第一篇：缺陷管理制度

缺陷管理制度

1：消毒供應中心工作人員必須具有高度的責任感，遵守醫(yī)院規(guī)章制度，認真履行崗位職責，嚴格遵守各項規(guī)章制度和技術操作流程。

2：制定并落實各種缺陷防范預案，護士長，組長和質量檢測員應嚴格把好質量關，加強質量監(jiān)控，做好質量檢查督促工作。3：制定相應缺陷處理辦法和應急預案，對薄弱環(huán)節(jié)和關鍵崗位重點監(jiān)控，及時妥善處理。

4：出現(xiàn)缺陷問題，當事人應及時報告并采取有效補救措施。5：定期對缺陷問題進行分析，討論，評價，明確責任，及時整改，促進質量持續(xù)改進。

第二篇：缺陷管理制度

四川省內江市中醫(yī)醫(yī)院

醫(yī)療缺陷管理制度

本制度根據(jù)《四川省住院病歷質量評分標準》（試行），結合我院實際情況，將醫(yī)療缺陷分為輕度缺陷、中度缺陷、重度缺陷三個等次，以便對醫(yī)療質量更好地管理。

一、病歷書寫缺陷

（一）重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）

1、首頁及入院記錄

（1）醫(yī)療信息未填寫（指首頁空白）（2）出院診斷填寫錯誤、漏項

（3）血型或HbsAg、HIV-Ab書寫錯誤（4）傳染病漏報

（5）無入院記錄（入院24小時以上；由實習醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄

（6）入院記錄、再次入院記錄、多次入院記錄未在24小時內完成（7）無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者（8）無單列中醫(yī)望、聞、切診內容（9）無體格檢查（10）無專科體格檢查

2、病程記錄

（1）未能在規(guī)定時間（8小時）內完成首次病程記錄（2）未能在規(guī)定時間（6小時）內完成搶救記錄

（3）首次病程記錄無病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷或診療計劃之一者（4）入院48小時內無主治醫(yī)師首次查房記錄，72小時內無副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄

（5）醫(yī)師在交接班后24小時未完成交接記錄或無交接記錄（6）24小時內無完成轉出、轉入記錄或無轉出、轉入記錄（7）無病危通知書

（8）對危重患者不按規(guī)定時間記錄病程記錄

（9）病危、病重、疑難病歷無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄（10）搶救病人無搶救記錄（11）無特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字

（12）會診病人無會診單及會診記錄（13）輸血患者無輸血同意書或簽名

（14）實習或試用期醫(yī)務人員書寫得的病程記錄無在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員的審閱、修改并簽名

（15）中等以上手術或病情較重的無術前討論記錄

（16）新開展的手術或大型手術無科主任或授權的上級醫(yī)師簽字確認（17）無麻醉同意書或簽名，無麻醉記錄之一者（18）無手術記錄

（19）24小時內未按規(guī)定完成手術記錄（20）無手術同意書或簽名（21）植入體內的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中（22）無死亡搶救記錄

（23）缺死者家屬同意尸檢的意見或簽字記錄（24）死亡病人無死亡病例討論記錄（25）無醫(yī)患溝通記錄

3、出院記錄

（1）缺出院（死亡）記錄或未按時完成出院（死亡）記錄（2）產科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別錯誤（3）缺護理記錄

（4）患者入院不足24小時死亡的無24小時內入院死亡記錄

4、輔助檢查及醫(yī)囑

（1）缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告（2）無長期醫(yī)囑單（3）無臨時醫(yī)囑單

5、書寫基本要求

（1）病歷摹仿或替他人簽名（2）缺護理記錄

（3）病歷記錄缺頁，造成病歷不完善（4）違規(guī)涂改、篡改、偽造病歷

（5）實習或試用醫(yī)務人員書寫得的醫(yī)囑無在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員的簽名

（6）因病歷書寫錯誤有醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故隱患之一者（7）因病歷書寫錯誤引發(fā)醫(yī)療事故或糾紛之一者（8）病歷打印模糊不清（9）病歷質量嚴重錯誤

（二）中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）（1）未對治療中改變的藥物、治療方式進行說明

（2）重要的輔助檢查結果未及時記錄、分析及相應的處理意見

（3）首次病程記錄診療計劃中缺中醫(yī)理、法、方、藥，飲食宜忌、調護（4）轉往它科病人的病歷書寫缺陷不及時整改

（5）病程記錄未能在規(guī)定時限書寫或未在規(guī)定時間內完成（6）病程記錄未能體現(xiàn)中醫(yī)舌、脈及理、法、方、藥變化（7）入院記錄、病程記錄無經治醫(yī)師簽名

（8）自動出院，放棄治療、放棄搶救者，無特殊原因缺患者或法定代理人簽字（9）凡做病理檢查，缺病理報告（10）住院30天以上無階段小結

（11）對確診困難或療效不佳的病歷無疑難病例討論（12）缺病程記錄造成病歷不完整（13）無手術安全核查記錄（14）無出院診斷

（三）輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）（1）首頁、楣欄及相關表格填寫不全（2）病歷首頁無上級醫(yī)師簽名

（3）連續(xù)三天以上（慢性病五天）無病程記錄（4）醫(yī)學術語不當或有明顯文字錯誤（5）病歷排序或檢查單粘貼不規(guī)范（6）除上述缺陷外的其他書寫不規(guī)范（7）缺失化驗或檢查報告單

二、診斷缺陷

1、重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）

（1）主要疾病診斷錯誤或遺漏，導致嚴重后果

（2）疑難急重癥未請示上級醫(yī)師或未組織會診而延誤診斷治療者（3）因診斷失誤而損傷重要臟器者（4）病理標本丟失、影響診斷治療者

2、中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）

（1）住院超過一周診斷不明，未報告上級醫(yī)師（2）主要疾病診斷缺少診斷依據(jù)

3、輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）（1）疑難病例未及時會診，但未影響治療者（2）次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者

（3）應邀會診科室接到會診通知單后未按規(guī)定時間，急診會診10分鐘內未到申請科室會診者

（4）申請單書寫不規(guī)范，申請目的不明確，導致誤檢、漏檢者

三、治療缺陷

1、重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）（1）治療原則或關鍵性治療措施錯誤

（2）處置失誤或用藥不當造成患者嚴重損害者（3）傷口、體腔內留置引流條（管）未適時取出者

2、中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）

（1）用藥不當或處置失誤而影響療效，造成損害者（2）非重癥病人明確診斷后未及時采取治療措施（3）特殊治療如化療，未按規(guī)范實施

（4）未記錄有藥物過敏史，或漏開過敏試驗，二導致誤用過敏藥物

（5）對急診、危重病人未能優(yōu)先診治，或多危重病人隨意轉送而延誤診治者（6）用藥過程中，出現(xiàn)明顯中毒、副作用而未及時停用者

3、輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）（1）濫用不必要的藥物或治療手段

（2）錯下醫(yī)囑（包括：姓名、性別、年齡、床位、藥名、劑量、用法、部位）已執(zhí)行，未造成不良后果

四、搶救缺陷

1、重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）（1）搶救不及時導致嚴重損害或死亡

（2）搶救過程中操作不當造成重要臟器損害

（3）住院過程中患者病情惡化，醫(yī)生未及時發(fā)現(xiàn)，以致錯過搶救時機造成不良后果

2、中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）

（1）需多科協(xié)作搶救中科室間配合不力影響搶救效果（2）搶救藥物、設備、能源出現(xiàn)障礙影響搶救（3）搶救病人沒有上級醫(yī)師指導

3、輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）搶救記錄及醫(yī)囑不規(guī)范、不完善

五、手術缺陷

1、重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）

（1）手術操作不當損傷重要臟器，影響患者的生理功能（2）術后體內遺留非質量性異物，造成嚴重后果（3）術中遇到復雜情況，未及時報告上級醫(yī)師或組織會診討論致未得到妥善處理造成不良后果

（4）術中出現(xiàn)未預料的情況，需改變手術方式而未與病人或其家屬辦理告知簽字手續(xù)，造成嚴重后果

2、中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）（1）手術體內遺留非治療性異物，造成后果（2）違反手術分級管理而越級手術

（3）無正當理由所致?lián)衿谑中g等候時間超過5個工作日

（4）對術前檢查準備不充分或手術指征掌握不準，而輕率的實施手術（5）術后出血較多，需二次手術止血者

（6）因工作疏忽，致失活劑不密合，造成芽組織灼傷者（7）基牙預備中磨錯牙或過多切割牙體組織者

（8）在治療修復中，未按常規(guī)操作造成舌、腭、齦組織較重的機械性損傷者（9）根管治療中擴孔針折斷，導致拔牙者

（10）用腐蝕藥物治療（如硝酸銀、麝香草酚、碘酚）引起周圍軟組織嚴重潰爛者

3、輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）（1）切口遺留異物而影響愈合者

（2）洞去腐制洞時造成Ⅰ°～Ⅱ°齒意外穿髓者

（3）應用失活劑后未向患者文字交待復診時間，造成延誤復診者（4）修復中因模型或修復體丟失而致病人再次復診者

（5）因操作不慎，在治療過程中是患者誤服修復體，但未引起嚴重后果者（6）拔牙時遺留殘根未加記錄，而錯戴假牙者（7）需充填絕緣體而未充填，引起牙髓炎者

六、麻醉缺陷

1、重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）

（1）麻醉科醫(yī)生臨時搶救病人時，遺忘重要器械、藥品影響搶救者

（2）麻醉科醫(yī)生術中違反《臨床醫(yī)生操作規(guī)范》致患者出現(xiàn)呼吸循環(huán)驟停（3）因麻醉穿刺未按正規(guī)操作造成氣胸，造成嚴重后果

（4）麻醉科值班人員無故停止、拖延或推諉手術，造成嚴重后果（5）麻醉科醫(yī)生術前（急診手術外）術后未看病人，造成后果（6）麻醉藥品不按醫(yī)院管理規(guī)定

2、中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）

（1）低位椎管內麻醉未按常規(guī)進行致平面過高，發(fā)生不良后果；（2）硬膜外麻醉未按常規(guī)操作進行，致麻醉導管遺忘體內帶回病房；（3）因麻醉插管未按常規(guī)進行，致病人牙齒脫落，咽喉部嚴重損傷；（4）麻醉科醫(yī)生術前（急診手術除外）術后未看病人，造成后果；（5）麻醉藥品不按醫(yī)院管理規(guī)定。

3、輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）（1）麻醉不全，嚴重影響手術進行

（2）急診手術通知單送達后，無特殊原因30分鐘內麻醉醫(yī)師未做好麻醉準備（3）麻醉科醫(yī)生術前（急診手術除外）術后未看病人，未造成后果

七、手術室缺陷

1、重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）

（1）手術室查對不嚴，接錯病人、擺錯手術間、擺錯體位，造成手術錯誤（2）手術室誤用未消毒藥品

（3）手術室接送病人時或手術前、后墜車、墜臺

（4）體腔關閉前未認真查對清點敷料、器械，導致異物遺留體腔，離開手術室（5）手術病人體位保護不當，致病人肢體拉傷、神經損傷，造成不良后果（6）手術標本遺失

2、中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）

（1）體腔關閉前未認真查對清點敷料、器械，導致延長手術時間30分鐘以上（2）手術室主要手術器械、藥品準備不全、影響手術進行

（3）手術標本保存不當，送檢不及時，影響病理診斷的準確性、及時性

3、輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）

（1）手術病人因體位固定或擺放不當、保護不當，使皮膚壓傷或出現(xiàn)水泡（2）因護理不當，用熱水袋或電極造成輕度灼傷

八、輸血科（血庫）缺陷

1、重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）（1）血型檢查錯誤，造成嚴重后果

（2）發(fā)錯血并已輸入病人，造成嚴重后果

2、中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）（1）發(fā)錯血輸入病人體內，造成后果

（2）收到危重、搶救病人的輸血申請單后，無故未提供或延遲提供影響搶救（3）因責任心不強致使血液過期報廢或包裝損壞造成血液浪費達200毫升以上

3、輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）（1）損失血標本需重新抽血

（2）因損壞包裝，造成血液浪費少于100毫升（3）發(fā)錯血及時糾正，未使用者

九、放射科

1、重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）

（1）因影像學檢查誤診、漏診，導致臨床診斷治療錯誤，造成嚴重后果（2）違規(guī)使用設備或設備保管不當，造成設備損壞，有嚴重后果（3）不按操作規(guī)程致各種造影失敗（例腦、心、肝、腎等），造成嚴重后果（4）違反造影劑使用常規(guī)，造成嚴重后果

2、中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）

（1）錯照病人或部位、錯排或漏排X光號碼、損壞或遺漏照片，造成后果（2）X光片歸檔錯誤，致使無法查找或丟失X光片或原始材料（3）診斷報告寫錯姓名、部位，造成后果

3、輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）（1）未按規(guī)定時間發(fā)出報告者（疑難病例除外）（2）未按操作規(guī)程操作，造成膠片報廢

（3）各種特殊檢查的預約超過規(guī)定時間，延誤診治（4）配錯顯影、定影液，尚未使用（5）顯影不清影響診斷

十、檢驗科

1、重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）（1）所查項目不按規(guī)程處理，影響結果的準確性、及時性以致延誤診斷、治療，造成嚴重后果

（2）因工作疏忽，錯發(fā)、漏發(fā)或遺失檢查結果，影響診斷及治療，造成嚴重后果

（3）因不負責任損壞或丟失骨髓、腎盂導尿、腦脊液等特殊標本，造成嚴重后果

（4）貴重儀器使用因違反操作常規(guī)、保管不當，部件損壞，造成嚴重后果（5）急診檢驗無故我按時報告，影響診斷治療，造成嚴重后果

2、中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）

（1）丟失或損壞標本不能檢查或需補査，造成后果

（2）錯查、漏查檢驗項目或填錯檢驗結果，搞錯標本而標本已處理不能復查，造成后果

（3）使用變質或未經校正的試劑或容器不干凈，影響檢查結果的準確，造成后果

（4）為開展室內質控，導致檢查結果超過允許的誤差范圍，造成后果

3、輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）

（1）普通檢驗無故未按規(guī)定時間發(fā)出報告，檢驗單填寫不規(guī)范（2）使用未經校正的試劑，影響檢查結果的準確性

十一、病理科

1、重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）

（1）因標本編號錯亂、組織污染、損壞而延誤診斷（2）主要診斷錯誤導致臨床診治錯誤，造成嚴重后果

（3）快速冰凍切片提前一天通知后，因準備不周，不能及時提供診斷依據(jù)，造成嚴重后果

2、中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）（1）疑難病例診斷不明而不組織會診

（2）病理標本編號錯誤或誤寫姓名，并已發(fā)出報告，造成后果（3）收到體液標本未及時固定處理，致細胞破壞，影響診斷

（4）標本丟失或干腐，影響診斷，或尸檢后對尸體外形未很好的整理（5）報告未按制度進行審簽

3、輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）（1）切片或染色不良造成無法診斷

（2）排泄物標本，未做成圖片前過早遺棄，而需重留標本（3）報告單未及時送出科室

十二、藥劑科

1、重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）（1）急救處方未立即配發(fā)而影響搶救治療（2）自制制劑含有雜質，致病人使用后有嚴重后果

（3）毒、麻、精神藥品因管理不善、丟失或錯發(fā)、造成嚴重后果

（4）因保管不善，造成藥品發(fā)霉、變質、過期、失效，超過國家的比例（5）投、放錯藥（包括品種、劑型、劑量）已用于病人，造成嚴重后果

2、中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）

（1）毒、麻、精神藥品未按規(guī)定管理或帳物不符

（2）藥袋或藥品上的姓名、劑量、用法書寫不清或貼錯瓶簽，造成后果（3）因工作不慎，錯配處方、發(fā)錯藥品，造成后果

（4）處方不符合規(guī)定，把關不嚴或擅自發(fā)出超限量藥品，造成后果（5）供藥不及時，影響診斷治療，造成后果

3、輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）院內制劑不符合要求，未引起后果

十三、功能檢查診斷科（心電圖、B超等）

1、重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）

（1）錯發(fā)、丟失圖片報告影響診斷、治療或搶救，造成嚴重后果

（2）因工作疏忽，保管、使用不當，損壞主要儀器部件，造成嚴重后果（3）診斷與手術證實不一致，且有重大出入或遺漏，造成嚴重后果

2、中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）

（1）檢查錯位、錯項，遺漏檢查部位，造成后果

（2）未按規(guī)定時間發(fā)出檢查報告，影響疾病診治，造成后果

3、輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）（1）不按操作常規(guī)，造成膠卷、圖片浪費（2）因保管不善，丟失或損壞原始資料

十四、針灸科

1、重度缺陷（出現(xiàn)一條者即為重度缺陷）

（1）針刺治療中違章操作導致氣胸，造成嚴重后果（2）有明確禁忌癥的病人進行錯誤治療

（3）因保管、使用檢修不當，導致貴重儀器主要部件損壞不能使用，造成嚴重后果

2、中度缺陷（出現(xiàn)一條者即為中度缺陷）

（1）治療時錯置電極、部位或漏電，造成后果

（2）未遵醫(yī)囑而擴大紫外線照射范圍，其紅斑范圍超過2cm2以上或6個生物劑量，造成后果

（3）因查對不嚴，用錯藥、打錯針、電極極性錯誤，造成后果（4）針灸完后忘記取針帶回病房或加重，造成后果

3、輕度缺陷（出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷）針灸遺漏、配錯穴位，無后果者

進一步加強中間環(huán)節(jié)質量管理制度

多年來我院在院科兩級進行了科學化、規(guī)范化的科學探索，取得了較好的成效。但是我們亦發(fā)現(xiàn)輕視中間環(huán)節(jié)質量控制，嚴重影響醫(yī)療質量的穩(wěn)定和提高的現(xiàn)象，但能夠及時發(fā)現(xiàn)和解決問題是提高醫(yī)療質量的關鍵，并能將醫(yī)療糾紛、差錯事故控制在常態(tài)的低限，為切實履行“以病人為中心”、“以醫(yī)療質量為核心”的指導思想，我院如何加強中間環(huán)節(jié)質量作如下規(guī)定：

1、凡有輕度缺陷者，予質量教育，缺陷達5個以上者視為一個中度缺陷

2、凡有一個中度缺陷者，扣獎50---400元

3、凡有一個重度缺陷者，扣獎400---1000元

4、甲級病歷率未達到90%的科室，每降低五個百分點（未達到五個百分點的按五個百分點計算），扣發(fā)科室績效獎100元

5、若涉及醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故者，并另案處理。

醫(yī)療質量管理責任追究制度

一、追究原則

堅持依法行醫(yī)、實事求是、客觀公正、準確認定責任大小，做到懲處與責任相適應、教育與懲處相結合

二、追究內容

1、依法執(zhí)業(yè)，抽查科室醫(yī)療文件，發(fā)現(xiàn)有不具備獨立執(zhí)業(yè)資格的人員或有非衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)的，屬重度缺陷，所在科室主任承擔主要責任，書寫者承擔次要責任

2、未執(zhí)行輸血前的檢驗，未履行用血前報批手續(xù)，追究輸血申請醫(yī)師責任，扣一個月獎金，另扣科主任半個月獎金。（以院平均獎計算）

3、使用無批號、過期、變質、失效藥品的，扣有關責任人及當事人1個月獎金

4、科室發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故爭議，經協(xié)調處理后若發(fā)生經濟賠償，按醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理相關規(guī)定執(zhí)行

5、科室未建立醫(yī)療質量管理制度或未落實質控內容，扣科主任當月職務津貼10—30%

6、對質控辦檢查或反饋信息無整改措施，追究科主任責任，扣50---200元

7、病歷歸檔超過規(guī)定時限，扣50元/天，情節(jié)嚴重者暫停處方權

8、質控綜合考核、核心制度考核與目標管理、績效考核掛鉤

關于病歷質量管理規(guī)定

病歷反映了醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質量和醫(yī)師的業(yè)務水平。病案在醫(yī)院管理中所起的作用越來越大，病案不僅是醫(yī)療、教學、科研等方面的保障，而且還涉及醫(yī)療質量、疾病預防、醫(yī)療保險及法律法規(guī)等多方面，為了進一步提高我院病案質量、保證醫(yī)療安全、杜絕因病歷記錄存在缺陷而引發(fā)糾紛，根據(jù)目前我院近幾年工作經驗和實際情況，特制定本規(guī)定：

一、病歷書寫要求依據(jù)：

嚴格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《四川省住院病歷質量評分標準》。

二、病歷管理職責

1、各級醫(yī)師職責

（1）住院醫(yī)師 除把握全面病歷質量外，主要負責首頁、入、出院記錄、首次病程記錄、病程記錄、書寫基本要求等病歷資料的書寫及質量，以及對實習生病歷書寫的檢查、指導。

（2）主治醫(yī)師 除把握全面病歷質量外，重點負責醫(yī)療制度落實（包括病例討論、上級醫(yī)師查房、會診及抗生素合理使用等）。

（3）主任（副主任）醫(yī)師 除把握全面病歷質量外，關鍵要負責疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等內容。

2、科室質控員、科主任職責

對本科室所有病歷質量負責，嚴格管理出科病歷質量，甲級病歷比例應達90%以上而且無丙級病歷。

三、病歷質量管理責任界定

1、一份完整的病歷，是一個整體，各級醫(yī)師應互相協(xié)作，互相監(jiān)督，共同完成，保證質量。同一份病歷，各級醫(yī)師都要承擔責任；同一級別醫(yī)師在同一責任范圍內承擔同等責任；上級醫(yī)師對各下級醫(yī)師承擔責任；但下級醫(yī)師有證據(jù)表明自己過錯的除外。

2、在病歷記錄內容中，各種醫(yī)療文書的簽名，被他人冒簽的，由本人和冒簽人共同承擔責任，有證據(jù)表明自己無過錯的除外。

3、對乙級病歷，上級醫(yī)師和下級醫(yī)師都有病歷書寫缺陷的，按下列辦法處理：

（1）下級醫(yī)師書寫缺陷并在自己職責范圍內扣分10%以下的，承擔次要責任，計0.5份乙級病歷。

（2）下級醫(yī)師書寫缺陷并在自己職責范圍內扣分10%以上的負主要責任，承擔主要責任，計1份乙級病歷。

4、對丙級病歷，上級醫(yī)師和下級醫(yī)師都有病歷書寫缺陷的，按下列方法處理：

（1）下級醫(yī)師有書寫缺陷并在自己職責范圍內扣分10%以下，承擔輕微責任，計1份乙級病歷。

（2）下級醫(yī)師有書寫缺陷并在自己職責范圍內扣分10-20%的，承擔次要責任，計2份乙級病歷。

（3）下級醫(yī)師有書寫缺陷并在自己職責范圍內扣分20%以上，承擔同等責任，計1份丙級病歷。

5、臨床醫(yī)師對自己主管的病歷的整體質量負有責任。麻醉、手術部分和實驗室治療及輔助檢查等地質量，相關科室人員負主要責任，臨床負連帶責任（次要責任）；他科會診質量，受邀請方負主要責任，邀請方負連帶責任（次要責任）；轉科病歷質量，轉出科室僅對本科室相關內容負主要責任，轉入科室對之前內容負連帶責任（次要責任），具體參照第3、4條。

四、病歷質量要求及處理辦法：

1、門（急）診病歷

門（急）診病歷由醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)務科、質控辦、門診部及相關部門負責檢查。

在檢查過程中發(fā)現(xiàn)門（急）診病歷不合格（無病歷本視病歷書寫不合格），每份病歷扣20-50元。引起糾紛的報相關部門，另行處理。

2、運行病歷

對“運行病歷”的質量控制與終末病歷相比更加顯得有實際意義，可以避免一些終末質量控制過程中的弊端，更加符合管理理論的科學性，減少不合格產品的生成。每月院醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)務科、質控辦、護理部等到各病區(qū)抽查運行病歷。

（1）凡有輕度缺陷或書寫內涵質量不足者，給予批評教育，并責令立即整改；輕度缺陷達5個以上者視為一個中度缺陷處理，給予口頭警告。

（2）凡有一個中度缺陷者，扣績效獎50-100元。

（3）凡有一個重度缺陷或二個以上中度缺陷者，扣績效獎100-300元。（4）若涉及醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故者，并另案處理。

3、終末病歷

（1）凡經及時整改（輕度缺陷）后仍為乙級病歷的；或及時整改（僅1個中度缺陷）能上甲級病歷分數(shù)。對責任人給予警告；若第二次出現(xiàn)則按下面第（2）條處理。

（2）凡經及時整改（其中包括1個中度缺陷）后仍為乙級病歷；或雖經整改（1個重度缺陷）能上乙級病歷分數(shù)。扣績效獎100-500元。若連續(xù)第二次出現(xiàn)，則待崗1個月到醫(yī)務科學習病歷書寫。暫停當年的轉正、定級、晉升及各種評優(yōu)。并與科室和科室負責人當年績效考核掛鉤。

（3）雖經整改（1個重度缺陷）仍為丙級病歷。或其中1個重度缺陷+1個中度缺陷。扣績效獎500-800元，并待崗1個月到醫(yī)務科學習病歷書寫。暫停當年轉正、定級、晉升及各種評優(yōu)。并與科室和科室負責人當年績效考核掛鉤。

（4）每季度核算一次。凡歸檔病案甲級病歷率﹤90%的科室，每降低5個百分點扣發(fā)科室績效獎100元。

五、醫(yī)療協(xié)作

不能與同事密切配合完成應共同完成的醫(yī)療工作任務，；或詆毀他人、抬高自己；或給集體、同事不搭臺、不補臺，甚至拆臺；或挑撥離間，影響團結和醫(yī)療工作，扣發(fā)當事人100-300元。給醫(yī)院或他人造成不良影響或后果的，視情節(jié)輕重，扣發(fā)300-1000元，且2年內不得有評優(yōu)、晉升、轉正、定級資格。造成其它責任的按醫(yī)院有關規(guī)定另行處理。

第三篇：護理缺陷管理制度

護理缺陷管理制度

（一）概念

1、護理缺陷：在護理工作中出現(xiàn)技術、服務、管理等方面的失誤。包括護理事故和護理差錯。

2、護理事故：在護理工作中，由于護理人員的過失，直接造成病人死亡、殘疾、組織器官損傷導致功能障礙。分為護理責任事故和護理技術事故，前者是由于玩忽職守、敷衍失責、違反規(guī)章制度及護理常規(guī)造成；后者由于技術過失造成。

3、護理差錯：在護理工作中，由于護理人員的過失，給病人造成了精神及肉體的痛苦，或影響了醫(yī)療護理工作的正常進行，但未造成嚴重后果和構成事故者。依照程度分為嚴重護理差錯和一般護理差錯。前者是指造成服務及對象身心痛苦、影響診療，但未造成嚴重后果的；后者指造成服務對象輕度身心痛苦或無不良反應的。

（二）護理缺陷的報告處理程序

1、保護病人：密切觀察病情，立即通知醫(yī)師，及時糾正錯誤，盡可能地將錯誤的危害降到最小。

2、事件報告：24小時內及時逐級上報。護理事故和嚴重差錯應立即報告。夜間通知總值班護士長和行政總值班。發(fā)生差錯、事故單位或個人，有意隱藏，不按規(guī)定報告，事后經領導或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重給予嚴肅處理。上報程序：護士→護士長→護理督導→護理部→院領導。

3、封存有關物品：各種有關記錄，疑似輸血、輸液、注射、藥物等引起不良后果，醫(yī)患雙方應當場對現(xiàn)場實物封存。如需送檢，雙方當事人至少2人在場。

4、登記填寫《護理差錯登記表》。

5、根源分析

（1）科室1周內組織護理人員分析討論差錯產生原因并提出處理意見和改進措施。

（2）護理部對護理缺陷進行調查核實，并進行根源分析，制定防范措施。

6、行政處理及賠償

（1）發(fā)生護理醫(yī)療事故爭議時，護理督導、護士長應及時組織人員參與協(xié)調處理，協(xié)調失敗，出現(xiàn)理賠償時，除保險公司認可賠付的金額外，由醫(yī)院、科室、個人共同承擔。

（2）因責任或技術過失直接造成病人不良后果的，科室與個人承擔醫(yī)院損失金額的30％-50％。情節(jié)特別嚴重的醫(yī)療事件和二級以上的醫(yī)療事故，除以上罰款外，給予當事人院內行政處分，并按有關規(guī)定由司法機關依法追究刑事責任。

（3）凡經鑒定確實屬于并發(fā)癥，不可避免的損傷、意外事件，或在操作中已嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，無過失行為，科室及當事人不受處罰。

（三）護理差錯及事故防范的基本措施

1、護理人員應不斷更新專業(yè)知識、努力提高專業(yè)技術水平。

2、工作時間嚴格遵守勞動紀律，忠于職守，不得隨意脫崗。

3、進行各項護理操作要嚴格按醫(yī)療護理常規(guī)進行。嚴格履行查對制度，告知制度，對新技術、新業(yè)務、自費項目、創(chuàng)傷性等操作之前需履行簽字手續(xù)。

4、按護理級別要求巡視病人，認真觀察病人病情變化，按要求規(guī)范書寫特護記錄及一般病人護理記錄。

5、進行無菌技術操作時，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范。

6、輸血操作，從抽血做血交叉到輸血整個過程要有兩位護士共同核對、操作并簽字；只有一位護士值班時，必須請值班醫(yī)生協(xié)助；為同時兩位以上病人輸血時逐一操作。

7、靜脈給藥時嚴密觀察，保持靜脈穿刺處清潔干燥，特殊藥物做好過敏試驗，皮試結果要由兩人確定；升壓、化療等刺激性藥物注射前給病人做好解釋工作，防止外滲。

8、給氧時必須做好防火、防油、防震工作。

9、新入院病人應做好護理體檢，如發(fā)現(xiàn)皮膚褥瘡等破損應立即上報，及時處理并記錄。

10、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，不擅自改變醫(yī)囑，不盲目執(zhí)行醫(yī)囑，做到醫(yī)師無簽名不執(zhí)行；可疑醫(yī)囑核實后再執(zhí)行；除搶救外不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

11、不允許私自銷售藥品及代乳品。

12、不允許非護理人員代行使護士的職責（如氣管內滴藥、霧化吸入、吸痰、更換引流管及引流袋等）。

13、病房各類藥品放置有序，加強安全管理，確保病人用藥安全。病人當日用藥只能當日領，不得存留；節(jié)假日按規(guī)定領取；需要時及時辦理退藥手續(xù)。

14、如出現(xiàn)護理差錯或護理投訴按規(guī)定程序及時上報科室領導及護理部。

15、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護理人員熟悉放置位置，熟悉掌握各種搶救儀器的使用方法。

16、認真交接班，危重病人、新病人、年老體弱、手術行特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等病人要床頭交接班。

17、按規(guī)范使用一次性物品，并定期檢查是否過期、包裝破裂、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。

18、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給病人帶來傷害。

19、住院期間要保證病人安全，防止各種意外發(fā)生。

20、對開展的新項目及新技術應及時培訓，制度護理常規(guī)，以使護理人員能夠遵照執(zhí)行。

第四篇：醫(yī)療缺陷管理制度

醫(yī)療缺陷管理制度

一、醫(yī)療缺陷的定義：

醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)而發(fā)生診療過失的行為。醫(yī)療過失造成的一切不良后果都屬于醫(yī)療缺陷。醫(yī)療缺陷是醫(yī)療問題、缺點、差錯和事故的總稱，多發(fā)生在檢診、用藥、手術、搶救、醫(yī)院感染、病歷書寫等環(huán)節(jié)上。

二、醫(yī)療缺陷的內容

重點突出醫(yī)療核心制度、圍手術期管理制度的落實和診療操作常規(guī)的執(zhí)行情況，出現(xiàn)下列情況之一，記錄當事人缺陷1次。

（一）醫(yī)療核心制度：

1、三級查房制度：保證查房次數(shù)和查房質量。1）患者入院48小時內無主治醫(yī)師查房記錄； 2）每周主任醫(yī)師查房少于1次；

3）病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄或記錄不符合衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》要求；

2、首診負責制：落實“首診醫(yī)師負責制”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者。

1）首診醫(yī)師拒絕診治患者或推諉患者或未進行必要的病歷記錄； 2）如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉診，或收治非本專業(yè)患者； 3）對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)生未按患者的主要病情收住相應的科室；

3、會診制度：保證會診到達時限和會診質量。1）“急會診”在接到通知后10分鐘內未到達； 2）“需會診”在接到通知后24小時內未到達； 3）會診醫(yī)師不具備規(guī)定的資格；

4、死亡病例討論制度：應在患者死亡1周內討論，由科主任或委托的副主任醫(yī)師以上職稱者主持，并記錄于病歷中。

1）死亡病例未討論； 2）討論時間超過規(guī)定期限； 3）病歷中缺討論記錄；

5、疑難危重病例討論制度：疑難病例是指診斷不清或治療效果不佳的特殊病例，造成或可能造成多器官功能異常危及患者生命的病例為危重病例。由科主任或委托的副主任醫(yī)師以上職稱者主持，按規(guī)定時限進行討論并記錄于病歷中。

1）7日內未進行科內會診或科間會診； 2）病歷中缺會診討論記錄；

6、值班制度、交接班制度：醫(yī)師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班。

1）危重患者未進行書面交接班； 2）未堅守工作崗位，出現(xiàn)脫崗；

3）有事外出未告知值班人員去向（包括住院總、二線班值班醫(yī)師去他科會診未告知值班護士）；

4）交接班存在漏交或漏接情況；

7、醫(yī)囑制度：所有針對病人的處理必須有醫(yī)囑，檢查結果及時歸入病歷。1）有醫(yī)囑而無檢查報告單； 2）有檢查報告單而無醫(yī)囑；

（二）圍手術期管理制度

1、術前討論制度：所有手術均應有術前討論。新開展的手術、復雜、疑難、風險較大的的手術（包括一級手術、二級手術）、“二進宮”手術，應組織由病區(qū)主任或委托的科副主任主持的術前討論，并記錄討論意見及參加者姓名、職稱、發(fā)言內容，新開展的手術，病情復雜、高風險的危重病人手術，重要臟器切除術，截肢，同一種病二次手術等，要填寫《大手術審批報告單》。

1）手術未進行術前討論； 2）病歷中缺術前討論記錄；

3）上述手術未填寫《大手術審批報告單》報告醫(yī)務處； 4）預防性應用抗生素超出規(guī)定規(guī)格及時限要求；

2、知情同意制度：患者知情同意書由術者或主管醫(yī)師負責談話及簽字，醫(yī)患雙方應各有1人參加，新開展手術、大型手術、特定范圍的手術由具備資格的上級醫(yī)師、科主任負責談話及簽字，術中意外處理及術中改變術式由具備資格的醫(yī)師負責談話及簽字。

1）非規(guī)定人員與患方進行術前談話及簽字；

2）未履行告知義務，在未征得患者及家屬或其指定委托人同意情況下進行手術或改變術式；

3、術中及術后管理制度

1）手術標本未進行常規(guī)病理檢查或考慮腫瘤標本未進行手術中冷凍切片快速病理檢查；

2）術后未及時隨訪，術后24小時內無手術記錄； 3）術后三天內未每天記病程錄；

（三）病歷質量管理

1、病歷中存在下列情況之一屬乙級病歷，記各級醫(yī)生缺陷1次： 1)首頁醫(yī)療信息未填寫； 2）傳染病漏報；

3）缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺診斷依據(jù)或鑒別診斷、診療計劃； 4）危重病例缺副主任醫(yī)師或以上職稱人員查房記錄；

5）新開展的手術、一級手術缺由科主任或授權的主（副主）任醫(yī)師簽名確認；

6）有明顯涂改、在病歷中摹仿他人或代替他人簽名； 7）缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名； 8）缺對診斷和治療起決定作用的輔助檢查報告單； 9）缺手術同意書或缺患者（近親屬）簽名； 10）缺麻醉同意書或缺患者（近親屬）簽名； 11）危重患者通知缺患者或授權人簽名；

2、病歷中有下列情況之一即為丙級病歷，記錄各級醫(yī)生缺陷3次。1）死亡病例缺死亡討論；

2）歸檔病歷缺出院記錄或缺入院錄（實習生代寫入院錄視為缺入院記錄）或缺病程記錄或缺醫(yī)囑單；

3）手術病例缺術前小結或缺手術記錄單或缺麻醉記錄單或缺手術安全核查記錄或缺手術清點記錄；

4）危重患者缺搶救記錄；

5）病歷記錄有誤導致嚴重差錯事故；

（四）醫(yī)技質量管理：標本接送準確，及時發(fā)出報告，加強質控，嚴格審核。

1、未在規(guī)定時間內發(fā)報告；

2、出現(xiàn)漏診或錯誤報告；

3、誤接標本、遺失標本、誤送報告而未及時處理。

三、醫(yī)療缺陷管理體系

（一）組織管理：

在醫(yī)療質量管理委員會的領導下，醫(yī)務科、人事科、財務科負責實施。

1、醫(yī)療質量管理委員會負責對全院醫(yī)療缺陷管理工作進行檢查、指導，保證考核工作規(guī)范進行。

2、各科室成立醫(yī)療護理質量管理小組，為科室醫(yī)療缺陷管理具體實施組織。各臨床、醫(yī)技科室行政主任為科室醫(yī)療缺陷管理第一責任人。

3、建立醫(yī)療缺陷管理檔案，記錄全院個人醫(yī)療缺陷和獎罰情況。

（二）管理模式：

1、制定標準，找出缺陷，嚴格處罰，減少缺陷、持續(xù)改進，以促進基礎醫(yī)療質量的不斷改進和提高。

2、為充分發(fā)揮科主任在科室管理中的主觀能動性，醫(yī)療缺陷管理采取明確定義、科室自查上報、醫(yī)院抽查、專家核實制度，經核實的醫(yī)療缺陷，醫(yī)務科書面提交科室，科主任負責督促整改。

四、醫(yī)療缺陷的監(jiān)督管理辦法

1、要求科室管理小組每月按照醫(yī)療缺陷界定標準進行自查自報，便于科室早期、及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療缺陷，同時也便于醫(yī)院能較好地做到一級反饋控制。自查病歷的數(shù)量不少于本月科室出院人數(shù)的20％，自查情況詳細記錄到醫(yī)療差錯記錄本，責任到人。每月將自查結果上報給醫(yī)務科。

2、醫(yī)療環(huán)節(jié)質量管理：環(huán)節(jié)質量是醫(yī)院質量管理的重要組成部分，主要通過二種形式來監(jiān)控醫(yī)療質量環(huán)節(jié)缺陷。一是定期現(xiàn)場檢查。醫(yī)務科每月組織院病案管理委員會進行運行病歷及醫(yī)療質量的專項抽查（病歷的抽查不少于科室在院病歷的15％），檢查結果登記記錄。

二是不定期檢查，針對科室上報的醫(yī)療缺陷登記表以及科室反映的醫(yī)療工作中存在問題或困難，及時組織調查、溝通和協(xié)調，從而及時采取相應控制措施，預防醫(yī)療缺陷的發(fā)生。

3、醫(yī)療終末質量管理：通過對出院病歷質量檢查來監(jiān)控醫(yī)療終末質量。醫(yī)務處組織檢查小組，對所有歸檔病歷、死亡病歷進行專項檢查。

4、醫(yī)療投訴和糾紛管理 在日常醫(yī)療投訴和糾紛管理中嚴格執(zhí)行醫(yī)院文件的要求。

1）對典型醫(yī)療糾紛或醫(yī)療缺陷的案例由醫(yī)務科就案例組織醫(yī)療護理質量管理委員會專家討論和分析。

2）對重大醫(yī)療糾紛或重度醫(yī)療缺陷案例由醫(yī)務科組織有關專家對案例進行分析及判定。

5、建立醫(yī)療缺陷的質詢制度，由醫(yī)院醫(yī)療護理質量管理委員會對各科室的醫(yī)療缺陷提出質詢。

6、由醫(yī)療質量管理委員會每月對發(fā)生醫(yī)療缺陷的科室下發(fā)《醫(yī)療缺陷整改通知書》，促成責任人、相關人員及科室共同對醫(yī)療缺陷進行分析，查找缺陷起因和危害，提出改進措施，汲取教訓。

五、獎懲辦法

醫(yī)療缺陷認定結果與科室評優(yōu)和科主任考核掛鉤，與醫(yī)師個人績效掛鉤。

1、個人績效狀況掛鉤

首次缺陷扣除績效工資50元，年累計二次缺陷，扣除績效工資200元并全院通報。年累計第三次缺陷，扣除績效工資500元，全院通報。年累計超過三次以上缺陷，全院通報，暫停所有醫(yī)療活動1個月，期間只發(fā)放基本工資。經科室自查及醫(yī)院核查一年內無醫(yī)療缺陷記錄的，評為“醫(yī)療服務之星”并給予一定的獎勵。

2、科室評優(yōu)和科主任考核

科室年累計超過3次缺陷，扣除科主任績效工資100元。科室年累計超過5次缺陷，扣除科主任績效工資300元。

第五篇：護理缺陷管理制度

護理缺陷管理制度

（一）護理差錯事故管理和報告制度：

1、建立預防護理差錯、事故的防范措施，完善專項護理質量管理制度，如防各種導管脫落、跌傷、壓瘡等。

2、各科室建立差錯事故及不良事件登記本，對差錯事故發(fā)生的原因、經過、后果、當事人及處理均需詳細登記。護士長經常檢查、定期組織討論和總結。

3、嚴格執(zhí)行護理差錯事故及不良事件報告制度，事件發(fā)生后，責任人應立即報告護士長，發(fā)生嚴重護理差錯事故時由護士長立即口頭報告科主任、科護士長、護理部及院級，24小時內上報書面材料。將差錯事故發(fā)生的原因分析、整改措施、處理意見上交護理部，不得延誤或隱瞞。

4、發(fā)生差錯、事故后要積極采取措施，以減少和消除不良后果，并指定熟悉全面情況的專人負責做好病人及家屬的思想工作。

5、發(fā)生嚴重差錯事故的有關各種記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、血液、器械等均應妥善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保留病人的標本，以備鑒定。

6、差錯事故及不良事件發(fā)生后，根據(jù)性質與情節(jié)，分別組織全科、全院有關人員進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并確定事故性質，提出處理意見。

7、護理部定期組織分析差錯事故發(fā)生的原因，提出防范措施。

（二）護理投訴管理制度：

1、護理投訴：凡醫(yī)療護理工作中，因服務態(tài)度、服務質量等引起病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或有關部門轉回護理部的意見。

2、護理部設專人接待護理投訴，建立投訴記錄本，認真記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析、整改及效果。

3、接待投放人員要認真傾聽投訴者意見，耐心解釋，避免激化和引發(fā)新的沖突。

4、護理部接到投訴后，及時調查、核實，并反饋有關部門的護士長，所在科室應認真分析事發(fā)原因，及時總結經驗，接受教訓，及時整改。

5、投訴一經核實后，護理部應根據(jù)事件情節(jié)嚴重程度，予以相應的處理。

6、護理部每月在全院護士長會上總結、分析并制定相應措施，對全年無護理投訴的科室給予表揚及獎勵。附：緊急封存病歷的程序：

1、病人及家司提出封存病歷要求后，醫(yī)護人員應及時向科主任、護士長匯報，同時上報醫(yī)務處，在醫(yī)患雙方在場的情況下進行病歷封存。

2、若發(fā)生在節(jié)假日、周末或夜間，直接通知院總值班備案，協(xié)助處理。

3、封存的病歷由醫(yī)務處保管，需要啟封時，必須有醫(yī)患雙方在場。

4、封存方法：將病歷裝入文件袋內，兩邊開口處貼上封條，注明年、月、日、時、分，由雙方簽字。