第一篇：癌痛規范化治療流程、癌痛示范病房相關制度文檔版

菏澤市定陶區人民醫院

癌痛規范化治療相關醫師人員培訓制度

1、接診癌痛患者的醫師基本要求：

1有 5 年以上腫瘤科臨床診療工作經驗，具有主治以上專業技術職務任職資格

2接受過系統的癌痛規范化治療培訓，并取得培訓合格證

3熟練掌握《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《處方管理辦法》《醫療機構藥事管理規定》 麻醉藥品臨床應用指導原則》 《精神藥品臨床應用指導原則》等規范性文件

4熟練掌握癌痛患者全面疼痛評估方法: 5熟練掌握各種止痛藥物的特性、使用方法以及不良反應的處理方法； 6能夠獨立開展癌痛患者疼痛評估和治療工作，并能對下級醫生的癌痛治療進行糾正和指導。

2、在符合癌痛患者接診要求的上級醫師指導下開展癌痛治療的住院醫師要求： 1 每年至少接受 1 次癌痛規范化治療培訓的繼續教育課程培訓，每次培訓時間需要在 2 學時以上；

2住院醫師在接受完整的規范化癌痛治療培訓后要求獲得培訓合格證； 3熟悉《麻醉藥品和精神藥品管理條例》 《處方管理辦法》《醫療機構藥事管理規定》《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等規范性文件: 4熟悉癌痛患者全面疼痛評估方法。

5熟練掌握各種止痛藥物的特性、使用方法以及不良反應的處理方法。

3、無痛病房醫師培訓制度

1腫瘤專科要求每年至少開展 1 次癌痛相關培訓，培訓內容涉及《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《處方管理辦法》《麻醉藥品用藥指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等法則法規的學習和癌痛發病機理、癌痛評估、癌痛規范化治療、阿片類藥物副反應的處理、難治件癌痛的診療規范等內容: 2每次培訓安排主治以上的高年資醫師授課，授課學時數作為教學考核內容指標之一

3每次培訓內容參加人員需登記在冊，納入院內培訓學分記錄并作為年終考核指標之一: 4每季度進行不定期的一次考核，考核內容圍繞癌痛規范化診療，考核成績作為年終考核指標之一。

菏澤市定陶區人民醫院

癌痛規范化治療相關護護理人員培訓制度

1、接診癌痛患者護士的基本要求: 1有 3 年以上腫瘤科護理工作經驗，3年以下的護士應在高年資護士的指導下進行接診

2接受過系統的癌痛規范化治療培訓

3了解《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《處方管理辦法》《醫療機構藥事管理規定》《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》文件: 4熟練掌握癌痛患者全面疼痛評估方法: 5熟練掌握各種止痛藥物的特性、使用方法以及不良反應的處理方法

5在醫生指導下開展癌痛患者疼痛評估和治療工作，并對低年資護士進行指導。

2、無痛病房護士培訓制度

1腫瘤專科要求每季度開展一次癌痛相關培訓，培訓內容涉及《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《處方管理辦法》《醫療機構藥事管理規定》《麻醉藥品臨床應用藥導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等法則法規的學習和癌痛發病機理、癌痛評估、癌痛規范化治療、阿片類藥物不良反應的處理、難治性癌痛的診療規范等內容

2每次培訓安排主治以上的高年資醫師或主管護師授課，護士應盡可能參加，并有紀錄。

3每次培訓內容納入院內培訓學分記錄并作為年終考核指標之一

4每季度進行不定期的一次考核，考核內容圍繞癌痛規范化診療，考核成績作為年終考核指標之一。

菏澤市定陶區人民醫院 無痛病房麻醉藥品管理制度

1、麻醉藥物應專柜雙人雙鎖管理。

2、麻醉藥物保存分發的各種記錄應完整，治療護士負責管理麻醉藥物，麻醉藥物的記錄本應保存 5 年。

3麻醉藥物接收時需 2 人共同清點并登記麻醉藥物名稱、數量、接受時間、麻醉藥物清點后無誤后，立即放入帶鎖的專柜中，共同簽名記錄，以備查詢。

4、醫生開出醫囑后，才能根據醫囑劑量領取藥物，領藥時需 2 人同時核對劑量，發放藥物，做好記錄，并共同簽名。

5、患者出院時，口服及經皮膚給藥的麻醉藥物交給患者時需由責任 護士交待用法，并給予患者藥物用法用量的書面說明。在給予麻醉藥物的 同時，教會患者或家屬填寫服藥日記，如實記錄用藥情況及不良反應，以 便下次隨診時醫生調節劑量。

6、常各麻醉針劑需每班交接清點藥物的數量及有效期。

7、口服及經皮膚給藥的麻醉藥物出院時由責任護士將剩余藥物交給患者，患者及護士共同簽字確認。

菏澤市定陶區人民醫院 門診疼痛患者就診處理制度

1、所有腫瘤科門診就診的腫瘤患者必須詢問疼痛癥狀的有無。對于有疼痛癥狀的患者需要詳細進行疼痛評分的宣教，并進行疼痛癥狀的全面評估，評估內容包括: 1疼痛病因，疼痛出現時間、持續時間、部位、有無放射、加重或緩解因素、既往是否接受過止痛治療及其療效、既往抗腫瘤治療史

2疼痛程度評估，盡可能使用視覺模擬評分法VAS 法和數字分級法NRS法，對于兒童、沒有語言交流能力的老年人或存在語言溝通障礙的成年人可采用臉譜法評估: 3評估疼痛對患者生活質量產生的影響，包括對患者的心理、軀體功能、日常生活的影響

4評估患者的預期生存、體能狀況以及疼痛產生的心理、社會、經濟和宗教信仰因素，篩查有無抑郁或焦慮，了解患者及其親屬的疼痛認知、止痛治療的預期目標等。

2、對疼痛患者進行詳細的體格檢查，并進行必要的實驗室檢查和影像學診斷，并判斷是否需要進行恰當的抗腫瘤治療以協助處理疼痛。

3、在疼痛患者隨訪登記本上進行隨訪登記并發放疼痛日記。

4、所有疼痛評估情況及用藥情況需在患者門診病歷上進行詳細記錄，并進行字跡清晰的簽名。

5、按照三階梯疼痛治療指南進行疼痛治療，對于初次使用阿片類止痛藥物的患者簽署知情同意書，并詳細告知患者藥物使用方法、不良反應及其處理辦法和復診時間，并告知患者疼痛治療隨訪專線電話及患者通過隨訪專線可以獲得的疼痛治療服務內容。

6、對于再次就診的疼痛患者，接診醫師需要再次評估上述 1 中所述的評估內容，并根據疼痛評分判斷是否需要調整止痛藥物劑量，并對調整內容詳細記錄在案。

菏澤市定陶區人民醫院 癌痛患者宣教制度

1、進行癌痛患者教育的醫師基本要求

1進行課堂癌痛患者宣教活動的醫師需有 5 年以上腫瘤科臨床診療工作經驗，具有主治以上專業技術職務任職資格進行住院癌痛患者宣教活動醫師 5 年以下年資者需至少接受過 6 次癌痛規范化治療培訓的繼續教育課程培訓，每次培訓時間需要在 2 學時以上

2接受過系統的癌痛規范化治療培訓: 3熟練掌握《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《處方管理辦法》《醫療機構藥事管理規定》《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等規范性文件: 3熟練掌握癌痛患者全面疼痛評估方法

4熟練掌握各種止痛藥物的特性、使用方法以及不良反應的處理方法

2、進行癌痛患者教育的護士基本要求: 1進行課堂癌痛患者宣教活動護士需有 5 年以上腫瘤科護理工作經驗，具有護師以上專業技術職務任職資格，進行住院癌痛患者宣教活動護士應至少接受 4 次癌痛規范化護理培訓課程，每次培訓時間需要在 2 學時以上，并在高年資護士的指導下進行患者教育活動: 2接受過系統的癌痛規范化治療培訓

3了解《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《處方管理辦法》《醫療機構藥事管理規定》《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等規范性文件: 4熟練掌握癌痛患者全面疼痛評估方法5在醫生指導下開展癌痛患者疼痛宣教工作。

3、癌痛患者宣教制度

1腫瘤專科層面要求每月開展一次癌痛患者宣教活動，全院層面要求每年開展 2 次癌痛患者宣教活動，每次培訓安排主治以上的高年資醫師或高年資護士授課，授課學時效作為教學考核內容指標之一住院患者需按流程進行患者教育活動；

2培訓內容涉及《癌痛發病機理、癌痛評估、癌痛規范化治療、阿片類藥物不 良反應的處理、難治性癌痛的診療規范等內容；

3發放患者教育手冊和宣傳單頁，對患者及家屬開展癌痛治療及護理相關知識宣教: 4對創建“癌痛規范化治療示范病房” 活動進行公示，開辟疼痛治療知識教育宣傳欄，每季度更新宣傳內容: 每季度進行不定期的一次考核，考核內容圍繞癌痛規范化診療和護理，考核成績作為年終考核指標之一。

菏澤市定陶區人民醫院 無痛病房合理布置要求

1、病區布置要求

1墻面設有創建“癌痛規范化治療示范病房”公示欄。2設有疼痛治療護理知識的教育宣傳欄，每季度進行更換。

3設立專門的信息公告欄:張貼疼痛患者健康教育的時間及內容安排。4設立專門的宣傳資料架:放置疼痛相關知識的宣傳資料、科普手冊。5利用科室現有的科普宣傳電視，設立專門的疼痛宣教時段，定時播放與疼痛相關的影像資料。

2、病房布置要求

1每個病房內房門后面張貼常用疼痛程度的評估方法。

2對于存在癌痛的患者，在其床頭掛上印有疼痛程度的評估方法、減輕疼痛的技巧、止痛藥物常見副不良反應等的宣傳卡片。

3在癌痛患者的床頭掛上評分卡，簡明顯示疼痛變化情況。

菏澤市定陶區人民醫院

癌痛患者使用阿片類止痛藥物隨訪制度

為積極推行醫院倡導的院前、院中、院后板塊的全程關護服務模式，將醫療服務延伸至院后和家庭，使癌痛住院病人的院外康復和繼續治療能得到科學的技術服務和指導，對于曾在我科接受治療的癌痛患者建立癌痛患者隨訪制度。對接受癌痛規范化治療的患者進行定期隨訪、癌痛評估并記錄，保障患者得到持續、合理、有效的癌痛規范化治療。

1、所有在我科住院進行癌痛規范化治療患者離院后需院外繼續治療和定期復診的患者均在隨訪范圍。

2、科室應建立癌痛出院病人住院信息登記電子檔案，內容應包括:姓名、年齡、單位、住址、聯系電話，癌痛評分及治療效果、出院隨訪情況等內容，由病人本次住院期間的主管醫師或責任護士負責填寫。

3、隨訪方式包括電話隨訪、接受咨詢、上門隨診、書信聯系等，隨訪的內容包括:了解病人出院后的癌痛評分、治療效果、病情變化和恢復情況，指導病人如何進行癌痛評估、如何用藥、何時回院復診、病情變化后的處置意見等專業技術性指導。

4、隨訪時間應根據病人病情和治療需要而定，一般每周應隨訪一次，對于治療用藥不良反應較大、病情較為復雜的病人出院后應隨時隨訪。

5、負責隨訪的醫務人員應及時將患者疼痛評分變化情況、止痛藥物使用劑型和劑量、不良反應的有無及處理情況及時記錄，對于疼痛控制不佳、不良反應較嚴重的情況，隨后應立即與患者電話聯系，指導后續處理措施。

6、科主任應對住院醫師的分管出院病人隨訪情況每月至少檢查一次。對沒有按要求進行隨訪的醫務人員應進行督促。

菏澤市定陶區人民醫院 疑難復雜癌痛患者會診制度

1、會診適應患者:按照規范化疼痛處理治療指南診治 3 天以上疼痛控制不住，排除人為的不配合用藥、止痛藥物劑量使用不足的情況下，疼痛仍為中重度疼痛患者。

2、會診參與科室:腫瘤科、麻醉科、骨外科、康復科、神經科及相應可能涉及到的相關科室中級職稱以上人員。

3、會診程序:由主管醫生提出并書寫會診單，經科主任批準，向醫務處申請組織相關科室參加會診，會診單需明確告知患者姓名、所屬病區及床位號、簡單病情簡介及需要會診的理由及會診目的和會診時間及地點。

4、會診登記:會診參與人員及討論經過需如實記錄在所屬病區疑難病例會診登記本上，并由會診主持人簽名落實。會診討論經過需在患者病歷病程中予以記錄分析。且需要向患者及家屬口頭說明會診討論意見及結論。

5、會診意見處理:盡可能落實參與會診人員的會診處理意見并在患者病程中予以記錄，對于不能落實的會診意見需要在病程中給予分析說明及可以替代或改進的處理意見及措施。

菏澤市定陶區人民醫院

癌痛患者使用阿片類止痛藥物知情同意制度

1、適應人群:對于初次使用阿片類止痛藥物用于治療癌痛的腫瘤患者及符合國家規定具有適應癥的慢性疼痛患者。

2、醫務人員必須熟練掌握《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《處方管理辦法》《醫療機構藥事管理規定》《麻醉藥品臨床應用指導原則》和 《精神藥品臨床應用指導原則》等文件，熟練掌握癌痛患者全面疼痛評估方法:熟練掌握各種止痛藥物的特性、使用方法以及不良反應的處理方法能夠獨立開展癌痛患者疼痛評估和治療工作。

3、醫務人員對癌痛患者施治必須嚴格遵守阿片類止痛藥物在癌痛治療中的指導原則，不得濫用藥物。醫務人員在對患者進行癌痛的評估和治療時，應該履行病情告知義務，尊重患者知情同意的權利。

4、在給患者開具阿片類止痛藥物之前，醫生必須要詳細告知所用藥物治療的目的、風險、注意事項、可能的費用、可能發生的不良反應及預防措施，并要求患者簽署知情同意書。如果患者不能簽字，則應由患者指定一全權委托人進行簽字，所有與藥物相關信息需要向患者及委托人進行詳細說明。

5、知情同意書的保管:住院患者使用阿片類止痛藥物時，知情同意書跟隨病歷統一保管。門診患者使用阿片類止痛藥物時，知情同意書交由專科門診護士統一保管于專門文件夾。

附件:患者使用阿片類止痛藥品知情同意書

為方便您正確使用阿片類止痛藥品，最大程度控制疼痛，改善您的生存質量，同時防止藥品流失，保護醫患雙方合法權益，請您認真閱讀以下內容:

一、患者所擁有的權利:

1、有在醫師、藥師指導下獲得藥品的權利

2、有從醫師、藥師、護師處獲得阿片類止痛藥品的正確、安全、有效使用和保存常識的權利

3、有委托親屬或者監護人代領阿片類止痛藥品的權利

4、權利受侵害時向有關部門投訴的權利。

二、患者及其親屬或者監護人的義務

1、遵守相關法律、法規及有關規定

2、如實說明病情及是否有藥物依賴或藥物濫用史

3、患者不再使用阿片類止痛藥品時，立即停止取藥并將剩余的藥品無償交回醫院

4、不向他人轉讓或者販賣阿片類止痛藥品。

三、注意事項:

1、阿片類止痛藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導致您觸犯刑律或其它法律、規定，要承擔相應法律責任。

2、違反有關規定時，患者或者代辦人均要承擔相應法律責任。

以上內容本人已經詳細閱讀，同意在享有上述權利的同時，履行相應的義務。患者本人閱讀上述內容后意見是: 患者或家屬簽名: 身份證號碼

患者家屬）或委托人簽名: 身份證號碼 年 月 日

醫生簽名: 年 月 日

菏澤市定陶區人民醫院

創建癌痛規范化治療示范病房工作管理制度

為貫徹落實衛生部關于在全國范圍內創建癌痛規范化治療示范病房方案的通知精神，進一步加強癌痛規范化治療的整體水平，特制訂廣西腫瘤醫院化療一科創建癌痛規范化治療示范病房工作管理制度。

一、科室主任是該項目的第一負責人，要對本科室的各種項目按照衛生部標準來進行檢查指導。

二、科室要按照衛生部癌痛規范化治療示范病房標準的要求對科室進行硬件及人員等各個方面的配備工作，熟練掌握《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《處方管理辦法》《醫療機構藥事管理規定》《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等文件熟練掌握癌痛患者全面疼痛評估方法熟練掌握各種止痛藥物的特性、使用方法以及不良反應的處理方法能夠獨立開展癌痛患者疼痛評估和治療工作。熟練掌握腫瘤科、疼痛科護理技能，掌握疼痛評分和疼痛護理操作流程，能協助醫師對患者進行癌痛全面評估和治療。能夠配合醫師做好癌痛患者治療相關宣教工作。

三、建立健全醫護人員培訓制度并做好培訓記錄。①建立醫護人員定期培訓制度。組織腫瘤治療相關醫護人員每年接受一次癌痛規范化治療培訓。②編制醫護人員癌痛規范化治療手冊。按照癌痛有關診療規范要求，印制癌痛規范化治療醫師操作手冊和護理手冊，并保證癌痛治療相關醫護人員人手一冊。

四、建立癌痛動態評估機制，癌痛患者入院后，醫師及護士在 8 小時內完成對患者的全面疼痛評估，并動態評估疼痛程度、性質變化，觀察爆發性疼痛發作情況，疼痛減輕或加重相關因素及不良反應等，并予相應處理病程記錄應體現對疼痛的評估和處理，有疼痛護理單，病床旁有疼痛評分臉譜圖能夠根據患者病情變化適時調整癌痛治療方案。

五、落實患者知情同意制度，履行病情告知義務，尊重患者知情同意的權利。實施癌痛規范化治療前，向患者及其家屬告知開展癌痛治療的目的、風險、注意事項、可能發生的不良反應及預防措施。

六、實施癌痛個體化治療，根據我國國家衛生部癌癥疼痛診療規范2011 版指南，準確評估患者病情，制定個體化治療方案，因病施治。

七、建立癌痛規范化診療流程，建立癌痛患者疼痛評估和治療流程，合理選擇治療方案。力爭癌痛患者規范化診療率達 100。

八、建立疑難復雜癌痛患者會診制度，建立會診機制，根據患者病情需要，能夠組織腫瘤科、疼痛科、藥劑科等有關科室醫師進行會診，制定適宜的診療方案。

九、建立患者宣教制度。①建立癌痛患者宣教制度。定期舉辦癌痛患者宣教講座每季度至少開展一次、科普培訓，發放患者宣教手冊，對患者以及其家屬開展癌痛治療相關知識宣教。②設有創建“癌痛規范化治療示范病房“活動公示、疼痛治療知識教育宣傳欄，每季度更新宣教內容，要求在病人床頭張貼臉譜圖和疼痛評分尺等，強調疼痛評估的重要性，做到及時、動態評估。科室張貼有關宣教活動的表格，制定宣教計劃，定期開展患者教育活動。

十、建立癌痛患者隨訪制度，對接受癌痛規范化治療的患者進行定期隨訪、癌痛評估并記錄，保障患者得到持續、合理、有效的癌痛治療。

第二篇：癌痛規范化治療示范病房創建

“癌痛規范化治療示范病房創建”

活動的開展情況

按照深化醫藥衛生體制改革有關要求，我院在腫瘤規范化診療管理，提高癌痛規范化治療水平，改善腫瘤患者的生存質量提高醫療質量，保障醫療安全方面做了大量工作，加強醫院的麻醉和精神藥品管理，提高麻醉和精神藥品臨床合理應用水平，提升醫務人員癌痛規范化診療水平。

一、提高癌痛規范化診療水平。按照腫瘤診療相關規范，指南要求，開展醫護人員定期

培訓，提高腫瘤規范化診療水平。

二、提高醫院的麻醉藥品和精神藥品規范化管理水平。落實《中華人民共和國藥品管理法》，《麻醉藥品和精神

藥品管理條例》，《處方管理辦法》，《醫療機構藥事管理暫行規定》等文件要求，完善醫院麻醉藥品和精神藥品管理制度，保障麻醉藥品和精神藥品臨床應用需求。

三、提高麻醉藥品和精神藥品臨床合理應用水平。

貫徹落實《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《癌癥三級

止痛階梯療法指導指導原則》等規范性文件，提高麻醉和精神藥品臨床合理應用水平，合理為癌痛患者進行止痛治療。建立醫護人員定期培訓制度，進行癌癥治療相關知識的培訓及更新。

第三篇：“癌痛規范化治療示范病房”創建活動方案

2011-2013年

“癌痛規范化治療示范病房”創建活動方案

為進一步加強我國腫瘤規范化診療管理，提高癌痛規范化治療水平，提高腫瘤患者生存質量，保障醫療質量和安全，改善醫療服務，制定本方案。

一、指導思想

按照深化醫藥衛生體制改革有關要求，進一步加強我國腫瘤規范化診療管理，提高癌痛規范化治療水平，改善腫瘤患者的生存質量，提高醫療質量，保障醫療安全。

二、活動目標

利用3年時間，通過開展“癌痛規范化治療示范病房”創建活動，至2013年底，在全國范圍內創建150個“癌痛規范化治療示范病房”（以下簡稱“示范病房”），其中三級醫院示范病房100個，地市級二級和縣級二級醫院示范病房50個。通過示范病房的帶動和示范作用，以點帶面，不斷提高我國腫瘤規范化診療水平，加強麻醉和精神藥品臨床應用管理，提高腫瘤患者生存質量。

三、活動范圍 全國二級以上醫院。

四、組織管理

衛生部醫政司負責“示范病房”創建活動的組織與管理。主要職責是制定活動方案并組織實施；成立衛生部癌痛規范化治療

專家組（名單見附件）；確定“示范病房”創建和審核標準；指定機構具體負責“示范病房”創建活動；組織對“示范病房”申請單位進行審核；審定“示范病房”名單；對創建活動開展情況進行監督、指導和評估等。

衛生部癌痛規范化治療專家組主要負責為創建活動提供技術支持和指導。擬訂“示范病房”創建和審核標準；協助制訂癌痛規范化診療相關技術文件，編寫相關培訓教材并組織培訓；協助對“示范病房”申請單位進行技術審核和指導，分析工作相關信息等。

受衛生部醫政司委托，中國抗癌協會臨床腫瘤學協作專業委員會（北京市希思科臨床腫瘤學研究基金會）負責“示范病房”創建活動的具體實施工作。協助組建衛生部癌痛規范化治療專家組；協助制訂“示范病房”創建和審核標準；印制癌痛規范治療相關培訓教材并組織培訓；協助組織對“示范病房”申請單位進行技術審核和指導；開展相關工作信息分析評估等。

各省級衛生行政部門負責組織和指導轄區內醫院“示范病房”創建相關工作。

五、活動內容和重點要求

“示范病房”創建活動重點在于進一步規范對腫瘤患者診療行為，加強醫院的麻醉和精神藥品管理，提高麻醉和精神藥品臨床合理應用水平，提升醫務人員癌痛規范化治療水平，提高患者對癌痛治療的認知度和用藥依從性，保障麻醉和精神藥品臨床合理

應用。

（一）提高腫瘤規范化診療水平。

1.按照腫瘤診療相關規范、指南要求，開展醫護人員定期培訓，提高腫瘤規范化診療水平。

2.建立癌痛評估標準和治療規范，保證患者的疼痛能被及時發現，對疼痛的程度和性質進行正確評估并進行合理鎮痛治療。

（二）提高醫院的麻醉藥品和精神藥品規范化管理水平。貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》等文件要求，完善醫院麻醉藥品和精神藥品管理制度，改進工作機制，優化管理流程，保障麻醉藥品和精神藥品臨床應用需求。

（三）提高麻醉藥品和精神藥品臨床合理應用水平。1.貫徹落實《麻醉藥品臨床應用指導原則》、《精神藥品臨床應用指導原則》、《國家處方集》和《癌癥三級止痛階梯療法指導原則》等規范性文件，提高麻醉和精神藥品臨床合理應用水平，合理為癌痛患者進行止痛治療。

2.建立醫護人員定期培訓制度，進行癌痛治療相關知識的培訓及更新。

3.科室負責人對本科室癌痛治療工作進行全面管理和監督，并指定專人定期對本科室癌痛治療情況和存在的問題進行評估和反饋。

（四）加強對醫務人員和患者的宣教。建立醫護人員定期培

訓機制，提高醫務人員腫瘤規范化診療水平。建立患者定期宣教制度，采用發放患者宣教手冊、設立宣教欄等多種形式，提高患者對癌痛治療的認知度和用藥依從性。

六、實施步驟

（一）籌備啟動階段（2011年3月-2011年6月）。1.制定下發“示范病房”創建活動方案。2.制定下發《癌痛規范化治療示范病房標準》。

3.各省級衛生行政部門根據創建活動要求，進一步細化活動方案并部署相關工作，推薦參加“示范病房”創建活動的醫院。

（二）組織實施階段（2011年7月—2013年8月）。1.各醫院按照活動方案要求，開展“示范病房”創建相關工作。

2.省級衛生行政部門定期組織對轄區內醫院“示范病房”創建活動開展情況進行指導和檢查。衛生部將適時組織對全國創建活動開展情況進行指導和督導。

3.制定下發《癌痛規范化治療示范病房審核標準》。4.分階段組織開展“示范病房”審核工作。衛生部組織有關專家，按照《活動方案》和《癌痛規范化治療示范病房審核標準》的要求，對各省級衛生行政部門推薦的醫院進行審核，確定“示范病房”名單。審核工作分3批進行：

（1）第一批“示范病房”審核工作（2011年10月-12月）。在全國范圍內創建50個“示范病房”，其中三級醫院示范病房40

個，地市級二級和縣級二級醫院示范病房10個。

（2）第二批“示范病房”審核工作（2012年10月-12月）。在全國范圍內創建50個“示范病房”，其中三級醫院示范病房30個，地市級二級和縣級二級醫院示范病房20個。

（3）第三批“示范病房”審核工作（2013年6月-8月）。在全國范圍內創建50個“示范病房”，其中三級醫院示范病房30個，地市級二級和縣級二級醫院示范病房20個。

（三）總結評估階段（2013年9月—2013年12月）。1.各省級衛生行政部門對本省（區、市）創建活動開展情況進行終期總結評估，并于2013年9月底前將總結評估材料報衛生部。

2.衛生部組織對全國“示范病房”創建活動開展情況進行評估總結。

3.衛生部組織召開總結會，組織各地區、各醫院間交流經驗、總結工作，宣傳和推廣好的做法和經驗。同時，研究建立腫瘤和癌痛規范化治療管理的長效機制。

七、工作要求

（一）提高思想認識，加強組織領導。各級衛生行政部門和有關醫院要統一思想，從深化醫藥衛生體制改革和維護廣大人民群眾健康權益的高度，充分認識“癌痛規范化治療示范病房”創建活動的重要性，切實加強組織領導，克服工作中的困難，結合本地實際認真組織實施，確保各項工作取得實效。

（二）認真貫徹落實，扎實穩步推進。各級衛生行政部門和有關醫院要認真貫徹落實文件精神，明確職責、周密部署，鼓勵醫院結合自身實際，創造性地開展工作，探索建立腫瘤和癌痛規范治療管理的長效機制；建立本轄區癌痛規范化治療專家組，發揮專家的技術指導作用；發揚求真務實的工作作風，真抓實干，認真、全面地開展自建自查工作，推動各項工作扎實穩步開展，持續提高我國腫瘤規范化治療水平、醫療機構麻醉和精神藥品臨床應用管理水平，以及醫務人員癌痛治療能力。

（三）加強指導檢查，確保取得實效。各級衛生行政部門要適時開展指導、檢查，認真組織開展對“示范病房”創建工作開展情況和效果的檢查和評估工作。檢查組要注重癌痛患者的感受和評價，提升患者滿意度，切實加強癌痛規范化診療工作，務求創建工作取得實效。衛生部醫政司將適時組織對創建工作開展情況進行評估和督導檢查。

附：衛生部癌痛規范化治療專家組名單

附

衛生部癌痛規范化治療專家組名單

（成員名單按姓氏筆劃順序排列）

顧 問：

孫 燕 中國醫學科學院腫瘤醫院 韓濟生 北京大學神經科學研究所

中國工程院院士 中國科學院院士

李大魁 中國醫學科學院北京協和醫院 羅愛倫 中國醫學科學院北京協和醫院 管忠震 中山大學附屬腫瘤醫院 組 長：

秦叔逵 中國人民解放軍第八一醫院

主任藥師 主任醫師 主任醫師

主任醫師

副組長：于世英張 力黃宇光樊碧發成 員：于布為馬 軍馬勝林王 昆王杰軍王雅杰鄧燕明石遠凱劉 巍劉云鵬劉端祺

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 中山大學附屬腫瘤醫院 中國醫學科學院北京協和醫院 中日友好醫院

上海交通大學附屬瑞金醫院 哈爾濱血液病腫瘤研究所 浙江省腫瘤醫院

天津醫科大學附屬腫瘤醫院 上海長征醫院

第二軍醫大學附屬長海醫院 佛山市第一人民醫院 中國醫學科學院腫瘤醫院 河北醫科大學第四醫院 中國醫科大學附屬第一醫院 北京軍區總醫院

主任醫師 主任醫師 主任醫師 主任醫師

主任醫師 所長 主任醫師 主任醫師 主任醫師 主任醫師 主任醫師 主任醫師 主任醫師 主任醫師 主任醫師

吳一龍 廣東省人民醫院 張賀龍 第四軍醫大學唐都醫院 張清媛 哈爾濱醫科大學附屬第三醫院 李平四川大學華西醫院

李 進 上海復旦大學附屬腫瘤醫院 主任醫師 主任醫師 主任醫師 主任醫師 主任醫師 李水清李萍萍杜 光花亞偉羅榮城胡 冰趙繼軍徐建國梁 軍黃 誠傅志儉程 穎謝廣茹翟所迪顏 青 北京大學第三醫院 北京大學臨床腫瘤學院

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 河南省腫瘤醫院 南方醫科大學南方醫院 安徽省立醫院

第二軍醫大學附屬長海醫院 南京軍區南京總醫院 青島大學醫學院附屬醫院 福建省腫瘤醫院 山東省立醫院 吉林省腫瘤醫院

天津醫科大學附屬腫瘤醫院 北京大學第三醫院

衛生部醫院管理研究所藥事管理研究部

主任醫師 主任藥師 主任醫師 主任醫師 主任醫師 護士長 主任醫師 主任醫師 主任醫師 主任醫師 主任醫師 主任醫師 主任藥師 主任藥師

副主任醫師

第四篇：“癌痛規范化治療示范病房”創建活動工作管理制度

“癌痛規范化治療示范病房”創建活動工作管理制度

一、成立“癌痛規范化治療示范病房”創建活動項目小組，負責創建活動的組織與管理工作。

二、醫院項目小組負責制定創建活動方案、創建計劃，定期召開創建工作會議，學習相關文件精神，布置具體創建工作。同時根據需要隨時召開協調會議，建立良好的協調機制。

三、腫瘤科、疼痛科以及其他疼痛相關科室均可參加“示范病房”創建活動，擬開展創建活動的科室要根據醫院文件要求開展創建活動,同時向醫院創建活動小組提交創建申請.四、創建科室要成立以科室主任為組長的創建活動小組并設置專門的疼痛醫師、疼痛護士具體負責癌痛評估與治療工作.五、創建科室要建立科室的工作管理制度以及各項工作流程，并貫徹落實到實際工作中。

六、“示范病房”創建活動相關制度納入醫院醫療質量管理體系，作為相關科室醫療質量管理的重要組成部分。

七、按照衛生部制定的“示范病房”質量評估標準，創建科室每月一次開展自查，醫院創建活動項目小組每季度一次對創建科室全面檢查，不斷發現存在的問題并及時整改。

第五篇：衛生部癌痛規范化治療示范病房標準(2011版)

附件：

衛生部癌痛規范化治療示范病房標準

（2011年版）

為進一步規范我國腫瘤性疾病診療行為，提高我國癌痛規范化治療水平，保障醫療質量和醫療安全，改善對腫瘤患者的醫療服務，提高腫瘤患者生存質量，制定本標準。

一、科室基本標準

二級以上綜合醫院或腫瘤專科醫院，衛生行政部門核準登記的腫瘤科、疼痛科或者晚期腫瘤治療、臨終關懷相關科室。

（一）腫瘤科。

1.三級腫瘤專科醫院和三級綜合醫院：

（1）開展腫瘤科臨床診療工作5年以上，床位不少于30張，年收治中晚期腫瘤患者800例次以上，能夠為腫瘤患者提供規范化疼痛治療；

（2）具有獨立設置的腫瘤科門診，能夠為癌痛患者提供門診服務，年開展癌痛治療240例或1500例次以上；

（3）技術水平達到三級醫院腫瘤科專業重點科室技術標準，在本省、自治區、直轄市三級醫院中處于領先地位；

（4）具有豐富的教學經驗，具有每年培訓5名以上癌痛治療醫師、6名以上癌痛治療護士的能力。

2.二級腫瘤專科醫院和二級綜合醫院：

（1）開展腫瘤科臨床診療工作5年以上，床位不少于20張，年收治晚期腫瘤患者400例次以上，能夠為腫瘤患者提供規范化疼痛治療；

（2）具有獨立設置的腫瘤科門診，能夠為癌痛患者提供門診服務，年開展癌痛治療150例或900例次以上；

（3）技術水平在本省、自治區、直轄市二級醫院中處于領先地位；（4）具有培訓同級醫療機構醫護人員的經驗和能力。

（二）疼痛科。

開展疼痛科臨床診療工作2年以上，設置疼痛科門診。

1.三級醫院疼痛科門診能夠獨立開展癌痛治療等工作，每年開展癌痛治療150例衛生部癌痛規范化治療示范病房標準（2011年版）

或1000例次以上；或者疼痛科每年收治癌痛患者50例以上；具有年培訓3名以上癌痛治療醫師、4名以上癌痛治療護士的能力。

2.二級醫院疼痛科門診能夠獨立開展癌痛治療等工作，每年開展癌痛治療80例或500例次；具有培訓同級醫療機構醫護人員的經驗和能力。

（三）其他晚期腫瘤治療及臨終關懷相關科室參照上述標準。

二、人員基本標準

（一）三級醫院至少有5名醫護人員專職負責癌痛評估與治療工作，其中至少有2名醫師、3名護士。

（二）二級醫院至少有3名醫護人員專職負責癌痛評估與治療工作，其中至少有1名醫師、2名護士。

（三）醫師

1.有5年以上腫瘤科臨床診療工作經驗，或2年以上疼痛科臨床診療工作經驗，具有主治醫師以上專業技術職務任職資格。

2.熟練掌握《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等規范性文件；熟練掌握癌痛患者全面疼痛評估方法；熟練掌握各種止痛藥物的特性、使用方法以及不良反應的處理方法；能夠獨立開展癌痛患者疼痛評估和治療工作。

（四）護士

1.有3年以上腫瘤科護理工作經驗，或2年以上疼痛科護理工作經驗，具有護師以上專業技術職務任職資格。

2.熟練掌握腫瘤科、疼痛科護理技能，掌握疼痛評分和疼痛護理操作流程，能夠協助醫師對患者進行癌痛全面評估和治療。

3.能夠配合醫師做好癌痛患者治療相關宣教工作。

三、科室基本管理標準

（一）建立麻醉藥品和精神藥品規范化管理制度。

按照《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》等文件要求，完善麻醉藥品和精神藥品管理制度，改進工作機制，優化管理流程，保障患者方便、足量、合理使用止痛藥物，滿足麻醉藥品和精神藥品臨床應用需求。

（二）建立健全癌痛規范化治療相關制度。

衛生部癌痛規范化治療示范病房標準（2011年版）

1.建立癌痛動態評估機制。癌痛患者入院后，醫師及護士在8小時內完成對患者的全面疼痛評估，并動態評估疼痛程度、性質變化，觀察爆發性疼痛發作情況，疼痛減輕或加重相關因素及不良反應等，并予相應處理；病程記錄應體現對疼痛的評估和處理，有疼痛護理單，病床旁有疼痛評分臉譜圖；能夠根據患者病情變化適時調整癌痛治療方案。對癌痛患者動態評估率不低于90%。

2.落實患者知情同意制度。履行病情告知義務，尊重患者知情同意的權利。實施癌痛規范化治療前，向患者及其家屬告知開展癌痛治療的目的、風險、注意事項、可能發生的不良反應及預防措施。

3.實施癌痛個體化治療。根據《精神藥品臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》、WHO三階梯止痛原則、NCCN成人癌痛指南和癌痛治療規范，準確評估患者病情，制定個體化治療方案，因病施治。治療有效率不低于75%。

4.建立癌痛規范化診療流程。建立癌痛患者疼痛評估和治療流程，合理選擇治療方案。癌痛患者規范化診療率不低于80%。

5.建立疑難復雜癌痛患者會診制度。建立會診機制,根據患者病情需要，能夠組織腫瘤科、疼痛科、藥劑科等有關科室醫師進行會診，制定適宜的診療方案。

6.建立癌痛患者隨訪制度。對接受癌痛規范化治療的患者進行定期隨訪、癌痛評估并記錄，保障患者得到持續、合理、有效的癌痛治療。出院癌痛患者隨訪率不低于70%，門診癌痛患者疼痛評估率不低于95%。

（三）建立健全醫護人員培訓制度。

1.建立醫護人員定期培訓制度。組織腫瘤治療相關醫護人員每年至少接受一次癌痛規范化治療培訓。三級醫院每年培訓醫護和藥學人員300人次以上；二級醫院培訓100人次以上。

2.編制醫護人員癌痛規范化治療手冊。按照癌痛有關診療規范要求，印制癌痛規范化治療醫師操作手冊和護理手冊，并保證癌痛治療相關醫護人員人手一冊。

（四）建立患者宣教制度。

1.建立癌痛患者宣教制度。定期舉辦癌痛患者宣教講座（每季度至少開展一次）、科普培訓，發放患者宣教手冊，對患者以及其家屬開展癌痛治療相關知識宣教。

2.設有創建“癌痛規范化治療示范病房”活動公示、疼痛治療知識教育宣傳欄，每季度更新宣教內容。

衛生部癌痛規范化治療示范病房標準（2011年版）

四、其他要求

醫院院長和科室主任協調有關科室做好癌痛規范化治療相關工作。

（一）醫務部門。

指定專人負責“癌痛規范化治療示范病房”創建活動，定期組織對活動開展情況進行檢查，不斷總結經驗，及時發現問題并整改，重點檢查醫師癌痛治療情況、死亡病例原因分析、醫療安全保障情況、患者治療后生存質量、隨訪情況和病歷質量等。

（二）藥劑科。

1.嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》和《處方管理辦法》等法律法規、規章制度，建立完備的麻醉藥品和精神藥品管理制度和流程。

2.能夠按照 WHO三階梯止痛原則要求提供必要的藥品；提供至少3個品種阿片類止痛藥物，以及納洛酮等阿片類藥物中毒解救藥物，并能夠按照處方調配藥品，指導臨床合理使用。

3.定期對癌痛治療藥物使用情況進行動態分析，為臨床合理使用麻醉藥品和精神藥品提供指導。

4.至少有1名臨床藥師負責癌痛藥物用藥指導。臨床藥師有1年以上臨床藥師工作經驗。

（三）麻醉科。

開展麻醉科臨床診療工作5年以上，配備有與麻醉科業務相適應的麻醉、監護與急救設備；三級醫院每年獨立開展全身麻醉800例以上、神經阻滯麻醉1500例以上；二級醫院每年獨立開展全身麻醉300例以上、神經阻滯麻醉800例以上。

衛生部癌痛規范化治療示范病房標準（2011年版）