第一篇：某某市中心醫院對病歷排序更改通知

關于病歷排序的更改的通知

各科室：

根據國衛醫發〔2013〕31號《醫療機構病歷管理規定(2013年版）》的要求，特對我院病歷排序進行更改，并從2014年1月1日起開始施行。

一、住院病歷排序（現癥病歷）

1.體溫單

2.醫囑單

3.入院記錄

4.病程記錄（按日期時間順序排列）。包括首次病程錄、病程錄、疑難危重討論、72小時談話記錄單（社會因素剖宮產談話、產前記錄）、術前討論記錄、術前小結（含介入等）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、護理術前評估單、手術風險評估單、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、麻醉復蘇記錄單、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄。（產科平產病歷：產前病程錄同上述、陰道助產談話、產前記錄、產時記錄、產程圖、產后病程錄）。

5.患者護理記錄單（按日期順序排列）。其他護理記錄單（按日期順序排列）包括各專科觀察記錄單（催產素引產護理記錄單）?；A護理單、血透單等，單病種、臨床路徑健康宣教單。其他有關的醫療文件資料。（按日期順序排列，如：入院須知、跌倒注意事項、嬰兒防盜防窒息宣教單）。

6.出院記錄、死亡記錄

7.告知書，授權書

8.輸血治療知情同意書、各種特殊檢查（特殊治療）同意書、臨床路徑知情同意書。含醫療新增加的各項知情同意書等（按日期順序排列）。

9.會診記錄

10.病危（重）通知書。

11.各項檢查報告單（病理資料、心電圖、彩超、胃鏡、腸鏡、肺功能等輔助檢查報告單、X線射片、CT、ECT、MRI等醫學影像檢查資料）?；瀱危ㄈ蟪Ｒ?、生化檢查等，按日期順序粘貼在化驗記錄專用紙上）。

12.產科附新生兒病歷：體溫單、長期醫囑、臨時醫囑、新生兒記錄、病程錄、母嬰同室新生兒護理記錄、新生兒會診單、輔助檢查單、化驗單。

二、出院后的病歷排序（出院病歷）

1.住院病案首頁

2.入院證

3.入院記錄

4.病程記錄、按日期時間順序排列。包括病程錄、疑難危重討論、72小時談話記錄單、社會因素剖宮產談話、產前記錄、術前討論記錄、術前小結，（含介入等），手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、護理術前評估單、手術風險評估單、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、麻醉復蘇記錄單、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、（產科平產病歷：產前病程錄同上述、陰道助產談話、產前記錄、產時記錄、產程圖、產后病程錄）出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄。

5.告知書、授權書。輸血治療知情同意書、各種特殊檢查（特殊治療）同意書、臨床路徑知情同意書、含醫療新增加的各項知情同意書如：深靜脈置管知情同意書、穿刺記錄單等（按日期順序排列）。

6.會診記錄

7.病危（重）通知書

8.各項檢查報告單（病理資料、心電圖、彩超、胃鏡、腸鏡、肺功能等輔助檢查報告單、X線射片、CT、ECT、MRI等醫學影像檢查資料）?；瀱危ㄈ蟪Ｒ?、生化檢查等，按日期順序粘貼在化驗記錄專用紙上）。

9.體溫單（按日期順序排列）。

10.醫囑單：長期醫囑單（按日期順序排列）。臨時醫囑單（按日期順序排列）。

11.患者護理記錄單（按日期順序排列依次為 入院護理記錄單、護理記錄單、健康教育單、單病種及臨床路徑健康宣教單）。其他護理記錄單（按日期順序排列）：包括各專科觀察記錄單（催產素引產護理記錄單）、血透單等。

12.其他有關的醫療文件資料。（按日期順序排列，如：入院須知、跌倒注意事項、嬰兒防盜防窒息宣教單）。

13.產科病歷包括新生兒病歷：新生兒記錄、病程錄、新生兒會診單、各項檢查單、化驗單、體溫單、長期醫囑、臨時醫囑、母嬰同室新生兒護理記錄。

xx市中心醫院質管處、護理部

2013年12月30日

第二篇：病歷排序

出院病歷排序

1.病案首頁 2.住院證 3.入院記錄

4.首次和日常病程記錄 5.術前討論記錄 6.重大手術報告

7.手術、麻醉相關記錄單順序： ⑴ 手術同意書 ⑵ 麻醉同意書

⑶ 麻醉術前訪視記錄 ⑷ 手術風險評估表 ⑸ 手術安全核查表 ⑹ 手術清點記錄

⑺ 醫療耗材檢驗證、合格證 ⑻ 術后護理記錄 ⑼ 麻醉記錄

⑽ 手術患者交接記錄單 ⑾ 手術記錄

⑿ 麻醉術后訪視記錄 8.術后病程記錄（“術后”以進入手術室進行手術操作的為準）9.臨床路徑表單：

① 常規臨床路徑表單

② 變異記錄單（臨床路徑執行有變異時）10.出院（死亡）記錄

11.臨床病例討論記錄（疑難、危重、死亡病例討論記錄）12.各類知情同意書，順序為： ⑴ 授權委托書

⑵ 勸阻住院患者外出告知書 ⑶ 醫患雙方不送不收紅包協議書 ⑷ 入院患者病情知情同意書（若患者入院后，根據相關檢查結果需要補充臨床診斷，則需添加“病情知情同意書”，放在“入院患者病情知情同意書”之后）

⑸ 特殊檢查（特殊治療）知情同意書 ⑹ 臨床路徑管理知情同意書 ⑺ 拒絕醫學治療同意書 ⑻ 自動出院（轉院）告知書 ⑼ 單病種轉非單病種申請單

⑽ 大型檢查、特殊治療及特殊材料審批單 ⑾ 使用內置材料知情同意書

⑿ 使用自費藥品、限制藥品告知同意書 ⒀ 自費項目知情同意書

由于各種表單的變動，故于2017年4月8日我科根據實際情況將病歷排序重新打印，望個醫務人員嚴格把控。

出院病歷排序

⒁ 出院告知書

⒂ 其他各種證明材料 13.會診記錄

14.病危（重）通知書 15.病理資料

16.化驗檢查報告單，順序為： ⑴ 特殊化驗檢查報告粘貼單

⑵ 常規化驗報告粘貼單（按照時間順序、相同類別依次排序）17.輔助檢查報告單，順序為： ⑴ 心電圖報告單 ⑵ 內窺鏡檢查報告單

⑶ 其他物理檢查報告單（如：純音測聽）⑷ 放射檢查報告單

① 胸透報告單 ② 胸片報告單 ③ CT檢查報告單

⑸ 超聲檢查報告單

（按照時間順序、相同類別依次排序）

18.配血、輸血記錄單、患者輸血不良反應回報單 19.體溫單（順排）20.醫囑單：

⑴ 長期醫囑單

⑵ 臨時醫囑單（術中臨時醫囑）（順排）21.血糖監測單 22.護理記錄單

23.患者入院評估單

24.外科系統病人健康教育實施評價表 25.病歷質量評分表 26.死亡病例的門診病歷 備注：

① 多次手術操作記錄單按各次手術順序排列

② 各科室若開展新的技術操作，需增添新的表單，應將表單樣式報質量辦備案，然后確定其在病案中的排放位置。

由于各種表單的變動，故于2017年4月8日我科根據實際情況將病歷排序重新打印，望個醫務人員嚴格把控。

第三篇：新病歷排序

歸檔病案順序

住院病案首頁 入院記錄

病程記錄（1、首程

2、普通病程

3、待產記錄

4、產程圖

5、分娩記錄等)臨床路徑變異記錄表單 疑難病例討論記錄 授權委托書 出院記錄 死亡記錄

死亡醫學證明書（存根聯）死亡病例討論記錄

自費項目知情同意書（1、自費藥品

2、自費檢查

3、自費治療等）輸血治療知情同意書

特殊檢查（特殊治療）同意書

【

1、特殊檢查（特殊治療）同意書

2、拒絕特殊檢查（特殊治療）簽字書

3、按病種付費知情同意書

4、特殊使用藥品、檢查、治療申請單】 14.會診記錄（1、院外專家會診申請書

2、會診記錄）15.醫患溝通記錄

【

1、拒收紅包協議書

2、入院病人病情評估表

3、病情告知書

4、知情同意書

5、醫患溝通記錄（首次、住院期間、出院前）

6、危重病人APACHEⅡ評分表

7、外科系統傷情介紹單

8、自動出院（轉院）同意書】 16.病危（重）通知書（按時間順序排列）17.病理資料（按時間順序排列）18.輔助檢查報告單

【

1、體液檢查（血、尿、糞、痰、唾液、淚腺、胃液、骨髓、腦脊液、胸水、腹水、心包積液、關節積液、前列腺液、精液、乳頭溢液、陰道分泌物、白帶、宮頸粘液、羊水等）*化驗單要求黏貼有序，在眉頭處標記日期、檢查項目，正常結果用藍筆、異常結果用紅筆標注，并按日期順序排列*。

2、特殊檢查（心電圖、肺功能、動態心電圖、動態血壓、各種內鏡、腦彩超、腦電圖、肌電圖、胎心監測圖、電測聽、前庭功能檢查記錄單、眼壓測定、視力測定、多導睡眠圖、骨密度測定等），按日期順序排列】 19.醫學影像檢查資料

超聲檢查、X線、CT、PET-CT、ECT、MRI、各種造影等（按時間順序排列）20.體溫單（按時間順序排列）21.醫囑單（按時間順序排列）22.患者入院護理評估記錄單

【

1、入院宣教

2、患者入院護理評估記錄單

3、健康教育評價單（記錄單）

4、生活自理能力（ADL）評估單（Barthel指數）】 23.住院患者護理記錄單

24.病重（病危）患者護理記錄 25.輸血護理

【

1、安全輸血護理單

2、輸血后療效評估單】 26.病人交接單

【

1、病人交接單（護理轉科）

2、外出請假申請單】

27.液體出入量記錄單 1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.28.血壓、血糖監測登記表

【

1、血壓監測登記表

2、血糖監測登記表】（按時間順序排列）

29.住院病人高危跌倒護理評估表

【

1、住院病人高危跌倒護理評估表

2、危重患者風險評估單及防范措施】

30.住院病人高危壓瘡評估——諾頓改良評分表 31.住院病人導管風險評估記錄單

32.住院病人使用一次性醫用材料告知書 33.醫院感染發生率調查表 34.住院病歷質量評定表

說明：根據國家衛計委的《醫療機構病歷管理》規定2013年版的要求，病歷排列順序做了相應調整，紅色是我省增加部分，供參考。3、4、8、9、24、26、27、28、31、32、35、38、39、41、42、47項等，我院根據臨床各科實際情況有所調整。

第四篇：出院病歷排序

出院病歷排序

1、住院病歷首頁

2、住院證

3、入院記錄

4、病程記錄（按日期先后順序排）

5、術前討論記錄

6、手術同意書

7、術前小結

8、麻醉同意書

9、麻醉術前訪視記錄

10、手術安全核查記錄

11、手術風險評估表

12、手術清點記錄

13、麻醉記錄

14、手術記錄

15、分娩記錄單

16、麻醉術后訪視記錄

17、術后病程記錄（按日期先后順序排）

18、出院記錄或死亡記錄

19、疑難危重討論記錄、搶救記錄 20、死亡病歷討論記錄

21、輸血治療知情同意書

22、特殊檢查（特殊治療）同意書

23、其他醫療談話記錄（化療、早產兒用氧、分娩鎮痛、風險告知、授權委托、醫保、非醫保收費）

24、會診記錄

25、病危（重）通知書

26、病理資料

27、輔助檢查報告單

28、醫學影像檢查資料

29、體溫單（按日期先后順序排）30、長期醫囑（按日期先后順序排）

31、臨時醫囑（按日期先后順序排）

32、護理記錄單或病重（病危）患者護理記錄（順序）

33、評分表

第五篇：出院病歷排序

出院病歷排序 病案首頁、入院通知單、入院記錄 病程記錄（順序排列）

1.首次病程錄、日常病程記錄、上級醫師查房錄、疑難病例討論、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創操作記錄、會診記錄、術前討論記錄、術前小結 2.手術同意書、植入性材料選擇知情同意書、貴重藥品、材料選擇知情同意書、麻醉知情同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查表、手術風險評估表、手術清點單、手術護理記錄單、麻醉記錄單、手術記錄單、植入醫療器械登記表、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄

3.出院小結、死亡小結、死亡病例討論

入院告知及委托書(附上患者及委托人的身份證復印件）、病情評估及知情談話記錄；輸血治療同意書、輸血記錄單、病員輸血過程監測表；特殊檢查（治療）同意書

會診單、病危（重）通知單

檢查報告單：1.化驗單；2.病理報告單；3.常規心電圖、動態心電圖、動態血壓等；4.醫學影像報告單

十二、體溫單（順序排列）

十三、長期醫囑單（順序排列）

十四、臨時醫囑單（順序排列）

十五、病重患者護理記錄單

十六、護理評估單

注：由于內科患者無手術，故病程記錄只需要按順序排列，不必參照2-14；

住院病歷排序

1、體溫單

2、醫囑單

3、入院記錄（24小時內完成）

4、病程記錄（按時間先后排序）

5、術前討論、小結

6、手術同意書（植入性材料選擇知情同意書）

7、麻醉同意書

8、麻醉術前訪視記錄

9、手術安全核查記錄

10、手術清點記錄、手術護理記錄單

11、麻醉記錄

12、手術記錄

13、植入醫療器械登記表

14、麻醉術后訪視記錄

15、術后病程記錄

16、病重（病危）患者護理記錄

17、出院小結或死亡小結、死亡討論記錄

18、入院告知及委托書

19、輸血治療知情同意書

20、特殊檢查（特殊治療）同意書

21、會診記錄

22、病危（重）通知書

23、病理資料

24、輔助檢查報告單

25、醫學影像檢查資料

26、護理評估單

死亡證明單：粘貼于死亡小結之后。

病危/重通知書（三聯單中綠色的一聯）：粘貼于告病危長期醫囑的背面。

備注：以上規定自2016年4月21日起施行，請醫護人員嚴格執行。

上海藍十字腦科醫院醫務科 2016年4月21日