現場記錄資料，特別是對運行記錄、報修記錄、保養記錄應予以嚴格要求;從管理制度上強化維修保養人員的工作責任心和主觀能動性;對所轄維修保養人員及其工作建立完善的監督機制。1989.6.28(一)事故概況 1989 年6 月28 日21 時50 分左右，上海某鋼鐵廠轉爐分廠的指揮工潘某指揮額定起重量為750t 的橋式起重機起吊盛滿鋼水的鋼水包。當鋼水包上升約1m 時，鋼水包突然墜落，使其傾斜在鋼包車上，且又正對著鋼包車操作室，使鋼水倒出7.8t 引起大火。站在操作室門口的呂某、薛某和潘某見狀立即離開。當消防隊到現場滅火后，發現在操作室內傅某被燒傷，搶救無效死亡，司機也被灼傷，直接經濟損失12 萬元。(二)事故原因分析 1.導致鋼水包墜落的原因是卷揚機開式齒輪脫離，造成卷筒反轉所致。2.開式齒輪出現脫離的原因是訂貨協議中要求按重級制設計制造，而制造廠將起升系統按中級制配套。因開式齒輪軸承支座強度不足，支腿焊接質量不符合安全要求，防罩結構不盡合理，又加上制造廠在組裝軸承時，未按規定認真加油，現場安裝中又未檢查運轉潤滑狀況，引起軸承損壞，致使軸承1 只支腿水平變形30mm，另1 支腿焊縫脫落，支腿支撐面板下陷9mm，使開式齒輪中心距拉開 40mm，造成大小齒輪完全脫離。3.起重機安裝后未經檢驗驗收便投入使用，使設備有缺陷未被發現。4.鋼包車操作室只有一扇門，沒有安全門。(三)預防同類事故的措施 1.起重機安裝后應按規定進行驗收檢驗。2.鋼包車操作室應設有安全門。3.應進行經常性的檢查維護，發現異常情況及時處理。1、2006 年2 月3 日，某化工廠黃磷車間抓渣機抓斗因鋼絲繩越軌而失靈，抓渣機司機陳某告知班長龔某并找來檢修工萬某進行修理。

2、檢修中萬某和龔某用鋼釬沖鋼絲繩滑輪銷子，沖了幾分鐘仍未折下。

3、萬某想可能是滑輪卡得太死，想讓滑輪轉動一下，便指揮陳某將抓斗提一下。此時龔某由于站位不合理，右腳正處于抓斗開口危險部位，抓斗提升閉合時將龔某右腳四腳趾夾掉。這是一起因無協調配合違章蠻干而造成傷害的誤操作事故。檢修時龔某站位不合理，將腳放在抓斗開合位置，萬某指揮上提抓斗前沒有檢查人機安全狀態，而且站在看不到龔某下身位的抓斗另一側，司機陳某沒有認真觀察便起吊，在違章指揮和誤操作中龔某右腳四腳趾被夾掉。加強特種作業安全教育和技能培訓，倡導規范化訓練，提高自我保護意識，確保檢修作業中安全措施落實到位。

1、某機械廠車工孫某正在加工-批軸類零件，因為零件比較臟，孫某戴著帆布手套進行操作。

2、這批零件光潔度要求較高，為達到要求，孫某每加工完-件就要用砂布包軸用手握住并左右推行的方法在轉機中對軸進行打磨。

3、-次打磨中，只聽孫某“哇!”的大叫-聲，右手套被卡盤纏絞，孫某本能地把手往回抽，但兩指被拽掉，手腕骨折。因為怕臟孫某戴手套操作轉動設備形成習慣性違章行為，在轉機中，又采用較危險的手握砂布包軸打磨法，因長時間打磨零件多次，反復熟練操作中漸漸掉以輕心，一不留神，戴手套握砂布的手過于靠近轉動的卡盤，造成傷害事故。

1、嚴禁戴手套操作轉動設備。

2、嚴禁轉機中用手拿砂布包軸打磨零件。

3、職工在工作中要自覺克服習慣性違章行為。

1、某機床廠木型車間工人李某準備用木工帶鋸床加工畫有圓弧線的木板。

2、為準確切割曲線，操作中李某推木板吃鋸時用力扳鋸條，鋸條運轉中每經過接頭處便發出“嘎嘎”響聲，李某對此不管不顧。

3、“咔!”的一聲鋸條崩斷，飛甩出將李某臉、手等多處割傷。帶鋸條接頭處是用火焊連接，經打磨后使用，連接處要比其它部位強度低，受到拉力或磨損時是最先被損壞的部位。李某操作中為圖省事，沒有直線走鋸，而是強行扳鋸條走曲線，而鋸條在運轉中受力過大會產生脫輪或崩斷現象。而且這次切割，李某嫌麻煩沒有將鋸條可調定位夾板按木料厚度下調到位，又失去鋸條走偏的保護，鋸條崩斷時造成飛甩傷人事故。

1、認真遵守木工機械安全操作規程，使用帶鋸前必須按木料厚度調整鋸條夾板保護裝置。

2、切割曲線應使用專用線鋸床，在帶鋸床切割較大弧線尺寸時應分段直線切割，趕出圓弧，嚴禁別鋸條走曲線切割。

3、升降式帶鋸條夾檔裝置最好采用可調升降式帶全封閉安全罩的鋸條夾檔裝置，以免故障中鋸條飛出傷人。

1、某公司燃料分廠機修工卜某、王某為煤場吊車更換升降鋼絲繩。

2、兩人裝好鋼絲繩后，接著調節滾筒鋼絲繩排列和平衡桿。試車時卜某指揮吊車司機用點動升降起落的操作來調整鋼絲繩排列位置。

3、吊車司機黃某在操作點動升降過程中，王某見鋼絲跑偏了一點，突然下意識地用手去撥鋼絲繩調位。滾動中一下子被鋼絲繩將四個手指夾在滾筒上，造成四指被夾多處骨折的事故。

1、王某思想麻痹，安全意識不強，機器運轉中，違章用手代替工具調整鋼絲繩是事故發生的直接原因。

2、調整時王某在滾筒位置，看不到司機，信息傳遞要經由卜某，檢修人員與吊車司機配合不協調，卜某作為王某在具體操作中的監護人監護不力，這些是間接原因。

1、嚴格執行檢修作業安全操作規程，機器運轉中嚴禁將身體任何部位置于轉動危險區域，嚴禁直接用手代替工具調整運行中的鋼絲繩。

2、加強安全管理、落實每項檢修安全措施，確保檢修作業中的協調配合。強化安全教育，克服習慣性違章行為。事故經過 2005 年12 月29 日中午10:50 左右，某公司田某，在打磨鉆頭時，砂輪片突然爆裂，飛出的砂輪片擊中其左側頸動脈，致失血過多，經醫院搶救無效死亡。經調查發現，該打磨設備屬于自制簡易打磨設備，轉動裝置簡單地固定在臨時的板子上。可見該設備不是專門生產廠家的合格出廠設備，更無安全檢驗。這是最大的患所在。進場設備的安全性能沒有保證，即使后繼安全管理工作怎么做也不能從根本上改變設備的不合格。施工機具(設備)本質安全控制出了問題，是這起事故留給我們的第一個教訓。第二個教訓就是對機具設備的管理、日常檢查、維護與監督不到位。必須建立機具的管理檔案，從進場登記、檢查到日常檢查、維護和監督記錄都要進行備案。主要工作還是要在常規的大檢查中把檢查工作做細，及時開出限期整改的通知單，將整改落實到人，確定時間，確定措施，事后必須進行復查監督。對于不整改的班組和個人要進行嚴厲的處罰直至清退出場。同時要求作業隊對于常用的工具進行每次使用前機具自檢，發現問題及時維護保養修理，防患于未然。此外還要有針對性地制定各項操作規程并公布。要組織機務、安全、電工等部門班組制定各個機械操作崗位的操作規程并公布，張貼在各崗位附近，讓操作工人熟悉該規程的內容并按照規程操作。要步步抓緊加強管理。這里的管理包括幾個方面，首先是上崗安全操作資格審查。第二是進場安全教育。第三是日常管理。上崗安全操作資格審查，針對技能和熟練程度要求較高的工種，必須審查上崗人員資格證明和材料。進場安全教育包括三級安全教育和崗位安全教育。日常管理則是員工的日常行為規范和環境、職業健康安全方面和文明施工等的管理。這種管理要延伸到員工的工作、生活的各個方面，包括作業區和非作業區等地方。特別是對操作層面上的員工要加強監管力度。要進一步嚴肅事故報告制度。事故發生后，如何保證報告的準確性、及時性，如何進行應急處置，如何在最短的時間內獲得最大的支持與幫助，將損失降到最低。所有這些情況，都取決于事故報告制度是否健全有效落實。許多事實證明了這樣一個結論:事故上報的及時程度與事故損失密切相關。基于這樣的一個事實，各個單位都應根據國家相關規定逐級制訂出嚴格的事故上報制度，要求各基層人員嚴格按照規定執行這種制度，同時確保上報渠道暢通。對于瞞報、漏報、隱匿不報的相關責任人，應給予嚴厲的處罰。這起砂輪爆飛事故給我們留下了太多的沉痛思考。這不僅僅是一次疏于防范而引發的事故。它從更深層次上暴露了相關管理制度上的漏洞甚至是空白。3 1995 年3 月4 日下午2:20 分，溧水縣南京華晶化工有限公司化工分廠磺酸車間發生1 號離心機在運行過程中解體，造成3 人死亡的重大死亡事故。事故經過化工分廠磺酸車間于92 年10 月竣工投產，產品為對甲苯磺酸。工藝上布設離心工段，共四臺離心機，離心機的作用為磺酸脫酸(硫酸)用。1 號離心機是從原溧水縣城郊麻紡廠(現已關閉)購回，該離心機屬SS 型三足離心機，是用于麻紡產品脫膠用，在本廠使用時間較短，購回時經認定為九成新，當時，配套電機為普通電機，轉速為960r/n，后經廠方改造為初速為零最高速為960r/n 的調速電機。該離心機于94 年8 月更換了一只轉鼓(現使用的轉鼓由原觀出銅礦轉讓)。現已使用兩年并歷次修理，該離心機其他部件都不同程度的進行過修理或更換部件。95 年3 月3 日上午8 時，1 號離心機調速電機控制器內保險絲燒斷，經電工曹小榮(經培訓取證)、檢查發現主要是調速電機上測速器受潮，滲水引起短路所致。后經拆出由電工曹小榮在電爐烘干一天。3 月4 日上午于先宏(車間副主任)指派電工史紹方(經培訓取證)去安裝測試，史用萬用表12×1K 測量絕緣程度，指針不動，認為可裝，并裝好后空試電機時發現調速電機不轉，控制器失靈，隨即便換上一只新控制器，經快慢反復調試正常后交給班長徐連伙試機，轉速額定 50 一100 轉/分，于上午10 時左右開始投料生產，由操作工陳百根、徐金根一組投料四次，出成品約400kg 左右，未發生異常現象，在第五次投料完畢后，即下午2:20 分左右，離心機突然解體，外套和機座、機腳向西南方向飛出，離心機內襯向東北方向飛出，將當班正在操作的陳百根、徐金根二人均砸傷，并把距離離心機向4 米的吸收工徐孝全同時砸傷，事故發生后，車間人員立即向廠部匯報，全廠全力救護傷者并及時送往縣人民醫院搶救。徐孝全于當日下午4:00 分搶救無效死亡，徐金根經縣人民醫院緊急包扎后在送往南京的途中死亡。陳百根于3 月5 日上午6:00 分在南京第一人民醫院全力搶救無效死亡。事故原因這起事故是由于設備老化，腐蝕嚴重且設備的完好性尤其是安全性(安全系數幾乎沒有)不能承受離心機工作時突然增大的離心力，因而最終解體造成3人死亡的重大事故。直接原因 1、1號離心機完好程度差，無法保證系統的安全運行;①轉鼓與鼓底連結的不銹鋼鉚釘僅剩總數的1/6，其他代用的螺栓材質差、數量少(僅剩9只)，直徑小(為M10螺栓)在腐蝕條件下工作，強度也下降，所有緊固能力最多只能達到原設備設計要求的1/3左右;②轉鼓上應有三道腰箍，而實際上沒有，這使得轉鼓的抗離心力強度嚴重下降。轉鼓賀周接頭的焊接縫遇一定的離心力時發生崩綻，斷開;③支承轉鼓的三只擺桿(三足)內的緩沖彈簧因腐蝕嚴懲不能起調節重心加強穩定的作用，使得離心力在局部增大。

2、因調速電機及電氣線路等原因，離心機經常處于較高的轉速并有突然增速的條件;①控制電機的調速器所示的轉速與實際不符，電機實際轉速高于調速器所指示轉速20%左右，并帶動離心機增速20%以上。離心機的增速使得離心機的離心力得到增加;②插座短路或斷路打火使調速電機轉速突然增速，使得離心機的離心力突然增大。由予以上兩方面的原因，導致在下午上班后的離心機運行過程中，線路發生短路或斷路打火，控制器失控，電機增速帶動離心機的轉速增大，離心力成倍增加。(速度是影響離心力最突出的因素)，轉鼓由于緊固螺栓斷裂以及沒有腰箍開始綻縫(焊縫處)，轉鼓外緣從圓形向凸輪和漏斗狀變化，由于高速旋轉的轉鼓和物料既產生很大的離心力，同時也產生一個向上方的分力，以致于造成轉鼓與鼓底的分離，并擊壞了離心機外罩及罩上方的限量周圓罩，因而和向一側飛去并擊斷了一側的支承腳飛離了工作平臺，飛出的部分雖是向一側呈曲線狀飛離，同時本身還進行著自轉，因而增大了作用力和破壞力，導致三人被當場砸傷。間接原因

1、公司設備管理職能部門軟弱無力，缺乏專門的技術人員及必要的管理手段，公司對新增設備及配件沒有嚴格的入廠檢驗制度與技術審批制制度，對離心機的技術性能和危險性認識不足，也沒有充分考慮到磺酸車間離心偽機的維修、改造能力。公司對離心機等設備的選型、維修、改造、保養、使用等環節沒有科學的規定，公司、分廠、車間在設備管理體系方面職責不明。

2、崗位操作規程不健全，操作工沒有嚴格的崗位操作規程可循。

3、安全教育不力，職工的安全知識較差，職工來自農村，文化低、素質差，沒有接受過正規的培訓和技術教育。公司雖分企業職工技術素質較低，但未經較大努力開展培訓等工作。防范措施

1、進一步提高對安全生產認識，要認真學習貫徹國務院、省、市發布的一系列關于加強安全生產工作的文件，企業轉換經營機制過程中，安全工作只能加強，不能削弱。在新建項目，新增設備過程中，要高度重視安全工作并采取切實有效的措施，加強安全工作特別對技術較復雜，危險性大的設備，更要把安全生產工作擺在重要位置，努方消除設備的不安全狀態和人的不安全行為，杜絕各類事故的發生。

2、必須建立健全以企業法定代表人為第一責任人的安全生產責任制;細化各部門和各級各類人員的安全責任，做到“橫向到邊、豎向到底”、尤其是車間、工段領導的安全責任要落實到人，工作到位。

3、化工企業對員工素質要求較高，公司應全面開展、落實安全教育培訓工作，努力提高全廠干部職工素質，尤其是安全素質，要將對干部職工安全教育工作制度化、經常化。重點設備，特種設備的操作人員應先教育培訓后上崗作業。

4、鑒于離心機局屬于連續性生產設備，又在強腐蝕的條件下工作對這類設備要實行定期強制檢修更新的制度，做到該降級限制使用的降級限制使用，該淘汰報廢的堅決淘汰報廢，并制定離心機從選型、安裝、使用、維修、改造等環節的管理制度，以防止類似事故發生。

5、企業應根據化工部《化工企業安全管理制度》及《南京市化工企業安全管理規定》和國家有關安全標準、規定，對公司的安全規章制度進行一次全面檢查并加以修訂、完善和補充。要重點制定危險性較大的設備、場所、崗位的安全規定并使之落到實處。盡管國家和企業對安全工作非常重視，但每年還是有成百上千的機械事故不斷發生。原因雖然是多方面的，但一些操作人員的安全意識薄弱卻是事故發生的根本原因。要想降低機械事故的發生率，提高大家的安全意識是非常重要的，下面我們引用了一些事故案例，希望大家看后，對事故發生的原因能有一個更深的認識;能吸取這些事故案例的經驗教訓;得到一些有用的啟示，真正把安全放在我們一切工作的首位。

一、裝置失效釀苦果，違章作業是禍根違章作業是安全生產的大敵，十起事故，九起違章。在實際操作中，有的人為圖一時方便，擅自拆除了自以為有礙作業的安全裝置;更有一些職工，工作起來，就把“安全”二字忘得干干凈凈。下面這兩個案例就是違章作業造成安全裝置失效而引發的事故。(案例一)2001 年5 月18 日，四川廣元某木器廠木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸為300X25X3800 毫米，李某進行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端頭時，遇到節疤，木板抖動，李某疏忽，因這臺刨床的刨刀沒有安全防護裝置，右手脫離木板而直接按到了刨刀上，瞬間李某的四個手指被刨掉。在一年前，就為了解決無安全防護裝置這一隱患，專門購置了一套防護裝置，但裝上用了一段時間后，操作人員嫌麻煩，就給拆除了，結果不久就發生了事故。(案例二)2000 年 10 月 13 日，某紡織廠職工朱某與同事一起操作滾筒烘干機進行烘干作業。5 時 40 分朱某在向烘干機放料時，被旋轉的聯軸節掛住褲腳口摔倒在地。待旁邊的同事聽到呼救聲后，馬上關閉電源，使設備停轉，才使朱某脫險。但朱某腿部已嚴重擦傷。引起該事故的主要原因就是烘干機馬達和傳動裝置的防護罩在上一班檢修作業后沒有及時罩上而引起的。以上兩個事故都是由人的不安全行為違章作業，機械的不安全狀態失去了應有的安全防護裝置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意識低是造成傷害事故的思想根源，我們一定要牢記:所有的安全裝置都是為了保護操作者生命安全和健康而設置的。機械裝置的危險區就像一只吃人的“老虎”，安全裝置就是關老虎的“鐵籠”。當你拆除了安全裝置后，這只“老虎”就隨時會傷害我們的身體。

二、危險作業不當心，用手操作招厄運一些機械作業的危險性是很大的，但一些使用這些機械的人員，對此并不重視，尤其是工作時間長了，更不把危險當回事，操作規程和要求拋在腦后，想怎么干，就怎么干。結果造成了不可挽回的惡果。例如下面的這個案例，就是因為不把危險當回事，用手代替應該用工具完成的工作，而導致的不幸事件。1999 年8 月17 日上午，浙江一注塑廠職工江某正在進行廢料粉碎。塑料粉碎機的人料口是非常危險的部位，按規定，在作業中必須使用木棒將原料塞人料口，嚴禁用手直接填塞原料，但江某在用了一會兒木棒后，嫌麻煩，就用手去塞料。以前他也多次用手操作，也沒出什么事，所以他覺得用不用木棒無所謂。但這次，厄運降臨到他的頭上。右手突然被卷入粉碎機的入料口，手指就給削掉了。手是我們身體很重要的一部分，我們的很多安全生產操作的條文，都是用曾經流過血的手寫成的。我們千萬不要再冒失用手的危險去驗證它的正確性。愛護自己的雙手就是愛護自己的生命。

三、習慣不能成自然，休息也得想安全我們在工作中，可能會經常做一些不安全的行為，有一些行為可能是不經意和習慣做出的，但不知你是否想過，就是這些小小的習慣行為，有時會造成終生 ‘的后悔，甚至是付出生命的代價。下面這些行為你有過嗎?在有危險的地方休息;忽視安全標志的提示而我行我素;高處作業不系安全帶等等。如果你有，就趕快改正吧。下面這個案例就是休息時的不安全行為引起的傷害事故。2001 年8 月17 日下午，河北某機械廠職工李某正在對行車起重機進行檢修，因為天氣熱，李某有點發困，他就靠在欄桿上休息，結果另一名檢修人員開動行車，李某沒注意，身體失去平穩而掉下，結果造成嚴重摔傷。時時注意安全，處處預防事故。麻痹大意只會招來傷害。在生產作業現場，我們都要有“眼觀六路，耳聽八方”的警惕性，不論是在操作的時候，還是在暫時空閑，想休息的時候，都要牢記安全第一，做到不傷害自己，不被別人傷害，千萬不能習慣成自然地去做一些不安全的行為。

四、環境狹小藏兇險，沒有措施惹禍端在機械作業中，各種機械設備都有一定的安全作業空間，機械設備之間安置不能太過緊密，否則，在一臺機械工作時，其危險的工件等物會對臨近的機械操作人員造成傷害。1998 年5 月19 日，江蘇省一個體機械加工廠，車工鄭某和鉆工張某兩人在一個僅9平米的車間內作業，他們的兩臺機床的間距僅0.6 米，當鄭某在加工一件長度為1.85 米的六角鋼棒時，因為該棒伸出車床長度較大，在高速旋轉下，該鋼棒被甩彎，打在了正在旁邊作業的張某的頭上，等鄭某發現立即停車后，張某的頭部已被連擊數次，頭骨碎裂，當場死亡。上面這個例子就是因為作業環境狹小，進行特殊工件加工時，沒有專門的安全措施和防護裝置而引發的傷害事故。在工作中，我們千萬不能為了眼前的利益，而不顧有關的要求，不制定有效的安全措施，造成慘劇的發生。

五、旋轉作業戴手套，違反規定手指掉不同的工種都有不同的工作服裝。在生產工作場所，我們不能像在平時休息那樣，穿自己喜歡穿的服裝。工作服裝不僅僅是一個企業員工的精神面貌，更重要的它還有保護你的生命安全和健康的作用。忽視它的作用，從某種意義上來講，也就是忽視了你自己的生命。有時我們的操作人員習慣了戴手套作業，即使在操作旋轉機械時，也不會想到這樣不對，但是操作旋轉機械最忌戴手套。因為戴手套而引發的傷害事故是非常多的，下面就是一例。

2002 年4 月23 日，陜西一煤機廠職工小吳正在搖臂鉆床上進行鉆孔作業。測量零件時，小吳沒有關停鉆床，只是把搖臂推到一邊，就用戴手套的手去搬動工件，這時，飛速旋轉的鉆頭猛地絞住了小吳的手套，強大的力量拽著小吳的手臂往鉆頭上纏繞。小吳一邊喊叫，一邊拼命掙扎，等其他工友聽到喊聲關掉鉆床，小吳的手套、工作服已被撕爛，右手小拇指也被絞斷。從上面的例子我們應該懂得，勞保用品也不能隨便使用，并且在旋轉機械附近，我們身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣緊袖口，不要戴圍巾等，上海某紡織廠就曾經發生過一起這樣的事故。一名擋車女工沒有遵守廠里的規定，把頭巾圍到領子里上崗作業，當她接線時，紗巾的末端嵌人平時沒有注意的梳毛機軸承細縫里，紗巾被絞，該女工的脖子被猛地勒在紡紗機上，雖立即停機，但該女工還是失去了寶貴的生命。所以我們在操作旋轉機械時一定要做到工作服的 “三緊”，即:袖口緊、下擺緊、褲腳緊;不要戴手套、圍巾;女工的發辮更要盤在工作帽內，不能露出帽外。2004 年6 月19 日，某選礦廠皮帶工曹某在2 號粗碎機輸送皮帶崗位上班，2 號輸送皮帶出現打滑、跑偏現象，曹某向班長進行了匯報，班長找來皮帶油讓曹某往主滾筒上擦油。過了大約十分鐘，曹某在不通知停止皮帶運轉的情況下，擅自向主滾筒上擦油，被皮帶卷下右臂，幸被趕來查看皮帶運轉情況的丁某發現，打了工傷停車鈴，與趕來的工友將曹某送往醫院，因傷勢嚴重無法救治，做了截肢手術。

1、皮帶操作工曹某違反安全操作規程，在皮帶正常運轉的情況下，給皮帶主滾筒擦油，導致右臂被卷進皮帶滾筒，是造成這起事故的直接原因。

2、輸送皮帶主滾筒橡膠包層損壞，沒有及時更換，在輸送皮帶超負荷的情況下，造成皮帶打滑，是造成此起事故的主要原因。

3、操作人員安全素質低，對安全防范措施考慮不細;班長在安排工作時，沒有具體交待安全注意事項，也是造成這起事故的主要原因。

1、對全體員工進行一次《安全操作規程》的學習和考核，認真執行“設備轉動部位在運轉中嚴禁檢修、觸摸、注油、擦車”的安全規定。

2、檢查所有皮帶主滾筒的橡膠包層，對橡膠包層磨損嚴重的及時進行更換。

3、根據輸送皮帶的設計能力，均勻給料，嚴禁超負荷給料，嚴禁皮帶超負荷運轉。

4、對有關責任人進行經濟處罰，并進行通報，教育職工吸取事故教訓，引起重視，避免同類事故的重復發生。1、2005 年4 月3 日早班，某污水處理廠首站站長孫某安排值班員劉某在2 號循環泵間歇停運時，抽空將軸封盤根更換，以解決漏水的問題。2、9 時劉某在操作盤上按下水泵停運按鈕,未通知他人便獨自拿上工具檢修水泵,劉某卸下壓蘭套螺栓后，手伸進泵軸護套間向外抽軸封壓蘭。

3、這時巡邏員李某回到站內，李某到操作盤查看表計時，見D 區水壓有所下降，心想2 號泵怎么停運了，未到泵間查看，便啟動2 號泵上水。

4、突然聽到“哇!“的一聲，正在用手下盤根的劉某的右手被突然帶轉的壓蘭套螺栓絞住，兩個手指被絞斷。站長孫某的安排別人并不知曉。劉某檢修前也未通知他人，劉某雖按下停運按鈕，但未拉下電源總閘，更沒掛“禁止合閘，有人檢測”的警示牌，在無監護人的情況下獨自作業，手觸摸轉動機件。李某在未查看設備和了解他人的情況下主觀意斷而啟動泵。二人在無協調配合的誤操作中造成絞手的事故。轉動機械檢修前，必須按規定關掉電源，并掛上“禁止合閘”的警示牌。檢修中應設立監護人，重新啟動運行或試運時必須到現場查看設備機器的安全狀態，確認無誤后方可啟動。無論是運行還是檢修作業，操作前都應通知相關人員，協調配合，確保安全。2005 年4 月2 日某鋼鐵集團不銹鋼冷軋廠精整工段2 號縱切機組乙班上中班，15 點班長曹某組織本班職工曲某、趙某、黨某召開班前會，安排當班工作。接班后，2 號縱切沒有生產計劃和待料(無窄料)。本機組人員利用停機待料時間將周邊衛生清理干凈。21 點，2 號平整機平完窄料，生產科計劃員騰某安排2 號縱切生產，并告知作業長李某。生產科調度員張某通知檢驗工王某到機組。21 點30 分，開始干第一卷厚度為1.5 毫米的窄料。曹某與曲某穿料，趙某吊卷過磅。23 點，生產完兩卷后,在生產第三卷時，黨某在尾部打包小卷，曲某在壓輥下面(壓輥處于抬起狀態)給小卷標寫卡片號，曹某操作橫剪剪料鋼帶后來到尾部操作臺進行卷筒漲縮操作(準備鋼卷離開卷筒操作)，操作時，誤將壓輥啟動，壓輥壓下，將曲某頭部擠在卷筒和壓下的壓輥之間。曹某立即進行抬起操作，抬起壓輥，并跑過去將曲某抱起，送往急救中心搶救，終因傷勢重，搶救無效死亡。

1、在壓輥下有人工作的情況下，操作人員在進行卷筒縮徑操作時誤動壓輥壓下開關，導致壓輥壓下傷人，是造成事故的直接原因。

2、在鋼卷未離開卷筒的情況下，違反作業標準進入卷筒與機架之間進行標號作業，使人體處于壓輥運行范圍之內，是造成事故的主要原因。

3、對職工違反作業標準，私自變更作業程序的行為未及時發現和制止，是造成事故的管理原因。

4、安全教育不夠，職工自我防護意識差，是造成事故的又一原因。

1、吸取事故教訓，扭轉安全生產被動局面。立即將事故傳達給每一名職工，并組織討論汲取事故教訓，開展反違章專項安全活動。

2、宣傳教育。在全廠組織一次事故反思活動，通過案例教育，提高職工安全意識;對組長以上的管理人員進行一次安全責任落實方面的培訓。

3、制度完善。對各種作業是否有操作標準，作業程序是否明確進行一次全面檢查。對查出的問題要制定整改計劃，限期整改。

4、動態控制。加強現場動態安全管理，嚴格制度執行，逐級檢查違章查處情況。2005 年7 月2 日6 點左右，某鋼球團廠綜合車間皮帶操作工吳某發現該皮帶卡子刮壞翹起，于是通知班長張某，準備停皮帶換卡子。張某通知調度，要鏟車拉起皮帶墜砣使皮帶松弛后處理卡子。調度員曹某即安排鏟車并到現場協調。張某通知吳某將皮帶停在合適位置，以鏟斗為平臺用倒鏈拉起墜砣時，發現倒鏈不好用，便站在皮帶墜砣樁架和滾筒上處理倒鏈。6:50 分左右另一操作工王某在皮帶頭部清掃散落料，皮帶頭部料滿，于是將皮帶點動一兩秒后停下。由于皮帶轉動致使墜砣上移，將張某擠在皮帶與墜砣滾筒之間，隨后他被送往醫院，經搶救無效死亡。

1、當班班長張某在處理皮帶故障時，違反《皮帶機安全規程》 “設備檢修時，切斷電源并掛牌”的規定，沒有采取停電、掛牌、監護措施，沒有通知相關人員不準啟動設備，且處理皮帶接頭時站位不當，是造成事故發生的主要原因。

2、崗位操作工王某沒有執行《廠區安全通則》“各作業點開動設備時，必須首先發出準確的開車信號或指令，等工序間返回所接收的信號或指令后，做好文字記錄，方可開車”的規定便啟動皮帶，致使張某被擠傷死亡，是造成事故發生的直接原因。

3、崗位操作工吳某在處理皮帶機故障時，沒有做好現場的安全監護，沒有在停皮帶后進行停電掛牌，是造成事故發生的間接原因。

1、一定要吸取這次的教訓，結合本單位實際對職工進行安全教育。認真貫徹落實安全基礎管理整頓和反“三違”的規章制度，要從嚴查處違章違紀現象;開展認真細致的安全大檢查，查找現場和管理工作中存在的漏洞，及時落實防范措施。

2、針對此次事故教訓，要嚴禁臨時工頂崗作業;在臨時性處理故障時必須制定相應的安全措施，尤其要落實處理故障作業的組織責任;而且必須確保生產崗位的定員，每個崗位人員必須承擔崗位責任。2005 年7 月26 日凌晨，某鋼集團成都鋼鐵有限責任公司精密軋管廠熱軋工段甲班更換工具，穿孔機調整工劉某安排電工張某、操作工王某調整機外定心開口度。當調整至第5 架時，調整工劉某在穿孔機第四操作臺看見臺下有人發出指揮手勢，誤認為張某要求把第5 架機外定心開到毛管位，就到第三操作臺操作第 5 架機外定心至毛管位，結果導致打開的抱瓦油缸壓傷張某的右手中指中節，隨后張某被送往醫院，經過醫院診斷，張某的右手中指粉碎性骨折，不得不做了切除手術。

1、張某在調整穿孔機機外定心時違反安全技術操作規程，未使用專用調整扳手，直接用手調整，是事故發生的主要原因之一。

2、穿孔機操作工劉某在操作時未嚴格執行確認制，在沒有確認張某的聯絡手勢及工作狀態的情況下，即操作第五架機外定心至毛管位，是事故發生的另外一個主要原因。3，精密軋管廠熱軋工段及甲班對職工安全監管和教育不到位，對一專多能崗位安全教育和執行規章制度管理不嚴，致使職工習慣性違章作業，是造成此事故的次要原因。

4、精密軋管廠領導對此次事故負管理的領導責任。

1、在這起事故中，顯然這個單位整體的安全意識比較差，所以應該組織全體職工認真學習討論事故通報，舉一反三地從事故中汲取教訓，提高員工的安全意識，保障在工作中要嚴格遵守確認制、互保制和各項安全管理制度。

2、加強對職工的安全意識教育培訓，特別是對轉換崗及一專多能職工的安全培訓工作，督促職工在操作過程中嚴格執行安全技術操作規程，杜絕同類事故的發生。

3、精密軋管廠要針對此次事故，制定出危險預知預警卡片，組織職工學習并熟知;明確制定完善調整機外定心的安全制度，對調整扳手不完善之處，立即進行整改。

4、通過此次事故，還要針對規范化管理過程中存在的一些不規范行為進行清查，嚴格管理、抓過程、抓細節，杜絕類似事故再次發生。2005 年1 月17 日10 時30 分，某鋼鐵有限責任公司燒結廠運轉二礦車間書記兼副主任熊某安排大班皮帶工文某、曾某處理皮帶拉緊裝置處地坑內的潛水泵，曾某下到地坑，文某站在皮帶機底下，當時皮帶機處于停止狀態。10 時45 分，皮帶機開始運轉，文某在傳遞潛水泵給熊某時，不慎將潛水泵盤條絞入回層皮帶滾筒內，盤條將正在抬水泵的文某提至原料輸送機支架、滾筒處，致使文某頭、胸、腹部被輸送機部件等機械碰撞擠壓傷害，經送醫院搶救無效，于11 時 5 0 分死亡。

1、燒結廠二礦車間主任熊某，安全意識淡薄，帶領文某、曾某在搬移水泵過程中，既沒有通知中控室有人作業，也沒有采取安全防護措施，嚴重違反安全操作規程，冒險指揮作業，是造成這次事故的主要原因。

2、皮帶工文某、曾某缺乏安全意識，未進行作業前的安全確認，未采取任何防范措施，違章冒險作業，是造成這次事故的直接原因。

3、中控室當班操作工蒲某在電話聯絡不到位，未確認現場安全狀態的情況下啟動皮帶機系統，是造成這次事故的重要原因。

1、加強職工對作業現場危險因素的認識，特別是在危險區域和從事危險作業，必須要從作業全過程進行分析，采取有效的防范措施，確保安全。

2、加強安全基礎管理工作，堅持管理重心下移，及時發現和解決生產作業過程中的安全問題，加大安全檢查和考核的力度。加強對車間主任(工段長)和班組長安全學習培訓，增強安全責任心，提高業務素質和管理能力。

3、進一步規范職工個人行為，杜絕習慣性違章和僥幸心理。強化互保責任的落實和檢查，增強安全防護意識，真正做到“三不傷害”。2005 年5 月22 日，某鋼鐵集團選礦廠生產作業區，在豎爐區班前會上，主操作工張某臨時安排皮帶崗位工頂替豎爐焙燒崗位工，調用一工人李某頂替皮帶崗位工。李某在皮帶卸料小車裝完一個漏斗向另一漏斗運行過程中，從小車操作箱下鉆行時，下意識將左手扶在小車軌道上，結果被運行的卸料小車輪壓傷。經