第一篇：2012工傷事故死亡賠償協(xié)議書

工傷事故死亡賠償協(xié)議書

甲方：*****市******有限公司

法定代表人： ****

地址：***市****區(qū)*******19號

乙方：，系受害人****之母，身份證號碼：，系受害人****之妻，身份證號碼：

甲方單位職工****，因工作原因于2011年11月日在受傷，經(jīng)搶救無效，于2011年11月日死亡。***，男，住址：***

省****市****區(qū)*******2號，身份證號碼：**************，供養(yǎng)

親屬情況：

母親：姓名年齡出生日期:年月日,身份證號碼：妻子：姓名年齡出生日期:年月日,身份證號碼：

子女：姓名年齡出生日期:年月日,身份證號碼：子女：姓名年齡出生日期:年月日,身份證號碼：

現(xiàn)乙方受受害人****供養(yǎng)的全體親屬委托（特別授權(quán)）處理***

死亡的相關(guān)善后事宜。乙方保證在簽署本協(xié)議時，確認其為 **的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白。為妥善解決 *** 死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達成如下協(xié)議：

一、賠償金額

甲方向乙方支付各項賠償金共計萬元，該費用包含依照

《工傷保險條例》甲方應(yīng)依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金等以及乙方處理本次工傷死亡賠償所花費的所有費用，雙方對該數(shù)據(jù)依法進行了核算。經(jīng)乙方確認，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項權(quán)利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

乙方及其近親屬自愿放棄基于 *** 工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利

及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；也不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項。

二、付款方式和期限

甲方于年月日前支付乙方全部賠償金，支付方式

為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。乙方負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關(guān)。

三、違約責任

1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當

向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、律師費等。

四、其他

1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

2、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

3、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一 份，自雙方簽章之日起

生效。

甲方： ****市**********乙方（簽字）：

有限公司

(簽章)

委托代理人：

年月日年月日

附件：1.戶口簿復印件；

2.父母配偶身份證復印件。

第二篇：最新工傷事故死亡賠償協(xié)議書范本_

最新工傷事故死亡賠償協(xié)議書范本

甲方：××××有限公司(用工企業(yè)名稱)

法定代表人：

委托代理人：

乙方：×××，系受害人×××之××(寫明與受害人的關(guān)系)。

現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理×××死亡的相關(guān)善后事宜。居民身份證號碼：

甲方單位職工×××，因工作原因于××××年××月××日在廠區(qū)內(nèi)(或其他起點)受傷，經(jīng)搶救無效死亡。×××于×××× 年××月××日生，供養(yǎng)親屬情況：

父親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址

母親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址

妻子：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址

子女：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址

子女：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址

為妥善處理×××死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達成如下協(xié)議：

一、甲方賠償乙方喪葬補助金×××元;

二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補助金×××元;

三、甲方一次性賠償死亡補助金×××元;

四、其他費用。在上述款項基礎(chǔ)上，甲方自愿另行補償乙方×××元。

上述一、二、三、四項合計人民幣×××元;

四、付款方式和付款時間;

五、乙方負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙

方負責，與甲方無關(guān)。

六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

甲方：(蓋印)

委托代理人：

乙方：

××××年××月××日

附：工傷死亡賠償標準

工傷死亡賠償標準是指職工因工死亡的，工亡職工親屬依法應(yīng)當享受的賠償項目和標準。未參加工傷保險期間用人單位職工發(fā)生工傷的，由該用人單位按照《工傷保險條例》規(guī)定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。

工傷死亡賠償項目，包括喪葬補助金、一次性工亡補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，山東、湖南、安徽、江西等省規(guī)定，除上述工傷保險待遇外，屬于生產(chǎn)安全事故的，用人單位還應(yīng)當支付生產(chǎn)安全事故死亡賠償金。

1、喪葬補助金標準：6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上職工月平均工資;

2、一次性工亡補助金(即工傷死亡賠償金)標準：標準為上一全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。(2010年全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入19109元，2009年全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為17175元)。

3、供養(yǎng)親屬撫恤金：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎(chǔ)上增加10%。核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的工資。

4、生產(chǎn)安全事故死亡賠償金：2011年1月1日生效實施的《國務(wù)院關(guān)于進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》規(guī)定，對因生產(chǎn)安全事故造成的職工死亡，按全國上一城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍計算(即新工傷死亡賠償標準)，發(fā)放給工亡職工近親屬。現(xiàn)今福建省安全生產(chǎn)條例第二十六條中也列明了此賠償項目，但規(guī)定為(本省上一城鎮(zhèn)居民人均可支配收入)12倍。(21781.31元，福建省統(tǒng)計局。)

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第三篇：工傷事故死亡賠償協(xié)議書

工傷事故死亡賠償協(xié)議書

甲方：**市****公司

乙方：BBB（系A(chǔ)AA妻子），（身份證號*************）

AAA因工作原因于2014年*月*日在******工地受傷，經(jīng)搶救無效，于2014年*月*日

死亡。AAA，男，住址：**省**縣**鄉(xiāng)**村*組，身份證號碼：**************，供養(yǎng)及家

庭成員情況如下：

母親：姓名CCC身份證號：******************年齡70歲妻子：姓名BBB身份證號：******************年齡45歲

兒子：姓名DDD身份證號：******************年齡 28歲女兒：姓名EEE身份證號：******************年齡 25歲

現(xiàn)乙方及AAA供養(yǎng)人和全體親屬委托（特別授權(quán)）FFF（身份證號：

******************）和GGG（身份證號：******************）處理AAA死亡的相

關(guān)善后事宜。乙方及被委托人保證在簽署本協(xié)議時，確認上述人員為AAA的全部供養(yǎng)人

和直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白。

為妥善解決AAA死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷

保險條例》和《上海市工傷保險實施辦法》（滬府令93號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，本著平

等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達成如下協(xié)議：

1、甲方一次性補償給乙方一次性傷亡補助金、供養(yǎng)親屬憮恤金、喪葬補助金、精神

撫慰金、交通費、住宿費等一切費用，共計人民幣萬元整（￥元）

2、支付方式：

①甲方在簽訂本協(xié)議后，支付給乙方賠償總額的50%，由乙方出具收款手續(xù)，之后甲方配

合乙方辦理火化等相關(guān)手續(xù)。

②甲方在拿到殯葬證及火化證后，立即支付剩余的50%余款。

③甲方將賠償金支付到乙方確認賬號。（賬戶名：賬號：）

3、乙方收到全部補償款后，此事處理以告終結(jié)，乙方供養(yǎng)人及親屬不得以任何理由

向甲方主張任何權(quán)利和要求。

4、AAA死亡后，給供養(yǎng)人衍生的后果由乙方自行負責。

5、乙方負責賠償款項在供養(yǎng)人親屬間依法合理分配，由此引起的爭議概由乙方負責，與甲方無關(guān)。

6、乙方簽訂本協(xié)議前，須提供本人、供養(yǎng)人、子女等直系親屬的身份證明，并作為附件。

7、本協(xié)議是雙方真實的自己意思的表示，且公平合理。

8、協(xié)議簽定后再無其它爭議，任何一方不得反悔。

9、本協(xié)議一式五份，簽字生效。

附身份證復印件

甲方：**市****公司

代表簽字：

年月日

乙方及親屬：（簽字及印章）見證方：（簽字及印章）日期日期

第四篇：工傷事故死亡賠償協(xié)議書

工傷事故死亡賠償協(xié)議書

甲方：有限公司

法定代表人：

乙方：，系受害人之。

現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托（特別授權(quán)）處理死亡的相關(guān)善后事宜。居民身份證號碼：

甲方單位職工，因工作原因于年月

日在廠區(qū)內(nèi)（或其他起點）受傷，經(jīng)搶救無效死亡。于年月日生，供養(yǎng)親屬情況：

父親：姓名年齡出生日期職業(yè)家

庭住址

母親：姓名出生日期家

庭住址

妻子：姓名出生日期家

庭住址

子女：姓名出生日期家

庭住址子女：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭

住址

為妥善解決死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達成如下協(xié)議：

一、賠償金額：

甲方向乙方支付各項賠償金共計萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應(yīng)依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金等，雙方對該數(shù)據(jù)依法進行了核算。經(jīng)乙方確認，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項權(quán)利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

乙方及其近親屬自愿放棄基于工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項。

二、付款方式和期限：

甲方于年月日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。乙方負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關(guān)。

三、違約責任：

1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、律師費等。

3、乙方保證在簽署本協(xié)議時，確認其為的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

四、其他

1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

2、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

3、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)份，自雙方簽章之日起生效。

甲方(簽章)：乙方簽字：

年月日年月日

附件：1.戶口簿復印件；2.父母配偶身份證復印件。·

第五篇：工傷事故死亡賠償協(xié)議書(示本)

工傷事故死亡賠償協(xié)議書

甲方：

法定代表人：

乙方：，系受害人之。

現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托（特別授權(quán)）處理死亡的相關(guān)善后事宜。居民身份證號碼：

甲方單位職工，因工作原因于年月日在廠區(qū)內(nèi)受傷，經(jīng)搶救無效死亡。于年月日生，供養(yǎng)親屬情況：

父親：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

子女：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

為妥善處理死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達成如下協(xié)議：

一、甲方賠償乙方喪葬補助金元；

二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補助金元；

三、甲方一次性賠償死亡補助金元；

四、其他費用。在上述款項基礎(chǔ)上，甲方自愿另行補償

乙方元。

上述一、二、三、四項合計人民幣元；

四、付款方式和付款時間:

五、乙方負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如

由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關(guān)。

六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反

悔。

甲方：

乙方：

年月日