第一篇：秦皇島鴻港裝卸服務有限公司“5.11”窒息死亡事故調查報告

秦皇島鴻港裝卸服務有限公司“5.11”窒息死亡事故調查報告

2013年5月11日22時20分左右，秦皇島鴻港裝卸服務有限公司(以下簡稱鴻港公司)1名職工，在秦皇島港股份公司雜貨港務分公司礦石裝車樓清理緩沖倉礦石粉作業時，被突然滑落的礦石粉掩埋，經送醫院搶救無效于2013年5月12日2時25分死亡。直接經濟損失85萬元。

事故發生后，按照秦皇島市人民政府的要求，市安監局、市公安局、市監察局、市總工會等單位，同時邀請市檢察院參加，組成了秦皇島市人民政府“秦皇島鴻港裝卸服務有限公司?5.11?窒息死亡事故調查組”（以下簡稱事故調查組），對此次事故進行調查。事故調查組最終查清了事故發生的原因，認定了事故性質，對事故單位和相關責任人提出了處理建議和防范措施，現將事故調查結果報告如下：

一、事故單位基本情況

鴻港公司成立于2008年3月，公司類型：有限責任公司；公司地址：秦皇島市海港區海濱路35號，在秦港股份有限公司承包裝卸工程。公司注冊資金500萬元，許可經營項目為勞務派遣（勞務派遣資質許可證有效期至2014年3月4日），一般經營項目（項目中屬于禁止經營和許可經營的除外）裝卸服務。公司現有職工：1987人，其中管理人員106人，取得專職安全管理資格的33（包括企業負責人）人，取得特種作業資格（指揮工）的398人，船舶水手74人。公司法人左愛民，女，漢族，1965年9月11日出生，身份證（略），住址：秦皇島市海港區吉星里9。

二、事故發生經過和事故救援情況

（一）事故發生經過。

2013年5月11日夜班，管理二部勞務六隊接到雜貨公司礦石隊清理礦石裝車樓緩沖倉積料的作業任務，當班值班長彭樹軍派礦石清理班乙班負責此項作業，20時左右乙班班長張子威帶領員工馬長青、馬長春、馬鐵柱到達作業地點，在開始作業前與裝車樓司機聯系，給設備斷電、掛牌，然后登上裝車樓頂部拉好急停，掛好清料牌，通過對講機與裝車樓司機聯系，確認作業前的準備工作都已經完成后，告知一同去作業的員工系好安全繩、注意艙內作業危險等事項，然后開始作業，當時緩沖倉內周圍積料大概有200多噸，四個清倉作業人員分兩組，張子威和馬鐵柱一組，馬長青和馬長春一組，其中一組下緩沖倉清理礦石粉，一組在上面監護，大約十分鐘左右輪換一次班，作業至22時20分左右，第四次清理積料時，輪到張子威和馬鐵柱下倉清理積料，馬鐵柱和張子威下到緩沖倉內作業剛幾分鐘的時間，正在清理作業過程中，礦石粉積料突然滑落，馬鐵柱被滑落下來的礦石粉積料沖擊后與礦石粉一同向倉底滑落下去，張子威被礦石粉積料埋至大腿處，在緩沖倉頂部平臺上負責監護的馬長春和馬長青看到艙內發生的突然情況后，迅速向外拉系在馬鐵柱和張子威身上的兩根安全繩，馬長青拉的是系在馬鐵柱身上的安全繩，發現安全繩不知何故已經與馬鐵柱拉脫，馬鐵柱未被拉出來，隨后馬長青幫馬長春把張子威拉了出來，張子威出來后馬上用對講機呼喊裝車樓司機放料，把人和積料一起放到了火車皮里，三人到車皮上把馬鐵柱救出來以后，撥打了120急救中心電話請求救援，并逐級上報了公司領導和秦港股份公司安監部。

（二）事故救援情況。

鴻港公司董事長、法人左愛民接到事故報告后，立即責成公司總經理崔敏啟動公司事故應急救援預案、事故現場處置方案，對現場進行保護。鴻港公司總經理崔敏于5月11日晚上11時多，組織帶領分管領導和公司相關部門負責人立即趕赴事故現場，同時聯系港口醫院請求全力搶救傷者，并對事故現場進行了保護。秦港股份公司安監部將事故情況，于2013年5月11日23時10分，以快報的方式，上報了秦皇島市安全生產監督管理局（以下簡稱市安監局）。

120急救中心救護車于22時55分左右趕到事故現場后，將傷者馬鐵柱送往港口醫院進行搶救。傷者馬鐵柱經港口醫院全力搶救無效，于2013年5月12日凌晨2時25分死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）人員傷亡情況。

本次事故造成1人死亡。

死者馬鐵柱，男，1965年12月25日出生，46歲，身份證號（略），漢族，群眾，初中文化，鴻港公司（職工）清掃工，秦皇島市撫寧縣石門寨鎮南林子村人。

（二）直接經濟損失。

本次事故造成直接經濟損失85萬元（包括：事故處置、現場搶救、醫療費、現場清理、撫恤金、賠償費用、一次性生活補助、喪葬費等）。

四、事故等級、性質和原因

（一）事故等級及性質。

事故調查組通過對事故的調查認定：這是一起死亡1人的一般生產安全責任事故。

（二）事故原因。

事故調查組通過對事故現場勘察、事故單位材料及對相關人員的詢問筆錄等綜合分析認定：

直接原因。

現場作業人員安全意識淡薄、安全防護不到位，在清理緩沖倉內礦石粉掛料過程中，安全繩脫扣，導致清理工人被滑落下來的礦石粉積料沖擊后，隨著滑落下來的礦石粉積料一同向倉底滑落下去，釀成事故。

間接原因。

鴻港公司對清掃作業的綜合管理不到位。對作業現場、安全檢查不到位，在檢查過程中未能及時發現作業現場存在的安全隱患（工人安全繩拴系不牢固的問題），對緩沖倉礦石粉掛料隨時會出現滑落的危險情況估計不足，未能采取有效安全防范措施。

五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）對事故相關人員的處理建議。

1、鴻港公司職工馬鐵柱，主要負責清（理）掃工作。未嚴格執行操作規程，清（理）掃時未采取有效地安全防護措施，導致事故的發生。在此次事故中負有主要責任。因其在事故中死亡，故不予追究。

2、鴻港公司管理二部勞務六隊班長張子威，主要負責當班的工作安排、生產安全，人員管理、安全監督檢查等工作。張子威未認真履行安全管理職責，對作業現場及作業人員生產作業安全檢查不到位。在此次事故中負有管理責任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由鴻港公司按照企業有關規定給予經濟處罰。

3、鴻港公司管理二部勞務六隊安全員程立，負責本隊的三級教育培訓工作、安全管理工作。程立對本隊的作業現場安全檢查不到位，未能及時發現作業過程中存在的安全隱患。在此次事故中負有管理責任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由鴻港公司按照企業有關規定給予經濟處罰。

4、鴻港公司管理二部勞務六隊隊長白順利，負責本隊的全面工作。白順利對鴻港公司管理二部勞務六隊的清（理）掃作業，安全管理不到位，安全監督檢查不到位。在此次事故中負有管理責任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由鴻港公司按照企業有關規定給予經濟處罰。

5、鴻港公司管理二部安全主管張育一，主要負責公司管理二部的安全管理工作。張育一未認真履行工作職責，對本部門作業現場安全檢查工作落實不到位。在此次事故中負有管理責任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由鴻港公司按照企業有關規定給予經濟處罰。

6、鴻港公司管理二部經理楊慶仲，負責公司管理二部的全面工作，對本部門安全管理工作督導檢查不到位。在此次事故中負有領導責任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由鴻港公司按照企業有關規定給予經濟處罰。

7、鴻港公司安全生產監督部經理關越，主要負責公司的安全管理工作。對公司的安全隱患排查工作督導落實不到位。在此次事故中負有領導責任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由鴻港公司按照企業有關規定給予經濟處罰。

8、鴻港公司總經理崔敏，負責鴻港公司的全面工作。對公司的安全管理工作督導檢查不到位，對此次事故的發生負有領導責任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由鴻港公司按照企業有關規定給予經濟處罰。

（二）對企業法人的處理建議。

鴻港公司董事長、法人左愛民，履行法人職責。未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全隱患，在此次事故中負有主要領導責任。建議按照國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第(一)項之規定，由市安監局對其處上年度收入（4.2萬元）30%即1.26萬元人民幣的行政處罰。

（三）對事故單位的處理建議。

鴻港公司，未認真落實安全隱患排查制度，對作業現場安全隱患排查、安全檢查不到位，導致發生死亡1人的事故。建議按照國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第（一）項之規定，由市安監局對企業處以15萬元人民幣的行政處罰。

六、事故防范和整改措施

為防止類似事故再次發生，總結本次事故血的教訓，鴻港公司要在全公司范圍內對此次事故進行通報，認真總結事故發生的原因，讓每一名職工都要認真吸取本次事故教訓，提高職工的安全防范意識，并立即組織一次全公司范圍內的安全隱患排查，對排查出的問題及時進行整改，為杜絕類似事故的再次發生，在今后工作中必須嚴格落實以下防范措施：

1、鴻港公司要加強對企業職工的安全教育培訓工作。針對企業作業場所的特點，切實加強職工的安全教育培訓工作。了解和掌握工作中存在的安全隱患，提高職工的安全意識，杜絕或減少安全生產事故的發生。

2、鴻港公司要認真落實安全隱患排查制度，強化對作業現場的安全隱患排查，把事故苗頭消滅在萌芽狀態。企業要針對作業現場的每道工序、每個作業場所，開展全面的安全隱患排查工作，及時發現安全隱患，制定有效的安全措施，排除安全隱患。時刻做到隱患不排除不生產，達不到安全條件不生產，從而杜絕生產安全事故的發生。

3、鴻港公司要完善企業的安全操作規程。企業要針對緩沖倉清（理）掃的工作特點，修改和完善清（理）掃作業的安全操作規程，要制定詳細的安全措施，避免由于職工本身的操作不當而存在安全隱患，從而發生安全事故。

秦皇島鴻港裝卸服務有限公司

“5.11”窒息死亡事故調查組

2013年6月25日

第二篇：上海輝航信息技術有限公司“6.14”觸電死亡事故調查報告

上海輝航信息技術有限公司“6.14”觸電死亡事故

調查報告

2018年6月14日下午15:00時許，上海輝航信息技術有限公司（以下簡稱“輝航公司”）在位于南橋鎮解放東路58號區委信訪辦信息化（綜合布線）服務項目上進行二樓連廊通道門禁系統布線作業時發生一起觸電死亡事故，造成1人死亡，直接經濟損失165余萬元。

事故發生后，依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規以及《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府發〔2009〕12號），成立了由奉賢區安監局、公安奉賢分局、區總工會有關負責同志等參加的上海輝航信息技術有限公司“6.14”觸電死亡事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），開展事故調查工作。同時，邀請區監察委派員參加。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證和分析論證，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。

一、基本情況

（一）事故單位概況

上海輝航信息技術有限公司成立于2013年10月，注冊地址上海市奉賢區環城西路3111弄555號3幢-59。公司法人代表周國輝，男，40歲，湖北省人。屬有限責任公司（自然人獨資），注冊資本人民幣100萬元。公司持有企業法人營業執照等資質證照。公司經營范圍：從事信息技術、計算機科技的技術開發、技術咨詢、技術服務、技術轉讓，計算機信息系統集成，計算機軟硬件開發，計算機網絡工程施工，建筑智能化建設工程專業施工，弱電工程施工，綜合布線，公共安全防范工程設計施工，通信建設工程施工，光纖光纜、安防設備、通訊設備及配件（除衛星廣播電視地面接收設施）、計算機、軟件及輔助設備（除計算機信息系統安全專用產品）批發、零售。

（二）項目承發包關系

輝航公司與奉賢區機關事務管理局雙方于2018年4月25日簽訂了《區委信訪辦信息化（綜合布線）服務項目合同協議書》和《安全管理協議》，項目地址為南橋鎮解放東路58號，項目工期為2018年5月1日至2018年6月30日。

二、事故發生經過、應急救援情況

（一）事故發生經過

2018年6月14日下午15:00時許，輝航公司現場施工領班李勇玉和工人李仕林在解放東路58號二樓連廊通道上進行門禁系統布線作業。李勇玉拿來梯子和工具后離開現場去買螺絲，李仕林一個人登上梯子匍匐進入通道吊頂缺口，當他趴在金屬吊頂上用一把金屬剪刀剪碎一根pvc管后，由于用力過大，剪刀直接剪進了pvc管內一根紅色的電線絕緣皮內，造成其觸電。

（二）應急救援情況

事故發生后，現場其他工人看見李仕林的腳露在吊頂缺口處，對他叫喊也沒有反映，于是登上梯子拉他一下突然全身麻才知道李仕林觸電。隨后立刻組織工地現場其他工人把吊頂砸壞后才把李仕林救下來。同時，撥打了120急救電話，120救護人員到達現場后立即對其進行了現場現場搶救，隨后救護車又將其送到奉賢區中心醫院進行搶救，但經搶救無效后死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）傷亡人員情況

該起事故造成1人死亡。死者基本情況：李仕林，男，29歲，四川省人。

（二）事故直接經濟損失

事故發生造成直接經濟損失165余萬元。

四、現場勘查情況

事故現場位于南橋鎮解放東路58號區委信訪辦（西樓）與區市場監督管理局（東樓）連接兩幢建筑物的二樓連廊通道處。經現場勘查發現，在連廊靠近區市場監管局出口位置放置著一部人字梯，人字梯上方吊頂缺口由于施救時被破壞留下一個大窟窿。登上梯子在吊頂內發現，有一根白色pvc管被破壞出一個缺口，管內穿有一根紅色電線，電線絕緣皮上留有被剪刀剪過的痕跡。現場還發現了一把金屬剪刀和一捆黑色網線。

五、事故發生原因及事故性質

（一）事故發生的原因

1、直接原因

布線工人使用金屬剪刀剪碎pvc管時，由于用力過大不慎剪到管內紅色電線造成其觸電，是導致事故發生的直接原因。

2、間接原因

（1）作業人員安全意識淡薄，未對工作環境存在的安全風險進行辨識，未意識到其作業行為可能造成觸電的危險，間接導致事故發生。

（2）作業現場安全管理不到位，現場安全監管不力，對作業現場存在的危險作業行為未及時發現并進行指出糾正，間接導致事故發生。

（3）輝航公司對進場作業人員安全生產培訓教育不到位，對作業現場安全監管缺失，間接導致事故發生。

（二）事故性質 經調查認定，上海輝航信息技術有限公司“6.14”觸電死亡事故是一起生產安全責任事故。

六、對有關責任人員和單位的處理建議

（一）對事故責任人的責任認定和處理建議

1、李仕林，輝航公司布線施工人員。安全意識淡薄，未對作業場所存在的安全風險進行辨識，對可能存在的危險認識不足，對事故的發生負有直接責任。鑒于本人在事故中死亡，不再予以追究。

2、李勇玉，輝航公司現場施工領班。施工現場安全管理不到位，未及時發現并糾正指出作業現場存在的危險作業行為，導致事故發生，對事故發生負有責任。建議公司加強安全教育，并按照企業的有關規定予以處理，并將處理結果報區安全生產監管部門備案。

3、周國輝，輝航公司法定代表人。未認真履行《安全生產法》的職責和規定組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，導致事故發生，對事故負有直接領導責任。建議區安全生產監管部門對其予以行政處罰。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

輝航公司作為安全生產的責任主體未認真履行相關法律法規的規定，對員工安全培訓教育不到位，導致事故發生，對事故負有責任。建議區安全生產監督管理部門對其予以行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）輝航公司要進一步完善各崗位安全操作規程，進一步落實貫徹企業內各項安全管理制度，加強作業現場的日常安全檢查和巡視，確保各類作業中的安全狀態。

（二）輝航公司要加強對本單位施工作業項目的現場安全檢查力度，及時發現并制止施工作業人員的違章及危險行為，對檢查中發現的安全隱患采取有效措施、落實專人、明確時限進行整改，確保安全生產。

（三）召開一次安全會議，認真吸取事故教訓，舉一反三，加強對作業人員的安全教育和培訓，增強員工安全生產和自我保護的意識，避免類似事故的再次發生。

附件：上海輝航信息技術有限公司“6.14”觸電死亡事故調查組名單

上海輝航信息技術有限公司“6.14”觸電死亡事故調查組

2018年7月10日

第三篇：上海元一紡織品有限公司“4.8”機械傷害死亡事故調查報告

上海元一紡織品有限公司“4.8”機械傷害死亡事

故調查報告

2018年4月8日上午9:10時許，位于奉浦街道遠東路529號上海元一紡織品有限公司（以下簡稱“元一公司”）在進行鋼板切割作業過程中發生一起機械傷害死亡事故，造成1人死亡，直接經濟損失140余萬元。

事故發生后，依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規以及《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府發〔2009〕12號），成立了由奉賢區安監局、區監察委、區總工會、公安奉賢分局有關負責同志等參加的上海元一紡織品有限公司“4.8”機械傷害死亡事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），開展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證和分析論證，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。

一、事故單位概況

上海元一紡織品有限公司成立于2000年7月，注冊地址上海市奉賢區奉浦開發區遠東路529號5幢。公司法人代表金德發，男，62歲，上海市人。屬一人有限責任公司(法人獨資)，注冊資本人民幣2709萬元。公司持有企業法人營業執照等資質證照。公司經營范圍：紡織品、風機、暖通空調、環保設備及配件、機械設備制造、批發、零售。

二、事故發生經過、應急救援情況

（一）事故發生經過

2018年4月8日上午8:00時許，元一公司落料車間南側西面激光切割機操作工王蒙和輔助工李四輩操作切割機自西往東開始進行鋼板的切割作業。當切割好一個零件后他們會登上切割平臺把切割下來的料卸下來。當作業至9:12時許，切割作業完成了將近70%左右，切割機正好運行到車間南面平臺最西面的立柱位置。在切割一個零件時，切割機需要東西來回進行切割作業，就在這個時候打磨工張國龍正好經過平臺最西面的立柱東面位置。當切割機在進行一次從東往西的切割作業時正好把張國龍卡在切割機與平臺最西面的立柱之間。

（二）應急救援情況

事故發生后，王蒙立即關閉了切割機，同時張國龍也倒在了地面上。元一公司怕錯過搶救時間立即用公司的車將張國龍送到奉賢區中心醫院進行搶救，但終因傷勢過重經搶救無效后死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）傷亡人員情況

該起事故造成1人死亡。死者基本情況：張國龍，男，54歲，上海市人。

（二）事故直接經濟損失 事故發生造成直接經濟損失140余萬元。

四、現場勘查情況

事故現場位于奉浦街道遠東路529號上海元一紡織品有限公司落料車間南側平臺最西面立柱處。平臺立柱距離激光切割機軌道35cm，切割機設備南面機身上掛有寬度為20cm的散熱箱，致使機身距離立柱最短距離約為10cm。死者打磨崗位距離事發地約6米左右。

五、事故發生原因及事故性質

（一）事故發生的原因

1、直接原因

打磨工張國龍擅自離開打磨崗位違規進入切割機運行范圍內，致使其被卡在切割機與平臺立柱之間，是導致事故發生的直接原因。

2、間接原因

（1）作業人員安全意識淡薄，未對工作環境存在的安全風險進行辨識，未意識到切割機在運行過程中可能對其造成傷害，間接導致事故發生。

（2）作業現場安全管理不到位，現場安全監管不力，對作業現場存在的違規作業行為未及時發現并進行指出糾正，間接導致事故發生。

（3）元一公司隱患排查治理不到位，未發現機械設備未達到最低安全距離的安全隱患并加以整改，間接導致事故發生。

（4）元一公司對員工缺少有效的安全培訓教育，員工遵章守紀和自我保護意識淡薄，間接導致事故發生。

（二）事故性質

經調查認定，上海元一紡織品有限公司“4.8”機械傷害死亡事故是一起生產安全責任事故。

六、對有關責任人員和單位的處理建議

（一）對事故責任人的責任認定和處理建議

1、張國龍，元一公司打磨工。安全意識淡薄，未對作業場所存在的安全風險進行辨識，對可能存在的危險認識不足，違規進入機械設備運行范圍內，對事故的發生負有直接責任。鑒于本人在事故中死亡，不再予以追究。

2、沈新弟，安全管理人員。未認真履行安全生產職責，未及時發現并糾正指出作業現場存在的危險作業行為，未及時及時排查治理存在的安全隱患，導致事故發生，對事故發生負有責任。建議公司加強安全教育，并按照企業的有關規定予以處理，并將處理結果報奉賢區安全生產監管部門備案。

3、金德發，元一公司法人代表。未認真履行《安全生產法》的職責和規定建立健全公司安全管理制度，未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，導致事故發生，對事故負有直接領導責任。建議區安全生產監督管理部門對其予以行政處罰。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

元一公司作為安全生產的責任主體未認真履行相關法律法規的規定，未建立健全并完善各類安全管理制度和崗位操作規程，對員工安全培訓教育不力，導致事故發生，對事故負有責任。建議區安全生產監督管理部門對其予以行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）元一公司要進一步完善各崗位安全操作規程，進一步落實貫徹企業內各項安全管理制度，加強現場作業現場的日常安全檢查和巡視，確保各類作業中的安全狀態。

（二）要建立健全隱患排查治理制度，加強對作業現場的安全檢查力度，及時發現作業現場存在的安全隱患并采取有效措施、落實專人、明確時限進行整改，確保安全施工。

（三）召開一次安全會議，認真吸取事故教訓，舉一反三，加強對作業人員的安全教育和培訓，增強員工安全生產和自我保護的意識，避免類似事故的再次發生。

附件：上海元一紡織品有限公司“4.8”機械傷害死亡事故調查組名單

上海元一紡織品有限公司 “4.8”機械傷害死亡事故調查組

2018年5月14日

第四篇：唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司7.27死亡事故調查報告

唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司7.27死亡事故調查報

告

2009年7月27日5:40分左右，在唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司導熱油爐工段，發生一起事故，造成二人死亡。

事故發生后，按照國家有關法律、法規規定，唐山市安監局、市檢察局、市公安局、、市總工會等相關部門和單位，迅速派員趕赴現場，組成事故調查組，并邀請市檢察院參加，展開事故調查。

一、事故單位概況

唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司是開灤能源化工股份有限公司與考伯斯毛里求斯公司和唐山鋼鐵股份有限公司聯合組建的中外合資企業（其中股份比例是：開灤能源化工股份有限公司占51﹪，考伯斯毛里求斯公司占30﹪，唐山鋼鐵股份有限公司占19﹪），主營焦油加工的下游產品輕油、溶劑油、工業萘、洗油、炭黑油、軟瀝青、硬瀝青等的生產、銷售及相關的出口業務。公司現有員工72人，其中安全管理人員3人。公司下設生產部、采購部、銷售部、安全部、財務部、質控部、維修保障部等部門。2007年11月7日，經河北省安監局審查批準，該公司通過了河北省危險化學品建設項目安全預評價，并同意備案。2008年1月3日，經河北省安監局審查批準，該公司通過了河北省危險化學品建設項目安全設施設計審查，該設計周邊衛生防護距離、平面布置、安全設施和防護措施符合國家法律、法規、規范和標準的要求，2009年2月12日，經河北省安監局同意，以冀安監危化項目備字[2009]0003號文件，同意該公司進行式生產，試生產期為2009年2月15日至2009年8月15日。

二、事故發生經過和搶救情況

2009年7月26日20：00左右，唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司導熱油爐電氣控制系統故障，該公司組織進行維修，至27日凌晨1：00，未能修復，遂把維修工苑利劍接到現場，苑利劍帶領電議工李安旭和承擔該公司維修保駕工作的中建二局安裝工程有限公司電工吉小虎繼續維修，在維修仍不成功的情況下，苑利劍決定采用臨時措施，對電氣系統進行改線，試圖用筆記本電腦代替觸摸屏控制系統，但沒有成功。苑利劍又指揮李安旭和吉小虎接線，用4個空氣開關代替觸摸屏啟動點火系統，至4:40左右完成改線。隨后，苑利劍在導熱油爐頂平臺上（約5米高）指揮李安旭到控制室閉合空氣開關點燃了液化石油氣（企業用語為“小火”，引燃煤氣用），接著又指揮李安旭閉合主煤氣控

制開關，試圖點燃煤氣，但未成功。苑利劍又指揮李安旭放掉煤氣管道中的部分積水，再點燃“小火”，此次“小火”未能點燃。隨即，苑利劍再次指揮吉小虎到導熱油頂平臺清理火花塞積炭，清理完畢后，苑利劍指揮李安旭點燃“小火”，“小火”點燃后，約5:40左右，苑利劍指揮李安旭操作空氣開關點燃主煤氣，在李安旭閉合主煤氣開關的瞬間，導熱油爐頂部發生爆炸，將爐頂掀到地面，苑利劍和吉小虎隨爐頂墜落到地面，致使兩人重傷。事故發生后，現場人員迅速將苑利劍、吉小虎送往海港經濟開發區醫院，6:20左右吉小虎經搶救無效死亡，后又將苑利劍轉往樂亭縣醫院救治，經搶救無效，于15:00左右死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

1、人員傷亡情況

苑利劍，男，39歲，文化程度，大專，2006年6月入廠，維修工長，死亡。吉小虎，男，33歲，文化程度，初中，2004年3月入廠，為中建二局安裝工程有限公司職工，工種，電工，死亡。

2、直接經濟損失

事故造成的直接經濟損失40萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

1、事故機理分析

為準確調查事故原因，事故調查組聘請三位專家成立了專家組，專家組通過現場勘查，詢問有關當事人，查閱相關技術資料，分析了導致事故發生的原因，并提交了專家組技術分析報告。

苑利劍在導熱油爐爐頂平臺（約5米高）指揮李安旭到控制室閉合空氣開關點燃液化石油氣（企業用語為“小火”，引燃煤氣用），接著又指揮李安旭閉合主煤氣控制開關，試圖點燃煤氣，但未成功。此時爐內可燃氣體濃度未達到爆炸下限，在苑利劍指揮第二次點 “小火”并成功后，繼續指揮操作開啟氣閥向爐內輸送焦爐煤氣，由于排放煤氣管道中的積水時，部分空氣進入煤氣管道，形成了可燃混合氣，所以在煤氣管道閥門開啟后爐內可燃氣體濃度瞬間達到爆炸下限，發生了爆炸。

2、事故原因分析 1）直接原因

焦爐煤氣進入導熱油爐內瞬間達到爆炸下限，恰好遇到明火發生爆炸，是導致事故

發生的直接原因。

2）間接原因

（1）維修人員違規作業。導熱油爐電氣控制系統觸摸屏發生事故后，苑利劍未經批準，擅自決定對電氣系統進行修改，取消自動控制系統的連鎖保護裝置，采用空氣開關直接啟動點火系統。同時違章指揮無司爐工操作證的電議工李安旭違規操作導熱油爐系統設備。

（2）、安全管理不到位。唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司各級管理人員對維修現場重視不夠，責任意識不強，安全管理存在死角，對維修現場作業人員違章作業沒有及時發現和制止。

（3）安全教育不到位。唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司對作業人員規章制度的教育實效性不強，致使維修作業人人員對作業現場可能存在的危險因素認識不足，在維修人員處理故障后試車時，苑利劍和吉小虎沒有及時撤離爐頂。

（4）、安全管理機構不健全。唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司雖然成立了安全健康環保部，但是安全管理機構與其他機構合并設置，沒有依法設置獨立的安全管理機構。

3、事故性質

調查組認為：這是一起因維修工長違章指揮，修理工違規作業而導致的安全生產責任事故。

五、事故責任的認定及對事故責任者的處理建議

按照《生產安全事故報告和調查處理條例》和相關的法律、法規規定，對相關的責任單位和相關責任人提出如下處理建議：

1、苑利劍，男，唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司維修保障部維修工長，負責全廠設備維修保障領導工作，擅自決定對導熱油爐電氣控制系統進行修改，違章指揮，對此次事故的發生負有直接責任，鑒于其在此次事故中已經死亡，建議不再追究其責任。

2、李安旭，男，唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司維修保障部電議工，負責設備維修保障工作，在未取得司爐工操作證的情況下，違章操作，對此次事故的發生負有直接責任，建議唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司給予其行政記大過處分。

3、賈久祥，男，唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司維修保障部經理，負責全廠設備維修保障工作，對維修作業沒有制定有針對性的安全措施，對此次事故的發生負有直接領導責任，建議唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司給予其行政記過處分。

4、張小濤，男，唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司安全健康環保部經理，負責公司全面安全生產工作，對職工安全管理不到位，對此次事故的發生負有重要領導責任，鑒于負責公司全面安全生產工作時間較短，建議責令其寫出深刻的書面檢查，報唐山市安全生產監督管理局備案。

5、付再華，男，唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司運營付總經理，主管公司安全生產工作，對維修現場的安全管理協調不利，對此次事故的發生負有領導責任，鑒于主管安全生產工作時間較短，建議責令其寫出深刻的書面檢查，報唐山市安全生產監督管理局備案。

6、房承宣，男，唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司董事長，對此次事故的發生負有領導責任，建議責令其寫出深刻的書面檢查，報唐山市安全生產監督管理局備案。

對企業其他相關人員，建議唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司按照有關法律、法規和企業有關規定進行處理，并報唐山市安全生產監督管理局備案。

依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條之規定，建議由唐山市安全生產監督管理局給予唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司19萬元經濟處罰。

六、事故防范和整改措施

1、唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司要舉一反三，認真吸取此次事故教訓，立即對導熱油爐工段進行停產整頓，全面排查和及時消除各類事故隱患，對各項安全措施要逐項查證、逐項落實，對不符合安全生產要求的要立即整改，達不到整改要求的，堅決不允許恢復生產，杜絕各類事故再次發生。

2、唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司必須嚴格按照《河北省人民政府關于落實生產經營單位安全生產主體責任暫行規定》的要求，設置專門從事安全生產管理的機構，不得與其他機構合并設置，并配備安全生產管理人員。

3、唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司要建立健全各項規章制度和操作規程，并按照安全規程制定詳細的安全生產方案及各環節安全技術措施，并進行嚴格的安全技術交底，安全責任落實到人。

4、針對7.27事故，唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司要組織全體員工進行一次安全生產再教育，保證從業人員熟悉有關的安全生產規章制度和操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解本崗位的各種不安全因素及其防范措施。

5、完善現場操作日志，做到現場操作時時有記錄。導熱油爐現場檢修完成后，必須

由司爐工操作設備，沒有取得相關資質的人員，不得上崗作業。

第五篇：盤固新型合金材料(常州)有限公司較大窒息事故調查報告

常州市金壇區盤固新型合金材料（常州）有限公司

“8·5” 較大窒息事故調查報告

2018年8月5日上午6時30分，位于常州市金壇區薛埠鎮工業園區內盤固新型合金材料（常州）有限公司發生一起較大窒息生產安全事故，造成3人死亡。

依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定，常州市人民政府成立了以政府副秘書長李皓為組長，安監、公安、紀委監委、總工會相關人員參加的盤固新型合金材料（常州）有限公司“8·5”較大窒息事故調查組（以下簡稱事故調查組），全面開展事故調查工作。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，對事故相關人員進行調查取證，對事發現場進行實地勘查，聘請有關專家作了事故現場還原模擬試驗并對事故原因作了技術分析。

通過調閱公安接處警視頻、企業監控錄像和對有關人員調查取證以及事故現場還原試驗等綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范措施和建議。

一、基本情況

（一）事故相關企業基本情況

1、盤固新型合金材料（常州）有限公司，成立于2016年3月9日，位于科威爾焊接（江蘇）有限公司內東北角（見圖1）（金壇區薛埠鎮百花東路162號、薛埠鎮工業園區），法定代表人張曉平，總經理彭煒（2018年5月任職至今），企業類型為有限責任公司，統一社會信用代碼91320413MA1MG02H8G(1/1)，注冊資本300萬元人民幣，占地面積960㎡，員工16人。該企業的投資方為上海昂星科技發展有限公司（法定代表人張曉平）占股份70%和孔立新（自然人）占股份30%。經營范圍：金屬合金及制品的生產和銷售；相關金屬材料與制品制造設備的生產和銷售；新型金屬材料相關技術研發與轉讓；自營和代理各類商品和技術的進出口業務。

盤固新型合金材料（常州）有限公司租用科威爾焊接（江蘇）有限公司內東北角部分廠房（見圖1），于2016年4月開始籌備鈦合金霧化生產裝置并采購生產設備，2017年2月份自行設計鈦合金霧化生產工藝并安裝設備，因采購的非標設備技術參數及試驗鈦合金粉末產品的技術要求達不到相關標準，2018年1月開始擅自開展新產品研制試產，自行邊試制產品邊調試設備直至事故發生。據總經理彭煒說，截止事故發生時共生產鈦合金粉末試驗品約300公斤，由于未達技術參數指標要求而未有銷售。

1: 盤固新型合金材料（常州）有限公司位于科威爾焊接（江蘇）有限公

司內的位置

2、科威爾焊接（江蘇）有限公司，成立于2015年10月27日，位于金壇區薛埠鎮百花東路160號（薛埠鎮工業園區），法定代表人張曉平，總經理劉啟亮，企業類型為有限責任公司，統一社會信用代碼91320413MA1MAFCW20，注冊資本1000萬元人民幣，宗地面積5216㎡，該企業的投資方為上海昂星科技發展有限公司。上海昂星科技發展有限公司在2014年6月17日與金壇薛埠鎮人民政府簽訂了投資協議書。2016年7月21日金壇區發改委出具了該企業投資項目備案通知書（壇發改備字〔2016〕127號），2016年9月14日金壇區規劃局出具了該企業規劃用地總平面圖，2017年9月13日頒發了建設用地規劃許可證（地字第***號）（見圖1）。

（二）事故車間布局和生產工藝情況

盤固新型合金材料（常州）有限公司有兩個生產車間，分別為非晶合金車間和鈦合金粉末車間。發生事故的是鈦合金粉末車間，該車間分上層鈦合金霧化操作和下層收粉間兩個部分，中間利用樓板分割上下二層。下層在地面以下5米深度，收粉間長寬分別是8米和9米，有搭設的階梯通往收粉間，四周有金屬護欄圍擋。

盤固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金霧化車間設置1臺電弧熔煉爐，電弧熔煉爐貫穿車間上下層，鈦合金霧化工藝流程是裝入鈦合金棒后經抽真空同時加入氬氣并用電極加熱成高溫熔融霧化形成鈦合金粉末，鈦合金粉末留在收粉箱中，同時氬氣通過尾排閥和波紋管排放到收粉箱外（見圖2）。

下層收粉間沿四根立柱各自裝有氣體排風管道并匯集后向室外排放，排風機的電氣控制開關設在車間上層控制柜里。7月31日在車間下層靠近臺階附近的一根立柱下端離地面半米處安裝了氧氣含量檢測儀。該車間工作時間從7時至次日零時結束，零時三十分員工下班。平時工作期間排風機處于開啟狀態，下班時關閉，氧氣含量檢測儀處于常開狀態。8月5日零時三十分，員工下班后的現場狀態為排風機處于關閉狀態，據當班班長秦王波說氧氣含量檢測儀處于開啟報警狀態，氧氣含量檢測儀與排風機之間無連鎖。

盤固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金粉末生產工藝流程圖

（圖2鈦合金粉末生產工藝流程圖）盤固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金需要氬氣霧化形成粉末。氬氣流向示意圖如下（見圖3）。

盤固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金粉末霧化氬氣流向圖

（圖3霧化氬氣流向圖）氬氣的理化性狀：無色無臭的惰性氣體，相對密度(空氣=1):1.38。危險特性：惰性氣體，有窒息性，在密閉空間內可將人窒息死亡。若遇高熱，容器內壓增大，有開裂和爆炸的危險。

盤固新型合金材料（常州）有限公司采用兩班制進行研發試制，早班時間為7時至16時，晚班時間為16時至次日零時，周一至周六為上班時間，周日休息。最長連續霧化五天進入收粉間收集一次鈦合金粉末，收集前要求打開排風機，待氧氣含量檢測儀停止報警后進入收粉間取出鈦合金粉末。

（三）發生事故的作業情況

2018年7月30日，該企業召開每周碰頭會，碰頭會有總經理彭煒、生產工藝部經理梁玉龍、研發部負責人劉澤軍、設備專員糜愛平、采購員仲毅五人參加。研發部負責人劉澤軍提出鈦合金霧化車間下層地面滲水如何處理的問題，總經理彭煒問大家是否可以做防水處理，設備專員糜愛平表示滲水可以做防水處理，總經理彭煒就把這項工作布置給了設備專員糜愛平，但是會議上未交待做防水作業時間和安全防范措施等具體事項。會后設備專員糜愛平召集吳金洪和莊臘平做防水作業，并事先在新匯通建材店訂購了防水材料，于2018年8月4日下午三點多由該建材店送貨員徐從林用電瓶三輪車將防水材料送至鈦合金霧化車間門口。

二、事故發生經過 2018年8月4日23時，四名當班員工開始做編號為A20180719PWAS63鈦合金棒的霧化工作，到次日零時結束，零時三十分四名當班員工下班。當班班長秦王波關閉控制電源、關閉排風機并關閉車間門，氧氣含量檢測儀未關閉并處在報警狀態。根據事故還原試驗，收粉間內氧濃度為12.8%以下（氧氣含量檢測儀報警值為低于19.5%）。

2018年8月5日早晨（廠休日），設備專員糜愛平與其召集的吳金洪、莊臘平來到鈦合金霧化車間門口準備進入該車間下層收粉間做防水施工。現場監控錄像視頻顯示，6時22分許，糜愛平在鈦合金霧化車間的相鄰車間里轉了半圈，6分鐘后莊臘平在鈦合金霧化車間的相鄰車間門口出現。6時30分起，三人進入鈦合金霧化車間下層收粉間。

當天22時許，吳金洪的弟弟接到其嫂子電話說其哥哥手機無人接聽，后二人找到建材店送貨員徐從林，由徐從林帶路同往前一天送防水材料的地方尋找，發現鈦合金霧化車間下層收粉間階梯附近糜愛平趴在地面上，吳金洪趴在糜愛平身后地面上，在氧氣含量檢測儀附近莊臘平仰面躺在地面上，于是向120、110報警。

22時34分許，金壇區薛埠鎮派出所接110報警，金壇薛埠消防中隊、派出所出警趕至現場，發現有3人趴在鈦合金霧化爐車間下層收粉間地面上（氧氣含量檢測儀已被關閉，技術鑒定無法確認3人中是誰關閉的），立即請求消防增援。穿戴防護用品消防人員趕到現場后分別將3人抬出，經120醫護人員現場檢查，確認3人已無生命體征，后經公安法醫尸檢報告檢驗，判斷3人為缺氧窒息死亡。

三、事故應急救援處置情況

事故發生后，金壇區人民政府主要領導，常州市安監局領導，金壇區公安局、安監局主要領導，薛埠鎮政府主要領導第一時間趕赴事故現場，組織人員搶救及相關善后處置工作，指導事故救援及善后工作。當地公安派出所及時封鎖了事故現場，金壇區安監局依法對事故企業采取了停產整頓的行政措施。

江蘇省省長吳政隆、副省長費高云、常州市主要領導作出重要批示，要求追根溯源、一查到底、查明原因、妥善處理。省安監局派員赴事故現場指導事故調查工作，常州市副市長梁一波趕赴事故現場調查了解情況，指導開展善后處置工作。

四、事故造成人員傷亡和直接經濟損失

本次事故造成三人死亡，事故造成直接經濟損失422萬元。死亡人員情況如下：

1．糜愛平，男，1964年9月27日出生，金壇區薛埠人，為盤固新型合金材料（常州）有限公司設備專員。

2．莊臘平，男，1969年12月13日出生，金壇區薛埠人，為外來施工人員。

3．吳金洪，男，1956年9月18日出生，金壇區薛埠人，為外來施工人員。

五、事故發生原因和性質

（一）事故直接原因

盤固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金霧化工藝中使用的氬氣自然集聚在收粉間致氧含量不足，在此情況下，設備專員糜愛平召集非本企業人員吳金洪和莊臘平，違章冒險進入收粉間開展防水作業，導致三人缺氧窒息死亡。

（二）事故間接原因

1、盤固新型合金材料（常州）有限公司未落實安全生產主體責任，是事故發生的主要原因。

（1）安全生產管理混亂。未制定安全生產責任制，主要負責人、安全管理人員、一線員工安全生產職責不清、責任不明；安全管理規章制度、安全操作規程不健全，企業制定的操作規程不符合《缺氧危險作業安全規程》（GB8958-2006）中“一般缺氧危險作業要求與安全防護措施” 5.1項和5.3項的規定；未開展較大危險因素辨識和管控工作；未認真組織開展安全隱患排查治理，員工安全意識不強，存在較大危險因素的場所進出門鎖鑰匙掌控在非本場所負責人的設備專員糜愛平一人之手。

（2）設施設備本質安全度不高。電弧熔煉爐、氧氣含量檢測儀與排風扇之間無連鎖，不符合《工業企業衛生設計規范》（GBZ1）中6.1.5規定；氧氣含量檢測儀使用的電源是臨時用電線路。（3）設施設備設置不合理。電弧熔煉爐氬氣排空管直接通向收粉間，人為造成局部氬氣集聚。

（4）收粉間設置不合理。收粉間人員操作崗位位于電弧熔煉爐操作平臺下負五米處，空氣自然流通不暢，因氬氣比重比空氣大，較易流淌至低處集聚。

（5）企業未開展建設項目安全設施“三同時”工作。其建設項目安全生產條件和設施未進行綜合分析并形成書面報告；未組織對建設項目安全設施設計開展審查并形成書面報告；在建設項目竣工投入生產或者使用前，未組織對安全設施進行竣工驗收并形成書面報告；未遵守安全設施竣工驗收合格后方可投入生產和使用的規定。

（6）企業安全生產教育培訓缺乏針對性。員工安全意識淡薄，日常安全教育培訓流于形式，入職員工安全培訓停留在口頭上，培訓內容缺乏針對性，未針對本崗位存在危險因素和防范措施進行專門的安全培訓，員工不清楚本崗位生產過程中存在的重大安全風險，也未能有效處置氬氣聚集后產生的異常情況。

（7）企業隱患排查治理工作流于形式。較大危險因素場所未設置明顯的安全警示標志，未認真開展安全風險辨識、隱患排查治理和有限空間作業專項整治。鈦合金霧化車間入口、車間設施設備上、霧化車間階梯入口均未見任何明顯的安全警示標志，霧化車間地下收粉間的階梯入口未采取技術的、管理的有效安全防范措施來避免人員盲目進入。雖然企業制定了有限空間相關制度，但未以企業文件形式發布。未開展有限空間作業辨識管控工作，未對有限空間作業現場負責人、作業人員、監護人員、應急救援人員有針對性開展專門教育培訓，未制定有限空間作業方案和安全保障措施，未編制有限空間作業應急救援預案并開展預案演練。

2、科威爾焊接（江蘇）有限公司把空余生產經營場所出租給盤固新型合金材料（常州）有限公司，但未履行《中華人民共和國安全生產法》規定的出租方的中華人民共和國安全生產法定職責。出租方與承租方未簽訂專門的安全生產管理協議，出租方未對承租方安全生產工作統一協調、管理，出租方未對出租的場所定期進行安全檢查，發現安全問題并及時督促整改，是事故發生的管理原因。

3、薛埠鎮黨委、政府未牢固樹立安全發展理念，存在重經濟發展、輕安全生產的現象，安全生產紅線意識不強，招商引資企業進入園區后，在督促企業具備安全生產條件和落實安全生產主體責任方面工作有缺失；未嚴格按照雙方投資協議書明確的各自權責履行好職責；未督促并協助事故企業辦理可研、環評、安評等相關手續；未督促事故企業必須達到安全生產條件后才可以從事生產經營活動，也是事故發生的重要原因。

同時薛埠鎮黨委、政府對安全生產基層機構、隊伍建設重視不夠。除在2010年12月31日印發的《關于薛埠鎮機構設置及人員任職的通知》（薛委發〔2010〕45號）文件里任命鎮環保安全辦主任和副主任外，至今未有文件明確安全生產監管機構和具有執法資格條件的專職安全生產監管隊伍，未落實常州市《關于進一步加強我市鄉鎮（街道）安監環保機構建設的意見》（常編辦〔2016〕158號）和金壇區《關于進一步加強我區鎮（街道）安監環保機構建設的意見》（壇編辦字〔2017〕10號）文件規定的要求，未明確按照不少于6名行政編制或事業編制人員（其中安全生產人員不少于5名，環境保護不少于1名）要求，配強配齊鎮安監具有執法資格條件的專職安全監管執法人員，使之與安全生產工作需要相適應。

4、金壇區黨委政府安全生產“紅線意識”不強，未嚴格落實《江蘇省安全生產條例》關于“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，對落實安全生產基層機構隊伍建設和開展安全生產專項整治特別是重點加強有限空間作業安全生產專項整治重視不夠。該起事故暴露出本地區未強化工貿行業安全生產源頭防控工作，未嚴格落實構建安全風險分級管控和隱患排查治理工作機制。

（三）事故性質

經事故調查組調查認定，盤固新型合金材料（常州）有限公司“8·5”較大窒息事故是一起生產安全責任事故。

六、對事故責任人員和責任單位的處理建議

（一）有關人員責任追究建議

1、彭煒，中共黨員，盤固新型合金材料（常州）有限公司總經理，經法定代表人授權委托負責日常生產經營管理工作，未履行生產經營單位主要負責人安全生產職責，違反了《中華人民共和國安全生產法》和《江蘇省安全生產條例》有關規定。未建立本單位安全生產責任制；未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；未組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案；布置鈦合金霧化車間防水作業時未對應采取的安全防范措施提出明確要求，未組織制定危險作業方案，對事故的發生負有主要責任，因涉嫌構成犯罪，建議司法機關追究其刑事責任。

2、梁玉龍，盤固新型合金材料（常州）有限公司生產工藝部經理兼安全員，未認真履行安全生產管理職責，違反了《中華人民共和國安全生產法》和《江蘇省安全生產條例》有關規定。未向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；未在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上設置明顯的安全警示標志；未嚴格落實存在較大危險因素的霧化車間安全防控措施，對事故的發生負有重要責任，因涉嫌構成犯罪，建議司法機關追究其刑事責任。

3、糜愛平，盤固新型合金材料（常州）有限公司設備專員。安全意識淡薄，明知鈦合金霧化車間下層存在氬氣集聚，且氧濃度未達安全標準，在未經企業負責人批準的情況下，違章冒險進入氧濃度未達安全標準的霧化車間下層開展防水施工導致缺氧窒息死亡，對事故的發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責任。

4、吳金洪，非盤固新型合金材料（常州）有限公司員工。在接受糜愛平召集的地面防水處理工作后，不熟悉作業現場的安全生產環境，盲目進入氧濃度未達安全標準的收粉間開展防水施工導致缺氧窒息死亡，對事故的發生負有一定責任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責任。

5、莊臘平，非盤固新型合金材料（常州）有限公司員工。在接受糜愛平召集的地面防水處理工作后，不熟悉作業現場的安全生產環境，盲目進入氧濃度未達安全標準的收粉間開展防水施工導致缺氧窒息死亡，對事故的發生負有一定責任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責任。

6、張曉平，盤固新型合金材料（常州）有限公司法定代表人，擔任盤固新型合金材料（常州）有限公司安全生產領導小組組長，執行董事。其作為盤固新型合金材料（常州）有限公司主要負責人，未履行生產經營單位安全生產主要負責人法定職責，違反了《中華人民共和國安全生產法》有關規定，對事故發生負有領導責任。建議常州市安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》有關規定，對其處上一年年收入百分之四十的罰款。

7、劉啟亮，科威爾焊接（江蘇）有限公司總經理。將科威爾焊接（江蘇）有限公司的空余廠房出租給盤固新型合金材料（常州）有限公司。未與承租方簽訂專門的安全生產管理協議，未對承租方安全生產工作統一協調、管理；未對承租方定期進行安全檢查，發現安全問題并及時督促整改。違反了《中華人民共和國安全生產法》有關規定，對事故發生負有管理責任。建議常州市安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》有關規定對其實施行政處罰。

8、袁國棟，中共黨員，金壇區薛埠鎮黨委政法委員，分管政法、綜治、司法、應急管理、信訪、維穩、環保、安全生產、消防安全和礦產管理工作。未嚴格按照“誰主管、誰負責”的原則，對本轄區的生產經營單位在不具備安全生產條件的情況下開展生產經營活動疏于監督，對事故發生負有一定領導責任。建議由金壇區紀委監委給予其黨內嚴重警告處分。

9、楊小保，中共黨員，金壇區薛埠鎮副鎮長，分管工業、招商、經貿、外資、服務業、科技、金融、供電和市場監督管理工作。未嚴格履行《江蘇省安全生產條例》有關安全生產職責規定。重招商引資，輕安全生產，對招商引資入園企業疏于事中事后監管；未按照“管業務、管生產必須同時管安全”的原則，將安全生產工作與業務工作同時安排部署、同時組織實施、同時監督檢查；未依法督促入園企業及時辦理安全生產相關手續，使其具備安全生產條件后才可以組織開展生產活動，對事故發生負有一定領導責任。建議由金壇區紀委監委給予其行政警告處分。

10、宗華，中共黨員，金壇區薛埠鎮黨委副書記、鎮長，主持鎮政府全面工作。未嚴格履行《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》關于地方各級政府主要負責人安全生產職責規定。在推進地方經濟發展的過程中對督促企業落實安全生產主體責任重視不夠，對事故發生負有一定領導責任。建議由金壇區紀委監委對其誡勉問責。

11、陸禮軍，中共黨員，金壇區薛埠鎮黨委書記、茅山旅游度假區管委會主任（副處職），主持黨委全面工作。未嚴格履行《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》關于地方各級黨委主要負責人安全生產職責規定。未落實常州市、金壇區關于安全生產基層機構建設有關文件要求，未以文件形式明確鎮安全生產監管機構并配強配齊具有執法資格條件的專職安全監管執法人員，對事故發生負有一定領導責任。建議由常州市紀委監委給予其黨內警告處分。

12、王曉航，中共黨員，金壇區副區長，分管公安、司法、安全生產、應急管理方面工作。未嚴格履行《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》關于地方各級政府分管負責人安全生產職責規定，督促落實全區安全生產基層機構建設有關文件要求。對事故發生負有一定領導責任。建議由常州市紀委監委按照《中國共產黨紀律檢查機關監督執紀工作規則（試行）》要求對其提醒談話。

（二）有關單位責任追究建議

1、盤固新型合金材料（常州）有限公司，未落實企業安全生產主體責任，未開展建設項目安全設施“三同時”工作，安全生產責任制缺失，事故發生場所未設置明顯的安全警示標志，未開展有限空間作業辨識和管控工作，未在事故隱患治理過程中采取相應的安全防范措施，防止事故發生，也未及時報告重大事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》和《建設項目安全設施“三同時”監督管理辦法》、《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》以及《安全生產事故隱患排查治理暫行規定》等有關規定，對事故的發生負有主要責任。建議常州市安全生產監督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》有關規定，按照規定的上限對其實施行政處罰；并責令其停產停業整改，經整改后仍不具備安全生產條件的，建議金壇區人民政府依法予以關閉。

2、科威爾焊接（江蘇）有限公司出租空余廠房給盤固新型合金材料（常州）有限公司使用，未簽訂專門的安全生產管理協議，未對承租方安全生產工作統一協調、管理；未對承租方定期進行安全檢查，發現安全問題并及時督促整改。違反了《中華人民共和國安全生產法》、《江蘇省安全生產條例》有關規定，對事故的發生負有一定責任。建議常州市安全生產監督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》有關規定實施行政處罰。

3、建議責成薛埠鎮人民政府向金壇區人民政府作出書面檢查。

4、建議責成金壇區人民政府向常州市人民政府作出書面檢查。

七、事故防范措施及建議

針對該起事故暴露出來的問題，為認真汲取事故的深刻教訓，避免類似事故的發生，提出如下防范措施及建議：

（一）強化事故隱患排查治理，切實落實生產經營單位安全生產主體責任

1、盤固新型合金材料（常州）有限公司、科威爾焊接（江蘇）有限公司要深刻汲取事故教訓，依法履行安全生產主體責任，建立健全全員安全生產責任制，建立健全并嚴格落實安全生產規章制度和操作規程，完善應急預案并開展經常性應急演練；加強安全教育培訓，提高從業人員安全防范意識和應急知識；全面開展安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制建設，及時消除各類事故隱患，配備必要的個人防護設備和救援裝備，提高事故應急處置能力。

2、科威爾焊接（江蘇）有限公司不得將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位。如果要把生產經營項目、場所發包或者出租給其他單位的，必須與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產管理職責，并且對承包單位、承租單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現安全問題的，應當及時督促整改。

3、盤固新型合金材料（常州）有限公司要在規定的期限內實施停產停業整改，嚴格辦理安全生產相關手續。在規定的期限內經停產停業整改后仍不具備安全生產條件的，監管部門要提請金壇區人民政府依法予以關閉，有關部門依法吊銷其有關證照。

（二）夯實安全生產基層基礎工作，切實履行《江蘇省安全生產條例》中“三個必須”職責和上級有關文件要求

薛埠鎮黨委政府要嚴格履行《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》和《關于印發江蘇省黨政領導干部安全生產責任制規定實施細則的通知》的規定；嚴格落實常州市、金壇區關于安全生產基層機構建設有關文件要求，以文件形式明確鎮安全生產監管機構并配強配齊具有執法資格條件的專職安全監管執法人員。切實加強對轄區生產經營單位安全生產監督檢查和行政執法力度，加強工貿行業安全生產源頭防控工作，督促生產經營單位嚴格落實建設項目安全設施“三同時”工作，嚴厲打擊生產經營單位安全生產違法違規行為。

（三）弘揚“生命至上、安全第一”的思想，切實加強安全生產工作組織領導

金壇區黨委政府和各地黨委政府要牢固樹立安全發展理念，堅守發展決不能以犧牲安全為代價這條不可逾越的紅線，要嚴格落實安全生產工作“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”要求，按照《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》和《關于印發江蘇省黨政領導干部安全生產責任制規定實施細則的通知》要求，認真落實地方黨政領導干部安全生產責任制，進一步厘清各部門、各行業安全生產監管職責，采取有效措施落實屬地監管責任。要深刻汲取事故教訓，建立安全生產風險分級管控、隱患排查治理雙重預防機制，深入開展安全生產專項整治行動，進一步加強有限空間作業安全生產專項整治，嚴防類似事故再次發生，采取切實有效措施，堅決遏制當前事故多發態勢。

盤固新型合金材料（常州）有限公司“8?5” 較大窒息事故調查組

2018年10月9日