第一篇：第十章 藥劑管理制度
第十章 藥劑管理制度
第一節(jié) 門診西藥房工作制度
【制度】
1.門診西藥房負責門診處方調(diào)配發(fā)藥，為醫(yī)護和病人提供藥物咨詢服務，檢查并協(xié)助門 診科室做好搶救藥品的保管和使用工作。
2.收方后應對處方內(nèi)容，包括病員姓名、年齡、住址、藥品名稱、劑量、劑型、服用方 法、禁忌等，詳加審查后方能調(diào)配。遇有缺藥、藥品用量用法不妥或有配伍禁忌等問題時，應與開方醫(yī)師聯(lián)系更正。
3.配方時，應細心、迅速、準確、遵守調(diào)配技術(shù)常規(guī)和藥劑科規(guī)定的操作規(guī)程，不得估 計取藥，禁止用手直接接觸藥品。
4.嚴格遵守核對制度。調(diào)劑室有二人以上工作時，處方配好后應經(jīng)另一人核對發(fā)出，處 方調(diào)配人及核對人均須在處方上簽名；若只有一人配方應自行核對，交班時由他人對處方復 審后補簽名。
5.發(fā)藥時應將藥袋上的內(nèi)容填寫清楚，發(fā)出整瓶、整盒的藥品要貼上用法標簽，并向病 人交待用法和注意事項。急診處方隨到隨配。
6.門診西藥房負責人定期組織檢查藥品質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，防止發(fā)出過期、失效、霉變藥品。凡是有效期在一年以內(nèi)的藥品要在警示牌上登記。
7.往儲藥瓶補充藥品時，必須細心核對，不同片型、顏色不可混放，藥瓶儲藥不得超過 九成滿。
8.含有麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、貴重藥品的處方調(diào)配，按相應管理辦法 執(zhí)行。
9.調(diào)劑室的衡器、量具要按照計量規(guī)定，定期檢查，做好記錄。
10.定期檢查門診科室儲備藥品的質(zhì)量、使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時報告。
11.工作人員要衣帽整齊、佩戴胸卡，保持室內(nèi)衛(wèi)生，物品擺放有序，遵守勞動紀律，堅守工作崗位。
12.其他人員非公事不得進入藥房。
【監(jiān)督檢查】
1.建立藥房工作日志，記錄每天工作情況，作為年終考核工作業(yè)績的依據(jù)之一。
2.調(diào)劑室每月至少檢查藥品質(zhì)量一次，發(fā)現(xiàn)即將過期或有質(zhì)量問題的藥品，要區(qū)別不同 情況及時處理，并做好記錄。
3.藥房負責人每天抽查調(diào)配人員是否執(zhí)行操作規(guī)程，要有檢查記錄，發(fā)現(xiàn)違規(guī)及時糾正，進行批評教育，按院規(guī)扣罰獎金。
4.差錯事故、投訴登記內(nèi)容完整，有當事人、事情經(jīng)過、調(diào)查情況和處理結(jié)果，并按規(guī) 定向上級報告。對出現(xiàn)嚴重差錯或事故的責任人，調(diào)離現(xiàn)工作崗位。
5.調(diào)劑人員必須具有藥學專業(yè)技術(shù)職稱，未經(jīng)培訓的其它衛(wèi)技人員不得從事調(diào)劑工作，如發(fā)現(xiàn)上述問題，追究主管院長、院長責任。
6.調(diào)劑室對急診室等門診科室的搶救用儲備藥品，每月檢查一次，發(fā)現(xiàn)問題要及時處理，要有檢查記錄。
7.調(diào)劑人員每年體檢一次，有體檢檔案，患傳染病者不得上崗。
8.藥劑科每季度組織一次檢查，內(nèi)容主要是藥劑管理、窗口服務、藥品質(zhì)量、調(diào)配質(zhì)量 及自查記錄。檢查結(jié)果作為考評的主要依據(jù)。
第三節(jié) 住院藥房工作制度
【制度】
1.住院藥房負責全院各病區(qū)住院病人用藥、出院帶藥、病區(qū)小藥柜藥品的領發(fā)和檢查管 理。
2.收方時，對處方內(nèi)容或領藥單逐項審查核對無誤后，方可調(diào)配，如處方內(nèi)容不妥或有 誤時，應與處方醫(yī)師聯(lián)系，更正后方可調(diào)配。
3.配方時，應細心、迅速、準確、嚴格執(zhí)行核對制度，配藥及核對人員均應在處方上簽 名。
4.對出院病人發(fā)藥時，應將病人的姓名、用藥方法及注意事項詳細寫在藥袋上或瓶簽上，并向病人交待清楚。急診處方及搶救用藥隨到隨配。
5.定期檢查藥品質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，嚴禁發(fā)出過期、失效、霉變藥品，凡是有效 期在一年以內(nèi)的藥品要在警示牌上登記。
6.對麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及貴重藥品的處方調(diào)配，按相應管理辦法執(zhí) 行。
7.所有儀器要按照計量規(guī)定，定期檢驗，做好記錄。
8.工作人員要衣帽整齊，佩帶胸卡，保持室內(nèi)衛(wèi)生，物品擺放有序，嚴格遵守勞動紀律，堅守工作崗位。
9.其它人員非公事不得進入藥房。
【監(jiān)督檢查】
1.建立藥房工作日志，記錄每天工作情況，作為年終考核工作業(yè)績的依據(jù)之一。
2.調(diào)劑室每月至少檢查藥品質(zhì)量一次，發(fā)現(xiàn)即將過期或有質(zhì)量的藥品，要區(qū)別不同情況 及時處理，并做好記錄。
3.住院藥房負責人每天抽查調(diào)配人員是否執(zhí)行操作規(guī)程，要有檢查記錄，發(fā)現(xiàn)違規(guī)及時 糾正，進行批評教育，按院規(guī)扣罰獎金。
4.差錯事故、投訴登記內(nèi)容完整，有當事人、事情經(jīng)過、調(diào)查情況和處理結(jié)果，并按規(guī) 定向上級報告。對出現(xiàn)嚴重差錯或事故的負責人，調(diào)離現(xiàn)工作崗位。
5.調(diào)劑人員必須具有藥學專業(yè)技術(shù)職稱，未經(jīng)培訓的其它衛(wèi)技人員不得從事調(diào)劑工作，如發(fā)現(xiàn)上述問題，追究主管院長、院長責任。
6.對病區(qū)小藥柜藥品，每月檢查一次，若發(fā)現(xiàn)問題及時處理，要有檢查記錄。
7.調(diào)劑人員每年體檢一次，有體檢檔案，患傳染病者不得上崗。
8.藥劑科每季度組織一次檢查，內(nèi)容主要是藥劑管理、窗口服務、藥品質(zhì)量、調(diào)配質(zhì)量 及自查記錄。檢查結(jié)果作為考評的主要依據(jù)。
第四節(jié) 處方制度
【制度】
1.臨床各級醫(yī)師的處方權(quán)，須經(jīng)院領導批準。醫(yī)師的簽字或印模要留樣于藥劑科，各調(diào) 劑室憑此配發(fā)藥品。
2.藥劑人員不得擅自修改處方，如遇缺藥或處方錯誤等特殊情況需修改處方，要退回醫(yī) 師修改簽字后才能調(diào)配。
3.麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品的處方，遵照國家特殊藥品管理辦法及醫(yī)院管 理規(guī)定執(zhí)行。
4.處方一般以三日量為宜，七日量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處 方當日有效，超過期限需經(jīng)醫(yī)師更改日期重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人開處方。
5.處方內(nèi)容應包括：醫(yī)院全稱、門診或住院號、處方編號、年月日、科別、病員姓名、性別、年齡、住址、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用量用法、醫(yī)師簽字、配方人及核對人 簽字、藥價，不得缺項、漏項。
6.處方一般用鋼筆或毛筆書寫，字跡要清楚，醫(yī)師如修改處方，必須在修改處簽字。急
診處方應在左上角蓋“急”圖章。
7.藥品及制劑的名稱、使用劑量，應以藥品國家標準、地方標準以及醫(yī)院制劑規(guī)范的標 準為準。如醫(yī)療需要，必須超過劑量時，醫(yī)師必須在劑量旁重新簽名方可調(diào)配。
8.處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯數(shù)字書寫。藥品用量單位以克(g)、毫克(mg)、毫升(ml)、國際單位(i.u)計算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸為單位，注射劑以支、瓶為單位，并 注明含量。
9.一般處方保存一年，精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品處方保存二年，麻醉藥品處方保存三 年備查。
10.藥劑師(士)有權(quán)監(jiān)督、審核處方，指導醫(yī)師合理用藥。
【監(jiān)督檢查】
1.各醫(yī)院藥劑科的藥房必須備有臨床各級醫(yī)師處方權(quán)簽字或印模留樣、麻醉藥品處方權(quán) 醫(yī)生簽字或印模留樣，以此作為考核醫(yī)院落實《處方制度》的重要依據(jù)。
2.藥劑科每月檢查處方差錯登記本，并抽查處方。對出現(xiàn)差錯未登記者或該退回醫(yī)師修 改的處方未退回者，對當事人提出批評并扣罰獎金。
3.醫(yī)務科每月抽查已調(diào)配的處方和處方差錯登記本，并對錯誤處方進行分類匯總，作為 臨床醫(yī)師年終考核的依據(jù)。
4.醫(yī)務科每季度對錯誤處方進行全院通報，對當事人提出批評，酌情扣罰獎金直至待崗 學習。對違反麻醉藥品管理規(guī)定的開方醫(yī)師和調(diào)配人員從嚴處理。
第五節(jié) 醫(yī)院藥品采購管理制度
【制度】
1.藥劑科在藥事委員會的領導下，負責全院的藥品采購、儲存和供應工作。除放射性藥 品可由核醫(yī)學科按有關(guān)規(guī)定采購外，其他科室和個人不得自購、自制、自銷藥品。屬集中招 標采購的藥品，由市藥品招標采購中心按有關(guān)規(guī)定采購。
2.藥劑科應設置藥品采購員負責藥品的采購工作。藥品采購人員必須具有藥士以上職稱，并具備良好的政治思想素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)知識。
3.采購藥品必須向證照齊全的藥品生產(chǎn)、經(jīng)營批發(fā)企業(yè)采購。要選擇藥品質(zhì)量可靠、服 務周到、價格合理的供貨單位。供貨單位由藥劑科提名，藥事管理委員會集體討論決定。藥 劑科必須將供貨單位的證照復印件存檔備查。
4.采購人員根據(jù)臨床與科研的需要，依照醫(yī)院基本用藥目錄科學地制定采購計劃，交藥 劑科主任初審，主管院長審核同意后方能采購。新品種必須由臨床科室提出申請，藥劑科初 審，醫(yī)院藥事管理委員會通過后方可采購。
5.采購進口藥品時，必須向供貨單位索取《進口藥品檢驗報告書》，并加蓋供貨單位的 紅章。采購特殊管理藥品必須嚴格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定。
6.采購人員不得采購“食”、“妝”、“消”、“械”等非藥保健品及無批準文號、無 廠牌、無注冊商標的藥品供臨床使用。
7.采購藥品必須執(zhí)行質(zhì)量驗收制度，如發(fā)現(xiàn)采購藥品有質(zhì)量問題，要拒絕入庫。對于藥 品質(zhì)量不穩(wěn)定的供貨單位，要停止從該單位采購藥品。
8.要強化藥品采購中的制約機制，嚴格實行采購、質(zhì)量驗收、藥品付款三分離的管理制 度。藥劑科必須每年向藥事管理委員會匯報本年度采購藥品的品種、渠道、金額等情況，接 受藥事委員會的監(jiān)督。
9.藥品采購人員不得收取供貨單位的回扣費。供貨單位給予的藥品讓利按有關(guān)管理規(guī)定執(zhí) 行。藥品采購人員每兩年輪換一次。
【監(jiān)督檢查】
1.采購人員建立工作日記，記錄每天工作情況，妥善保管每次采購計劃和審批手續(xù)，作
為年終考核工作業(yè)績的內(nèi)容之一。
2.每次藥品入庫前倉儲負責人必須檢查藥品采購審批手續(xù)是否完善，供貨單位是否經(jīng)過 藥事委員會批準，如發(fā)現(xiàn)審批手續(xù)不完善，供貨單位為非確定渠道，可拒絕藥品入庫，并及 時向藥劑科主任匯報。
3.藥劑科主任每月檢查藥品的采購情況，有檢查記錄，如發(fā)現(xiàn)采購人員擅自從個人或證 照不全、未經(jīng)批準的渠道采購藥品，視情節(jié)輕重給予扣發(fā)獎金、警告或調(diào)離崗位等處分。
4.院領導和院藥事管理委員會必須每半年聽取藥劑科對采購渠道、品種、金額、質(zhì)量等 情況的匯報。檢查藥品采購管理制度的執(zhí)行情況，并以此作為考核藥劑科年度工作的重要依 據(jù)。
5.定期征求供貨單位意見，接受院內(nèi)外群眾監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)藥品采購或其他有關(guān)人員存在收 受回扣的問題，視情節(jié)輕重進行行政處罰。
第六節(jié) 藥庫管理制度
【制度】
1.藥庫在藥劑科的領導下負責制定藥品采購計劃和藥品采購、保管、發(fā)放等工作。必須 配備藥學技術(shù)人員從事藥庫工作，非藥學技術(shù)人員經(jīng)過必要的專業(yè)知識培訓，考核合格后可 在藥庫從事一些輔助性工作，患傳染病的人員不得從事倉庫保管工作。
2.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模設置普通藥品庫、陰涼庫(20℃以下)、冷藏庫(2～10℃)，易燃、易爆、易腐蝕等危險性藥品要注意安全，另設倉庫單獨存放。
3.對麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品，應按特殊藥品管理辦法的要求進行采購、保管和發(fā)放。
4.藥品倉庫應有必要的倉儲條件，庫存藥品必須分類定位，設立標簽，整齊存放，并具 備冷藏、避光、防潮、通風、防鼠、防盜等措施。
5.藥品出入庫要嚴格執(zhí)行驗收制度。藥品出庫要遵循“先進先出，近期先出”的原則。對質(zhì)量可疑的藥品，須經(jīng)檢驗合格后方可出、入庫，并做好記錄。
6.藥品入庫驗收記錄的內(nèi)容應包括藥品名稱、規(guī)格、劑型、生產(chǎn)廠家、批準文號、批號、效期、數(shù)量、供貨單位，進口藥品還應查驗加蓋供貨單位紅章的《進口藥品檢驗報告書》，并在驗收單上記錄檢驗報告書的編號。驗收入庫時，驗收人必須在驗收記錄上簽字。
7.藥品進出要準確及時登記，定期盤點，做到帳、物、卡相符。
8.加強效期藥品的管理，建立效期警示牌。對于效期在一年以內(nèi)的藥品要及時登記在警 示牌上，對于有效期在半年以內(nèi)的藥品，要提出處理意見報藥劑科主任。
9.對庫存藥品要定期檢查，防止變質(zhì)失效。中藥要根據(jù)其特點加強保管，對過期失效、霉爛、蟲蛀、變質(zhì)的藥品不得使用，報領導批準后核銷處理。
10.藥庫管理人員要注意倉庫的倉儲條件，每天早晚登記倉庫的溫、濕度，并根據(jù)天氣的 變化確定科學的保管措施。
11.其他人員非公事不得進入藥庫。
【監(jiān)督檢查】
1.建立藥庫負責人工作日記，記錄每天工作情況，作為年終考核工作業(yè)績的內(nèi)容之一。
2.倉儲人員每天早晚登記倉庫的溫濕度，發(fā)現(xiàn)溫濕度超標，要及時報告?zhèn)}庫負責人，并 采取相應措施調(diào)節(jié)溫濕度，保證倉儲條件符合要求。溫濕度登記和處理要有記錄。
3.藥庫每月盤點一次，檢查藥品質(zhì)量和數(shù)量，核對帳、物、卡是否相符，檢查驗收記錄 內(nèi)容是否完整及倉儲條件是否符合要求。發(fā)現(xiàn)問題要及時處理，并報藥劑科主任。檢查處理 要有記錄。
4.醫(yī)院藥劑科每季度檢查一次藥庫工作，對于違反工作制度的人員，要批評教育，并酌 情扣發(fā)獎金，對于情節(jié)嚴重的，給予警告或調(diào)離崗位的處分。檢查要有記錄。
第七節(jié) 特殊藥品管理制度
【制度】
1.特殊管理藥品是指麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品。依照《藥品 管理法》及相應管理辦法，對這些藥品實行特殊管理。
2.購用麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品必須經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準。除放射性藥品可由 核醫(yī)學科按有關(guān)規(guī)定進行采購管理外，其它特殊管理藥品的管理由藥劑科負責。特殊藥品的 采購和保管應由專人負責。麻醉藥品和一類精神藥品應做到專人負責、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方、專冊登記，并做好記錄。
3.特殊藥品的采購應做好年度計劃，按規(guī)定逐級申報，經(jīng)衛(wèi)生局批準后，到指定醫(yī)藥公 司采購。入庫應按最小包裝逐支逐瓶驗收，并做好驗收記錄。
4.麻醉藥品和一類精神藥品應存放在安裝有防盜門窗的專門倉庫的保險柜內(nèi)，嚴防丟失。藥房和臨床科室急救備用的少量基數(shù)藥品，應存放在加鎖或加密的鐵柜內(nèi)，并指派專人保 管。醫(yī)療用毒性藥品要劃定倉庫或倉位，專柜加鎖并專人保管，嚴禁與其他藥品混雜。
5.特殊藥品僅限本院醫(yī)療和科研使用，不得轉(zhuǎn)讓、借出或移作它用。嚴格按規(guī)定控制使 用范圍和用量。對不合理處方，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。醫(yī)生不得為自己開方使用特殊管理藥 品。
6.麻醉藥品應使用專用處方，處方保存三年備查；精神藥品和醫(yī)療用毒性藥品處方保存 兩年備查，并做好逐日消耗記錄和舊空安瓿等容器回收記錄。
7.確因病情需要連續(xù)使用麻醉藥品的危重病人，可憑區(qū)(縣)以上醫(yī)療單位疾病證明、戶 口本和身份證到市衛(wèi)生局辦理《麻醉藥品專用卡》，到指定醫(yī)療單位按規(guī)定開方配藥。
8.未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準，不得擅自配制和使用含麻醉藥品、一類精神藥品和放射性藥 品的制劑。
9.建立完善的特殊藥品報廢銷毀制度。原則上失效、過期、破損的特殊藥品每年報廢一 次，由藥劑科統(tǒng)計，醫(yī)院領導批準，報市衛(wèi)生局監(jiān)督銷毀。舊安瓿等容器要定期處理，至少 兩人參加，并詳細記錄處理過程，現(xiàn)場人員簽字。放射性藥品使用后的廢物，必須按國家有 關(guān)規(guī)定妥善管理。
【監(jiān)督檢查】
1.麻醉藥品與一類精神藥品、放射性藥品必須做到五專管理，管理人員每月檢查一次，保證帳物相符，檢查要有記錄。醫(yī)院藥事管理委員會協(xié)同保衛(wèi)科，每季度檢查一次。如果未 指定專人負責，給予藥劑科主任批評教育，并視情節(jié)輕重酌情處理；未使用專用處方給予醫(yī) 師批評教育，并視情節(jié)輕重酌情給予取消麻醉藥品處方權(quán)、扣發(fā)獎金、調(diào)離崗位或待崗的處 理；未做到專帳專鎖和專冊登記或帳物不符者，給予管理員扣發(fā)獎金的處罰并限期整改。
2.醫(yī)務科每季度檢查一次特殊藥品處方，對醫(yī)務人員濫用特殊藥品，第一次對處方醫(yī)師 和藥劑人員進行批評教育，限期整改，再次違反規(guī)定給予扣發(fā)獎金處罰，屢教不改的給予調(diào) 離崗位處罰。
3.醫(yī)院藥劑科每季度應組織特殊藥品專項檢查，并將檢查情況逐一登記在冊，對發(fā)現(xiàn)問 題及時向上級領導報告，并采取相應措施加以糾正。如發(fā)現(xiàn)問題不予糾正，也不上報而造成 濫用、丟失或因此導致病人成癮、致殘的要給予藥劑科主任行政處罰。
第十一節(jié) 臨床藥學室工作制度
【制度】
1.臨床藥學室應根據(jù)醫(yī)療、教學、科研的需要，積極開展工作，并配備相應的臨床藥學 技術(shù)人員、設備、專業(yè)書刊、藥政法規(guī)等。
2.臨床藥學工作應由經(jīng)過專業(yè)培訓，有一定實踐經(jīng)驗的藥師以上專業(yè)人員擔任。
3.結(jié)合實際積極開展處方分析、新藥療效評價、老藥再評價、藥物不良反應以及血藥濃
度監(jiān)測等工作。
4.臨床藥學人員要定期參加查房、疑難病歷討論，指導臨床合理用藥。根據(jù)臨床需要，制定個體給藥方案。
5.掌握國內(nèi)外藥學發(fā)展的動向，負責藥學情報資料的收集、分類、整理工作，定期出刊 《藥訊》，舉辦藥學專題講座，開展咨詢工作。
6.臨床藥學室的圖書、資料、雜志應專人管理，登記在冊，嚴格借閱制度。
7.所有儀器、設備要建立檔案，專人負責，定期檢修、保養(yǎng)，并建立設備使用登記冊。
8.儀器應定期檢驗，確保儀器的準確、可靠。
9.保持室內(nèi)清潔，物品陳列有序，有必備的安全措施，下班后應關(guān)閉門、窗、水源及電 源。
【監(jiān)督檢查】
1.建立科室工作日志，記錄每天工作情況，作為年終考核工作業(yè)績的依據(jù)之一。
2.臨床藥學室是否配備符合要求的臨床藥學技術(shù)人員及開展臨床藥學工作的所需設備、專業(yè)書刊，作為考核醫(yī)院工作的重要依據(jù)。
3.建立臨床藥學室工作綜合目標責任制，列出工作任務圖表。臨床藥學室負責人每月檢 查一次，藥劑科每季度檢查一次，檢查圖書資料管理、儀器設備保養(yǎng)和使用情況，檢查各項 工作任務完成情況，檢查有記錄。對管理不到位和未能按時完成工作任務者，酌情進行批評 教育、扣罰獎金及調(diào)離崗位處理。
4.市衛(wèi)生局每半年進行一次檢查。檢查結(jié)果作為醫(yī)院、藥劑科主任及臨床藥學室年終考 核的依據(jù)。
第二篇：熏蒸化學藥劑管理制度
熏蒸化學藥劑管理制度
一、堅持“預防為主、安全第一”的方針，落實工作責任制，確保熏蒸藥劑管理工作落到實處。
二、是結(jié)合糧食儲存量及藥品使用等情況合理購置，由廠家送貨，嚴禁隨車輛托運。
三、熏蒸藥劑專倉存放，專人管理，雙人雙鎖，符合“防火、防水、防潮、防爆、防盜”要求。
四、建立規(guī)范的藥劑管理制度，嚴格領用手續(xù)，專帳記載，做到收有憑、付有據(jù)、帳實相符。
五、建立糧食熏蒸報告及方案制，做到安全、經(jīng)濟、有效熏蒸，保證人、糧安全。熏蒸完成后，空藥瓶全部回收，藥渣按規(guī)定要求進行無害化處理，過期藥劑及時上報進行藥廠回收或無害化處理，防止污染環(huán)境。
六、投放滅鼠藥品，必須堅持專人配制，專人投放、專人布點，定期清理的原則。嚴禁將鼠藥混入好糧儲存或當?shù)啬_糧使用。
七、藥劑、毒品私自贈送他人的，單位對保管人員予以除名處理。對違反《糧食儲藏技術(shù)規(guī)范》而造成重大事故和人員傷亡的，由司法機關(guān)依法追究當事人的法律責任
第三篇：藥劑人員崗前培訓管理制度
藥劑人員崗前培訓管理制度
為貫徹落實《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)務人員崗前培訓中加強職業(yè)道德教育的通知》（衛(wèi)辦科教發(fā)[2007]59號）文件有關(guān)精神，加強我院藥劑人員崗前培訓工作，提高新上崗藥劑人員的職業(yè)道德水平、專業(yè)技術(shù)能力和整體素質(zhì)，特制定本管理制度。
第一條 建立崗前培訓制度
為使新上崗的醫(yī)務人員盡快適應新的工作，符合崗位對他們的要求，完成各項醫(yī)療工作任務，各單位必須建立崗前培訓制度。
第二條加強崗前培訓領導
高度重視藥劑人員崗前培訓工作，要有分管領導負責該項工作，并有具體職能部門專管。要制定培訓計劃和內(nèi)容，并組織實施。
第三條 強化職業(yè)道德教育
為增強新上崗藥劑人員“以病人為中心” 的服務意識和理念，恪守醫(yī)務人員的行為準則，依法執(zhí)業(yè)并自覺抵制商業(yè)賄賂等違法行為，維護醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)和醫(yī)務人員的良好形象，為建立和諧的醫(yī)患關(guān)系做出貢獻，必須將職業(yè)道德教育作為崗前培訓的重要內(nèi)容，具體時間安排應不少與總培訓時間的1/3。
第四條 注重崗前培訓實效
對新上崗人員培訓的內(nèi)容要包括以下幾方面；衛(wèi)生法律法規(guī)、衛(wèi)生政策、醫(yī)德醫(yī)風規(guī)范、醫(yī)療相關(guān)制度、崗位技術(shù)規(guī)范等，同時要根據(jù)本地區(qū)和本單位衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與工作需要不斷充實崗前培訓內(nèi)容，不走過場，注重實際效果。
第五條 規(guī)范崗前培訓考核與管理
新上崗人員培訓結(jié)束后必須進行考核，考核合格后方可上崗，相關(guān)崗前培訓內(nèi)容執(zhí)行情況也應在轉(zhuǎn)正時做出評價。對于崗前培訓的管理也要逐步規(guī)范。
儀隴縣人民醫(yī)院藥劑科
2009年1月9日
第四篇：污水處理廠藥品藥劑管理制度
XXXXX污水處理廠 藥品藥劑管理制度
第一章 總則
為進一步加強藥品藥劑管理，規(guī)范和完善藥劑管理和使用機制。建立污水處理廠生產(chǎn)運行中藥品藥劑的采購、運輸、驗貨、庫存、使用等各個環(huán)節(jié)的操作，特制定本制度。
要求各水務分（子）公司、廠根據(jù)本制度和結(jié)合廠里實際情況建立本廠藥品藥劑管理體系，可補充、細化相關(guān)內(nèi)容并實施到生產(chǎn)運行中去。
第二章 生產(chǎn)藥品藥劑的計劃管理
1、藥劑計劃一般包括：藥劑需用量計劃、采購計劃、配送計劃、完成情況跟蹤、實際采購量與計劃量差異分析和改進等。
（1）藥劑需用量計劃是藥劑采購計劃的依據(jù)。藥劑用量計劃應由各項目公司每月25日前向水務中心提出《藥劑供應計劃表》，水務中心每月28日前審批完后，提交給XX公司調(diào)度員，XX公司調(diào)度員接到《藥劑供應計劃表》后一個工作日內(nèi)提交給XX公司負責人審批，XX公司按照時間約定供貨到各污水廠。詳見《藥劑供應計劃表》（2）藥劑計劃的調(diào)整
在藥劑使用過程中，由于變更計劃、需增減或更改藥劑，由項目公司向水務中心提交《藥劑供應計劃表》，經(jīng)水務中心批準后提交給XX公司調(diào)度員。由XX公司及時調(diào)整采購計劃。
（3）藥劑采購計劃由項目公司根據(jù)藥劑用量計劃結(jié)合庫存情況制訂，經(jīng)項目公司領導審批并報水務中心審核完畢后，提交給XX公司進行配送。
（4）XX公司收到《藥劑供應計劃表》后，應向藥劑生產(chǎn)商發(fā)出《供貨計劃表》并及時催促藥劑生產(chǎn)商供貨，將具體供貨信息反饋給
項目公司的材料員或收貨人員，以便于項目公司了解藥劑供應情況。定期對實際采購量與計劃采購量進行對比分析總結(jié)；
2、編制藥劑計劃的原則和要求
（1）各項目公司根據(jù)生產(chǎn)任務和進度要求進行編制，由水務中心匯總審批后遞送到XX公司。
（2）藥劑計劃必須結(jié)合生產(chǎn)計劃編制，保證生產(chǎn)建設需要，防止積壓浪費。同時應根據(jù)生產(chǎn)進度及時調(diào)整，組織合理儲備，防止停工待料。
（3）編制藥劑計劃時，應按XX公司統(tǒng)一的《藥劑供應計劃表》填寫，在《藥劑供應計劃表》中應明確藥劑名稱、藥劑型號、原來庫存量、最遲到貨日期、數(shù)量，計量單位、送貨地點等指標，力求概念清晰，配送方便。
第三章 生產(chǎn)藥品藥劑的供應管理及合同簽訂
1、藥劑的供應及調(diào)度
《藥劑供應計劃表》由項目公司填寫，經(jīng)項目公司領導審批后，報送到水務中心審批。審批完成后由水務中心遞交（以傳真的形式）給XX公司。XX公司調(diào)度員收到水務中心審批后的《藥劑供應計劃表》后，一天內(nèi)進行復核，同時填寫《藥劑采購表》報XX公司領導審批?！端巹┎少彵怼方?jīng)XX公司領導審批后，立即提交并通知藥劑生產(chǎn)商供貨。
XX公司收到水務中心遞交的《藥劑供應計劃表》后，按照約定時間供貨到現(xiàn)場。并通知項目公司領導和藥劑驗收人員具體的時間，地點，數(shù)量，以方便接收和共同驗收。
2、XX公司藥劑的供應范圍包括：集團公司所屬項目公司需要的所有藥劑。
3、供應的藥劑原則上必須是進行招標程序中標廠商的產(chǎn)品。
4、藥劑合同的簽訂及付款
(1)XX公司在每次招標完成后，對部份項目公司直接與藥劑廠
聚氯化鋁使用說明書
一、聚氯化鋁的配置：
液體產(chǎn)品用槽車或包裝桶運輸至倉庫，使用時可直接按需要投加；固體產(chǎn)品使用時依實際需要（取決于具體使用中的工藝設計、工作現(xiàn)場條件）加水稀釋成氧化鋁含量5%-15%的溶液，通過加藥系統(tǒng)（如計量泵）或直接加入待處理的水中。
具體稀釋方法如下：按計算量在溶解罐（池）中注入干凈的水，開啟攪拌，按計算量將聚氯化鋁粉末倒入水中（操作過程中應注意避免皮膚直接接觸產(chǎn)品，應配備護目鏡、橡膠手套、工作服等），保持攪拌至產(chǎn)品完全溶解。此時所得的溶液即可加入待處理的水中或儲存?zhèn)溆谩?/p>
二、聚合氯化鋁使用注意事項以及投加量：
1、根據(jù)原水不同情況，使用前可先做小試求得最佳藥量。為便于計算，小試溶液配置按重量比（W/W），一般以2～5%配為好。如配3%溶液：稱聚氯化鋁固體3g，盛入洗凈的200ml量筒中，加清水約50ml，待溶解后再加水稀釋至100ml刻度，搖勻即可。
2、生產(chǎn)用按聚氯化鋁固體：清水=1：9到1：15重量比（液體產(chǎn)品采用1：2到1：5）混合溶解即可。配置濃度不要太高，也不要太低，氧化鋁含量低于1%的溶液易水解，會降
低使用效果；濃度太高不易投加均勻。稀釋后的溶液最好在8小時內(nèi)用完。
3、加藥按小試求得的最佳投加量投加，并在運行中注意觀 察調(diào)整。如見沉淀池礬花少，余濁大，則投加量過少；如見沉淀池礬大且上翻，余濁高，則加藥量過大，應適當調(diào)整。
4、液體產(chǎn)品用槽車或包裝桶運輸至倉庫，使用時可直接按需要投加；固體產(chǎn)品使用時依實際需要（取決于具體使用中的工藝設計、工作現(xiàn)場條件）加水稀釋成氧化鋁含量5%-15%的溶液，通過加藥系統(tǒng)（如計量泵）或直接加入待處理的水中。具體稀釋方法如下：按計算量在溶解罐（池）中注入干凈的水，開啟攪拌，按計算量將聚氯化鋁粉末倒入水中（操作過程中應注意避免皮膚直接接觸產(chǎn)品，應配備護目鏡、橡膠手套、工作服等），保持攪拌至產(chǎn)品完全溶解。此時所得的溶液即可加入待處理的水中或儲存?zhèn)溆谩?/p>
三、聚氯化鋁的儲存：
1、不同廠家或不同牌號的水處理藥劑不能混合，并且不得與其他化學藥品混存。
2、原液和稀釋液稍有腐蝕性，但低于其他各種無機絮凝劑。
3、產(chǎn)品有效儲存期:液體半年，固體兩年。固體產(chǎn)品潮后仍然可使用。
聚丙烯酰胺絮凝劑使用說明書
一、技術(shù)指標：
外觀：白色顆粒 固含量：≥90% 分子量：800—1200萬 離子度：10%--70% PH值：4—7 堆積密度：0.5—0.7 g/cm3 溶解時間：40—60min
二、使用說明及方法：
本產(chǎn)品使用時，濃度應控制在0.1—0.2%，不使用配套溶解設備和投藥系統(tǒng)時，應該設溶解稀釋罐；
使用方法是在溶解罐內(nèi)加入定量水攪拌，攪拌速度一般控制在70—100r/min，緩緩加入藥劑，待藥劑充分溶解后，轉(zhuǎn)移至貯存罐，使用螺桿泵添加上機使用，根據(jù)實際情況調(diào)節(jié)用量；稀釋后的溶液應盡快使用，不宜長時間放置，否則容易分解，達不到理想效果。
三、儲存和包裝：
本產(chǎn)品為防潮塑料袋包裝，儲存保質(zhì)期為2年。
聚合硫酸鐵（PFC）使用說明書
一、產(chǎn)品的技術(shù)指標及參數(shù)
產(chǎn)品為紅褐色透明液體.密度:≥1.45.全鐵含量:≥11%.還原性物質(zhì)（以Fe計）的質(zhì)量分數(shù)≤0.10%.鹽基度為8-20%.水不溶物質(zhì)量分數(shù)≤0.3%.pH(1%水溶液):2.0-3.0.二、使用方法
該藥劑適用于礦山、印染、造紙、食品、皮革、煉油等工業(yè)廢水的處理。根據(jù)需要使用原液或進行稀釋直接投加使用，建議配成不低10%的濃度使用。
1、確定待處理指標，如：COD、SS、TP、氨氮等，根據(jù)小試結(jié)果確定加藥量。
2、及時調(diào)整加藥泵，控制每分鐘或每小時的加藥量。
3、加藥后，將水樣朝一個方向充分攪拌均勻，把水體中的氣泡排凈。
4、根據(jù)小試結(jié)果確定的PAM投加量，加入PAM。
5、絮凝
6、沉淀
7、出水
（注：低于10%的藥液要當日配制，當日用完，不留存。配制藥液時要使用潔凈的水源。有少量沉淀屬正?，F(xiàn)象）
三、包裝及儲存方法
1、采用槽罐車運輸。也可根據(jù)用戶要求采用其他包裝規(guī)格。運輸過程中要確保容器不泄漏、不倒塌、不墜落、不損壞。嚴禁與易燃物或可燃物、堿類、醇類、食用化學品等混裝混運。運輸 時運輸車輛應配備泄漏應急處理設備。運輸途中應防曝曬、雨淋，防高溫。
2、儲存方法：該藥劑無毒，但有一定的腐蝕性，儲存時注意做好防腐措施。產(chǎn)品應貯存于聚乙烯塑料桶或玻璃鋼罐等耐酸容器中，環(huán)境溫度不低于-20℃，置于陰涼、干燥及通風的地方，避免日曬雨淋。
四、注意事項
1、一旦發(fā)生泄漏，應隔離泄漏污染區(qū)，限制出入。建議應急處理人員戴防塵面具（全面罩），穿防酸堿工作服。不要直接接觸泄漏物。小量泄漏：避免揚塵，用潔凈的鏟子收集于密閉容器中。
2、大量泄漏：用塑料布、帆布覆蓋。在專家指導下清除。
3、若發(fā)生皮膚接觸：立即脫去污染的衣著，用大量流動清水沖洗至少15分鐘。眼睛接觸：立即提起眼瞼，用大量流動清水或生理鹽水徹底沖洗至少15分鐘。吸入：迅速脫離現(xiàn)場至空氣新鮮處，保持呼吸道通暢。食入：用水漱口，給飲牛奶或蛋清。
脫色劑使用說明書
一、產(chǎn)品說明：
本產(chǎn)品專業(yè)用于有色廢水的處理，是集脫色、絮凝、去除COD等多種功能于一身的陽離子高分子化合物。
二、應用范圍：
1、主要用于染料廠高色度廢水的脫色處理，能適用于活性、酸性和分散染料等廢水處理。
2、也可以用于紡織和印染的廢水處理和顏料、油墨、造紙等工業(yè)廢水的處理。
3、本產(chǎn)品還可以作為造紙用補強劑、施膠劑和電荷中和劑。
三、質(zhì)量指標：
1、外觀：淺色或無色，粘稠液體。
2、粘度（20℃）：3-5s
3、PH值（30%水溶液）：3-5
4、含固量：> 50%
四、使用方法：
1、用10-40倍的水稀釋本產(chǎn)品，然后直接加入水中，攪拌數(shù)分鐘后進行沉降或氣浮，即可得到脫色后的清液。
2、廢水的pH值調(diào)整到7-10可提高處理效果。
3、當廢水的色度、CODCr較高時，可以和聚合氯化鋁搭配使用，但不能混合使用。這樣可以降低處理成本，先加還是后加聚合氯化鋁，應根據(jù)試驗和處理工藝而定。
五、貯存和包裝：
1、本產(chǎn)品為非易燃，易爆物品，宜在室溫下貯存，勿在烈日下曝曬。
2、本產(chǎn)品用塑料桶包裝，每桶25公斤，200公斤或250公斤，也有1000公斤IBC包裝。
第五篇：藥劑
第三章 患者安全
五、特殊藥物的管理，提高用藥安全
評審標準 評審要點
3．5．1 對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴格的貯存要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神
藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。3．5．1．1 嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。【Ｃ】
1．嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度。
2．有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。3．相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循?！荆隆糠稀埃谩保?/p>
職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并
執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。3．5．1．2 有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求?！荆谩?/p>
1．對高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標識和貯存方法的規(guī)定。2．對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識” 3．相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能?！荆隆糠稀埃谩保?/p>
職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆保?/p>
對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標識”，符合率100%。
3．5．2 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。3．5．2．1 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認?！荆谩?/p>
1．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。2．有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護士按照規(guī)范實施發(fā)藥，確保給藥安全。
3．開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。4．有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案。5．正確執(zhí)行核對程序≥90%?！荆隆糠稀埃谩?，并
1．建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應及時報告并記錄。
2．臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務。
3．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并
正確執(zhí)行核對程序達到100%。
第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進
十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進
評審標準 評審要點
4．15．1 醫(yī)院藥事管理工作和藥學部門設臵以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。4．15．1．1 醫(yī)院設立藥事管理與藥物治療學委員會，健全藥事管理體系?！荆谩?/p>
1．按照《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》的相關(guān)要求，設立藥事管理與藥物治療學委員會及若干相關(guān)的藥事管理小組，職責明確，有相應工作制度，日常工作由藥學部門負責。2．根據(jù)本機構(gòu)功能、任務、規(guī)模設臵相應的藥學部門。
3．藥學部門負責藥品管理、藥學專業(yè)技術(shù)服務和藥事管理以及臨床藥學工作。4．醫(yī)務部門指定專人，負責與醫(yī)療機構(gòu)藥物治療相關(guān)的行政事務管理工作?！荆隆糠稀埃谩?，并
1．藥事管理與藥物治療學委員會人員組成符合規(guī)范，定期召開專題會議，研究藥事管理工作，每年不少于4 次，有完整的相關(guān)資料。
2．醫(yī)務部門與藥學部門職責明確，有協(xié)調(diào)機制?！荆痢糠稀埃隆?，并
有藥事管理工作計劃和工作總結(jié)，能夠體現(xiàn)藥事管理的持續(xù)改進。4．15．1．2 有藥事管理工作制度。【Ｃ】
1．醫(yī)院根據(jù)國家藥事管理法律法規(guī)，建立相應的藥事管理制度。
2．醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院的藥事管理要求，制定相應的工作制度、操作規(guī)程，并組織 實施。
3．有藥品遴選制度，遵循“一品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”。
4．有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法?！荆隆糠稀埃谩保?/p>
1．有藥事法律法規(guī)及相關(guān)制度的宣傳、教育、培訓。2．醫(yī)務人員熟悉藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度。3．有保證上述制度落實的相關(guān)措施。
4．有臨床用藥具體評價方法，有改進措施和干預辦法。【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．優(yōu)先使用國家基本藥物符合相關(guān)規(guī)定。2．抗菌藥物等臨床使用符合相關(guān)規(guī)定。4．15．1．3 根據(jù)醫(yī)院功能任務及規(guī)模，配備藥學專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責明確。【Ｃ】
1．藥學專業(yè)技術(shù)人員滿足工作需要，按有關(guān)規(guī)定取得相應藥學專業(yè)技術(shù)職務任職資格。2．各級藥學專業(yè)技術(shù)人員職責明確。
3．有藥學專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理相關(guān)規(guī)定。4．各級藥學人員熟悉并履行本崗位職責?！荆隆糠稀埃谩保?/p>
1．人才梯隊合理，具有高等醫(yī)藥院校臨床藥學專業(yè)或者藥學專業(yè)全日制本科畢業(yè)以上學歷的，應當不低于藥學專業(yè)技術(shù)人員的30%。
2．臨床藥師具有高等學校臨床藥學專業(yè)或藥學專業(yè)本科以上學歷，經(jīng)過規(guī)范化培訓，不少于5 名。
3．藥學專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育，符合相關(guān)規(guī)定，作為考核、晉升、聘任的條件之一。
4．藥學部門負責人應是學科帶頭人，具有高等學校藥學專業(yè)或者臨床藥學專業(yè)本科以上學歷，及本專業(yè)高級技術(shù)職務任職資格?！荆痢糠稀埃隆?，并
1．藥學專業(yè)技術(shù)人員不少于本機構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8%。
2．落實人才梯隊建設。具有副高級以上藥學專業(yè)技術(shù)職務任職資格的，應當不低于13％，教學醫(yī)院應當不低于15%。
3．能承擔相關(guān)的臨床藥學教育和藥物臨床應用研究任務。
4．15．2 加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應。4．15．2．1 有藥品采購供應管理制度與流程，有適宜的藥品儲備?！荆谩?/p>
1．有藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥學部門統(tǒng)一采 購供應。
2．列入《藥品處方集》和《基本用藥目錄》中的藥品有適宜的儲備，每年增 減調(diào)整藥品率≤5%。
3．醫(yī)院配制、銷售、使用的制劑經(jīng)過批準。
4．《基本用藥供應目錄》品規(guī)數(shù)：500～800 床的醫(yī)院，西藥品規(guī)數(shù)≤1000 個，中成藥品規(guī)數(shù)≤200 個；800 床以上的醫(yī)院：西藥品規(guī)數(shù)≤1200 個，中成藥品規(guī)數(shù)≤300 個（醫(yī)院自制制劑除外）。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．定期檢查總結(jié)藥品采購供應制度的執(zhí)行情況，每年至少兩次，無違規(guī)采購。
2．定期評估藥品儲備情況，85％以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于10～15 日，定期評估，有分析報告和提出改進措施?！荆痢糠稀埃隆保?/p>
藥品采購規(guī)范、儲備適宜，無違規(guī)采購。4．15．2．2 建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量?！荆谩?/p>
1．有藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織，由主管藥師及以上人員擔任負責人，職責明確。2．有藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度和藥品質(zhì)量報告途徑與流程。3．有藥品驗收相關(guān)制度與程序，保證每個環(huán)節(jié)藥品的質(zhì)量?！荆隆糠稀埃谩保?/p>
1．有制度保證藥品質(zhì)量監(jiān)控人員工作的獨立性。
2．定期對藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進行抽檢，合格率達99．8％。3．每月對各臨床科室備用藥品的管理與使用進行一次檢查。
4．對藥品質(zhì)量抽查結(jié)果及科室備用藥品管理檢查情況進行分析、總結(jié)，落實 整改措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．醫(yī)院有藥品質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡（平臺）。2．庫房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%。4．15．2．3 有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設施與設備符合有關(guān)規(guī)定?！荆谩?/p>
1．有藥品貯存相關(guān)制度，定期對庫存藥品進行養(yǎng)護和質(zhì)量檢查。
2．藥品貯存基本設施與設備符合規(guī)定：根據(jù)藥物性質(zhì)和貯存量配臵有溫、濕度控制系統(tǒng)，有冷藏、避光、通風、防火、防蟲、防鼠、防盜設施和措施。設施、設備質(zhì)量均符合規(guī)定，運行正常。
3．根據(jù)藥品的性質(zhì)、特點分別設臵冷藏庫、陰涼庫、常溫庫?；瘜W藥品、生物制品、中成藥、中藥飲片分別貯存，分類定位存放。中藥飲片、“毒、麻、精”藥品、易燃易爆、強腐蝕性等危險性藥品等按有關(guān)規(guī)定分別設庫，單獨貯存。藥庫與藥品存放區(qū)域遠離污染區(qū)，溫濕度和照明亮度符合有關(guān)規(guī)定；藥品庫按規(guī)定設臵有驗收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域。
4．有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程。效期藥品先進先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時妥善處理，有控制措施和記錄。
5．有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設臵有統(tǒng)一警示標志。6．防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑分區(qū)儲存。7．藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放臵，并作明確標示。
8．實行藥品采購、貯存、供應計算機管理，藥品庫存量及進出量、調(diào)劑室?guī)齑媪考笆褂昧慷ㄆ诒P點、賬物相符。
9．藥庫管理由藥學專業(yè)人員負責，科室或病區(qū)備用藥品應指定專人管理?！荆隆糠稀埃谩?，并 藥庫面積符合相關(guān)規(guī)定?！荆痢糠稀埃隆?，并
藥品管理資料完整、詳實，有可追溯措施，如實行條形碼管理。4．15．2．4 執(zhí)行“特殊管理藥品”管 理的有關(guān)規(guī)定。【Ｃ】
1．麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應的管理制度。
2．“特殊管理藥品”有安全設施，藥庫設臵有“毒、麻、精”藥品專用庫（柜），配有安全監(jiān)控及自動報警設施；調(diào)劑室和各病房（區(qū)）、手術(shù)室等有專用保險柜，有防盜設施；放射性藥品按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
3．有“麻、精”藥品實行三級管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序。
4．有“麻、精”藥品實行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者。5．有“特殊管理藥品”的應急預案。【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．藥學部門定期對“特殊管理藥品”進行檢查，至少每月1 次。2．各相關(guān)科室有相應的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴格實行?！荆痢糠稀埃隆保?/p>
“特殊管理藥品”管理各環(huán)節(jié)措施得當，有持續(xù)改進措施，原始記錄完整。4．15．2．5 對全院的急救等備用藥品進行有效管理，確保質(zhì)量與安全?！荆谩?/p>
1．有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等 備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程。
2．藥學部和各相關(guān)科室有急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負責管理 急救藥品，并在使用后及時補充，損壞或近效期藥品及時報損或更換。【Ｂ】符合“Ｃ”，并
藥學部對急救等備用藥品管理情況定期檢查，對存在問題及時整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并
各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲存位臵、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保 障搶救時及時獲取。4．15．2．6 落實藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準確性?！荆谩?/p>
1．按《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定制定藥品調(diào) 劑制度和操作規(guī)程。
2．藥品調(diào)劑時，認真審核處方或用藥醫(yī)囑后調(diào)劑配發(fā)藥品。3．藥品使用遵循先拆先用，先到先用的原則。
4．調(diào)劑作業(yè)有足夠的空間與照明，門急診藥房實行大窗口式或者柜臺式發(fā)藥；住院調(diào)劑室口服擺藥區(qū)域環(huán)境清潔整齊、衛(wèi)生符合要求；
5．有病房（區(qū)）不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對退藥進行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。
6．急診有24 小時的藥學調(diào)劑服務。【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有措施避免藥品分裝，如需藥品分裝，應有操作規(guī)程、適當?shù)娜萜?，外包裝有藥品名稱、劑量及原包裝的批號、效期和分裝日期。2．對病房（區(qū)）口服制劑藥品實行單劑量配發(fā)，注射劑按日劑量發(fā)藥。3．對腸外營養(yǎng)液、危害藥品靜脈用藥實行集中調(diào)配供應。4．調(diào)劑室面積符合相關(guān)規(guī)定?！荆痢糠稀埃隆?，并
1．有靜脈用藥調(diào)配中心（室），實行集中調(diào)配供應。
2．有對調(diào)劑工作督導檢查、追蹤評價，持續(xù)改進調(diào)劑工作。4．15．2．7 制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定?！荆谩?/p>
1．醫(yī)院配制制劑持有《醫(yī)院制劑許可證》，取得制劑批準文號，有制劑質(zhì)量標準。2．有保證制劑質(zhì)量的設施、設備和管理制度，按規(guī)定配備藥學專業(yè)技術(shù)人員。3．經(jīng)省級藥品監(jiān)督管理部門批準后，制劑方可在醫(yī)院之間調(diào)劑使用。【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有主管藥師及以上專人負責制劑原料、制劑成品質(zhì)量檢驗，原始記錄及復核記錄齊全。【Ａ】符合“Ｂ”，并
有制劑質(zhì)量改進措施和召回制度，有原始記錄。4．15．2．8 有腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定?！荆谩?/p>
靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配的應參照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》進行改善，有管理制度、有措施?！荆隆糠稀埃谩?，并
1．腸外營養(yǎng)液和靜脈用危害藥物由藥學部集中調(diào)配與供應，集中調(diào)配有衛(wèi)生 行政部門頒發(fā)的準予集中調(diào)配的許可證或批復件。2．有工作人員崗位培訓制度和培訓計劃，并執(zhí)行。
3．有主管藥師及以上人員審核處方和參與靜脈藥物臨床應用，對不適宜用藥者定期分析、總結(jié)，能有效干預。
4．處方合格率＞99%；二級庫賬物相符率＞99．9%。【Ａ】符合“Ｂ”，并
有輸液質(zhì)量問題和輸液嚴重不良反應報告相關(guān)規(guī)定，藥學部對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應有分析報告、改進措施。4．15．2．9 有藥品召回管理制度。【Ｃ】
1．有藥品召回管理制度與處臵流程。
2．發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時，按規(guī)定及時報告有關(guān)部門并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始記錄。
3．及時追回調(diào)劑錯誤的藥品。
4．有患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯誤藥品導致人身損害的相關(guān)的處臵預案與流程?！荆隆糠稀埃谩?，并
1．對假、劣藥品，及時查明原因，追究相關(guān)責任。2．對調(diào)劑錯誤，及時分析原因，有整改措施?！荆痢糠稀埃隆?，并
有根據(jù)假、劣藥品和調(diào)劑錯誤的原因分析，及時修訂相關(guān)制度，加強環(huán)節(jié)管理，保障用藥安全。
4．15．2．10 建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。【Ｃ】
1．有完善的藥品管理計算機軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。且符合《電子病歷基本規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定，對藥品價格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實現(xiàn)綜合管理。
2．有信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術(shù)支持軟件。有完善藥品查詢系統(tǒng)，方便有關(guān)人員查詢、適時獲取正確的藥品信息。
3．藥庫和調(diào)劑室有藥品進、銷、存、使用等實時管理系統(tǒng)，實行藥品定額和數(shù)量化管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計、處方點評分析統(tǒng)計等?！荆隆糠稀埃谩?，并
有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術(shù)支持，并定期更新?！荆痢糠稀埃隆?，并
1．通過用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對抗菌藥物等實行計算機處方權(quán)限與用藥時限管理。2．對改進措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改進的成效。
4．15．3 執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。4．15．3．1 臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范?！荆谩?/p>
1．有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關(guān)規(guī)定與程序。
2．有醫(yī)師處方符合《處方管理辦法》相關(guān)要求的制度與程序。
3．有藥師按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對患者進行用藥交代的制度與程序。
4．有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序?！荆隆糠稀埃谩?，并
1．有對臨床超說明書用藥的監(jiān)控措施和記錄。
2．醫(yī)院每年用藥金額排序前十位的藥品與醫(yī)院性質(zhì)及承擔的主要醫(yī)療任務相符合。【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．有臨床用藥監(jiān)控和超常預警體系，對臨床超常用藥趨勢及時干預，有干預和改進措施。2．改進措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改進的成效。4．15．3．2 醫(yī)師開具處方應按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行?！荆谩?/p>
1．有根據(jù)《處方管理辦法》制定本院處方管理實施細則，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。
2．醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥學部門留樣備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。
3．按“醫(yī)院基本用藥供應目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應目錄”一致。4．處方書寫規(guī)范、完整，開具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。
5．處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合《處方管理辦法》規(guī)定?！荆隆糠稀埃谩?，并 1．不合理處方≤1%。
2．處方藥品通用名使用率達100%?！荆痢糠稀埃隆?，并
定期對處方質(zhì)量進行檢查，檢查結(jié)果與醫(yī)師考核掛鉤。4．15．3．3 護士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準確無誤?！荆谩?/p>
1．經(jīng)過資格認定及相關(guān)培訓的護理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。
2．用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對，確保準確無誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名。
3．有防范給藥差錯的措施，護士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時須對藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進行核對與檢查，并簽字確認。
4．護士在給藥前后應當觀察患者用藥過程中的反應，發(fā)生異常應與醫(yī)師溝通。
5．有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥學部門供應，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應符合規(guī)定?！荆隆糠稀埃谩保?/p>
1．給藥前要尊重患者對藥物使用的知情權(quán)。
2．護士按照給藥時間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法?！荆痢糠稀埃隆?，并
有給藥差錯分析、整改和持續(xù)改進。4．15．3．4 已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應記入病歷?！荆谩?/p>
1．患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應在病歷中記錄。2．護理人員對患者的每次給藥均應記錄。
3．所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時歸入其病歷留存?！荆隆糠稀埃谩?，并
病程記錄中有明確的用藥依據(jù)及分析?！荆痢糠稀埃隆?，并
臨床藥師為“實施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點腫瘤住院患者”建立藥歷。4．15．3．5 藥師應按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進行有效干預。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機制與措施。
【Ｃ】
1．藥師及以上人員承擔審核處方工作，依據(jù)《處方管理辦法》的相關(guān)要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。
2．對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進行有效干預，及時與醫(yī)生溝通。
3．調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對”。調(diào)劑過程有第二人核對，獨立值班時雙簽字核對。
4．發(fā)出的藥品標有用法用量和特殊注意事項。
5．發(fā)藥時對患者進行用藥交代和用藥指導，關(guān)注特殊群體的用藥指導。必要 時為患者提供書面用藥指導材料。
6．設有用藥咨詢窗口（臺），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務。
7．住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用藥適當性及正確性。
8．有發(fā)藥差錯登記、報告的制度與程序，并執(zhí)行。9．對藥師進行定期的、有針對性的藥學技能培訓?！荆隆糠稀埃谩?，并
1．有差錯分析制度和改進措施。定期進行差錯防范培訓。2．調(diào)劑室年出門差錯率≤0.01%。
3．由專職藥學人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對患者咨詢的常見問題開展合理用藥宣傳工作。
4．藥師應在處方藥品計價收費和調(diào)劑之前對處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進行審核?！荆痢糠稀埃隆保?/p>
有促進臨床合理用藥持續(xù)改進的措施，有專人負責對防范差錯工作進行系統(tǒng)檢驗，對臨床不合理用藥進行干預效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進效果。4．15．3．6 開展處方點評，建立藥物使用評價體系?！荆谩?/p>
1．有按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。
2．每月至少抽查100 張門急診處方（其中自費處方≥20 張）和30 份出院病歷進行點評。3．有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項點評，對抗菌藥物臨床使用進行專項點評重點抽查感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I 類切口手術(shù)和介入治療病例。4．對不合理處方進行干預?！荆隆糠稀埃谩?，并
1．每年開展2 項以上專項藥物臨床應用評價，每年每項評價不少于4 次。2．定期發(fā)布處方評價指標與評價結(jié)果，定期進行通報和超常預警。納入醫(yī)院 質(zhì)量考核目標，實行獎懲管理?！荆痢糠稀埃隆?，并
1．每年開展3 項以上專項藥物臨床應用評價，每年每項評價不少于4 次。2．根據(jù)點評結(jié)果，落實整改措施，提高合理用藥。
4．15．4 醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。4．15．4．1 醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制?！荆谩?/p>
1．按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》有關(guān)要求，有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定。
2．《國家基本藥物目錄》中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應 目錄”。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有促進《國家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考評機制。【Ａ】符合“Ｂ”，并
統(tǒng)計醫(yī)院用藥，《國家基本藥物目錄》品種使用率符合國家相關(guān)規(guī)定。
4．15．5 醫(yī)師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。4．15．5．1 抗菌藥物管理有適當?shù)慕M織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施。（★）【Ｃ】
1．藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責明確。2．召開抗菌藥物管理小組會議≥4 次/年。
3．有全院抗菌藥物臨床應用的管理、監(jiān)測與評價制度。4．對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓?！荆隆糠稀埃谩保?/p>
1．有醫(yī)院抗菌藥物臨床應用的監(jiān)測與評價分析報告。
2．參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。
3．醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標?！荆痢糠稀埃隆保?/p>
1．根據(jù)本院抗菌藥物臨床應用監(jiān)測的結(jié)果，抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)平均值。（1）門診患者抗菌藥物使用率≤20%（2）住院患者抗菌藥物使用率≤60% 2．有干預前后分析報告，體現(xiàn)改進效果。4．15．5．2 根據(jù)《指導原則》結(jié)合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。（★）【Ｃ】
1．有“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”，“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，實行責任制管理。
2．感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應用技術(shù)支持。
3．有本院檢驗、院感、藥學三方聯(lián)合完成的細菌耐藥情況分析與對策報告，至少每6 個月一次。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應用評價標準，并實施監(jiān)控和干預，臨床應用基本合理。2．抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%。
3．藥學部會同醫(yī)務處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100 張、住院病歷30 份，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并
抗菌藥物合理應用情況作為院、科兩級綜合目標考核的重要指標。4．15．5．3 落實各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預防性應用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★）【Ｃ】
1．手術(shù)室管理規(guī)范，認真落實《外科手術(shù)部位感染預防和控制技術(shù)指南（試行）》，做好感染預防控制工作。
2．有圍術(shù)期預防性應用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對各類手術(shù)圍術(shù)期預防性應用抗菌藥物進行規(guī)范管理。
3．對外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報告制度。【Ｂ】符合“Ｃ”，并
Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2 小時）手術(shù)，預防性抗菌藥物使用率≤30%。【Ａ】符合“Ｂ”，并
“圍術(shù)期預防感染”規(guī)范，符合指導原則等要求。4．15．5．4 加強抗菌藥物購用管理。（★）【Ｃ】
1．醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。
2．有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序的制度與程序。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
對抗菌藥物購用有專項監(jiān)督?！荆痢糠稀埃隆?，并
根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進工作，無違規(guī)購用。
4．15．6 有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物嚴重不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。4．15．6．1 實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（★）【Ｃ】
1．有藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。
2．醫(yī)師、藥師、護士及其他醫(yī)務人員相互配合對患者用藥情況進行監(jiān)測。重點監(jiān)測非預期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴重的藥物不良反應。有原始記錄。
3．發(fā)生嚴重藥品不良反應或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。
4．將患者發(fā)生的藥品不良反應如實記入病歷中。【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施。2．對嚴重用藥錯誤報告有分析，有整改措施?！荆痢糠稀埃隆?，并
建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。4．15．6．2 有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執(zhí)行。（★）【Ｃ】
1．有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應急能力有明確規(guī)定。2．有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄?！荆隆糠稀埃谩?，并
1．有突發(fā)事件藥事管理應急預案執(zhí)行培訓，相關(guān)人員熟悉預案流程和崗位職責，可迅速配合臨床搶救。
2．應急藥品具有可及性和質(zhì)量保證?！荆痢糠稀埃隆?，并
有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應急藥品的保障方案。
4．15．7 配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。4．15．7．1 開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學工作?！荆谩?/p>
1．有根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》，建立臨床藥師制，為臨床合理用藥提供藥學專業(yè)技術(shù)服務。
2．在藥學部門設臵臨床藥學科（室），由副主任藥師及以上人員負責，有工作制度和崗位職責。
3．以適當?shù)男问綖槿横t(yī)務人員提供適時的藥物相關(guān)信息和咨詢服務，將藥品信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考。
4．藥師應審核處方和用藥醫(yī)囑適宜性，對患者進行用藥教育、指導安全用藥?！荆隆糠稀埃谩?，并
1．開展處方點評、藥物臨床應用評價，定期向藥事管理組織報告監(jiān)測結(jié)果與 用藥分析。
2．結(jié)合臨床開展藥學科研工作，有計劃、檢查和總結(jié)。【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．進行個體化給藥方案的研究與監(jiān)測，有計劃、檢查和總結(jié)，有臨床藥學工 作記錄和持續(xù)改進措施。
2．臨床藥師參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作。4．15．7．2 按規(guī)定配臵臨床專職藥師?！荆谩?/p>
1．臨床藥師具備高等學校藥學院系臨床藥學專業(yè)或藥學專業(yè)全日制本科及以上學歷，并經(jīng)畢業(yè)后教育或在職崗位培訓后，進入臨床藥師工作崗位。
2．有臨床藥師培養(yǎng)計劃，并納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)計劃。
3．配備5 名以上臨床藥師，全職專科從事臨床藥物治療工作。至少在4 類藥物的臨床應用中設有臨床藥師，其工作至少覆蓋4 個以上臨床專業(yè)科室。
4．臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時間≥85%?！荆隆糠稀埃谩?，并
1．每100 張病床與臨床藥師配比≥0.6。2．在六類藥物的臨床應用中設有臨床藥師，其工作范圍至少覆蓋六個以上臨床專業(yè)科室?！荆痢糠稀埃隆?，并
1．每100 張病床與臨床藥師配比≥0.8。
2．有臨床藥師與臨床醫(yī)師協(xié)作機制，提高合理用藥水平。4．15．7．3 臨床藥師按其職責、任務和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療?！荆谩?/p>
1．臨床藥師按相關(guān)規(guī)定專職?？浦苯訁⑴c用藥相關(guān)的臨床工作，在選定專業(yè) 的臨床科室參加日常性藥物治療工作。
2．開展藥學查房，對重點患者實施藥學監(jiān)護和建立藥歷，且工作記錄完整。3．參加病例討論，提出用藥意見和個體化藥物治療建議。4．參加院內(nèi)疑難重癥會診和危重患者的救治。
5．審核本人參與的?？撇》浚▍^(qū)）患者用藥醫(yī)囑，對不合理用藥進行干預，有干預記錄。6．定期為臨床醫(yī)師、護士提供合理用藥培訓和咨詢服務。7．對患者進行用藥教育，指導安全用藥。【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．每位臨床藥師有對患者進行用藥教育的記錄，視患者情況修正其不當用藥行為。
2．每位臨床藥師有重點患者用藥的藥歷，體現(xiàn)本人用藥分析能力和對患者實施持續(xù)藥學監(jiān)護的過程。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
醫(yī)院實施多學科聯(lián)合診療的制度與程序中，有體現(xiàn)臨床藥師的要求與措施。重點是“疑難、高危、腫瘤”患者。
4．15．8 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。4．15．8．1 由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負責質(zhì)量與安全管理工作。【Ｃ】
1．由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負責藥學部的質(zhì)量和安全管理。2．定期召開質(zhì)量與安全管理會議，對本部門的質(zhì)量與安全管理進行檢討，對全院的藥學質(zhì)量與安全進行總結(jié)分析，每季度至少一次?！荆隆糠稀埃谩?，并
1．對從事質(zhì)量和安全管理的員工有質(zhì)量管理基本知識和基本技能培訓教育。2．定期向臨床科室通報醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測結(jié)果，提出整改建議?！荆痢糠稀埃隆?，并
運用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進工作。4．15．8．2 對藥劑科有明確的質(zhì)量與安全控制指標，科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，持續(xù)改進藥事管理工作。【Ｃ】
1．對藥學部門有明確的質(zhì)量與安全控制指標。2．科室開展定期評價活動。3．相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全控制指標要求?！荆隆糠稀埃谩?，并
科室每季度對落實質(zhì)量及安全控制指標進行分析、評價，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測的結(jié)果，提出整改措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．主動征求臨床科室對藥學工作的意見和建議，開展外部評價。2．臨床科室和患者滿意度高。
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