第一篇：臨床病例討論規范流程(試行)

教學病例討論規范流程及記錄規范（試行）

教學病例討論是醫學畢業生輪轉、實習階段，培養學生臨床診斷、治療、預后估計等決策思維的重要教學活動之一。其目的在于培養輪轉、實習生學習醫學前輩、上級醫師和同學間的知識經驗，學習分析和解決臨床問題的能力，鍛煉自學和口頭表達能力。

教學病例討論實施以啟發討論式教學方法為主，體現教師與學生的互動性，是以學生為主體，教師為媒體，知識為客體的全新教學模式。教學病例討論包括：典型病例、死亡病例討論等。各病區的臨床教學病例討論一般每月安排2次。

一、教學病例討論前準備

1、教師選擇有代表性典型病例向學生介紹整體病例資料，提出討論重點（可以是一個或幾個）。

選好要討論的病例，必須具備以下兩條：

1）病情較復雜曲折的常見病，或是較疑難的少見病，如果病情簡單，讓人一看病歷摘要就知道是什么病，就失去了要“討論”的意義。

2）一定要有明確的診斷，如果是臨床病理教學討論，要有病理診斷；若是教學病例討論，則要有活體組織檢查材料或者其它臨床確診依據。如果診斷不清楚，“討論”便不能得出明確的結果。

2、教師要寫好病歷摘要：要求既簡明扼要，又能說明問題。內容要系統充實，文字要簡介明快，使人看后能對患者的病情有一個清晰完整的印象。患者的病情可能很復雜曲折，病歷中記載的內容很多，哪些該講哪些不該講，要經反復推敲后再決定取舍。

教師寫病歷摘要應注意：

1）一般不明確寫出病理診斷或臨床確診。

2）為了文字簡潔，一些陰性或正常檢查結果不必一一寫出，凡寫某某等項檢查均需陰性或正常即可。為了引導思維，對診斷有決定意義的檢查結果也不要明確寫出，可寫成已取活體組織送病理科檢查或已作某項檢查等字樣。

3）體格檢查的重要陰性結果應該寫出，以備在臨床討論時候鑒別診斷參考。

4）如同時存在多種疾病，不要只寫其中的一種主要疾病，每種疾病的臨床癥狀均應描述，以增加病情的復雜性和“討論”的難度。

3、教學病例討論以學生為主體，應選擇典型或死亡病例中有助于掌握基礎理論，基本知識的病例。凡屬輪轉、實習生經管病人的病例討論，實習學生事先必須分工做好資料準備，給予學生3－5天時間，由學生針對討論重點自行查閱資料，圍繞討論要點，提出具有針對性討論依據（包括診斷和鑒別診斷）以及要點所涉及其它相關知識。

二、討論過程：

1、教學病例討論主持人一般應由教學經驗較豐富的副主任醫師及以上教師承擔。

2、主持人應事先做好備課，在討論中按教學意圖引導和組織學生就病史的完整性，必要的輔助檢查，診斷和鑒別診斷及其依據，治療方案的選擇等組織學生討論，由學生針對討論要點闡述自己的觀點或疑點，教師要對學生的觀點或疑點進行點評答疑，最后對討論的問題給予總結。

3、病例討論記錄應由主持人本人書寫或由主持人指定高年資住院醫師及以上人員書寫（非主持人本人書寫的記錄，主持人應審核并簽字），且要有兩個不同角度的照片留存。

4、討論結束后，實習、輪轉生應根據討論情況，復習理論知識，及時消化吸收。

三、教學病例討論時應掌握的要領

1、討論時要有實事求是的原則，尊重事實，認真觀察，深入分析，全面綜合，實事求是的對待客觀臨床資料

2、一般采用鑒別法。先把臨床表現的主要內容提出來，即所謂的臨床特點，然后根據這些特點，提出一些可能的疾病，作為鑒別對象，在提出待鑒別的疾病時，應盡可能保證凡有可能的疾病，以免漏診或誤診，但也不要羅列一些關系不大或毫不相干的疾病。對提出的待鑒別診斷疾病，可相互比較。根據疾病表現出來的共性和個性進行鑒別，逐一排除可能性較小的疾病，直到留下一個或幾個可能性較大的疾病，并用發病率和疾病譜觀點來選擇診斷，疾病的發病率可受多種因素影響，疾病譜隨不同年代、不同地區而變化。因此考慮常見病、多發病的指征。只有在上述疾病不能圓滿解釋時，才能考慮少見病或罕見病。這種選擇原則符合根本分布的基本原則，可以減少誤診的機會。

3、注意發現疾病的特殊病征，所謂特殊病征是指僅見于該疾病不見于其它疾病的臨床表現。特殊病征的發現對疾病的診斷價值很大，有時對確診能起決定作用，但特殊病征必須和臨床密切結合，如該特殊病征所提示的疾病，不能解釋患者全部主要癥狀時，尚需考慮同時存在兩種或多種疾病的可能。

4、不要忽視某些重要的陰性所見，陰性所見對否定某些疾病、縮小鑒別診斷范圍有幫助。

5、疾病的臨床表現要用“一元論”解釋，就是盡量用一個疾病去解釋多種臨床表現，患者的病情不管多么復雜曲折，如果能用一個疾病解釋，就不要用兩個或多個疾病解釋、這樣就可以減少誤診。是診斷疾病時應遵循的基本原則。為證實確有幾種疾病同時存在時也應實事求是，分清主次和輕重緩急，不必勉強用“一元論”解釋。

6、討論發言可結合國內外有關文獻，但力求聯系實際，解決本病例存在的具體問題，在討論中可以介紹過去成功與失敗經驗教訓。

7、科領導及年高醫生要關心重視此項工作，要擠出時間檢查患者，閱讀病歷，查閱相關國內外文獻，一方面要耐心聽取各級醫生的發言，另一方面要勇于提出問題，對討論不足處，給予必要的補充，并做好總結。

臨床教學病例討論記錄（書寫格式）

時間：

地點：

主持人：

（職稱）

參加人：（教師及學生簽字）

病例討論題目：

記錄：

病例情況：（姓名、床號、住院號、住院診斷）

分析討論：（涉及病史特點、重要輔檢的意義、診斷依據與鑒別診斷、治療方案的選擇及預后估計，可采用教師啟發、學生分析提問及教師解答等形式）

教師總結（對疾病診斷、治療中存在的問題及預后判斷進行歸納）

記錄人（簽字）

第二篇：臨床病例討論規范流程

臨床病例討論規范流程

臨床病例討論是畢業實習階段培養學生臨床診斷、治療、預后估計等決策思維的重要教學活動之一。其目的在于培養實習生學習醫學前輩、上級醫師和同學間的知識經驗，學習分析和解決臨床問題的能力，鍛煉自學和口頭表達能力。

臨床病歷討論實施以啟發討論式教學方法為主，體現教師與學生的互動性，是以學生為主體，教師為媒體，知識為客體的全新教學模式。臨床病案討論包括：典型病例、疑難病例、死亡病例討論等。各病區的臨床教學病例討論一般每月安排1-2次。

一、臨床病例討論前準備

1、教師選擇有代表性典型病例向學生介紹整體病例資料，提出討論重點（可以是一個或幾個）。

選好要討論的病例，必須具備以下兩條：

1）病情較復雜曲折的常見病，或是較疑難的少見病，如果病情簡單，讓人一看病歷摘要就知道是什么病，就失去了要“討論”的意義。

2）一定要有明確的診斷，如果是臨床病理討論，要有病理診斷；若是臨床病例討論，則要有活體組織檢查材料或者其它臨床確診依據。如果診斷不清楚，“討論”便不能得出明確的結果。

2、教師要寫好病歷摘要：要求既簡明扼要，又能說明問題。內容要系統充實，文字要簡介明快，使人看后能對患者的病情有一個清晰完整的印象。患者的病情可能很復雜曲折，病歷中記載的內容很多，那些該講那些不該講，要經反復推敲后再決定取舍。

教師寫病歷摘要應注意：

1）一般不明確寫出病理診斷或臨床確診。

2）為了文字簡潔，一些陰性或正常檢查結果不必一一寫出，凡寫某某等項檢查均需陰性或正常即可。為了引導思維，對診斷有決定意義的檢查結果也不要明確寫出，可寫成已取活體組織送病理科檢查或已作某項檢查等字樣。

3）體格檢查的重要陰性結果應該寫出，以備在臨床討論時候鑒別診斷參考。

4）如同時存在多種疾病，不要只寫其中的一種主要疾病，每種疾病的臨床癥狀均應描述，以增加病情的復雜性和“討論”的難度。

3、教學病例討論以學生為主體，應選擇典型、疑難或死亡病例中有助于掌握基礎理論，基本知識的病例。凡屬實習生經管病人的病例討論，實習學生事先必須分工作好資料準備，給予學生3－5天時間，由學生針對討論重點自行查閱資料，圍繞討論要點，提出具有針對性討論依據（包括診斷和鑒別診斷）以及要點所涉及其它相關知識。

二、討論過程：

1、臨床病例討論主持人一般應由教學經驗較豐富的副主任醫師及以上教師承擔。

2、主持人應事先做好備課，在討論中按教學意圖引導和組織學生就病史的完整性，必要的輔助檢查，診斷和鑒別診斷及其依據，治療方案的選擇等組織學生討論，由學生針對討論要點闡述自己的觀點或疑點，教師要對學生的觀點或疑點進行點評答疑，最后對討論的問題給予總結。

3、病例討論全過程應有書面記錄，學生討論時匯報病史，積極主動地作討論分析發言，及時作好記錄，并請主管住院醫師進行修改，必要時請主持者審閱修改。可以全部或摘要歸入病歷內。對討論情況由教學秘書全面總結，形成文字材料，入醫院教學檔案。

4、討論結束后，實習生應根據討論情況，復習理論知識，及時消化吸收。

5、教研室（科室）應將臨床病例討論安排列入實習教學計劃，記錄實施情況，對于新擔任此項工作人員，教研室應給予指導，并安排有關人員進行示范性觀摩教學。

三、臨床病例討論時應掌握的要領

1、討論時要有實事求是的原則，尊重事實，認真觀察，深入分析，全面綜合，實事求是的對待客觀臨床資料

2、一般采用鑒別法。先把臨床表現的主要內容提出來，即所謂的臨床特點，然后根據這些特點，提出一些可能的疾病，作為鑒別對象，在提出待鑒別的疾病時，應盡可能保證凡有可能的疾病，以免漏診或誤診，但也不要羅列一些關系不大或毫不相干的疾病。對提出的待鑒別診斷疾病，可相互比較。根據疾病表現出來的共性和個性進行鑒別，逐一排除可能性較小的疾病，直到留下一個或幾個可能性較大的疾病，并用發病率和疾病譜觀點來選擇診斷，疾病的發病率可受多種因素影響，疾病譜隨不同年代、不同地區而變化。因此考慮常見病、多發病的指征。只有在上述疾病不能圓滿解釋時，才能考慮少見病或罕見病。這種選擇原則符合根本分布的基本原則，可以減少誤診的機會。

3、注意發現疾病的特殊病征，所謂特殊病征是指僅見于該疾病不見于其它疾病的臨床表現。特殊病征的發現對疾病的診斷價值很大，有時對確診能起決定作用，但特殊病征必須和臨床密切結合，如該特殊病征所提示的疾病，不能解釋患者全部主要癥狀時，尚需考慮同時存在兩種或多種疾病的可能。

4、不要忽視某些重要的陰性所見，陰性所見對否定某些疾病、縮小鑒別診斷范圍有幫助。

5、疾病的臨床表現要用“一元論”解釋，就是盡量用一個疾病去解釋多種臨床表現，患者的病情不管多么復雜曲折，如果能用一個疾病解釋，就不要用兩個或多個疾病解釋、這樣就可以減少誤診。是診斷疾病時應遵循的基本原則。為證實確有幾種疾病同時存在時也應實事求是，分清主次和輕重緩急，不必勉強用“一元論”解釋。

6、討論發言要結合國內外有關文獻，但力求聯系實際，解決本病例存在的具體問題，在討論中可以介紹過去成功與失敗經驗教訓。

7、發揚爭鳴精神，復雜疑難病例就是要集思廣益、集中大家的思維來明確診斷。這就要求參加討論者敢于大膽地提出自己對診治的看法，特別是不同的意見，作為組織者要鼓勵在場人員大膽發言，誘導如何開動思維，提出問題，這是發揚技術為主、調動醫生積極思維，防止主觀偏執的好形式，真理是越辯越明，診斷也是越辯越清楚。

8、科領導及年高醫生要關心重視此項工作，要擠出時間檢查患者，閱讀病歷，查閱相關國內外文獻，一方面要耐心聽取各級醫生的發言，另一方面要勇于提出問題，對討論不足處，給予必要的補充，并做好總結。

畢業實習典型、疑難病例討論記錄（書寫格式）

承擔科室（病區）：

時間：

地點：

教學對象：

授課學時：

記錄人：

病例討論題目：

病例情況：（姓名、床號、住院號、住院診斷）

主持教師：

職稱：（主要為主治醫以上）

參加人：（教師及學生姓名）

分析討論：（涉及病史特點、重要輔檢的意義、診斷依據與鑒別診斷、治療方案的選擇及預后估計，可采用教師啟發、學生分析提問及教師解答等形式）

教師總結（對疾病診斷、治療中存在的問題及預后判斷進行歸納）

記錄人

第三篇：臨床病例討論規范流程

臨床病例討論規范流程

臨床病例討論是畢業實習階段培養學生臨床診斷、治療、預后估計等決策思維的重要教學活動之一。其目的在于培養實習生學習醫學前輩、上級醫師和同學間的知識經驗，學習分析和解決臨床問題的能力，鍛煉自學和口頭表達能力。臨床病歷討論實施以啟發討論式教學方法為主，體現教師與學生的互動性，是以學生為主體，教師為媒體，知識為客體的全新教學模式。臨床病案討論包括：典型病例、疑難病例、死亡病例討論等。各病區的臨床教學病例討論一般每月安排1-2次。

一、臨床病例討論前準備

1、教師選擇有代表性典型病例向學生介紹整體病例資料，提出討論重點（可以是一個或幾個）。

選好要討論的病例，必須具備以下兩條：

1）病情較復雜曲折的常見病，或是較疑難的少見病，如果病情簡單，讓人一看病歷摘要就知道是什么病，就失去了要“討論”的意義。

2）一定要有明確的診斷，如果是臨床病理討論，要有病理診斷；若是臨床病例討論，則要有活體組織檢查材料或者其它臨床確診依據。如果診斷不清楚，“討論”便不能得出明確的結果。

2、教師要寫好病歷摘要：要求既簡明扼要，又能說明問題。內容要系統充實，文字要簡介明快，使人看后能對患者的病情有一個清晰完整的印象。患者的病情可能很復雜曲折，病歷中記載的內容很多，那些該講那些不該講，要經反復推敲后再決定取舍。教師寫病歷摘要應注意：

1）一般不明確寫出病理診斷或臨床確診。

2）為了文字簡潔，一些陰性或正常檢查結果不必一一寫出，凡寫某某等項檢查均需陰性或正常即可。為了引導思維，對診斷有決定意義的檢查結果也不要明確寫出，可寫成已取活體組織送病理科檢查或已作某項檢查等字樣。

3）體格檢查的重要陰性結果應該寫出，以備在臨床討論時候鑒別診斷參考。

4）如同時存在多種疾病，不要只寫其中的一種主要疾病，每種疾病的臨床癥狀均應描述，以增加病情的復雜性和“討論”的難度。

3、教學病例討論以學生為主體，應選擇典型、疑難或死亡病例中有助于掌握基礎理論，基本知識的病例。凡屬實習生經管病人的病例討論，實習學生事先必須分工作好資料準備，給予學生3－5天時間，由學生針對討論重點自行查閱資料，圍繞討論要點，提出具有針對性討論依據（包括診斷和鑒別診斷）以及要點所涉及其它相關知識。

二、討論過程：

1、臨床病例討論主持人一般應由教學經驗較豐富的副主任醫師及以上教師承擔。

2、主持人應事先做好備課，在討論中按教學意圖引導和組織學生就病史的完整性，必要的輔助檢查，診斷和鑒別診斷及其依據，治療方案的選擇等組織學生討論，由學生針對討論要點闡述自己的觀點或疑點，教師要對學生的觀點或疑點進行點評答疑，最后對討論的問題給予總結。

3、病例討論全過程應有書面記錄，學生討論時匯報病史，積極主動地作討論分析發言，及時作好記錄，并請主管住院醫師進行修改，必要時請主持者審閱修改。可以全部或摘要歸入病歷內。對討論情況由教學秘書全面總結，形成文字材料，入醫院教學檔案。

4、討論結束后，實習生應根據討論情況，復習理論知識，及時消化吸收。

5、教研室（科室）應將臨床病例討論安排列入實習教學計劃，記錄實施情況，對于新擔任此項工作人員，教研室應給予指導，并安排有關人員進行示范性觀摩教學。

三、臨床病例討論時應掌握的要領

1、討論時要有實事求是的原則，尊重事實，認真觀察，深入分析，全面綜合，實事求是的對待客觀臨床資料

2、一般采用鑒別法。先把臨床表現的主要內容提出來，即所謂的臨床特點，然后根據這些特點，提出一些可能的疾病，作為鑒別對象，在提出待鑒別的疾病時，應盡可能保證凡有可能的疾病，以免漏診或誤診，但也不要羅列一些關系不大或毫不相干的疾病。對提出的待鑒別診斷疾病，可相互比較。根據疾病表現出來的共性和個性進行鑒別，逐一排除可能性較小的疾病，直到留下一個或幾個可能性較大的疾病，并用發病率和疾病譜觀點來選擇診斷，疾病的發病率可受多種因素影響，疾病譜隨不同年代、不同地區而變化。因此考慮常見病、多發病的指征。只有在上述疾病不能圓滿解釋時，才能考慮少見病或罕見病。這種選擇原則符合根本分布的基本原則，可以減少誤診的機會。

3、注意發現疾病的特殊病征，所謂特殊病征是指僅見于該疾病不見于其它疾病的臨床表現。特殊病征的發現對疾病的診斷價值很大，有時對確診能起決定作用，但特殊病征必須和臨床密切結合，如該特殊病征所提示的疾病，不能解釋患者全部主要癥狀時，尚需考慮同時存在兩種或多種疾病的可能。

4、不要忽視某些重要的陰性所見，陰性所見對否定某些疾病、縮小鑒別診斷范圍有幫助。

5、疾病的臨床表現要用“一元論”解釋，就是盡量用一個疾病去解釋多種臨床表現，患者的病情不管多么復雜曲折，如果能用一個疾病解釋，就不要用兩個或多個疾病解釋、這樣就可以減少誤診。是診斷疾病時應遵循的基本原則。為證實確有幾種疾病同時存在時也應實事求是，分清主次和輕重緩急，不必勉強用“一元論”解釋。

6、討論發言要結合國內外有關文獻，但力求聯系實際，解決本病例存在的具體問題，在討論中可以介紹過去成功與失敗經驗教訓。

7、發揚爭鳴精神，復雜疑難病例就是要集思廣益、集中大家的思維來明確診斷。這就要求參加討論者敢于大膽地提出自己對診治的看法，特別是不同的意見，作為組織者要鼓勵在場人員大膽發言，誘導如何開動思維，提出問題，這是發揚技術為主、調動醫生積極思維，防止主觀偏執的好形式，真理是越辯越明，診斷也是越辯越清楚。

8、科領導及年高醫生要關心重視此項工作，要擠出時間檢查患者，閱讀病歷，查閱相關國內外文獻，一方面要耐心聽取各級醫生的發言，另一方面要勇于提出問題，對討論不足處，給予必要的補充，并做好總結。

畢業實習典型、疑難病例討論記錄（書寫格式）

承擔科室（病區）：

時間：

地點：

教學對象：

授課學時：

記錄人：

病例討論題目：

病例情況：（姓名、床號、住院號、住院診斷）

主持教師：

職稱：（主要為主治醫以上）

參加人：（教師及學生姓名）

分析討論：（涉及病史特點、重要輔檢的意義、診斷依據與鑒別診斷、治療方案的選擇及預后估計，可采用教師啟發、學生分析提問及教師解答等形式）

教師總結（對疾病診斷、治療中存在的問題及預后判斷進行歸納）

記錄人

第四篇：臨床病例討論制度

臨床病例討論制度

加強醫院醫療質量管理，規范醫療行為，及時總結，提高業務技術水平。

醫務部制定各種病例討論要求，指導、監督臨床科室開展病例討論制度，質控部對各科室實施情況進行檢查。

一、出院病例、病案質量討論

臨床科室每月應舉行一次出院病例、病案質量討論會，其中至少包括4個病例和2份出院病案。

1、出院病例討論會由科主任或（副）主任醫師主持，全科醫師包括進修、實習醫師均應參加。

2、出院病例病案質量討論的內容：(1)診斷不明的病例；

(2)一周內再次入院或伴嚴重并發癥的病例；(3)嚴重藥物不良反應病例；

(4)誤診、漏診、治療效果不理想的病例；(5)自動出院或轉院的疑難危重、罕見病例；

(6)質控部監控反饋的病案（歷），包括歸檔病案及現有病歷；(7)存在明顯缺陷和錯誤的病歷。

3、出院病例、病案質量討論考核成績，歸入醫療質量保證方案內，與年終考核掛鉤。

二、重危、疑難病例討論 各科病房、急診工作中，必須建立重危、疑難病例討論制度。各科門診碰到的復雜疑難病例（包括三次門診未確診病人），由門診部統一安排進行定時討論（詳見門診會診制度），及時解決診治問題，每月至少2次。

1、討論會由科主任主持，必須有各級醫師參加，可安排在查房后進行討論。涉及到其他專科的，由科主任上報醫務部。醫務部統一組織全院性大會診，必要時可邀請外院有關專家前來指導會診。

2、為了保證重危、疑難病例討論的質量，科內應預先通知，并作簡單的病歷摘要，提出討論重點和難點。

3、在討論中，要發揚民主，各抒己見，最后由科主任集中歸納，提出進一步診療計劃。主管醫師必須嚴格執行討論決定的診治醫囑。

4、組織全院性大會診時，各科應派出高年資主治以上人員參加會診。

5、急診科遇到重危病人搶救、尤其涉及多科的病例討論、會診時，醫務部或醫院授權于急診科出面組織。根據病人病情的需要，急診科有權越級呼叫高年資值班醫師參加會議。必要時由醫務部或三線值班協助指揮、組織搶救工作。

6、重危疑難病例討論應專冊登記，并詳細記錄在病歷中，內容包括：簡練的病歷摘要、討論目的、各級醫師發言的主要內容及下一步具體診療措施。

三、術前病例討論會

1、為提高手術療效、防止醫療差錯、事故，手術科室在病人手術前應常規舉行術前病歷討論會。

2、根據手術類別進行分級討論。Ⅰ類、Ⅱ類手術病人，由主治醫師查房時解決，對Ⅲ類、Ⅳ類手術、疑難重危病人手術，由副主任醫師以上組織討論。主刀、一助醫師必須參加。

3、新開展手術、涉及其他專科的手術、部分風險極大的疑難、重危病人手術，需由科主任提出，由醫務部組織全院性大會診討論決定。

4、術前討論應在手術前3天進行。

5、術前討論內容：術前診斷、手術適應癥、手術方案、術中、術后可能碰到的意外情況及對策、檢查術前各項準備是否完善等。術前討論專冊登記，并記錄在病歷中。

6、大型、疑難、重危病及新開展的手術、毀壞性手術等應在術前討論后，填寫重大疑難手術審批單，科主任簽字同意，醫務部審核，必要時報請業務院長批準后方可施行。夜急診時，須經科主任和醫院總值班同意。

7、術前有關手術的危險及并發癥需由主刀向病人直系親屬如實講清，征得親屬同意并簽字備案，必要時請病人單位領導簽字，否則不可施行。

8、手術人員安排，嚴格按照各級醫生手術準入規定進行，各級醫生超范圍手術，需報請科主任批準。科主任必須審查每次手術通知單并簽字，方可送出。

四、死亡病歷討論

為提高醫療質量，及時總結診療經驗，病人死亡后，科室要在1周內完成死亡病例討論。

1、死亡病例討論，由科主任主持，全科同志均應參加，進行認真討論，不能就事論事走過場。

2、死亡病例討論應專冊登記，內容包括討論日期、主持人及參加人員、專業技術職稱、疾病診斷、簡要診療經過、搶救過程、死亡原因分析、討論意見及從中吸取的教訓等。除極個別確實存在明顯責任、技術因素，要追查當事人責任外，一般主要通過整個診療、搶救過程的回顧，從中吸取教訓，加強安全醫療的觀念，提高醫療質量。

3、死亡病例討論應詳細記錄在病歷上，由科主任簽字。流程圖：略 相關文件：

《浙江省臺州醫院安全積分管理辦法》 《臺州醫院質量保證方案》 記錄表單：

臨床病例討論資料 重大疑難手術審批單

第五篇：臨床病例討論制度

臨床病例討論制度

目的：

加強醫院醫療質量管理，規范醫療行為，及時總結，提高業務技術水平。

職

責：

醫務部制定各種病例討論要求，指導、監督臨床科室開展病例討論制度，質控部對各科室實施情況進行檢查。

適用范圍：

浙江省臺州醫院

正

文：

一、出院病例、病案質量討論

臨床科室每月應舉行一次出院病例、病案質量討論會，其中至少包括4個病例和2份出院病案。

1、出院病例討論會由科主任或（副）主任醫師主持，全科醫師包括進修、實習醫師均應參加。

2、出院病例病案質量討論的內容：

(1)診斷不明的病例；

(2)一周內再次入院或伴嚴重并發癥的病例；

(3)嚴重藥物不良反應病例；

(4)誤診、漏診、治療效果不理想的病例；

(5)自動出院或轉院的疑難危重、罕見病例；

(6)質控部監控反饋的病案（歷），包括歸檔病案及現有病歷；

(7)存在明顯缺陷和錯誤的病歷。

3、出院病例、病案質量討論考核成績，歸入醫療質量保證方案內，與年終考核掛鉤。

二、重危、疑難病例討論

各科病房、急診工作中，必須建立重危、疑難病例討論制度。各科門診碰到的復雜疑難病例（包括三次門診未確診病人），由門診部統一安排進行定時討論（詳見門診會診制度），及時解決診治問題，每月至少2次。

1、討論會由科主任主持，必須有各級醫師參加，可安排在查房后進行討論。涉及到其他專科的，由科主任上報醫務部。醫務部統一組織全院性大會診，必要時可邀請外院有關專家前來指導會診。

2、為了保證重危、疑難病例討論的質量，科內應預先通知，并作簡單的病歷摘要，提出討論重點和難點。

3、在討論中，要發揚民主，各抒己見，最后由科主任集中歸納，提出進一步診療計劃。主管醫師必須嚴格執行討論決定的診治醫囑。

4、組織全院性大會診時，各科應派出高年資主治以上人員參加會診。

5、急診科遇到重危病人搶救、尤其涉及多科的病例討論、會診時，醫務部或醫院授權于急診科出面組織。根據病人病情的需要，急診科有權越級呼叫高年資值班醫師參加會議。必要時由醫務部或三線值班協助指揮、組織搶救工作。

6、重危疑難病例討論應專冊登記，并詳細記錄在病歷中，內容包括：簡練的病歷摘要、討論目的、各級醫師發言的主要內容及下一步具體診療措施。

三、術前病例討論會

1、為提高手術療效、防止醫療差錯、事故，手術科室在病人手術前應常規舉行術前病歷討論會。

2、根據手術類別進行分級討論。Ⅰ類、Ⅱ類手術病人，由主治醫師查房時解決，對Ⅲ類、Ⅳ

類手術、疑難重危病人手術，由副主任醫師以上組織討論。主刀、一助醫師必須參加。

3、新開展手術、涉及其他專科的手術、部分風險極大的疑難、重危病人手術，需由科主任提出，由醫務部組織全院性大會診討論決定。

4、術前討論應在手術前3天進行。

5、術前討論內容：術前診斷、手術適應癥、手術方案、術中、術后可能碰到的意外情況及對策、檢查術前各項準備是否完善等。術前討論專冊登記，并記錄在病歷中。

6、大型、疑難、重危病及新開展的手術、毀壞性手術等應在術前討論后，填寫重大疑難手術審批單，科主任簽字同意，醫務部審核，必要時報請業務院長批準后方可施行。夜急診時，須經科主任和醫院總值班同意。

7、術前有關手術的危險及并發癥需由主刀向病人直系親屬如實講清，征得親屬同意并簽字備案，必要時請病人單位領導簽字，否則不可施行。

8、手術人員安排，嚴格按照各級醫生手術準入規定進行，各級醫生超范圍手術，需報請科主任批準。科主任必須審查每次手術通知單并簽字，方可送出。

四、死亡病歷討論

為提高醫療質量，及時總結診療經驗，病人死亡后，科室要在1周內完成死亡病例討論。

1、死亡病例討論，由科主任主持，全科同志均應參加，進行認真討論，不能就事論事走過場。

2、死亡病例討論應專冊登記，內容包括討論日期、主持人及參加人員、專業技術職稱、疾病診斷、簡要診療經過、搶救過程、死亡原因分析、討論意見及從中吸取的教訓等。除極個別確實存在明顯責任、技術因素，要追查當事人責任外，一般主要通過整個診療、搶救過程的回顧，從中吸取教訓，加強安全醫療的觀念，提高醫療質量。

3、死亡病例討論應詳細記錄在病歷上，由科主任簽字。

流程圖：略

相關文件：

《浙江省臺州醫院安全積分管理辦法》

《臺州醫院質量保證方案》

記錄表單：

臨床病例討論資料

重大疑難手術審批單