第一篇：兒童醫院基本標準

兒童醫院基本標準

一級兒童醫院

一、床位： 住院床位總數20至49張。

二、科室設置：

（一）臨床科室：至少設有急診室、內科、預防保健科；

（二）醫技科室：至少設有藥房、化驗室、Ｘ光室、消毒供應室。

三、人員：

（一）每床至少配備0．7名衛生技術人員；

（二）每床至少配備0．25名護理人員；

（三）至少有3名醫師，其中至少有1名具有主治醫師以上職稱的醫師；

（四）至少有4名護士和相應的放射、藥劑、檢驗人員。

四、房屋：

（一）每床建筑面積不少于45平方米；

（二）病房每床凈使用面積不少于5平方米；

（三）日平均每門診人次占門診建筑面積不少于3平方米。

五、設備：

（一）基本設

氧氣瓶、呼吸球囊、電動吸引器、心電圖機、搶救車、必備手術器械、顯微鏡、離心機、電冰箱、Ｘ光機、人工洗片裝置、、器械柜、、藥品柜、紫外線燈、高壓滅菌設備、洗衣機、常水、熱水供應

（二）病房每床單元設備： 床1張、床墊1條、被褥1條、床單2條、枕頭1個、枕套2個、床頭柜1個、面盆1個、每室配備公用暖水瓶、便盆各1個

（三）有與開展的診療科目相應的其他設備。

六、制訂各項規章制度、人員崗位責任制，有國家制定或認可的醫療護理技術操作規程，并成冊可用。

七、注冊資金到位，數額由各省、自治區、直轄市衛生行政部門確定。

二級兒童醫院

一、床位： 住院床位總數50至199張。

二、科室設置：

（一）臨床科室：至少設有急診室、內科、外科、五官科、口腔科、預防保健科；

（二）醫技科室：至少設有藥劑科、檢驗科、放射科、手術室、病理科、消毒供應室、病案統計室。

三、人員：

（一）每床至少配備0．95名衛生技術人員；

（二）至少有3名具有副主任醫師以上職稱的醫師；各專業科室至少有1名具有主治醫師以上職稱的醫師；至少有2名具有主管藥師以上職稱的藥劑人員和相應的檢驗、放射等衛生技術人員；

（三）每床至少配備0．4名護理人員。

四、房屋：

（一）每床建筑面積不少于45平方米；

（二）病房每床凈使用面積不少于5平方米；

（三）日平均每門診人次占門診建筑面積不少于3平方米。

五、設備：

（一）基本設備： 給氧裝置、呼吸機、電動吸引器、心電圖機、心電監護儀、手術床、無影燈、麻醉機、相應的手術器械、顯微鏡、恒溫培養箱、分析天平、自動生化分析儀、尿分析儀、離心機、電冰箱、Ｘ光機、Ｂ超、裂隙燈、直接喉鏡牙科綜合治療臺、霧化吸入設備、嬰兒保溫箱、器械柜、敷料柜、蒸餾器、紫外線燈、高壓滅菌設備、洗衣機通風、降溫烘干設備、常水、熱水、凈化過濾系統

（二）病房每床單元設備：除增加病員服2套外，其他與一級兒童醫院相同；

（三）有與開展的診療科目相應的其他設備。

六、制訂各項規章制度、人員崗位責任制，有國家制定或認可的醫療護理技術操作規程，并成冊可用。

七、注冊資金到位，數額由各省、自治區、直轄市衛生行政部門確定。

三級兒童醫院

一、床位： 住院床位總數200張以上。

二、科室設置

（一）臨床科室：至少設有急診科、內科、外科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、傳染科、麻醉科、中醫科、預防保健科；

（二）醫技科室：至少設有藥劑科、檢驗科、放射科、功能檢查科、手術室、病理科、血庫、消毒供應室、病案室、營養部。

三、人員：

（一）每床至少配備1．15名衛生技術人員；

（二）至少有10名具有副主任醫師以上職稱的醫師；各專業科室的主任必須具有副主任醫師以上職稱；

（三）至少有5名主管藥師以上職稱的藥劑人員和相應的檢驗、放射、藥劑等技術人員；

（四）每床至少配備0．4名護理人員；無陪護病房每床至少配備0．5名護理人員。

四、房屋：

（一）每床建筑面積不少于45平方米；

（二）病房每床凈使用面積不少于5平方米；

（三）日平均每門診人次占門診建筑面積不少于3平方米。

五、設備：

（一）基本設備： 給氧裝置、呼吸機、心電圖機、心臟除顫器、電動吸引器、自動洗胃機、心電監護儀、萬能手術床、無影燈、麻醉機、麻醉監護儀、牙科綜合治療臺、渦輪機、顯微鏡、自動生化分析儀、血液氣體分析儀、尿分析儀、電子血球計數儀、離心機、分析天平、恒溫箱、Ｘ光機、移動式Ｘ光機、Ｂ超、腦電圖機、裂隙燈、肺功能儀、嬰兒保溫箱、食道鏡、支氣管鏡、結腸鏡、膀胱鏡、石蠟切片機、冷凍切片機、電冰箱、、器械柜、敷料柜、洗衣機、紫外線燈、蒸餾器、高壓滅菌設備通風、降溫烘干設備常水、熱水、凈化過濾系統、器械消毒設備（沖洗工具、去污、去熱源）熱源監測設備（恒溫箱、凈化臺、干燥箱）凈物存放、消毒滅菌密閉設備

（二）病房每床單元設備：與二級兒童醫院相同；

（三）有與開展的診療科目相應的其他設備。

六、制訂各項規章制度、人員崗位責任制，有國家制定或認可的醫療護理技術操作規程，并成冊可用。

七、注冊資金到位，數額由各省、自治區、直轄市衛生行政部門確定。

第二篇：兒童醫院建設標準

《兒童醫院建設標準》

第一章

總則

第一條

為規范兒童醫院建設，提高兒童醫院建設項目決策和工程管理水平，合理確定建設規模，滿足兒童醫院功能需要，充分發揮投資效益，提高兒童醫療服務能力，制定本建設標準。

第二條

本建設標準是為兒童醫院建設項目科學決策、合理確定建設水平服務的全國統一標準，是編制、評估，以及審批、核準兒童醫院工程的項目建議書、可行性研究報告的重要依據，也是有關部門審查項目設計和對工程建設全過程監督、檢查的尺度。

第三條

本建設標準適用于兒童醫院的新建、改建和擴建工程項目。

第四條

兒童醫院建設，必須遵循國家有關法律、法規和衛生事業發展的技術經濟政策，并與經濟社會發展水平相適應，正確處理需要與可能、現狀與發展的關系，做到規模適宜、裝備適度、安全環保、經濟適用。

第五條

兒童醫院建設，應堅持以人為本、方便患者，在滿足各項功能需要的同時，注重改善患者的就醫條件和醫護人員的工作條件。并按照科學性、合理性和適用性相結合的原則，做到功能完善、布局合理、流程科學。

第六條

兒童醫院建設，應符合所在地區城鎮總體規劃、區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的要求，充分利用現有衛生資源和基礎設施條件，避免重復建設。

第七條

兒童醫院建設，應對院區統一進行規劃，經批準后，根據需要和投資可能，一次或分期實施。

第八條

兒童醫院建設，除執行本建設標準外，尚應符合國家現行有關標準、規范和定額、指標的規定。

第二章

建設規模與項目構成第九條

兒童醫院床位規模，按病床數量分為200床以下、200~399床、400~599床、600~799床、800床及以上五種類型。兒童醫院的床位規模應根據當地城鎮總體規劃、區域衛生規劃、醫療機構設置規劃、服務人口數量、經濟發展水平、兒童醫療資源和服務需求等進行綜合平衡后確定。

第十條

兒童醫院項目構成包括房屋建筑、場地和附屬設施。其中房屋建筑主要包括急診部、門診部、住院部、醫技科室、保障系統、行政管理用房和院內生活用房等（詳見附錄1）。場地包括道路、綠地、停車場、醫療廢物與生活垃圾處置處等。附屬設施包括供電、供水、污水處理、垃圾收集等。

承擔預防保健、醫學科研和教學任務的兒童醫院，還應包括相應的預防保健、科研和教學設施。

第十一條

磁共振成像裝置、正電子發射型電子計算機斷層掃描儀、X線計算機體層攝影裝置等大型醫用設備用房和中、西藥制劑室等用房，應按照地區衛生事業發展規劃并根據醫院的技術水平和實際需要合理設置，用房面積單獨計算。

第十二條

兒童醫院配套設施建設應堅持專業化協作和社會化服務的原則，充分利用城鎮公共設施。

第三章

建筑面積指標

第十三條

兒童醫院中急診部、門診部、住院部、醫技科室、保障系統、行政管理用房和院內生活用房等七項基本用房的床均建筑面積指標，應符合表1的規定。

表1兒童醫院七項基本用房床均建筑面積指標

建設規模

200床以下

200~399床

400~599床

600~799床

800床以上

面積指標（m2/床）

第十四條

兒童醫院七類基本用房在總建筑面積中所占的比例，宜符合表2的規定。

表2兒童醫院七類基本用房占總建筑面積的比例（%）

用房類別

各類基本用房占總建筑面積的比例

急診部

門診部

醫技科室

住院部

保障系統

行政管理

院內生活

注：使用中，七類基本用房占總建筑面積的比例可根據實際需要作適當調整。

第十五條

兒童醫院預防保健用房的建筑面積，應按編制內每位預防保健人員20m2增加。

第十六條

承擔醫學科研任務的綜合醫院，應以副高及以上專業人員總數的70%為基數，按每人32m2的標準增加科研用房，并應根據需要按有關規定配套建設適度規模的中間實驗動物室。

第十七條

醫學院校的附屬醫院、教學醫院和實習醫院的教學用房配置，應符合表3的規定。

表3

兒童醫院教學用房建筑面積指標（m2/學生）

醫院分類

附屬醫院

教學醫院

實習醫院

面積指標

8~10

2.5

注：學生的數量按上級主管部門核定的臨床教學班或實習的人數確定。

第十八條

磁共振成像裝置等單列項目房屋建筑面積指標，可參照表4。

表4

單列項目房屋建筑面積指標（m2）

項目名稱

單列項目房屋建筑面積

磁共振成象裝置（MRI）

310

正電子斷層掃描裝置（PET）

300

X線計算機體層攝像裝置（CT）

260

X線造影（導管）機

310

血液透析室（10床）

400

體外震波碎石機室

120

潔凈病房（4床）

300

高

壓

氧

小型（1~2人）

170

中型（8~12人）

400

大型（18~20人）

600

直線加速器

470

核醫學（含ECT）

600

核醫學治療病房（6床）

230

鈷60治療機

710

矯形支具與假肢制作室

120

制劑室

按《醫療機構制劑配制質量管理規范》執行

注：

1.本表所列大型設備機房均為單臺面積指標（含輔助用房面積）。

2.本表未包括的大型醫療設備，可按實際需要確定面積。

第十九條

兒童醫院應配套建設機動車和非機動車設施。停車數量和停車設施的面積指標，應按所在地區有關規定執行。

第二十條

需建設采暖鍋爐房（或熱力交換站）的兒童醫院，應按相關標準和規范執行。

第二十一條

設置健康體檢設施的兒童醫院，其建筑面積應依據實際需要報批。

第四章

選址與規劃布局

第二十二條

兒童醫院建設項目的選址，應滿足醫院功能和醫療環境的特殊要求。建設基地應滿足下列要求：

一、地形規整，工程地質和水文地質條件較好。

二、市政基礎設施完善，交通便利。

三、環境安靜，遠離污染源。

四、遠離易燃、易爆物品的生產和貯存區、高壓線路及其設施。

第二十三條

兒童醫院總平面布局，應根據功能、流程、管理、衛生、節能等方面的要求，對建筑平面、道路、管線、綠化等進行綜合設計。

第二十四條

兒童醫院的規劃布局與平面布置，應符合下列要求：

一、建筑布局科學，功能分區合理。

二、潔污流線清晰，避免交叉感染。

三、滿足基本功能需要，并適當考慮未來發展。

四、應充分利用地形地貌，在不影響使用功能和滿足安全衛生要求的前提下，房屋建筑可相對集中布置。

五、主要建筑應充分利用自然通風和采光，病房宜獲得良好朝向。

六、應有完整并符合兒童特點的院區綠化與室外活動場所。

七、應配套建設機動車和非機動車停車設施。

第二十五條

兒童醫院出入口不宜少于二處。

第二十六條

設傳染病門診的兒童醫院，應合理布置，避免交叉感染。

第二十七條

停車場宜設在門診部、住院部出入口附近。

第二十八條

兒童醫院綠化率應符合當地有關規定。

第二十九條

兒童醫院建設必須堅持科學合理、節約用地的原則。

第三十條

兒童醫院建設容積率，宜為0.8

~1.5。

第五章

建筑標準

第三十一條

兒童醫院的建設，應貫徹安全、適用、經濟、在可能條件下注意美觀的原則。建筑標準應根據不同地區的經濟條件合理確定。

第三十二條

兒童醫院的各類用房，應符合國家有關結構安全的規范規定和抗震設防的要求。

兒童醫院急診部、門診部、醫技科室和住院部的房屋建筑，宜為多層建筑，結構形式應考慮使用的靈活性和改造的可能性。

第三十三條

兒童醫院房屋建筑的空間設計與室內外裝修、裝飾及環境景觀設計，均應有利于兒童患者的生理、心理健康，體現清新、活潑的特點。

兒童醫院的建筑色彩設計和室內照明，在考慮兒童特點的同時，還應符合衛生學的要求。

第三十四條

兒童醫院二層及以上的病房與兒童活動用房，不宜設置陽臺；因功能需要而設置陽臺的，應設有相應的防護設施。

其他與兒童密切接觸的各類用房與相關設施，均應設置符合兒童安全要求的防護設施。

第三十五條

兒童醫院的建設，應配建具有童趣特點的候診區、活動區和相應設施。

第三十六條

兒童醫院的建設，應設置哺乳室、無性別衛生間、嬰兒整理臺等設施。

第三十七條

兒童醫院的候診區等人群聚集或等候時間較長的區域，應充分考慮空間的設置并采取吸音降噪措施，以保證相對安靜的診療環境。

第三十八條

兒童醫院病房床位設置，宜以2床/間和3床/間為主，不宜超過6床/間。兒童醫院病房區域應配套設置兒童活動空間，并考慮陪住親屬的空間需求，宜設置壁柜式儲物空間。

第三十九條

兒童醫院的建筑耐火等級和消防設施的配置，應符合國家有關建筑防火設計規范的規定。

第四十條

兒童醫院的建設，應符合國家《城市道路和建筑物無障礙設計規范》和當地有關無障礙設施的規定。

第四十一條

兒童醫院的建筑物應符合國家建筑節能的相關標準。醫療業務用房應符合醫院感染預防與控制的基本原則，并根據國家及當地的有關要求進行環境影響評價。

第四十二條

門診部、急診部、住院部、醫技科室等醫療業務用房的室內裝修，應符合下列規定：

一、應選用堅固、安全的材料與設備，不應使用易產生粉塵、微粒、纖維性物質的材料。

二、室內頂棚應便于清掃、防積塵；照明宜采用吸頂燈具。

三、內墻墻體應不使用易裂、易燃、易吸潮、易腐蝕、不耐碰撞、不易吊掛的材料；有推床（車）通過的門和墻面，應采取防碰撞措施。

四、除特殊要求外，有患者通行的樓地面應采用防滑材料鋪裝。

五、所有衛生潔具、洗滌池，應采用耐腐蝕、難玷污、易清潔的建筑配件。

六、兒童活動區域的門窗應采取必要的安全保護措施。

第四十三條

配餐、消毒、廁浴、污洗等使用蒸汽和易產生結露的房間，應采用牢固、耐用、難玷污、易清潔的材料裝修到頂；并應采取有效措施，使蒸汽排放順利、樓地面排水通暢不出現滲漏。

第四十四條

兒童醫院應配置完善、清晰、醒目的標識系統。

第四十五條

兒童醫院的綠化用地中，不應種植有毒、帶刺的植物，不應使用帶有尖狀突出物的圍欄。

第六章

建筑設備

第四十六條

兒童醫院應設置不間斷的醫用氣體供應系統。

第四十七條

兒童醫院的供電設施應安全可靠，保證不間斷供電。應采用雙回路供電，并宜設置自備電源。院區內應采用分回路供電方式。

第四十八條

兒童醫院應設置安全的冷、熱水供應系統和醫用蒸汽消毒滅菌系統。

第四十九條

兒童醫院的院區管網，應采用分區專線供應。主要建筑物內，應設置管道井并按需要設置設備層。主要管道溝應便于維修和通風，應采取防水措施。

第五十條

兒童醫院應建設污水、污物處理設施，污水的排放和醫療廢物與生活垃圾的分類、收集、存放與處置，應遵守國家有關醫療廢物管理、環境保護等的規定。

第五十一條

兒童醫院應配置足夠數量的電梯，以保證豎向交通的順暢。

第五十二條

兒童醫院應配置與其建設規模和業務技術、醫院管理工作需要相適應的信息系統、通訊系統和相應的安全技術防范系統。

第七章

醫療設備

第五十三條

兒童醫院醫療設備配置，應符合以下原則：

一、根據不同規模、功能定位及業務技術項目，合理配置。

二、配備水平應與其人員水平、開展業務項目及工作量相適應。

三、應滿足兒童患者需求，體現服務對象的特殊性。

第五十四條

大型醫用設備的配置，應本著符合區域衛生規劃和資源共享的原則，按國家有關規定執行。

第五十五條

兒童醫院醫療設備應按國家有關規定配置。

第八章相關指標

第五十六條

兒童醫院建設項目的投資估算，應按國家現行有關規定編制。在評估或審批可行性研究報告時，急診部、門診部、住院部、醫技科室等設施的平均建安工程造價，可參照建設地區相同建筑等級標準和結構形式住宅平均建安造價的2~3倍確定。有特殊功能要求的建筑物，其建安工程造價可按實際情況適當提高。

第五十七條

兒童醫院工作人員的編制，應按衛生部有關組織編制規定并結合醫院的實際需要確定。

第五十八條

兒童醫院的經濟評價，應按國家現行的建設項目經濟評價方法與參數的規定執行。

第三篇：三級兒童醫院評審標準實施細則(兒童醫院)

三級兒童醫院評審標準（2011 年版）實施細則

為全面推進深化醫藥衛生體制改革，積極穩妥推進公立醫院改 革，逐步建立我國醫院評審評價體系，促進醫療機構加強自身建設和 管理，不斷提高醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履 行社會職責和義務，提高醫療行業整體服務水平與服務能力，滿足人 民群眾多層次的醫療服務需求，在總結我國第一周期醫院評審和醫院 管理年活動等工作經驗的基礎上，衛生部印發了《三級兒童醫院評審 標準（2011 年版）（衛醫管發?2011?79 號）》。為進一步解讀評審標 準，為衛生行政部門加強行業監管與評審工作提供參考，醫院開展自 我監管與質量改進提供依據，制定本細則。

一、本細則適用范圍

《三級兒童醫院評審標準（2011 年版）實施細則》適用于三級 兒童醫院，其余各級各類醫院可參照使用。

本細則共設臵 7 章 74 節 416 條標準與監測指標。

第一章至第六章共 68 節 375 條 665 款細則，用于對三級兒童醫 院實地評審，并作為醫院自我評價與改進之用；在本細則的各章節中 帶“★”為“核心條款”，共 27 條。

第七章共 6 節 41 條監測指標 用于對三級兒童醫院的醫院運行、，醫療質量與安全指標的監測與追蹤評價。

二、細則的項目分類

（一）基本條款

I 適用于所有三級兒童醫院。

（二）核心條款

為保持醫院的醫療質量與患兒安全，對那些最基本、最常用、最 易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響 醫療安全與患兒權益的標準，列為“核心條款”，帶有★標志。

（三）可選條款

主要是指可能由于區域衛生規劃與醫院功能任務的限制，或是由 政府特別控制，需要審批，而不能由醫院自行決定即可開展的項目。

第一章至第六章各章節的條款分布見表 1。

表 1 第一章至第六章各章節的條款分布

名稱

第一章 堅持醫院公益性 第二章 醫院服務 第三章 患者安全

第四章 醫療質量安全管理與持續改進 第五章 護理管理與質量持續改進 第六章 醫院管理 合計

節 6 8 10 28 5 11 68

條 33 35 28 187 31 61 375

款 35 48 29 392 52 109 665

核心條款★ 3 4 10 2 6 27

三、評審表達的方式

（一）評審采用 A、B、C、D、E 五檔表述方式 A-優秀 B-良好 C-合格 D-不合格

E-不適用，是指衛生行政部門根據醫院功能任務未批準的項目，II 或同意不設臵的項目。

判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的 要求，要到“A-優秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。

（二）標準條款的性質結果

評分說明的制定遵循 PDCA 循環原理，P 即 plan，D 即 do，C 即 check，A 即 act，通過質量管理計劃的制訂及組織實現的過程，實現 醫療質量和安全的持續改進。

由于標準條款的性質不同，結果表達如表 2。

表 2 第一章至第六章標準條款的評價結果

A 優秀 有持續改進，成效良好

PDCA

B 良好 有監管有結果

PDC

C 合格 有機制

且能有效執行

PD

D 不合格 僅有制度或規章或 流程，未執行 僅 P 或全無

四、評審結果

表 3 第一章至第六章評審結果

項目 類別 甲等 乙等 第一章至第六章標準條款 C級 ≥90% ≥80%

B級 ≥60% ≥50%

A級 ≥20% ≥10%

C級 100% 100%

核心條款 B級 ≥70% ≥60%

A級 ≥20% ≥l0%

III

目錄

第一章 堅持醫院公益性..................................................1

一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求。1

二、科學規范的公立醫院內部管理機制......................................5

三、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務。................8

四、應急管理...........................................................11

五、臨床醫學教育與繼續醫學教育.........................................14

六、科研及其成果.......................................................16

第二章 醫院服務.......................................................18

一、預約診療服務.......................................................18

二、門診流程管理.......................................................20

三、急診綠色通道管理...................................................22

四、住院、轉診、轉科服務流程管理.......................................28

五、基本醫療保障服務管理...............................................30

六、維護患兒的合法權益.................................................31

七、加強投訴管理.......................................................33

八、就診環境管理.......................................................35

第三章 患兒安全.......................................................38

一、確立查對制度，準確識別患兒身份.....................................38

二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟...................41

三、確立手術安全核查制度，防止手術患兒、手術部位及術式發生錯誤.........43

四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求.........................45

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全.......................................46

六、建立臨床“危急值”報告制度.........................................48

七、防范與減少患兒跌傷、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒息等意外事件發生.......49

八、防范與減少患兒壓瘡發生.............................................50

九、妥善處理醫療安全（不良）事件.......................................51

十、鼓勵患兒監護人或近親參與醫療安全...................................53

第四章 醫療質量安全管理與持續改進.....................................55

一、醫療質量管理組織...................................................55

二、醫療質量管理與持續改進.............................................58

三、醫療技術管理.......................................................63

四、臨床路徑、單病種質量管理與持續改進.................................67

五、新生兒科診療管理與持續改進.........................................70

IV

六、新生兒重癥監護室質量管理及持續改進.................................73

七、住院診療管理與持續改進.............................................77

八、手術治療管理與持續改進.............................................84

九、麻醉管理與持續改進.................................................90

十、重癥醫學科管理與持續改進...........................................96

十一、感染性疾病管理與持續改進........................................100

十二、中醫管理與持續改進..............................................104

十三、康復治療管理與持續改進..........................................106

十四、藥事和藥物使用管理與持續改進....................................109

十五、臨床檢驗管理與持續改進..........................................123

十六、病理管理與持續改進..............................................133

十七、醫學影像管理與持續改進..........................................143

十八、輸血管理與持續改進..............................................148

十九、醫院感染管理與持續改進..........................................158

二十、介入診療管理與持續改進..........................................165 二

十一、臨床營養管理與持續改進........................................170 二

十二、血液凈化管理與持續改進........................................174 二

十三、放射治療管理與持續改進（可選）................................182 二

十四、小兒門診輸液質量管理與持續改進................................188 二

十五、霧化治療質量管理與持續改進....................................192 二

十六、兒童保健質量管理與持續改進....................................195 二

十七、其他特殊診療管理與持續改進....................................199 二

十八、病歷（案）管理與持續改進......................................204

第五章 護理管理與質量持續改進........................................210

一、確立護理管理組織體系..............................................210

二、護理人力資源管理..................................................213

三、臨床護理質量管理與改進............................................217

四、護理安全管理......................................................221

五、特殊護理單元質量管理與監測........................................223

第六章 醫院管理......................................................228

一、依法執業..........................................................228

二、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制........................231

三、依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃............234

四、人力資源管理......................................................236

五、信息與圖書管理....................................................241

六、財務與價格管理....................................................245

七、醫德醫風管理......................................................250

V

八、后勤保障管理......................................................252

九、醫學裝備管理......................................................258

十、院務公開管理......................................................264

十一、醫院社會評價....................................................266

第七章 日常統計學評價................................................267

一、醫院運行基本監測指標..............................................269

二、住院患兒醫療質量與安全監測指標....................................271

三、特定（單）病種質量指標............................................286

四、重癥醫學（ICU）質量監測指標.......................................296

五、合理用藥監測指標..................................................301

六、醫院感染控制質量監測指標..........................................306

VI

第一章 堅持醫院公益性

一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的 定位和要求。

評審標準 評審要點

1.1.1 醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模。

1.1.1.1

醫院的功能 任務和定位、明確，保持適度規模，符 合衛生行政部門規定三 級兒童醫院設臵標準。【C】

醫院符合衛生行政部門規定三級兒童醫院設臵基本標準全部條款，獲得批準等 級至少正式執業三年以上。

（1）實際開放床位與衛生技術人員之比 1∶1.15。（2）病房護士:病房實際開放床位≥0.4:1（3）在崗護士占衛生技術人員總數≥50%。【B】符合“C”，并

1.臨床科室主任具有正高職稱＞90%。2.護理人員中具有大專及以上學歷者＞50%。3.平均住院日≤12 天。

4.實際開放床位明顯大于執業登記床位時（大于 10%）有增加床位的申請及省，級衛生行政部門批準文件。【A】符合“B”，并

醫院功能、任務和定位符合衛生區域規劃，達到衛生行政部門三級兒童醫院設 臵標準。

1.1.2 臨床科室一、二級診療科目/專業設臵齊全、人員梯隊與診療技術項目符合省級衛生 行政部門規定的標準。

1.1.2.1

保持適宜規模 臨床科室、人員梯隊符合省級衛生 行政部門規定的三級兒 童醫院標準。【C】

1.診療科目符合衛生行政部門規定三級醫院設臵標準，獲得批準至少正式執業 2.臨床科室診療科目:至少設有兒內科（6 個二級專業）、兒外科（4 個二級專 業）、中醫科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、麻醉科、康復科、兒童保 健科、急診科、疼痛科（可選）。

3.一、二級診療科目設臵、人員梯隊符合省級衛生行政部門規定的三級兒童醫 院標準。

4.二級專業由兒科專業副主任醫師主持臨床工作。【B】符合“C”，并

1.設臵有內科、外科、兒童保健科的全部二級診療科目，并設有三級診療科目。（1）小兒內科二級專業為:感染性疾病科，心臟病科，呼吸科，消化科，腎科，一、二級診療科目設臵、三年以上。神經內科，血液病科，風濕病科，內分泌科，新生兒科、小兒遺傳病科、小兒 免疫科。

（2）小兒外科二級專業為:普外科，胸心外科，骨科，泌尿外科，神經外科，燒傷整形科，新生兒外科。

（3）兒童保健科二級專業為:兒童生長發育專業、兒童營養專業、兒童心理衛 生專業、兒童康復專業、兒童五官保健專業。

2.90%的二級專業由高年資副主任醫師（任職 3 年以上）主持臨床工作。【A】符合“B”，并

90%的二級專業由主任醫師主持臨床工作。

1.1.3 兒科重點專業診療技術水平在本省或全國兒科專業領域學科優勢明顯；診療工作量與 質量處于本省或全國前列；重癥病人占總病人的比例處于本省或全國前列。

1.1.3.1

重點科室、優勢病種、擅 長專業診療技術水平與 質量處于本省或全國前 列。【C】

1.十五種住院重點疾病:總例數、死亡例數、二周與一個月內再住院例數、平均住院日與平均住院費用，處于本省前列（前 25 百分位）（詳見本標準第七章 第二節，下同）。

2.八種住院重點手術:總例數、死亡例數、術后非預期再手術例數、平均住院 日與平均住院費用，處于本省前列（前 25 百分位）（詳見本標準第七章第二節，下同）。【B】符合“C”，并

1.十五種住院重點疾病及八種住院重點手術工作量與質量處于全國先進（中位 數）。

2.設有省級衛生行政部門批準的兒科臨床重點科室或省級兒科臨床質控中心 單位。

【A】符合“B”，并

1.十五種住院重點疾病及八種住院重點手術工作量與質量處于全國前列（前 25 百分位）。

2.有衛生部批準的兒科臨床重點科室。

1.1.4 醫院有承擔本轄區（省、自治區、直轄市）兒科專業急危重癥和疑難疾病診療的設施 設備、技術梯隊與處臵能力，可提供急危重癥診療服務（24 小時/每天-7 天/每周-365 天/ 每年），并能接受外轄區轉入患兒服務。

1.1.4.1

主要承擔急危重癥和疑 難疾病的診療 在急診與。住院患兒中急危重癥和 疑難疾病診療的比重 住； 院診療中跨區域外埠患 兒的比重。【C】

1.醫院有承擔本轄區（省、自治區、直轄市）兒科急危重癥和疑難疾病診療的 設施設備、技術梯隊與處臵能力。2.主要專業住院患兒疑難病例≥20%。3.住院診療中收住跨區域外埠的患兒。【B】符合“C”，并

1.主要專業住院患兒疑難病例≥30%。

2.住院診療中收住跨區域外埠患兒的比重逐年提升。【A】符合“B”，并

1.主要專業住院患兒疑難病例≥40%。2.NICU 中疑難病例≥80%。

注:部分二級專業疑難病例，例如 新生兒專 業

住院新生兒病房疑難病例≥30%。NICU 中疑難病例≥80%。

主要疑難疾病包括:RDS、PPHN、中-重度 HIE、極低或超低體重兒、先天性心臟病診治、消化道畸形診治、NEC、嚴重高膽紅素血癥、頑固性低血糖、休克、嚴重感染、嚴重腦室內出血或腦積水等。小兒呼吸專業

住院患兒中疑難病例比例應大于 30%。

主要疑難疾病包括:社區獲得性肺炎、院內獲得性肺炎、支氣管哮喘、變應性支氣管肺曲霉菌病、原發肺 結核、免疫缺陷病肺部并發癥、原發性纖毛不動綜合征、Katagener 綜合癥、先天支氣管肺發育畸形、肺 血管畸形、特發性肺含鐵血黃素沉著癥、彌漫間質性肺疾病、結締組織病肺損害。小兒內分泌專業

住院患兒中疑難病例比例應大于 30%。

主要疑難疾病包括:糖尿病酮癥酸中毒、高血糖危象、持續低血糖、嚴重代謝性酸中毒、急性代謝危象、腎上腺危象、持續低鈣血癥、甲狀腺危象、高血鈣危象、甲狀旁腺危象、嚴重電解質紊亂、高血壓腦病、心跳呼吸驟停、心功能衰竭、呼吸衰竭、腦病。小兒神經病學專業

住院患兒中疑難病例比例應大于 30%。

主要疑難疾病包括:中重癥腦炎、腦膜炎、腦病、難治性癲癇、重型外周神經病、神經疾病合并嚴重其它 軀體疾病、各種嚴重神經疾病。小兒腎病專業

住院患兒中疑難病例比例應大于 30%。

主要疑難疾病包括:難治性腎病、先天性腎臟病、遺傳性腎臟病、腎小管疾病、急性腎衰竭、慢性腎衰竭、繼發性腎臟病、難治性泌尿道感染、膀胱輸尿管反流、罕少腎臟病及腎臟腫瘤等。小兒遺傳病專業

住院患兒中疑難病例比例應大于 30%。

主要疑難疾病包括:低血糖鑒別診斷；各種染色體疾病的診斷；各種糖類代謝異常疾病診斷、各種有機酸 與氨基酸代謝障礙疾病的診斷、各種蛋白質代謝異常的診斷、各種脂質代謝異常的診斷、腎小管酸中毒 的鑒別診斷、嘌呤代謝異常診斷、色素代謝異常診斷、肝豆狀核變性診斷治療、粘多糖病的診治、代謝 性肝病的診治。小兒免疫專業

住院患兒中疑難病例比例應大于 30%。

主要疑難疾病包括:IVIG 無應答型川崎病、巨大冠脈瘤、幼年特發性關節炎、系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、多形性滲出性紅斑、巨噬細胞活化綜合征、先天性無丙種球蛋白血癥、濕疹血小板減少免疫缺陷綜合征、嚴重聯合免疫缺陷病、慢性肉芽腫病。小兒傳染病專業

住院患兒中疑難病例比例應大于 30%。

主要疑難疾病包括:發熱待查；慢性腹瀉；肝脾腫大原因待查（包括嬰兒肝炎綜合征的病因診斷與綜合治 療）；漿膜腔積液原因待查；侵襲性真菌病包括隱球菌性腦膜炎的診治。

1.1.5 醫技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設臵、人員梯隊與技術能力符合省級衛生行 政部門規定的標準；重點科室專業技術水平與質量處于本省（自治區、直轄市）前列。

1.1.5.1

醫技科室服務能滿足臨 人員梯隊與技術能力符 合省級衛生行政部門規 定的標準。【C】

1.醫院醫技科室、人員編制、設備設施、技術能力符合省級衛生行政部門標準。

床科室需要，項目設臵、2.全院工程技術人員占全院技術人員總數的比例不低于 1%。

【B】符合“C”，并

1.醫技科室主任具有正高職稱＞70%。

2.醫技科室、臨床實驗室項目完全達到集中設臵、統一管理、資源共享。3.有省級臨床質控中心或重點專科。【A】符合“B”，并

1.有國家級臨床質控中心或重點專科。2.醫技科室主任具有正高職稱＞90%。

二、科學規范的公立醫院內部管理機制

評審標準 評審要點

1.2.1 堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。

1.2.1.1

堅持公立醫院公益性，把 維護人民群眾健康權益 放在第一位。【C】

1.醫院文化建設和服務宗旨、院訓、發展規劃體現堅持公立醫院公益性，把維 護人民群眾健康權益放在第一位。2.有保障基本醫療服務的相關制度與規范。

3.參加并完成各級衛生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完成項目 數量、參加的醫務人員總人次、資金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進基層醫療衛生事業項目。（2）完成邊遠地區醫療服務援助項目。

（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。（4）其他項目。【B】符合“C”，并

1.有深化改革，堅持“以病人為中心”，提高質量、優化服務、降低成本、控 制費用的措施。

2.評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或 獲得嘉獎。【A】符合“B”，并 1.深化公立醫院改革取得成效。2.社會調查滿意度高。

1.2.2 按照規范開展住院醫師規范化培訓工作，做到制度、師資與經費落實，做好培訓基地 建設。

1.2.2.1

按照規范開展住院醫師 規范化培訓工作，做到制 度、師資與經費落實，做 好培訓基地建設。【C】

1.具備臨床住院醫師培訓基地的資質。

2.有住院醫師規范化培訓計劃、具體實施方案，包括:師資、經費、培訓空間 等支持細則。

3.課程設計、培訓內容、考核符合住院醫師規范化培訓要求。4.嚴格執行住院醫師規范化培訓計劃，定期評估總結。【B】符合“C”，并

定期征求參加培訓的住院醫師及輸送單位對住院醫師規范化培訓工作的意見 和建議。【A】符合“B”，并

根據定期總結和征求意見，持續改進住院醫師規范化培訓。

1.2.3 將推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫療質量持續改進的重點 項目。1.2.3.1

將推進規范診療 臨床路、徑管理和單病種質量控 制作為推動醫療質量持 續改進的重點項目。【C】

1.根據《臨床路徑管理指導原則（試行）》，遵循循證醫學原則，結合本院實 際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。

2.根據衛生部發布的單病種質量指標，結合本院實際，制定實施方案。3.醫院有診療指南、操作規范以及相關質量管理方案。【B】符合“C”，并

有專門部門和人員對診療規范、臨床路徑和單病種管理的執行情況定期檢查分 析，及時反饋，改進。【A】符合“B”，并

1.開展臨床路徑試點專業和病種數、符合進入臨床路徑患兒入組率、入組后完 成率符合要求。

2.對肺炎等第七章第三節所列的病種實行單病種質量規范管理，有完整的管理 資料。

3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。

1.2.4 以縮短平均住院日為切入點，優化醫療服務系統與流程，縮短患兒診療等候時間。

1.2.4.1 【C】

提高工作效率 優化醫療 1.對醫療服務流程中存在的問題有系統調研。，服務流程 縮短患兒診療，2.對影響醫院平均住院日的瓶頸問題有系統調研。等候時間和住院天數。3.有根據調研結果采取縮短患兒診療等候時間和住院天數的措施。【B】符合“C”，并

醫院從系統管理、流程再造等方面通過多部門協作，落實整改措施，優化服務 流程，提高工作效率，縮短患兒診療等候時間和住院時間。【A】符合“B”，并

1.門診等候時間縮短，無排長隊現象。

2.醫技普通檢查當天完成，檢驗當天出具報告，特殊檢查縮短預約時間。3.近五年住院天數有降低趨勢。

1.2.5 按照《國家基本藥物臨床應用指南》《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥品使用管、理有關規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物得到優先合理使用。

1.2.5.1

按照《國家基本藥物臨床 應用指南》 《國家基本和 藥物處方集》及醫療機構 規范醫師處方行為，確保 基本藥物的優先合理使 用。【C】

1.有貫徹落實《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優 先使用國家基本藥物的的相關規定及監督體系。

2.有專門人員定期對醫師處方是否優先合理使用基本藥物進行督查、分析及反

藥品使用管理有關規定，饋。

【B】符合“C”，并

有主管職能部門定期對優先使用國家基本藥物情況進行總結分析、調整反饋，滿足基本醫療服務需要。【A】符合“B”，并

1.國家基本藥品目錄列入醫院用藥目錄，有相應的采購、庫存量。2.對享有基本醫療服務對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛 生行政部門的規定。

1.2.6 控制公立醫院特需服務規模。

1.2.6.1

控制公立醫院特需服務 規模。【C】

1.有控制公立醫院特需服務規模措施與動態管理機制。2.特需服務規模占全院服務規模≤10%。【B】符合“C”，并

1.特需門診量不超過專家門診量 10%。2.住院特需床位數量占實際開放床位數≤7%。【A】符合“B”，并

1.特需門診總量占總門診量≤5%。2.住院特需床位數量占實際開放床位數≤5%。

三、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務。

評審標準 評審要點

1.3.1 將對口支援縣醫院、鄉鎮衛生院（以下簡稱受援醫院）和支援社區衛生服務工作納入 院長目標責任制與醫院工作計劃，有實施方案，專人負責。

1.3.1.1

將對口支援縣醫院和鄉 鎮衛生院（以下簡稱受援 醫院）及支援社區衛生服 務工作納入院長目標責 任制與醫院工作計 劃，有實施方案，專人負 責。（★）【C】

1.支援下級醫院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。2.有專門部門和人員負責下級醫院支援協調工作。

3.針對受援醫院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施 在兒科專業中選擇 2～，3 個重點，實施系統的技術指導、人才培養及管理幫扶。4.參與支援下級醫院服務納入各級人員晉升考評內容。【B】符合“C”，并

職能部門加強對口支援工作監督管理，尤其是醫院管理、學科建設、醫療質量 與安全等方面，定期對受援情況進行實地檢查總結，提高幫扶效果。【A】符合“B”，并

通過三年對口幫扶，其兒科專科建設取得顯著成效。

1.3.2 承擔政府分配的為社區、農村培養人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

1.3.2.1

承擔政府分配的為社 區 農村培養人才的指令、性任務，制定相關的制 度、培訓方案，并有具體 措施予以保障。【C】

1.對政府指令的社區、農村人才培養任務，有相關制度和具體措施予以保障。2.有每年為社區、農村培養人才項目的實施計劃，并組織實施。3.有“參與支援下級醫院服務納入各級人員晉升考評內容”的明確規定。4.到農村、社區及下級醫院服務醫師人數占符合晉升條件人數比例≥60%。【B】符合“C”，并

1.職能部門加強對農村、社區人才培養工作監督管理，對培養效果進行追蹤評 價。

2.有完整的項目培養資料，包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等。3.到農村、社區及下級醫院服務醫師人數占符合晉升條件人數比例≥70%。【A】符合“B”，并

1.到農村、社區及下級醫院服務醫師人數占符合晉升條件人數比例≥90%。2.有關人才培養的指令性項目實施效果良好，受訓學員滿意度高，獲得各級政 府肯定或表揚、獎勵等。

1.3.3 根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律 法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。

1.3.3.1

根據《中華人民共和國傳 【C】

1.有專門部門依據法律法規和規章、規范負責傳染病管理工作。染病防治法》 《突發公和 共衛生事件應急條例》等 相關法律法規承擔傳染 預防等任務。2.有指定人員負責傳染病疫情監控、報告以及傳染病預防工作。

3.對發現的法定傳染病患兒、病原攜帶者、疑似患兒的密切接觸者采取必要的 治療和控制措施。化處臵。

5.有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患兒、疑似傳染病患兒應當引導至相對 隔離的分診點進行初診。

6.有對特定傳染病的特定人群實行醫療救助的相關制度和保障措施。7.依照規定為特定對象（如結核病、艾滋病等）提供醫療救助服務。【B】符合“C”，并

門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫療廢物處理 規范。

【A】符合“B”，并

職能部門對傳染病管理定期監督檢查、總結分析，持續改進傳染病管理，無傳 染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。病的發現、救治、報告、4.對本單位內被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫療廢物實施消毒和無害

1.3.4 建立院前急救與院內急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。

1.3.4.1

建立院前急救與院內急 診“綠色通道”，有效銜 接的工作流程。【C】

1.有院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。2.有急診與住院連貫的醫療服務標準與流程。

3.醫院急診護士與“120”急救人員、病房間有嚴格的交接制度、規范患兒轉 接及工作記錄。【B】符合“C”，并

1.有多部門、多科室的協調機制，保障多發傷、復合傷、疑難病例的搶救治療。2.有“綠色通道”病情分級和危急重癥優先的診治的相關規定，保證急診手術 流程暢通。【A】符合“B”，并

職能部門對急診綠色通道實施情況定期督導檢查、持續改進急診搶救工作。

1.3.5 開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。

1.3.5.1

開展健康教育與健康促 進 健康咨詢等多種形式、的公益性社會活動。【C】

1.有針對本地區人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進以及健康咨詢等 公益性活動。

2.有接受各級行政部門指令或醫院自發組織的社會公益活動。3.醫院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設有醒目統一的禁煙標志。【B】符合“C”，并

開展社區健康教育與健康促進，對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公益 性活動有定期效果評價，持續改進。【A】符合“B”，并

開展公益性社會活動獲得省級及以上表彰。1.3.6 在基本醫療保障制度框架內，醫院應建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程。

1.3.6.1

在國家醫療保險制度 新、型農村合作醫療制度框 架內 醫院應建立與實施，雙向轉診制度與相關服 務流程。【C】

在國家醫療保險制度、新型農村合作醫療制度框架內，醫院建立與實施雙向轉 診制度與相關服務流程，有完整的相關資料。【B】符合“C”，并

職能部門對雙向轉診結果追蹤隨訪、總結分析及效果評價。【A】符合“B”，并

轉診單位間有定期的聯席會制度，加強協作，共同改進雙向轉診工作。

1.3.7 根據《中華人民共和國統計法》與衛生行政部門規定，完成醫院基本運行狀況、醫療 技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。

1.3.7.1

根據《中華人民共和國統 計法》與衛生行政部門規 定 完成醫院基本運行狀，況、醫療技術、診療信息 和臨床用藥監測信息等 相關數據報送工作 數據，真實可靠。【C】

1.有向衛生行政部門報送的數據與其他信息的制度與流程，按規定完成醫院基 本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥等相關信息報送工作。2.有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。【B】符合“C”，并

落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責制。【A】符合“B”，并

當地衛生行政或統計部門提供信息顯示，近三年內:（1）未發生統計數據上報信息錯誤。（2）未出現瞞報或報送虛假數據現象。

四、應急管理

評審標準 評審要點

1.4.1 遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府與衛生行政部門制定的應急預案。服從指揮，承擔突發公共事件的緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件防控工作。

1.4.1.1

遵守國家法律、法規，嚴 格執行各級政府制定的 應急預案，承擔突發公共 事件的醫療救援和突發 【C】

1.各級各類人員了解國家有關法律、法規和各級政府制定的應急預案的內容。2.醫院明確在應對突發事件中應發揮的功能和承擔的任務。3.根據衛生行政部門指令承擔突發公共事件的醫療救援。4.根據衛生行政部門指令承擔突發公共衛生事件防控工作。

公共衛生事件防控工作。5.有完備的應急響應機制。

【B】符合“C”，并

1.有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫院的執行 流程。

2.有參與突發事件醫療救援和突發公共衛生事件防控工作的完整資料。【A】符合“B”，并

對參與的每一例醫療救援或防控工作均有總結分析，持續改進應急管理工作。

1.4.2 加強領導，成立醫院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理的 機制。

1.4.2.1

建立健全醫院應急管理 組織和應急指揮系統，負 責醫院應急管理工作。【C】

1.有醫院應急工作領導小組，負責醫院應急管理。2.有醫院應急指揮系統，院長是醫院應急管理的第一責任人。3.主管職能部門負責日常應急管理工作。

4.有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。5.醫院總值班有應急管理的明確職責和流程。6.有醫院應急隊伍，人員構成合理，職責明確。7.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【B】符合“C”，并

1.有院內、外和院內各部門、各科室間的協調機制，有明確的協調部門和協調 人。

2.有信息報告和信息發布相關制度。

3.醫院應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應的各個方 面，確保應急行動的協調和高效，能夠得到后勤系統和醫學裝備部門的支持。【A】符合“B”，并

1.有應急演練或應急實踐總結分析，對醫院應急指揮系統的效能進行評價，持 續改進應急管理工作。

2.有新聞發言人制度，根據法律法規和有關部門授權履行信息發布。1.4.3 明確醫院需要應對的主要突發事件策略，建立醫院應急指揮系統，制訂和完善各類應 急預案。

1.4.3.1

開展災害脆弱性分析，明 確醫院需要應對的主要 突發事件及應對策略。【C】

組織有關人員對醫院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排 序，明確應對的重點。【B】符合“C”，并

有災害脆弱性分析報告，對突發事件可能造成的影響以及醫院的承受能力進行 系統分析，提出加強醫院應急管理的措施。【A】符合“B”，并

定期進行災害脆弱性分析，對應對的重點進行調整，對相應預案進行修訂，并 開展再培訓與教育。

1.4.3.2 【C】 的標準操作程序。

2.制訂醫院應對各類突發事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態下各個 部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。

3.有節假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。【B】符合“C”，并

編制醫院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門 和本崗位相關職責與流程。【A】符合“B”，并

定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續完善。編制各類應急預案。★）1.根據災害脆弱性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發公共事件（1.4.4 開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。

1.4.4.1

開展全員應急培訓和演 練，提高各級、各類人員 的應急素質和醫院的整 體應急能力。【C】

1.醫院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急 相關法律、法規、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。2.各科室、部門每年至少組織一次系統的防災訓練。3.開展各類突發事件的總體預案和專項預案應急演練。【B】符合“C”，并

1.培訓考核的內容涵蓋了本地區、本院需要應對的主要公共突發事件。2.相關人員掌握主要應急技能和防災技能。3.有應對重大突發事件的醫院內、外聯合應急演練。

4.有應對突發大規模傳染病爆發等突發公共衛生事件的綜合演練。【A】符合“B”，并

應急預案與流程的員工知曉率達到 100%。1.4.4.2

醫院有停電事件的應急 對策。【C】

1.有停電的醫院總體預案和主要部門應急預案。

2.明確應急供電的范圍、實施應急供電的演練，確保手術室、ICU 等主要場所 應急用電。

3.配備充分的應急設施，如各個病區都設臵有應急用照明燈。4.員工都應知曉停電時的對策程序。【B】符合“C”，并

1.對本院備臵的應急發電裝臵與線路要定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并有 記錄。

2.對突發火災、雷擊、風災、水災造成的停電有應急措施。

3.定期檢查接地系統，對手術室、ICU、醫技科室大型設備、計算機網絡系統 等重要部門的接地有常規維護記錄。【A】符合“B”，并

1.供電部門 24 小時值班制，有完整的交接班記錄。

2.有停電及應急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。3.有主管職能部門的督導檢查和持續改進資料。

1.4.5 合理進行應急物資和設備的儲備。

1.4.5.1

制訂應急物資和設備儲 備計劃 且有嚴格的管理，制度及審批程序 有適量，應急物資儲備 有應對應，急物資設備短缺的緊急 供應渠道。【C】

1.有應急物資和設備的儲備計劃。2.有應急物資和設備的管理制度、審批程序。3.有必備物資儲備目錄，有應急物資和設備的使用登記。【B】符合“C”，并

1.應急物資和設備有定期維護，確保效期，自查有記錄。

2.現庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復蘇設備、消毒藥 品器材與防護用品，有水與食品的儲備。3.有職能部門監管記錄。【A】符合“B”，并

與供應商之間有應急物資和設備緊急供應的協議。

1.4.6 建立醫院應急管理的評估與持續改進機制。

1.4.6.1

建立醫院應急管理的評 估與持續改進機制。【C】

有對醫院各類應急管理進行評估的制度，并執行。【B】符合“C”，并

對醫院應急管理制度進行修訂，并開展再培訓與教育。【A】符合“B”，并

實例或數據證實醫院應急管理持續改進有成效。

五、臨床醫學教育與繼續醫學教育

評審標準 評審要點

1.5.1 教學師資、設備設施符合醫學院校教育、畢業后教育和繼續醫學教育要求，并能發揮 作用

1.5.1.1

教學師資、設備設施符合 醫學院校教育要求，承擔 研究生學歷教育，具備研 究生學位授權點。【C】

醫院具有能夠承擔醫學院校教學的教學師資、設備設施，符合教育部對三級醫 院的教學要求。【B】符合“C”，并

具備參與或承擔高等學校教材（教科書）編撰工作能力，并已出版，或被指定 為省級臨床專科技術培訓中心或為省級住院醫師規范化培訓基地。【A】符合“B”，并

1.為國家級臨床專科技術培訓中心或基地。

2.能夠獨立承擔研究生學歷教育，有研究生學位授權點，并已有畢業學員。

1.5.2 承擔本科及以上醫學生的臨床教學任務。

1.5.2.1

承擔本科及以上醫學生 【C】

1.完成本科及以上臨床教學工作，通過歷次教學評估。3.有專門部門和專職人員負責教學管理工作。4.有相應專業教研組或辦公室，有專（兼）職教師。5.有獨立承擔培養本科生及以上的專業、數量等相關資料。【B】符合“C”，并

1.對所承擔的教學工作有質量監控和持續改進，有可追溯的記錄。2.為大學附屬醫院或教學醫院，并承擔連續 5 屆本科醫學教育工作。3.獨立承擔碩士研究生教育。【A】符合“B”，并 獨立承擔博士研究生教育。的臨床教學和實習任務。2.有支持教學規劃，資金投入和保障制度。

1.5.3 承擔住院醫師規范化培訓和縣級醫院骨干醫師培訓任務。

1.5.3.1

承擔住院醫師規范化培 訓和縣級醫院骨干醫師 培養任務。【C】

1.有住院醫師規范化培訓、縣級醫院骨干醫師培訓實施方案，提供相應培訓條 件及資金支持。

2.有專職人員負責培訓工作。【B】符合“C”，并

1.有主管職能部門和專人負責對培訓工作定期督查、督教。2.為省級衛生行政部門批準的住院醫生規范化培訓基地。

3.有承擔住院醫師規范化培訓的學科、數量及檔案管理等相關資料。【A】符合“B”，并

1.能夠承擔同級（三級）醫院衛生技術人員專業培訓任務。

2.有住院醫師規范化培訓、縣醫院骨干醫師培養情況的追蹤隨訪、總結評價，持續改進培訓工作。

1.5.4 開展繼續醫學教育工作情況。

1.5.4.1 【C】

培訓條件及資金支持。

2.有專門部門和專人對全院繼續教育項目實施統一管理、質量監督。【B】符合“C”，并

1.有完善的繼續醫學教育學分管理檔案。2.有繼續醫學教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。3.繼續醫學教育學分完成率 90%以上。

4.每年承擔省級繼續醫學教育項目≥6 個或承擔國家級繼續醫學教育項目≥3 個。

【A】符合“B”，并

1.繼續醫學教育學分完成率 95%以上。

2.近3 年承擔省級繼續醫學教育項目≥9 個或國家級繼續醫學教育項目≥6 個。開展繼續醫學教育工作。1.有繼續醫學教育管理組織，管理制度和繼續教醫學育規劃、實施方案，提供

1.5.5 指導和培訓下級醫院衛生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛生技術。

1.5.5.1

指導和培訓下級醫院衛 生技術人員提高診療水 【C】

1.有承擔指導和培訓下級醫院衛生技術人員提高診療水平的相關規劃、實施方 案，提供培訓條件及資金支持。

3.有下級醫院進修醫務人員數量、學科等相關資料。【B】符合“C”，并

1.選派醫務人員、管理人員參與支援農村、支援西部及社區工作，指導下級醫 院和培養衛生技術人員。

2.有選派援助人員名單、學科及援助項目等相關資料。【A】符合“B”，并

1.有推廣適宜衛生技術項目及效果評價。2.對援助工作有監管，有追蹤、有評估與持續改進。平，推廣適宜衛生技術。2.有指定部門和人員對培訓項目實施統一管理、質量監督。

六、科研及其成果

評審標準 評審要點

1.6.1 有鼓勵醫務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當的經費、條件與設施。

1.6.1.1

有鼓勵醫務人員參與科 研工作的制度和辦法 并，提供適當的經費 條件與、設施。【C】

1.有科研工作管理制度。

2.有鼓勵醫務人員參與科研工作的具體措施。3.有科研經費支持及相應的科研條件與設施。4.有專門部門和人員對醫務人員參與科研工作進行管理。【B】符合“C”，并

1.有省級的臨床重點學科或省級重點實驗室。2.醫院設立科研支持基金和鼓勵性科研的經費相關資料。3.對科研工作有監管，有追蹤、有評估與持續改進，有記錄。【A】符合“B”，并

1.有國家級的臨床重點學科或國家級重點實驗室或國家藥物臨床試驗機構。2.醫院科研經費與醫院總體收入增長同步。

1.6.2 承擔各級各類科研項目，獲得院內外經費，開展臨床與基礎相結合的研究工作，并取 得成效。

1.6.2.1

承擔各級各類科研項 目，獲得院內外研究經 費，并取得研究成果。【C】

1.有近5 年來承擔各級各類科研項目、科研經費及科研成果的相關資料。2.有科研成果（專利數量、統計源期刊發表文章數量、省級或以上獲獎勵數量）與醫院實際開放床位比例（如每百張實際開放床位）、與在冊醫護研人員比例（如每百名醫師、或護士、或藥師、或技師、或專職科研人員等）的統計資料 和統計分析。

3.有臨床科研項目數量，占總項目比例及專利技術轉化的相關資料。4.醫院配套經費到位率≥80%（以年終財務報表數據為準）。【B】符合“C”，并

1.有近5 年來承擔省級科研項目數量、獲得科研資助資金數量相關資料。2.有省科研成果（專利數量、統計源期刊發表文章數量、省級或以上獲獎勵數 量）及與醫院實際開放床位比例、與在冊醫護研人員比例的統計資料和統計分 析。

3.醫院配套經費到位率≥90%（以年終財務報表數據為準）。【A】符合“B”，并

1.有近5 年來承擔國家級科研項目數量、獲得科研資助資金數量相關資料。2.有國家級科研成果（專利數量、統計源期刊發表文章數量、省級或以上獲獎 勵數量）及與醫院實際開放床位比例、與在冊醫護研人員比例的統計資料和統 計分析。3.臨床科研項目數量，占總項目比例及專利技術轉化情況。4.醫院配套經費到位率≥95%（以年終財務報表數據為準）。

1.6.3 醫院有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并取得成效。

1.6.3.1

醫院有將研究成果轉化 實踐應用的激勵政策，并 取得成效。【C】

1.有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策。

2.十年內醫院有自主創新的適宜技術得到推廣或院級研究成果轉化實踐應用 或引進技術提高臨床診療水平的案例。【B】符合“C”，并

十年內醫院至少有省部級研究成果轉化實踐應用的案例。【A】符合“B”，并

十年內醫院至少有國家級研究成果轉化實踐應用的案例。

1.6.4 依法取得相關資質，并按藥物臨床試驗管理規范（GCP）要求開展臨床試驗。

1.6.4.1

依法取得相關資質，并按 藥物臨床試驗管理規范（GCP）要求開展臨床試 驗。【C】

1.有獲取國家藥物臨床相關機構相關資質的證明文件，并有相應的專用床位、設施與設備。

2.能按照藥物臨床試驗管理規范（GCP）要求開展臨床試驗。3.對研究人員的資質與批準程序有明確規定，要求知曉并做到。（1）研究者必須詳細閱讀和了解試驗方案的內容，并嚴格按照方案執行。（2）研究者應向受試者說明經倫理委員會同意的有關試驗的詳細情況，并取 得知情同意書。

（3）研究者有義務采取必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在案。（4）研究者負責作出與臨床試驗相關的醫療決定，保證受試者在試驗期間出 現不良事件時得到適當的治療。4.臨床試驗藥品管理規范。（1）臨床試驗用藥品不得銷售。

（2）試驗用藥品的供給、使用、儲藏及剩余藥物的處理過程應接受相關人員 的檢查。

（3）試驗用藥品的使用記錄應包括數量、裝運、遞送、接受、分配、應用后 剩余藥物的回收與銷毀等方面的信息。【B】符合“C”，并

1.研究者應保證將數據真實、準確、完整、及時、合法地載入病歷和病例報告 表。

2.有主管的職能部門的監管，記錄存在問題與缺陷，有改進意見。3.研究者接受了申辦者派遣的監察員或稽查員的監察和稽查及藥品監督管理 部門的稽查和視察，有改進意見與要求的記錄。【A】符合“B”，并

十年內醫院至少有三項完整、規范的臨床試驗案例及相關資料。

第二章

一、預約診療服務

評審標準 評審要點

醫院服務

2.1.1 實施多種形式的預約診療服務，對門診和出院復診患兒實行中長期預約。

2.1.1.1

實施多種形式的預約診 療與分時段服務，對門診 和出院復診患兒實行中 長期預約。【C】

1.醫院至少開展兩種以上形式的預約診療服務，如電話、網絡、現場等預約形 式。

2.門診實行分時段預約診療服務。3.出院復診患兒實行中長期預約。【B】符合“C”，并

專家門診、專科門診、普通門診、出院復診均開展預約診療服務。【A】符合“B”，并

有完善的出院復診患兒、慢性病患兒預約服務管理，登記資料完整。

2.1.2 有預約診療工作制度和規范，有可操作流程，提高患兒預約就診比例。

2.1.2.1

有預約診療工作制度和 規范，有可操作流程，提 高患兒預約就診比例。【C】

1.有職能部門負責統一預約管理和協調工作。2.有預約診療工作制度和規范流程。

3.有方便患兒獲取的門診和預約服務公開的醫療信息。4.有出診醫師管理措施，變動出診時間提前公告。5.醫務人員熟知預約診療制度與流程。【B】符合“C”，并 1.有信息化預約管理平臺。2.有專人負責預約具體工作。3.對中長期預約號源有統一管理和協調。【A】符合“B”，并

1.不斷提高預約就診比例，門診預約率達到門診量 50%以上。2.對預約診療情況進行分析評價，持續改進預約工作。

2.1.3 建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。

2.1.3.1 建立與掛鉤合 作的基層醫療機構的預 約轉診服務。【C】

1.與基層醫療機構合作開展預約轉診服務，有規范，有流程。2.有與基層醫療機構預約轉診協議。3.規范開展基層醫療機構預約轉診工作。4.轉診預約患兒攜帶轉診全面病歷資料。【B】符合“C”，并

1.有提高轉診質量的相關培訓和指導。2.信息系統支持病歷資料同步傳輸。【A】符合“B”，并

對預約轉診情況進行分析評價，持續改進轉診工作。

二、門診流程管理

評審標準 評審要點

2.2.1 優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，改善患兒就 醫體驗。有急危重癥患兒優先處臵的制度與程序。

2.2.1.1

優化門診布局結構，完善 門診管理制度，落實便民 措施，減少就醫等待，改 善患兒就醫體驗，有急危 重癥患兒優先處臵的制 度與程序。【C】

1.門診布局科學、合理，流程有序、連貫、便捷。2.有門診管理制度并落實。3.有各種便民措施。4.有縮短患兒等候時間的措施。

5.有急危重癥患兒優先處臵的相關制度與程序。【B】符合“C”，并

1.針對門診重點區域和高峰時段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。2.有減少就醫環節的信息支持系統，實行門診分層掛號、或科室、診室直接掛 號、繳費或自助掛號、繳費等服務。3.切實落實急危重癥患兒優先處臵制度。【A】符合“B”，并

門診管理工作有分析評價，持續改進門診工作。

2.2.2 公開出診信息，保障醫務人員按時出診，遇有醫務人員出診時間變更應當提前告知患 兒監護人或近親。提供咨詢服務，幫助患兒有效就診。

2.2.2.1

公開出診信息，保障醫務 人員按時出診。提供咨詢 服務，幫助患兒有效就 診。【C】

1.以多種方式向患兒監護人或近親提供出診信息，并及時更新。

2.醫務人員按時出診，特殊情況無法出診應有替代方案并及時告知患兒監護人 或近親。

3.有咨詢服務，幫助患兒有效就診。【B】符合“C”，并

1.醫務人員完成本崗位診療工作后能主動指導患兒進入下一診療環節。2.有獎懲措施和考核機制不斷提高醫務人員按時出診率。【A】符合“B”，并

1.開展滿意度調查等措施，不斷完善門診服務。

2.醫務人員出診情況有登記與分析評價，持續改進出診服務。

2.2.3 有改善門診服務、方便患兒就醫的績效考評和分配政策，支持醫務人員從事晚間門診 和節假日門診。

2.2.3.1

有改善門診服務、方便患 【C】

醫院績效考評和分配方案與門診服務質量密切掛鉤。兒就醫的績效考評和分 配政策，支持醫務人員從 事晚間門診和節假日門 診。【B】符合“C”，并

1.醫院開放節假日門診，夜間門診，實行無休日門診。2.有措施使門診資源利用率最大化。【A】符合“B”，并

有門診服務監管評價，持續改進門診服務質量。

2.2.4 根據門診就診患兒流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間的協調配合。

2.2.4.1

根據門診就診患兒流量 調配醫療資源，做好門診 和輔助科室之間的協調 配合。【C】

1.有門診流量實時監測措施。2.有醫療資源調配方案。

3.有門診與輔助科室之間的協調機制。【B】符合“C”，并

1.門診滿足患兒就診需要，無因醫院原因出現退號現象。2.普通醫技檢查能滿足門診需要，當日完成檢查和報告。【A】符合“B”，并

有門診就診情況分析評價，持續改進門診工作。

2.2.4.2

有門診突發事件預警機 制和處理預案，提高快速 反應能力。【C】

1.有應急預案，包括建立組織、設備配臵、人員技術培訓、通訊保障、后勤保 障等。

2.有確保應急預案及時啟動、快速實施的程序與措施。【B】符合“C”，并

1.有門診突發事件預警系統，能有效地識別預警信息。

2.工作人員能夠及時識別預警信息并熟練掌握各種突發事件報告和處理流程。【A】符合“B”，并

1.根據預警級別，及時啟動應急預案，有案例證實在啟動應急預案后，相關部 門能積極響應。

2.有應急事件分析評價，持續改進應急管理。

2.2.5 對疑難患兒有開展多學科綜合門診的制度與流程。

2.2.5.1

有制度與流程支持開展 多學科綜合門診，并取得 成效。【C】

有相關制度與流程支持開展多學科綜合門診，診療范圍明確，各科職責清楚。【B】符合“C”，并

有保障多學科綜合門診出診醫師數量和質量的措施。【A】符合“B”，并

有多科綜合門診成效分析評價，持續改進綜合門診質量。

三、急診綠色通道管理

評審標準 評審要點

2.3.1 合理配臵急診資源，配備經過專業培訓、勝任急診工作的醫務人員，配臵急救設備和 藥品。符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。

2.3.1.1

急診科布局、設備設施符 合《急診科建設與管理指 南（試行）》的要求。【C】

1.急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南（試行）》和《醫院感 染管理辦法》的相關要求。

2.主管職能部門熟悉急診科建設基本要求。【B】符合“C”，并

1.急診科有單獨的區域，輔助檢查、藥房等區域距離急診科的半徑較短，提高 急診服務效率。

2.急診科有急診重癥監護室，滿足急診危重病人搶救需要。【A】符合“B”，并

急診科有完善的急診手術室、急診監護室，滿足急診危重病人搶救需要。

2.3.1.2

急診科應當配備足夠數 量，受過專門訓練，掌握 急診醫學的基本理論、基 具備獨立工作能力的醫 護人員。【C】

1.急診科固定的急診醫師不少于在崗醫師的 75%，醫師梯隊結構合理。2.急診科主任由具備副主任醫師及以上專業技術職務任職資格的醫師擔任。3.固定的急診護士不少于在崗護士的 75%，護士梯隊結構合理。經驗的護士擔任。

5.急診監護室由專職醫師與護理人員負責，單獨排班、值班。6.急診病房由專職醫師與護理人員負責，單獨排班、值班。7.主管職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。【B】符合“C”，并

1.急診醫師以主治以上職稱為主體（在崗不少于 70%）。2.急診護士以護師以上職稱為主體（在崗不少于 70%）。3.急診手術室由專職護理人員、或由病房手術室統一管理。【A】符合“B”，并

醫院對急診人力資源配臵有規劃、有落實措施，急診人力資源配臵滿足實際工 作需要。

2.3.1.3

急診醫務人員經過專業 培訓，能夠勝任急診工 作，考核達到“急診醫 師、護士技術和技能要 【C】

1.急診醫護人員全部經過急診專業培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診 醫師、護理人員技術和技能要求”，有考核記錄。

2.急診監護室固定醫師與護理人員均經 ICU 專業培訓，技能考核合格。3.有的培訓計劃并組織落實。礎知識和基本操作技能，4.急診科護士長由具備主管護師及以上任職資格和 5 年以上急診臨床護理工作 求”。【B】符合“C”，并

1.急診科、急診監護室醫護人員的技能評價與再培訓間隔時間原則上不超過 2 年，有記錄。

2.對輪轉的醫師和護士有上崗前質量與安全工作培訓與教育的記錄。3.無畢業三年以下醫護人員獨立執業。【A】符合“B”，并

職能部門對急診科及監護室醫護人員培訓有規劃、有措施、有監管，不斷提高 急診人員診療水平。

2.3.1.4

急診搶救工作由主治醫 師以上（含主治醫師）主 持與負責，急診服務及 提高急診分診能力。【C】

1.有統一規范的急診（含搶救）服務流程。2.有明確的各部門、各科室職責分工與服務時限要求。3.急診搶救工作由主治醫師及以上人員主持與負責。

（1）醫院凡已經設臵的臨床內科、外科專業科室（包括介入專業）均能提供 “24 小時×7 天”連貫不間斷的急診服務。

（2）藥學、醫學影像（普通放射、CT、MRI、超聲等）、臨床檢驗、輸血等部 門能提供“24 小時×7 天”連貫不間斷的急診服務。

5.醫療器械部門及保障部門能提供“24 小時×7 天”連貫不間斷的搶救設備、后勤保障支持服務。【B】符合“C”，并

兒科、眼科、耳鼻喉科和口腔專業等醫師承擔本專業急診工作。【A】符合“B”，并

職能部門對急診搶救工作有監督評價，對存在問題有持續改進措施并得到落 實。時、安全、便捷、有效，4.連貫不間斷的急診服務，至少做到:

2.3.2 落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。

2.3.2.1

落實首診負責制，與掛鉤 合作的基層醫療機構建 立急診、急救轉接服務制 度。【C】

1.有首診負責制度，醫務人員能熟知并執行。

2.急診患兒、留觀患兒、搶救患兒均有完整的符合規范的急診病歷，記錄急診 救治的全過程。

3.有急診病歷質量評價的記錄，評價結果納入醫師、護士個人的技能評價。4.有急診與掛鉤合作基層醫療機構建立的急診轉接服務機制。

5.轉送急危重癥患兒均有完善的病情與資料交接，保障患兒得到連貫搶救。【B】符合“C”，并

有完整的登記資料，能夠對患兒的來源、去向以及急救全過程進行追溯，開展 質量評價。【A】符合“B”，并

1.有急診信息網絡支持系統，實現急診與院前急救、急診與院內各相關科室、急診與衛生行政部門的信息對接。

2.急診科能夠事先獲取轉診患兒信息，提高搶救效率。2.3.2.2

醫院管理部門對急診實 施管理與協調。【C】

1.重大突發事件醫療搶救由院級領導負責指揮協調。2.有關職能部門職責明確，負責協調急診科日常管理。3.有緊急情況下各科室、部門的協調與協作流程。4.相關管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【B】符合“C”，并

1.有重大突發事件醫療搶救記錄。2.有重大突發事件醫療搶救演練。

3.定期（每半年一次）對院內外緊急事件的反應能力進行評價的記錄。【A】符合“B”，并

職能部門對急診搶救工作有監管，定期評價醫院急診體系對院內外緊急事件的 反應能力，對存在問題有持續改進措施并得到落實。

2.3.3 加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患兒，有效分流非急危重癥患兒。

2.3.3.1

加強急診檢診、分診，及 時救治急危重癥患兒，有 【C】

1.有急診檢診、分診制度并落實。2.根據病人病情評估結果進行分級管理。

效分流非急危重癥患兒。3.相關人員均知曉掌握履職要求。

【B】符合“C”，并

1.檢診、分診人員經過培訓，熟悉急診檢診、分診業務。2.檢診、分診準確率不斷提高，急危重癥患兒得到及時搶救。3.非急危重癥患兒得到妥善處臵，有去向登記。【A】符合“B”，并

職能部門對檢診分診工作有監管評價，對存在問題有持續改進措施并得到落 實。

2.3.3.2

有急診留觀患兒管理制 度與流程 控制留觀時間，原則上不超過 72 小時。【C】

1.有急診留觀患兒的管理制度與流程。

2.有對急診留觀時間原則上不超過 72 小時的要求。【B】符合“C”，并

科室對急診留觀時間超過 24、48、72 小時的患兒有分級查房與管理制度與程 序，相關醫師知曉與履職，及時妥善處。【A】符合“B”，并

主管職能部門對急診留觀制度有監管評價，對存在問題有持續改進措施并得到 落實，原則應無超過 72 小時留觀患兒（搶救中毒、昏迷或用呼吸機的病人可 適度延長）。

3.3.3.3

有急診患兒優先住院的 制度與機制 保證急診處，臵后需住院治療的患兒 【C】

1.有急診搶救患兒優先住院的制度與機制。

2.定期與不定期對急危重癥患兒的流向情況進行分析，有相關制度。3.有措施保證急診搶救患兒經處臵后需住院治療的患兒能夠及時收入相應的 能夠及時收入相應的病 房。病房。

4.急診住院病人有醫護人員護送到住院部并與相關科室進行交接，并有記錄。5.職能部門管理人員知曉相關要求。【B】符合“C”，并

1.職能部門履行協調與監管責任，有收住科室無床位時的應急管理辦法，有改 進措施。

2.急診住院病人滯留急診觀察比例下降。【A】符合“B”，并

急診凡需住院患兒均能及時通過綠色通道入住相關科室，無急診住院患兒滯留 急診留觀。

2.3.4 實施急診分區救治、建立住院和手術的“綠色通道”，建立兒童急性創傷及重要臟器 急性功能不全等重點病種的急診服務流程與規范，需緊急搶救的危重患兒可先搶救后付費，保障患兒獲得連貫醫療服務。

2.3.4.1

實施急診分區救治、有與 醫院功能任務相適應的 急診服務流程與規范，各 科室職責明確。.【C】

1.有與醫院功能任務相適應的急診服務流程（急診→醫技檢查→住院→手術→ 介入）與規范。

2.明確界定急診科、臨床科室、各醫技科室與藥房等科室職責與配合的流程。3.從功能結構上至少應分為救治急危重癥患兒與診療非急危重癥患兒“兩 區”。

【B】符合“C”，并

1.根據病情危重程度判別及病人需要急診資源的情況，將急診醫學科從功能結 構上分為“三區”:

（1）紅區:搶救監護區，適用于 1 級和 2 級病人處臵，快速評估和初始化穩定。（2）黃區:密切觀察診療區，適用于 3 級病人，原則上按照時間順序處臵病人，當出現病情變化或分診護士認為有必要時可考慮提前應診，病情惡化的病人應 被立即送入紅區。

（3）綠區，即 4 級病人診療區。

2.主管職能部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。【A】符合“B”，并

醫院對需要緊急搶救的急危重癥患兒，可實行先搶救后付費的制度與程序。

2.3.4.2

對兒童急性創傷及重要 臟器急性功能不全等重 點病種等重點病種的急 診服務流程與服務時限 有明文規定，能落實到 位。（★）【C】

1.醫院對兒童急性創傷及重要臟器急性功能不全等重點病種的急診服務流程 與服務時限有明文規定，并且在技術、設施方面提供支持。

2.急診服務體系中相關部門（包括急診科、各專業科室、各醫技檢查科室、藥 劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確保患兒能夠獲得連貫、及時、有效的救治。

3.急診服務流程體系相關責任部門人員知曉履職要求。【B】符合“C”，并

1.用關鍵質量指標與服務時限來管理與協調各個相關科室的服務。2.有培訓與教育，措施落實到位。

3.職能部門知曉與履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。【A】符合“B”，并

危重癥患兒來源與救治能力在本區域具有優勢明顯（能力要求與 1.6.4.1【A】 條款內容相同）。

2.3.4.3

有保證相關人員及時參 加急診搶救和會診的相 關制度。其他科室接到急 診科會診申請后，應當在 規定時間內進行急診會 診。【C】

1.醫院有急診搶救和會診的相關制度，有明確的會診時限規定。

2.有病歷可證實，需急診會診患兒 75%以上可在 30 分鐘內獲得（內科、外科、骨科、新生兒科、兒科、麻醉科、ICU 等二級專業組）專科會診。3.相關科室與人員均能知曉與遵循。【B】符合“C”，并

1.有病歷可證實，需急診會診患兒 80%以上可在 30 分鐘內獲得（內科、外科、骨科、新生兒科、兒科、麻醉科、ICU 等二級專業組）專科會診。2.職能部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。【A】符合“B”，并

1.有會診實施記錄，會診人員具備相應資質，會診時限符合規定，會診記錄完 整，持續改進會診質量。

2.有病歷可證實，需急診會診患兒 90%以上可在 30 分鐘內獲得（所設全部二級 科室或專業組）專科會診。

2.3.4.4

由科主任 護士長與具備、資質的質量控制人員組 成質量與安全工作小 組 并有開展工作的記錄，有能夠顯示，醫院與科室 能定期評價，持續改進效 果的記錄。【C】

1.由科主任、護士長與質量控制小組負責醫療質量和安全管理，并有工作記錄。2.有各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程，保證醫療服務質量。3.急診科所有員工熟悉并遵守規章制度，履行崗位職責。【B】符合“C”，并 1.有統計數據:

（1）接受急診診療總例數與死亡的例數。（2）進入急診搶救室總人數與死亡例數。（3）急診分診與急診就診患兒例數之比。

（4）嚴重外傷（顱、胸、腹腔內大出血，其它威脅生命需緊急手術）手術在 30 分鐘內到達手術室的比率≥70%。

（5）實施病人病情嚴重程度評估分級之各級的例數。（6）急診患兒中收入住院例數與比例。（7）急診住院占全院住院比例。

2.科室能開展定期評價活動，解讀評價結果，有持續改進效果的記錄。3.對各項規章、制度、規范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓、試行、再 完善的程序。【A】符合“B”，并

1.以主管院長為首的急危重癥質量管理相關組織活動的記錄，對急診質量與安 全有評價、有質量與安全指標與統計數據的記錄。2.急診創傷患兒實施“嚴重程度評估”，結果有分析。

3.能運用管理工具開展質量管理工作，有完整的質量管理資料，體現持續改進。

2.3.5 開展急救技術操作規程的全員培訓，實行合格上崗制度。

2.3.5.1

儀器設備及藥品配臵符 合《急診科建設與管理指 南（試行）的基本標準。》 【C】

1.儀器設備及藥品配臵符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本標準。2.保障急救用的儀器設備及藥品滿足急救需要。【B】符合“C”，并 1.急救設備有專人保養維護。2.急救藥品有專人管理。

3.職能部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。【A】符合“B”，并

急救設備始終處于應急待用狀態，有應急調配機制。

2.3.5.2

醫護人員能夠熟練 正確、使用各種搶救設備，掌握 各種搶救技能，包括心肺 復蘇技能。【C】

1.有各種搶救設備操作常規隨設備存放，方便查詢。

2.有急診醫護人員技能培訓與考核，技能評價與再培訓相關制度，并組織實施，對于培訓不合格人員實行離崗培訓。

3.急診人員設備操作與技能考核合格率大于 70%（一年內，下同）。4.經培訓后，醫護人員具備心肺復蘇基礎理論、基本知識和操作技能，正確使 用急診科內的各種搶救設備。【B】符合“C”，并:

1.急診人員設備操作與技能考核合格率大于 85%。

2.急診主治醫師具備獨立搶救常見急危重癥患兒的能力，熟練掌握心肺復蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電除顫、呼吸機使用和創傷急救等技能。3.職能部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。【A】符合“B”，并

急診人員設備操作與技能考核合格率 100%。

四、住院、轉診、轉科服務流程管理

評審標準 評審要點

2.4.1 完善患兒入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患兒。

2.4.1.1

完善患兒入院、出院、轉 科服務管理工作制度和 標準，改進服務流程，方 便患兒。【C】

1.執行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有相應的服務流程。2.有部門間協調機制，并有專人負責。

3.能為患兒入院、出院、轉科、轉院提供指導和各種便民措施。

4.有科室沒有空床或醫療設施有限時的處理制度與流程，并告知患兒監護人或近親屬原因和處理方案。【B】符合“C”，并

1.有對員工進行服務流程培訓的相關制度并執行，當服務流程變更時對相關人 員進行再培訓。

2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并 持續改進服務流程有成效。

2.4.2 為患兒提供辦理入院、出院手續便捷服務和幫助。根據各醫院實際情況，為急診入院 患兒制定合理、便捷的收入院制度。危重患兒應先搶救并及時辦理入院手續。

2.4.2.1

為患兒提供辦理入院 出、院手續個性化服務和幫 助。【C】

1.辦理入院、出院、轉院手續便捷，分時段或床邊辦理出院手續，提供 24 小 時服務。

2.有為特殊患兒（如殘疾人、無近親屬陪護行動不便患兒等）入院、出院提供 多種服務的便民措施。

3.危重患兒應先搶救并及時辦理入院手續。【B】符合“C”，并

職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并 持續改進入院服務有成效。

2.4.3 急診入院實行患兒由急診科診療過渡入院或直接進入科室搶救與辦理入院同步方式。

2.4.3.1

急診入院實行患兒由急 診科診療過渡入院或直 接進入科室搶救與辦理 入院同步方式。【C】

1.有為急診入院實行患兒由急診科診療過渡入院的制度與流程。2.有為急診患兒直接進入科室搶救與辦理入院同步方式的制度與流程。【B】符合“C”，并

職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施，重點是對節 做日、夜間等非正常工作時段。【A】符合“B”，并 持續改進急診入院服務有成效。

2.4.4 加強轉診、轉科患兒的交接管理，及時傳遞患兒病歷與相關信息，為患兒提供連貫醫 療服務。

2.4.4.1

加強轉診、轉科患兒的 交接，及時傳遞患兒病歷 與相關信息，為患兒提供 連續醫療服務。【C】

1.轉診或轉科流程明確，實施患兒評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇 適宜時機。

2.經治醫師應向患兒或近親屬告知轉診、轉科理由以及不適宜的轉診、轉科可 能導致的后果，獲取患兒或近親屬的知情同意。

3.有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續性。4.相關醫務人員熟悉并遵循上述制度與流程。【B】符合“C”，并

職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并 持續改進轉診轉科服務有成效。

2.4.5 加強出院患兒健康教育和隨訪預約管理，提高患兒監護人健康知識水平和出院后醫 療、護理及康復措施的知曉度。

2.4.5.1

加強出院患兒健康教育 和隨訪預約管理，提高患 兒健康知識水平和出院 后醫療、護理及康復措施 的知曉度。【C】

1.有出院患兒健康教育相關制度并落實。2.有出院患兒隨訪、預約管理相關制度并落實。【B】符合“C”，并

1.患兒監護人或近親屬能知曉和理解出院后醫療、護理和康復措施。2.開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。

3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并

持續改進健康教育和隨訪預約管理有成效。

五、基本醫療保障服務管理

評審標準 評審要點

2.5.1 有各類基本醫療保障管理制度和相應保障措施，嚴格收費服務管理，減少患兒醫藥費 用預付，方便患兒就醫。

2.5.1.1

有基本醫療保障管理制 度和相應保障措施，嚴格 收費服務管理，減少患兒 醫藥費用預付，方便患兒 就醫。【C】

1.有指定相關部門或專人負責基本醫療保障管理工作。2.有基本醫療保障管理相關制度和相應保障措施。3.提供快捷的基本醫療保障預付服務。4.相關人員熟悉并遵循上述制度。【B】符合“C”，并

1.實施“先診療后結算”等措施，方便患兒就醫。

2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并

持續改進基本醫療保障管理有成效。

2.5.2 公開醫療價格收費標準，公示基本醫療保障支付項目。

2.5.2.1

公開醫療價格收費標準 和基本醫療保障支付項 目。【C】

1.公開基本醫療保障服務收費標準。2.公開醫療保險支付項目和標準。【B】符合“C”，并

1.向患兒監護人或近親屬、授權委托人提供基本醫療保障相關制度的咨詢服 務。

2.向患兒監護人或近親屬、授權委托人介紹基本醫療保障支付項目供患兒監護 人或近親屬、授權委托人選擇，優先推薦基本醫療、基本藥物和適宜技術。3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并

持續改進基本醫療收費管理有成效。

2.5.3 保障各類基本醫療保障制度參加人員的權益，強化參保人員的知情同意。

2.5.3.1

保障各類參加基本醫療 保障人員的權益 強化參，保患兒知情同意。【C】

1.維護參保人員的權益，提供基本醫療保障相關信息。

2.對于基本醫療保障服務范圍外的診療項目應事先征得參保患兒監護人或近親的知情同意。【B】符合“C”，并

職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并

持續改進保障人員權益服務有成效。

六、維護患兒的合法權益

評審標準 評審要點

2.6.1 醫院有相關制度保障患兒監護人或近親屬、授權委托人充分了解其權利。

2.6.1.1

患兒監護人或近親屬、授 醫療措施和醫療風險等 具有知情選擇的權利。醫 院有相關制度保證醫務 【C】

1.有保障患兒、患兒監護人或近親屬、授權委托人合法權益的相關制度并得到 2.醫務人員尊重患兒監護人或近親屬、授權委托人的知情選擇權利，對患兒監 護人或近親屬、授權委托人進行病情、診斷、醫療措施和醫療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。權委托人對病情、診斷、落實。

人員履行告知義務。★）3.醫務人員熟知并尊重患兒、患兒監護人或近親屬、授權委托人的合法權益。（【B】符合“C”，并

1.患兒監護人或近親屬、授權委托人對醫務人員的告知情況能充分理解并在病 歷中體現。

2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并 持續改進有成效。

2.6.2 應向患兒監護人或近親屬、授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲 得其同意，說明內容應有記錄。

2.6.2.1

授權委托人說明病情及 治療方式 特殊治療及處、臵，并獲得其同意，說明 內容應有記錄。【C】

醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患兒 監護人或近親屬、授權委托人說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其 書面同意。

2.相關人員熟悉并遵循上述要求。【B】符合“C”，并

職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并 持續改進有成效。向患兒監護人或近親屬、1.醫務人員在診療活動中應當向患兒監護人或近親屬、授權委托人說明病情和

2.6.3 對醫護人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫師能夠使用患兒監護人或近親 屬、授權委托人易懂的方式、語言與患兒監護人或近親屬、授權委托人溝通，并履行書面同 意手續。

2.6.3.1

對醫護人員進行知情同 意和告知方面的培訓 主，管醫師能夠使用易懂的 【C】

1.對醫務人員進行維護患兒合法權益、知情同意以及告知方面培訓。2.醫務人員掌握告知技巧，采用易懂的方式進行醫患溝通。

3.對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液

方式、語言，與患兒監護 制品、貴重藥品、耗材等時履行書面知情同意手續。人或近親屬 授權委托人、溝通 并履行書面同意手，續。【B】符合“C”，并

職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并 持續改進有成效。

2.6.4 開展實驗性臨床醫療（臨床人體試驗）應嚴格遵守國家法律、法規及部門規章，有審 核管理程序，并征得患兒監護人或近親屬、授權委托人書面同意。

2.6.4.1

開展實驗性臨床醫療應 嚴格遵守國家法律 法規、及部門規章 有審核管理，程序 并征得患兒監護人，或近親屬、授權委托人書 面同意。【C】

1.有開展實驗性臨床醫療管理的相關制度。2.有開展實驗性臨床醫療的審核程序。3.實驗性臨床醫療實行個案全程管理。

4.參與實驗性臨床醫療的患兒監護人或近親屬、授權委托人均能簽署知情同意 書。

【B】符合“C”，并

1.患兒監護人或近親屬、授權委托人充分參與診療決策。

2.有獨立的監督部門對相關的實驗性臨床醫療進行全程監督，并有效履行職 責。

【A】符合“B”，并

實驗性臨床醫療項目檔案資料完整，對監管情況有評價，有整改措施與持續改 進。

2.6.5 保護患兒的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。

2.6.5.1

保護患兒的隱私權 尊重，民族習慣和宗教信仰。【C】

1.有保護患兒隱私權的相關制度和具體措施。2.有尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施。

3.醫務人員熟悉相關制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患兒的不 同習慣。

4.醫護人員自覺保守患兒隱私，除法律規定外未經患兒監護人或近親屬、授權 委托人同意不得向他人泄露患兒情況。【B】符合“C”，并 1.能盡量滿足患兒合理的需求。

2.有完善的保護患兒合法權益的協調處臵機制。3.有主管職能部門監督檢查。【A】符合“B”，并

有監管情況分析評價，有整改措施與持續改進。

七、加強投訴管理

評審標準 評審要點

2.7.1 貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門》 統一接受、處理患兒監護人或近親屬、授權委托人和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。

2.7.1.1

貫徹落實《醫院投訴管理 訴負責制” 設立或指定，專門部門統一接受 處理、患兒和醫務人員投訴 及，時處理并答復投訴人。（★）【C】

1.有專門部門統一受理、處理投訴。3.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執行。【B】符合“C”，并

1.實行“首訴負責制”，科室、職能部門處臵投訴的職責明確，有完善的投訴 協調處臵機制。

2.有配臵完善的錄音錄像設施的投訴接待室。

3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并 持續改進有成效。

2.7.1.2

妥善處理醫療糾紛。【C】

1.有醫療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫療糾紛。2.有法律顧問、律師提供相關法律支持。3.相關人員熟悉流程并履行相應職責。【B】符合“C”，并

1.以多種形式對相關員工進行醫療糾紛案例教育。

2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并 1.建立發言人制度。2.持續改進有成效。辦法（試行），實行“首》 2.有投訴管理相關制度及明確的處理流程。

2.7.2 公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式，同時公布上級部門投訴電話，建 立健全投訴檔案，規范投訴處理程序。

2.7.2.1

公布投訴管理部門、地 點、接待時間、聯系方式 以及投訴電話 建立健全，投訴檔案。【C】

1.通過各種形式，在顯要地點公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯系方式 以及投訴電話，同時公布上級部門投訴電話。2.有完整的投訴登記，體現投訴處理的全過程。3.規范投訴處理程序。【B】符合“C”，并

建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料。

【A】符合“B”，并

定期對投訴資料進行歸類整理、分析，提出改進建議提供給相關管理部門和科 室。

2.7.3 根據患兒監護人或近親屬、授權委托人和醫務人員投訴，持續改進醫療服務。對全體 員工進行糾紛規范及處理的專門培訓。

2.7.3.1

根據患兒監護人或近親 屬 授權委托人和員工的、投訴，持續改進醫療服 務。【C】

1.建立患兒監護人或近親屬、授權委托人及醫務人員投訴渠道。2.有完整的投訴登記，體現投訴處理的全過程。3.根據投訴情況改進醫療服務質量，提高管理水平。【B】符合“C”，并

將投訴與績效考核、醫師考核和職能部門工作評價相結合。【A】符合“B”，并

通過投訴管理，提高患兒監護人或近親屬、授權委托人和員工對醫療服務和醫 院管理的滿意率。

2.7.3.2

對員工進行糾紛防范及 處理的專門培訓，有記 錄。【C】

對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓，有完整相關資料（每年至少一次）。【B】符合“C”，并 開展典型案例教育。【A】符合“B”，并 有培訓效果評價。

八、就診環境管理

評審標準 評審要點

2.8.1 為患兒提供就診接待、引導、咨詢服務。

2.8.1.1

為患兒提供就診接待 引、導、咨詢服務。【C】

1.有咨詢服務臺，專人服務，相關人員應熟知各服務流程。2.有相關服務措施，但不限于包括:（1）有醫院就診指南。（2）有醫院建筑平面圖。（3）有清晰、易懂的醫院服務標識。（4）有說明患兒權利的圖文介紹資料。

（5）有殘疾人無障礙設施及輔助用輪椅、推車等設備，標識醒目。（6）有為殘疾、有困難的患兒提供導醫和幫助的服務。（7）有提供飲水、電話、健康教育宣傳等服務的設施。

（8）有衛生、清潔、無味、防滑的衛生間，包括適合兒童使用的衛生設施。（9）有適宜的供患兒家屬停放車輛的區域。3.有通暢無障礙的救護車通道。4.有電梯服務管理人員。

5.有預防意外事件的措施與警示標識。6.醫院工作人員佩戴標識規范，易于識別。【B】符合“C”，并 1.實行“首問負責制”。

2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并 持續改進有成效。

2.8.2 急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。

2.8.2.1

急診與門診候診區 醫技、部門 住院病區等均有明、顯、易懂的標識。【C】

1.有明顯的識別與路徑標識，尤其與急救相關的科室與路徑。2.標識用字規范、清楚、醒目，導向易懂。3.有指定部門監管。【B】符合“C”，并

根據服務區域功能或路徑變化，及時變更標識。【A】符合“B”，并

標識與服務區域功能或路徑完全相符。

2.8.3 就診、住院的環境清潔、舒適、安全。

2.8.3.1 舒適、安全。【C】

2.門診工作區滿足患兒就診需要，有配備適宜座椅的等候休息區。3.有候診排隊提示系統。

4.有整潔寧靜的住院病房，實際占地面積滿足住院診療要求。5.有衛生洗浴設施，并配備應急呼叫及防滑扶手裝臵。

6.有安全、舒適的病房床單元設施和適宜危重患兒使用的可移動病床。7.有安全管理、保潔管理措施。【B】符合“C”，并

對醫院環境狀況有巡查、維護措施，保障就診住院環境處于良好狀態。【A】符合“B”，并

醫療用房達到國家兒童醫院建設標準。就診、住院的環境清潔、1.醫院建筑布局符合患兒就診流程要求和醫院感染管理需要。

2.8.4 有保護患兒的隱私設施和管理措施。

2.8.4.1

有保護患兒的隱私設施 和管理措施。【C】

1.有私密性良好的診療環境。

2.在患兒進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之間有間隔設施。2.有私密性良好的醫患溝通及知情告知場所。

3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并 持續改進有成效。

2.8.5 執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于 2011 年起全國醫療衛生系統全面禁煙 的決定》。

2.8.5.1

執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于 2011 年起全國醫療衛生系統 全面禁煙的決定》。【C】

1.有執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于 2011 年起全國醫療衛生系統 全面禁煙的決定》的計劃和具體措施。2.有禁止吸煙的宣傳教育計劃并組織實施。3.有禁止吸煙的醒目標識。

4.對有吸煙史的住院患兒進行戒煙健康教育。【B】符合“C”，并 開展多種形式的戒煙咨詢服務。【A】符合“B”，并 達到無煙醫院標準。

2.8.6 有創建“平安醫院”的具體措施，構建和諧醫患關系、優化醫療執業環境有成效。

2.8.6.1

落實創建“平安醫院” 【C】

1.落實創建“平安醫院”九點要求，醫院有具體措施。

九點要求，有措施，構建 和諧醫患關系 優化醫療、執業環境有成效。2.開展相關的培訓與教育。【B】符合“C”，并

相關負責人對創建“平安醫院”主要內容的知曉率≥90%。【A】符合“B”，并

獲得省級創建“平安醫院”先進單位。

第三章 患兒安全

一、確立查對制度，準確識別患兒身份

評審標準 評審要點

3.1.1 對就診患兒施行唯一標識管理。

3.1.1.1

對就診患兒施行唯一標 識（醫保卡、新型農村合 作醫療卡編號 身份證號、碼、病歷號等）管理。【C】

對門診就診和住院患兒的身份標識有制度規定，且在全院范圍內統一實施。【B】符合“C”，并

對就診患兒住院病歷施行唯一標識管理。【A】符合“B”，并

對提高患兒身份識別的正確性有改進方法，如在重點部門（急診、新生兒、ICU、手術室）使用條碼管理。

3.1.2 在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、性別、年齡等 2 項核對 患兒身份，確保對正確的患兒實施正確的操作。

3.1.2.1

在診療活動中 嚴格執行，“查對制度” 至少同時，使用姓名 年齡兩項等項、目核對患兒身份 確保對，正確的患兒實施正確的 操作。（★）【C】

1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食、診療活動時患兒身份確 認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患兒或其近親屬陳述患兒姓名。2.至少同時使用兩種患兒身份識別方式，如姓名、性別、出生年月、年齡、病 歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。【B】符合“C”，并 1.各科室嚴格執行查對制度。

2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并

查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續改進有成效。

3.1.3 實施有創（包括介入）診療活動前，實施醫師必須親自向患兒監護人或近親屬、授權 委托人告知。

3.1.3.1

實施有創（包括介入）診 療活動前 實施醫師必須，親自向患兒監護人或近【C】

1.實施有創（包括介入）診療活動前，實施醫師必須親自向患兒監護人或近親 屬、授權委托人告知，記錄在病歷之中。

2.重點是對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使

親屬、授權委托人告知。用血液制品、貴重藥品與耗材等時履行書面知情同意手續。

【B】符合“C”，并

職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

【A】符合“B”，并 持續改進有成效。

3.1.4 完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、新生兒室之間流程）的患兒識別措施，建立健全轉科交接登記制度。

3.1.4.1

完善關鍵流程（急診、病 房、手術室、ICU、新生 兒室之間流程）的患兒識 別措施 健全轉科交接登，記制度。【C】

1.患兒轉科交接時執行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ICU、新生兒室之間的轉接。

2.對患兒的身份識別和交接流程有明確的制度規定。

3.對無法進行患兒身份確認的無名患兒，有身份標識的方法和核對流程。4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫務人員陳述自己姓名的 患兒，由患兒陪同人員陳述患兒姓名。【B】符合“C”，并 1.科室有轉科交接登記。

2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并

重點部門患兒轉接時的身份識別制度落實，持續改進有成效。

3.1.5 使用“腕帶”作為識別患兒身份的標識，重點是 ICU、新生兒室、手術室、急診室等 部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、無監護人或近親屬、授權委托 人陪伴的患兒等。

3.1.5.1

使用“腕帶”作為識別 患兒身份的標識 重點是，重癥監護病房 新生兒科、（室），手術室、急診室 等部門，以及意識不清、語言交流障礙、無監護人 或近親屬 授權委托人陪、伴的患兒等。【C】

1.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患兒和科室有明確制度規定。2.至少在重癥醫學病房、新生兒科（室）、手術室使用“腕帶”識別患兒身份。3.對傳染病、藥物過敏等特殊患兒有識別標志（腕帶與床頭卡）。【B】符合“C”，并

1.對急診搶救室和留觀的患兒、住院、有創診療、輸液以及意識不清、語言交 流障礙、無監護人或近親屬、授權委托人陪伴等患兒推廣使用“腕帶”識別患 兒身份。

2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并

1.有信息化系統支持使用條形碼“腕帶”識別患兒身份。2.正確使用“腕帶”識別患兒身份標識，持續改進有成效。

3.1.6 職能部門要落實其督導職能，并有記錄。

3.1.6.1

職能部門要落實其督導 職能，并有記錄。【C】

職能部門將患兒身份識別工作納入日常監管工作，并有相關制度、有工作記錄。【B】符合“C”，并

職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

【A】符合“B”，并 持續改進有成效。

二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟

評審標準 評審要點

3.2.1 在住院患兒的常規診療活動中，應以書面方式下達醫囑。

3.2.1.1

按規定開具完整的醫囑 或處方。【C】

1.有開具醫囑相關制度與規范。

2.醫務人員對模糊不清、有疑問的醫囑，有明確的澄清流程。【B】符合“C”，并

職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并 醫囑、處方合格率≥95%。

3.2.2 在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑；護理人員應對口頭臨時醫囑 完整重述確認，在執行時雙人核查；事后及時補記。

3.2.2.1

有緊急情況下下達口頭 【C】

1.有緊急搶救情況下使用口頭醫囑的相關制度與流程。3.下達口頭醫囑應及時補記。【B】符合“C”，并

職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并

醫囑制度規范執行，持續改進有成效。醫囑的相關制度與流程。2.醫師下達的口頭醫囑，執行者需復述確認，雙人核查后方可執行。

3.2.3 接獲非書面的患兒“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規范、完 整、準確地記錄患兒識別信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方 可提供醫師使用。

3.2.3.1

有危急值報告制度與處 臵流程。【C】

1.有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。2.接獲非書面危急值報告者應規范 完整 準確地記錄患兒識別信息 檢查、、、（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫生報告，并做好記 錄。

3.醫生接獲臨床危急值后及時追蹤與處臵。4.相關人員知曉上述制度與流程，并正確執行。【B】符合“C”，并

1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2.信息系統能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網絡及時向臨床 科室發出危急值報告，并有醒目的提示。

【A】符合“B”，并

有危急值報告和接收處臵規范，持續改進有成效。

三、確立手術安全核查制度，防止手術患兒、手術部位及術式發生錯 誤

評審標準 評審要點

3.3.1 擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫囑。

3.3.1.1

有手術患兒術前準備的 相關管理制度。【C】

1.有手術患兒術前準備的相關管理制度。

2.擇期手術患兒在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續 后方可下達手術醫囑。【B】符合“C”，并

職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并

術前準備制度落實，執行率 100%。

3.3.2 有手術部位識別標示制度與工作流程。

3.3.2.1

有手術部位識別標示相 關制度與流程。【C】

1.有手術部位識別標示相關制度與流程。

2.對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規范統一的標記。

3.對標記方法、標記顏色、標記實施者及患兒監護人或近親屬、授權委托人參 與有統一明確的規定，術后皮膚不留色素沉著。4.患兒送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位。【B】符合“C”，并

職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并

涉及雙側、多重結構、多平面手術者手術標記執行率 100%。

3.3.3 有手術安全核查、手術風險評估制度與工作流程。

3.3.3.1

有手術安全核查與手術 風險評估制度與流程。（★）【C】

1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。2.實施“三步安全核查”，并正確記錄。

（1）第一步:麻醉實施前:三方按《手術安全核查表》依次核對患兒身份（姓 名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻 醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患兒過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（2）第二步:手術開始前:三方共同核查患兒身份（姓名、性別、年齡）、手術 方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由

手術室護理人員執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（3）第三步:患兒離開手術室前:三方共同核查患兒身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查 皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患兒去向等內容。

3.手術醫師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規定的流程，實施再次核對患兒身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。4.手術安全核查項目填寫完整。【B】符合“C”，并

職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并

手術核查、手術風險評估執行率 100%。

第四篇：口腔診所基本標準

口腔診所基本標準

一、口腔綜合治療臺

至少設口腔綜合治療臺1臺。

二、人員

（一）醫師。

1．至少有1名取得口腔類別執業醫師資格，經注冊后在醫療、保健機構中從事口腔診療工作滿5年，身體健康的執業醫師。2．每增設2臺口腔綜合治療臺，至少增加1名口腔醫師。3．設4臺以上口腔綜合治療臺的，至少有1名具有口腔主治醫師以上專業技術職務任職資格的人員。

（二）護士。

1．至少有1名注冊護士。

2．每增加3臺口腔綜合治療臺，至少增加1名注冊護士。

三、房屋

（一）設1臺口腔綜合治療臺的，建筑面積不少于30平方米；設2臺以上口腔綜合治療臺的，每臺建筑面積不少于25平方米。

（二）診室中每口腔綜合治療臺凈使用面積不少于9平方米。

（三）房屋設置要符合衛生學布局及流程。

四、設備

（一）基本設備。

光固化燈、超聲潔治器、空氣凈化設備、高壓滅菌設備。

（二）急救設備。

氧氣瓶（袋）、開口器、牙墊、口腔通氣道、人工呼吸器。

（三）每口腔綜合治療臺單元設備。

牙科治療椅（附手術燈1個、痰盂1個、器械盤1個）1臺，高速和低速牙科切割裝置1套，吸唾裝置1套，三用噴槍1支，醫師座椅1張，病歷書寫桌1張，口腔檢查器械1套。診療器械符合一人一用一消毒配置。

其中，臨床檢驗、消毒供應與其他合法機構簽訂相關服務合同，由其他機構提供服務的，可不配備化驗室和消毒供應室設備。

五、具有國家統一規定的各項規章制度和技術操作規范，制定診所人員崗位職責。

六、注冊資金到位，數額由各省、自治區、直轄市衛生行政部門確定。

第五篇：面試基本標準

一、面試流程

1、握手、自我介紹

首先伸出手來主動與應聘者握手，接下來就是自我介紹。開場白：“歡迎您前來應聘。我叫XX，是公司的XX（職位），本次面試由我負責，我們大約要用XX（時間）。”

2、落坐閑聊

落坐后，先斟茶倒水，而后切入話題。

3、薪水待遇介紹

先簡單介紹一下公司概況、職位要求以及公司的基本工作規范，而后重點、詳細地告知薪水待遇和福利。

4、疑點提問

閑聊過后，轉為面試正題――疑點提問，對于簡歷表上的疑點，事先要列出面試問題。一般來說，疑點有以下幾條：

（1）工作時間是否存在空白段

面試官要問應聘者，在“空白段”時間里干什么去了？是“充電”，還是休息；是調查市場，還是回顧總結。

（2）為什么頻繁跳槽

（3）追問離職的真正原因

你如何規劃你的職業生涯？身體怎么不舒服？是不是不適應公司的文化？是不是與老板吵架了？等等

（4）最近獲得哪些新技能

“您最近看什么書？”，“您最喜歡看的電視欄目是什么？”，“最近您獲得什么新技能？”等等。

5、職位提問

對于職位要求的提問，是面試的重點。問題不必太多，2、3個即可，每個問題要滿足STAR原則，即每個問題都要涵蓋情形（SITUATION）、任務（TASK）、行動（ACTION）和結果（RESULT）。

6、結束面試

當你覺得應該結束本次面試的時候，你可以這樣告知應聘者：“您還有什么問題要問嗎？”。等你一一作答后，本次面試也該結束了。

“感謝你前來面試。這是第一次面試，如果順利的話，我們會在一周內給你回話，準備第二輪也是最后一輪面試，你看怎么樣？”

至此，全部面試結束。

初試：

時間：5分鐘

問題：最多10個

評分標準：基本符合初試項目要求即可。

問題：

工作動機、個人愿望

請給我們談談你自己的一些情況

請你談談對我單位的看法？

如果公司錄用你，你最希望在哪個部門工作？

我怎樣相信對這個職位你是最好的人選呢？

如果我能給你任何你想要的工作，你會選擇什么？

你談談選擇這份工作的動機？

你家在外地，單位無住宿條件，你如何看待呢？

你希望從事什么樣的工作？

你為何選擇應聘我們公司？

你為何要跳槽？

你是否可以接受加班？

你認為這份工作最重要的是什么？

興趣、學業、優點、缺點

你現在最感興趣的是什么？

空閑時喜歡什么消遣？

學校學的課程對所應聘的工作有些什么幫助？

你認為自己最大的缺點是什么？

你所取得的最大成就是什么？

請你說說在以前的工作上成功與失敗的地方？

你的好朋友怎樣形容你？

你認為你的優勢在哪些方面？

工作經驗、工作態度

你比較喜歡獨立工作還是集體工作？

請你談一下和本工作有關的工作經驗

若你到我們公司后，如何看待你本人的地位。

你對本公司（或這份工作）有什么看法嗎？

你為什么要離開前一家單位？

你如何看自己缺少工作經驗這問題？

能力表現

你談戀愛了嗎？你如何看待大學生談戀愛？

你有能力勝任應聘的職位嗎？

來面試的有十位候選人，如何證明你是最優秀的？

如果你被錄用，是否馬上就可來上班？

在工作中你怎樣看待錯誤？

假如接待的客人要你陪跳舞，你不想跳，怎么辦？

你喜歡和何種人共事？

你喜歡什么樣的上司？

有時需要做些倒茶端水的雜務，你反對嗎？

如果另外一家公司同時錄用你，你將如何選擇？

你對營銷、管理工作如何看待？

你認為對員工的管理嚴厲的好，還是寬松的好？

你的計算機能力如何？

能否介紹一下你的社會活動能力？

你今后打算是什么？

你為什么這么長時間沒有工作？

為什么要錄用你？

你為什么想要換工作？

談一談你在過去生活中遇到的問題，是如何解決的假如你可以擁有一本書，你會選擇哪一本？

你的任務完成了，而同伴未完成，你怎么辦？

其他問題

你擇業考慮的主要問題是什么？

你覺得干這項工作是大材小用還是小材大用？

你正在和其他公司洽談嗎？

薪水和工作，哪個對你更重要？

這份工作起薪點不高，你不會介意吧？

你希望待遇月薪大約是多少金額？

請問你還有問題要問嗎？

復試：

時間：15分鐘

問題：5個內

評分標準：

題庫：

一.能不能盡快融入到新的集體。

1.你覺得你以前的同事怎么樣？你覺得他們有什么優點或者缺點？有沒有一件具體的事情舉例說明一下？

2.請用一個詞形容你過去的老板，并用有沒有一件具體的事情舉例說明一下？

請用簡單幾句話形容一下你的父母，以及他們對你的成長有什么影響？

3.如果和同事出去玩的話，你希望什么規模的，去什么地方？你和以前的同事有過這種經歷嗎？取得什么地方，感覺怎么樣？

二.他對自己的優劣勢有沒有一個清醒的了解。

1.工作經歷誰都難免會出錯，那你印象最深的是什么事情？請簡要說一下。你學到了什么？或者，你以后是怎么避免類似事件發生呢？

2.你認為你的成長過程中誰給你的幫助最大？或者影響最大？能用一件事情簡單描述一下嗎？

3.說一些，你覺得過去的工作經歷中比較有成功感的一些事情，是什么讓你有的成就感？

三.對自己的未來是一個怎樣的定位，他的工作態度如何。

1.你五年后，希望自己是一個什么樣的狀態？是什么原因讓你有這種想法？你過去為這個目標曾做過哪些？

2.你認為我們提供的這個崗位哪些地方吸引你，為什么？

四.他的生活狀態、生活習慣等等會不會影響到完成一個長期合同。

1.你下班之后一般做些什么？有什么興趣愛好嗎？

2.喜歡旅游嗎？曾經去過哪里？喜歡哪個城市？

我一般問的問題：

請介紹一下你自己。

您在學校最喜歡什么課程？為什么？

你最大的確定是什么？

能說說您的家庭嗎？

你對行業發展有什么看法？

就你申請的這個職位，你還欠缺什么？

你期望的工資是多少？

你能給公司帶來什么？

你還有什么問題嗎？

你自己的一個短期職業規劃是什么？

面試意見書寫：

1、初試：主要注明應聘人員的是否符合崗位的基本要求如理解、溝通、品德邏輯、靈活性

等。寫明是否參加復試要求。結合個性特點，寫出適合的崗位建議。

2、復試：結合面談提問，注明員工潛能、優缺點及更深一次的問題。是否錄用。