第一篇：死亡賠償調解協議書

廖某意外死亡事故賠償糾紛調解協議書

甲方：鄧某、郭某。乙方：蔣某、廖小星。

2016年7月13日晚22時30分許，死者廖某和妻子蔣某開貨車到林豐木業總經銷裝運建筑模板，鄧某聘請司機趙某開叉車裝運建筑模板，在裝車過程中，貨車上面層的建筑模板翻落，導致正站在建筑模板上進行墊磚平衡作業的廖某跌落車下，并被約20塊翻落的建筑模板壓倒，經**市人民醫院搶救無效死亡。經公安部門調查取證，認為廖某屬于意外死亡事故后，**街道綜治信訪維穩中心介入調處，組織安監、司法、城北派出所等部門多次協調，認為甲方和死者方都應負部分責任，調處過程中叉車司機趙某拒絕參與調解。經協調，現甲、乙雙方協商一致，達成如下協議以便雙方共同遵守。

一、經甲、乙雙方協商，甲方就廖某意外死亡事故責任賠償支付20萬元，鄧某、郭某各自支付賠償款10萬元；

二、甲方鄧某于2016年8月 日，一次性支付17萬元（其中7萬元是郭某支付）賠償款給乙方后，乙方不再就此事追究鄧某任何責任；

三、郭某余下3萬元賠償款，乙方另行與其協商，郭某支付余下3萬元賠償款后，乙方不再就此事追究郭某任何責任；

四、乙雙保留追究其他責任方的權利；

五：甲方于2016年8月 日前，將賠償款17萬元匯到**街道綜治維穩中心指定的賬戶后，再由維穩中心轉支乙方，乙方收到賠償款后及時處理死者廖某喪葬事宜；

六、賠償款17萬到**街道綜治維穩中心指定的賬后，甲方再處理車上的建筑模板；

本協議自雙方簽訂之日起生效，雙方都必須共同遵守，如一方違約，違約方要賠償守約方經濟損失。

本協議一式三份，甲、乙雙方各一份，調解部門存一份。

甲方(蓋章): 乙方: 代表人:

調解單位(蓋章):

二0一六年八月 日

第二篇：死亡賠償協議書

死亡賠償協議書

甲方:

乙方：，系死者尹小小之妻；，系死者尹小小之父；，系死者尹小小之母。現乙方受死者供養的全體家屬委托，（權限為特別授權：包括承認，放棄，變更，調解與和解）處理尹小小意外死亡的相關善后事宜。【注：死者：尹小小（曾用名：尹小）身份證號：。】

為妥善處理尹小小意外死亡的善后事宜，依據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等有關法律法規，雙方本著平等協商，互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

一、甲方愿意一次性賠償死者喪葬費，死亡撫慰金，被撫養人生活費，家屬精神損失費，交通費等各項費用共計人民幣171000.00元大寫：人民幣壹拾柒萬壹仟圓整。雙方協商期間(截止本協議簽定之日)，死者親屬的住宿費用、餐飲費用甲方愿意全部承擔，尸體在醫院停放產生費用按實際支出由甲方承擔，并由甲方支付死者尸體運輸（從新鄉至死者生前戶籍所在地）所產生的運費。

二、甲方履行付款義務后，此事的處理既告終結，甲方不再因此事承擔任何法律責任。乙方就此事保證死者的供養親屬不再以任何形式，任何理由就尹小小意外死亡一事再向甲方要求其他任何費用。

三、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。且本協議的內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

本協議一式份，雙方當事人，見證人，見證律師各持一份，經雙方當事人，見證人，見證律師簽字并按指印后生效。

甲方：乙方：

見證人：見證人：

見證律師：

年月日

第三篇：死亡賠償協議書

死亡賠償協議書

甲方：勞務代表：，身份證號碼：乙方：，身份證號碼：，身份證號碼：，身份證號碼：死者時，因遭受意外事故受傷，后經甲方送往醫院治療，因搶救無效，于

日死亡。現的妻子、兒子等人與甲方就議，供雙方遵守：

一、甲方給乙方支付因死亡的賠償金共計：元人民幣）。該賠償金包括但不限于下列項目：一次性工傷死亡賠償、親屬撫恤金、喪葬費、交通費、伙食費等。

二、乙方需向甲方提交死者的戶籍所在地公安機關出具的銷戶證明、以及與原件核對無誤的死者身份證復印件、乙方的戶口本復印件、死者的死亡證明。

三、該賠償款項由甲方分三次支付給乙方。

第一筆：在簽訂本協議當日向乙方付款元人民幣（大寫：）。

第二筆：乙方將死者運回死者生前戶籍所在地。運輸車離開武都后，在運輸途中，一切責任由乙方負責。

第三筆：甲方在乙方守成本協議第二條約定的義務之后當日，向乙方支付元人民幣（大寫：）。1

四、雙方承諾：本協議簽訂后，除本合同約定的款項外，基于死者死亡所產生的一切賠償責任全部消失。

乙方及死者的任何親屬均無權向甲方承包工程所在地的項目部主張任何與死者死亡賠償有關的權利，不得采取任何方式干擾甲方的工程施工和項目部的正常工作、生活秩序；否則，甲方及項目部有權向公安機關報案，對乙方的違法行為以制裁，由此導致的法律后果由乙方承擔。

五、甲方必須按照本協議約定的付款方式和付款期限，及時全額支付乙方賠償款，否則應按照未付款每日千分之一的標準向乙方支付違約金。

六、甲方將賠償款支付給乙方后，死者親屬間對賠償款如何分割，甲方沒有任何責任解決，死者親屬間由此產生的爭議由爭議雙方自行解決，與甲方無關。

七、因本協議產生的爭議，由協議簽署地有管轄權的人民法院管轄。本協議的簽署地為甘肅省隴南市武都區。

八、本協議一式六份，合同當事人及見證人各執一份，具有同等法律效力。本協議書經合同當合人簽字之日起生效。

甲方：乙方：

年月日年月日

見證人：見證人：

年月日年月日

第四篇：死亡賠償協議書

甲方：————工程有限公司 法定代表人：————，職務：————

乙方：———— ————之父，身份證號碼：——————

————，————之母，身份證號碼：————

乙方之子————系甲方單位的工人，因工作原因于————年——月——日發生工傷事故，經搶救無效于————年——月——死亡。————，——，————歲，身份證號碼：——————，供養親屬及直系親屬身份情況：

父親：————，年齡：——歲，出生日期：————年——月——日，家庭住址： ————————;

母親：————，年齡：——歲，出生日期：————年——月——日，家庭住址： ————————。

為妥善處理————工傷死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《————省工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協議：

一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣————元(大寫：————整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方————元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結————的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利，自愿放棄基于————工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。

乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者————的尸體運回——————市，而應就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。

三、付款方式和付款時間

甲方于————年——月——日前支付乙方全部賠償金——————元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。

四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

五、乙方保證在簽署并協議時，確認其為————的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。

六、違約責任

1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣——————元(大寫：——————整)作為違約金。

2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

七、爭議解決

甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交————仲裁委員會裁決。

八、其他

本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。

甲方(蓋章)：

乙方簽字：

簽訂時間：————年——月——日

第五篇：死亡賠償協議書

死亡賠償協議書

甲方：工程有限公司 法定代表人：，職務：

乙方： 之父，身份證號碼：，之母，身份證號碼：

乙方之子系甲方單位的工人，因工作原因于年月日發生工傷事故，經搶救無效于年月死亡。，歲，身份證號碼：，供養親屬及直系親屬身份情況：

父親：，年齡：歲，出生日期：年月日，家庭住址：;

母親：，年齡：歲，出生日期：年月日，家庭住址：。

為妥善處理工傷死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協議：

一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣元(大寫：整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利，自愿放棄基于工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。

乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者的尸體運回市，而應就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。

三、付款方式和付款時間

甲方于年月日前支付乙方全部賠償金元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。

四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

五、乙方保證在簽署并協議時，確認其為的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可