第一篇：保險糾紛調解申請書

中國人民財產保險股份有限公司黔東南分公

司保險合同糾紛人民調解委員會調解

申請書

當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址）：糾紛事實及申請事項：1

特申請中國人民財產保險股份有限公司黔東南分公司保險合同糾紛人民調解委員會予以調解。

相關證據材料：□指定為本案調解員（按排列先后順序依次備選）；

□委托調解委員會主任指定本案調解員，并愿意接受上述調解員對本案的調解。

對《調解須知》本人已完全知曉并自愿遵守。本人承諾對所提供證據材料的真實性負責，并愿意承擔因其不真實所造成的一切后果。

申請人（簽名）

年月日2

第二篇：保險糾紛調解申請書

中國人民財產保險股份有限公司黔東南分公司保險合同糾紛人民調解委員會調解

申請書

當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址）： 糾紛事實及申請事項：

特申請中國人民財產保險股份有限公司黔東南分公司保險合同糾紛人民調解委員會予以調解。

相關證據材料： □指定 為本案調解員（按排列先后順序依次備選）；

□委托調解委員會主任指定本案調解員，并愿意接受上述調解員對本案的調解。

對《調解須知》本人已完全知曉并自愿遵守。本人承諾對所提供證據材料的真實性負責，并愿意承擔因其不真實所造成的一切后果。

申請人（簽名）

年 月 日

第三篇：糾紛調解總結

**村2011年人民調解工作總結

今年，我們根據本村德實際情況，以加強法制宣傳教育，提高人民調解員業務素質為突破口，堅持“調防結合、以防為主”的工作方針，深化了我村民主法治示范村創建工作，既促進了全村的民主法制建設，又發展壯大了我村的經濟。

一、建立健全矛盾糾紛排查調處運行機制

1、預防機制。一是堅持信息預防。各自然村從抓早、抓小、抓快著手，及時把握信息，解決問題，消滅隱患，防止形成矛盾糾紛。二是堅持普遍預防，采取普法宣傳等多種形式，增強廣大群眾守法意識和明辨是非能力，從源頭上減少糾紛的發生。

2、排查機制。對轄區內突出的矛盾糾紛，采取定時、定人、定點、定責的辦法，開展“拉網式”專項排查調處，做到村不漏組，組不漏戶，戶不漏人。對排查發現的各類矛盾隱患，按性質和輕重緩急進行梳理分類，具體情況具體分析。

3、調處機制。堅持橫向到邊，縱向到底，上下貫通，左右協調，依托基層，多方參與的矛盾糾紛排查調處新機制。實行分級調處制，嚴格按照屬地治理和“誰主管，誰負責”的原則，小糾紛由信息員或村民小組長調處；一般矛盾糾紛由村調委會依法調處；疑難糾紛由鎮調委會及時調處。

4、督查機制。一是領導督查，由村領導負責對本轄區的矛盾糾紛排查調處進行督查，定期聽取匯報，研究解決問題。二是會議督查，各自然村按實際情況召開矛盾糾紛調處領導小組成員會議，通報情況，講評工作，部署任務。

5、回訪機制。堅持回訪預防，對于調處的重大矛盾糾紛由本級調解組織指定專人包案，定期回訪，督促履行協議，防止糾紛出現反復，釀成新的事端。

二、狠抓隊伍建設，不斷增強整體實力

重視村調委會隊伍建設，以穩定人員為基礎。年初，我村組織建立綜治領導小組、治安巡防小組、調委會、治保會，讓一批政治可靠，有威信，有業務基礎的同志充實到人民調解隊伍中來。

三、加強培訓學習，提高調解人員業務水平

一是參加上級組織的各類培訓，通過學習法律、法規、調解工作經驗介紹、業務交流、調解協議書的制作等形式豐富知識，提高業務能力；二是舉辦調解業務培訓班，由司法所同志講課，內容包括法律知識、辦案中的實踐體會等，大大增強了我村調解員處理矛盾糾紛和化解矛盾的工作能力；三是分析、預測矛盾糾紛特點規律、發展趨勢，做到調解工作有的放矢。

四、抓好矛盾糾紛定期排查調處，確保社會穩定 重大疑難糾紛都有一個由小到大的發展過程，密切掌握矛盾的發展動向是調解工作順利開展的前提，因而我們不斷完善矛盾糾紛排查制度。每月開展常規排查，在“春節”、“五一”等重大節日前開展定期排查，在重要會議等敏感時期進行專項排查，做到定期排查與專門排查相結合。真正做到 “小事不出村，大事不出鎮”。

五、積極開展民主法治示范村建設

今年，我們高度重視我村的“法治示范村”的創建，并把“三個代表”重要思想學習教育活動與依法治村、農村法制宣傳教育和社會治安綜合治理工作結合起來，大力推進我村的民主法制建設。

雖然我村人民調解工作取得了一定成績，但與上級領導的要求、群眾的期望相比還存在差距。今后我們將保持和發揚優勢，改進不足之處，為維護全村社會穩定、構建和諧社會作出新的貢獻。

**村2010年人民調解工作總結

2010年，我村人民調解工作在鎮黨委、政府的領導下，在鎮司法所的指導幫助下，堅持以鄧小平理論為指導，全面落實科學發展觀，采取了一系列貼近社會、接近群眾的法律、政策，積極為轄區內的經濟發展和社會治安穩定提供各類法律服務，深入扎實地開展了人民調解和社會矛盾糾紛排查調處工作，及時有效地化解了各類社會矛盾糾紛。

一、工作開展情況

為進一步規范、強化人民調解會的工作，充分發揮人民調解會工作人員的主動性、積極性和創造性，使基層人民調解會更好地為經濟建設和社會穩定服務，一年來，我們制定了基層人民調解會工作的相關措施。這些政策對調解會的建設、調解的工作、法制宣傳教育、安置幫教的工作、依法治理工作等方面的工作內容進行了細化。

1、人民調解工作是社會治安綜合治理的第一道防線，處理不及時，容易導致矛盾激化，造成社會不安定因素。因此，我們選擇有誠心、熱心、耐心的人作為調委會成員，能夠及時主動介入矛盾，及時依法調處，把矛盾化解在萌芽狀態。

2、健全學習記錄、例會記錄，婚姻登記記錄，季度工作統計，同時人民調解員實行業務學習，主要學習法律知識及人民調解條例，以及民事、經濟方面的法律、法規，并結合本轄區的糾紛特點分析矛盾糾紛的情況。

二、積極開展“普法進萬家”的活動 為了在本村推廣學習普法知識，不斷增強居民的法律觀念和守法意識，教育群眾運用法律手段解決各種矛盾糾紛，逐步把處理人民內部利益矛盾納入法制化、規范化的軌道，真正發揮人民調解委員會化解矛盾糾紛、維護穩定的作用。我們所做具體工作如下：

1、進行普法教育，增強村民參與管理的法制意識。我們利用村黨員、干部培訓、村干部會議等，舉辦法制講座，我們還派發普法宣傳資料發到居民手中，組織居民學習不同的法律法規，從而提高了村民的法制意識。

2、在村內舉辦法律咨詢，并結合“愛國、守法、誠信、知禮”等普法活動，解答村民關心的法律問題。

一年來，我村以深化法制教育為基礎，以實行村務公開為重點，以建章立制為保障，以促進村級經濟發展和社會穩定為目標，主動接受村民監督，將本村的黨務、村務、財務公開化、制度化，重大決策民主化，工作目標責任化。

第四篇：糾紛調解協議書

糾紛調解協議書

糾紛調解協議書1

甲方：(單位)

簽約人：

乙方：

身份證號：

住址：

前言：乙方在__年__月__日到甲方處從事普工工作。在__年__月__日，乙方在工作過程中發生工傷事故，造成其右眼受傷，現已醫療終結出院。現甲、乙雙方在自愿、誠信和互諒互讓的基礎上，就乙方工傷事故及其相關的問題處理，達成如下的和解協議：

一、乙方單方自愿提出解除勞動關系，乙方以后發生的一切事情與甲方無關，乙方自愿放棄要求甲方支付經濟補償金及其他的民事權利。

二、乙方在簽訂本協議書之前在醫院產生的醫療期間發生的所有費用(包括醫療費、醫藥費、護理費等)由甲方支付的，乙方確認甲方已付清上述費用。乙方確認自本協議書簽訂之日起，有關后續的復診費、醫療費由乙方自行承擔，與甲方無關。

三、乙方確認在簽訂本協議書之前，甲方已經全部付清乙方因該事故的交通費、伙食費、住宿費、護理費和醫療期間的工資。

四、甲、乙雙方一致確認乙方的月平均工資為人民幣__元。

五、乙方同意甲方總共賠償工傷待遇金(具體包括一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金)合計人民幣伍萬元正(￥50000元正)，該款項于雙方簽訂本協議書時以現金的方式付給乙方，收款時應開具給甲方以資憑證。

六、甲方要求乙方作傷殘鑒定，但乙方明確不愿意到東莞市勞動能力鑒定委員會作傷殘鑒定。

七、乙方清楚可以到東莞市勞動能力鑒定委員會作傷殘鑒定，并享

受評殘結果后的工傷法定待遇，但由于乙方自愿放棄到東莞市勞動能力鑒定委員會作傷殘鑒定和享受相關的法定待遇。

八、本協議書自雙方簽字之日生效，乙方保證：收到第五條的賠償款后立即搬離甲方，放棄向甲方就該事故提出其他補償，不得向甲方再行追索，不得向任何行政和司法機關提起訴訟、上訪。

九、乙方聲明：本人明確知道本協議書應當在本方到東莞市勞動能力鑒定委員會作出評殘后方能簽訂，但因本人一再要求與甲方立即終止勞動關系，要求甲方立即支付上述賠償款，本人不愿作傷殘鑒定，本人確認即使本協議書存在顯失公平，本人同意放棄追訴甲方的權利。

十、乙方確認甲方已經足額支付清本人在職期間的工資、加班費和各項福利補貼，甲方不存在拖欠乙方工資、加班費等之事實，乙方不得就該勞動關系向甲方再行追索，甲、乙雙方因事實勞動關系和社會關系所引的一切債權債務關系消滅。

本和解協議書自甲、乙雙方簽訂之日生效。和解協議書一式二份，甲、乙雙方各執一份，二份具有同等效力。

甲方：

乙方：

簽訂日期：

糾紛調解協議書2

甲方： 年齡： 住址： 身份證號碼：

乙方： 年齡： 住址： 身份證號碼：

丙方：

丁方：

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，就XXXX年 月 日發生在 方工地的甲方人身損害賠償問題，經雙方協商，現達成和解協議如下：

一、雙方確認甲方于XXXX年 月 日在工作中于 工地受傷，后丙方墊付甲方 萬元用于其治療康復，對此，雙方予以確認；

二、甲方于XXXX年 月 日治療終結出院，繼續康復，對此，雙方予以確認；

三、就前述甲方人身損害賠償案件，雙方同意按一下比例劃分雙方責任，即 方責任為 %， 方責任為 %， 方責任為 %；

四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣 元整（大寫： 萬元 ）； 方支付 方墊付甲方的各種費用 元（大寫： 萬元），甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，雙方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。

五、、本協議經雙方簽字或者蓋章后生效。一式 份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，雙方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。

甲方（簽字）

乙方（簽字）

丙方：

丁方 ：

見證人（簽字）

簽約日期： 年 月 日

簽約地點：

糾紛調解協議書3

甲方（公司）：____________________乙方（員工）：____________________

茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜，經甲、乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

一、因甲方存在未向乙方繳納相應社會保險、簽訂書面勞動合同等事宜，現乙方依法解除與甲方的勞動關系，經雙方一致確認：勞動合同解除時間為本協議簽訂之日。

二、考慮到乙方在甲方及甲方關聯公司處（特指乙方在甲方廣州、上海、青島、西安等經營門店的其他公司）的工作年限以及其他實際情況，甲方自愿一次性支付乙方經濟補償金、雙倍工資、社保補償金等費用共計人民幣__________元（大寫__________）。

三、甲方需在本協議書簽字生效當日一次性向乙方（或其特別授權代理人）支付上述款項，乙方（或特別授權代理人）收款后應向甲方出具收條。

四、乙方自本協議上述款項履行完畢后，乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方關聯公司主張權利，甲、乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛。

五、甲、乙雙方應嚴格遵守本協議上述約定事項，若任何一方拒不履行本協議約定事項，違約方應向守約方承擔違約金__________元。

六、因本協議書引起的任何爭議，甲、乙雙方應友好協商解決，如協商不成，任何一方均有權向合同簽訂地西安市雁塔區人民法院提起訴訟。

七、本協議自甲、乙（或特別授權代理人）雙方簽字之日起生效。

八、本協議一式三份，雙方各執一份，另一份備案乙方代理人處，均具有同等法律效力。

甲方：____________________乙方：____________________

__________年__________月__________日

糾紛調解協議書4

甲方：

男

漢族

身份證：

乙方：

男

漢族

身份證：

20xx年8月14號，因為瑣事發生糾紛，袁春霞不慎將戴桂華打傷，被拘留;經友好協商，現雙方愿意就賠償問題達成如下協議：一乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;該款在本協議簽署時一次性支付。二甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣，乙方也不再追究戴桂華的任何責任;甲方和乙方表示互相原諒對方;三、協議自雙方簽字之后即產生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。

本協議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關一份，三份法律效力相同。

甲方：

乙方：

日期：

日期

糾紛調解協議書5

甲方（醫療機構）：__________；

地址：________________

乙方（患者）：________；

性別____；

身份證號：____________；

住址：____________

乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫療賠償問題發生爭議。現甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由甲乙雙方共同遵照執行。第一條：甲乙雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

第二條：甲方同意向乙方一次性經濟補償：￥________元（大寫：人民幣________元）

第三條：甲方同意于本協議生效后____日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的款項。

第四條：在甲方依照本協議約定支付全部款項后，甲乙雙方因乙者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條：本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由甲方主管部門備案，協議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。

第六條：協議地點________。

甲方代表人（簽章）：________

乙方代表人（簽章）：________

____年____月____日

_____年____月____日

糾紛調解協議書6

甲方：__省__市貿易公司

地址：__省__市__路__號

法定代表人：王__ 職務：經理

乙方：__省__縣__路__號

法定代表人：于__ 職務 ：經理

當事人雙方自愿提請__市仲裁委員會按照《中華人民共和國仲裁法》規定，仲裁如下爭議：

雙方于20xx年3月簽定購銷鮮蘑合同。

在合同履行中，因買方對賣方提供的鮮蘑質量等級提出異議，導致雙方發生爭議，經協商不成。

雙方一致同意選擇__市仲裁委員會依據《中華人民共和國仲裁法》及該會仲裁規則對雙方合同中涉及蘑菇的質量等級和雙方如何繼續履行合同作出裁斷。

甲方：__貿易公司（蓋章） 乙方：__縣__公司（蓋章）

法定代表人：王__ 法定代表人：于__

附注：

仲裁協議書，是指雙方當事人之間訂立的表示自愿將他們已經發生或者可能發生的，依法可以仲裁解決的合同糾紛和其他財產權益糾紛，提交仲裁機構進行評判和裁決的法律文書。

根據《仲裁法》第21條規定，當事人申請仲裁，必須訂立仲裁協議。

仲裁協議書是仲裁協議的一種形式。

仲裁協議書既是爭議雙方當事人請求仲裁的書面意思表示，也是仲裁機構解決爭議問題的.前提條件。

寫作要點

首部：

1、標題。

居中寫明：“仲裁協議書”。

2、當事人的簡況。

當事人是個人的，寫明個人簡況，包括姓名、性別、出生年月日、職業、工作單位及職務、住址；是法人或其他組織的，寫明法人或組織名稱、處所、，另行寫明法定代表人或負責人的姓名、處所、另行寫明法定代表人或負責人的姓名、職務。

稱呼，各方當事人可用原合同中的稱謂，也可主要重新標注甲乙丙丁各方稱呼。

正文：

正文重點是有關仲裁條款的內容，按《仲裁法》第16條第2項規定有下列三項：一是請求仲裁的意思表示；二是仲裁事項；三是選定的仲裁委員會，

尾部：

1、雙方或幾方當事人簽字蓋章。

2、訂立協議日期。

糾紛調解協議書7

甲方：__________男，_____年_____月_____日。

乙方：__________男，_____年_____月_____日。

甲、乙雙方經平等協商，自愿就土地代耕，達成協議如下：

一、甲方自愿將自己家庭承包經營的廟仙鄉項寨村獨東組三畝七分麥稻田委托代耕(乙方從事農林牧魚即可)給乙方。四至界線：東以鄭家力的池塘為界，西以鄭維業一畝五分田為界，南以本組老渠道為界，北以鄭國業稻場為界，面積三畝七分整，多少以此面積為準。承包期限為十五年，即______年______月______日至______年______月______日止。

二、雙方商定委托代耕費十五年共計柒萬元整，于本協議簽訂時一次性由乙方付清甲方。

三、本合同期滿，乙方必須保證將甲方的三畝七分田復耕。合同期間國家糧補由甲方享有，如若交農業稅及三稅提成由甲方負責交納。

四、如若合同到期，乙方不能將此田復耕，乙方必須賠償此田塊分配個人每畝面積500公斤稻谷、300公斤小麥市場行情利潤為標準(投入的種子、農藥、化肥的費用，別無其它費用)。

五、乙方塘埂外圍不得栽樹。

六、本協議雙方簽字即生效，不得反悔，不得違約。如有一方違約，除賠償給對方造成的實際損失外，加賠叁萬元的違約金。

甲方：

乙方：

日期：

糾紛調解協議書8

甲方代表：公民身份號碼：

乙方：公民身份號碼：

鑒于：

1、年月日時許，甲方代表于附近用餐，因，因言語不和，甲方代表與乙方發生爭吵并于爭執過程中造成乙方受傷；

2、甲方代表的過錯行為，已經給乙方造成了身體上的創傷及財產損失，對此，甲方代表深表歉意并決心悔改。

有鑒于此，現甲方代表與乙方就本案的賠償等相關事宜，經過誠懇、友好的協商，訂立如下協議，以茲雙方共同信守履行：

1、甲方代表對自己的違法行為給乙方造成的損害，深感歉意，并致以誠懇的道歉，請求乙方予以寬恕。

2、甲方代表一次性賠償乙方財產損失（包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等）合計人民幣萬元（大寫：整）。

3、甲方代表應在本協議經公證處公證并取得公證書之日付清上述賠償款項。甲方代表付清上述賠償款項后，甲方代表與乙方因本案糾紛所產生的債權、債務關系全部終止。乙方也不再追究甲方代表的任何民事責任。乙方在此之后發生的任何后果（包括但不限于日后因此出現的后遺癥、復查等）均與甲方代表無關，由乙方自行負責。

4、上述款項支付后，乙方不再要求。

5、乙方本著化解矛盾的態度，對甲方代表的行為給予諒解，并同意請求公安機關對本案作調解處理，不再請求公安機關追究甲方代表的刑事責任。

6、若甲方代表支付上述款項后，乙方不履行本協議相關之規定（包括繼續要求對傷情進行鑒定、以任何方式主動要求公安機關追究甲方代表的刑事責任等情況），乙方應將上述款項退還甲方代表。

7、本協議自雙方當事人簽字之日起生效。

本協議一式四份具有同等法律效力，由雙方各執一份，公證處留存一份、呈交區公安局存檔一份。

（以下無正文）

甲方代表：

乙方：

糾紛調解協議書9

張永紅與張偉誠因土地權屬發生爭執，雙方各抒己見，矛盾日益劇增，張氏家族人員張精誠、張銳誠、張義誠、張光誠、張永利出面調解。張永紅愿把原城墻外自家的土地、樹木永久性交付張偉誠使用經營；張永紅所占張偉誠宅基地及相關土地權屬張永紅。雙方從此和睦相處，不得干涉所交付對方土地及附加物的使用經營權。

本協議自雙方簽字后生效，本協議一式三份，甲乙雙方、張氏家族各執一份。

簽字：

簽字：

調解人代表簽字：

20xx年3月28日

糾紛調解協議書10

甲方：________醫院

乙方：________

鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過友好協商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關法律的規定，在衛生協會的參與下，雙方達成以下協議，共同遵照執行。

一、乙方基本情況：

姓名：_________

性別：_____

年齡：_____

身份證號碼：__________

二、甲、乙雙方確認如下基本事實：

三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規及治療常規，對甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔相應風險。

四、考慮到乙方經濟狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進行如下補償：

給予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含：

五、本協議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協議支付全部款項后，甲、乙雙方因醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協議系雙方在平等自愿基礎上經過充分協商與溝通訂立，對協議內容已經充分理解。

七、本協議一式兩份，甲方執一份，乙方執一份，經雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：__________

乙方(或授權代理人)：__________

日期：__________

日期：__________

糾紛調解協議書11

甲方：高三.4班田 瑾

乙方：高一.3班張舒奇

事由：20xx年11月14日早晨打水的過程，田瑾暖瓶破碎無意把張舒奇右腳燙傷，經戶縣惠安醫院檢查并治療，張舒奇已基本痊愈。 根據以上情況，我校依照戶縣第八中學重大違紀處理辦法對雙方進行調解，經甲乙雙方家長協商，自愿達成協議：

1、乙方受傷產生的醫藥費營養費由甲方承擔，一次性付給甲方醫藥費1000營養費 300 ；

2、本次調解為一次性調解，雙方不得以任何借口挑起糾紛；

3、經調解，雙方無爭議，調解協議雙方簽字后生效。

甲方當事人： 監護人：

乙方當事人： 監護人：

調解人：

戶縣第八中學

20xx年9月22日

糾紛調解協議書12

甲方：

乙方：

丙方：

丁方：

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，就20__年__月__日發生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經雙方協商，現達成和解協議如下：

一、雙方確認甲方于20__年__月__日在工作中于__工地受傷，后丙方墊付甲方__萬元用于其治療康復，對此，雙方予以確認;

二、甲方于20__年__月__日治療終結出院，繼續康復，對此，雙方予以確認;

三、就前述甲方人身損害賠償案件，雙方同意按一下比例劃分雙方責任，即方責任為__%，方責任為__%，方責任為__%;

四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣__元整(大寫：__萬元);方支付__方墊付甲方的各種費用__元(大寫：__萬元)，甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，雙方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。

五、、本協議經雙方簽字或者蓋章后生效。一式份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，雙方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。

甲方(簽字)

乙方(簽字)

丙方：

丁方：

見證人(簽字)

簽約日期：

簽約地點：

糾紛調解協議書13

事故時間：

年月日時

事故地點：

市路當事人情況：張三(行人)：姓名、性別、年齡、住址、身份證、聯系方式李四(駕駛員)：

事故經過：何年何月何日在何地因何原因發生了何交通事故，造成了何后果(后果應盡量描述詳細)。雙方各自承擔多少責任。(詳情見公交認字(200)第號)經調解協商，雙方共同達成如下協議：因此次交通事故給行人造成損失共計幣多少，由李四于何時前一次性賠償張三。

當事人簽字：年月日

相關法律知識：

交通事故調解書的效力《道路交通安全法》第七十四條規定：“對交通事故損害賠償的爭議，當事人可以請求公安機關交通管理部門調解，也可以直接向提起民事訴訟。經公安機關交通管理部門調解，當事人未達成協議或者調解書生效后不履行的，當事人可以向提起民事訴訟。”可見，由公安交管部門調解賠償，不是解決交通事故損害賠償爭議的必經程序，也不是訴訟的前置程序。調解協議不具有法律上的強制力，靠雙方自覺履行，其中任何一方不履行或不完全履行，各方當事人均可向提起訴訟。同時，根據《民事訴訟法》第二百零七條和最高《關于適用;民事訴訟法;若干問題的意見》第二百五十四條、第二百五十六條的規定，可以申請強制執行的法律文書包括：發生法律效力的判決、裁定、調解書、支付令以及仲裁裁決書、債權文書。而其中的調解書是指由制作的生效調解書，而不包括公安交管部門的調解書。鑒于上述規定，若對方反悔起訴至，你可以將交通事故調解書作為證據提交給，由依法審判。

糾紛調解協議書14

甲方：________醫院

乙方：___________

鑒于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

第一條協議相關數據如下：

____市20____職工平均工資：____元。

____市20____城鎮居民平均生活費：____元。

____市城鎮居民最低生活保障金：____元。

第二條償項目及計算方法(略)

第三條方同意于本協議生效后____日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。( www.ZQNf.com)

第四條甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：__________醫院 乙方代表：________

日期：________ 日期：________

糾紛調解協議書15

甲方：________

乙方：________

事由：20__年__月__日早晨打水的過程，田同學的暖瓶破碎無意把張舒奇右腳燙傷，經戶縣惠安醫院檢查并治療，張同學已基本痊愈。

根據以上情況，我校依照戶縣第八中學重大違紀處理辦法對雙方進行調解，經甲乙雙方家長協商，自愿達成協議：

1、乙方受傷產生的醫藥費營養費由甲方承擔，一次性付給甲方醫藥費1000，營養費300；

2、本次調解為一次性調解，雙方不得以任何借口挑起糾紛；

3、經調解，雙方無爭議，調解協議雙方簽字后生效。

甲方當事人：________監護人：________20__年__月__日

乙方當事人：________監護人：________ 20__年__月__日

調解人：________ 20__年__月__日

第五篇：環境污染損害賠償糾紛調解申請書

環境污染損害賠償糾紛調解申請書

（申請人為個人）

申請人：姓名性別年齡住址聯系電話

委托代理人：姓名住址聯系電話

委托代理人：姓名住址聯系電話

被申請人：姓名（單位名稱）地址申請調解的事項和理由：

此致

_____________

申請人簽字（蓋章）

年月日

注：如有其他材料可以作為申請書附件提供

環境污染損害賠償糾紛調解申請書

（申請人為法人或其他組織）

申請 人： 法人或者其他組織名稱地址

法定代表人或者主要負責人姓名

委托代理人：姓名住址聯系電話

委托代理人：姓名住址聯系電話

被申請人：姓名（單位名稱）地址申請調解的事項和理由：

此致

_____________

申請人（蓋章）：

年月日

注：如有其他材料可以作為申請書附件提供