第一篇：新病歷書寫規(guī)范全解讀

新病歷書寫規(guī)范全解讀

關(guān)鍵詞：病歷書寫

“規(guī)范”要求：病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線畫在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，由修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過醫(yī)院注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

專家解讀：此次《病歷書寫基本規(guī)范》是在2002年試行版的基礎(chǔ)上制定的，總體上變化不大，但在一些細節(jié)上有改變。

一直以來，天書病歷被許多患者所詬病，有關(guān)這一點，無論是試行版還是新規(guī)范，都有要求。平時，各個醫(yī)院都會進行專門的病歷檢查，病歷管理部門在檢查時，有一個基本的要求是，病歷一定要能夠通讀，如果檢查的專家看不懂，不能通讀，該病歷就是丙級病歷，相關(guān)醫(yī)生將受到處理。

不同聲音：新規(guī)對如何杜絕天書病歷的相關(guān)措施還不夠明確，應(yīng)該有更加細化的內(nèi)容。

關(guān)鍵詞：電子病歷

“規(guī)范”明確：應(yīng)用處理軟件編輯生成并打印的病歷，應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

專家解讀：現(xiàn)在各個醫(yī)院都在推進電子病歷這項工作，使用電子病歷對醫(yī)生提高工作效率、病歷保存都有積極意義。南京市衛(wèi)生信息2010年的工作重點有一條便是全面推進電子病歷，而衛(wèi)生部在去年年底有關(guān)會議上，也把電子病歷列入今年的推廣計劃，可以說，電子病歷是大勢所趨，所面臨的最大問題是電子病歷的修改。

事實上，現(xiàn)在南京不少醫(yī)院采取的打印病歷，是手寫病歷和電子病歷的中間過渡階段，此前在一些醫(yī)院的打印病歷中，應(yīng)該由醫(yī)務(wù)人員簽名的地方都是打印名字，現(xiàn)在新規(guī)必須由醫(yī)務(wù)人員親筆簽名，這是具有進步意義的。

不同聲音：關(guān)于電子病歷，有專家指出，新規(guī)特別提出了打印病歷是在WORD文檔、WPS文檔軟件平臺上建立的，在醫(yī)療糾紛中，病歷要保證原始性和唯一性，但這兩種文檔并不具有這兩個特點，完全可以通過后臺技術(shù)處理來修改日期，甚至可以通過覆蓋刪除，使醫(yī)療記錄完全不留痕跡被修改。

所以打印病歷依然需要完善，比如要求打印出來的病歷每一頁都要有醫(yī)生的簽字、有日期，或者由第三方建立電子病歷數(shù)據(jù)中心，由中心統(tǒng)一管理。脫離醫(yī)院，減少可能被修改的情況。

關(guān)鍵詞：代簽知情書

“規(guī)范”要求：對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。

專家解讀：關(guān)于這一點，此前爭議非常大。有聲音認為，代簽字或被濫用，新規(guī)或縱容不道德醫(yī)生將重病患者當做“試驗品”。與此同時，有醫(yī)生認為，這個規(guī)定會讓醫(yī)院承擔更大責任。“代簽字為的是盡快搶救患者，但如果手術(shù)沒成功，患者家屬很可能無法理解，反倒過來追究醫(yī)院的責任。”

但事實上，醫(yī)院和醫(yī)生在危急情況下對患者進行搶救，是救死扶傷的天職，在醫(yī)療常規(guī)以及行政部門的文件上，如果家屬不在，對需要搶救的急診病人，肯定由醫(yī)療機構(gòu)或授權(quán)部門對相關(guān)文書進行把關(guān)，這一點，說到底是對手術(shù)評估，屢行把關(guān)職責。

不同聲音：在緊急情況下，醫(yī)療機構(gòu)為搶救患者生命，如何實施代患者簽字的權(quán)利，應(yīng)該有進一步的權(quán)責細化明確。否則，伴隨無法避免的醫(yī)療風險，醫(yī)療機構(gòu)或院長為保護患者生命而簽字搶救，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后，醫(yī)院還需承擔無限責任，這將從客觀上阻礙醫(yī)院對危重患者實施及時、主動的搶救，無法保護患者的最大利益。

新病歷書寫規(guī)范將實行 醫(yī)生代簽手術(shù)會否濫用權(quán)力

http://www.tmdps.cn 2010年02月11日 07:18 來源：廣西新聞網(wǎng)-當代生活報 字號：大

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廣西新聞網(wǎng)記者 徐哲 實習生 陳淑群

衛(wèi)生部近日出臺的《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定：為搶救患者，在患者家屬及監(jiān)護人不能及時在“知情同意書”上簽字的情況下，可由醫(yī)院負責人簽字。該規(guī)范將于3月1日實行。

消息經(jīng)媒體報道后，引起各方熱議。有人說，這體現(xiàn)了以人為本的理念；也有人懷疑，醫(yī)生代簽會導致濫用權(quán)力做手術(shù)；甚至還有人認為，醫(yī)生代簽手術(shù)的步子可以邁得更大些。記者就此采訪了南寧市部分醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員和患者家屬，他們對醫(yī)生代簽手術(shù)表達了不同的看法。

醫(yī)務(wù)人員

手術(shù)代簽不是新要求

手術(shù)代簽，在瑞康醫(yī)院醫(yī)務(wù)科韋思尊科長看來，這條新聞并不新鮮。這個規(guī)定在2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》中也有，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師法里也有相關(guān)的內(nèi)容。

新的《病歷書寫基本規(guī)范》明確規(guī)定，對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)由其法定代理人簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。

“這其實就說明了什么是緊急情況。”韋思尊科長說：“醫(yī)院之前就是這么做的，尤其是實施搶救時，若患者沒有家屬或朋友在場，醫(yī)院都將實施患者本人簽名、醫(yī)院負責人簽名的制度，非正常上班時間則通常由醫(yī)院總值班代為簽名。”

手術(shù)代簽一年虧損100萬

“醫(yī)院出現(xiàn)無主患者時，都是我這個醫(yī)務(wù)科長代簽。一年就有100多萬的醫(yī)療費用要不回來。”中醫(yī)一附院醫(yī)務(wù)科長黃雪霞認為，醫(yī)院代簽手術(shù)往往會出現(xiàn)三種不良后果：首先，一旦手術(shù)失敗，極有可能會惹來官司，醫(yī)院成為被告。在如今看病難、看病貴的大背景下，不明真相的人往往同情患者。其次，雖然手術(shù)成功了，但其家屬一直沒來，那么醫(yī)院只好自己承擔患者的所有醫(yī)療費用。再次，如果遇到想逃費的家屬，即使來了，也說自己沒有同意動手術(shù)，拒不交費，醫(yī)院對此也沒辦法。

沒有權(quán)力亂動手術(shù)

“醫(yī)生不可能亂動手術(shù)。”區(qū)醫(yī)院龔副院長說，“如果患者情況緊急，需要手術(shù)，醫(yī)生會馬上報告，最終由院領(lǐng)導決定。醫(yī)生沒有權(quán)力亂動手術(shù)，患者的擔心是多余的。”

以前，有醫(yī)院出現(xiàn)過不救治“三無”患者的事，其原因之一就是無法收到醫(yī)療費用。南寧市衛(wèi)生局醫(yī)政科曾偉副科長認為，病歷書寫規(guī)范明確醫(yī)生代簽手術(shù)一事，其實是對醫(yī)院的一種要求，即不能以任何理由拒絕搶救患者。

“醫(yī)生代簽手術(shù)是出于以人為本的思想，如今卻被患者懷疑醫(yī)生會濫用權(quán)力動手術(shù)。我感到很悲哀。”中醫(yī)一附院皮膚病科歐副主任說。

患者家屬

擔心醫(yī)生亂手術(shù)

在區(qū)醫(yī)院七樓手術(shù)室門口，記者就醫(yī)生代簽手術(shù)一事詢問了幾位患者家屬。多數(shù)家屬表示，親人有病，需要手術(shù)，在聽了醫(yī)生的解釋后，都會簽字的。

在手術(shù)室門口等待的周先生告訴記者，老婆生孩子，胎位不正需剖腹產(chǎn)。手術(shù)前，醫(yī)生說了幾種情況，挺可怕的。出現(xiàn)危險情況，先搶救再說。

“自己在場肯定簽了。”韋先生說，如果自己不在場，打電話說要手術(shù)，緊急情況下先做。就怕醫(yī)生多收費，把小手術(shù)做成大手術(shù)。另一名等待的家屬也表達了相似的看法：“我們不懂醫(yī)學知識，如果病情不重，醫(yī)生卻說很嚴重，做不做手術(shù)最終還是院方說了算。”

發(fā)生代簽手術(shù)的幾種情況

由于種種原因，患者家人不能及時到場簽字進行手術(shù)的情況，在南寧市各個大醫(yī)院都發(fā)生過。采訪中，記者了解到現(xiàn)象主要有三種，分別是突發(fā)車禍，暫時聯(lián)系不到家屬；外地出差人員突發(fā)急癥，家人不在；另外就是警察送到的“三無”患者。遇到這三種情況時，醫(yī)院都先搶救病人，然后再聯(lián)系家屬。

醫(yī)生代簽手術(shù)僅僅適用于“患者家屬不在場”的嚴格界定，但在實際工作中，有時家屬在場，也不能立即動手術(shù)。區(qū)醫(yī)院急診科一位醫(yī)生告訴記者，在急救中，他幾乎每天都要和患者簽各種各樣的同意書，家屬基本上都在場，當告知患者需要實施某種操作時，不少家屬有些猶豫，既不說同意，也不說拒絕，弄得醫(yī)生很無奈。

廣西民族醫(yī)院急診科周主任則認為，家屬不在場有兩種情況：一是患者單獨在外發(fā)病，家屬聯(lián)系不上。這種情況，只要當班醫(yī)生根據(jù)規(guī)定向醫(yī)務(wù)科匯報，就可以進行救治。二是患者住院期間，病情突然惡化，家屬恰巧不在醫(yī)院。這時要聯(lián)系家屬，家屬同意就搶救，不同意就等著家屬來簽字。

“這其實沒什么可爭議的，目前大家有所爭議的都是一些特殊情況。”瑞康醫(yī)院醫(yī)務(wù)科韋思尊科長說，病人的生命權(quán)是第一位的，在有些情況下，是不需要告知家屬的，其搶救過程也不完全符合醫(yī)療規(guī)范的。

“醫(yī)生代簽手術(shù)雖然此前就是這么做的，但由于沒有細分醫(yī)療緊急情況，醫(yī)生在實際操作時還是有困惑的。”廣西民族醫(yī)院急診科周主任認為，有關(guān)部門應(yīng)該明確醫(yī)療緊急情況的范疇，制定出規(guī)范的緊急治療流程，當出現(xiàn)家屬不在場的情況時，醫(yī)生可直接按緊急治療流程救治。

相關(guān)鏈接

《病歷書寫基本規(guī)范》第十條 ：對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第二篇：最新病歷書寫基本規(guī)范解讀(第二章)

第二章門（急）診病歷書寫要求及格式

一、門（急）診病歷書寫要求

1、門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。

（1）門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

（2）門（急）診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

2、門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘。

3、門（急）診病歷應(yīng)標注頁碼。門急診病歷的書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。

4、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

（1）初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

○1時間：按24小時制，急危重癥患者記錄到分鐘。

○2主訴：扼要記錄患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。

○3現(xiàn)病史：確切記錄患者此次就診的主要病史，要重點突出（包括本次患病的起病日期、主要癥狀、他院診治情況及療效等）。

○4既往史：簡要敘述與本次疾病有關(guān)的病史。

○5體格檢查：一般情況，重點記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。○6診斷或初步診斷：如咱不能明確，可在疾病名稱后標注“？”。

○7治療意見：包括進一步檢查措施或建議，輔助檢查結(jié)果；所用藥品（藥品名稱、劑量、用法等）；出具的診斷證明書等其他醫(yī)療證明情況；向患者交代的注意事項（生活飲食注意點，休息方式與期限，用藥方法及療程，預(yù)約下次門診日期，隨訪要求等）；須向患者或家屬交代的病情及有關(guān)注意事項應(yīng)記錄在病歷上或者簽署知情同意書。對患者需做手術(shù)、特殊檢查（治療）時，如“同意手術(shù)治療”或“選擇保守治療，拒絕手術(shù)治療”等。

○8醫(yī)師簽名。

（2）復診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

○1主訴及簡要病史：對同專業(yè)組、診斷明確切此次就診為復診的病歷，可在主訴的位置寫“病史同前”。現(xiàn)病史重點記錄上次就診后的病情變化情況、藥物使用與其他治療效果，有無藥物反應(yīng)，有否新的癥狀出現(xiàn)等。

○2體格檢查：重點檢查上次所發(fā)現(xiàn)的陽性體征及其他變化情況，并記錄新發(fā)現(xiàn)的體征。

○3輔助檢查結(jié)果：對上次做的輔助檢查報告結(jié)果加以記錄。

○4診斷：無變化者可寫“同上”或不寫，有改變者應(yīng)寫新的診斷。○5治療處理意見及醫(yī)師簽名：同初診。

○6患者每次就診均應(yīng)書寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求；隨后24小時內(nèi)歸入門急診病歷。

○7門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時內(nèi)歸入門急診病歷。

○8法定傳染病，應(yīng)注明疫情報告情況。

○9門診患者如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師提出門診會診，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫(yī)師的事項、上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在門診病歷中。

二、門急診病歷格式

（一）門急診病歷首頁格式

患者姓名性別出生年月日

民族職業(yè)婚姻

工作單位或住址

藥物過敏史

（二）門急診初診病歷記錄格式

就診時間、科別

主訴：

現(xiàn)病史：

既往史：

體格檢查：陽性體征、必要的陰性體征

輔助檢查結(jié)果：

診斷：

診療意見：

醫(yī)師簽名

（三）門急診復診病歷記錄格式

就診時間、科別

主訴：

病史：

體格檢查：必要的體格檢查

輔助檢查結(jié)果：

診斷：

診療意見：

醫(yī)師簽名：

三、門（急）診病歷示例

（一）門急診病歷首頁（門診手冊封面）示例

姓名：王**性別：男年齡：26歲

民族：漢職業(yè)：工人婚姻：已婚

工作單位或住址：泰安絲綢廠，泰安市文化路178號

藥物過敏史：無

（二）門（急）診初診病歷示例

2010-03-09 09:20內(nèi)科

勞累后心慌氣短，休息后可好轉(zhuǎn)，伴有頭暈、乏力，易感冒。10天前受涼后咽痛，持續(xù)低熱，呼吸困難，需高枕臥位，并有下肢水腫、尿少等。曾按“感冒”治療無效，未用過洋地黃類藥物。

無高血壓、氣管炎等病史。

體溫：37.4℃，心率：86次/分，呼吸：24次/分，血壓：100/80mmHg。呼吸急促、口唇輕度發(fā)紺。咽部充血，雙側(cè)扁桃體‖度腫大，無膿栓。坐位勁靜脈充盈。兩肺底有少量細小水泡音。心界向左擴大，心率140次/分，心律絕對不整，P2>A2，S2分裂，心尖部有4/6收縮期雜音，向左腋下傳導，有3/6雷鳴樣舒張中晚期雜音。脈搏短絀，86次/分。肝大右肋下2cm，質(zhì)韌、光滑、邊鈍，脾未觸及。雙下肢‖°凹陷性水腫，無杵狀指（趾）。

初步診斷：風濕性心瓣膜病

二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全

心房顫動

心功能lll級（NYHA分級）

診療意見：

1、心電圖。

2、血WBC+DC,ESR,肝功，腎功，血生化。

3、住院（患者拒絕，已向患者家屬說明病情并請患者簽字）。

4、西地蘭0.4mg+10%葡萄糖20ml，靜脈緩慢注射（推15分鐘），st。

5、青霉素G80萬單位imq6h*3天（青霉素皮試陰性后注射）。

6、地高辛0.25mg po qd*3天。

7、雙氫克尿噻25mg po bid*3天。

8、10%氯化鉀10ml po tid*3天。

9、開病假證明3天，3日后復診。

（三）門診復診病歷示例

2010-03-13，08:30內(nèi)科

病史同前。

經(jīng)上述治療后，自覺癥狀減輕，尿量增多，下肢水腫減輕，仍不能平臥，出

汗多，乏力，厭食。

一般情況同前。心率94次/分，心律仍絕對不整，兩肺底濕啰音減少。肝大右肋下1cm，雙下肢︱°凹陷性水腫。

血WBC 11*109/L,N 0.78,ESR40mm/h

ECG:心房顫動，V3u>T,提示低鉀。

初步診斷：同前。

診療意見：住院治療。

四、急診留觀記錄

急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第三篇：病歷書寫規(guī)范

名稱：病歷書寫規(guī)范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：1/9

病歷書寫規(guī)范

一、目的：加強病歷質(zhì)量管理，規(guī)范病歷書寫行為，保證病歷資料的客觀、真實、準確、完整、規(guī)范和及時，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

二、適用范圍：本規(guī)程是臨床醫(yī)護人員在書寫及管理病歷和職能科室行政人員在管理病歷時須遵守的有關(guān)管理規(guī)定和流程。

三、規(guī)定

（一）每一位到醫(yī)院進行評估或治療的病人均需建立病歷。門診和住院病人的病歷要有一個獨立編號，并能將門診和住院病歷以有效的方法連在一起，以便于查找同一病人的相關(guān)醫(yī)療信息。病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。對病人的評估、計劃、知情同意書、健康教育、治療、用藥、手術(shù)及其它操作均應(yīng)有書面記錄。

具有病歷書寫權(quán)限的人員有：

1、臨床醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、影像診斷醫(yī)師、康復醫(yī)師、心理醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥劑師、護士。

2、實習、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，須經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。

（二）病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、字跡清楚、用詞規(guī)范，同時為了確保最新信息的溝通，病歷應(yīng)不斷更新。

（三）權(quán)責

1、本規(guī)程的執(zhí)行人為負責書寫和管理病歷的醫(yī)護人員和其它相關(guān)人員。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：2/9

2、本規(guī)程執(zhí)行情況的監(jiān)督部門為醫(yī)務(wù)部。

3、本規(guī)程的解釋由醫(yī)務(wù)部負責。

4、本規(guī)程在執(zhí)行過程中遇到問題的請示上報部門為醫(yī)務(wù)部。

5、本規(guī)程的改進由醫(yī)務(wù)部負責。

（四）工作程序

1、門診病歷書寫規(guī)范

（1）門診病歷記錄由門診醫(yī)師在病人就診時及時完成。

（2）門診病歷書寫內(nèi)容包括病人姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、門診號、家庭住址、聯(lián)系電話、就診時間、主訴、現(xiàn)病史、既往史/過敏史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷及處理記錄（包括疼痛評估及緩解情況，復診還應(yīng)包括功能評估及恢復情況）、健康教育、病人去向和門診醫(yī)師簽名等。

（3）階段小結(jié)：我院在洛陽市《特殊門診治療目錄》范圍內(nèi)（我院為強直性脊柱炎及類風濕性關(guān)節(jié)炎）的，自2011年以來，連續(xù)在我院就診20次以上要書寫階段小結(jié)，該小結(jié)由第20次就診時接診醫(yī)師書寫，內(nèi)容包括既往診斷、藥物過敏史、現(xiàn)用藥物、手術(shù)史、住院史,以后接診醫(yī)師根據(jù)病人治療情況進行補充，并保存于門診病歷中。

（4）門診病歷在當天下班前由門診醫(yī)師確認完成后進行電子文本存檔，病人需要門診病歷時，由醫(yī)生打印并簽名后發(fā)出。

2、急診病歷書寫規(guī)范

（1）急診病歷書寫內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、門診號、家庭住址、聯(lián)系電話、就診時間、主訴、現(xiàn)病史、既往史/過敏史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷及處理記錄（包括疼痛評估及緩解情況）醫(yī)囑、治療的最后結(jié)論、出院時病情、病人去向、隨訪指導、搶救記錄和急診醫(yī)師簽名等項目。自動離院者應(yīng)該有病人/或家屬簽字。搶救危重病人時，應(yīng)當書寫搶救記名稱：病歷書寫規(guī)范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：3/9 錄。

（2）急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。

（3）急診留觀記錄：按住院病歷病程記錄書寫，要求自動離院者應(yīng)該有病人/或家屬簽字。

（4）除收入住院病人以外，留觀病人還必須給予出院小結(jié)。

3、住院病歷書寫規(guī)范（1）病歷的書寫。

①病歷由管床醫(yī)師負責書寫，緊急或特殊情況下由其他醫(yī)師臨時記錄。實習、進修和試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，須經(jīng)管床醫(yī)師審閱、修改并簽名。

②所有病歷內(nèi)容的書寫必須嚴格遵守《河南省洛陽正骨醫(yī)院病歷書寫模板》的格式及要求，并確保客觀、真實、準確、完整、及時。

③病歷書寫須使用中文并應(yīng)用醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。醫(yī)學術(shù)語的應(yīng)用執(zhí)行有關(guān)標準、規(guī)范。

④過敏藥物的名稱在應(yīng)用電子病歷書寫時應(yīng)予加粗，并在打印后由管床醫(yī)師用紅色筆劃方格圈住藥物名稱。

⑤每次使用電子病歷系統(tǒng)書寫病歷后都應(yīng)予以保存，以使病歷同時存儲于服務(wù)器中。

⑥電子病歷記錄整頁后要立即打印，管床醫(yī)師用藍黑墨水筆簽名。⑦上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)由管床醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。⑧上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷要及時審查，若需修改時，應(yīng)使用紅色墨水、在錯字之上劃雙橫線，同時在錯字旁邊書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱，以下簡稱簽名），注明職稱及修改時間。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：4/9 ⑨需病人或其近親屬簽字的醫(yī)療文書，可單頁打印。相關(guān)人員簽字后，保存于病歷夾中。《治療方法選擇知情同意書》中，治療成功的可能性在80%以上為高，60%～80%為較高，40%～60%為較低，40%以下為低。病人如拒絕檢查或治療時，需簽署《拒絕檢查、治療風險知情及責任承諾書》。對入院時未能明確的診斷，經(jīng)上級醫(yī)師查房及完善各項檢查確診后，或者住院后增加了新的診斷，應(yīng)在確診當日，由管床醫(yī)師書寫病程記錄，并將診斷的病名及證侯類別加黑，該次病程記錄須有管床醫(yī)師和主任（主診）醫(yī)師的共同簽名。同時須將診斷的病名及證侯用藍黑墨水鋼筆書寫在入院記錄中初步診斷后，并注明為“補充診斷”，由管床醫(yī)師和主任（主診）醫(yī)師共同簽名并注明日期。

⑩病歷中各項內(nèi)容的書寫必須在規(guī)定時間內(nèi)完成，病歷書寫需記錄真實的時間，應(yīng)當具體到分鐘。記錄方法采用24小時制（如：7：00表示早上七點；22：10表示晚上十點十分）。

1）入院記錄、再次或多次入院記錄于病人入院后24小時內(nèi)完成。2）首次病程記錄于病人入院8小時內(nèi)完成。

3）病危病人的病程記錄根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少記錄一次；病重病人的病程記錄，至少1天記錄一次，如有病情變化隨時書寫；病情穩(wěn)定病人的病程記錄，至少1天記錄一次，如有病情變化隨時書寫。

4）術(shù)后首次病程記錄于出手術(shù)室前必須完成。

5）出院記錄于病人出院前必須完成，并提供給病人或家屬一份出院記錄。6）階段小結(jié)于病人住院滿1月、2月、3月……時書寫。

7）交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。

8）轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在病人轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外），名稱：病歷書寫規(guī)范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：5/9 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于病人轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。

9）搶救記錄須即時完成，未能及時書寫的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

10）死亡記錄在病人死亡后24小時內(nèi)完成。

11）24小時內(nèi)入出院記錄須于病人出院后24小時內(nèi)完成。12）24小時內(nèi)入院死亡記錄須于病人死亡后24小時內(nèi)完成。（2）醫(yī)囑書寫。

①長期醫(yī)囑為有效時間在24小時以上，當醫(yī)生開出停止時間后失效。臨時醫(yī)囑為僅需執(zhí)行一次的醫(yī)囑。

②醫(yī)囑書寫的基本要求。

1）醫(yī)囑內(nèi)容、起始和停止日期及時間由管床醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫并簽名。2）多項同一日期和同一時間的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期時間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用兩點。

3）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準確清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，具體到分鐘。

4）每行內(nèi)容左端對齊。

5）藥名書寫使用規(guī)范的藥品中文通用名稱，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；院內(nèi)制劑使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準的名稱；同一藥品名稱不得中英文混寫，不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號，不得用化學分子式、別名或自造簡寫。

6）藥名后寫出劑型、單次給藥量，用中文或規(guī)定的拉丁文縮寫符號標出給藥次數(shù)、給藥方法。劑量要使用法定劑量單位：國際單位（IU）、單位(U)；重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；中藥飲片以克（g）為單位。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：6/9 7）藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫，小數(shù)點前的“0”不得省略，整數(shù)后必須寫小數(shù)點和“0”。

8）液體劑型或注射劑以容量為單位時，須注明藥物濃度（如“0.2%替硝唑注射液200ml”）。

9）中藥醫(yī)囑應(yīng)寫明具體藥物名稱及劑量。

10）一組藥物混合使用時，每種藥物書寫一行；用量按等于或低于包裝量的實際使用量書寫；然后在一組藥物后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側(cè)書寫用法。

11）不可用5%（10%）G﹒S、5%G﹒N﹒S和0.9% N﹒S代表5%（10%）葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液和0.9%氯化鈉注射液。

12）醫(yī)囑一經(jīng)開出，不得涂改。

13）一般情況下醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，因搶救急危病人需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當先記錄再復讀一遍，經(jīng)醫(yī)師認可后執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)即刻根據(jù)實際治療補記醫(yī)囑。

（3）長期醫(yī)囑單。

①一般項目：病人姓名、科別、住院號、頁碼。

②醫(yī)囑格式：起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。

③醫(yī)囑內(nèi)容：護理常規(guī)與護理級別、飲食、其它護理要求、生命監(jiān)測項目、病危和病重、一般治療、治療用藥、轉(zhuǎn)科或出院等。

④醫(yī)囑順序：首行為按某某科、某某疾病或某某手術(shù)后護理常規(guī)護理，其后為基本項目（如護理級別和飲食）、特殊項目（如病重、病危、陪護、體位和監(jiān)測要求）、一般治療（如鼻導管吸氧、保留尿管）、藥物治療（先開具口服用藥，后開具肌內(nèi)注射或靜脈給予的藥物）。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：7/9 ⑤取消長期醫(yī)囑：直接書寫與起始日期和時間相同的停止日期和時間并簽名。

⑥重開醫(yī)囑。

1）手術(shù)后或轉(zhuǎn)科后必須重新開具長期醫(yī)囑。

2）重新開具長期醫(yī)囑的格式：在原長期醫(yī)囑單開出醫(yī)囑終末行的下方劃一紅線，紅線上方所有長期醫(yī)囑均表示停止執(zhí)行，在其下方或另一頁重新開具長期醫(yī)囑，重開醫(yī)囑的起始行不需標明重開醫(yī)囑。

⑦長期醫(yī)囑書寫注意事項：成組藥物停用其中一種時，應(yīng)停止該組醫(yī)囑，再開新醫(yī)囑。

（4）臨時醫(yī)囑單。

①一般項目：病人姓名、科別、住院號、頁碼。

②醫(yī)囑格式：開具醫(yī)囑的日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽署執(zhí)行時間并簽名。

③醫(yī)囑內(nèi)容：檢驗和檢查、臨時用藥、藥物過敏皮試、穿刺操作、一次性護理、短時間治療等。新農(nóng)合病人在申請超聲檢查時，管床醫(yī)生需在醫(yī)囑中注明“使用消毒型醫(yī)用超聲耦合劑1支”。

④取消臨時醫(yī)囑：用紅筆在醫(yī)囑上標注“取消”字樣，并緊隨“取消”字樣后簽名。

⑤臨時醫(yī)囑書寫注意事項。1）每個檢驗或檢查項目單獨一行。

2）藥物過敏皮試應(yīng)單獨一行，寫明某某藥物皮試，其后標注一個括號，由執(zhí)行護士將皮試結(jié)果填入括號內(nèi)，如結(jié)果為陽性需用紅筆書寫“+”。

3）某些短期治療可開出執(zhí)行時間（如鼻導管吸氧2小時﹝2L/分））。4）臨時醫(yī)囑項目內(nèi)不能書寫每日幾次，如需要2次或2次以上者應(yīng)分別名稱：病歷書寫規(guī)范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：8/9 開具臨時醫(yī)囑，或開具長期醫(yī)囑。

5）出院帶藥僅書寫藥名、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。（5）醫(yī)囑的質(zhì)量評價

①字跡清楚，用詞準確，無涂改。②長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑區(qū)分明確。

③各項醫(yī)囑開具及時完整（如吸氧時應(yīng)標明方法和氧流量）。④無不規(guī)范用詞（如0.9%N﹒S，先鋒Ⅴ，丁胺卡那，三大常規(guī)）。⑤無中英文混用（如吸O2，正規(guī)RI）。⑥醫(yī)師和護士簽名清晰可辨。

4、輔助檢查（1）輔助檢查申請單

①患者門診檢查或住院期間的檢查申請單由經(jīng)治醫(yī)師填寫。

②內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號）、，病情摘要、尤其是檢查理由、，既往檢查結(jié)果或治療方法和療程，檢查部位和要求、，申請日期、申請醫(yī)師簽名或印章等。(2)輔助檢查報告單

輔助檢查報告單指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。輔助檢查報告單由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)；診斷性臨床報告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。

①檢驗內(nèi)容包括血液、尿液、大便、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、體腔內(nèi)液體等。②檢查內(nèi)容包括X線、CT、磁共振、心電圖、心功能、超聲、核素掃描、肺功能檢查、內(nèi)窺鏡檢查、細胞和組織病理檢查等。③申請輔助檢查或出具輔助檢查報告單時要求： 1）申請單和報告單項目填寫齊全。

2）申請醫(yī)師、報告醫(yī)師、審核醫(yī)師簽名或印章完整。申請或送檢日期與報告日名稱：病歷書寫規(guī)范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：9/9 期間隔符合要求。

3）申請單與報告單使用中文或國際通用、規(guī)范的縮寫，報告內(nèi)容規(guī)范。4）臨床檢驗報告內(nèi)容包含檢驗值參考范圍、異常結(jié)果提示、危急值、標本接收時間、操作者姓名、審核者姓名及其他需報告的內(nèi)容。

5）配發(fā)血報告單（輸血記錄單）在正常工作時間內(nèi)由檢驗者、復核者、發(fā)血者與領(lǐng)血者4人簽名。非工作時間發(fā)血者由檢驗者或復核者代替；簽名不許用印章代替，領(lǐng)血者必須為本醫(yī)療機構(gòu)注冊護士。

6）檢查報告單在病歷中按順序排列在檢驗報告單之前；檢驗報告單應(yīng)按報告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。參考文件

?1?上級文件：國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010年7月1日版）、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》（2010年5月1日版）

?2?JCI標準：ACC1.2 COP2.1 COP2.2 COP2.3 COP2.4 MMU4，ME5 PFR2.2 MCI2 MCI19.2 ?3?三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標準：第二部分，第四章，3.4.1.6 文件屬性 制定部門：醫(yī)務(wù)部 批準部門：醫(yī)務(wù)部

修訂后重新生效日期：2012年10月15日

第四篇：病歷書寫規(guī)范

2013病歷書寫規(guī)范考試復習大綱 1.病歷書寫基本要求? 答：⑴、病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范；

⑵、病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求；

⑶、病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；

⑷、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡；

⑸、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任；

⑹、實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；

⑺、進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷； ⑻、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄； ⑼、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字； ⑽、因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。2.住院病歷包括哪些內(nèi)容？

答：病案首頁、入院記錄、病程記錄、體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等內(nèi)容。

3.入院記錄中一般項目包括哪些內(nèi)容？注意事項？

答：內(nèi)容：姓名，性別，年齡，婚姻狀況，民族，職業(yè)，出生地，工作單位，住址，病史陳述者，入院日期（急危重癥患者應(yīng)注明時、分），記錄時間。注意事項：⑴、出生地：具體到省+縣（市）、直轄市只需寫市名。⑵、部職別（職業(yè)）：軍隊人員填寫部職別，具體到部隊番號及身份；地方人員填寫與疾病有關(guān)的要記錄具體工種，如電焊工患電光性眼炎，記錄職業(yè)：電焊工，而不是“工人”；小兒科患者填寫居民或?qū)W生。⑶、病史陳述者：應(yīng)注明與患者的關(guān)系，如“患者母親”，并注明可靠程度（可靠、基本可靠、供參考、不可靠）。⑷、以上內(nèi)容需逐項填寫，不可空缺。

4.入院記錄中主訴的內(nèi)容和要求有哪些？ 答：內(nèi)容：指促使患者本人就診最主要的原因（癥狀或體征或化驗檢查結(jié)果異常）及持續(xù)的時間，一般1-2句（不超過5個癥狀），20字左右。

要求： ⑴、基本原則：癥狀或體征+（部位）+時間。可做主訴的有：感覺異常、功能障礙、化驗檢查異常結(jié)果、形態(tài)改變。⑵、能反映出疾病特征、性質(zhì)、輕重緩急、哪個系統(tǒng)器官病變，提供診斷線索。一般情 況下，好的主訴能導出第一診斷。⑶、要用醫(yī)學術(shù)語。可用診斷名詞做主訴的情況：①診斷和入院目的明確。②當前無癥狀表現(xiàn)。③入院目的是為了進行某項特殊治療（手術(shù)、化療）。同時滿足上述三個條件時可用診斷名詞做主訴。⑷、按癥狀發(fā)生的前后順序?qū)憽＂伞⑽淖直仨毢喢鞫笠＂省⒁蛲环N疾病再次入院的主訴，記錄導致本次入院的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。

5.入院記錄中現(xiàn)病史的內(nèi)容和要求有哪些？

答：內(nèi)容： 起病情況（1）時間：患病時間、起病緩急、前驅(qū)癥狀（與時間無關(guān)）（2）病因或誘因：外傷、感染、中毒、氣候環(huán)境變化、情緒、飲用水、食物等。關(guān)于病因，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)疾病的常見病因進行詢問，確實無病因可尋，應(yīng)有疾病常見病因的詢問記錄，可記錄在癥狀描述之后或病后一般情況記錄之后（3）起病情況：尤其外傷要注意記錄致傷原因、性質(zhì)、暴力大小、著力點、作用方向、受傷時姿勢、環(huán)境等，以便更準確判斷傷情部位、性質(zhì)、范圍、程度，避免漏診、誤診。

病癥（1）特點：包括部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、加重或緩解方式（2）發(fā)展演變：主要癥狀的變化、新癥狀、伴隨病癥等（3）慢性疾病要注意描述有無常見并發(fā)癥的癥狀，全面了解病情輕重及病變范圍，這對制定診療計劃和治療方案非常重要，病史記錄中不應(yīng)遺漏這方面的內(nèi)容。

診治經(jīng)過（1）應(yīng)記錄何時、何地、做了何種檢查、檢查結(jié)果是什么、診斷是什么、接受何種治療、取得何種療效（2）記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號“ ” 以示區(qū)別（3）診治經(jīng)過避免只記錄外院診斷名詞，遺漏診斷依據(jù)。

鑒別診斷資料：要有的放矢，記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。

病后一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

要求： ⑴、現(xiàn)病史不是病人的口述記錄，是對搜集到的所有病歷資料（口述材料、檢查結(jié)果、化驗結(jié)果等）的整理記錄，詳細記錄發(fā)病到本次就診時疾病發(fā)生發(fā)展變化的全過程，以能體現(xiàn)本病的癥狀學與鑒別診斷為主要內(nèi)容。不要遺漏與診斷和鑒別診斷相關(guān)的陽性及陰性癥狀的描述。要求真實客觀、脈絡(luò)清晰、概念明確、術(shù)語準確、系統(tǒng)、全面。⑵、現(xiàn)病史與主訴要相符合(時間符合、內(nèi)容一致）。⑶、凡與現(xiàn)病史直接有關(guān)的病史，雖年代久遠亦應(yīng)包括在內(nèi)。⑷、轉(zhuǎn)入記錄的現(xiàn)病史中要有在他科的診治小結(jié)，包括：入院時主要癥狀和體征、主要檢查結(jié)果、入院診斷、診療經(jīng)過及療效反應(yīng)、目前癥狀、體征、陽性檢查結(jié)果轉(zhuǎn)科診斷和轉(zhuǎn)科理由。⑸、再次入院的現(xiàn)病史。①因同一種疾病再次入院的現(xiàn)病史要求對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過先進行小結(jié)，加上末次出院后至本次入院時的病情變化情況，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。②新病再次入院，按第一次入院的入院記錄要求書寫，上次（既往）住院疾病寫入過去史。③住院后仍需治療的其他合并疾病或與主要診斷相關(guān)聯(lián)的合并疾病，在現(xiàn)病史另起一段給予記錄，否則寫入既往史。

6.入院記錄中既往史的內(nèi)容和重點要求有哪些？

答：內(nèi)容: 一般健康狀況；疾病史；傳染病史（寫出基本內(nèi)容）；外傷、手術(shù)、輸血史（不能缺如，要詳細記錄具體時間、地點、輸血量等）；過敏史（藥物、食物等）；預(yù)防接種史（寫出基本內(nèi)容）。

要求：疾病史（既往健康不能代表系統(tǒng)復習，避免遺漏病史資料）：（1）記錄與目前診治有關(guān)、入院后還需繼續(xù)治療、寫入初步診斷的過去疾病，不能僅寫病名或“詳見第一次入院記錄”。應(yīng)詳細詢問診斷時的主要癥狀體征，記錄確診時間、寫出診斷依據(jù)、目前治療效，為入院后繼續(xù)治療提供確鑿的診治依據(jù)（2）過去疾病不是一律記錄在過去史中,應(yīng)分析過去疾病與本次疾病是否存在因果關(guān)系，有因果關(guān)系需記錄在現(xiàn)病史中，無因果關(guān)系可記錄在既往史中（3）與目前診治無關(guān)的過去疾病，記錄確診、治愈時間。婚育史、月經(jīng)史：（1）婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。（2）女性患者記錄初潮年齡、每次持續(xù)天數(shù)、經(jīng)期相隔天數(shù)、閉經(jīng)年齡或末次月經(jīng)曰期，記錄來潮時有無疼痛、每次月經(jīng)量、色澤及其 性狀。有無早產(chǎn)流產(chǎn)、節(jié)育或絕育史。記錄格式： 每次持續(xù)天數(shù)

初潮年齡

經(jīng)期相隔天數(shù)

閉經(jīng)年齡或末次月經(jīng)日期

家族史：一級親屬的健康情況（父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同樣的疾病）。（2）有無家族性、遺傳性、傳染性疾病史。（3）應(yīng)詢問家族中有無類似病患者，特別遇有遺傳因素及生活因素有關(guān)疾患時，如高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、乙肝、惡性腫瘤、某些自身免疫性疾病或先天性疾病等，更不能遺漏。

7.入院記錄中對體格檢查的要求有哪些？ 答：⑴、全面、系統(tǒng)、真實、客觀、確切。

⑵、查體記錄順序不要顛倒并按視觸叩聽順序記錄。順序：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況（發(fā)育、營養(yǎng)、面容、表情、體位、神志、語言、合作）、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）、腹部(肝、脾等）、直腸肛門、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)、專科情況。⑶、陽性體征不能遺漏，與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陰性體征不能省略。陽性體征盡可能詳細描述，如：不要籠統(tǒng)記錄“肢體活動受限”，應(yīng)詳細記錄關(guān)節(jié)活動度，如“屈肘45度”，用數(shù)字將活動受限具體化，以利療效對比。

⑷、注意根據(jù)疾病體征特點的不同，酌情修改常規(guī)體檢記錄模版，避免遺漏與診斷和鑒別診斷有關(guān)體征，如急性顱腦外傷，應(yīng)記錄耳鼻有無水樣或血樣分泌物，以判斷有無顱底骨折，如僅套用模版記錄“無膿性分泌物”將遺漏重要的與診斷和鑒別診斷有關(guān)體征。

⑸、術(shù)語要規(guī)范，用詞要正確，不能用診斷名詞.不能癥狀體征混寫。例：是“兩側(cè)胸廓”呼吸動度

一致，不是“兩肺”呼吸動度一致。

⑹、專科檢查要求：重點突出.詳盡、真實、系統(tǒng)地描寫該專科有關(guān)體征。7.入院記錄中對輔助檢查的要求有哪些？

答：⑴、入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。⑵、應(yīng)有與診斷相關(guān)的檢查內(nèi)容的扼要摘錄，如疾病的影像學或血液學改變特征，只寫結(jié)論，等于遺漏診斷和鑒別診斷依據(jù)。⑶、檢查項目分項、分行記錄。

⑷、注明檢查日期、檢查機構(gòu)名稱、檢查項目名稱。8.入院記錄中有關(guān)診斷的要求有哪些？

答：⑴、診斷書寫原則：主病在先、本科病在先、急性病在先、原發(fā)病在先。⑵、診斷名詞：要規(guī)范，符合國際疾病分類和手術(shù)操作名稱規(guī)定（ICD-10或ICD-9-CM-3），病名一律用中文，無中文譯名的可用外文；診斷名稱先寫病名，然后可記明類型、部位、分型、分期；診斷名稱盡量包括病因、病原、解剖、病理、影像學、細胞學診斷。

⑶、關(guān)于“待查”診斷的問題：一時難以明確診斷，可暫以某一突出的癥狀或體征“待查”，但應(yīng)根據(jù)綜合分析，按可能性大小，提出可能性最大的1-2個診斷，反映診斷的傾向性，以便合理安排進一步的檢查和治療，以利早日確診，如未提出診斷的傾向性，僅“X X待查”，等于未做診斷。

⑷、最后診斷記于病歷紙左側(cè)，與初步診斷平行。由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審核加簽。注意：在

與確診日期相對應(yīng)的病程記錄中應(yīng)有確診記錄。

⑸、入院記錄的初步診斷、首程的初步診斷。出院小結(jié)中的入院診斷，三者要一致。

9.有關(guān)醫(yī)師簽名的要求有哪些？ 答：⑴、入院記錄由本院住院醫(yī)師記錄并簽名，進修住院醫(yī)師記錄并簽名的病歷，帶教醫(yī)師審修后簽名于進修醫(yī)師姓名前斜杠的左側(cè)，如：帶教醫(yī)師姓名/進修醫(yī)師姓名。⑵、實習醫(yī)師不能書寫入院記錄，只能書寫入院病歷（大病歷）和一般病程記錄，書寫簽名后，必須經(jīng)住院醫(yī)師審修后并簽名。

⑶、所有住院病歷應(yīng)由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審核并簽名。

⑷、電子病歷一定要有印刷體簽名，電子病歷打印出來后，必需按法規(guī)要求，醫(yī)師本人用藍黑墨水或碳素墨水筆在印刷體簽名后再次手簽名（不能覆蓋電子簽名），以負法律責任。手簽必須字跡清楚端正。

⑸、嚴禁摹仿他人或代替他人簽名（出院時科主任不在時，可否由副主任代替簽字）。

10.首次病程記錄的內(nèi)容和要求有哪些？ 答：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。（1）、病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析，歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

內(nèi)容：一般項目；起病急緩、病程；簡明病史；與診斷和鑒別診斷有關(guān)的既往史、個人和家族史；查體：重點記錄陽性體征，與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征；與診斷和鑒別診斷有關(guān)的輔助檢查結(jié)果。

要求：簡明扼要，清晰明了，取舍得當，寫出診斷依據(jù)和鑒別診斷要點；確切反映病情特點，不是簡單復制入院記錄；與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽性和陰性癥狀及體征無遺漏和差錯；癥狀、體征、輔助檢查、診斷應(yīng)與入院記錄中的一致。（2）、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依椐：對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析，并對下一步診治措施進行分析，為入院后制定診療計劃提供依據(jù)。

要求： 診斷明確的：寫出確診依據(jù)；寫出入院目的或入院后診治中尚需解決的問題。診斷不明確的：寫出診斷和鑒別診斷要點。“待查”的病例：分析待查癥狀或體征的可能病因或可能性質(zhì)。確診診斷及補充診斷。（3）、診療計劃： 內(nèi)容：一般護理項目：護理級別、飲食；診斷計劃：寫明擬查具體項目，執(zhí)行診療常規(guī)，要與醫(yī)囑一致；治療計劃：具體的檢查及治療措施的安排；對病人的健康宣教計劃等。

要求：根據(jù)初步診斷及診療常規(guī)制定，詳細書寫檢查項目（完成日期）及具體治療方案。要有針對性，不可以用“完善各項檢查”“完成術(shù)前準備”等籠統(tǒng)性詞名。主治醫(yī)師必須親自審定、并監(jiān)督實施。11.日常病程記錄的內(nèi)容和要求有哪些？

答：內(nèi)容：⑴病情變化情況，包括患者情緒、飲食、睡眠、大小便等基本情況，癥狀、體征的變化，分析發(fā)生原因；有無并發(fā)癥及可能原因。⑵三級醫(yī)師查房記錄。⑶對原診斷的修改及新診斷的確定，并簡要說明診斷依據(jù)。⑷各種檢查結(jié)果的記錄、分析及臨床意義。⑸所采取的治療措施及理由，取得的效果以及不良反應(yīng)。⑹記錄各種診療操作的詳細過程。⑺記錄各科會診意見及本科采取的建議。⑻定期分析病情；如屬長期住院病例，應(yīng)每月做一次階段小結(jié)。⑼患者思想變化，對治療和護理的要求，已做了何種解釋。⑽行政領(lǐng)導的意見，向患者及家屬進行病情談話的內(nèi)容及家屬簽字，同時注明談話日期并簽署談話醫(yī)師全名。要求：⑴病程記錄是繼入院記錄后，對患者在住院期間的病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：病情變化的情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、病歷討論記錄、所采取的各種操作（如換藥、拔管、拆線）及結(jié)果、醫(yī)囑更改及理由、向患者家屬告知病情等重要事項。⑵由經(jīng)治醫(yī)師書寫。也可由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但須有上級醫(yī)師的審改和簽名。⑶格式：先表明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。⑷對病危患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少1次。記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者至少兩天記錄一次。對病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次。手術(shù)前一天記錄術(shù)前準備情況和病人情況，術(shù)后前3天應(yīng)至少每天記錄一次。會診當天、侵入性操作的當天和次日、病人出院前1天或當天應(yīng)有病程記錄。⑸病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病人特點，寫出特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點與治療計劃，切忌記流水賬。⑹記錄要客觀、實事求是，成功與失誤都要如實記錄，以便總結(jié)經(jīng)驗和教訓，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。12.上級醫(yī)師查房記錄的內(nèi)容和要求有哪些？

答：指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等記錄。

內(nèi)容：⑴查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。⑵補充的病史及體征。⑶診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療措施療效的分析；要反映本學科的學術(shù)水平。⑷下一步診療意見。要求：⑴要有標題，不要混同于一般病程記錄，也不要每次病程記錄都有主任醫(yī)師查房標題，把病程記錄寫成主任醫(yī)師查房記錄集。⑵避免書寫“同意目前診斷治療”等無實質(zhì)內(nèi)容的查房記錄，尤其診斷不明確的，疑難病例等，要有上級醫(yī)師的診斷分析記錄。⑶危重患者的病程一定要按上級醫(yī)師查房記錄時限要求，記錄主任醫(yī)師查房內(nèi)容，搶救記錄中必須記錄參加搶救的上級醫(yī)師的姓名。要反映上級醫(yī)師按診療常規(guī)要求，進行了搶救診治工作。⑷上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院48小時內(nèi)完成。特殊檢查和治療應(yīng)有操作記錄、履行告知義務(wù)和知情同意記錄、規(guī)范記錄各項醫(yī)療行為。13.疑難病例討論記錄的內(nèi)容和要求？ 答：由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。

內(nèi)容：包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

14.搶救記錄的內(nèi)容和要求？

答：指患者病情危重，采取搶救措施時的記錄。

內(nèi)容：病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等；記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。15.會診記錄的內(nèi)容和要求？ 答：（1）申請會診記錄應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。（2）會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。（3）申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。會診記錄應(yīng)另頁書寫。16.死亡記錄和死亡討論記錄的內(nèi)容和要求？

答：死亡記錄的內(nèi)容：入院日期、死亡時間.入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。

死亡討論記錄的內(nèi)容：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。要求：患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

17.手術(shù)相關(guān)記錄的內(nèi)容和要求？ 答：（1）術(shù)前小結(jié)：是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容：患者一般情況，簡要病情；術(shù)前診斷；手術(shù)指征；擬施手術(shù)名稱和方案（規(guī)范全稱，不可以用縮寫或代號〉；擬施麻醉方式；手術(shù)時間；手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況；手術(shù)預(yù)想（術(shù)中可能遇到的問題及防范措施，術(shù)后并發(fā)癥及注意事項等）

（2）術(shù)前討論記錄：是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。內(nèi)容：討論日期；主持者、參與者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)；術(shù)前準備情況 ；手術(shù)指征及手術(shù)方案；可能出現(xiàn)的意外及防范措施；預(yù)后估計；與家屬談話的內(nèi)容；手術(shù)申請報告及領(lǐng)導批示；具體討論意見；記錄者簽名，主持者審簽。

（3）麻醉術(shù)前訪視記錄：是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。

要求：麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄；內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（4）麻醉記錄：是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。要求：麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫；內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥.術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量，麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

（5）手術(shù)記錄：是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況，手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。

包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷.術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及赴理等。

要求：手術(shù)記錄必須在術(shù)后24小時內(nèi)完成。由術(shù)者書寫，特殊情況可由第一助手代寫，但術(shù)者要審修簽字；手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫；術(shù)中所見：病灶狀況、范圍、程度、鄰近器官情況、腫瘤播散外浸情況等；操作過程：植入異體如人工瓣膜、人造血管、關(guān)節(jié)，人工晶體、腦室引流管等要記錄生產(chǎn)廠家、材質(zhì)、品牌和型號規(guī)格情況，器官移植要記錄供體的采集和保藏的方法和時間等。手術(shù)標本肉眼觀察及送檢情況；術(shù)中意外：發(fā)生時間、情節(jié)、處理過程及后果、上級醫(yī)師臨場指導或參與處理的情況。（同搶救記錄）

（6）手術(shù)安全核查記錄：是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位.手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄。輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對.確認并簽字。

（7）手術(shù)清點記錄：是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄。應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對，巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。（8）術(shù)后首次病程記錄：是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。

（9）麻醉術(shù)后訪視記錄：是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。（10）術(shù)后病程記錄：術(shù)后至少連續(xù)記錄3天，以后根據(jù)病情變化情況增減次數(shù)，病情變化隨時記錄，3天內(nèi)要有上級醫(yī)師、術(shù)者查房記錄。內(nèi)容：各專科的重點內(nèi)容：如腦外科的神經(jīng)定位體征變化：骨科的肢體血液循環(huán)情況：心臟手術(shù)后的心臟功能（脈率、心率、心律、血壓、肢體顏色、皮溫等）,消化道術(shù)后消化功能和水電解質(zhì)平衡等的觀察和處理；與術(shù)后康復有關(guān)的異常檢查結(jié)果的分析和處理；與術(shù)后康復有關(guān)疾病（糖尿病.冠心病、尿毒癥、慢阻肺等）的診治情況；手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)、診治過程及轉(zhuǎn)歸；術(shù)后常規(guī)處理事項：如切口、縫線、各種導管引流管的處理、飲食和康復過程等；手術(shù)療效：盡量釆用科學數(shù)據(jù)表達，并與入院時的癥狀體征相對照，避免采用“效果尚滿意”之類的不明確詞句。可對照《臨床疾病診斷治愈好轉(zhuǎn)標準》進行評估。18.有關(guān)病歷書寫時限的具體要求有哪些？

答：入院記錄（轉(zhuǎn)入記錄）和首程記錄：⑴入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時內(nèi)完成。⑵轉(zhuǎn)入記錄按入院記錄格式書寫，應(yīng)于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。⑶首次病程記錄應(yīng)于患者入院后8小時內(nèi)完成。⑷轉(zhuǎn)入首次病程記錄按入院首程格式，在患者轉(zhuǎn)入8小時內(nèi)完成。上述記錄如經(jīng)治醫(yī)師不在班，無法在規(guī)定時間內(nèi)完成，應(yīng)由值班醫(yī)師按時完成。

日常病程記錄：⑴病危患者至少每天1次，根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄。記錄時間具體到分鐘。⑵病重患者至少2天1次。⑶病情穩(wěn)定者，至少3天1次。⑷出院前一天必須有病程記錄。

上級醫(yī)師查房記錄：⑴上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。⑵每周必須有一次科主任查房記錄。科主任不在位時，指定專人代為查房。⑶搶救記錄中一定要有上級醫(yī)師在搶救現(xiàn)場參與搶救的記錄。⑷術(shù)后患者三日內(nèi)每天記錄一次，必須有術(shù)者和上級醫(yī)師查房記錄。⑸出院前一天病程記錄中要有上級醫(yī)師同意出院的記錄。

搶救記錄：因搶救急危患者，未能及時書寫，在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。交（接）班記錄轉(zhuǎn)科記錄：⑴交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成。⑵接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師在接班后24小時內(nèi)完成。⑶轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外）。⑷交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)包括的內(nèi)容參考階段小結(jié)。

階段小結(jié)：住院時間較長患者，由經(jīng)治醫(yī)師每月做一次病情及診療情況總結(jié)：交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

出院記錄、死亡記錄：應(yīng)在患者出院或死亡后24小時內(nèi)完成。24小時內(nèi)入出院記錄：24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者出院或死亡后24小時內(nèi)完成。

死亡病例討論記錄：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)完成。手術(shù)科室相關(guān)記錄：⑴術(shù)前一天必須有病程記錄。⑵術(shù)前必須有第一術(shù)者看病人記錄。⑶術(shù)前必須有麻醉師查房記錄，由經(jīng)治醫(yī)師在術(shù)前小結(jié)的術(shù)前準備中記錄其意見。⑷術(shù)前必須有術(shù)前小結(jié)，病情較重或手術(shù)難度較大，本院首次開展的新手術(shù)，未寫術(shù)式的手術(shù)，特殊手術(shù)等必須書寫術(shù)前討論。⑸手術(shù)記錄必須在術(shù)后24小時內(nèi)完成。⑹術(shù)后當天必須有術(shù)后首次病程記錄。⑺術(shù)后必須有連續(xù)三天的病程記錄。⑻術(shù)后三天內(nèi)須有術(shù)者、上級醫(yī)師查房記錄。

常規(guī)會診意見記錄：會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。

第五篇：病歷書寫規(guī)范

病歷書寫規(guī)范——轉(zhuǎn)科及接收記錄的書寫要求

轉(zhuǎn)科記錄，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽。其內(nèi)容包括一般項目、病情小結(jié)，診斷和已進行的主要治療，轉(zhuǎn)科理由，以及提請接收科注意事項，并寫明接收科同意轉(zhuǎn)科的醫(yī)師及意見。轉(zhuǎn)科記錄緊接病程記錄書寫，并在橫行適中位置標明“轉(zhuǎn)科記錄”。

患者轉(zhuǎn)入后，接收科經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)寫接收記錄，緊接“轉(zhuǎn)科記錄”書寫，在橫行適中位置標明“接收記錄”。其內(nèi)容包括一般項目，主要病史及體征，并從本科的角度補充必要的病史及體格檢查，然后提出本科的診療計劃。慢診病人接收記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)科后24小時內(nèi)完成，急診及時完成。病歷書寫規(guī)范——會診記錄的書寫要求

病人在住院期間，因病情需要或出現(xiàn)他科情況需邀請院內(nèi)外有關(guān)科室會診時，由住院醫(yī)師填寫“會診早請單”，也可由實習醫(yī)師填寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審簽。院外會診尚需科主任審簽，交醫(yī)務(wù)科同意后負責送出。會診請求科室應(yīng)簡明扼要寫出病情摘要、目前診斷及主要治療措施，請求會診目的及要求。若病情急，須在會診單左上角寫上（或蓋章）“急”字樣，并注明送出的具體時間（幾時幾分）。

被邀會診的科室接到會診單后，急診病人應(yīng)及時會診，慢性病人在48小時內(nèi)會診。科間會診由會診醫(yī)師直接在會診單上書寫會診記錄（注明具體時間），提出診斷及治療意見；集體會診或院外會疹由經(jīng)治醫(yī)師書寫會診記錄，緊接病程記錄，不另立專頁，但需在橫行適中位置標明“會診記錄”。其內(nèi)容應(yīng)包括會診日期、參加會診的人員以及會診醫(yī)師對病史和體征的補充、治療意見。

會診時，雙方醫(yī)師應(yīng)互相見面，共同商討，不得互相扯皮、推諉。會診醫(yī)師不能決定的問題，應(yīng)請示本科上級醫(yī)師或帶回科室討論。若需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，應(yīng)寫明具體時間和聯(lián)系人。

手術(shù)前討論是保證醫(yī)療質(zhì)量、防止差錯的重要措施之一，必須認真執(zhí)行。術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前準備完成后進行。一般中小型手術(shù)可由治療小組醫(yī)師討論。對大型手術(shù)、較復雜的手術(shù)、新開展的手術(shù)或致殘手術(shù)應(yīng)由科主任主持全科討論，必要時請有關(guān)領(lǐng)導參加（醫(yī)務(wù)科科長或業(yè)務(wù)院長），將討論內(nèi)容記述于病程錄中，并填寫好“特殊手術(shù)申報單”，交醫(yī)務(wù)科審批。急診搶救時，可先口頭報告，搶救結(jié)束后再補全手續(xù)。

每一手術(shù)病例（緊急搶救除外），必須有完整的“術(shù)前小結(jié)”（專用單），由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審簽。術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括： ［醫(yī)學教育網(wǎng) 搜 集整理］

（1）術(shù)前診斷及診斷依據(jù)（主要病史、檢查）。

（2）手術(shù)適應(yīng)癥（指征）。

（3）術(shù)前準備情況（病人的準備、手術(shù)組醫(yī)師和特殊器械的準備）。

（4）擬施手術(shù)方案及具體的手術(shù)方法，病人對手術(shù)耐受能力的估計。

（5）麻醉的選擇。

（6）對術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)問題的估計，以及防止這些問題的措施。

家屬或單位代表對手術(shù)治療的意見和要求，填入“手術(shù)同意書” 病歷書寫規(guī)范——在院病歷排列順序 2007-3-24 14:27【大 中 小】【我要糾錯】

（1）體溫單（逆序）。

（2）醫(yī)囑單（逆序）。

（3）住院病歷或入院記錄（順序，下同）。

（4）專科病歷。［醫(yī)學 教育網(wǎng) 搜集整理］

（5）病程記錄（包括首次病程錄、轉(zhuǎn)科及接收記錄、交接班記錄等）。

（6）特殊診療記錄單（術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計表等）。

（7）會診申請單。

（8）責任制護理病歷。

（9）臨床護理記錄單（未停止特護前逆序，置于病歷的最前面或另外單放）。

（10）特殊檢查（心電圖、同位素等）報告單。

（11）檢驗報告單。

（12）病歷首頁。

（13）住院病歷質(zhì)量評定表。

（14）門診病歷、住院卡。

（15）以前住院病歷。

。病歷書寫規(guī)范——出院病歷排列順序 2007-3-24 14:26【大 中 小】【我要糾錯】

（1）病歷首頁。

（2）出院記錄（或死亡記錄及死亡病例討論記錄）。

（3）住院病歷或入院記錄。

（4）專科病歷。

（5）病程記錄。［醫(yī)學教育網(wǎng) 搜 集整理］

（6）特殊診療記錄單（包括術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計表等）。

（7）會診申請單。

（8）責任制護理病歷。

（9）臨床護理記錄單（順序）。

（10）特殊檢查報告單。

（11）檢驗報告單。

（12）醫(yī)囑單（順序）。

（13）體溫單（順序）。

（14）住院病歷質(zhì)量評定表。

（15）以前住院病歷。

（16）死亡病人的門診病歷。

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