第一篇：院科兩級(jí)管理制度

院科兩級(jí)管理制度

為了加強(qiáng)醫(yī)院的科學(xué)管理，保證各項(xiàng)工作目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，全面完成各項(xiàng)任務(wù)，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，制定院、科兩級(jí)管理制度。

一、總體要求

醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，科室實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，全院各級(jí)各類人員必須遵守國(guó)家的法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格按操作規(guī)程辦事。做到層級(jí)管理清晰，責(zé)、權(quán)、利明確，醫(yī)院管理有章，活動(dòng)有序，嚴(yán)格考核，使醫(yī)院逐步走向科學(xué)化管理的軌道。

二、考核內(nèi)容

1、國(guó)家有關(guān)衛(wèi)生政策落實(shí)情況，上級(jí)下達(dá)的指令性任務(wù)完成情況。

2、醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行情況，各級(jí)各類人員履行崗位職責(zé)情況。

3、醫(yī)護(hù)質(zhì)量、安全，服務(wù)流程方面情況。

4、社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)完成情況。

5、財(cái)務(wù)與經(jīng)濟(jì)管理方面的情況

6、醫(yī)院文化建設(shè)情況。

7、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生情況。

三、考核的組織與實(shí)施

員工考核由科室主任、站長(zhǎng)負(fù)責(zé)；科室副主任和業(yè)務(wù)主管考核由主管院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)；科室主任、站長(zhǎng)考核由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)；院領(lǐng)導(dǎo)考核由公司人事部門負(fù)責(zé)安排。醫(yī)院辦公室負(fù)責(zé)具體工作的組織與實(shí)施。

考核時(shí)間安排：?jiǎn)T工、業(yè)務(wù)主管、科室主任、站長(zhǎng)的考核每年度二次，時(shí)間安排在6月下旬和12月下旬；院領(lǐng)導(dǎo)考核每年一次，時(shí)間由由公司人事部門負(fù)責(zé)安排。

四、考核工作操作流程：

1、員工考核：?jiǎn)T工根據(jù)《員工考核自我評(píng)述表》進(jìn)行自我評(píng)價(jià)或工作總結(jié)。科室主任、站長(zhǎng)按照《員工考核表》、《業(yè)務(wù)主管考核表》及《員工考核評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照表》的內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核并評(píng)分。

2、科室副主任和業(yè)務(wù)主管考核：科室副主任和業(yè)務(wù)主管進(jìn)行工作總結(jié)，由主管院領(lǐng)導(dǎo)按照《業(yè)務(wù)主管考核表》及《員工考核評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照表》的內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核并評(píng)分。

3、科室主任、站長(zhǎng)考核：科室主任、站長(zhǎng)進(jìn)行工作總結(jié)；根據(jù)《科室互評(píng)表》進(jìn)行科室之間互評(píng)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參考《科室互評(píng)表》結(jié)果，根據(jù)《科室主任考核表》內(nèi)容，進(jìn)行考核。

4、考核結(jié)果經(jīng)科室主任、站長(zhǎng)、院領(lǐng)導(dǎo)簽字后，由辦公室負(fù)責(zé)匯總、存檔。

5、院領(lǐng)導(dǎo)的考核，由公司人事部門年終組織，包括述職匯報(bào)和工作評(píng)議。

第二篇：院科兩級(jí)管理制度

院科兩級(jí)管理制度

為了加強(qiáng)醫(yī)院的科學(xué)管理，保證各項(xiàng)工作目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，全面完成各項(xiàng)任務(wù)，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，制定院、科兩級(jí)管理制度。

一、總體要求

醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，科室實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，全院各級(jí)各類人員必須遵守國(guó)家的法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格按操作規(guī)程辦事。做到層級(jí)管理清晰，責(zé)、權(quán)、利明確，醫(yī)院管理有章，活動(dòng)有序，嚴(yán)格考核，使醫(yī)院逐步走向科學(xué)化管理的軌道。

二、考核內(nèi)容

1、國(guó)家有關(guān)衛(wèi)生政策落實(shí)情況，上級(jí)下達(dá)的指令性任務(wù)完成情況。

2、醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行情況，各級(jí)各類人員履行崗位職責(zé)情況。

3、醫(yī)護(hù)質(zhì)量、安全，服務(wù)流程方面情況。

4、社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)完成情況。

5、財(cái)務(wù)與經(jīng)濟(jì)管理方面的情況

6、醫(yī)院文化建設(shè)情況。

7、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生情況。

三、考核的組織與實(shí)施

1、臨床科室副主任和醫(yī)師由科主任考核，助理護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理人員由科室護(hù)士長(zhǎng)考核。

2、科室主任由主管院長(zhǎng)考核，護(hù)士長(zhǎng)由護(hù)理部主任考核。

3、其他科室職工由科室主任考核，主任由主管院長(zhǎng)考核。

4、護(hù)理部由主管院長(zhǎng)考核。副院長(zhǎng)由院長(zhǎng)考核。

醫(yī)院辦公室負(fù)責(zé)具體工作的組織與實(shí)施。

考核時(shí)間安排：每二次，時(shí)間安排在6月下旬和12月下旬；院領(lǐng)導(dǎo)考核每年一次，時(shí)間適宜時(shí)安排。

四、考核工作操作流程：

1、員工考核：?jiǎn)T工根據(jù)自我評(píng)述進(jìn)行自我評(píng)價(jià)或工作總結(jié)。科室主任、護(hù)士長(zhǎng)按照《員工考核表》、《員工考核評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照表》的內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核并評(píng)分。

2、科室副主任和業(yè)務(wù)主管考核：科室副主任和業(yè)務(wù)主管進(jìn)行工作總結(jié)，由主管院領(lǐng)導(dǎo)按照《業(yè)務(wù)主管考核表》及《員工考核評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照表》的內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核并評(píng)分。

3、科室主任考核：科室主任進(jìn)行工作總結(jié)；根據(jù)《科室互評(píng)表》進(jìn)行科室之間互評(píng)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參考《科室互評(píng)表》結(jié)果，根據(jù)《科室主任考核表》內(nèi)容，進(jìn)行考核。

4、考核結(jié)果經(jīng)科室主任、院領(lǐng)導(dǎo)簽字后，由辦公室負(fù)責(zé)匯總、存檔。

5、院領(lǐng)導(dǎo)的考核，由上級(jí)部門年終組織，包括述職匯報(bào)和工作評(píng)議。

第三篇：院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理制度

院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理制度

為進(jìn)一步提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院診療工作，落實(shí)院科兩級(jí)質(zhì)量管理與質(zhì)量控制，確保醫(yī)院質(zhì)量與安全，特制定本制度。

一、建立健全院科兩級(jí)質(zhì)量管理體系

（一）醫(yī)院成立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

1、人員組成：由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成。

2、職責(zé)：

（1）在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)全院醫(yī)院質(zhì)量與安全管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。

（2）委員會(huì)依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)全院醫(yī)院質(zhì)量與安全進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全持續(xù)提高。

（3）檢查和指導(dǎo)各科醫(yī)院質(zhì)量與安全管理小組制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案，落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、計(jì)劃、效果評(píng)價(jià)及獎(jiǎng)懲措施。

（4）開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識(shí)教育，對(duì)新職工和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，進(jìn)行質(zhì)量管理教育。

（5）定期對(duì)醫(yī)院質(zhì)量與安全問(wèn)題進(jìn)行分析研討，及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能科室反饋，提出提高醫(yī)院質(zhì)量與安全的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見(jiàn)。

（6）定期召開(kāi)各質(zhì)量管理委員會(huì)全體會(huì)議，遇有特殊情況隨時(shí)召開(kāi)，研究質(zhì)量與安全問(wèn)題，總結(jié)工作。

（7）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的執(zhí)行部門是質(zhì)量管理科，負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)議定事項(xiàng)，承辦委員會(huì)日常事務(wù)工作。

（二）科室成立質(zhì)量與安全管理小組

1、人員組成：由科主任、副主任、護(hù)士長(zhǎng)及高年資醫(yī)師、護(hù)師組成。

2、職責(zé)：

（1）在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)指導(dǎo)下，對(duì)本科室質(zhì)量與安全進(jìn)行經(jīng)常性檢查。

（2）檢查本科室質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)各類人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。（3）依據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn)，與目標(biāo)管理績(jī)效考核掛鉤。（4）定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告本科室質(zhì)量與安全管理工作情況以及對(duì)加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理控制工作的意見(jiàn)和建議。（5）每月至少召開(kāi)一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，分析探討科內(nèi)質(zhì)量與安全狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，做好會(huì)議記錄。

二、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的方式

（一）科級(jí)監(jiān)控：即定點(diǎn)監(jiān)控，每月進(jìn)行一次，由各科室自我進(jìn)行檢查監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)。

（二）院級(jí)監(jiān)控：

1、每月監(jiān)控：每月一次，由質(zhì)量管理科、醫(yī)務(wù)科、感染管理科、護(hù)理部等科室進(jìn)行監(jiān)控，監(jiān)控目標(biāo)主要為病案質(zhì)量、各種統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、醫(yī)院感染、傳染病報(bào)告等；對(duì)科級(jí)監(jiān)控情況進(jìn)行匯總、評(píng)價(jià)；同時(shí)對(duì)住院病歷進(jìn)行抽查；對(duì)單病種質(zhì)量及醫(yī)療缺陷進(jìn)行監(jiān)控；不定期對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行督查。

2、每季監(jiān)控：每季度進(jìn)行一次，由院長(zhǎng)對(duì)全院醫(yī)院質(zhì)量與安全進(jìn)行考核與綜合評(píng)價(jià)，提出處理意見(jiàn)；并對(duì)科級(jí)監(jiān)控情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；同時(shí)由醫(yī)院病案室對(duì)已出院的病案進(jìn)行檢查。

3、環(huán)節(jié)監(jiān)控：對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)中的質(zhì)量與安全進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。

4、終末監(jiān)控：每個(gè)病人診療活動(dòng)完畢的醫(yī)療質(zhì)量與安全總評(píng)監(jiān)控。

三、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的具體措施

（一）針對(duì)醫(yī)院制定的各項(xiàng)制度進(jìn)行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的科級(jí)監(jiān)控及院級(jí)監(jiān)控，持續(xù)落實(shí)、檢查、考核、評(píng)價(jià)、反饋、監(jiān)督、改進(jìn)。

1、落實(shí)和檢查《首診負(fù)責(zé)制》、《三級(jí)醫(yī)師查房制度》、《分級(jí)護(hù)理制度》、《疑難病例討論制度》、《會(huì)診制度》、《危重病人搶救制度》、《術(shù)前討論制度》、《死亡病例討論制度》、《查對(duì)制度》、《病歷書寫基本規(guī)范與管理制度》、《交接班制度》、《技術(shù)準(zhǔn)入制度》、《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度》、《手術(shù)分級(jí)制度》、《醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故責(zé)任追究制度》、《臨床用血申請(qǐng)及審核管理制度》等。

2、對(duì)病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實(shí)和檢查有關(guān)病案各項(xiàng)制度，如《病歷書寫基本規(guī)范》、《住院出院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》、《病歷管理規(guī)定》等。

3、合理用藥情況：《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物的分級(jí)使用制度》及有關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用整治的各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)的落實(shí)情況等。

4、落實(shí)和檢查《單病種質(zhì)量控制方案與考核制度》。

5、落實(shí)和檢查《醫(yī)患溝通制度》和《病情告知制度》的執(zhí)行情況。

6、有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全和安全隱患，落實(shí)《醫(yī)療糾紛防范預(yù)案》和《醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理預(yù)案》等。

7、加強(qiáng)院感指標(biāo)的達(dá)標(biāo)管理，落實(shí)和檢查《突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度》、《醫(yī)院感染報(bào)告制度》等。

8、加強(qiáng)傳染病的及時(shí)報(bào)告，落實(shí)和檢查《傳染病疫情報(bào)告制度》。

四、建立完善的診療質(zhì)量評(píng)價(jià)和反饋機(jī)制

（一）現(xiàn)場(chǎng)反饋和處理：在平時(shí)的院科兩級(jí)監(jiān)控中，及時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)的診療缺陷、錯(cuò)誤進(jìn)行指出并糾正。

（二）院辦公會(huì)通報(bào)：對(duì)在績(jī)效考核檢查中發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)及普遍存在的一些診療質(zhì)量問(wèn)題在院辦公會(huì)上進(jìn)行通報(bào)，通過(guò)《醫(yī)院管理通報(bào)》反饋給科室，要求各科室及時(shí)改進(jìn)。

（三）每季度的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的綜合績(jī)效考核總結(jié)評(píng)價(jià)：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)對(duì)每季度的質(zhì)量考核進(jìn)行匯總、評(píng)價(jià)，根據(jù)匯總結(jié)果一方面在院辦公會(huì)上公布，另一方面與各科的績(jī)效考核掛鉤。

（四）每季度的質(zhì)量考核結(jié)果匯總與的評(píng)先、評(píng)優(yōu)，考核及職稱聘任相結(jié)合。

（五）建立個(gè)人醫(yī)院質(zhì)量與安全檔案，與個(gè)人的技術(shù)檔案相結(jié)合，將醫(yī)院質(zhì)量與安全管理中的各項(xiàng)考核結(jié)果納入個(gè)人的質(zhì)量管理檔案，進(jìn)行永久保存。

第四篇：院科兩級(jí)目標(biāo)責(zé)任制

院科兩級(jí)目標(biāo)管理責(zé)任制

根據(jù)院科二級(jí)管理職責(zé)要求，醫(yī)院和科室按職責(zé)條款認(rèn)真完成職能工作，做到工作明確，責(zé)任清晰。

一、目標(biāo)

完成市衛(wèi)生局綜合目標(biāo)考核各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)及我院制定的目標(biāo)工作任務(wù)，進(jìn)一步提高我院全體工作人員的工作積極性，挖掘潛力，提高社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，更好地為廣大患者的健康服務(wù)。

二、院科兩級(jí)管理

1、實(shí)行院長(zhǎng)責(zé)任制，院長(zhǎng)對(duì)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)，副院長(zhǎng)協(xié)助院長(zhǎng)工作，分管相應(yīng)的工作。

2、充分發(fā)揮黨支部的政治核心和保證工作，負(fù)責(zé)全院的政治思想工作、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、黨風(fēng)廉政建設(shè)，保證黨的路線、方針、政策的貫徹執(zhí)行。

3、加強(qiáng)各科室的管理，實(shí)行獨(dú)立核算，充分發(fā)揮科室作用，院對(duì)科室每季度考核一次，科室對(duì)個(gè)人每月考核一次。

4、科室實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，根據(jù)“專科醫(yī)院”和“等級(jí)醫(yī)院”管理標(biāo)準(zhǔn)和要求，及科室人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格科室管理，對(duì)本科室的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政治思想、醫(yī)護(hù)質(zhì)量、操作規(guī)范、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、獎(jiǎng)金分配、獎(jiǎng)懲等全面管理。

5、加強(qiáng)醫(yī)院管理，積極做好醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作。

6、健全各科室規(guī)章制度，依法執(zhí)業(yè)，制定各科室獎(jiǎng)懲的細(xì)則規(guī)

定。

7、加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，禁止收受紅包回扣，保證廉潔行醫(yī)。

8、及時(shí)傳達(dá)貫徹上級(jí)的各項(xiàng)活動(dòng)精神，積極參與醫(yī)院建設(shè)，支持各項(xiàng)公益活動(dòng)的開(kāi)展。

三、完善自我約束機(jī)制

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度。

2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技操作規(guī)程。

3、所有專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)按照規(guī)范化培訓(xùn)制度，進(jìn)行相關(guān)專業(yè)知識(shí)進(jìn)修、學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

四、方法與措施

1、有收入的科室納入核算，納入核算的科室有門診部、住院部、化驗(yàn)室，其他科室以工作職能、業(yè)務(wù)量來(lái)考核計(jì)算。

2、各部門、科室在職權(quán)范圍內(nèi)，參照責(zé)任書標(biāo)準(zhǔn)積極主動(dòng)地開(kāi)展工作，協(xié)調(diào)各方面關(guān)系。

3、各科室應(yīng)定期分析匯報(bào)工作情況，為醫(yī)院決策提供可靠依據(jù)。

4、各部門、科室要完成醫(yī)院臨時(shí)交辦的各項(xiàng)事宜。

5、醫(yī)療科室完成各項(xiàng)工作指標(biāo)，加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提高人員素質(zhì)。

6、醫(yī)技科室應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)水平。

7、嚴(yán)格實(shí)行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，各科室應(yīng)控制成本，杜絕浪費(fèi)，保證增收節(jié)支。

8、行政后勤應(yīng)為臨床科室提供全面服務(wù)，保障醫(yī)療工作有條有

序的發(fā)展，保證水、電、氣通暢。

五、必備條件

1、各科室要認(rèn)真完成基層指導(dǎo)任務(wù)。

2、本院因工作需要或上級(jí)抽調(diào)人員時(shí)，各科室應(yīng)無(wú)條件服從，按期完成指令性任務(wù)。

3、各科室加班一律按實(shí)際時(shí)間計(jì)算，4小時(shí)計(jì)為半天。

4、各科室應(yīng)相互協(xié)作，特別是有緊急情況時(shí)應(yīng)隨叫隨到。

5、專業(yè)技術(shù)人員實(shí)行職稱等級(jí)制。

6、專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成達(dá)標(biāo)率達(dá)到95%。

7、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)至少每?jī)芍芤淮危_(dá)標(biāo)率98%。

第五篇：4.5.3.1院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理制度.docx3

河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院 院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理方案

為進(jìn)一步提高我院的診療質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)診療工作，落實(shí)院科兩級(jí)質(zhì)量管理與質(zhì)量控制確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，特制定本方案。

一、健全院科兩級(jí)質(zhì)管理組織。

1、院級(jí)質(zhì)量管理由醫(yī)院質(zhì)量安全管理委員會(huì)負(fù)責(zé)，其下設(shè)質(zhì)控科。

質(zhì)控科職責(zé)為：在委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合本院實(shí)際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高。檢查和指導(dǎo)各科醫(yī)療質(zhì)管理小組制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃、效果評(píng)價(jià)及獎(jiǎng)懲措施。開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識(shí)教育。對(duì)新職工和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，進(jìn)行質(zhì)量管理教育、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)防范和法律知識(shí)培訓(xùn)。定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行分析研討。及時(shí)向委員會(huì)及有關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)反饋，提出提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見(jiàn)。根據(jù)情況適時(shí)召開(kāi)科室主任月會(huì)或質(zhì)控員例行會(huì)議。遇有特殊殊情況可臨時(shí)召開(kāi)，研究問(wèn)題，總結(jié)工作。保存相關(guān)的質(zhì)控記錄和會(huì)議記錄資料。

成立科室質(zhì)量管理小組由科主任、副主任、護(hù)士長(zhǎng)及高職稱師、護(hù)師組成其職責(zé)為:在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)指導(dǎo)下對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。檢查本科室質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)各類人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。依據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn)與目標(biāo)管理考評(píng)持鉤。科主任要定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的意見(jiàn)和建議。每月至少召開(kāi)一次科室質(zhì)控小組會(huì)議分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施做好會(huì)議記錄。

二、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的主要方案

（一）科級(jí)監(jiān)控即定點(diǎn)監(jiān)控，每月進(jìn)行一次由各科室自我進(jìn)行檢查監(jiān)控發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)。

（二）院級(jí)監(jiān)控

1、每月監(jiān)控每月1次，由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控中心、院感辦等科室進(jìn)行監(jiān)控。監(jiān)控目標(biāo)：（1）病案質(zhì)量評(píng)分：大于90分為甲級(jí)病歷，89到75分為乙級(jí)病歷，小 2 于等于74分為丙級(jí)病歷，絕對(duì)不允許丙級(jí)病歷的出現(xiàn)。（2）院內(nèi)感染：各重點(diǎn)部門的院內(nèi)感監(jiān)測(cè)記錄，監(jiān)督檢查記錄和總結(jié)，對(duì)不合格部門的整改措施、記錄、整改后的監(jiān)督管理記錄等。（3）傳染病的監(jiān)督管理：嚴(yán)格執(zhí)行中華人民共和國(guó)《傳染病防治法》，《傳染病報(bào)告制度》，嚴(yán)格按傳染病報(bào)告流程上報(bào)。每月對(duì)科級(jí)的監(jiān)控情況進(jìn)行匯總、記錄。綜合評(píng)價(jià)。不定期對(duì)在架病歷進(jìn)行抽查，對(duì)單病種醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，不定期對(duì)各科室重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行督查。

2、每季監(jiān)控：每季度進(jìn)行一次由院長(zhǎng)對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核與綜合評(píng)價(jià)，提出處理意見(jiàn)，并對(duì)科級(jí)監(jiān)控記錄進(jìn)行檢查。

3、環(huán)節(jié)監(jiān)控：各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)中的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。

4、終末監(jiān)控：每個(gè)病人診療活動(dòng)完畢后的醫(yī)療質(zhì)量總評(píng)監(jiān)控，調(diào)查病人滿意度、診斷附合率、治愈率等，對(duì)各科醫(yī)護(hù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)、總結(jié)、記錄。

三、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的具體措施

（一）針對(duì)醫(yī)院制定的各項(xiàng)制度進(jìn)行醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量管理的科級(jí)監(jiān)控、院級(jí)監(jiān)控，環(huán)節(jié)監(jiān)控、終末監(jiān)控認(rèn)真落實(shí)、檢查、考核、評(píng)價(jià)、反饋、監(jiān)督、改進(jìn)。

（二）落實(shí)和檢查《首診負(fù)責(zé)制度》、《三級(jí)醫(yī)師查房制度》、《凝難病例討論制度》、《會(huì)診制度》、《危重病人搶救制度》、《值班、交接班制度》、《病人入、出院制度》、《手術(shù)分級(jí)管理制度》、《術(shù)前告知制度》、《病案質(zhì)理管理制度》《臨床用血審核制度》、《臨床輸血管理辦法》等。

（三）對(duì)病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控落實(shí)和檢查有關(guān)病案各項(xiàng)制度《病歷書寫基本規(guī)范》、《住院出院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》、病歷管理規(guī)定》等。

（四）合理用藥情況《抗菌素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物的分級(jí)使用制度》及有關(guān)抗菌藥物臨術(shù)應(yīng)用整治的各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)的落實(shí)情況等。

（五）落實(shí)和檢查《單病種質(zhì)量控制方案與考核制度》。

（六）落實(shí)和檢查《醫(yī)患溝通制度》和《病情告知制度》的執(zhí)行情況。

（七）有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患落實(shí)《醫(yī)療糾紛處理程序》和《醫(yī)療糾紛防范處置預(yù)案》等。

（八）加強(qiáng)院感指標(biāo)的達(dá)標(biāo)，落實(shí)和檢查《醫(yī)院感染管理制度》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度》、《醫(yī)院感染報(bào)告制度》等。3

（九）加強(qiáng)傳染病的及時(shí)報(bào)告落實(shí)和檢查《傳染病疫情報(bào)告制度》。

四、建立完善的診療質(zhì)評(píng)價(jià)和反饋機(jī)機(jī)制

（一）現(xiàn)場(chǎng)反饋和處理在平時(shí)的院科兩級(jí)監(jiān)控中，及時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)的診療缺陷、錯(cuò)誤進(jìn)行指出并糾正。

（二）院周會(huì)通報(bào)對(duì)在績(jī)效考核檢查中發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)及普遍存在的一些診療質(zhì)量問(wèn)題在醫(yī)院的科主任、護(hù)士長(zhǎng)參加的院周會(huì)上進(jìn)行通報(bào)要求各科室及時(shí)改進(jìn)。

（三）每季度的院質(zhì)量管理委員會(huì)的綜合績(jī)效考核總結(jié)評(píng)價(jià)：醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)每季度的綜合績(jī)效考核進(jìn)行匯總、評(píng)價(jià)根據(jù)匯總結(jié)，一方面在院周會(huì)上公布，另一方面與各科的績(jī)效工資發(fā)放情況進(jìn)行掛鉤。

（四）每年各季度績(jī)效考核結(jié)果匯總與的評(píng)先、評(píng)優(yōu)考核及職稱聘任相結(jié)合。

（五）建立個(gè)人醫(yī)療質(zhì)量檔案，與個(gè)人的業(yè)務(wù)檔案相結(jié)合，將醫(yī)療質(zhì)量管理中的各項(xiàng)考核結(jié)果納入個(gè)人的質(zhì)量管理檔案。

醫(yī)務(wù)科 2017.10.09