第一篇：院領導深入科室調查研究制度

院領導深入科室調查研究制度

第一條為進一步加強醫院領導班子思想作風建設、提高科學決策水平，確保調查研究工作的規范化、制度化，結合醫院實際，特制定本制度。

第二條調查研究是提升醫院整體形象和實力的重要途徑，是院領導密切聯系群眾、走群眾路線的基本形式，是提高院領導班子決策科學化和民主化水平的有效舉措。院領導要帶頭深入基層開展調查研究，推動全院上下大興調查研究之風。

第三條調查研究的目的是及時掌握醫院工作的第一手資料，抓好典型，協助總結推廣先進經驗。深入科室，重點抓醫療、護理、教學、科研、后勤保證以及服務質量，病人生活等工作，充分傾聽醫院員工愿望和訴求，廣泛匯集員工智慧和經驗，改進工作，提高院領導班子的決策水平和領導水平。

第四條院領導在調查研究中，要堅持解放思想、實事求是、與時俱進的原則，要把黨的路線、方針、政策和醫院的工作實際結合起來，要尊重臨床科室工作人員和廣大員工的智慧、實踐和首創精神。

第五條調查研究的主要內容：

（一）上級主管部門工作部署的貫徹落實情況；

（二）醫院重大決策、工作部署的貫徹執行情況；

（三）醫院員工對醫院的重大決策以及醫院工作的意見和建議；

（四）醫院改革發展中的熱點、難點問題，以及專項推進的事項；

（五）患者普遍反映的醫療熱點、難點問題。

第六條調查研究工作以行政查房、召開座談會、個別談話等為主要形式，采取集中調研與分工調研相結合、專題調研與綜合調研相結合等方式進行。院領導要參加部分業務實踐，如查房、重大手術、疑難病例的會診，危重病員的搶救及其他有關業務活動。

第七條調查研究工作要保證時間，院領導每月要安排一定時間在院內開展調查研究，每月到分管科室和聯系科室開展調查研究至少2次。

第八條加強對調研工作信息的反饋。院領導調研中達成的決議，院辦室要及時整理材料，將決議事項下發至有關科室，把握好時限，并進行督辦。

第九條院領導要堅持通過調查研究發現問題、總結經驗、提出思路、促進工作。

第十條根據調研內容，由醫院辦公室協調相關部門，配合院領導開展調研。調查研究工作不搞形式主義，不影響臨床科室工作，不給臨床科室和患者增加負擔。

第二篇：院領導到科室調查研究

惠軍總監到兒科調查研究

10月17日早上8：30，惠軍總監來到我們兒科，參加兒科每周的學習培訓及了解“服務價值年”的執行情況。首先，在溫慧副主任安排下，杜贏醫生帶領全科醫護人員學習“員工行為規范”二十條內容、醫師行為規范及護士行為規范，儀表儀容，言談舉止等一一認真學習，希望大家每條銘記心中并付諸于行動。緊接著我們學習了臨床理論知識“中國兒童普通感冒的專家共識”講解了感冒的癥狀、鑒別診斷及臨床用藥的準確性。大家認真聽講、做筆記。溫慧副主任緊接杜醫生的話題講到，臨床上許多感冒的患兒存在濫用抗生素及抗病毒藥物應用的不合理現象。通過這次學習，希望臨床醫生引以為戒，科學看病，切實為患兒的病情考慮出發。會后，惠軍總監作了深刻的講話。他肯定了兒科在溫慧副主任領導下所取得的成績，鼓勵我們繼續努力，在“服務價值年”的活動中，兒科應該走在全院科室前列，“老吾老，以及人之老，幼吾幼，以及人之幼”，每位患兒都是家庭中的“小皇帝”、“小公主”。因此，把每一位就醫患兒當作親人一般，讓他們感受到長安醫院的溫暖，讓每位患兒家屬對長安醫院的診療、服務都是一致好評，下次再愿意到長安醫院來看病，這是我們最終達到的目的。當然，我們也會配合科室做好后勤服務工作，切實為臨床一線工作者服務，當惠軍總監話音剛落，立即響起一片熱烈掌聲，惠軍總監的話語就像給我們吃了一顆“定心丸”。

兒科全體醫護人員，一定會再接再勵，認真工作，并積極開展“服務價值年”活動，爭當先進科室。

兒科張亞蒲

第三篇：科室院感制度

內鏡室醫院感染管理工作制度

一、內鏡室診療和清洗消毒人員，應當具備內鏡清洗消毒方面的知識，接受相關的醫院感染管理知識培洲，嚴格遵守有關規章制度。

二、內鏡室的醫務人員按“標準預防”原則進行各項診療護理操作。

三、分設單獨的內鏡清洗消毒和診療室，保證清洗消毒與診療工作分開進行。清洗消毒室應保證通風良好，內鏡診療室應設有診療床、吸引器、治療車等基本設施。

四、不同部位內鏡的診療工作應當分室進行，不能分室進行的，應分時間段進行；不同部位內鏡的清洗消毒設備應分開。

五、工作人員清洗消毒內鏡時。應穿戴必要的防護用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。

六、內鏡及附件的配備數量應與接診病人數相適應，以保證所用器械能達到相應的消毒．滅菌水平要求，保障病人安全。

七、使用后的內鏡必須按照《內鏡清洗消毒技術操作規范》要求，進行水洗、酶洗、清洗、浸泡消毒、流動水沖洗，保證消毒效果。

八、內鏡及附件應一用一消毒／滅菌。清洗紗布應一次性使用，清洗刷應一用一消毒。

九、采用戊二醛進行內鏡消毒時，應將清洗擦干后的內鏡全部浸泡于消毒液中，各孔道用注射器灌滿消毒液，胃鏡、腸鏡浸泡時間不小于10分鐘，支氣管鏡浸泡時間不小于20分鐘。并做好記錄。

十、每日診療工作結束后必須對吸引管、清洗槽、沖洗槽等進行清洗消毒。

十一、內鏡儲存柜應保持清潔，每周使用500mg／L含氯消毒劑消毒一次，并做好記錄。

十二、內鏡清洗消毒人員應做好內鏡清洗消毒的登記工作，登記內容包括就診病人姓名、使用內鏡的編號、清洗時間、消毒時間及操作者姓名。

十三、每月對滅菌物品如活檢鉗、細胞刷進行生物監測，每季度對空氣、物表、醫務人員手以及消毒后的內鏡進行生物監測，保留原始記錄。結果超標時應認真查找和分析原因，并及時反饋。

十四、醫‘療廢棄物分類收集，統一回收，做好交接記錄，并簽字認可。

醫療廢物分類收集管理制度

一、艱據衛生部《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》和國家環保總局、衛生部《醫療廢物目錄分類》中醫療廢物分類的要求，對醫療廢物進分類收集，做好醫療廢物安全管理工作。

二、科室應根據醫療廢物的類別，將醫療廢物分別置于醫院有警示標識的防滲漏、防銳器穿透的專用包裝袋或容器內。

三、在裝醫療廢物之前，應當對醫療廢物包裝袋或容器進行認真檢查、確保無破損、滲漏和其它缺陷。

四、感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集，少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注明。

五、檢驗科、中心實驗室及各科實驗室醫療廢物中的病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險性廢物，應當在產生地點進行壓力蒸汽滅菌或化學消毒處理，按感染性廢物收集處理。

六、放入專用包裝袋或容器內的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。

七、批量的廢化學試劑、廢消毒劑、批量的含有汞的體溫表、血壓計等醫療器具報廢時，應當交專門機構處置。

八、隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產生的具有傳染性的排泄物，按照衛生部《消毒技術管理規范》的要求進行消毒處理，達到國家規定的排放標準后，方可排入污水處理系統。

九、隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產生的醫療廢物應當使用雙層包裝物，并及時密封。

十、隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產生的生活垃圾按醫療廢物處理。

十一、當盛裝的醫療廢物達到包裝物或容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，塑料袋用繩子扎口，容器將蓋口擰緊，使包裝物的封口緊實、嚴密。

十二、專用包裝袋或容器的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或增加一層包裝。

十三、盛裝醫療廢物的每個包裝袋、容器外表面應當有警示標識，并有中文標簽，填寫內容包括：科室、日期、類別及特別說明等。

十四、做好醫療廢物的登記，每日與運送人員互相填寫交接記錄，避免醫療廢物的流失，保證醫療廢物的安全管理。

門診、急診醫院感染管理工作制度

一、兒科門診設單獨出入口，建立預檢分診。

二、門診、急診各診室應設置非手觸式洗手設施及手消毒設施。

三、醫務人員接觸病人前后洗手或手消毒。

四、各診室應保持清潔整齊，桌面、地面、臺面每日清水擦拭，必要時用500mg／L有效氯消毒劑擦拭，每周大掃除一次。

五、門診常用的診療器械如聽診器、血壓計應保持清潔，遇有污染時在清潔的基礎上再用酒精或500mg／L的含氯消毒劑擦拭。

六、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應每日清潔，被血液、體液污染時應及時消毒處理。

七、診療器械及搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。

八、門診、急診發現傳染病或疑似傳染病病人應立即轉診或指引到感染科隔離診治，同時做好登記并報告院感科。

九、疑似或確診的呼吸道傳染病病人及腸道傳染病病人，分診護士應立即指引到感染科隔離診治或到傳染病院就診，并給呼吸道傳染病病人佩戴口罩。

十、疑似或確診為特殊傳染病的患者用過的物品和診室均要做好日常消毒和終末消毒。

十一、醫療廢物(包括傳染性病人生活垃圾)應分類收集，專人回收，交接記錄齊全。

醫務人員職業暴露應急處理預案

一、預案使用范圍

醫務人員工作過程中意外被血液傳播性疾病病人的血液、體液污染了皮膚或粘膜，或者被污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，存在潛在感染的可能．

二、應急處理組織機構及職責

l、由醫院感染管理科負責事件的處理、備案、記錄，防保科登記備案，并根據相關制度預防注射疫苗。

2、職業暴露處理指導專家組負責評估和救治。

3、醫院感染管理科負責對職業暴露事件進行追蹤監測。

三、應急處理程序

1、完整或有破損的皮呋被病人的血液或血性體液污染時，應立即用肥皂和流動的清水充分清洗；

2、粘膜暴露用生理鹽水反復沖洗；

3、扎傷或割傷，應及時擠出污血，同時用流動水清洗傷口后，用75％酒精或碘伏消毒、包扎。

四、報告

l、對暴露部位緊急處理后立即向科室負責人報告，科室負責人報告醫院感染管理科，醫院感染管理科詳細了解暴露的發生過程、嚴重程度等情況后，必要時通報醫務部、護理部，組織專家對職業暴露進行評估。

2、非工作時間由科室負責人電話報院感科。

五、預防性治療：由專家評估決定是否實行。一旦決定實行預防性治療，應盡早執行，最好在1—2小時內開始，盡量不超過24小時。感染危險性很高的暴露者，即使時間已達l一2周，也應考慮預防用藥。

六、血清學監測統一由院感科出項目單據，體檢部開具化驗單，血樣送檢驗科。具體監測內容根據暴露情況進行監測。醫院感染管理科根據暴露惰況按規定追蹤監測。

七、臨床醫護人員預防性治療及血清學監測費用由醫院負責。

醫院感染暴發應急處置預案

為有效控制醫院感染的暴發、流行，快速切斷傳播途徑，保護易感人群，防止醫院感染的繼發和蔓延，依據《中華人民共和國傳染病防治法》、《國家突發公共衛生事件應急條例》以及《醫院感染管理辦法》等有關法律、法規，結合本院實際制定本預案。

一、實行分級預警、動態管理 實行三級預警，分別采取控制措施

1、三級預警：①短期內一個病室同時或連續發生3例以上同種、同源病例；②微生物室檢出傳染性強的病原體，尤其是從非傳染科病人標本分離出；③發現新的耐藥菌或多重耐藥菌出現。

2、二級預警：①5例以上醫院感染暴發；②由于醫院感染暴發直接導致患者死亡；③由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果。

3、一級預警：①10例以上的醫院感染暴發事件；②發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；③可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。

二、應急處理組織機構及職責

l、在分管院長領導及醫院感染管理委員會組織下，由醫院感染管理科、醫務科、護理部、檢驗科、藥劑科及各科室臨床醫院感染管理小組負責醫院感染暴發應急處理工作。

2、在啟動應急預案時，各部門應無條件接受醫院感染管理委員會的指揮。立即成立調查、監測、控制應急處理技術指導小組，趕赴現場，開展救治、調查、預防、控制工作。

三、預案啟動程序

1、三級警戒，由院感科和相關部門開展調查工阼，經證實是醫院惑染暴發時，應立即報告醫院主管領導，由院領導批準后啟動該預案。

2、二級警戒，由醫院感染管理委員會統一組織和落實各項防治措沲及疫情控制工作。

3、一級警戒，由分管院長親自指揮，院感科、醫務部、護理部、總務科、藥劑科、檢驗科等相關部門配合，共同做好預防控制救治工作，同時向上級衛生行政部門報告，必要時請派專家協助開展工作。

四、綜合控制處理程序

(一)指揮程序

預案啟動后，醫院感染管理委員會根據醫院具體情況，組織、協調、安排工作人員及必需物資。

(二)報告程序

1、出現醫院感染暴發流行趨勢時，主管醫生或科監控醫生應立即報告科主任和醫院感染管理科，由醫院感染管理科調查證實后立即報告醫院主管領導。

2、出現二級預警時，醫院感染管理科立即報告醫院主管領導，經調查證實后，于12小時內報告所在地衛生行政部門，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。

3、當出現一級預警時，按國家突發公共衛生事件于2小時內以電話或傳真等方式向小店區衛生局和疾病預防控制中心報告，并同時網絡直報。

(三)處理程序及原因調查

l、醫療救治組：

(1)對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫院感染一般發病率水平，則證實有流行或暴發。

(2)相關臨床科室對感染病人作適當的治療。

2、標本采集組：院感科對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病原學檢查。查找傳染源，并指導正確的消毒、滅菌工作，必要時隔離病人甚至暫停接收新病人。

3、流行病學調查組：負責查找引起醫院感染的因素，對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查，描述病例科室、人群和時間分布。結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果，分析流行或暴發的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，做出綜合判斷。

4、臨床科室醫院感染管理小組必須及時查找原因，協助專職人員調查和執行控制措施。

5、采取積極控制措施：

(1)感染源的管理：一旦被確診為院內感染暴發或流行應立即對感染患者進行隔離治療或轉院；患者隔離期間謝絕陪視和探視，隔離病人的活動范圍僅限于病人居住的房間。呼吸道傳染病患者轉至傳染病院診治。

(2)醫護人員的防護：根據疾病傳播途徑不同采取相應防護措施，如戴口罩、防護鏡，穿防護衣等；進、出隔離病房必須遵守規定的流程；操作前后必須清洗、消毒雙手；隔離區或隔離病房設獨立的醫療小組。

(3)消毒與滅菌：隔離區或隔離房的一切醫療、生活用品必須單獨使用；醫療、生活垃圾用雙層黃色塑料袋內密封，專車回收，密封保存；病房空氣，每日酌情進行2次消毒；治療臺、床頭桌、地面等每日用含有效氯1000mg／L消毒劑擦拭2-3次；病人轉院或死亡后，按不同病種實施終末消毒(包括空氣、墻面、地面、物品和運輸工具等)。

6、感染控制后，應寫出調查報告，總結經驗教訓，并上交醫院感染管理委員會。

第四篇：院領導制度

院領導制度

（一）院領導議事、決策制度

1、對醫院發展規劃，計劃、財務預決算、改革方案、基本建設、技術項目發展建設，大型貴重設備購置，職工工資分配等重大事項。

2、由承辦部門與協同部門提出方案或意見，進行考察論證，由分管的副院長(院長助理)，組織有關人員討論認定，提交院領導班子或黨政聯席會議審議后由院長作出決定，貫徹實施。

3、對已有決定，在實施過程中遇有重大新問題，由承辦部門報請分管領導，由分管領導報請院長，并提交領導班子討論，經領導班子討論后由院長決定。

4、對已有決定，在實施中遇有重要事項，由承辦部門提出意見報請分管領導，由分管領導提出意見，報請院長決定。

5、在院長已有決定原則下，實施中需決定的一般問題，由承辦部門報請分管領導，由分管領導作出決定。

6、領導議事、決策實行民主集中制，會議充分討論，發表意見，決策統一意見，決策后嚴格執行。

7、院長辦公室做好領導議事、決策的各項基礎準備工作，報行政副院長審查，經院長同意后作出計劃安排。

8、院長辦公室做好領導議事決策的記錄，整理會議紀要，督促工作計劃安排實施。目標管理辦公室協助院長辦公室督促、檢查、考核。

9、實行決策負責制，在決策過程中實行從職能部門負責到院長決策的逐級負責制，以不斷提高決策的科學化、民主化和法制化程度。

10、根據院務公開規定，做好重大事項決策的事前、事中、事后公開工作。

（二）領導干部重大經濟事項的經濟責任制度

第一章 總 則

第一條 為加強醫院財務管理，提高資金使用效益、促進事業發展，貫徹落實《中華人民共和國會計法》、《醫院財務制度》和國家有關政策法規，結合醫院情況制定本制度。

第二條 領導干部經濟責任制是指本院及各部門的正職領導干部在醫院經濟工作中必須遵循的規則，履行的職責以及對不履行職責或不正確履行職責者追究相應責任的制度。

第三條 建立經濟責任制的核心是規范醫院經濟行為中的責權利關系，使領導干部在經濟工作中按規定的權限依法行使職權，并承擔相應的責任。

第四條 經濟責任制按照“統一領導，分級管理，各司職責”的原則，確定醫院各管理層次對有關重大經濟事項的責任制。醫院實行以法人代表為第一責任人，分管院領導為第二責任人和承擔職能科室為第三責任人的三級責任人制度。堅持誰主管，誰負責，一級管好一級，層層抓好落實。

第二章 重大經濟事項的責任范圍和責任內容 第五條 醫院實行院長負責制。院長是醫院的法人代表。實行“統一領導，集中管理”的財務管理體制。院長對醫院的經濟活動、財經管理工作負全面領導責任，是第一責任人。

（一）制定或調整醫院經濟管理體制，建設發展規劃、工資分配原則，經院長辦公會議討論通過。

（二）建立醫院總會計師制度。

（三）任免醫院總會計師和財務部長。

（四）簽署醫院財務報告和對外經濟合同，并負法律責任。

第六條 總會計師協助院長具體負責醫院的經濟工作，并主持醫院日常經濟管理工作，對院長負責。是第二責任人。對醫院下列經濟事項負直接領導責任。

（一）組織制定醫院財經管理制度。

（二）組織制定醫院收支預算和任務分解；分析預、決算中存在的問題，提出增收節支提高效益的具體措施。

（三）采取措施，確保醫院的財務報告和會計資料真實、合法和完整。

（四）在院長授權范圍內審批醫院的重要支出。根據成本核算信息，對醫院成本核算、工資分配方案提出建議。

（五）制定醫院重點建設項目和對外開展診療技術合作項目和開辦、聯辦經濟實體資金籌集方案。

（六）核簽與醫院經濟工作有關的文件。

（七）提出任用或免去醫院財務科長的建議。

（八）協調與國有資產保值增值相關的部門工作。

（九）院長授權的其他經濟工作。

第七條 各副院長和院長助理在院長領導下，對院長負責，是第二責任人。對分管范圍內的經濟工作負直接領導責任。

（一）審查分管業務或分管部門的預算草案和收支項目計劃，并在審查后的預算表或增收節支項目計劃單上簽字。

（二）負責領導各分管業務部門按照醫院預算組織收入，安排支出。

（三）按其分工，對所簽署的經濟業務負責。第八條 財務部長的經濟責任。

醫院財務部是醫院唯一的一級財務機構，是醫院經濟管理的職能部門。

（一）財務部長在院長領導下，總會計師的直接管理下，對醫院的經濟活動進行歸口管理并對財務部的工作全面負責，是第三責任人。

（二）遵守國家的財經法規和財務制度。

（三）依法履行財務管理職責，負責醫院財務管理規章制度和辦法的制定、完善和實施工作。規范醫院財經行為和會計核算行為。

（四）按規章制度和經濟決策程序審批各項經濟業務。

（五）參與醫院各項經濟計劃、財務預算建議方案的編制，并提交院長辦公會議審議； 擬寫經濟活動分析、合理調度、有效運籌醫院資金，提高資金使用效益。

（六）配合設備科、后勤等部門，做好資產核算的管理工作，確保會計帳證、帳帳、帳實、帳表、表表相符。

（七）對醫院二級財務機構的設立提出意見，提高二級財務的管理水平；并指導、監督、檢查主管科室、二級核算單位的各項工作，并負責其業務培訓。

（八）協助總會計師處理醫院的債權債務糾紛和遺留問題。第九條 二級核算單位負責人的經濟責任。

醫院科室財務管理，成本核算，實行院科兩級財務管理體制，實行院長負責制下的科主任負責制，科室的財務管理工作由科主任全面負責。

（一）二級核算單位的負責人是本部門財務工作的責任人，即科長（主任）或護士長。對本核算單位的財務管理工作負全面責任，是第三責任人。

（二）遵守國家的財經法規和財務制度。遵守醫院統一制定的財務管理規章、制度。接受醫院財務科的經濟管理和財務監督，接受審計科的內部審計監督。

（三）依照國家和醫院的有關規定，組織本核算單位的經濟活動。

（四）負責本部門經費預算的編制，調整和執行；負責建立健全和實施本部門內部的財務管理制度和工資分配辦法。

（五）保證本部門上報的各類會計資料的真實、完整，并簽名蓋章。

（六）維護本部門各類資產的安全、完整。

第三章 重大經濟事項的責任考核

第十條 院長負責領導和組織對有關責任人履行經濟責任制的情況進行考核。考核工作要與領導干部的考核、綜合目標管理考核相結合。考核結果要作為領導干部業績評定、選拔任用的重要依據。

第十一條 各級領導干部應在專題民主生活會上和年終述職報告中，如實報告個人履行經濟責任制的情況。

第十二條 醫院確定的各級經濟責任人離職時，由審計科根據國家有關規定和本責任制對其進行任期經濟責任離任審計。審計結果進入個人檔案，作為醫院考核和使用干部的重要依據。

第十三條 在責任范圍內發生經濟事故時，責任人應將經濟事故和個人的經濟責任向上一級領導書面報告。

第四章 重大經濟事項責任獎懲

第十四條 對于領導干部能較好履行職責的，給予表彰，成績突出的，除表彰外醫院還給予一定的物質獎勵。

第十五條 對領導干部個人不履行或不正確履行經濟責任的應追究責任，包括批評教育、組織處理。實行三級責任人追究制度應按照干部管理權限及有關程序辦理。

第十六條 責任范圍內發生重大經濟事故，使醫院資產遭受重大損失或造成惡劣影響的，由審計、人事部門對領導責任人和直接責任人提出組織處理建議意見后呈報院長，并按干部管理權限及有關程序辦理。觸犯法律，由醫院移交司法部門辦理。

第五章 附 則

第十七條 本領導干部經濟責任制從2005年12月1日試行。

第十八條 本領導干部經濟責任制試行一年后，院長授權由副院長組織有關人員進一步修訂完善后，經院辦公會議討論通過，由院長簽發后正式頒布執行。

（三）院行政領導接受黨組織、職工民主監督及群眾評議制度

1、黨員領導干部與黨組織的關系是個人和組織的關系，要以普通黨員的身份，參加黨的生活，接受黨組織的監督。

2、行政領導要保證黨的政治、組織領導，醫院重大事項的決定要聽取黨委的意見和建議。要遵守黨管干部的原則，任免干部應經黨委討論通過。每半年向黨委報告一次全院工作情況，接受黨委的監督。

3、院行政領導保障職工參與本單位重大問題的決策，行使民主監督和維護合法權益的權利。

4、院行政領導應認執行以職工代表大會為基本形式的民主管理制度。每年召一次職工代表大會，院長每年應向職代會作一次工作報告，聽取職工群眾意見，接受民主監督，醫院重大問題的決策應提交職代會討論通過，對職代會提出的提案，要認真研究，做到件件有解答，件件有表態。

5、院行政領導認真遵守群眾民主評議干部制度，每年向上級組織職工代表作一次述職報告，客觀地作出自我評價，虛心接受群眾評議，遵從黨組織和職代表對自己提出的獎懲。

（四）院領導勤政、廉潔制度

1、黨政領導干部要為政勤懇，為“官”清廉，堅持國家利益，人民利益為重，堅持以為醫院謀取利益，為職工謀福利為己任，盡心竭力于醫院發展建設勤奮工作。

2、黨政領導干部要堅持依法行政，嚴格認真貫徹執行國家法規、黨的方針和國家的政策，嚴守黨紀、政紀、秉公辦事、一視同仁。

3、黨政領導干部要牢固樹立甘當人民公仆的思想觀念，正確行使權力，堅持做到“掌權一身正氣，用權兩袖清風”，不索取規定以外的待遇，不以權為自己、家屬及親友謀取私利。不得興辦或參與與自己職權范圍相關的事業和企業的經營。不準在業務活動中收受賄賂，一切讓利折扣和貴重禮品必須交公，不得拒為己有。

4、黨政領導干部不得借故用公款旅游或乘出差之機繞道旅游，不得在因公外出時，用公款報銷隨帶家屬的費用，不得因私事用公費車。

（五）院務公開制度

1、為規范醫院管理工作，加強社會公眾、醫院職工民主監督，依法執業，誠信行醫，切實保障人民群眾、醫院職工的知情權和監督權，推行院務公開，依法治院、民主管理。

2、加強院務公開工作的組織領導。堅持集體領導，黨政共同負責。各職能部門齊抓共管，職工廣泛參與和監督，注重實效。

成立院務公開領導小組，領導小組下設辦公室、監督小組。

3、明確公開內容。制定院務公開目錄，將醫院執業、服務收費標準、服務承諾等相關信息向社會公開；醫療服務費用向患者公開；醫院重大事項及涉及職工切身利益的事項向職工公開。但屬于黨和國家規定的保密內容及涉及單位機密事項不得公開。

4、確定公開責任。制定院務公開任務分解，明確院務公開具體事項的責任部門，確定責任人員。

5、不斷完善院務公開形式。通過公示欄、觸摸屏、網站，召開會議、下發文件、編發簡報等多種形式公開相應內容，在實踐中總結、完善，不斷增強院務公開效果。

6、建立院務公開監督協調機制。院務公開監督小組定期監督院務公開工作執行情況。落實職工質詢制度。

（六）院務公開領導小組工作制度

1、適時召開專題會議，審議院務公開事項、院務公開民主管理制度、措施及辦法。

2、定期召開工作會議，聽取院務公開辦公室、院務公開監督小組對院務公開組織協調、指導和監督檢查情況匯報，研究解決院務公開工作中的相關問題。

3、經黨組織以有關民主政治建設、院務公開民主管理等方面的法規、制度和相關知識為主要內容的學習，提高干部職工對院務公開民主管理的認識。

4、定期組織對全院各科室、部門落實院務公開民主管理工作進行考評，與綜合目標考核同步進行。

5、定期召開院務公開民主管理工作專題會議，向職工報告院務公開工作實施情況。

6、年終對院務公開民主管理工作進行總結，查找工作的缺陷，及時改進工作，并表彰獎勵院務公開工作落實好的科室及個人。

（七）院務公開辦公室工作制度

1、認真履行工作職責，嚴格按照院務公開領導小組的決定及要求，在規定時限內辦結院務公開相關事務，并及時向院務公開領導小組匯報工作落實情況，通報院務公開工作信息。

2、經常組織對全院各科室執行院務公開民主管理工作情況進行分析調研，及時總結經驗，改進和完善工作措施。

3、堅持深入科室、部門督促指導院務公開工作，尤其是對涉及到的有關重要公開內容要認真布置，按要求規范公開，精心指導落實。

4、把院務公開民主管理工作與科室目標管理相結合，定期組織進行目標考核、實施獎懲。

5、定期組織對辦公室工作人員的培訓，不斷提高政策、參政議政、民主管理水平，落實院務公開工作的能力。

6、按照院務公開領導小組的決定，認真組織開好民主管理經驗交流會或總結表彰會。

（八）院務公開監督、評議制度

1、凡列入院務公開的重要事項，在公開前，辦公室或承辦部門要填寫《院務公開預審表》，將公開的具體內容報院務公開監督小組預審。

2、監督小組要對公開的重要事項，對照法規政策依據認真核實，預審后報領導小組批準公示，確保公開內容的真實性與合法性。

3、嚴格實行院務公開民主管理逐級監督檢查，由院務公開監督小組負責組織實施，辦公室協助。實施檢查時，可對院務公開民主管理的整體情況進行檢查，也可對每一階段或專項工作情況進行檢查，對不合格項目提出糾正意見，督促其及時糾正，并進行復查驗證。

4、院務公開監督小組定期將檢查結果，以恰當的方式進行公布。

5、醫院接受群眾監督，歡迎職工代表巡視，接受職工代表質詢。

6、院務公開監督小組定期向院務公開領導小組提供醫院院務公開監督檢查分析報告。

7、院務公開辦公室定期組織職工對院務公開民主管理工作進行評議，填寫《院務公開工作職工評議表》，并根據職工評議情況提出意見和建議作為院務公開領導小組決策的依據。

（九）院務公開信息反饋制度

1、在全院建立健全院務公開信息員隊伍，形成院務公開信息員組織網絡。

2、院務公開信息員由科室黨小組長、工會積極分子或熱心信息收集的同志擔任，負責履行監督院務公開和程序公開執行情況的職責，及時收集職工群眾對院務公開的意見和建議，定期填寫《院務公開信息反饋表》及時向院務公開辦公室反饋信息。

3、院務公開辦公室收到信息員反饋的信息后，要及時整理形成院務公開信息通報，報陸軍務公開領導小組。對院務公開工作中存在的一般問題，由院務公開辦公室會同院務公開監督小組調查核實，并將調查結果報院務公開領導小組，經領導小組研究后，責成有關部門進行整改糾正。

4、全院干部職工要積極支持信息員的工作，積極為院務公開民主管理建言獻策，如實向信息員提供信息資料、反映群眾意見或建議。

5、院務公開辦公室要認真組織對信息員進行相關法規、政策、工作程序等知識的培訓，提高綜合素質和業務能力。

6、院務工作辦公室要定期以反饋信息的數量和質量為主要指標，并結合工作情況，對信息進行考核，年終兌現獎懲。

（十）院領導現場辦公制度

1、醫院領導現場辦公由院級領導主持，院長辦公室組織，相關職能科室負責人參加。根據科室工作的實際需要不定期進行，原則上每位院級領導現場辦公每月一次。

2、院領導現場辦公的主要任務：深入現場聽取臨床、醫技科室及職能部門工作匯報，了解工作中出現和遇到的自身無法解決的實際問題和困難，進行現場處理。

3、現場辦公中，科室提出的問題和困難，由院領導當場表態，并提出解決辦法，責成相關職能科室限期辦理，院長辦負責填寫問題告知登記表并請承辦科室負責人簽名，進行督辦。

4、現場辦公中，對于不能立即解決或需要研究的問題，由相關能科室寫出具體意見，并報院領導批閱后，上院長辦公會研究，院長辦公室負責收集會議相關資料。

5、現場辦公由院長辦公室作記錄，以備查閱，相關承辦科室對工作任務的完成情況由院長辦負責納入目標管理考核。

（十一）院領導接待日制度

1、每周星期一上午為院領導接待日。

2、院領導接待由黨政領導班子成員負責，輪流在門診大廳接待來院咨詢、訪問、投訴的病員、家屬及社會群眾。

3、負責接待的院領導要認真聽取社會群眾、患者對醫院工作的意見和建議，接受群眾對職工的投訴，了解和掌握群眾對醫療服務的需求。

4、實事求是記錄群眾的意見和建議，采納群眾合理化的建議，及時向有關領導，重大事項向領導班子通報情況，研究解決辦法，改進工作。

5、對群眾所反映的醫務人員違規違紀、違反職業道德、醫療收費和醫療、服務質量等問題，及時組織有關人員調查核實，嚴肅處理，做到事事有處理，件件有答復。

6、在院長接待日中，根據病員及家屬、社會、群眾提出的意見、建議和投訴，應及時與分管領導通氣，確定處理方案，也可直接安排給有關部門、科室辦理，由院長辦公室催辦，有關部門、科室及時向院領導反饋辦理結果。

7、院長辦公室每月分析院領導接待日反映的問題，向院長匯報情況。

（十二）人員梯隊建設制度

1、人員梯隊建設每五年為一個建設周期，按照梯隊標準統一性和多樣性相結合的原則，根據部門、本學科的具體情況，有組織、有計劃地進行實施。

2、人員梯隊建設納入醫院建設整體規劃，與醫院全面建設相協調，服從于醫院整體建設。

3、各學科人員發展、結構改善、培訓培養規范及技能提高，均應根據學科定位、發展方向，由學科帶頭人或科主任負責草擬，報經人力資源部、科教科等有關職能部門復核后，呈院領導會議討論審定批準。

4、人才梯隊建設隨著醫院發展和學科發展重點轉移，科技因素和市場人才需求變化，人才成長實際狀況等，在總體建設規劃的基礎上及時進行平衡、調節。

5、人員梯隊建設要統籌兼顧，突出重點，區分輕重緩急，突出三個重點，即重點科室、重點專業、重點培養對象。對梯隊建設比較薄弱的學科，要重點扶持后備人選，加速學科帶頭人和骨干的培養。

6、科室主任負責做好梯隊建設。培養、選拔具有較高學術造詣，能把握學科的前沿與發展方向，領導本學科專業技術人員在前沿領域進行創新研究，承擔重大科研項目；積極鼓勵中青年技術骨干開創新的研究領域，支持其專業進修和外出培訓等。

7、人才梯隊建設的落實由醫務部、護理部、人力資源部、技術科教部、職工培訓部等職能部門與相關科室共同組織實施，確保梯隊建設的順利進行。

8、建立人才隊伍建設考核指標體系，即數量指標和質量指標。數量指標要達到三級綜合醫院對各專業技術人員及行政工勤人員的數量要求；質量指標要使各級各類人員具有與其崗位相一致的德、能、勤、績。在堅持數與質的統一基礎上，做到質量第一，突出質量地位。

（十三）醫務人員違法違規行為公示制度

1、為加強對醫院的管理和監督，加大對違法違規行為處理力度，切實建立誠信服務機制，按照衛生部繼續深入開展醫院管理年活動要求，制定本制度。

2、堅持嚴格管理，嚴格要求。對醫務人員違法違規行為，要及時嚴肅處理；對科室管理混亂、醫療質量和醫療安全存在重大缺陷、嚴重損害群眾利益、造成不良社會影響的，給予黃牌警告、限期整改，并予以院內通報，科室負責人引咎辭職。

3、遵守醫療法規，依法執業。對違反醫療法規擅自使用非專業技術人員從事專業技術工作或使用無資質人員單獨從事專業技術工作的科室，對責任人視情節，按照法律程序及執法權限給予法律或紀律處分，取消責任人和科室當年評先選優資格。

4、堅持價格公開，透明收費。對患者舉報的科室收費不透明或醫務人員亂收費行為的，一經調查核實，對當事人的處理情況及時向舉報人反饋，并在全院通報。

5、嚴格執行衛生部“八不準”和省衛生廳“五不準”規定。對醫務人員違反職業道德和職業紀律，利用職務和工作之便，收受病人或家屬給予的不正當錢物的行為，經調查核實后，對當事人的查處情況及時向患者及家屬反饋，并在全院通報。

6、嚴格執行治理醫藥購銷領域商業賄賂政策及法規。凡舉報醫務人員在醫療設備、藥品采購中，利用工作之便，收受商家及經銷人員給予的不正當錢物行為，經調查核實后，對商家的不法經營及賄賂行為向社會公開，對醫務人員的查處結果全院通報。

7、堅持清正廉潔，不謀私利。對領導干部、部門管理干部和工作人員，利用手中的權利和工作之便，在基本建設、醫療設備、藥品采購及招投標活動中收受公司、商家及經銷人員給予的不正當錢物行為，經調查核實后，對不法經營和有賄賂行為的公司、商家向社會及媒體公開，對違法違規的領導干部按照干部管理權限報上級處理，部門管理干部和工作人員的處理全院公開。

8、嚴格執行轉診、轉院規定。對違反規定，將醫院能夠檢查、診斷治療的病人介紹到院外檢查、治療，或指定病員到街上藥店購藥，損害病人利益，從中獲取不正當利益行為，除對不法醫療機構、商家向社會公開外，對當事人的處理全院通報。

（十四）醫院文化建設制度 為培育具有醫院自身特色，展示時代特征和醫院良好發展愿景，積極承擔應盡的社會責任，奉行高水準的行業道德，尊重維護患者的合法權益，尊重員工的價值，積極構筑“以人為本”的醫院文化，凝聚全體員工的智慧和力量，實現共同的愿望，為社會的文明和進步不斷做出貢獻。特制定本制度。

1、堅持以“三個代表”重要思想為指導，按照“代表先進文化的前進方向”和“代表最廣大人民群眾的根本利益”要求，全面加強醫院文化建設。用醫院文化激活每一個細胞，將文化優勢轉化為競爭優勢。從思想上引導員工共同建設“一流的管理、一流的技術、一流的質量、一流的服務、一流的環境”，使之成為政府滿意，百姓放心醫院。

2、堅持抓好醫院意識文化建設。重點抓好培育和弘揚醫院精神，把醫院規劃、醫院宗旨、辦院方針、發展理念、法律規章、醫療規則等落實在建設中，通過有計劃、有重點的實施人員素質培養，優化環境、創新技術、文明行醫、廣集民智、善納群策，開辟醫院文化新載體，抓好細胞建設，活化激勵機制等，凝聚團隊，全方位提升醫院的文化品位。

3、堅持抓好醫院制度文化建設。制度文化是醫院文化的保障，醫院各項規章制度不僅要根據形勢任務的發展要求，不斷修改完善，使之更加嚴密、科學、規范，做到有法可依。把依法管院同科技強院、文化建院相統一，做到剛柔并重，寬猛相濟，從而提高制度管理的科學性和有效性。在實踐中既要把嚴格的制度管理同做好醫教研工作、思想政治教育、醫德醫風建設有機結合起來，更要提出“以人為本”的人性化管理思想，強調關心人、尊重人、理解人、發揮職工的主動性和主人翁精神，增強職工對醫院的認同感、歸屬感和榮譽感。

4、堅持抓好醫院精神文化建設。要堅持繼承與創新、自創與借鑒相結合，積極開展歌詠、舞蹈、讀書、演講、體育、健身等多種形式，內容豐富，格調高雅，形式新穎，健康向上的多種文化活動，鼓舞斗志，陶冶情操，增強醫院的向心力、隊伍的凝聚力和感召力。

5、堅持抓好醫院質量文化建設。質量是醫院的生命，必須突出“病人至上、質量第一”的理念，充實業務內涵建設，抓好重點學科、重點專科及技術項目建設，不斷完善質控體系，實現全面質量監控。堅持依法行醫，規范醫療行為，確保醫療安全。

6、堅持抓好醫院服務文化建設。突出服務理念、服務措施、服務功能上的人性化。重點培育員工的敬業精神、激發員工的工作熱情、鼓勵員工的創新行為，使每位員工都能夠為醫院負責、為患者負責、為自己負責，全心全意地完成所承擔的責任和義務。把全心全意為人民服務的精神和關愛生命，病人至上的精神落實到工作中，體現在行動上。

7、堅持抓好醫院物質文化建設。物質文化建設要突出物質形態建設，在醫院建筑設計，醫療裝備，醫院設施，內部裝飾和外觀環境等方面，要突出自身特有的文化氛圍、個性特征、人文環境。同時要在制度文化、精神文化建設上，努力做到高起點、高水準、創品牌、出精品。不斷推陳出新，給人一種充滿熱情、和諧融洽、健康向上、催人奮進的物質力量，給人以美的享受。

8、認真履行組織管理職能。醫院文化建設納入綜合目標管理，由醫院精神文明建設委員會領導，負責組織制定建設計劃、考核及獎懲辦法。黨群工作部具體實施，負責檢查、考核。

第五篇：院周會制度及科室制度

醫院周會制度

一般由辦公室主任主持，院領導、各科室主任、護士長參加。院周會每周五下午召開，主要任務是:

(1)醫院周會是醫院領導實施醫院管理、布置工作、總結工作的重要管理形式，各科負責人必須嚴格遵守會議制度，按時參加會議，遵守會議紀律。

(2)按照院、科二級管理的原則，參加周會人員一般為各科室的中層干部。

(3)周會原則上每周召開一次，因故暫不召開或改期召開時，由院辦公室另行通知，周會由辦公室負責考勤，對無故不參加會議者，定期進行通報。

(4)參加周會者必須完整、及時地向全科職工傳達周會內容、并認真完成周會布置的各項工作。

科周會制度

由各科室正（副）主任主持，全科人員參加，每周一次，傳達上級指示、研究和安排本周作。