第一篇：醫務人員在病歷書寫過程中

醫務人員在病歷書寫過程中

應當具備的法律意識

四川川達律師事務所 王曉晨律師

2007年12月11日

隨著公眾法律意識的不斷加強，醫療糾紛呈現逐漸上升趨勢。特別是最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》的頒布和《醫療事故處理條例》的出臺，更是將醫療糾紛推向了極點。對于醫療機構而言，發生醫療糾紛后如果要證明自己的醫療行為沒有過錯，醫療行為與損害后果之間沒有因果關系，最直接、最有效的證據資料就是醫療機構在醫療行為過程中依法形成的病歷等醫療文件。少數醫務人員缺乏法律意識，重治療、輕書寫，在病歷書寫中存在諸多問題，為醫療糾紛埋下了隱患。本文就醫務人員法律意識的重要性、當前病歷書寫存在的主要問題和對策作一初步探討。

一、醫務人員在病歷書寫中具備一定法律意識的重要性。

病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。因此，病歷是客觀真實存在的。每當發生醫療糾紛時，整個醫療過程已經結束，這時病歷就是反映當時患者病情、醫務人員診治工作情況的唯一文字記錄。

2001年12月21日最高人民法院頒布的《關于民事訴訟證據的若干規定》中規定：醫療機構在醫療損害賠償案件中對醫療行為沒有過錯和醫療行為與損害后果之間沒有因果關系承擔舉證責任，這使得病歷作為證據的地位愈顯其重要。我從事律師工作以來，參與多起醫療糾紛和醫療投訴的協調解決和出庭訴訟工作。我深切體會到，有些醫療糾紛和訴訟從醫學角度來看，在一定程度上屬于疾病的正常轉歸或是手術的并發癥，是疾病發展的必然結果。但往往由于我們部分醫務人員的法律意識淡漠，把病歷書寫當成一種負擔和文字游戲，不重視書寫。不知道因此會對病人造成傷害，也給醫院和自己惹來麻煩。具體表現在最能作為法律依據的病歷書寫不準確、不全面、不及時。從而造成在為自己辯護過程中的被動，甚至個別醫療機構篡改病歷，導致病歷無法作為證據使用而敗訴。

另外，醫院與患者發生醫療糾紛時，一些患方會請專家依據病歷記錄，逐字逐句地推敲，任何一點疏漏、差錯甚至語言上的含混都可能對醫院、對醫師產生不利影響。

在處理醫療侵權案件時，法庭上注重的是文字依據，只有文字資料才具有法律效力，其他任何口頭承諾都是無效的。因此，醫務人員在病歷書寫過程中應當具備一定的法律意識，牢固樹立病歷的證據意識，嚴格按照《醫療機構病歷書寫規范》、《執業醫師法》、《醫療護理操作常規》的要求來完成各種病歷的書寫工作。

二、病歷書寫存在的主要問題及對策

（一）病程記錄中存在的突出問題

病程記錄是患者在住院期間病情變化及治療、轉歸的記錄，是體現病歷價值的最重要部分。病程記錄的準確、及時、完整與否直接關系到整份病歷的質量。當前病程記錄中存在的突出問題包括:

1、內容不準確、不嚴謹，出現錯字、別字、漏字、筆誤、語句不通及字跡潦草以致無法辨認等。關鍵字的書寫錯誤導致書寫內容不準確，甚至錯誤；有的醫師由于粗心寫錯病變部位、病變大小，時間記錄有邏輯性錯誤，或同一內容記錄前后矛盾。病情描述不準確，且缺乏鑒別診斷所需的病史和重要陰性體征，如某泌尿系結石病人，專科體檢情況僅描述“右腎區叩擊痛”。這樣的病歷一旦被患者或家屬復印，很可能引致醫療糾紛。例如：病歷記錄中的“除外腫瘤”，患者可以理解為已經排除腫瘤的診斷，而醫師要表述的意思可能是腫瘤待排除。

對策：嚴格按照《病歷書寫基本規定（試行）》以及《病歷管理規定》規定客觀、真實、準確地書寫病程記錄。

2、醫務人員未在規定時間內完成各項病歷書寫。因為事后補記，很難保證病歷資料的準確性。如果一旦發生醫療糾紛，病歷被封存，該完成的記錄未完成，該項內容空缺，醫療機構就不能為已實施的醫療活動作證，更不能證明自己在醫療活動中沒用過錯，醫療機構在醫療糾紛中將處于十分不利的位臵或要承擔過錯責任。例如手術記錄和搶救記錄沒有在規定時間內完成，如果此時病人病情又突然變化，在沒有相關的記錄情況下，患者可以認為沒有及時搶救，很容易引起醫療糾紛。

對策：醫務人員應嚴格按照規范要求在規定時間內完成有關病歷的書寫。病人的病情可能因時間的推移出現許多不同的臨床變化，每分鐘都可能出現新的癥狀，病歷書寫的及時、準確才能確保對整個疾病的發生、發展作出正確的判斷，同時作為證據也能讓他人清楚地了解到救治的整個過程。

3、上級醫師疏于對實習和試用期醫務人員書寫病歷的審核、簽字。

衛生部的《病歷書寫基本規范（試行）》規定：實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由接收進修的醫療機構根據其實際情況認定后可以書寫病歷。這意味著實習生、試用期醫務人員及未經認定的進修醫務人員所書寫的病歷資料必須經過本院有執業資格的醫師審核簽名才具備法律效力的。多數醫院特別是大醫院的病歷大部分是由實習、進修生和試用期醫務人員書寫，作為有執業資格的上級醫生有責任及時審核、修改、簽名。如上級醫師因各種原因忘記簽名，一旦該病歷作為舉證書證時，是不具備法律效力的，從而使醫療機構處于不利的地位。

對策：醫院必須確保病歷的書寫者符合醫療行政部門的有關規定，這就要求有執業資格的上級醫生必須擔負責任，及時審核、修改實習、試用期醫務人員書寫的病歷并簽字。

4、病歷記錄不詳細。病歷中病情記錄不能動態地反映疾病演變過程，對陰性資料記錄不夠完整。醫生往往非常注意記錄陽性資料，但對某些相關陰性資料的記錄卻不完整，甚至漏記，而這對于診斷、鑒別診斷又是必要的。三級查房記錄中，只有上級查房醫師的姓名，而無實質性內容的記錄；部分輔助檢查結果未在病程記錄中反映。有的則是醫師的文字表達水平不過關，病歷呈現流水帳式的記錄，不能對發現的問題做出分析、提出見解，讓患者抓住把柄。記錄前后矛盾，漏洞百出，病程記錄沒有連續性，往往都是醫療糾紛中雙方爭議的焦點。

例如：某開放性骨折并發感染的病人的病程記錄中，該病人住院5個月后骨折仍未愈合，X光拍片提示不排除感染可能，血象檢查：白細胞和中性粒細胞均偏高，經治醫生的病程記錄中根本看不出病情的變化及醫院相應的診斷和治療措施。直到病人出現慢性感染急性發作后該病人轉院治療后痊愈，病人復印病歷后認為醫院延誤診斷和治療產生糾紛。

對策：醫務人員在對疾病的記錄中必須詳細、完整，不應忽略每一個小細節。尤其是某些陰性資料在鑒別診斷中極為重要，更不能忽略過去。有時就因為個別醫務人員的疏忽漏記了一兩個數值，使醫治行為出現過錯，導致醫療事故的發生，而醫院在訴訟中也可能因此舉證不能，處于極為不利的境地。

5、病歷涂改嚴重，影響了病歷的真實性。作為醫患糾紛中的重要證據，病歷中的涂改和不整潔都容易引起醫患雙方對病歷認定的分歧。患方在訴訟過程中可能不去探糾診療行為是否存在過錯，而轉向力求證明病歷是虛假的、偽造的，這樣一旦病歷被證明為虛假病歷就喪失了證據力，醫方將為此付出慘重代價。

2005年，衛生部醫政司醫療處處長趙明鋼在“民航中南地區應急醫療培訓班”上重申：發生醫療糾紛時，一旦發現醫生篡改病歷，將直接定性為醫療事故。

病歷作為醫療事故鑒定的主要依據，如果被篡改，再做鑒定將毫無意義。所以《醫療事故處理條例》規定，醫療機構無正當理由未按規定如實提供相關材料，導致醫療事故鑒定無法進行的，應當承擔責任。涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的，由衛生行政部門責令改正，給予警告；對負有責任的主管人員和其他責任人員依法給予行政處分或者紀律處分；情節嚴重的，由原發證部門吊銷其執業證書或者資格證書。

患者在診療過程中，開始表現不明顯的或者在現有的醫學水平下不能發現的疾病，會在病程演變中被醫生所認識。這是符合醫學科學發展的規律。醫生們完全可以在病歷資料中將這種正常的認識過程記錄下來，并且對治療方案進行修正。比如，在無法確定病原體的前提下，醫生只能根據患者臨床表現、輔助檢查及自身的經驗，判斷該患者應該用的抗生素種類。待培養結果出來后，及時修改或完善治療方案是必然的。

在病歷中客觀真實地把診療過程記載下來，與“篡改病歷”不同。根據病歷書寫規范，允許一頁病歷中有不超過３處的筆誤，醫生可以在筆誤處用橫線劃掉，在旁邊改正，原則上要保證可以看清楚原始紀錄，也就是說，不能使用涂改液。至于錯別字的修改、上級醫師對下級醫師病歷可用紅筆進行修改等情況，在《病歷書寫基本規范》中都有明確規定。相反，出現了問題后，用事后的眼光，結合慘痛的教訓“修正”先前的病歷，或者在明知診療錯誤的情況下，用“偷梁換柱”之術把錯誤修改成正確，甚至重做一份與事后的判斷相符、與診療規范一致的“漂亮病歷”，才是標準的篡改病歷。

如果醫院將原始記錄掩蓋甚至銷毀掉，根本無從證明這些改動為合理的修改，就只能承擔舉證不能的責任了。所以，在修改的同時保留原始記錄，不僅僅是尊重患者的權益，也是對醫生自身權益的最好的保護。

對策：嚴格依照《病歷書寫基本規范》相關規定修改病歷。

（二）護理記錄中存在的問題及對策

1、體溫單記錄不準確、不全。使病案的客觀性、準確性受到質疑，影響病案在糾紛中的證據作用。如病人請假回家，體溫表T、R、P、BP仍有記錄，體溫單與護理記錄的不一致。如體溫單上T 37℃，P 70次/min，而護理記錄單記錄T 36.5 ℃，P 80次/min，諸如出現這樣的問題，這樣必然對我們的護理記錄的真實性產生懷疑，從而產生醫療糾紛。

2、特別護理記錄內容不完整。不按有關規定書寫，沒有護士、護士長的簽名；記錄不準確、文字過于簡單，如開始記錄病人病情平穩，過幾分鐘又記錄病人生命體征不平穩，但缺乏具體生命體征數據記載。搶救過程因繁忙而未記錄詳細的病情變化導致死亡時間記錄不準，有的臨終病人甚至沒有特護記錄單。

3、醫囑單記錄不全、記錄錯誤。《醫療護理技術操作常規》中要求各種檢查都應將名稱記于醫囑，并寫明時間，遇有手術、分娩、轉科或需停止以前的醫囑等情況應在臨時醫囑欄寫明原因日期。如顱腦外傷、休克、大出血、大手術、高熱患者的病歷中醫囑單上有醫囑，但無記錄單，有的記錄不全，個別的檢查沒有醫囑，從護理病歷中看不出病人曾做過的檢查和特殊治療。有的檢查單張冠李戴等等。這些問題如發生醫療糾紛時也會因證據不足舉證不能，使自己陷入被動。

4、漏記已實施的護理措施。沒有養成及時記錄的習慣，將患者病情及治療護理過程的情況漏記。例如：告知患者與疾病相關的知識內容、注意事項或為患者進行的功能鍛煉及健康宣教內容，護理記錄中未能完整地記錄。

5、護理記錄有涂改。不規范的涂改給人一種不真實或想隱藏信息的感覺。一旦發生糾紛，患者家屬就會認為院方有掩飾過失的企圖。

6、另外字跡潦草、不清，一段時間后連記錄者也難以辨認，不利于舉證倒臵。

7、護理記錄與醫生的記錄不符。主要是醫護雙方在收集病人資料過程中信息來源的誤差而產生，主要表現在同一時間病程記錄不相符。例如護士記錄搶救時間、死亡時間、出血量等與醫師記錄的不一致等。出現這些問題后患者必然對護理記錄或病歷的真實性產生懷疑，容易發生醫療糾紛。醫生與護士記錄死亡時間不一致，差異時間段無人搶救，若出現爭議時，可算失去搶救機會。

對策：

1、加強法律知識學習，提高自我保護意識。

2、提高護理人員自身素質和業務水平，熟練掌握護理書寫要求和規范。

3、以務實態度書寫護理記錄。改變護理書寫模式，護理記錄重點在觀察病情、分析護理問題上，護理記錄內容應客觀、真實；做了什么就寫什么，最重要的是應根據病情變化及時記錄，將護理程序貫穿于護理工作的始終。

4、加強管理，保證書寫質量。護理部每季度及科護士長每月定期或不定期隨機抽查護理記錄，提出存在的問題，進行討論、交流，不斷提高護理記錄質量。病區護士長每天重點對危重患者記錄及對出院護理病歷質量嚴格把關，發現問題及時反饋給護理人員，馬上修正，保證護理病歷記錄質量。

5、加強醫護溝通，做好病歷保管。醫護之間加強溝通，團結協作，當護士發現護理記錄與醫生的病情記錄不一致時，應主動找醫生核實，避免醫護記錄的不相符性。病歷集中妥善保管、上鎖，不得擅自涂改、外借。

6、強化護理人員的證據意識。護理記錄具有十分重要的法律效力，全面、準確的護理記錄不僅對患者的利益負責，而且也是保護醫務人員切身利益、解決醫療糾紛的有利依據。每一次護理行為都可能成為一個有利或不利的證據。要教育督導護理人員嚴格按照衛生部頒布的《病歷書寫基本規范(試行)》要求，全面、真實、客觀、準確的做好護理記錄。

7、履行告知的義務。護士應將每一項操作的目的、風險因素告知患者和家屬，特殊治療、護理、檢查應征得患者的同意，必要時履行簽字手續，這既是尊重患者的權利，也是護士自我保護的需要。

總之，在公眾維權意識不斷提高，醫療糾紛日益增多的新時期，一名優秀的醫務人員不僅要有高尚的醫德醫風、精湛的醫療技術，更要有強烈的法律意識，只有嚴格按照衛生管理法律法規、部門規章和醫療操作規范的要求做好病歷的記錄工作，才能有效避免不必要的醫療糾紛。

第二篇：病歷書寫

病歷書寫規范要求

一、病歷書寫一般要求：

1、病歷記錄一律用鋼筆(藍或黑)書寫，字跡清楚、用字規范、詞句通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫生應簽全名。

2、各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。

3、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱應用中文；診斷應按照疾病名稱填寫。

4、簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規定書寫。

5、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。

6、日期和時間寫作舉例1989．7．30．4或5pm。

7、病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、病歷號及日期。

8、癌癥、精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級醫院的病理報告、診斷證明及相關資料。

二、門診病歷書寫要求：

1、要簡明扼要，患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住址，主訴、現病史、既往史、各種陽性和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均記載于病歷上，由醫師簽全名。

2、初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化隨時進行全面檢查并記錄。

3、重要檢查化驗結果應記入病歷。

4、每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫“同

前”。兩次不能確診應提請上級醫師會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃，以便復診時參考。

5、病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。

6、根據病情給病人開診斷證明書，要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治患者，醫師不得開診斷書。

7、患者需住院時，由醫師在病歷上寫明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

8、門診醫師對轉院患者應負責填寫轉院病歷摘要。

三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

1、應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。

2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。

3、危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄專業醫師的會診等內容。

4、對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷書寫要求：

1、住院病歷由住院醫師或試用期醫師書寫，在主治醫師指導下進行。

2、對新入院患者必須書寫住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫師簽全名。

3、住院病歷應盡可能于次晨查房前完成，最遲須在患者入院后24小時內完成。急癥、危重患者可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。

4、住院病歷必須由主治醫師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。

五、入院記錄書寫要求：

1、入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。

2、入院記錄由住院醫師書寫，應在患者入院后24小時內完成。

3、對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。

六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

1、因舊病復發而再次住院的患者，書寫再次入院病歷和記錄。因新發疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院己錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。

2、書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應加以補充。

3、患者再次入院后，醫師應將上次入院記錄調出，并置于再次入院記錄之后。

4、再次入院病歷和記錄的書寫內容及格式同住院病歷和記錄。

七、病歷中其他記錄的書寫要求：

1、病程記錄：首次病程記錄應包括癥狀、體征，診斷和診斷依據，初步診療計劃，重危患者觀察病情變化的注意事項。

病程記錄應包括病情變化(癥狀、體征)、上級醫師對病情的分析及診療意見、醫技科室檢查結果、特殊治療的效果及反應、重要醫囑的更改及理由、會診意見及對原診斷的修改和新診斷確立的依據。病程記錄由經治醫師記錄，一般病人每1-2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重危患者或病情突然惡化者應隨時記錄。

2、交班醫師均需作出交班小結，接班醫師寫出接班記錄。階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。

3、決定轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉院記錄，由組長審查簽字。

4、出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療經過、效果，出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經治醫生書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間及原因，經治醫師書寫，組長審查簽字。

八、患者轉院、出院、死亡，值班護士按規定排列順序整理病歷，在病房存檔。

住院期間病案排列：出院后病案排列：

體溫記錄單(逆序)住院病案首頁(封面)

醫囑單(逆序)出院記錄單(順序)

住院病歷(順序)入院記錄(順序)

入院記錄(順序)住院病歷(順序)

病程記錄(順序)病程記錄(順序)會診記錄(逆序)會診記錄(順序)特殊治療單(逆序)特殊治療單

化驗粘貼單化驗粘貼單(逆序)X線檢查記錄

特殊檢查單X

出院記錄單

住院病案首頁(封面)

門診病歷

護理病歷(順序)護理病歷(順序)線檢查記錄 特殊檢查單(順序)醫囑單(順序)體溫單(順序)門診病歷

第三篇：病歷書寫格式

病歷書寫格式

入院記錄；姓名:出生地:；性別:常住地址:；年齡:單位:；民族:入院時間:年月日時；婚況:病史采集時間:年月日時；職業:病史陳述者:；發病節氣可靠程度：主訴:有一個以上的主要癥狀應按；1.起病情況:包括起病時的環境及具體時間,發病急；2.主要癥狀:包括主要癥狀的部位,性質,持續時間；3.病情的發展與演變:包括起病后病情呈持續性還是；4.伴隨癥狀:包括伴隨癥狀

入 院 記 錄

姓名: 出生地: 性別: 常住地址: 年齡: 單位: 民族: 入院時間: 年 月 日 時

婚況: 病史采集時間: 年 月 日 時

職業: 病史陳述者: 發病節氣 可靠程度： 主訴:有一個以上的主要癥狀應按出現的先后列出.現病史:根據主訴分析,疾病發生,發展及診療過程,自此次患病出現第一個癥狀開始至就診為止一段時間,按時間先后記錄.1.起病情況:包括起病時的環境及具體時間,發病急緩,原因或誘因,如無明確誘因時,應當描述患者發病時的狀態,如看武打片時,特別應注意病人的心理狀況和病前精神因素.2.主要癥狀:包括主要癥狀的部位,性質,持續時間及程度.3.病情的發展與演變:包括起病后病情呈持續性還是間歇性發作,是進行性加重還是逐漸好轉或緩解,以及加重的因素.4.伴隨癥狀:包括伴隨癥狀出現的時間,特點及演變過程.5.診療過程:包括發病后治療的主要經過,做過何種檢查,檢查結果,癥狀名稱,手術方式;用藥的名稱,劑量,用法,時間及藥效反應:經治醫療機構,科室名稱等.6.一般情況:發病后的精神與體力狀態,體重,飲食,大小便等變化,對有鑒別診斷意義的陰性表現也應列出.既史往:對病人過去的健康狀態及首患疾病,尤其是與本次疾病診療有密切關系的病史應詳細詢問,并按時間的先后順序記錄.感染性疾病史:有無肝炎,結核,傷寒,麻疹,猩紅熱等傳染性疾病及接觸史.營養及新陳代謝疾病:體重變化情況,有無營養障礙,多飲,多食,多汗,有無消瘦史.有無血脂異常情況.內分泌系統:有無發育畸形,性功能改變.第二性征變化及性格改變.有無閉經泌乳,肥胖等病史.循環系統:有無心慌,胸悶,心前區壓痛,頭暈及暈厥病史,有無高血壓史.呼吸系統:有無慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,發熱,盜汗史.消化系統:有無食欲不振,反酸,噯氣,吞咽困難,嘔吐,腹痛,腹脹, 腹瀉及黑便史.泌尿系統:有無尿急,尿頻,尿痛,血尿,夜尿增多及顏面浮腫史.血液系統:有無蒼白,乏力,皮下瘀血及出血點,鼻衄史.免疫系統:季節性喘促,過敏史,是否經常出現過敏性皮疹,蕁麻疹史.骨骼及肌肉系統:有無關節及肌肉的紅,腫,熱,痛和活動障礙史.神經系統:有無意識障礙,肢體痙攣,感覺異常及運動異常史.是否經常出現失眠,緊張,多慮,不悅,恐懼,壓抑.有無手術及外傷史,有無食物及藥物過敏史.應當記錄引起過敏的藥物名稱,用法,過敏的表現形式,治療方式等.輸血史:記錄輸血原因,量,次數等.預防接種史.個人史:(1)患者的出生地及經歷地區,特別要注意自然疫源地及地方病流行區.(2)居住環境和條件.(3)生活及飲食習慣,煙酒嗜好程度,性格特點.(4)過去及目前的職業及其工作情況,粉塵,毒物,放射性物質,傳染病接觸史等.(5)其他重要個人史.婚育史:記錄結婚年齡,配偶的健康狀況,如已死亡應述明死亡原因及時間.女性患者要記錄經帶胎產情況.月經史記錄格式為: 月經生育史:初潮年齡 末次月經時間(或絕經年齡).月經周期(天)3～6天、間隔天數28～30天

生育史:應包括妊娠次數,生產次數及生產情況(包括流產,引產),避孕藥的使用情況及絕育手術等.家族史:記錄直系親屬和與本人生活密切相關的親屬健康狀況.病故者應寫明死亡年齡及死亡原因.家族中有無類似患者,注意家族中有無腫瘤,高血壓病,心臟病,糖尿病,精神障礙及遺傳性疾病等病史應詳細詢問記錄.不允許只寫“無特殊記載”.體 格 檢 查

T: ℃, P: 次/分, R: 次/分, BP: / mmHg,H: cm,W: kg.一般情況:發育(正常,不正常)與體型(勻稱型,矮胖型,瘦長型),營養狀態(良好,中等,不良),意識狀態(清醒,模糊,譫妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容與表情(急性,慢性,貧血,肝病,腎病,甲亢,病危,滿月等),望神,望色,體位(自動,被動,強迫,輾轉),步態(走路時的頻率,節律,方式和姿態).望形,望態,面容與表情,神志,能否配合查體.小兒指紋.聽聲音,聞氣味.皮膚黏膜:彈性,顏色(潮紅,蒼白,發紺,黃疸,色素沉著,色素脫失);濕度與出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,蕁麻疹);皮下出血(瘀點,紫癜,瘀斑,血腫),蜘蛛痣;皮下結節(大小,硬度,部位,活動度,有無壓痛),皮下氣腫,潰瘍及瘢痕,并明確記述其部位,大小及形態;毛發.淋巴結:全身或局部淺表淋巴結(耳前,耳后,乳突區,枕骨下,頜下,頦下,頸后三角,頸前三角,鎖骨上窩,腋窩,滑車上,腹股溝部及腘窩)數目,大小,質地,移動度,表面是否光滑,有無紅腫,壓痛和波動,是否有瘢痕,潰瘍和瘺管等.頭顱五官:頭發(顏色,色澤,疏密度,有無脫發,脫發的類型),頭顱大小,形態,壓痛,腫塊.眼:眉毛,睫毛,眼瞼(水腫,運動,下垂,閉合不全,瞼內翻),眼球

(凸出,凹陷,運動,震顫,斜視),結膜(充血,水腫,蒼白,出血,濾泡),鞏膜,黃疸,角膜(混濁,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形態,對稱,對光及調節反應),眼球(外型和運動).耳:耳郭,中耳,聽力,分泌物,乳突壓痛.鼻:外形,鼻翼扇動,畸形,阻塞,鼻竇壓痛,分泌物,出血.口腔:口唇(顏色,皰疹,皸裂,潰瘍),氣味,牙,牙齦,舌體,舌質, 舌苔,口腔黏膜,扁桃體(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色澤,分泌物,反射),喉(發音).頸部:對稱,強直,頸靜脈怒張,頸動脈異常搏動,氣管位置,甲狀腺(大小,是否對稱,硬度,有無壓痛,是否光滑,有無結節,震顫和血管雜音).胸部:胸廓(對稱,畸形,局部隆起,彈性,壓痛),呼吸(頻率,節律, 深度),胸壁(靜脈,皮下氣腫,壓痛,肋間隙回縮或膨隆),乳房(大小,對稱,外表,乳頭狀態,有無溢液,腫塊的部位,大小,外形,硬度,壓痛及活動等).肺部:望:呼吸類型,呼吸頻率,深度及節律,運動(兩側對比),肋間隙增寬或變窄.觸:語顫,胸膜摩擦感,皮下捻發感.叩:叩診音(清音,濁音,實音,鼓音,過清音,空甕音,破壺音, 濁鼓音),肺上界,肺下界移動度.聽:呼吸音(性質,強弱,異常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理

性支氣管呼吸音,病理性支氣管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),濕啰音,聽覺語音,胸膜摩擦音,語音傳導.心臟:望:心前區隆起,心尖搏動或心臟搏動位置,范圍及強度,負性心尖搏動.觸:心尖搏動的性質及位置,范圍,節律,頻率及強度,震顫(部位, 期間,如舒張期,收縮期),心包摩擦感.叩:心臟左右濁音界,并注明鎖骨中線至正中線的距離.右(cm)肋間 左(cm)2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 MCL=8-10(cm)（鎖骨中線居正中線）

聽:心率(快,緩),心律(不齊,絕對不齊,早搏),心音(強度,第三心音,第四心音,心音分裂,額外心音,開瓣音),心包摩擦音,人工瓣替換術后異常音等,雜音(舒張期,收縮期),雜音應記錄出現的時期,最響部位,性質,傳導方向,強度和雜音與呼吸體位的關系等.血管:望:手背淺靜脈充盈情況,肝-頸靜脈反流征,毛細血管搏動征.觸:脈象,橈動脈的頻率,節律(規則,不規則,脈搏短促),有無奇脈,左右橈動脈搏動的比較,動脈壁的性質,緊張度,硬度.聽:槍擊音與杜氏雙重雜音,血管雜音.周圍血管征.腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸運動,腹壁靜脈(怒張,曲張),腹壁皮膚(皮疹,腹紋),臍的狀態,疝,蠕動波,上腹部搏動.觸:腹壁緊張度,喜按,拒按,壓痛,反跳痛,液波震顫,腹部腫塊(部位,大小,表面形態,邊緣,硬度,壓痛,移動度).肝臟:大小(測定右鎖骨中線上肋前緣至肝下緣的距離或前正中

線上劍突至肝下緣的距離),質地(質軟,質韌,質硬),表面形態及邊緣,壓痛,搏動,肝區摩擦感.膽囊:大小,形態,壓痛,墨菲征(Murphy sign),庫瓦西耶征(Courvoisier sign).脾臟:大小(以左肋緣下多少厘米(cm)表示,巨脾可以畫圖表示),質地,表面形態,有無壓痛及摩擦感.腎臟:大小,形狀,質地,表面狀態,敏感性和移動度.輸尿管:壓痛點(季肋點,上輸尿管,中輸尿管,肋脊點,肋腰

點);膀胱,胰臟觸診;麥氏點壓痛;腹部包塊(部位,大小,形態,質地,壓痛,搏動,移動度及與鄰近器官的關系).叩:肝濁音界(上,下界),肝區叩擊痛,胃泡鼓音區,脾臟叩擊痛, 腎臟叩擊痛,膀胱叩診,移動性濁音,高度鼓音,Traubcs鼓音區.聽:腸鳴音（4-5次/分鐘）(正常,增強,減弱或消失),振水音,血管雜音,摩擦音,搔彈音.脊柱:側凸,后凸,活動度,運動等,壓痛與叩擊痛.四肢與關節:關節變形(梭形關節,爪形手,膝內翻,膝外翻),形態異常[杵狀指(趾),匙狀甲],靜脈曲張,骨折,關節(紅腫,疼痛,壓痛,積液,脫臼,活動受限,畸形,強直),水腫,肌肉萎縮,肢體癱瘓或肌力與肌張力.指(趾)甲(榮枯,色澤,形狀)等.外生殖器,肛門和直腸:直腸,痔,肛裂,肛瘺,直腸指檢,外生殖器(根據病情需要作相應的檢查).神經系統:腦神經:嗅神經,視神經(視野,眼底),動眼神經,滑車神經和展神經,三叉神經,面神經,位聽神經,舌咽神經和迷走神經,副神經,舌下神經.感覺功能:淺感覺(痛覺,溫度覺,觸覺),深感覺(運動感覺,位置

感覺,振動感覺),復合感覺(定位覺,立體覺,兩點鑒別覺,圖形覺).隨意運動,被動運動,不隨意運動.角膜反射,腹壁反射,提睪反射), ,肱三頭肌反射,橈骨骨膜反射,膝反射及踝反射), 巴彬斯基征(Babinski sign),奧本海姆征(Oppenheim sign),戈登征(Gordon sign), 查多克征(Chaddock sign),貢達征(Gonda sign),霍夫曼征(Hoffmann sign),肌陣攣(myoclonus,髕陣攣,踝陣攣)]。頸強直(cervical rigidity),凱爾尼格征(Kernig sign),布魯津斯基征(Beudzinski sign)],，眼心反射,臥立位試驗,皮膚劃痕試驗,豎毛反射,心率變異性)等.專科情況:詳細,全面描述專科疾病的陽性,陰性體征,標志性體征不得漏項,必要時以圖示說明.各關節特殊檢查

(1)脊柱檢查:頸椎及腰椎活動,抬物試驗,床邊試驗(Gaenslen征),骨盆擠壓分離試驗,直腿抬高試驗,椎間孔擠壓試驗,臂從牽拉試驗,屈頸試驗等.(2)髖關節檢查:Thomas征,“4”字試驗(Feber征),站立提腿試驗(Trendelenburg試驗),Nelaton線等.(3)膝關節檢查:浮髕試驗,側方加壓應力試驗,抽屜試驗,麥氏(McMurray)征等.(4)肩關節檢查:Dugas征.(5)肘關節檢查:Mill征,肘后三角與Hueter線

輔助檢查: XXXX年XX月XX日 XXX醫院,血常規結果.年 月 日 醫院,尿常規結果.年 月 日 醫院,心電圖.年 月 日 醫院,X線結果.年 月 日 醫院,生化檢查結果.年 月 日 醫院,其他檢查結果

住院醫師：×××

另起一頁

首次病程記錄格式

1、(第一行)頂格書寫病歷的時間：年、月、日、時、分。居中書寫首次病程錄。

2、(第二行)空兩格書寫患者姓名、年齡、性別、民族、出生地、婚否和發病入院主訴與入

院時間、方式。

3、(第三行或第四行)頂格書寫病例特點(為與后面的診斷與診療計劃呼應可標寫數字，如

一、病例特點)，后接病例特點各項內容。病例特點具體內容與格式為：

1）患者系(嬰幼兒、青年、中、老年)，男/女性，病程有多長時間(不需重寫主訴或現病史)。

2）主要臨床表現：主要癥狀、體征、和有臨床鑒別意義的陰性體征。3）既往病史、過敏史，外傷手術史、輸血史。

4）體格檢查：四測值(T、R、P、Bp)，神志、反應、和陽性及有意義的陰性體征發生部位。

5）、輔助檢查資料結果：三大常規、血生化、心電圖、X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP等。

4.中醫辨病辨證分析：中醫辨病辨證依據書寫內容:針對主病總結歸納四診資料,對病因,病機,病位,病性,病勢演變進行分析,得出辨證結論.5、初步診斷：

(1)中醫診斷:包括疾病診斷和證候診斷,中醫疾病診斷寫主要疾病診斷.當有2種以上中醫疾病診斷時,中醫證候診斷只寫中醫疾病第一診斷.(2)西醫診斷:此次住院治療的主要疾病診斷.如為“待查”,應在待查下面,寫出臨床首先考慮的至少兩個診斷.書寫要求同入院記錄.6、西醫診斷依據及西醫鑒別診斷:指與本次主要疾病鑒別.鑒別內容按病史,癥狀,體征,輔助檢查進行.鑒別診斷的疾病至少3種.如果患者有多種疾病時,只討論主要診斷及其并發癥,不要求對所有疾病進行分析。

7.診療計劃:指主要的治療方案,以及為明確診斷需要做的各種檢查治療,依本次疾病的特點制定相應的方案.要有針對性,要寫具體內容,不得過于簡單.內容如下:①擬查項目;②治療:列出西醫治療原則,藥物及有關內容;中醫的治法,方藥;③對調攝,護理,生活起居中宜忌的具體要求.8.首次病程記錄必須有醫師簽名。

×年×月×日×時 ×××主治醫師查房 患者入院第2天，一般情況（飲食夜眠情況，二便）昨夜有無特殊情況，如果沒就不寫然后寫當天的查體情況，然后是到寫病歷前收到的檢查報告，寫全，逐一對異常做分析，沒意義的異常也要交代下為什么不處理，通常一句“無明顯臨床表現支持，暫無處理，下次復查”然后是XX主治醫師今日查房后分析病情回顧病史，XXXX可以把入院的診斷依據以及有用的檢查報告寫進去。最后接治療意見，當天做的醫囑改動以及為什么（原因其實可以偷懶不寫或者模糊些，但不能不寫醫囑改動）最后加句加強病情觀察，最后簽名。

日常病程記錄記錄的基本內容：

1）神志、精神、情緒、飲食、睡眠、大小便等一般情況；

2）患者反映（主訴）；；3）主要癥狀和體征變化；；4）新出現的癥狀、體征和并發癥；；5）診療、操作情況；；6）重要輔助檢查結果與分析；；7）治療效果的觀察和分析；；8）重要醫囑更改及原因，尤其抗生素的應用及變更理；9）臨時處理的依據、方法和效果；；10）嚴重的藥物不良反應、處理措施及效果；；11）有關病史的補充資料；；12）修正診斷或補充診斷及其依據；；13

2）患者反映（主訴）；

3）主要癥狀和體征變化；

4）新出現的癥狀、體征和并發癥；

5）診療、操作情況；

6）重要輔助檢查結果與分析；

7）治療效果的觀察和分析；

8）重要醫囑更改及原因，尤其抗生素的應用及變更理由； 9）臨時處理的依據、方法和效果；

10）嚴重的藥物不良反應、處理措施及效果；

11）有關病史的補充資料；

12）修正診斷或補充診斷及其依據；

13）同病人及其家屬的告知情況及有關人員的反映和要求等。

++科主任查房

今日++主任醫師查房,聽取匯報,詳細查體:患者一般情況,二便情況,查體情況,病情變化..........分析病情指出:........指示:...............遵醫囑執行

中醫針灸科病歷書寫要求

一,專科檢查

本專科檢查的重點是神經系統、運動系統等的檢查.四診中應補充體表壓痛點;辨證依據中應有經絡辨證內容.二,治法

治則治法中要說明治療原則,處方選穴,穴方意義.針刺要詳細記錄補瀉方法,留針時間,療程間隔;刺血療法要有出血量的要求;灸法要說明艾灸種類,施灸時間,施灸壯數;電針要說明選擇的波型,頻率,刺激強度;穴位注射要說明藥物劑量(可根據患者具體情況加以重點描寫。交班記錄(標題,居中):(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院日期,交班日期.(2)入院后扼要病情小結,包括入院的病史,查體及輔助檢查有診療意義的結果.(3)入院診斷.(4)診療經過.包括入院后診斷變更的理由,以及已經完成和正在進行的治療.(5)目前情況,存在問題及診治過程中的難點.(6)目前診斷.(7)交班注意事項.(8)醫師簽名.2.接班記錄:要求由接班醫師于接班后24小時內完成,格式要求同交班記錄.重點描述接班后的四診和體檢所見,擬定進一步的診療計劃和即刻的處理措施.接班記錄(標題,居中):(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院日期,接班日期.(2)扼要地進行病情小結,包括入院后病情變化和入院診斷.(3)診療經過,包括已經完成的療程和正在進行的治療.(4)接班后對病史和體檢的補充和更正.(5)目前診斷.(6)診療過程中還存在的問題.(7)接班治療計劃和注意事項.(8)醫師簽ming.注意:患者住院7天以上(含7天)更換主管醫師,應寫交接班記錄.同一科室由監護室轉入普通病房應寫交班記錄.六,轉科記錄書寫格式及要求

轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時,經轉入科室醫師會診并同意接收后,由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄.包括轉出記錄和轉入記錄.轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成.轉科記錄內容包括入院日期,轉出或轉入日期,患者姓名,性別,年齡,主訴,入院情況,入院診斷,診療經過,目前情況,目前診斷,轉科目的及注意事項或轉入診療計劃,醫師簽名等.1.轉出記錄(標題,居中)(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院時間,轉出時間,轉入科別.(2)入院時情況.(3)入院診斷.(4)診療經過.(5)目前情況,包括查體和轉科理由.(6)轉科診斷,本科病在先,他科病在后.(7)轉科后注意事項.(8)醫師簽名.2.轉入記錄(標題,居中)(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院時間,轉出科別,轉入時間.(2)轉入前的病情及所采取的診療措施.(3)轉入原因.(4)目前情況,目前診斷.(5)轉入后診療計劃及措施.(6)醫師簽名.注意:轉出記錄的重點應放在患者當時的病情及注意事項,而轉入記錄的重點是轉入本科后根據病情制定的診療計劃.七,階段小結書寫格式及要求

階段小結是指患者住院時間較長,由經治醫師每月所作病情及診療情況的總結.階段小結的內容包括入院日期,小結日期,患者姓名,性別,年齡,主訴,入院情況,入院診斷,診療經過,目前情況,目前診斷,診療計劃,醫師簽ming等.階段小結(標題,居中)(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院時間,已住院天數.(2)入院診斷.(3)入院后病情變化和診療經過.(4)診斷變更的理由及依據和目前診斷.(5)目前存在的問題.(6)今后診療計劃和注意事項.(7)醫師簽名.注意:患者住院30天內必須有階段小結.當患者檢查和治療告一段落,可以提前進行階段小結,也可以推后1~2天,但不得超過33天.交(接)班記錄,轉科記錄可代替階段小結,再次階段小結的時間應以轉入或交班記錄時間為基礎進行計算.。

第四篇：病歷書寫

一般項目(general data)包括姓名，性別，年齡，婚姻，出生地(寫明省、市、縣)，民族，職業，工作單位，住址，病史敘述者(應注明與患者的關系)，可靠程度，入院日期(急危重癥患者應注明時、分)，記錄日期。需逐項填寫，不可空缺。主訴(chief complaints)患者就診最主要的原因，包括癥狀、體征及持續時間。主訴多于一項則按發生的先后次序列出，并記錄每個癥狀的持續時間。主訴要簡明精煉，一般在1～2句，20字左右。在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為進行某項特殊治療(手術，化療)者可用病名，如白血病入院定期化療。一些無癥狀(體征)的實驗室檢查異常也可直接描述，如發現血糖升高1個月。現病史(history of present illness)現病史是住院病歷書寫的重點內容，應結合問診內容，經整理分析后，圍繞主訴進行描寫，主要內容應包括：

1．起病情況：患病時間、起病緩急、前驅癥狀、可能的病因和誘因。2．主要癥狀的特點：應包括主要癥狀出現的部位、性質、持續時間、程度以及加重或緩解的因素。

3．病情的發展與演變：包括主要癥狀的變化以及新近出現的癥狀。4．伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現的時間、特點及其演變過程，各伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關系。5．記載與鑒別診斷有關的陰性資料。

6．診療經過：何時、何處就診，作過何種檢查，診斷何病，經過何種治療，所有藥物名稱、劑量及效果。

7．一般情況：目前的食欲、大小便、精神、體力、睡眠、體重改變等情況。書寫現病史時應注意：

1．凡與現病直接有關的病史，雖年代久遠亦應包括在內。

2．若患者存在兩個以上不相關的未愈疾病時，現病史可分段敘述或綜合記錄。3．凡意外事件或可能涉及法律責任的傷害事故，應詳細客觀記錄，不得主管臆測。

4．現病史書寫應注意層次清晰，盡可能反映疾病的發展和演變。5．現病史描寫的內容要與主訴保持一致性。既往史(past history)1．預防接種及傳染病史。2．藥物及其他過敏史。3．手術、外傷史及輸血史。4．過去健康狀況及疾病的系統回顧。系統回顧(review of systems)呼吸系統：咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、發熱、盜汗、與肺結核患者密切接觸史等。

循環系統：心悸、氣促、咯血、發紺，心前區痛、暈厥、水腫及高血壓、動脈硬化、心臟疾病、風濕熱病史等。

消化系統：腹脹、腹痛、噯氣、反酸、嘔血、便血、黃疸和腹瀉、便秘史等。泌尿系統：尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢或淋瀝，尿色(洗肉水樣或醬油色)，清濁度，水腫，腎毒性藥物應用史，鉛、汞化學毒物接觸或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性傳播疾病史。

造血系統：頭暈、乏力，皮膚或黏膜瘀點、紫癜、血腫，反復鼻出血，牙齦出血，骨骼痛，化學藥品、工業毒物、放射性物質接觸史等。

內分泌系統及代謝：畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛、視力障礙、肌肉震顫、性格、體重、皮膚、毛發和第二性征改變史等。神經精神系統：頭痛、失眠或意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格改變、記憶力和智能減退等。

肌肉骨骼系統：關節腫痛、運動障礙、肢體麻木、痙攣、萎縮、癱瘓史等。個人史(personal history)1．出生地及居留地 有無血吸蟲病疫水接觸史，是否到過其他地方病或傳染病流行地區及其接觸情況。

2．生活習慣及嗜好 有無嗜好(煙、酒、常用藥品、麻醉毒品)及其用量和年限。

3．職業和工作條件 有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史。4．冶游史 有無婚外性行為，有否患過下疳、淋病、梅毒等。婚姻史(marital history)記錄未婚或已婚，結婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。月經史(menstrual history)、生育史(childbearing history)記錄格式如下：

初潮年齡末次月經時間(或絕經年齡)并記錄月經量、顏色，有無血塊、痛經、白帶等情況。

生育情況按下列順序寫明：足月分娩數—早產數—流產或人流數—存活數。并記錄計劃生育措施。家族史(family history)1．父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同樣的疾病；如已死亡，應記錄死亡原因及年齡。

2．家族中有無結核、肝炎性病等傳染性疾病。3．有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。

體格檢查 體溫 ℃ 脈搏 次／分 呼吸 次／分 血壓 ／mmHg(／kPa)體重 kg 一般狀況：

發育(正常、異常)，營養(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、譫妄、昏迷)，體位(自主、被動、強迫)，面容與表情(安靜，憂慮，煩躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，檢查能否合作。皮膚、黏膜：

顏色(正常、潮紅、蒼白、發紺、黃染、色素沉著)，溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、瘀點、紫癜、皮下結節、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕，毛發的生長及分布。淋巴結：

全身或局部淋巴結有無腫大(部位、大小、數目、硬度、活動度或粘連情況，局部皮膚有無紅腫、波動、壓痛、瘺管、瘢痕等)。頭部及其器官：

頭顱：大小、形狀，有無腫塊、壓痛、瘢痕，頭發(量、色澤、分布)。眼：眉毛(脫落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼瞼(水腫、運動、下垂)，眼球(凸出、凹陷、運動、斜視、震顫)，結膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)，鞏膜(黃染)，角膜(云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環)，瞳孔(大小、形態、對稱或不對稱、對光反射及調節與輻輳反射)。耳：有無畸形、分泌物、乳突壓痛、聽力。

鼻：有無畸形。鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞，有無鼻中隔偏曲或穿孔和鼻竇壓痛等。

口腔：氣味，有無張口呼吸，唇(畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著)，牙齒(齲齒、缺齒、義齒、殘根、斑釉齒)，牙齦(色澤、腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線)，舌(形態、舌質、舌苔、潰瘍、運動、震顫、偏斜)，頰黏膜(發疹、出血點、潰瘍、色素沉著)，咽(色澤、分泌物、反射、懸雍垂位置)，扁桃體(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(發音清晰、嘶啞、喘鳴、失音)。頸部：

對稱，強直，有無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征，頸動脈異常搏動，氣管位置，甲狀腺(大小、硬度、壓痛、結節、震顫、血管雜音)。胸部：

胸廓(對稱、畸形，有無局部隆起或塌陷、壓痛)，呼吸(頻率、節律、深度)，乳房(大小，乳頭，有無紅腫、壓痛、腫塊和分泌物)，胸壁有無靜脈曲張、皮下氣腫等。肺：

視診 呼吸運動(兩側對比)，呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。觸診 呼吸活動度、語顫(兩側對比)，有無胸膜摩擦感、皮下捻發感等。叩診 叩診音(清音、過清音、濁音、實音、鼓音及其部位)，肺下界及肺下界移動度。

聽診 呼吸音(性質、強弱，異常呼吸音及其部位)，有無干、濕性啰音和胸膜摩擦音，語音傳導(增強、減弱、消失)等。心：

視診 心前區隆起，心尖搏動或心臟搏動位置，范圍和強度。

觸診 心尖搏動的性質及位置，有無震顫(部位、時期)和心包摩擦感。叩診 心臟左、右濁音界，可用左、右第2、3、4、5肋間距正中線的距離(cm)表示。須注明左鎖骨中線距前正中線的距離(cm)。

聽診 心率，心律，心音的強弱，Pz和A。強度的比較，有無心音分裂、額外心音、雜音(部位、性質、時期、強度、傳導方向以及與運動、體位和呼吸的關系；收縮期雜音強度用6級分法，如描述3級收縮期雜音，應寫作“3／6級收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度)和心包摩擦音等。

橈動脈：脈搏頻率，節律(規則、不規則、脈搏短絀)，有無奇脈和交替脈等，搏動強度，動脈壁彈性，緊張度。

周圍血管征：有無毛細血管搏動、射槍音、水沖脈和動脈異常搏動。腹部：腹圍(腹水或腹部包塊等疾病時測量)。

視診 形狀(對稱、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸運動，胃腸蠕動波，有無皮疹、色素、條紋、瘢痕、腹壁靜脈曲張(及其血流方向)，疝和局部隆起(器官或包塊)的部位、大小、輪廓，腹部體毛。

觸診 腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫、腫塊(部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動度、表面情況、搏動)。

肝臟：大小(右葉以右鎖骨中線肋下緣，左葉以前正中線劍突下至肝下緣多少厘米表示)，質地(工度：軟；Ⅱ度：韌；Ⅲ度：硬)，表面(光滑度)，邊緣，有無結節、壓痛和搏動等。

膽囊：大小，形態，有無壓痛、Murphy征。

脾臟：大小，質地，表面，邊緣，移動度，有無壓痛、摩擦感，脾臟明顯腫大時以二線測量法表示。

腎臟：大小、形狀、硬度、移動度、有無壓痛。膀胱：膨脹、腎及輸尿管壓痛點。

叩診 肝上界在第幾肋間，肝濁音界(縮小、消失)，肝區叩擊痛，有無移動性濁音、高度鼓音、腎區叩擊痛等。

聽診 腸鳴音(正常、增強、減弱、消失、金屬音)，有無振水音和血管雜音等。

肛門、直腸：

視病情需要檢查。有無腫塊、裂隙、創面。直腸指診(括約肌緊張度，有無狹窄、腫塊、觸痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有無結節及壓痛等)。外生殖器：

根據病情需要作相應檢查。

男性：包皮，陰囊，睪丸，附睪，精索，有無發育畸形、鞘膜積液。女性：檢查時必須有女醫護人員在場，必要時請婦科醫生檢查。包括外生殖器(陰毛、大小陰唇、陰蒂、陰阜)和內生殖器(陰道、子宮、輸卵管、卵巢)。脊柱：

活動度，有無畸形(側凸、前凸、后凸)、壓痛和叩擊痛等。四肢：

有無畸形，杵狀指(趾)，靜脈曲張，骨折及關節紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，強直，水腫，肌肉萎縮，肌張力變化或肢體癱瘓等，記錄肌力。神經反射：

生理反射：淺反射(角膜反射、腹壁反射、提睪反射)。

深反射(肱二頭肌、肱三頭肌及膝腱、跟腱反射)。

病理反射：巴彬斯奇征、奧本漢姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。腦膜刺激征：頸項強直、凱爾尼格征、布魯津斯基征。必要時作運動、感覺等及神經系統其他特殊檢查。專科情況：

外科、耳鼻咽喉科、眼科、婦產科、口腔科、介入放射科、神經精神等專科需寫“外科情況”、“婦科檢查”??主要記錄與本專科有關的體征，前面體格檢查中的相應項目不必重復書寫，只寫“見××科情況”。

實驗室及器械檢查

記錄與診斷相關的實驗室及器械檢查結果及檢查日期，包括患者入院后24h內應完成的檢查結果，如血、尿、糞常規和其他有關實驗室檢查，X線、心電圖、超聲波、肺功能、內鏡、CT、血管造影、放射性核素等特殊檢查。如系在其他醫院所作的檢查，應注明該醫院名稱及檢查日期。

病歷摘要

簡明扼要、高度概述病史要點，體格檢查、實驗室及器械檢查的重要陽性和具重要鑒別意義的陰性結果，字數以不超過300字為宜。

診 斷

診斷名稱應確切，分清主次，順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發癥列于有關主病之后，伴發病排列在最后。診斷應盡可能的包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。對一時難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“?”。一時既查不清病因，也難以判定在形態和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查，并應在其下注明一二個可能性較大或待排除疾病的病名，如“發熱待查，腸結核?”

第五篇：病歷書寫

----病案書寫

病案系病歷及其它醫療護理文件的總稱。病歷包括入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術記錄、轉科記錄、出院記錄和門診記錄等。1．新入院患者的入院記錄由住院醫師認真書寫。有實習醫師者，除入院記錄外，另由實習醫師系統書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫師應指導實習醫師進行。2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經過綜合分析、加工整理后書寫。所有內容與數字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統及主觀臆斷；對陽性發現應詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應列入。各種癥狀和體征應用醫學術語記錄，不得用診斷名詞。患者提及以前所患者疾病未得確診者，其病名應附加引號。對與本病有關的疾病，應注明癥狀及診療經過。所述各類事實，應盡可能明確其發生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發病時刻。3．入院病歷及入院記錄除著重記錄與本專科密切有關的病史、體征、檢驗及其它檢查結果外，對于病人所患非本科的傷病情況及診療經過也應注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應列入現病史中；已愈或已久不復發者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應將當前存在，尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。屬于他院轉入或再次入院的患者，均應按新入院患者處理。由他科轉入者應寫轉入。由本科不同病區或病室轉入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補充即可。4．入院病歷及入院記錄盡可能于次晨主治醫師巡診前完成，最遲須在患者入院后24小時內完成。如因患者病重未能詳查而在24小時內不能完成入院病歷時，則詳細病程記錄務須及時完成；入院病歷可待情況許可時補足。大批收容時，由主任醫師酌情規定完成病歷的時間5．除產科及大批同類病患者入院外，不可采用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經院長批準。6．疾病診斷和手術名稱及編號，采用國際衛生組織出版的《國際疾病名稱分類》（最新版），便于統計和分析。所用譯名暫以《英漢醫學詞匯》（人民衛生出版社出版）為準，疾病名稱及個別名詞如尚無妥善譯名者，可用原文或拉丁文。7．任何記錄均應注明年、月、日。患者的急診、搶救、手術等記錄，應記明時刻。如1991年7月6日下午9時30分，可寫作199-7-6，21:30。醫師書寫各項病案記錄告一段落時，應簽署本人姓名，簽名應清晰易辨。住院患者的病歷應經各級醫師審閱。實習醫師所寫各項病案記錄，應由住院醫師以紅筆修正及簽名。修改病歷應在患者入院后48小時內完成。修改甚多者應予謄清。8．每張用紙均須填寫患者姓名、住院號、科別及用紙次序頁數。入院記錄、入院病歷及病程記錄應分別編排頁碼。9．根據醫院具體情況，必要時書寫中西醫結合病歷，于西醫病歷中增加中醫四診所得資料及中醫辨證分析。西醫診斷與中醫診斷或辯證分型并列。其它醫護記錄亦應反應中西醫結合情況。

10．各項記錄內容應充實完整，文詞簡潔確切，通俗易懂。各種記錄除另有規定外，一律用藍黑墨水筆書寫。要求字體端正清楚，不可用草書及杜撰怪字，亦不得涂改和挖補。