第一篇：病案室學(xué)習(xí)思想?yún)R報(bào)（推薦）

病案室學(xué)習(xí)思想?yún)R報(bào)

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

近期在病案室學(xué)習(xí)病案知識(shí)，在王主任的教導(dǎo)和幫助下，我對病歷書寫的認(rèn)識(shí)有了更深層次的提高，充分認(rèn)識(shí)到了自己過去認(rèn)識(shí)上和工作中的不足之處，認(rèn)識(shí)到病案書寫的重要性和對自己工作的重要意義，現(xiàn)總結(jié)如下：

病案,是指醫(yī)務(wù)人員記錄疾病診療過程的文件，它客觀地、完整地、連續(xù)的記錄了病人的病情變化、診療經(jīng)過、治療效果及最終轉(zhuǎn)歸，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始檔案材料。病案的規(guī)范書寫是避免醫(yī)療糾紛的前提病案是診療過程中醫(yī)務(wù)人員的診療行為、病人病情變化及病情轉(zhuǎn)歸等方面的原始記錄，是法律部門進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判斷是非、劃分責(zé)任的關(guān)鍵所在。即使醫(yī)生在疾病診斷治療過程中沒有過失，但由于病案記錄不及時(shí)、不完整、不準(zhǔn)確、不充分，就有可能在醫(yī)療糾紛處理和事故鑒定時(shí)處于被動(dòng)地位，承擔(dān)不必要的責(zé)任。所以書寫病歷要遵守以下原則: 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整及規(guī)范。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，原始記錄的病案便可以起到證據(jù)作用以保護(hù)醫(yī)務(wù)人員。

住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、知情同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病

理資料、護(hù)理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。基本要求如下：主訴言簡意賅，重點(diǎn)突出；病史記錄全面準(zhǔn)確，條理清晰，不犯低級錯(cuò)誤（注意現(xiàn)病史、既往史、過敏史）；查體：應(yīng)客觀、全面、細(xì)致，注意不要遺漏重要體征；形式上要符合一般格式要求，內(nèi)容上不能自相矛盾。診斷符合標(biāo)準(zhǔn)：病因+部位+病理+臨床表現(xiàn)；主要治療疾病在前，未治或陳舊性在后；嚴(yán)重在前，輕微在后；本科在前，他科在后；復(fù)雜疾病，病因在前，癥狀在后；并發(fā)癥列在相應(yīng)主病之后，伴隨病列于最后。重要輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn)。

病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成：首次病程：入院后8小時(shí)內(nèi)。入院記錄：入院24小時(shí)內(nèi)。首次查房：入院后24小時(shí)內(nèi)。出院記錄：出院后24小時(shí)內(nèi)。手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)。術(shù)后病程：術(shù)后即刻。階段小結(jié)：住院1月之前。搶救記錄：搶救后6小時(shí)內(nèi)。死亡記錄：死亡后24小時(shí)內(nèi)。死亡討論：死亡后一周內(nèi)。

其他注意事項(xiàng)：入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論必須由住院醫(yī)師書寫（實(shí)習(xí)醫(yī)師不具備書寫資格）。手術(shù)記錄原則上應(yīng)由第一手術(shù)者書寫，特殊情況可由第一助手書寫，但第一手術(shù)者必須審閱并簽名負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄，上級醫(yī)

師必須審閱并簽名。死亡記錄及死亡討論必須有住院醫(yī)師、主治醫(yī)師雙簽名。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線橫劃在錯(cuò)字上，不得采用“刮、粘、涂”等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的載體，綜合體現(xiàn)了書寫者的醫(yī)學(xué)知識(shí)水平和書面語言能力，是病歷書寫者醫(yī)療技術(shù)水平的直觀體現(xiàn)。病歷單純?yōu)獒t(yī)學(xué)、教學(xué)、科研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理各類糾紛、案件時(shí)的原始證據(jù)作用日顯突出。在訴訟中能夠證明醫(yī)療行為與損害后果沒有因果關(guān)系，不存在醫(yī)療過錯(cuò)最直接、最有效的證據(jù)就是病歷。因此，妥善保管病歷、提高病歷書寫質(zhì)量不再只是醫(yī)院為提高醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對來之廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束。在我們的工作中，為了規(guī)范醫(yī)療過程及更好的保護(hù)自己，書寫合乎規(guī)范的病歷是重中之重。這樣才能避免在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)陷于被動(dòng)，以更好地保護(hù)自己。

以上是近期我在病案室學(xué)習(xí)思想總結(jié)匯報(bào)，不準(zhǔn)確的地方在所難免，請領(lǐng)導(dǎo)多多批評指正。以后我將把這段時(shí)間的寶貴收獲應(yīng)用到工作中，進(jìn)一步提升工作質(zhì)量，不辜負(fù)領(lǐng)導(dǎo)的期望，謝謝！

第二篇：病案室

病案室，即病案科，該部門的工作主要是對已出院病人的病案，通過病案管理的方法進(jìn)行分類、建檔，從而達(dá)到科學(xué)的管理。病案科通過病案資料傳遞醫(yī)學(xué)情報(bào)，在醫(yī)學(xué)科研及醫(yī)院決策中發(fā)揮“參謀”作用，病案資料是幫助醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)疾病、診治疾病和預(yù)防疾病的珍貴的醫(yī)學(xué)文化遺產(chǎn)。病案的作用，則表現(xiàn)在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、預(yù)防保健、法律和傷殘糾紛、醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)、衛(wèi)生醫(yī)療經(jīng)濟(jì)評估、歷史資料和考核等方面。病案科還承擔(dān)著抽調(diào)醫(yī)療、教學(xué)、科研所用病案、接待公安、司法、保險(xiǎn)公司、病人及病人家屬以及其他相關(guān)人員調(diào)查取證、復(fù)印病案。

病案質(zhì)量是指病案在形成過程中的各項(xiàng)內(nèi)容、形式符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和要求，并與醫(yī)療過程和醫(yī)療質(zhì)量相一致的程度。醫(yī)院應(yīng)成立病案質(zhì)量管理委員會(huì)，下設(shè)質(zhì)控、質(zhì)檢小組，以上組織在業(yè)務(wù)院長的領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)務(wù)處（科）的直接負(fù)責(zé)下依照相關(guān)的法律、規(guī)章、規(guī)范開展對全院病案質(zhì)量的檢查和管理工作。為了提高病案的終末質(zhì)量和維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，應(yīng)實(shí)行“病案質(zhì)量三級管理制度”。一級管理：

病房（專科）主治醫(yī)師（質(zhì)控醫(yī)師）應(yīng)認(rèn)真檢查每份出院病案，對病案的書寫格式、內(nèi)容、病程記錄中的分析、三級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診斷名稱、診療計(jì)劃、各項(xiàng)重要的輔助檢查、醫(yī)囑單等全部進(jìn)行檢查、評估。主任檢查并審簽出院病案，對疑難危重病例、重大手術(shù)病例、死亡病例以及疑難危重病例討論、術(shù)前討論、死亡病例討論加以重點(diǎn)檢查，每份經(jīng)主任審簽的病案都應(yīng)為甲級病案。病房（科）護(hù)士長應(yīng)認(rèn)真檢查每份病案中與護(hù)理有關(guān)的各種記錄。

二級管理：

病案科（室）質(zhì)控人員每天檢查已出院病案，及時(shí)將缺漏項(xiàng)目、錯(cuò)誤事項(xiàng)等不足之處反饋給臨床醫(yī)師，限時(shí)在允許范圍內(nèi)予以完善、糾正、修補(bǔ)。病案科（室）質(zhì)控人員的比例和組成必須規(guī)范和合理，質(zhì)控小組中應(yīng)有一定數(shù)量的高級職稱的醫(yī)師參加。

三級管理：

醫(yī)務(wù)處（科）負(fù)責(zé)定期組織病案質(zhì)量檢查組，至少每季度抽查一次一定數(shù)量的在院病案、出院病案和門診病案。對在院病案和門診病案及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問題，對出院病案進(jìn)行評價(jià)。及時(shí)歸納、總結(jié)本院病案質(zhì)量中存在的問題和不足，通過三級管理的形式，使本院的病案質(zhì)量達(dá)到或超過部頒要求。

建立相應(yīng)的病案質(zhì)量評查、獎(jiǎng)懲制度。對病案質(zhì)量檢查組的檢查結(jié)果要全院公示并進(jìn)行獎(jiǎng)懲，定期進(jìn)行考評、總結(jié)。醫(yī)護(hù)人員的病案質(zhì)量要作為評定獎(jiǎng)金等級、晉升職稱的重要依據(jù)。建立臨床醫(yī)護(hù)人員和病案管理、質(zhì)控人員的培訓(xùn)制度。對新來院的醫(yī)護(hù)人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生一定要進(jìn)行嚴(yán)格的崗前病案書寫培訓(xùn)。上級醫(yī)師及帶教老師必須嚴(yán)格審簽以上人員書寫的病案。

病案室病案借閱管理

病案科可借閱病案的人員有：本院醫(yī)務(wù)人員及進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員可在病案科(室)內(nèi)閱讀、摘錄。患者本人或其代理人、院外醫(yī)療單位、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公檢法等單位人員須持有效證件，經(jīng)醫(yī)務(wù)處（科）批準(zhǔn)，可以閱讀、摘錄（或復(fù)印）病案的客觀部分：住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄。上述第（1）類人員持醫(yī)務(wù)處（科）同意書至病案科(室)辦理有關(guān)借閱手續(xù)，方可把病案借出病案室。

病案科(室)管理人員應(yīng)將有關(guān)借閱資料登記清楚、完整，核清所借病案頁碼、頁數(shù)，限時(shí)外借。病案外借時(shí)，借方應(yīng)妥善保管，不得涂改、換頁、轉(zhuǎn)借、拆散、損壞、丟失，且應(yīng)按時(shí)歸還。病案科（室）管理人員應(yīng)核清歸還病案的完整性，方可銷毀借條，歸檔入庫。

病案室科室崗位職責(zé) 病案科（室）技師職責(zé)

病案科（室）技師負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理、裝訂、登記、編目、借閱和保管、維護(hù)等工作。按規(guī)定及時(shí)回收病案，保證病案回收率達(dá)100%。負(fù)責(zé)病案裝訂成冊及做好病案索引登記工作，并按ICD-10進(jìn)行疾病編碼、疾病手術(shù)分類編碼，正確率應(yīng)達(dá)95%。（未設(shè)編碼員，應(yīng)代理其工作）在規(guī)定時(shí)間內(nèi)負(fù)責(zé)催要外借的病案及對歸還的病案進(jìn)行核對，使病案歸還率、完整性達(dá)100%。完成醫(yī)院下達(dá)的其他各項(xiàng)工作。

電腦工程師職責(zé)

病案科（室）電腦工程師在醫(yī)務(wù)處（科）和病案科（室）主任的直接領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院出院病案的錄入、維護(hù)、保管、保密工作。負(fù)責(zé)病案相關(guān)信息的檢索、查詢工作。負(fù)責(zé)以病案為資料統(tǒng)計(jì)源的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)工作。負(fù)責(zé)或參與病案科(室)電腦硬件維護(hù)、管理軟件及電子病案的開發(fā)、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)等工作。負(fù)責(zé)對病區(qū)、收費(fèi)處、住院處微機(jī)操作人員相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)工作。（無計(jì)算機(jī)中心、信息中心的，代理其工作）完成醫(yī)院下達(dá)的其他各項(xiàng)工作。

病案科（室）科長（主任）職責(zé)

病案科（室）科長在分管院長、醫(yī)務(wù)處（科）的直接領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)病案科（室）的各項(xiàng)行政管理工作。負(fù)責(zé)做好與臨床、醫(yī)技等各科室的溝通、交流等工作。負(fù)責(zé)對全科（室）人員的考核和業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。組織科（室）人員定期學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，開展學(xué)術(shù)交流，不斷提高病案管理水平。認(rèn)真總結(jié)病案管理的經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)向醫(yī)院管理部門提出提高病案質(zhì)量和病案管理水平的意見和建議。完成醫(yī)院下達(dá)的其他各項(xiàng)工作。

第三篇：病案室工作制度

病案室工作制度

一． 病案室主要負(fù)責(zé)全院的病案管理，包括對病案的回收、裝訂、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復(fù)印，為外來辦案人員、參保人員、臨床科研等提供可靠資料、同時(shí)進(jìn)行病案質(zhì)量控制，提高病案書寫水平。

二． 觀察室和住院病員應(yīng)有完整的病案，病員出院（死亡）時(shí)由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項(xiàng)、各欄是否完整，整理裝訂、編碼、微機(jī)首頁錄入、裝袋上架存檔。

三． 歸檔病案不得私自復(fù)印，外借，特殊情況必須經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)方可進(jìn)行。

四． 按醫(yī)院規(guī)定對各科室病案進(jìn)行評審、判分。反映存在問題及改進(jìn)意見。與各科室保持密切聯(lián)系。監(jiān)督檢查指導(dǎo)工作，保證病案質(zhì)量。

五． 認(rèn)真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。做好病案資料的編碼，首頁微機(jī)錄入。

六． 查找兩次住院和復(fù)診病人的病案號(hào)，保證病案的供應(yīng)、辦理借閱手續(xù)。

七． 提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、辦案人員等使用的病案，需要時(shí)經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)給予復(fù)印。

八． 保持病案室的清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災(zāi)。

九． 病案裝訂崗位職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)對每份出院病案進(jìn)行整理，按省“病案書寫規(guī)范”要求，按程序進(jìn)行編排，保證病案完整，不錯(cuò)裝、漏裝。

（二）對缺損病案，進(jìn)行修補(bǔ)，不能修補(bǔ)的通知該病區(qū)進(jìn)行更換。

（三）要熟練、準(zhǔn)確掌握ICD—10編碼。準(zhǔn)確率達(dá)98%，對每份出院病案，其主要診斷及手術(shù)名稱，進(jìn)行編碼，同時(shí)做好損傷、形態(tài)及補(bǔ)充編碼。

（四）字跡工整、清晰、清潔、不準(zhǔn)涂抹。

（五）為醫(yī)療、科研、教學(xué)迅速準(zhǔn)確提供資料。

病案歸檔制度

一、經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)在患者出院后及時(shí)將出院病歷交給科室質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行 出科質(zhì)控，再由專人交給病案室。任何人不得隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

二、患者出院后，3日內(nèi)將出院病歷送交病案室，如延長送出時(shí)間，則給予當(dāng)事人相應(yīng)處罰。

三、要求出院病歷三個(gè)工作日歸檔率達(dá)到100%，未按時(shí)歸檔的病歷，每延遲一天，每份扣科室綜合考評分1分。

四、死亡患者病歷要求也執(zhí)行3日歸檔制。進(jìn)行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關(guān)規(guī)定。

五、出院病歷要求是原件和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查的相關(guān)資料一并歸檔，書寫要求使用藍(lán)黑色水筆書寫，符合檔案要求的耐久字跡材料。

六、各科室在固定地點(diǎn)設(shè)立病歷回收站，患者辦理出院后在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將所有整理完畢的病歷放入病歷回收站，由病案室工作人員每日上午9：00至各科室進(jìn)行病歷回收工作。病案室工作人員僅回收病歷回收站內(nèi)病歷，不再對病歷進(jìn)行催討。病歷歸檔時(shí)間以收取站內(nèi)病歷時(shí)間為準(zhǔn)。

七、所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字在歸檔前完成。主任醫(yī)師首頁部分的簽字可在1周內(nèi)到病案室完成，但病程部分應(yīng)在歸檔前完成簽字，不能完成者按未及時(shí)歸檔病歷處理。

八、超過時(shí)限未能歸檔的病歷進(jìn)行未歸檔病歷登記，按評分標(biāo)準(zhǔn)

納入病歷質(zhì)量總評內(nèi)實(shí)施相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度。

九、對已歸檔的病歷而滯留在病房的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單，病房應(yīng) 每天移交給病案室收集人員，保證病歷完整性。

十、病案室收集人員負(fù)責(zé)將已歸檔而滯留在病房的各種檢驗(yàn)及檢查報(bào)告單粘貼和歸入該患者的病歷中。

十一、病案室每月中下旬對上月的出院病歷進(jìn)行核對，對破損的病歷 袋或病歷進(jìn)行修補(bǔ)，核對正確后上架入庫。

十二、上架時(shí)要認(rèn)真細(xì)致，看準(zhǔn)病案號(hào)，堅(jiān)持核對制。病歷上架時(shí)要 認(rèn)真核對架上前后病歷的病案號(hào)，實(shí)行留尾核對制，按順序排放，防止病歷錯(cuò)位歸檔（病案號(hào)印跡較淡，發(fā)生辨認(rèn)錯(cuò)誤；視覺倒碼、順碼、變碼引起視覺誤差；病歷較薄，出現(xiàn)夾帶）。

十三、保持病歷排放整齊和美觀，歸檔時(shí)應(yīng)隨手將架上的病歷排齊。病歷排放過緊，應(yīng)及時(shí)移動(dòng)、調(diào)整，保持松緊適度。

十四、嚴(yán)格執(zhí)行病歷的借閱登記制度，每月催還外借病歷。歸還的病 歷要勤于上架，以便于病歷的查找和供應(yīng)。

病案借閱管理制度

一、為了加強(qiáng)管理和充分利用病案，特定本制度。

二、病案室應(yīng)清潔衛(wèi)生，嚴(yán)禁煙火，嚴(yán)禁喧嘩，保持安靜，為借閱者提供舒適的查詢、借閱環(huán)境。

三、病案一律在病案室內(nèi)借閱，病案帶出病案室需由醫(yī)務(wù)科科長或業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，病案室備案方可帶出病案室。

三、病案資料只限相關(guān)科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，其他人員須經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長或業(yè)務(wù)院長審批方可借閱。實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師借閱病案時(shí)須經(jīng)帶教老師簽字同意后，經(jīng)病案室核準(zhǔn)后，方可借閱。

四、為了保證病案的有序供應(yīng)，大批量或多部門集中借閱需事先預(yù)約，病案室按優(yōu)先原則、時(shí)間順序、日閱讀量等，合理分批提供所

需病案。

五、公、檢、法、司等法律工作者查閱、復(fù)印病案資料時(shí)須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長審批，方可查閱病案資料，復(fù)印國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定可以復(fù)印的病歷資料。

六、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。

七、借閱病案過程中，借管雙方都應(yīng)在提交與歸還過程中核對病案號(hào)與數(shù)量是否相符，并簽字。

八、借閱者應(yīng)妥善保管和愛護(hù)病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標(biāo)注、污損、撕毀或遺失。不得私自復(fù)印、不得超越借閱的目的、不得進(jìn)行與醫(yī)療無關(guān)的商業(yè)行為。

九、病案庫應(yīng)做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時(shí)由病案人員審核后放在指定位臵，由病案管理人員歸檔上架。

十、院外不予借閱和借出，如確有特殊情況者，借閱時(shí)必須持有關(guān)單位介紹信、身份證、工作證，方可摘錄病史，不得復(fù)印。如需借出，必須經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，并同時(shí)交押金100元。一周內(nèi)按時(shí)歸還，如數(shù)退還押金。

病案復(fù)印管理制度

一、根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、湖北省《病歷書寫規(guī)范》、《病案科（室）建設(shè)管理規(guī)范》的要求，結(jié)合本院實(shí)際制定本制度。

二、下列人員和機(jī)構(gòu)如需要可以申請復(fù)印或者復(fù)制《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的病歷資料：

（一）患者本人或者代理人；

（二）死亡患者近親屬或者代理人；

（三）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；

（四）公、檢、法、司等司法機(jī)關(guān)。

三、受理申請時(shí)，申請人應(yīng)當(dāng)按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

（一）患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

病案封存、啟封制度

一、報(bào)告。當(dāng)患方要求封存病案（或病歷，以下統(tǒng)稱病歷）時(shí)，由主管醫(yī)師報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)科，病歷意見歸檔到病案室的，同時(shí)報(bào)請醫(yī)務(wù)科通知病案室協(xié)助辦理。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿或銷毀病歷，發(fā)生搶奪病歷情形的立即報(bào)保衛(wèi)科，由保衛(wèi)科視情況處理或直接報(bào)警。病歷原件、復(fù)印件應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員保管，并同患者或近親屬一起到醫(yī)療安全科，在醫(yī)患雙方共同在場的情況下進(jìn)行封存。

二、復(fù)印。封存時(shí)，應(yīng)在醫(yī)患雙方都在場的情況下，復(fù)印需要封存的病歷資料。曾發(fā)生搶奪病歷情形或患方在場在3人或3人以上時(shí)，應(yīng)報(bào)保衛(wèi)科安排人員護(hù)送。患方要求留存病歷復(fù)印件的，應(yīng)按病歷復(fù)印制度執(zhí)行。

三、封存。為避免影響診療及其他工作，封存的病歷一般為復(fù)印件，醫(yī)患雙方可視需要在復(fù)印件是按手印或做其他標(biāo)記。必要時(shí)經(jīng)請示分管院領(lǐng)導(dǎo)也可以封存原件，嚴(yán)禁涂改或做任何標(biāo)記。醫(yī)療安全科工作人員在封存件正面寫清病案號(hào)、患者姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章。辦理封存事宜的醫(yī)務(wù)人員在封存件上簽字、按手印確定封存內(nèi)容。患者或近親屬在封口處簽字、按手印或做其他標(biāo)記。

四、保管。封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管，任何人不得私自拆封。

五、啟封。當(dāng)患方要求啟封封存病歷時(shí)，或因鑒定或訴訟程序需要啟封封存病歷時(shí)，患方應(yīng)表示同意并簽字、按手印確認(rèn)，在醫(yī)患雙方再次的情況下現(xiàn)場啟封，醫(yī)務(wù)科保留啟封簽字記錄，病歷啟封后恢復(fù)啟封前的管理狀態(tài)，繼續(xù)納入正常的病歷管理程序。

病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度

一、病歷書寫基本要求

各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時(shí)，必須按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《江蘇省病歷書寫規(guī)范》、“江蘇省住院病歷質(zhì)量檢查評分表”的要求，真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。書寫基本要求詳見本院醫(yī)療核心制度之病歷書寫基本規(guī)范。

二、住院病歷質(zhì)控實(shí)行三級質(zhì)控二級考核制度

（一）考核目的

為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式，提高專業(yè)技術(shù)水平，全面促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的提高。

（二）考核標(biāo)準(zhǔn)

以“沭陽仁慈醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表”和“沭陽仁慈醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查評分表”為標(biāo)準(zhǔn)。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)將根據(jù)質(zhì)控檢查的情況調(diào)整沭陽仁慈醫(yī)院運(yùn)行病歷評分表的評分內(nèi)容和分值。

（三）三級質(zhì)控二級考核方法

一級質(zhì)控：為科級質(zhì)控，本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識(shí)，加大自控力度，要求做到：住院病歷須按“江蘇省住院病歷質(zhì)量檢查評分表”的要求進(jìn)行書寫、質(zhì)控。各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時(shí)修改。修改時(shí)，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達(dá)3處及以上，下級醫(yī)師應(yīng)重新書寫。各級醫(yī)師簽字必須履行職責(zé)，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級病歷率

必須達(dá)到90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當(dāng)年，必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控，并提交病歷質(zhì)控報(bào)告。

二級質(zhì)控： 為院級質(zhì)控，主要由醫(yī)教科組織落實(shí)執(zhí)行，包括：

（1）由院病歷質(zhì)控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。隨機(jī)抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動(dòng)出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。

（2）專項(xiàng)檢查：由醫(yī)教科組織相關(guān)人員每月對各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控，重點(diǎn)為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會(huì)診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，限期整改。

（3）定向監(jiān)控：由醫(yī)教科對各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對平均成績未達(dá)到甲級病歷要求者實(shí)行追蹤監(jiān)控。

三級質(zhì)控：由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)師及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價(jià)，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

三、病歷質(zhì)控獎(jiǎng)懲辦法

歸檔病歷及運(yùn)行病歷（住院時(shí)間＞7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病

歷）、住院病歷及運(yùn)行病歷（住院時(shí)間＞7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷）按《江蘇省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表》作為評分標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)二級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：≥98分每份獎(jiǎng)勵(lì)200元，≥96分每份獎(jiǎng)勵(lì)100元，入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任獎(jiǎng)勵(lì)比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病歷經(jīng)院級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任扣款比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。經(jīng)二級質(zhì)控復(fù)查，若評分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質(zhì)控者100元；經(jīng)上級病歷質(zhì)控檢查的病歷，若評分分值與院級質(zhì)控分值誤差≥3分，每份扣院級質(zhì)控醫(yī)師100元。住院病歷每丟失1頁扣200元，丟失整份病歷扣2000元。出院病歷在7個(gè)工作日內(nèi)未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名，每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯(cuò)誤，查實(shí)1次扣所在科室1000元。造成嚴(yán)重后果的，按情節(jié)輕重給予行政處分。內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質(zhì)控報(bào)告，延期聘任中級職稱。運(yùn)行病歷

所有運(yùn)行病歷的檢查，亦可按《沭陽仁慈醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查評分表》作為評分標(biāo)準(zhǔn)，專項(xiàng)檢查參照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，要求所有運(yùn)行病歷均應(yīng)為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。門急診病歷

門急診病歷、急診留觀病歷書寫應(yīng)符合規(guī)范，若檢查得分：≥48分，每份獎(jiǎng)勵(lì)50元；＞42.5分 且＜45.0分，每份扣50元；＞40.0分 且≤42.5分，每份扣100元；＞37.5分 且≤40.0

分，每份扣150元；≤37.5分，每份扣200元；住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的，查實(shí)每份扣100元，扣款落實(shí)至個(gè)人。

醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)管理辦法

為了進(jìn)一步促進(jìn)我院醫(yī)療衛(wèi)生工作的發(fā)展，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)管理，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療工作質(zhì)量，在依法執(zhí)業(yè)方面嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)和規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行崗位職責(zé)和診療技術(shù)規(guī)范，做到人人知曉執(zhí)業(yè)要求，堅(jiān)持依法執(zhí)業(yè)，確保持證上崗，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《護(hù)士管理?xiàng)l例》及上級衛(wèi)生行政部門有關(guān)要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，對執(zhí)業(yè)資格實(shí)行嚴(yán)格管理。具體規(guī)定如下：

一．醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理規(guī)定 1．醫(yī)生必須依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后方可上崗工作。

2．按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相關(guān)規(guī)定：執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下按照其執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立進(jìn)行醫(yī)學(xué)診查、醫(yī)學(xué)處臵（病歷、處方等）、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件。

3．醫(yī)師上崗必須嚴(yán)格按照《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》上注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別和范圍進(jìn)行執(zhí)業(yè)，未經(jīng)注冊人員不得從事醫(yī)療、預(yù)防、保健活動(dòng)，從事母嬰保健的執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)依照母嬰保健法的規(guī)定，取得相應(yīng)的資格。

4．醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中，按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)，要定期進(jìn)行“三基”、：“三嚴(yán)”訓(xùn)練和考試。考試不合格的醫(yī)師，醫(yī)院有權(quán)責(zé)令其暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)三個(gè)月至六個(gè)月；暫停職業(yè)活動(dòng)期滿，進(jìn)行考核，考核合格者，允許繼續(xù)執(zhí)業(yè)；對考核不合格的，可給予注銷注冊，收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。

二、護(hù)士執(zhí)業(yè)管理規(guī)定

1．護(hù)士必須依法取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書并經(jīng)過注冊，方可上崗工作。2．護(hù)士注冊的有效期為二年，未經(jīng)護(hù)士注冊者不得從事護(hù)士工作。中斷注冊五年以上者，必須按省、市相關(guān)規(guī)定參加臨床實(shí)踐三個(gè)月，并向注冊機(jī)關(guān)提交有關(guān)證明，方可辦理再次注冊。

3．見習(xí)護(hù)士只能在注冊護(hù)士的指導(dǎo)下從事臨床護(hù)理工作 4．護(hù)士在執(zhí)業(yè)過程中要定期進(jìn)行“三基、三嚴(yán)”訓(xùn)練和考試，對考試不合格者，醫(yī)院有權(quán)令其暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)，接受培訓(xùn)和繼續(xù)教育，再次考試合格后，方可繼續(xù)執(zhí)業(yè)。

5．護(hù)士執(zhí)業(yè)違反醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度及技術(shù)規(guī)范的，醫(yī)院有權(quán)視情節(jié)予以警告，責(zé)令改正，中止注冊，直至取消其注冊。

三．藥、技人員執(zhí)業(yè)管理規(guī)定

1.藥劑人員須取得《執(zhí)業(yè)藥師證》或《藥師資格證》，其他醫(yī)務(wù)人員（技師）取得醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書方可上崗執(zhí)業(yè)。

2.執(zhí)業(yè)期間定期參加醫(yī)院相關(guān)考試與考核，成績記入本人檔案，并作為職稱晉升依據(jù)。

四．執(zhí)業(yè)資格取得程序及方式：

1．個(gè)人申報(bào)。凡在我院工作滿一年符合報(bào)考條件的人員，個(gè)人到政工科辦理報(bào)名手續(xù)，參加相關(guān)專業(yè)的考試。醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試手續(xù)由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部分別辦理。

2．臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的有關(guān)規(guī)定，實(shí)行醫(yī)師資格考試制度。通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試，即取得執(zhí)業(yè)資格。

3．護(hù)理專業(yè)通過衛(wèi)生部組織的護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試； 4．藥劑專業(yè)通過執(zhí)業(yè)藥師考試或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)資格考試； 5．其他醫(yī)技專業(yè)通過全國衛(wèi)生專業(yè)初級技術(shù)資格考試，取得職稱資格證書，即為執(zhí)業(yè)證書。

6．取得各種證書后到醫(yī)務(wù)科登記備案。五．管理權(quán)限：

1．醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及時(shí)辦理在崗醫(yī)生、護(hù)士的執(zhí)業(yè)注冊手續(xù)，并對本院醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)注冊情況進(jìn)行全面清理，嚴(yán)格核驗(yàn)醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)證，適時(shí)調(diào)整各類醫(yī)務(wù)人員崗位，做到按資格類別、注冊地點(diǎn)、醫(yī)師級別、執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動(dòng)；對執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)范圍不符的，按規(guī)定予以變更。未取得執(zhí)業(yè)資格及注冊的醫(yī)務(wù)人員，不得單獨(dú)從事臨床工作。

2．各級各類醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在本人執(zhí)業(yè)資格證書的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)，若私自超范圍執(zhí)業(yè)造成的一切后果由本人承擔(dān)，醫(yī)院將按有關(guān)規(guī)定給予處罰。

3．引進(jìn)、調(diào)入我院的醫(yī)務(wù)人員，將已取得資格證書交醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部，由其負(fù)責(zé)到市衛(wèi)生局登記注冊，注冊后三月之內(nèi)授予相關(guān)權(quán)限，并通知其執(zhí)業(yè)。

六．對未取得資格人員的處理規(guī)定：

1．新畢業(yè)的大中專生及其他人員，見習(xí)期滿后應(yīng)按國家規(guī)定按時(shí)參加執(zhí)業(yè)考試，因個(gè)人原因拒不參加者，視為考試沒有通過。

2．未在規(guī)定期限內(nèi)按照相關(guān)要求獲得執(zhí)業(yè)資格人員以見習(xí)人員身份安排工作崗位，實(shí)行院內(nèi)通報(bào)制度，并執(zhí)行以下工資待遇：第一次考試不合格，自成績公布之次月起停發(fā)獎(jiǎng)金。第二次考試不合格，停發(fā)工資、獎(jiǎng)金及年終效益獎(jiǎng)，按宿遷市最低工資標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放生活費(fèi)。在此期間應(yīng)服從科室工作安排，不得離崗。第三次考試不合格，解除勞動(dòng)合同。

七．本辦法由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。八．本辦法自 年 月 日起執(zhí)行。

第四篇：病案室工作制度

病案室工作制度

一、病案室主要負(fù)責(zé)全院的病案管理，包括對病案的回收、裝訂、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復(fù)印，為外來辦案人員、參保人員、臨床科研等提供可靠資料、同時(shí)進(jìn)行病案質(zhì)量控制，提高病案書寫水平。

二、觀察室和住院病員應(yīng)有完整的病案，病員出院（死亡）時(shí)由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項(xiàng)、各欄是否完整，整理裝訂、編碼、微機(jī)首頁錄入、裝袋上架存檔。

三、歸檔病案不得私自復(fù)印，外借，特殊情況必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)方可進(jìn)行。

四、按醫(yī)院規(guī)定對各科室病案進(jìn)行評審、判分。反映存在問題及改進(jìn)意見。與各科室保持密切聯(lián)系。監(jiān)督檢查指導(dǎo)工作，保證病案質(zhì)量。

五、認(rèn)真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。做好病案資料的編碼，首頁微機(jī)錄入。

六、查找兩次住院和復(fù)診病人的病案號(hào)，保證病案的供應(yīng)、辦理借閱手續(xù)。

七、提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、辦案人員等使用的病案，需要時(shí)經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)給予復(fù)印。

八、保持病案室的清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災(zāi)。

九、病案裝訂崗位職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)對每份出院病案進(jìn)行整理，按省“病案書寫規(guī)范”要求，按程序進(jìn)行編排，保證病案完整，不錯(cuò)裝、漏裝。

（二）對缺損病案，進(jìn)行修補(bǔ)，不能修補(bǔ)的通知該病區(qū)進(jìn)行更換。

（三）要熟練、準(zhǔn)確掌握中醫(yī)病癥分類與編碼及ICD—10編碼。準(zhǔn)確率達(dá)98%，對每份出院病案，其主要診斷及手術(shù)名稱，進(jìn)行編碼，同時(shí)做好損傷、形態(tài)及補(bǔ)充編碼。

（四）字跡工整、清晰、清潔、不準(zhǔn)涂抹。

（五）為醫(yī)療、科研、教學(xué)迅速準(zhǔn)確提供資料。

第五篇：病案室工作制度

病案室工作制度

一、貫徹落實(shí)國家法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院的規(guī)章制度。

二、制定并落實(shí)病案科管理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，每一崗位有具體明確的工作描述。工作人員必須堅(jiān)守崗位，不得隨意脫崗，管好病案，防止丟失。

三、負(fù)責(zé)病案資料的收集、整理、歸檔、借閱供應(yīng)、對外復(fù)印、分類編碼、質(zhì)量監(jiān)控、索引登記、存儲(chǔ)等，滿足患者、醫(yī)務(wù)人員、行政部門、保險(xiǎn)及法律等對病案的需求。

（一）嚴(yán)格遵守病案回收制度、借閱制度、復(fù)印制度等，熱情接待外來查訪人員。

（二）保守病案的一切秘密，不得隨意泄露患者隱私，不許利用工作之便隨意借閱病案。

（三）按規(guī)定外借的病案，應(yīng)定期催還、歸檔，保管好病案信息資料。

（四）各種編碼要認(rèn)真仔細(xì)，遇到模糊的編碼分類，應(yīng)閱讀病程記錄或與臨床醫(yī)師聯(lián)系，保證編碼準(zhǔn)確，減少誤差。

（五）定期檢查上架的病案，對插錯(cuò)、漏檔、破損的病案及時(shí)糾正和修復(fù)。

（六）住院病案要長期保存。應(yīng)保持病案庫房清潔、病案排放整齊，做到室內(nèi)通風(fēng)、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀、火災(zāi)。

四、依法收集醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并及時(shí)提供各種病案信息。

五、負(fù)責(zé)審核病案中的各種病歷紙張是否符合醫(yī)院要求。

六、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高病案管理質(zhì)量。