第一篇：賠償申請書格式范本

賠償申請書格式范本

賠償申請書

申請人：____________________________________姓名、性別、年齡、民族、籍貫、工作單位、住址

申請事項：___________________________________

申請理由：___________________________________

此致

__________(被申請的機關名稱)

申請人：_____________

_____年_____月_____日

附：

1、物證__________份

2、書證__________份

3、證人證言______份

4、證人姓名、工作單位、住址

第二篇：賠償申請書

賠償申請書

申請人：王玉英，女，39歲，住北京市豐臺區方莊東路北汽大院，電話：***

申請事項：

要求家鄉小菜館賠償：誤工費4000元、護理費800元、后續治療費5000元、營養費720元、精神損失費10000元、交通費500元、孩子營養費加精神損失費12000元、財產損失費2200元、合計： 35220元

事實與理由：

2012年4月22日，申請人和楊澤美、楊澤微、張小燕四個人到位于朝陽區引馬井44號家鄉小菜館吃飯，當時其中一人暈倒，馬上送往豐臺東方醫院，申請人在醫院倒下，經醫院診斷為亞硝酸鹽食物中毒，為此申請人花費人民幣若干元，為賠償問題與該餐館發生糾紛，請求消協給予解決賠償問題，謝謝！

申請人：

2012年月日

第三篇：賠償申請書

國家賠償申請書

賠償請求人：姜大林，男，漢族，1968年4月26日出生，住址：萊州市柞村鎮東姜家村38號，聯系電話:***。

賠償義務機關：煙臺市芝罘區人民法院。法定代表人：王桂一，院長。

賠償請求人姜大林因煙臺市芝罘區人民法院查封、扣押財產損害，申請國家賠償。賠償要求：

1、返還違法查封、扣押申請人的SK330—6E型神鋼牌液壓挖掘機；

2、賠償違法查封、扣押挖掘機經濟損失3871178元。

3、賠償民事訴訟費用62392元。

事實根據和理由：

2004年，中國人民財產保險股份有限公司煙臺市芝罘支公司（以下簡稱保險公司），為請求人購買挖掘機提供資金保證保險。保險公司在沒有理賠的情況下，于2004年8月27日夜間，將請求人正在礦山上施工的140多萬元的挖掘機搶走。該行為已被萊州市人民法院（2009）萊州民初字第2289號民生判決確認保險公司侵權。

2006年芝罘區法院受理保險公司與請求人代位權糾紛一案，于2006年11月30日，制作了2007芝民二初字第90－1號民事裁定書（以下簡稱90－1號民事裁定書）：連續查封、扣押涉案挖掘機至今。該有2014年12月6日萊州市法院生效的（2009）萊州民初字第2289號判決書（見第17頁）、2016年12月21日萊州法院生效的（2015）萊州民初字第2240號判決書（見第11頁）；還有2017年5月2日煙臺市中級人民法院生效的（2017）魯06民終1237號判決書（見第14頁）予以證實。芝罘區法院執法存在以下過錯：

1、芝罘區法院90－1號民事裁定書沒送達請求人，裁定書不生效。

2、在實施查封、扣押挖掘機時，沒有通知請求人到場勘驗被查封、扣押的挖掘機，沒有清點隨車物品；查封、扣押財產清單的簽名不是請求人簽名；屬造假（詳見查封、扣押財產清單）；沒有釋明查封、扣押挖掘機的地點和保管人。

3、本案，芝罘區法院的執法行為，利用國家賦予的權利，以合法的形式扣押請求人的挖掘機，實質上保護了保險公司的搶車侵權行為，掩蓋非法搶車目的。4、2007芝民二初字第90－1號民事裁定書，違背了２００５年１月１日起施行的，《最高人民法院關于人民法院民事執行中查封、扣押、凍結財產的規定》（以下簡稱《最高法規定》），第二十一條 查封、扣押、凍結被執行人的財產，以其價額足以清償法律文書確定的債權額及執行費用為限，不得明顯超標的額查封、扣押、凍結；第二十九條 查封、扣押動產的期限不得超過一年，查封不動產、凍結其他財產權的期限不得超過二年。第三十條 查封、扣押、凍結期限屆滿，人民法院未辦理延期手續的，查封、扣押、凍結的效力消滅”。裁定書一年后失去法律效力，芝罘區法院應當將查封、扣押的挖掘機返還請求人。請求人至今未收到芝罘區法院辦理延期查封、扣押挖掘機的手續，也未收到芝罘區法院查封、扣押的挖掘機。前面所述的3個生效判決，認定了芝罘區法院連續查封、扣押涉案挖掘機至今。

5、芝罘區法院查封、扣押的挖掘機至今12個年頭。這期間，存在兩種連續查封、扣押挖掘機的情況：一是合法的延期查封、扣押：是指查封、扣押在《最高法規定》的有效時間內，申請人提出延期查封、扣押標的物的申請，法院下達延期查封、扣押相關標的物的裁定書；二是違法連續查封、扣押：是指查封、扣押是在《最高法規定》的有效時間內，申請人沒有提出延期查封、扣押相關標的物的申請，法院沒有下達延期查封、扣押標的物的裁定書，形成連續留置扣押標的物。本案芝罘區法院屬于后一種，違法連續查封、扣押請求人的挖掘機。

6、芝罘區法院查封、扣押的挖掘機12個年頭了，由于保管不善，挖掘機的20多個主要部件丟失，現在已經成為一堆廢鐵（詳見挖掘機價值評估報告）。

綜上所述：芝罘區法院連續查封、扣押涉案挖掘機至今，沒有執行根據，亦沒有法律依據，屬于連續違法查封、扣押涉案挖掘機至今，剝奪了請求人對挖掘機的管理權、使用權、收益權等物的權利。要求立即返還請求人的挖掘機；比照萊州市法院生效的（2009）萊州民初字第2289號判決的年損失額，進行國家賠償3871178萬元；請求人為維護合法權益，尋求司法救濟，支付了訴訟費62392元，該由芝罘區法院造成，亦應當賠付。

此致

山東省煙臺市芝罘區人民法院

賠償請求人：

2017年5月22日

第四篇：賠償申請書

國家賠償申請書

賠償請求人：

某某，男，1976年7月21日出生，住某省省某省市某省縣澳前鎮澳前村澳前54-1號，個體經營者，因涉嫌故意殺人罪，于2006年8月9日被某省縣公安局刑事拘留，同月18日被某省縣檢察院批準逮捕，2014年8月22日，經某省省高級人民法院宣判其無罪，當庭釋放，本案終審判決（2012）閩刑終字第10號判決生效。

賠償義務機關：某省市中級人民法院

案由：

二審無罪賠償、違法使用警械賠償

賠償請求：

1、在《人民日報》、《東方早報》、《海峽都市報》、新浪網、新華網等媒體公開向請求人賠禮道歉、消除影響；

2、賠償侵犯人身自由賠償金589025.15元；

3、賠償醫療費、后續治療費、誤工費100萬元；

4、賠償傷殘賠償金、被扶養人生活費共計1047580元；

5、賠償精神損害撫慰金1000萬元(包括請求人被四次判決死刑的精神撫慰金500萬，父母雙親因這起冤案致死的精神撫慰金500萬)；

6、賠償八年申冤的費用支出計100萬元(包括為購買實驗鼠藥前往安徽、河南、武漢、南京、宜昌等地的交通費、住宿費；辯護律師50余次來閩調查取證的交通費、住宿費；10次開庭審理的辯護律師、鑒定專家交通費、住宿費；前往香港求助鑒定專家的交通費、住宿費；八年來親屬前往北京控告、申訴30次的交通費、住宿費；控告申訴材料的打印、復印、郵寄費等)；

7、賠償請求人住所被砸毀的損失50萬元；

8、賠償申請人家屬八年租房費用38.5萬元；

9、賠償申請人的姐姐某申冤八年的誤工費60萬；

10、賠償申請人的兒子的心理治療費用20萬。

以上各項共計人民幣15321605.15 元。

事實與理由

賠償請求人某某因涉嫌投放危險物質罪自2006年8月9日以來被刑事拘留、批準逮捕、審查起訴、四次被賠償義務機關宣告死刑，直到2014年8月22日被某省省高級人民法院宣判無罪當庭釋放，歷時2935天，鬼門關前來回數次，令請求人橫遭厄運、家破人亡、生不如死。

八年來一次次的庭審已經充分揭露出，公安機關在案件偵查過程中嚴重職務犯罪，除了對請求人進行殘酷的刑訊逼供迫使請求人“供認”完全不存在的投毒罪行及經過，更為了破案立功，為了將錯就錯把請求人當作真兇完成審判，他們不惜隱匿證據、偽造證據，欺騙、誤導司法鑒定機構及檢法機關，導致該案不僅久拖不決，請求人有冤難申，更使得案件破案時機完全錯過，真兇難以歸案，死者永難瞑目。更令公安機關及司法機關的公正性及公信力大受損害。

辦理該案的檢察機關及兩級法院，特別是某省市中級法院，無法堅守法律底線，對公安機關明顯的證據漏洞視而不見、對請求人及辯護律師一年年對于刑訊逼供及證據造假的血淚控訴充耳不聞，罔顧證據和良知，一次次地炮制令請求人蒙冤的錯誤判決。某省市中級法院，更是在上級法院一次又一次地將案件發回之后，在沒有任何新證據的情況下重復做出死刑判決，必欲置請求人于死地而后快，肆意踐踏法律尊嚴和上級法院審級監督，已與故意犯罪無異。

因此冤案，請求人被作為死刑犯在看守所煎熬八年。這八年間，因為一次一次的死刑判決，請求人幾乎始終都被戴著工字銬，短短的鐵鏈將沉重的手銬腳鐐相連，令請求人身軀無法伸展，年僅38歲就已患上常人60歲才會患的不可逆轉的“脊柱鈣化”病；因看守所嚴格控制人的日常行動，使請求人前列腺病變嚴重；徹夜失眠，心臟功能衰退。今日雖獲自由，但八年煉獄的摧殘，已令請求人幾成廢人一個。獲釋后，經醫院診斷，請求人身患肌肉萎縮、反流性食管炎、失眠、偏頭痛、前列腺肥大、肝內膽管結石、膽囊多發息肉、腰椎間隙狹窄、胃潰瘍、淺表性胃炎，以及嚴重的創傷性應激精神障礙、抑郁癥。而被抓之前為出國打工進行的醫院體檢，顯示請求人身體非常健康。

身體上的巨大痛楚，卻不及精神折磨之萬一。八年來，每日被鎖囚室難見天日，看著這司法機器一次次在請求人身上碾來碾去，卻不肯透出一點希望的光亮。命運一次次地肆意捉弄，好不容易等到高院發回重審，很快冰冷的重審死刑判決就又將請求人重新推下懸崖。這種非人的折磨，請求人竟然經受了四次！其身心的折磨沒有經歷 人無法想象。辯護律師一次次的會見，雖然難掩憤怒與無奈，卻總是鼓勵請求人堅持。也令請求人明白，不能活著堅持下去，就必將世世代代含冤受辱，連自己的家人都要承受罵名。想想為了給自己伸冤而犧牲自己人生的姐姐艱難地支撐八年，想想自己年幼的兒子未及享受多少父愛就莫名變成了“殺人犯的兒子”而人生之路陡變，想想苦盼兒子回家卻含憤離世的摯愛雙親，請求人八年來始終想不明白的是：我這一個小老百姓究竟是造了什么孽了竟要蒙此驚天之冤？

獲得自由之后，堂堂司法機關的生效無罪判決并不能還給請求人一個正常的生活。請求人的身心已經崩潰，身體多種疾病，精神嚴重創傷，需要漫長而艱難的治療。年幼的孩子也難以抹去多年來流言及歧視形成的陰影，需要系統專業的心理治療。

受公安機關誤導的死者家屬砸壞了請求人家的祖屋，令全家人無家可歸，在外租房居住八年。而今依然有意視請求人為仇敵（或許這要比追尋真兇要容易得多吧），使得請求人依然有家難回。

請求人依據《國家賠償法》提出上述請求，并有各醫療機構的診斷證明等證據作為支持。這些數額，對于八年前的小商販某某而言是個天文數字，但對于今天劫后余生的某某而言，它不值一提，不能彌補請求人所受傷害哪怕萬一。但是，要求國家賠償，只是某某的第一步。對于某省中院及司法機關而言，給予國家賠償也只是第一步，主動認真追責及制度改革以避免新的冤案產生，應該是你們責無旁貸的使命。

第五篇：賠償申請書

賠償申請書

申請人：李克斌

性別：男 年齡：38歲

民族：漢

籍貫：中國河南

資質：個體工商戶、住址：河南省鄧州市城郊鄉三里河村大李宅 申請事項：個人經濟損失 申請理由：被盜受害方

于2008年5月_____日，位于河南省鄧州市城郊鄉金雷村前張坡組（鄧新路）西平商貿小超市遭受盜竊損失事件

損失事項：另附清單一份

此致

鄧州市城郊鄉人民法庭

申請人：李克斌

2008年06月13日 附：

1、物證__________份

2、書證__________份

3、證人證言______份

4、證人：

工作單位： 聯系電話：

住址：