第一篇：醫保違規處理制度

醫保違規處理制度

為了保障參保人員的基本醫療需求，規范醫療保險資金使用，根據《上海市基本醫療保險監督管理辦法》、《上海市執業醫師醫保政策》培訓手冊的相關規定，針對不規范的醫療行為，制定如下違規處理規定。

1、臨床醫生應根據參保人員的病情，按照基本醫療保險有關診療項目、醫療服務設施以及處方管理、用藥范圍的規定，合理選擇診療項目，合理確定用藥。

2、為參保人員提供醫療服務，應當遵守基本醫療保險有關診療項目、醫療服務設施、用藥范圍、支付標準的規定以及物價部門確定的各項收費標準，向參保人員提供醫療費用結算單據。

3、門診掛號人員和門診臨床醫生在為參保人員提供相關醫療服務或者提供配藥服務時，應當核驗參保人員的基本醫療保險憑證。

4、有下列行為之一的，醫保管理小組應當責令改正，同時報告主管領導，經院醫保管理小組討論后，可處以警告或經濟處罰。

（1）未按照規定核驗基本醫療保險憑證，未規定使用基本醫療保險憑證就醫或者配藥的個人，進行基本醫療保險費用結算的；

（2）采用為參保人員重復掛號，重復或者無指征化驗、檢查、治療，分解等方式，虛構醫療服務或者提供不必要的醫療服務，進行基本醫療保險費用結算的；

（3）違反基本醫療保險用藥范圍或者用藥品種規定，以超量用藥、重復用藥、違規使用有特殊限制的藥品，或者以分解、更改處方等方式，為參保人員配藥，進行基本醫療保險費用結算的；

（4）相關科室或者工作人員嚴重違反基本醫療保險規定的，市人力資源社會保障局可以采取暫停其基本醫療保險費用結算按支付的措施。

第二篇：醫保違規處理制度

醫保違規處理制度

一、定點醫療機構應嚴格遵守成都市醫療保險政策規定杜絕下列行為的發生：

1、不按處方規定配（售）藥品或超劑量配（售）藥品，擅自更改外配處方；

2、違反藥品價格政策；

3、向參保人員出售假藥、劣藥；

4、為參保人員個人賬戶套取現金；

5、用參保人員個人賬戶支付主副食品、化妝品、日用品等非醫療物品的費用；

6、其他違反基本醫療保險政策規定的行為。

二、定點零售藥店醫保管理制度及管理規定

1、為加強定點零售藥店的管理，規范定點零售藥店的服務，保障參保人員用藥安全，根據國家，省，市政府及社會勞動保障部門頒布的城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店各項配套政策規定和管理辦法特制定本制度。

2、嚴格遵守國家和省有關法律法規，并在主管部門的領導下，認真遵守各項規定，嚴格按照有關要求開展醫保管理工作，不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保人員提供優質高效的服務。

3、嚴格按照有關規定規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。

4、堅持數據備份工作，保證網絡安全通暢。

5、準確做好醫保數據對賬匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。

6、認真做好目錄維護工作，及時上傳增，減項目，確保目錄維護工作準確無誤。

7、基本醫療保險藥品銷售管理規定：

（1）在為參保人員提供配藥服務時，應檢驗其醫療保險證歷本和社會保障卡，做到證，卡，人一致。

（2）嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定。

（3）非處方藥可以由參保人員直接在定點零售藥店根據病情進行選購調配。

（4）基本醫療保險參保人員外配處方一般不能超過7日用量，急診處方一般不超過3日用量，需長期服藥的慢性病，老年病，處方量可放寬至一個月。但必須注明理由，抗菌藥物處方用量應遵守衛生部和我省有關抗菌藥物臨床合理應用管理規定。

第三篇：醫保違規處理制度（定稿）

醫療保險工作違規處理制度

為加強基本醫療保險工作管理，防止和杜絕發生套取、騙取醫療保險基金問題，確?；踞t療保險基金安全，制度正常運轉，結合國家、省、市政策規定和我院實際，就違反基本醫療保險制度的行為，經醫院黨委討論研究，特制定本處理辦法：

一、工作人員有下列行為之一者，按違規行為發生額為基數，處以20%至100%的罰款。

1、相關科室工作人員知道就診人員系冒名的非參保人員，不制約，不舉報，仍為冒名者提供方便，幫助冒名者套取醫療保險基金的。

2、醫保工作人員對醫務人員不合理的醫療行為不加以制止糾正，默許醫務人員違規操作和不合理的醫療方案，加重患者和基金負擔的。

3、對發出的通報批評或指出存在的問題，不是積極采取措施查找存在問題的根源，而是以種種理由搪塞不整改，或整改效果不明顯的。

4、有關科室組織醫務人員涂改已形成的病歷資料，并以本醫院的名義向縣醫療經辦機構出具偽證的。

5、治療醫生利用工作之便，為非參保人員患者搭車開藥，并將搭車開藥的費用加入參保患者的醫療費用中或將基本醫療用藥串換成自費藥品的。

6、治療醫生在收治參?；颊邥r，開人情處方、大處方，不按基本醫療政策規定限量用藥，或在使用乙類和自費目錄藥品時事先未征得患者及親屬同意簽字擅自使用，與患者及其親屬發生費用負擔糾紛的，或使用與本疾病無關的藥品的，虛開藥品為患者減門坎費的，或未做藥敏試驗，盲目給患者使用大劑量、多項抗生素并用，或不執行基本醫療用藥要求，直接使用限病種抗生素和高檔抗生素，僅抗生素費用一項超過雙方協議約定比例的。

7、治療醫生向參保患者極力推銷使用進口或高檔醫療器材，誘導患者醫療消費，或與患者及親屬一道故意拖延辦理出院手續，有意套取醫療保險基金的。

8、有關科室默許參?；颊邟齑仓委煹?。

9、診所有關工作人員忽視國家物價政策及基本醫療保險政策規定，擅自分解收費項目和重復收費或超標準收費，套取醫療保險基金的。

三、有下列行為之一者，在點名通報批評的同時，除全部追回套取的醫療費用外，并按套取金額數的3至5倍處以違約金，直至取消有關科室收治醫保病人資格。有關醫務人員構成犯罪的，由本所申請司法處理：

1、有關科室和有關醫務人員集體編造病歷，惡意騙取醫療保險基金的。

2、負責醫療保險的工作人員對醫務人員違規違紀的行為不采取積極的組織措施，包庇縱容違規違紀醫務人員的醫療行為或幫助其開脫責任，套取醫療保險基金數額較大，情節特別惡劣，其行為在社會上引起公憤的。

3、治療醫生在治療參?；颊咧邪l生人為的重大醫療事故，在城鎮職工和城鎮居民中引起了強烈不滿，參保人員要求取消定點醫院資格的。

4、相關科室及相關科室人員違反國家衛生主管部門頒布的法規行為的。

第四篇：醫保違規處理制度

日照仁愛風濕病醫院關于 醫療保險工作違規處理制度

為加強我院基本醫療保險工作管理，防止和杜絕發生套取、騙取醫療保險基金問題，確保我院基本醫療保險基金安全，制度正常運轉，結合國家、省、市政策規定和我院實際，就違反基本醫療保險制度的行為，經醫院黨委討論研究，特制定本處理辦法：

一、醫院工作人員有下列行為之一者，按違規行為發生額為基數，處以20%至100%的罰款。

1、相關科室工作人員知道住院人員系冒名的非參保人員，不制約，不舉報，仍為冒名者提供方便，幫助冒名者套取醫療保險基金的。

2、不嚴格執行診療規范和首診負責制，以種種理由推諉患者入院或隨意為患者辦理轉診轉院手續，或隨意放寬入院條件，將門診治療人員收入住院治療或故意拖延住院天數的。

3、醫院醫保工作人員對醫務人員不合理的醫療行為不加以制止糾正，默許醫務人員違規操作和不合理的醫療方案，加重患者和基金負擔的。

4、對我院發出的通報批評或指出存在的問題，不是積極采取措施查找存在問題的根源，而是以種種理由搪塞不整改，或整改效果不明顯的。

5、有關科室組織醫務人員涂改已形成的病歷資料，并以本醫院的名義向縣醫療經辦機構出具偽證的。

6、治療醫生利用工作之便，為非參保人員患者搭車開藥，并將搭車開藥的費用加入參?；颊叩淖≡横t療費用中或將基本醫療用藥串換成自費藥品的。

7、治療醫生在收治參保患者時，開人情處方、大處方，不按基本醫療住院政策規定限量用藥，或在使用乙類和自費目錄藥品時事先未征得患者及親屬同意簽字擅自使用，與患者及其親屬發生費用負擔糾紛的，或使用與本疾病無關的藥品的，虛開藥品為患者減門坎費的，或未做藥敏試驗，盲目給患者使用大劑量、多項抗生素并用，或不執行基本醫療用藥要求，直接使用限病種抗生素和高檔抗生素，僅抗生素費用一項超過雙方協議約定比例的。

8、治療醫生向參保患者極力推銷使用進口或高檔醫療器材，誘導患者醫療消費，或與患者及親屬一道故意拖延辦理出院手續，有意套取醫療保險基金的。

9、有關科室默許參保患者掛床治療的。

10、醫院有關工作人員忽視國家物價政策及基本醫療保險政策規定，擅自分解收費項目和重復收費或超標準收費，套取醫療保險基金的。

二、下列情況，處以20%至100%的罰款，取消有關科室收治醫保病人資格。

1、有關科室當年因醫療費用超標問題或相似問題曾受到臨沂市社保處及臨沂市衛生局點名通報批評和責令整改的，以費用超標罰款金額為基數，按20%至100%處以罰款，取消有關科室收治醫保病人資格。

2、有關科室在收治醫保病人中，患者發生的住院醫療費用連續兩年超過雙方協議明確控制標準，且責令整改沒有成效，患者的住院醫療費用不合理現象比較明顯的，取消該科室收治醫保病人資格。

三、有下列行為之一者，在點名通報批評的同時，除全部追回套取的醫療費用外，并按套取金額數的3至5倍處以違約金，直至取消有關科室收治醫保病人資格。有關醫務人員構成犯罪的，由本院申請司法處理：

1、有關科室和有關醫務人員集體編造病歷，住院資料，惡意騙取醫療保險基金的。

2、本院負責醫療保險的工作人員對醫務人員違規違紀的行為不采取積極的組織措施，包庇縱容違規違紀醫務人員的醫療行為或幫助其開脫責任，套取醫療保險基金數額較大，情節特別惡劣，其行為在社會上引起公憤的。

3、治療醫生在治療參保患者中發生人為的重大醫療事故，在城鎮職工和城鎮居民中引起了強烈不滿，參保人員要求取消定點醫院資格的。

4、相關科室及相關科室人員違反國家衛生主管部門頒布的法規行為的。

日照仁愛風濕病醫院院務處

2015年4月份

第五篇：醫保違規整改報告

醫保違規整改報告

尊敬的社保中心領導：

近日，社保中心對我店醫保卡使用情況進行督察，并在督察過程中發現有未核對持卡人身份及違規串藥情況發生，得知這一情況，公司領導非常重視，召集醫保管理領導小組對本次事故進行核查，并對相關責任人進行批評教育，責令整改。

我店自與社保中心簽訂協議開始，就制定了醫保管理制度，在公司醫保管理領導小組的要求下，學習醫保卡使用規范，禁止借用、盜用他人醫?？ㄟ`規購藥，但部分顧客在觀念上還沒有形成借用他人醫保卡購藥是違規的觀念，個別員工雖然知道該行為違規，但為了滿足顧客的不正當要求，心存僥幸，導致本次違規事件發生。

為杜絕類似事件再次發生，公司醫保管理領導小組再次召集本店員工學習醫保政策，自查自糾，分析原因，提出以下整改措施：

一、進一步落實醫保領導小組的作用。嚴格落實公司醫保管理制度，提高門店員工素質和職業道德，監督購藥顧客規范用卡，營造醫保誠信購藥氛圍。

二、進一步監督醫?？ㄙ徦幰幏肚闆r。在公司醫保領導小組不定期檢查的基礎上，加大對門店違規員工的處罰力

度，在嚴肅思想教育的基礎上，對違規員工進行罰款、調崗或者辭退的處罰。

感謝社保中心領導對我們醫保卡使用情況的監督檢查，及時發現并糾正了我們的錯誤思想和違規行為。同時，希望社保中心繼續支持我們的工作，對我們的醫保管理進行監督，進一步完善我們的醫保管理制度。

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承諾書

對我店的本次違規事件，我們將視為警鐘，警鐘長鳴，堅定決心，以強有力的整改措施，杜絕類似事件再次發生。感謝社保中心領導對我們醫?？ㄊ褂们闆r的監督檢查，及時發現并糾正了我們的錯誤思想和違規行為。下一步，我店將加強學習，進一步加強與社保中心的聯系，深入整改，提高門店醫保誠信購藥氛圍。同時，希望社保中心繼續支持我們的工作，對我們的醫保管理進行監督，進一步完善我們的醫保管理制度。

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