第一篇：2011年中醫外科醫療質量管理改進方案

2011年中醫外科醫療質量管理改進方案 1修訂本科室疾病診療常規、操作規范并組織實施。

2熱情接待病人，耐心解答問題，詳細詢問病史，全面仔細檢查，力求患者滿意度達到97%以上。

3嚴格按照病歷書寫規范，及時、完整的書寫好各項醫療文件，質控小組嚴格監控病歷質量，使門診病歷合格率達96%以上。

4加強醫務人員基礎理論及專科知識學習，嚴格按照本科制定的診療常規、規范準確診治疾病，各類申請單、報告單及處方合格率達到96%以上。

5醫務人員應嚴格按照《中醫臨床路徑》中各種疾病的診療程序進行診療，努力做到合理診斷、合理檢查、合理用藥，力爭藥品收入占科室總收入＜55%。

第二篇：《外科醫療質量管理持續改進方案》

外科醫療質量管理持續改進方案

醫療質量和醫療安全是醫院的生命線，而質量管理和持續改進是提高醫療質量、保障醫療安全的最根本也是最重要的手段。因而，科室成立質控小組，依據醫院總體的質量方針和質量目標制定科室的質量管理和持續改進的方案。

一、科室開展的醫療技術項目:

1、為了科室能夠有質有量的完成醫療技術項目任務，必須：（1）科室全體有不斷提高專業技術水平的意識，認識到提高專業技術水平是科室發展的靈魂、是科室管理的同樣基本任務。（2）加強科室人員畢業后教育和醫學繼續教育，抓好專業訓練，不斷提高醫務人員的業務素質；不斷學習新理論、新知識、新技術，提高專業技術水平，把科室打造成學習型的科室（有科室學習記錄，每2周1次）；（3）堅持以人帶科的原則，達到人有專長，重點培訓有發展前途的人才，搞好專業技術骨干隊伍的建設，培訓學科帶頭人，使專業人才結構保持合理狀態（有科室各技能專業組）；（4）重視技術發展的配套建設，在開展技術項目的過程中，要注意系統性、科學性和標準化建設，做到技術開展與人才配備、知識儲備、設施設備到位、技術操作規范、規章制度健全及工作任務質量評價同步進行；（5）醫療工作中嚴格把好診斷、治療、手術、急危重癥搶救、開展技術業務水平五個醫療質量關鍵環節，嚴格落實十四項核心制度，嚴防醫療事故和醫療差錯的發生，確保醫療安全。（6）以人為本，以病人為中心，為病人提供全方位的醫療服務，不僅有好的醫療水平，同樣要有良好的醫德醫風，深入細致的溝通機制，作好出院病人的隨訪工作，使病人生理和心理上都得到優良的服務，達到被服務者主觀上的滿意；（7）在配合醫院提升整體形象的同時，切實加強科室的宣傳，打造科室品牌，以品牌帶動科室的效益。（8）作為科室的整體，門診質量同樣反映科室醫療水平，作為科室窗口，更能體現品牌效應，同時能提高科室病人的收治質量，因而，應加強值診醫生的力量，科主任定期門診，每個主任和副主任醫師以上必須每周一天門診。

2、各專業組和科室質控小組對醫療技術項目進行統計，對療效、安全、質量等進行評價，反饋到科室，以期不斷改進。

二、病歷質量的控制

1、依據醫院要求：（1）住院病歷及時書寫，甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。（2）病歷歸檔及時、完全，在醫院100份連號病歷抽查中，本科無1份缺號病歷。

2、要達到病歷質量目標要求，（1）科室學習并落實《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》和《上海市醫療機構住院病歷書寫規范細則》及醫院對病歷管理的有關規定，在實際工作中認真執行。（2）抓好基礎質量管理：科室配合醫院搞好病歷書寫得基本功訓練，尤其對新畢業的醫師，要進行崗前培訓教育，規定書寫普通病歷的時間及份數（住院醫師三年內一年至少寫住院病歷60份。首次病程必須由本院醫師完成）。（3）在病歷的環節質量上，上級醫師結合查房、會診、病歷討論等過程，對住院醫師書寫的病歷進行檢查指導，尤其注意診斷、治療、用藥是否合理正確。嚴格檢查病歷記錄完成的及時性。（4）住院病例嚴格按照《上海市住院病歷書寫質量評估標準》進行考核，尤其是單項否決指標，要加以嚴格控制。（5）科室質控小組及病歷兼職質控人員，負責對運行病歷的檢查，對不合格病歷、病歷中存在缺陷或問題者，責令立即修改、補充。（6）科主任、主治醫師對下級醫師書寫的病歷記錄及時審簽。（7）出院病歷，按醫院規定時限交科主任，科主任審簽后，作好每份病歷歸檔登記，有評價、評分，對于低于90分的病歷，限期整改。（8）病歷歸檔登記后，與病案室辦理交接手續，以免在交接中間環節造成病歷丟失。

3、科室質控小組每個月對本科病歷書寫質量進行一次檢查評價，檢查結果作為科室職工一項成績記錄，與當月獎金掛鉤。三次評分低于90分或出現一次丙級病歷者，待崗接受病歷書寫培訓。

三、認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，把好醫療環節質量關。

1、醫務人員熟練掌握十二項核心制度（首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度制度、臨床用血審核制度、技術準入制度、分級護理制度），并落實在日常醫療行為過程中。

2、在醫療服務過程中整體落實各項核心制度：（1）首診負責制度：首診科室在接待危重、急診病人時，應根據病情進行病史詢問和必要處置，病情需要時應請相關科室會診，根據會診情況作進一步處置。（2）三級醫師查房制度：住院醫師每天查房2次以上，主治醫師每天1次，副高以上醫師每周2次以上，新住院病人主治醫師以上人員48小時要進行查房，查訪時應注意查房質量。（3）疑難病例討論制度：入院3天未確診的病例全科討論，全科討論仍未確診的及時組織全院會診，討論結果應以專頁記錄于病歷中。（4）會診制度：急會診10分鐘內到位，搶救病例隨叫隨到，一般會診24小時內完成，會診記錄應以專頁記錄于病歷中。（5）危重病人搶救制度：危重病人搶救要有主治醫師以上人員主持并參與，必要時報告科主任，重大搶救上報醫院有關部門。搶救記錄用以專頁記錄于病歷中。（6）手術分級管理制度：根據《上海市手術分級管理規范（試行）》針對本科手術特點，明確相應級別醫師作為術者主持施行相應等級手術，跨等級手術有上級醫師上臺指導。（7）術前討論和大手術、新開展手術上報審批制度：Ⅱ類及以上手術均應在術前討論，Ⅱ—Ⅲ類手術由治療組討論，Ⅳ類手術全科討論，疑難、高危、特殊手術、致殘手術、新開展的手術須報醫務科審批。討論內容包括診斷、手術適應證、禁忌證、術前準備、手術方式、麻醉方式、術中可能發生的意外及其應對措施、術后處理等，討論記錄內容記于病歷中（8）死亡病例討論制度：患者死亡后應于1周內組織討論，進行尸檢和有病理檢查者可待結果報告后再討論，討論記錄在病歷中。（9）值班與交接班制度：值班者應具備執業資格，二線班實行坐班制，值班醫師值班期內將患者的病情變化及處理的情況隨時記錄在病程記錄上。急危重病人嚴格執行床旁交接制度，手術病人、新入院病人和病情發生變化的病人均應進行書面交接班，記錄在醫生交接班記錄本上。（10）查對制度：執行醫療質量和醫療安全查對制度包括：臨床診療、手術、護理、藥學、檢驗、病理、放射等查對制度，確保患者安全。（11）病歷書寫規范和管理制度：真實、客觀，反映病人的真實情況。診斷、鑒別診斷依據充分，檢查治療方案合理。書寫清晰、客觀、真實、準確、及時、完整。要有重點、有分析、完整的記錄各級醫師查房、搶救、討論等意見，不弄虛作假，上級醫師對下級醫師書寫的病歷及時檢查修改。（12）分級護理制度：分級標識清楚、明確，護理措施到位。（13）臨床用血審核制度：執行臨床輸血管理規范，有主治醫師以上人員審簽，不許代簽。（14）實行醫療技術準入制度：開展的技術項目與醫院的功能和任務相一致；開展的技術項目與診療科目相一致；技術項目符合倫理學原則；醫療技術和人員資質相一致；新技術有報批和備案手續，新技術檔案完整。

3、執行落實核心制度是科室整個臨床路徑最關鍵的環節質量的保障，是科室控制醫療質量、保障醫療安全的關鍵點，上級醫師和科主任查房過程中，嚴密關注核心制度的落實情況，適時予以指明并糾正，具體執行情況在病歷中體現?？剖屹|控小組每月評價核心制度落實情況，向科室反饋，進行整改，并落實獎懲，四、質量目標的分解

1、根據醫院總體質量目標，分解到本科的有：（1）科室病人的滿意率達到98%以上；（2）出入院診斷符合率95%以上，手術前后診斷符合率95%以上；（3）住院搶救成功率84%以上；（4）院內感染發生率

低于8%；（5）特護、一級護理合格率90%以上；（6）開展新技術項目1—2項。

2、要完成科室質量目標，對每一個具體的量化的指標進行分解，以確保每一項目標完成：（1）保證病人的滿意率達到98%以上，我們必須了解和做到：①每一個員工意識到自己的角色，就是進全力為人民服務，牢記病人的需求就是我們的追求的理念。②明確病人（顧客）的明示的要求及潛在的需求是什么？我們的工作不但要滿足病人的疾病得到很好的診斷治療，同時我們還要滿足病人其他方面的要求，如：診療的環境是否到位等。③每月開展公休座談會，充分了解病人的意見和要求，作好記錄，在以后的工作中不斷改進、提高。④抓好知情同意的工作，醫務人員在診療過程中，必須履行對患者的告知義務，對患者的病因、病情發展、治療方案及實施中采用手術、治療儀器、藥物等的目的、方法、預期效果、副作用、患者可能承受的不適以及潛在的危險性等，填寫好知情同意書，充分作好醫患之間的溝通。⑤抓好醫德醫風，推行文明用語、端正行為規范、嚴禁服務忌語；杜絕收受“紅包”、禮品、回扣、吃請、亂收費、私自購進和推銷藥品、器械等；客服服務中“生、冷、硬、頂、推”現象。⑥每月在住院患者和家屬中發放滿意度調查表，以了解患者及家屬的滿意程度，不斷改進今后的工作。（2）為保證院內感染率小于8%，措施如下：①杜絕濫用抗生素，有針對性的使用抗生素。②按醫院規定對病房、治療室定期紫外線消毒。③科內拒絕收治法定傳染病病人。④按醫院規定對醫療污物和其他污物分開管理和焚燒。⑤建立院內感染登記并及時上報院感染科。及時分析院感原因，控制院感進一步加重。（3）為保證入院診斷與出院診斷符合率、手術前后診斷符合率大于95%，制定如下措施：①對診斷不明的患者動員家屬及時完成各項必要的輔助檢查。②詳細反復詢問病史，認真仔細查體，以便對病人進行綜合分析，利于診斷治療。③堅持三級查房制度，充分發揮主任、主治及醫師三級醫生的作用。④必要時請相關科室會診及市內專家或外援專家會診，以便及時明確診斷。⑤科內隨時根據病人的情況開展疑難病例討論并作好記錄。⑥加強醫務人員的業務學習，不斷提高對疾病的診斷水平。⑦嚴格技術準入制度和手術分級制度（4）保證危重病人搶救成功率大于85%，措施如下：①工作五年以上的住院醫師值急診班。②搶救病人時要求主治醫師以上乃至科主任在場。③及時充分利用ICU、麻醉科急救設備，并及時請麻醉科插管、ICU醫生會診，協同搶救。④對搶救的病人，醫生做好搶救記錄，開好醫囑。⑤醫護密切配合，維持好保證生命的各種通道的通暢。⑥建立搶救登記本，以便統計分析。（5）為保證特護、一級護理合格率大于90%，規定如下：①特護和一級護理記錄文件要字跡清楚工整，內容要全面。②填寫的護理記錄內容真實、與醫囑相符。③護理人員要密切觀察病人病情變化，及時巡視以便得到相應的正確處理。④護士長對記錄的材料要及時認真審查，不合格的重寫。⑤值班護士應多和家屬溝通，以便取得家屬的配合。⑥特護和一級護理按醫院護理常規執行，不得丟漏項目。（5）督促醫生不斷學習新知識、新進展，參加新知識學術研討會，采用請進來的辦法，積極開展新技術項目：具體措施見科室醫療技術質量控制與持續改進。

3、科室質控小組和院感控制管理小組每月對科室質量目標及院感控制目標進行統計、分析評價，反饋到科室，找出存在的原因，以適時改進提高，對改進不力者落實獎懲制度。

五、醫療安全目標及防范醫療差錯、醫療事故的發生

1、根據醫院醫療安全的要求，3年無1起醫療事故發生。科室制定5年無醫療事故目標。

2、明確醫療過程或路徑中，存在著發生醫療差錯或醫療事故隱患的地方，不加以控制或防范，就會發生醫療糾紛或形成醫療事故，因而，找出醫療差錯隱患并加以防范，是防止醫療事故發生的重要措施。

3、易發生醫療差錯隱患的環節有：（1）未嚴格執行首診負責制，造成中間環節脫節，延誤救治。（2）病歷環節：病史采集不全面；查體不細致、不系統；輔助檢查結果未及時追回；住院過程中，病情變化未及時發現，未及時處理；三級查房未按要求進行或上級醫師醫囑未執行或執行錯誤；（3）診斷環節：主要疾病診斷錯誤，其他疾病診斷遺漏；危重癥、疑難疾病3日內診斷不清未請示上級或未及時會診或組織討論；輔助檢查結果誤導，活檢組織或手術標本未及時送檢或錯誤報告。（4）治療環節：用藥錯誤（種類和劑量），藥物過敏；合并疾病的禁忌用藥；診療技術操作失誤。（5）搶救環節：未及時診斷喪失搶救時機；診斷錯誤，搶救方案欠妥；搶救藥品或搶救設備準備不全；（6）手術環節：手術適應證不明確；手術對象、部位、術式錯誤；術中錯作誤傷重要臟器或大量失血；術后體內遺留器械或紗布、棉片等異物；術者資質問題；跨專業手術；圍手術期病人管理不細致。（7）院內感染環節：發生嚴重的院內感染。（8）診療環境、病人防護環節：發生電擊、燙傷、墜床等。（9）知情同意或溝通環節：與患者本人或親屬溝通不夠造成誤解，或各種協議書填寫不確切、不細致。（10）醫德醫風環節：有冷、硬、頂、推現象，收受財物等。

4、防止醫療事故突出預防為主，做到防患于未然。因而，在醫療工作中，（1）時刻保持“臨淵履薄”高度警惕性，提高自己法律、法規意識，加強規范、常規的學習。（2）嚴格執行十四項核心制度，尤其是病歷書寫規范、三級查房制度、手術分級管理制度、查對制度和技術準入制度。（3）按院感要求控制院內感染的發生率。（4）做好溝通工作，維護患者的知情同意權，如實告知患者及親屬，患者的病情、醫療措施、醫療風險、費用等，實施各種診療項目時，認真履行書面知情同意手續，這些手續主要包括：實施各類手術、有創檢查、治療；輸注血液或血液制品；實施麻醉；開展的新業務、新技術；臨床實驗性治療；術中冰凍切片快速病理檢查；實施化療、放療、抗癆治療；尸檢；急診或病情危重，處于搶救狀態下，其親屬要求終止治療、出院、轉院等。（5）配合醫院及上級衛生行政部門教育和檢查活動。搞好科室醫德醫風建設。

5、科室質控小組嚴密監測醫療安全隱患的發生，及時反饋信息，在科室交班會上做到日議、周評、月小結，提醒醫療安全存在的隱患，做到警鐘長鳴，防患于未然。對出現醫療糾紛或投訴者，應當積極調查，并告知投訴的程序。

六、單病種質控和科室前5種病種質量控制

1、按醫院要求“腦出血”為神經外科單病種質控項目，控制的目標為“治療好轉率”、“平均住院日”、“診斷符合率”、“平均確診天數”、“平均費用”?？剖易龊觅|控記錄，每月進行評價，找出不達標的原因，預期整改

控制指標“治療好轉率”、“平均住院日”、“診斷符合率”、“平均確診天數”、“平均費用”。

每項指標按3年平均數確定。科室有質控記錄，每月進行評價，不達標預期整改。

富不貴只能是土豪，你可以一夜暴富，但是貴氣卻需要三代以上的培養?？鬃诱f“富而不驕，莫若富而好禮?！?/p>

如今我們不缺土豪，但是我們缺少貴族。

高貴是大庇天下寒士俱歡顏的豪氣與悲憫之懷，高貴是位卑未敢忘憂國的壯志與擔當之志

高貴是先天下之憂而憂的責任之心。

精神的財富和高貴的內心最能養成性格的高貴，以貴為美，在不知不覺中營造出和氣的氛圍；以貴為高，在潛移默化中提升我們的素質。以貴為尊，在創造了大量物質財富的同時，精神也提升一個境界。

一個心靈高貴的人舉手投足間都會透露出優雅的品質，一個道德高貴的社會大街小巷都會留露出和諧的溫馨，一個氣節高貴的民族一定是讓人尊崇膜拜的民族。別讓富而不貴成為永久的痛。

分享一段網上流傳著改變內心的風水的方法，讓我們的內心高貴起來：

喜歡付出，福報就越來越多；喜歡感恩，順利就越來越多；喜歡助人，貴人就越來越多；喜歡知足，快樂就越來越多；喜歡逃避，失敗就越來越多；喜歡分享，朋友就越來越多。

喜歡生氣，疾病就越來越多；喜歡施財，富貴就越來越多；喜歡享福，痛苦就越來越多；喜歡學習，智慧就越來越多。

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END

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第三篇：外科醫療質量管理持續改進方案

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外科醫療質量管理持續改進方案

醫療質量和醫療安全是醫院的生命線，而質量管理和持續改進是提高醫療質量、保障醫療安全的最根本也是最重要的手段。因而，科室成立質控小組，依據醫院總體的質量方針和質量目標制定科室的質量管理和持續改進的方案。

一、科室開展的醫療技術項目:

1、為了科室能夠有質有量的完成醫療技術項目任務，必須：（1）科室全體有不斷提高專業技術水平的意識，認識到提高專業技術水平是科室發展的靈魂、是科室管理的同樣基本任務。（2）加強科室人員畢業后教育和醫學繼續教育，抓好專業訓練，不斷提高醫務人員的業務素質；不斷學習新理論、新知識、新技術，提高專業技術水平，把科室打造成學習型的科室（有科室學習記錄，每2周1次）；（3）堅持以人帶科的原則，達到人有專長，重點培訓有發展前途的人才，搞好專業技術骨干隊伍的建設，培訓學科帶頭人，使專業人才結構保持合理狀態（有科室各技能專業組）；（4）重視技術發展的配套建設，在開展技術項目的過程中，要注意系統性、科學性和標準化建設，做到技術開展與人才配備、知識儲備、設施設備到位、技術操作規范、規章制度健全及工作任務質量評價同步進行；（5）醫療工作中嚴格把好診斷、治療、手術、急危重癥搶救、開展技術業務水平五個醫療質量關鍵環節，嚴格落實十四項核心制度，嚴防醫療事故和醫療差錯的發生，確保醫療安全。（6）以

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人為本，以病人為中心，為病人提供全方位的醫療服務，不僅有好的醫療水平，同樣要有良好的醫德醫風，深入細致的溝通機制，作好出院病人的隨訪工作，使病人生理和心理上都得到優良的服務，達到被服務者主觀上的滿意；（7）在配合醫院提升整體形象的同時，切實加強科室的宣傳，打造科室品牌，以品牌帶動科室的效益。（8）作為科室的整體，門診質量同樣反映科室醫療水平，作為科室窗口，更能體現品牌效應，同時能提高科室病人的收治質量，因而，應加強值診醫生的力量，科主任定期門診，每個主任和副主任醫師以上必須每周一天門診。

2、各專業組和科室質控小組對醫療技術項目進行統計，對療效、安全、質量等進行評價，反饋到科室，以期不斷改進。

二、病歷質量的控制

1、依據醫院要求：（1）住院病歷及時書寫，甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。（2）病歷歸檔及時、完全，在醫院100份連號病歷抽查中，本科無1份缺號病歷。

2、要達到病歷質量目標要求，（1）科室學習并落實《醫療事故處理條例》《病歷書寫基本規范》、、《醫療機構病歷管理規定》和《上海市醫療機構住院病歷書寫規范細則》及醫院對病歷管理的有關規定，在實際工作中認真執行。（2）抓好基礎質量管理：科室配合醫院搞好病歷書寫得基本功訓練，尤其對新畢業的醫師，要進行崗前培訓教育，規定書寫普通病歷的時間及份

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數（住院醫師三年內一年至少寫住院病歷60份。首次病程必須由本院醫師完成）。（3）在病歷的環節質量上，上級醫師結合查房、會診、病歷討論等過程，對住院醫師書寫的病歷進行檢查指導，尤其注意診斷、治療、用藥是否合理正確。嚴格檢查病歷記錄完成的及時性。（4）住院病例嚴格按照《上海市住院病歷書寫質量評估標準》進行考核，尤其是單項否決指標，要加以嚴格控制。（5）科室質控小組及病歷兼職質控人員，負責對運行病歷的檢查，對不合格病歷、病歷中存在缺陷或問題者，責令立即修改、補充。（6）科主任、主治醫師對下級醫師書寫的病歷記錄及時審簽。（7）出院病歷，按醫院規定時限交科主任，科主任審簽后，作好每份病歷歸檔登記，有評價、評分，對于低于90分的病歷，限期整改。（8）病歷歸檔登記后，與病案室辦理交接手續，以免在交接中間環節造成病歷丟失。

3、科室質控小組每個月對本科病歷書寫質量進行一次檢查評價，檢查結果作為科室職工一項成績記錄，與當月獎金掛鉤。三次評分低于90分或出現一次丙級病歷者，待崗接受病歷書寫培訓。

三、認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，把好醫療環節質量關。實行醫療質量責任追究制度。

1、醫務人員熟練掌握十二項核心制度（首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救

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制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度制度、臨床用血審核制度、技術準入制度、分級護理制度），并落實在日常醫療行為過程中。

2、在醫療服務過程中整體落實各項核心制度：（1）首診負責制度：首診科室在接待危重、急診病人時，應根據病情進行病史詢問和必要處置，病情需要時應請相關科室會診，根據會診情況作進一步處置。（2）三級醫師查房制度：住院醫師每天查房2次以上，主治醫師每天1次，副高以上醫師每周2次以上，新住院病人主治醫師以上人員48小時要進行查房，查訪時應注意查房質量。（3）疑難病例討論制度：入院3天未確診的病例全科討論，全科討論仍未確診的及時組織全院會診，討論結果應以專頁記錄于病歷中。（4）會診制度：急會診10分鐘內到位，搶救病例隨叫隨到，一般會診24小時內完成，會診記錄應以專頁記錄于病歷中。（5）危重病人搶救制度：危重病人搶救要有主治醫師以上人員主持并參與，必要時報告科主任，重大搶救上報醫院有關部門。搶救記錄用以專頁記錄于病歷中。（6）手術分級管理制度：根據《上海市手術分級管理規范（試行）》針對本科手術特點，明確相應級別醫師作為術者主持施行相應等級手術，跨等級手術有上級醫師上臺指導。（7）術前討論和大手術、新開展手術上報審批制度：Ⅱ類及以上手術均應在術前討論，Ⅱ—Ⅲ類手術由治療組討論，Ⅳ類手術全

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科討論，疑難、高危、特殊手術、致殘手術、新開展的手術須報醫務科審批。討論內容包括診斷、手術適應證、禁忌證、術前準備、手術方式、麻醉方式、術中可能發生的意外及其應對措施、術后處理等，討論記錄內容記于病歷中（8）死亡病例討論制度：患者死亡后應于1周內組織討論，進行尸檢和有病理檢查者可待結果報告后再討論，討論記錄在病歷中。（9）值班與交接班制度：值班者應具備執業資格，二線班實行坐班制，值班醫師值班期內將患者的病情變化及處理的情況隨時記錄在病程記錄上。急危重病人嚴格執行床旁交接制度，手術病人、新入院病人和病情發生變化的病人均應進行書面交接班，記錄在醫生交接班記錄本上。（10）查對制度：執行醫療質量和醫療安全查對制度包括：臨床診療、手術、護理、藥學、檢驗、病理、放射等查對制度，確保患者安全。（11）病歷書寫規范和管理制度：真實、客觀，反映病人的真實情況。診斷、鑒別診斷依據充分，檢查治療方案合理。書寫清晰、客觀、真實、準確、及時、完整。要有重點、有分析、完整的記錄各級醫師查房、搶救、討論等意見，不弄虛作假，上級醫師對下級醫師書寫的病歷及時檢查修改。（12）分級護理制度：分級標識清楚、明確，護理措施到位。（13）臨床用血審核制度：執行臨床輸血管理規范，有主治醫師以上人員審簽，不許代簽。（14）實行醫療技術準入制度：開展的技術項目與醫院的功能和任務相一致；開展的技術項目與診療科目相一致；技術項目符合倫

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理學原則；醫療技術和人員資質相一致；新技術有報批和備案手續，新技術檔案完整。

3、執行落實核心制度是科室整個臨床路徑最關鍵的環節質量的保障，是科室控制醫療質量、保障醫療安全的關鍵點，上級醫師和科主任查房過程中，嚴密關注核心制度的落實情況，適時予以指明并糾正，具體執行情況在病歷中體現。科室質控小組每月評價核心制度落實情況，向科室反饋，進行整改，并落實獎懲，四、質量目標的分解

1、根據醫院總體質量目標，分解到本科的有：（1）科室病人的滿意率達到98%以上；（2）出入院診斷符合率95%以上，手術前后診斷符合率95%以上；（3）住院搶救成功率84%以上；（4）院內感染發生率 低于8%；（5）特護、一級護理合格率90%以上；（6）開展新技術項目1—2項。

2、要完成科室質量目標，對每一個具體的量化的指標進行分解，以確保每一項目標完成：（1）保證病人的滿意率達到98%以上，我們必須了解和做到：①每一個員工意識到自己的角色，就是進全力為人民服務，牢記病人的需求就是我們的追求的理念。②明確病人（顧客）的明示的要求及潛在的需求是什么？我們的工作不但要滿足病人的疾病得到很好的診斷治療，同時我們還要滿足病人其他方面的要求，如：診療的環境是否到位等。③每月開展公休座談會，充分了解病人的意見和要求，作

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好記錄，在以后的工作中不斷改進、提高。④抓好知情同意的工作，醫務人員在診療過程中，必須履行對患者的告知義務，對患者的病因、病情發展、治療方案及實施中采用手術、治療儀器、藥物等的目的、方法、預期效果、副作用、患者可能承受的不適以及潛在的危險性等，填寫好知情同意書，充分作好醫患之間的溝通。⑤抓好醫德醫風，推行文明用語、端正行為規范、嚴禁服務忌語；杜絕收受“紅包”、禮品、回扣、吃請、亂收費、私自購進和推銷藥品、器械等；客服服務中“生、冷、硬、頂、推”現象。⑥每月在住院患者和家屬中發放滿意度調查表，以了解患者及家屬的滿意程度，不斷改進今后的工作。（2）為保證院內感染率小于8%，措施如下：①杜絕濫用抗生素，有針對性的使用抗生素。②按醫院規定對病房、治療室定期紫外線消毒。③科內拒絕收治法定傳染病病人。④按醫院規定對醫療污物和其他污物分開管理和焚燒。⑤建立院內感染登記并及時上報院感染科。及時分析院感原因，控制院感進一步加重。（3）為保證入院診斷與出院診斷符合率、手術前后診斷符合率大于95%，制定如下措施：①對診斷不明的患者動員家屬及時完成各項必要的輔助檢查。②詳細反復詢問病史，認真仔細查體，以便對病人進行綜合分析，利于診斷治療。③堅持三級查房制度，充分發揮主任、主治及醫師三級醫生的作用。④必要時請相關科室會診及市內專家或外援專家會診，以便及時明確診斷。⑤科內隨時根據病人的情況開展疑難病例討論并

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作好記錄。⑥加強醫務人員的業務學習，不斷提高對疾病的診斷水平。⑦嚴格技術準入制度和手術分級制度（4）保證危重病人搶救成功率大于85%，措施如下：①工作五年以上的住院醫師值急診班。②搶救病人時要求主治醫師以上乃至科主任在場。③及時充分利用ICU、麻醉科急救設備，并及時請麻醉科插管、ICU醫生會診，協同搶救。④對搶救的病人，醫生做好搶救記錄，開好醫囑。⑤醫護密切配合，維持好保證生命的各種通道的通暢。⑥建立搶救登記本，以便統計分析。（5）為保證特護、一級護理合格率大于90%，規定如下：①特護和一級護理記錄文件要字跡清楚工整，內容要全面。②填寫的護理記錄內容真實、與醫囑相符。③護理人員要密切觀察病人病情變化，及時巡視以便得到相應的正確處理。④護士長對記錄的材料要及時認真審查，不合格的重寫。⑤值班護士應多和家屬溝通，以便取得家屬的配合。⑥特護和一級護理按醫院護理常規執行，不得丟漏項目。（5）督促醫生不斷學習新知識、新進展，參加新知識學術研討會，采用請進來的辦法，積極開展新技術項目：具體措施見科室醫療技術質量控制與持續改進。

3、科室質控小組和院感控制管理小組每月對科室質量目標及院感控制目標進行統計、分析評價，反饋到科室，找出存在的原因，以適時改進提高，對改進不力者落實獎懲制度。

五、醫療安全目標及防范醫療差錯、醫療事故的發生

1、根據醫院醫療安全的要求，3年無1起醫療事故發生?？?/p>

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室制定5年無醫療事故目標。

2、明確醫療過程或路徑中，存在著發生醫療差錯或醫療事故隱患的地方，不加以控制或防范，就會發生醫療糾紛或形成醫療事故，因而，找出醫療差錯隱患并加以防范，是防止醫療事故發生的重要措施。

3、易發生醫療差錯隱患的環節有：（1）未嚴格執行首診負責制，造成中間環節脫節，延誤救治。（2）病歷環節：病史采集不全面；查體不細致、不系統；輔助檢查結果未及時追回；住院過程中，病情變化未及時發現，未及時處理；三級查房未按要求進行或上級醫師醫囑未執行或執行錯誤；（3）診斷環節：主要疾病診斷錯誤，其他疾病診斷遺漏；危重癥、疑難疾病3日內診斷不清未請示上級或未及時會診或組織討論；輔助檢查結果誤導，活檢組織或手術標本未及時送檢或錯誤報告。（4）治療環節：用藥錯誤（種類和劑量），藥物過敏；合并疾病的禁忌用藥；診療技術操作失誤。（5）搶救環節：未及時診斷喪失搶救時機；診斷錯誤，搶救方案欠妥；搶救藥品或搶救設備準備不全；（6）手術環節：手術適應證不明確；手術對象、部位、術式錯誤；術中錯作誤傷重要臟器或大量失血；術后體內遺留器械或紗布、棉片等異物；術者資質問題；跨專業手術；圍手術期病人管理不細致。（7）院內感染環節：發生嚴重的院內感染。（8）診療環境、病人防護環節：發生電擊、燙傷、墜床等。（9）知情同意或溝通環節：與患者本人或親屬溝通不夠

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造成誤解，或各種協議書填寫不確切、不細致。（10）醫德醫風環節：有冷、硬、頂、推現象，收受財物等。

4、防止醫療事故突出預防為主，做到防患于未然。因而，在醫療工作中，（1）時刻保持“臨淵履薄”高度警惕性，提高自己法律、法規意識，加強規范、常規的學習。（2）嚴格執行十四項核心制度，尤其是病歷書寫規范、三級查房制度、手術分級管理制度、查對制度和技術準入制度。（3）按院感要求控制院內感染的發生率。（4）做好溝通工作，維護患者的知情同意權，如實告知患者及親屬，患者的病情、醫療措施、醫療風險、費用等，實施各種診療項目時，認真履行書面知情同意手續，這些手續主要包括：實施各類手術、有創檢查、治療；輸注血液或血液制品；實施麻醉；開展的新業務、新技術；臨床實驗性治療；術中冰凍切片快速病理檢查；實施化療、放療、抗癆治療；尸檢；急診或病情危重，處于搶救狀態下，其親屬要求終止治療、出院、轉院等。（5）配合醫院及上級衛生行政部門教育和檢查活動。搞好科室醫德醫風建設。

5、科室質控小組嚴密監測醫療安全隱患的發生，及時反饋信息，在科室交班會上做到日議、周評、月小結，提醒醫療安全存在的隱患，做到警鐘長鳴，防患于未然。對出現醫療糾紛或投訴者，應當積極調查，并告知投訴的程序。

六、單病種質控和科室前5種病種質量控制

1、按醫院要求“腦出血”為神經外科單病種質控項目，控制

上海市金山區亭林醫院 的目標為“治療好轉率”、“平均住院日”、“診斷符合率”、“平均確診天數”、“平均費用”。科室做好質控記錄，每月進行評價，找出不達標的原因，預期整改

2、控制指標“治療好轉率”、“平均住院日”、“診斷符合率”、“平均確診天數”、“平均費用”。每項指標按3年平均數確定?？剖矣匈|控記錄，每月進行評價，不達標預期整改。

第四篇：醫療質量管理持續改進方案

醫療質量與安全管理持續改進實施方案

為全面實施衛生部“醫療質量萬里行”和繼續深化以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題的“醫院管理年”等活動，進一步強化醫療服務監管制度建設，不斷提高醫療質量，保障醫療安全，特制定本方案。

一、指導思想

堅持“民本衛生、和諧衛生”發展理念，緊緊圍繞深化醫藥衛生體制改革，深化醫院管理體制和運行機制改革，強化醫療機構內涵建設，不斷提高醫療服務質量，創建“衛生強市”，打造“生活品質之城”,切實提高群眾滿意度。

二、組織管理

醫院成立《醫療質量持續改進計劃》，負責制定《醫療質量持續改進計劃活動方案》并組織實施。

三、活動內容

（一）進一步改進質量評價考核體系

完善醫院管理評價制度，改進評價方法。運用行業綜合評價、同行專家評價和社會公眾評價對醫療機構進行標準化、規范化的評價和考核。其中行業綜合評價的內容涵蓋醫療基礎質量、醫療流程質量和醫療終末質量；同行專家評價主要為評估體現醫療機構醫療服務質量的綜合實力和技術創新能力；社會公眾評價主要體現社會、群眾對醫療質量和醫療服務的滿意度。

（二）加快建立質量信息報告和信息監測預警體系

建立質量信息報告、收集、分析和研判制度，及時發現質量管理中存在的問題；實行質量信息的反饋、通報制度，及時消除影響醫療質量的各種因素。

醫院健全質量信息監測預警體系。繼續實施抗菌藥物應用情況監測、細菌耐藥情況監測、藥物和器械不良事件監測、醫院感染監測等，加強對不良事件、醫療事故和高危環節醫療信息的收集、發現和處理，及時掌握醫療質量動態，建立有效的醫療安全預警系統。繼續推行醫院醫療服務信息公示制度。

（三）建立健全質量管理教育培訓體系

充分依托各級各類質控中心和相關醫學協會、學會，建立質量管理培訓制度，采取案例分析、經驗交流、專題講座研討等多種方式，開展質量管理培訓工作；充分利用信息網絡技術，建立質量培訓的數字化教育平臺；培養和選拔一批質量管理骨干，建立一支管理培訓的師資隊伍，發揮其在全員培訓中的主力軍作用。同時，要在醫療質量管理實踐中，及時總結和推廣質量管理的好經驗、好做法，樹立典型，開展示范教育。

四個體系相互結合、相輔相成，在完善自身體系建設的基礎上，同時促進其它體系的完善，實現質量管理的不斷改進，確保醫療質量和醫療安全。

四、重點工作

持續質量改進應抓住重點，圍繞醫療質量持續改進計劃活動的主要內容，本周期活動期間重點開展七方面工作。

（一）貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》

醫院建立健全醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案，對開展的第一類醫療技術進行技術審核，嚴格管理；做好第二類和第三類醫療技術臨床應用前第三方技術審核的準備和申請工作。建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對醫師的專業技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態管理。

（二）推進單病種質量管理和臨床路徑的實施

運用信息系統，實時監控路徑執行情況；對進入路徑的患者做好資料統計與分析工作；組織人員定期或不定期的分析路徑的依從性并提出改進措施；做好進入路徑病種的衛生經濟學分析評估；調查并提高路徑相關患者及醫務人員的滿意度。

（三）切實加強重點領域質量管理工作

推進中國醫院協會“患者安全目標”的實施，加強重點領域的質量控制管理，不斷完善質量管理與技術規范，繼續加大落實的力度。重點抓好以下方面的質量管理工作：

1、全面加強醫院感染預防與控制的各項工作。定期或不定期開展新生兒病房、血液透析室、重癥監護室、感染性疾病科、血液科、口腔科、內鏡室、手術室、消毒供應中心等重點部門的檢查，梳理重點部門醫院感染管理工作中存在的困難和問題，及時消除質量安全隱患，堅決控制重大醫院感染事件發生。

2、加強圍手術期管理，認真執行各級手術準入制度。建立麻醉操作主治醫師負責制、規范麻醉工作流程、做好麻 醉術前充分準備，加強對患者麻醉術中和術后的監護，實施全程的、規范的麻醉復蘇監護，及時發現、及時解決各種麻醉意外和并發癥。

實施《手術安全核對表》制度。加強手術醫生、麻醉科醫生和手術護士間的有效配合與溝通，嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發生，確保手術安全管理制度的落實。

3、貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》。醫療機構要認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。建立健全抗菌藥物分級管理制度，嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。

4、加強臨床用血監管，完善血液冷鏈管理程序，分析重點科室用血情況，促進醫療機構科學用血、合理用血。

5、進一步完善急救體系建設，加強急診管理，完善急診服務流程，增強應對急診、重危病人的處置能力，提高急診醫務人員診療技術水平。

五、工作要求

（一）提高認識，加強領導

實施醫療質量持續改進計劃是對衛生部“醫療質量萬里行”和“醫院管理年”活動的進一步深化，對于提高醫療質量，強化醫療機構內涵建設，構建和諧醫患關系和促進醫療衛生事業健康發展具有重要意義。各地衛生行政部門和醫療機構要高度重視，加強領導，強化質量意識。

（二）廣泛動員，務求實效

全院要周密安排、科學統籌，創新方法，注重實效。各地要以醫療質量持續改進計劃為抓手，規范醫療行為，以質促建，確保醫療安全。要將活動與日常醫療管理工作密切結合起來，充分調動廣大醫務人員的積極性，確?；顒尤〉脤嵭?。

（三）認真總結，持續改進

全院認真總結經驗，針對存在問題和薄弱環節，及時改進，要在活動中強化核心制度建設，建立醫療質量持續改進的長效機制。要樹立典型，通過示范醫院、示范科室的建設、召開現場會等形式，推廣醫療質量管理的好經驗、好做法，以不斷提升醫療質量管理水平，造福廣大人民群眾。

第五篇：外科病區護理質量管理持續改進方案

外科護理質量管理持續改進方案

一 · 根據醫院總體規劃，護理部工作計劃，總結我科特點及工作重點制定工作計劃，季度工作計劃，月工作計劃。

二·按工作計劃及考核方法檢測指導臨床護理工作，重點檢測實施及落實情況。

三·加強對全科護士法律法規的學習，認真貫徹落實護理核心制度的有關規定，完善管理規定以及各項質量標準，采取護士會上進行護理質量講評方式讓全體護士知曉護理服務理念、并定期考核落實情況；健全護理投訴管理制度，保障患者投訴反饋途徑流暢，處理及時，改進措施可行。

四· 完善合理配置護理單元人力資源方案，并有緊急狀態下對護理人力資源配置預案，以確保等級護理的質量要求與患者安全的需要，使病房護士與床位比至少達0:0.4

五·建立科室護理質控組完成臨床科室護理工作質量檢查，通過檢查評價護理工作計劃，并不斷的加以完善，針對檢查發現的問題及時制定整改措施，并將此措施告知護理人員。

六 · 進一步完善護士在職培訓方案，嚴格護士執業準入，對尚未取得護士注冊證的輔助護士不得單獨從事護理技術工作，加強護士臨床工作能力的考核并建立個人檔案。

七 · 規范護理文書書寫，完善護理病歷考核制度，健全質量科追溯機制，護理質量管理小組在對護理質量進行定期檢查的基礎上加大隨機檢查力度，護士長每周進行一次在夾病歷抽查，發現問題及時整改。