第一篇：2013年消化內科第一季度護理臨床路徑小結.doc

2013年消化內科第一季度護理臨床路徑小結 本季度科室入徑病例例，其中胃十二指腸例，直腸、結腸息肉例，入組率，入組完成率。有例因而發生變異退出，對進入臨床路徑管理的病種，均嚴格按照各病種護理路徑實施相應的護理，并同步填寫路徑表。對發生變異的均按護理臨床路徑管理流程管理?，F將本季度臨床路徑工作運行情況總結如下：

一、存在問題：

1、護士對實施臨床路徑工作重視程度不夠，對實施臨床路徑的目的及意義不知曉；

2、個別護士對臨床路徑文本不熟悉，導致對病人應提供的護理服務與路徑要求不同步；

3、積極性不高，誤認為臨床路徑的實施會會增加工作量；

二、整改措施

1、組織護理臨床路徑管理知識再培訓，以提高護理人員對實施臨床路徑重大意義的認識和依從性；

2、質控護士認真督導，追蹤落實情況，護士長核查，以保障患者能得到與路徑同步的優質服務；

三、效果評價：

1、大部分護士對實施臨床路徑重大意義的認識和依從性有所提高，知曉實施臨床路徑的意義和目的，并按要求落實相關護理措施；

2、患者滿意度提高，對入選臨床路徑的優點表示肯定；

3、仍有個別護士不能按路徑要求為患者提供同步護理服務措施，效

果評價良好，繼續按PDCA整改。

三、第二季度工作重點 1、2、3、

第二篇：2013年第一季度臨床路徑工作小結

2013年第一季度臨床路徑工作小結

自2013年1月起我院各科統一開展臨床路徑工作起至2013年3月，全院內外婦兒等共有13個科室開展臨床路徑工作，有急性闌尾炎、腹溝股疝、脛骨平臺骨折等共31個病種進入臨床路徑管理。根據各科室上報數據統計，三個月來共有302例患者進入臨床路徑管理，其中有97例存在變異情況，變異率為32.12%，中途退出路徑的病例共有46例，退出率為15.23%，臨床路徑完成率為84.77%。

路徑依從性分析：心內科急性左心功能衰竭患者和糖尿病科甲亢，以及神經內外科醫生對路徑的依從性較低，其他病種醫生、患者的依從性總體尚可，但也存在小的差異。說明大多數醫生患者對臨床路徑管理是滿意的。

入組病人變異情況分析：單從數據看變異率尚可（32.12%），實際情況遠高于此，可能與醫生對變異的理解和記錄、統計不到位有關；住院患者總人數統計不合理，部分醫師對此理解不到位，未能將納入路徑病種的住院病人統計，而是將科室總住院患者統計，暫未能統計入路徑率。

衛生經濟學指標：單病種次均總住院費用：與未入路徑管理的其他病種以及同一病種相比無明顯降低。

根據以上數據統計分析，我院臨床路徑工作取得一定成績，但仍存在不足，需要加強路徑管理工作；一是提高醫師對臨床路徑管理工作的重視程度，二是加強臨床路徑工作培訓，三是加快信息化進程，減輕醫護人員的工作量，同時為科學分析路徑管理工作提供真實、客觀數據，四是加強各學科、部門之間的協調與協作，縮短平均住院日，提高療效。

第三篇：消化內科護理查房

消化內科護理查房

姓名:何曉玲 學校:西南醫科大學

基本信息：鄭一，女，80歲，重慶人，漢族，喪偶，醫保，芒種時節發病，育有3個子女，子女體健。個人史，家族史，過敏史無特殊。家庭和睦，社會支持系統良好。對疾病部分了解，認知能力中上。2016年6月7日11時14分入院。

主訴：反復上腹脹痛4年余，再發伴納差1周。

現病史：患者4年前無明顯誘因出現上腹部脹痛不適，飯后明顯，伴有反酸燒心，噯氣，曾行胃鏡檢查提示：慢性胃炎。自訴期間曾出現黑便；經住院治療好轉，其后患者上腹部脹痛反復發作，長期服用保護胃粘膜藥，癥狀可緩解。1周前患者因感冒受涼后腹部脹滿加重，伴食納減少，反酸燒心，為求進一步診治，由門診擬“納差待查，糖尿病，高血壓”收入我科。入院時：患者上腹部脹痛，飯后加重，伴有反酸燒心，噯氣后覺脹滿緩解，口干口苦，食納差，無惡心嘔吐，偶有咳嗽咳痰，右下肢疼痛不適，活動受限，夜寐差，大便干結，2-3日1行，小便色黃，夜尿頻多。近期體重無明顯變化。

既往史：原發性高血壓病史20余年，口服硝苯地平緩釋片1片，Bid，血壓控制可。冠心病病史，服用血栓通片、銀杏葉片。20余年2型糖尿病史，皮下注射門冬胰島素30R降糖，早26U，中18U，晚26U，血糖控制在正常范圍內。曾患糖尿病足，現已治愈。重度骨質疏松癥及右側鎖骨骨折病史，曾行右側股骨置換術。

入院查體：T36.6OC

P78次/分

R19次/分 BP160/82mmHg

發育正常，營養良好，神志清楚，檢查合作，輪椅推入病房。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未捫及。眼瞼結膜無蒼白，鞏膜無黃染，肺部叩診清音，雙肺呼吸音稍粗，雙下肺可聞及吸氣末濕羅音。心律齊，心率：78次/分，心臟各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹軟，劍突下及上腹部輕壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未捫及，肝腎區無叩擊痛，腸鳴音無亢進，移動性濁音陰性。右下肢可見長約10cm手術瘢痕，右下肢活動障礙，右側鎖骨錯位，右上肢活動障礙，無明顯疼痛。膝關節屈伸困難，無關節腫脹，雙下肢足背動脈搏動減弱，生理反射存在。左側第四足趾可見一小潰瘍，表面黑色結痂，無流膿。

輔助檢查：

胸片：

1、右側鎖骨中段、右側肱骨外科頸骨折（未愈合）

2、心影增大

3、主動脈弓壁鈣化。心電圖為正常心電圖。

查血：葡萄糖：11.5mmol/L，鉀：3.49mmol/L，滲透壓：310.8U/L，C反應蛋白：17.8mg/L,尿常規：葡萄糖+3 28mmol/L，酮體：+-0.5mmol/L，白細胞+-15Cell/uL，隱血：+2 80Cell/uL，紅細胞：2-5/HP。血常規：白細胞：8.8×109/L，中性粒細胞比率78.1%，中性粒細胞數6.9×109/L。

腹部彩超：部分肝實質回聲增多、欠均質。心臟彩超：心臟各腔室大小正常，左室舒張功能減退，二尖瓣輕度返流。中醫診斷：胃脘痛

脾胃濕熱證

西醫診斷：

1、慢性胃炎2、2型糖尿病

糖尿病足

3、原發性高血壓3級

極高危

4、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

5、骨質疏松癥

6、右側股骨置換術后

7、右側鎖骨中段陳舊性骨折（未愈合）

8、右側肱骨外科頸陳舊性骨折（未愈合）

診療過程：入院后遵醫囑予一級護理，低鹽低脂糖尿病飲食。完善相關輔助檢查，治療上予降糖，降壓，PPI抑酸護胃，氨基酸營養支持，活血化瘀，穴位貼敷調理脾胃，穴位注射通絡止痛，腦電生物反饋改善頭暈頭痛。

6.8骨科會診加用口服碳酸鈣D3 1片，bid；阿法骨化醇0.5ugqd，依降鈣10iu肌注2次/周。

6.12 加用拜糖平控制餐后血糖。調整胰島素用量為早18u中6u晚14u

6.15 尿培養提示尿路感染，選用頭孢西丁抗感染。

現患者訴食納稍好轉，飯后脹滿減輕，伴反酸燒心，噯氣，口干口苦，頭暈頭痛減輕，自汗盜汗，五心煩熱，右下肢疼痛不適，活動受限，咳嗽緩解，夜寐差，大便通暢，小便色黃，夜尿頻多，無尿痛。6.19 血常規鉀3.21mmol/L，加用氯化鉀緩釋片1.0gtid 護理診斷及措施：

1.疼痛：腹痛與胃粘膜炎性病變有關。

（1）休息與活動：指導病人急性發作時應臥床休息，并可用轉移注意力，做深呼吸等方法來減輕焦慮，緩解疼痛，病情緩解時，進行適當的鍛煉，以增強機體抵抗力。

（2）理療：可穴位貼敷：雙側天樞、大橫、大腸俞等穴位清利濕熱，理氣和胃止痛。穴位注射足三里等緩解疼痛。

（3）遵醫囑予以抑酸護胃等藥物，觀察藥物的療效及不良反應。

2.有皮膚完整性受損的危險

（1）保持皮膚清潔干燥，定時翻身

（2）加強營養

（3）預防感染

3.夜尿頻多與泌尿系統感染有關

（1）休息：保持心情愉快，休息宜取屈曲位，盡量勿站立或坐直。分散病人注意力，減輕焦慮。

（2）保持皮膚黏膜清潔：加強個人衛生，增加會陰清洗次數，減少腸道細菌進入尿路感染機會。

（3）用藥護理：遵醫囑予頭孢西丁抗感染治療，觀察療效及用藥后的反應。

4.水電解質紊亂與患者代謝障礙有關

（1）遵醫囑用藥，維持患者水電解質平衡，并注意觀察患者用藥后的反應

（2）定期監測患者電解質情況

5.軀體活動障礙：與骨質疏松及骨折有關

（1）協助基礎生活護理。

（2）指導患者正確活動：進行患側的功能鍛煉，雙上肢及健側下肢的全范圍關節活動。活動量以機體能耐受為宜。

6.焦慮: 與疾病反復發作，病程遷延有關

（1）應耐心細致的回答病人及家屬的問題，介紹本病的病因，發病機制，減輕病人及家屬的緊張情緒。

（2）應多與病人及家屬溝通交流，主動介紹責任護士，主管醫生病房環境及病室的病友，減輕緊張恐懼心理。

（3）提供舒適的病房環境，減少不必要的環境刺激。

7.知識缺乏：缺乏疾病相關知識。

（1）疾病知識指導：向病人及家屬介紹疾病的相關病因，避免誘發因素，指導病人保持良好的心理狀態，注意勞逸結合，積極配合治療?；颊哂刑悄虿『透哐獕菏?，告知患者監測血糖和血壓及按時服藥的重要性和必要性。

（2）飲食指導：指導患者加強飲食衛生和飲食營養，避免生冷刺激性食物及損傷胃黏膜。少食多餐，三餐定時定量。限制食物中膽固醇及糖分、脂肪的含量。多食蔬菜，吃含糖少的水果：如小番茄，獼猴桃等。

（3）用藥指導：根據病人的病因，具體情況進行指導。教育病人遵醫囑正確服藥，學會觀察藥效及不良反應。不隨便停藥及減量。

8.潛在并發癥：低血糖

（1）評估誘因：即評估是反應性低血糖還是藥物性低血糖。前者見于少數2型糖尿病病人的患病初期，因餐后胰島素分泌的高峰延遲出現，大多數發生在餐后4-5小時。后者多見于胰島素使用不當或過量。當從動物胰島素改用為人胰島素時，發生低血糖的危險性增加。

（2）病情監測：一般血糖低于2.8mmol/L時出現低血糖癥狀，但因個體差異，有的病人血糖不低于此值也可出現低血糖癥狀。因此，觀察低血糖的臨床表現尤為重要：肌肉顫抖、心悸、出汗、饑餓感、軟弱無力，緊張、焦慮、性格改變、認知障礙、嚴重時發生抽搐、昏迷。老年糖尿病病人應特別注意觀察夜間低血糖癥狀的發生。

（3）急救措施：一旦確定病人發生低血糖，應盡快給予糖分補充，解除腦細胞缺糖癥狀。

(4)預防措施:護士應充分了解病人使用的降糖藥物，并告知患者及家屬不可隨意更改和增加降糖藥物及其劑量;老年糖尿病病人血糖不宜控制過嚴，一般空腹血糖不超過7.8mmol/L，餐后血糖不超過11.1mmol/L即可;普通胰島素注射后應在30min內進餐;初用降糖藥物從小劑量開始，然后根據血糖情況調整用量;指導病人了解低血糖的誘因、臨床表現和處理;病人應隨時攜帶一些糖塊、餅干等食品，以便應急時食用。

9.潛在并發癥：糖尿病足；酮癥酸中毒、高滲性昏迷；高血壓危象

第四篇：消化內科見習小結

消化內科見習小結

見習科室：消化內科

時間： 2012.12.31-2013.1.4 帶教老師： 教學內容：

2012.12.31 上午（1）在辦公室老師認識了各位同學，了解了本見習隊學習概況，介紹消化內科病歷書寫格式及常見病。

（2）同學分三組，分別詢問病史，并對病人做體格檢查。2013.1.1 上午

2013.1.2上午

2013.1.3 上午 2013.1.4上午

總體評價： 匯報人： 聯系電話： 見習成員： 組員：

因元旦放假，故未進行見習。1）同學上交病歷并分組隨主任醫師查房，結合實際病例講述疾病體征，癥狀，治療及相關注意事項，其中有肝硬化、胰腺炎、上消化道出血、息肉、腹水待查等。

（2）回到辦公室后，同學們提問所見所感后的問題，由老師 逐一解答，并詳細講述了上消化道出血。

1）同學們在老師的帶領下，在門診，詳細的了解了胃鏡和腸鏡。

（2）回到辦公室，同學就自己的不解之處詢問，老師給予了詳細的回答。

老師評講病歷，對于同學病歷中的不足之處進行了耐心的指正，同學就平時學習中遇到的問題詢問，老師給予詳細的回答。

老師善用引導啟發的方式，拓展同學們思路，講解鞭策入里，將知識點從臨床體征與檢查與相關系統癥狀結合，最后推導出可能的病種，利于培養同學臨床思維，挖掘學習興趣。

（（

第五篇：消化內科用藥小結

消化內科用藥小結

1.奧西康：注射用奧美拉唑鈉

（1）適應癥：

①適用于十二指腸潰瘍、胃潰瘍、急性胃黏膜病變、復合性潰瘍等引起的急性上消化道出血； ②作為當口服療法不適用時下列疾病的替代療法：十二指腸潰瘍、胃潰瘍、反流性食管炎及Zollinger-Ellison綜合征（卓-艾氏綜合征）。

（2）規格：42.6mg（相當于奧美拉唑40mg）

（3）用法用量

靜脈滴注。一次40mg，每日1-2次，臨用前將10ml專用溶劑注入凍干粉小瓶內。禁止用其他溶劑溶解。溶解后及時加入0.9%氯化鈉注射液100ml或5%葡萄糖注射液100ml中稀釋后進行靜脈滴注。經稀釋后盡量在4小時內用完。

2.加斯清：枸櫞酸莫沙必利

（1）作用機理：本藥為選擇性5-羥色胺4(5-HT4)受體激動藥，能促進乙酰膽堿的釋放，刺激胃腸道而發揮促動力作用，從而改善功能性消化不良患者的胃腸道癥狀，但不影響胃酸的分泌。本藥與大腦神經細胞突觸膜上的多巴胺D2受體、腎上腺素α1受體、5-HT1及5-HT2受體無親和力，故不會引起錐體外系綜合征及心血管不良反應。

（2）適應癥：

用于緩解慢性胃炎伴有的消化系統癥狀（燒心、早飽、上腹脹、上腹痛、惡心、嘔吐）

（3）用法用量：口服，一次5mg，一日三次，飯前飯后服用均可。

（4）禁忌癥：①對本藥過敏者。②胃腸道出血、穿孔者。③腸梗阻患者。

3.快力：枸櫞酸莫沙必利

（1）作用機理：

本藥為選擇性5-羥色胺4(5-HT4)受體激動藥，能促進乙酰膽堿的釋放，刺激胃腸道而發揮促動力作用，從而改善功能性消化不良患者的胃腸道癥狀，但不影響胃酸的分泌。本藥與大腦神經細胞突觸膜上的多巴胺D2受體、腎上腺素α1受體、5-HT1及5-HT2受體無親和力，故不會引起錐體外系綜合征及心血管不良反應。

（2）適應癥：本品為消化道促動力劑，主要用于功能性消化不良伴有胃灼熱、噯氣、惡心、嘔吐、早飽、上腹脹等消化道癥狀；也可用于胃食管反流性疾病、糖尿病性胃輕癱及部分胃切除患者的胃功能障礙。

（3）用法用量：口服，一次5mg，一日三次，飯前服用。

（4）禁忌癥：①對本藥過敏者。②胃腸道出血、穿孔者。③腸梗阻患者。

慎用于①青少年；②肝、腎功能不全者；③有心力衰竭、傳導阻滯、室性心律失常、心肌缺血等心臟病史者(國外資料)；④電解質紊亂者。

4.嗎丁啉：多潘立酮片

（1）作用機理：多潘立酮是一種具有抗嘔吐作用的多巴胺受體拮抗劑，不易通過血腦屏障而進入大腦。作用于血腦屏障外的化學受體觸發區，因此幾乎不作用于中樞神經系統；多潘立酮選擇性阻斷多巴胺2（DA2）受體，主要作用于周圍神經系統。由于DA2受體也同樣是胃腸道的主要受體，因此DA2受體拮抗劑可減少多巴胺介導的胃平滑肌松弛。在胃腸道中，多潘立酮作為一種促動力藥，能增加消化道的動力。

（2）適應癥：由胃排空延緩、胃食管反流、食道炎引起的消化不良，如上腹飽脹、疼痛、腹脹、噯氣、惡心、嘔吐、口中帶有或不帶有胃內容物反流的胃燒灼感。功能性、器質性、感染性、飲食性、放射性治療或化療所引起的惡心、嘔吐。用多巴胺受體激動劑(如左旋多

巴、溴隱亭等)治療帕金森氏病所引起的惡心和嘔吐。

（3）用法用量：口服，成人 10 mg tid-qid，必要時劑量可加倍。兒童 300 ug/kg tid-qid?？崭狗?飯前15-30分鐘服用。)

（4）