第一篇：當前我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)中存在的問題與對策

合作醫(yī)療制度是中國乃至世界的一項偉大創(chuàng)舉，被聯(lián)合國認為是發(fā)展中國家解決缺醫(yī)少藥的唯一典范。但是舊的合作醫(yī)療制度隨著中國經(jīng)濟的發(fā)展以及人民生活水平的提高?熏越來越不能滿足人民日益增長的物質(zhì)文化生活的需要。從1993年黨的十四屆三中全會，到黨的十七大，黨中央、國務(wù)院非常重視合作醫(yī)療體系特別是農(nóng)村醫(yī)療制度的建設(shè)問題?熏因此，建立和完善市場經(jīng)濟條件下新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度已刻不容緩。

一、農(nóng)村合作醫(yī)療制度的演變歷程

傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療是由農(nóng)民群眾自發(fā)組織起來的，具有互助共濟、共擔風險的特點。它的發(fā)展大致經(jīng)歷了萌芽（抗日戰(zhàn)爭時期—1955年）、探索（1955—1966年）、發(fā)展（1966—1980年）、衰落（80年代）、重建（90年代）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點這6個時期。

1938年，陜甘寧邊區(qū)因傷寒等疾病流行，政府應(yīng)群眾要求，建立了由大眾合作社和保健藥社投資并吸收團體和私人股金的醫(yī)療合作社，這一時期的合作社屬于民辦公助的醫(yī)療機構(gòu)。1956年，全國人大一屆三次會議通過的《高級農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社示范章程》中規(guī)定，合作社對于因公負傷或因公致病的社員要負責醫(yī)療，并且要酌量給以勞動日作為補助，從而正式賦予集體介入農(nóng)村社會成員疾病醫(yī)療的責任。從此，合作醫(yī)療便成為我國政府在農(nóng)村實施醫(yī)療衛(wèi)生工作的一項基本制度。1966年，毛澤東同志發(fā)表了“合作醫(yī)療好”的指示，使農(nóng)村合作醫(yī)療迅速發(fā)展并大面積普及。20世紀80年代中后期，農(nóng)村實行經(jīng)濟體制改革，集體經(jīng)濟組織力量日漸薄弱，再加上政府沒有及時給予引導和支持，合作醫(yī)療迅速走向衰落。1989年統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，繼續(xù)堅持農(nóng)村合作醫(yī)療的行政村僅占全國的4．8％。20世紀90年代，黨中央和國務(wù)院再次肯定農(nóng)村合作醫(yī)療，提出“穩(wěn)步推行合作醫(yī)療保健制度”，并采取了一定的措施。到1９97年農(nóng)村合作醫(yī)療有了一定程度的恢復，覆蓋率占全國行政村的17％，農(nóng)村居民參加合作醫(yī)療的比率為9．6％。2002年10月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》提出了“逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，并確定了“到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本覆蓋農(nóng)村居民”的目標。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的比較

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。它是我國21世紀初進行試點的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，相對傳統(tǒng)的合作醫(yī)療，被稱之為“新型”農(nóng)村合作醫(yī)療，目前已經(jīng)在全國30個省、自治區(qū)、直轄市的310個縣（市）進行試點。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不是對原有合作醫(yī)療模式的簡單重復，而是各地根據(jù)經(jīng)濟形勢和當?shù)鼐唧w情況，在原有的基礎(chǔ)上進行再創(chuàng)造，使之更加完善，更加適應(yīng)當?shù)剞r(nóng)村居民對醫(yī)療保障的需求。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度相比較，其特點主要表現(xiàn)在?押

第一，合作醫(yī)療資金來源以政府出資為主。試點初期，每個參加合作醫(yī)療的農(nóng)民出資10元，再由中央和地方財政為其出資20元。從2006年起，每個參加合作醫(yī)療的農(nóng)民出資額不變，仍為10元，中央和地方財政出資增加到40元，這樣每個農(nóng)民的籌資額增加到50元。第二，采取由農(nóng)戶自由選擇到不同定點醫(yī)院就診的方法，打破了一些地方醫(yī)療單位的壟斷經(jīng)營，通過農(nóng)民的選擇促進了醫(yī)院改進醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度。第三，實行合作醫(yī)療與醫(yī)療救助相結(jié)合的辦法，既保證了醫(yī)療救助工作的落實，又擴大了貧困農(nóng)民參加合作醫(yī)療，享受醫(yī)療共濟的機會。第四，各地在試點中，探索制定了適合當?shù)厍闆r的“起付線”、“封頂線”、“個人賬戶”等基本可行的醫(yī)療補貼報銷制度，既保證了大病統(tǒng)籌，又照顧到擴大受益面。第五，合作醫(yī)療資金在縣級以上政府部門的監(jiān)督下，采取管辦分離、封閉運行、計算機管理、公開透明等辦法，有利于防止挪用、套取、侵占合作醫(yī)療資金的傾向。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問題

（一）制度設(shè)計存在缺陷

一項政策若讓所有參合的農(nóng)民都能受益，農(nóng)民才可能繼續(xù)支持這項工作，才能繼續(xù)參保。但如果說參加了合作醫(yī)療，三年五年都不能受益，農(nóng)民可能就沒有什么積極性。從制度設(shè)計來看?熏新農(nóng)合制度設(shè)計者認為農(nóng)村最大的問題是因大病致貧?熏因而把預(yù)防保健、醫(yī)療、小病和大病全切開?熏只立足于大病保險。在農(nóng)村的現(xiàn)實生活中，真正影響農(nóng)民整體健康水平的是諸如糖尿病、心腦血管病等這類慢性疾病，但在病種范圍制度設(shè)計中卻少了影響農(nóng)民最多的常見病和多發(fā)病，從而導致農(nóng)民的實際受益面只能是少數(shù)發(fā)生大病的小部分群體。

（二）農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平滯后

根據(jù)《意見》的規(guī)定，新型合作醫(yī)療是定點醫(yī)院看病，對于社會盈利性醫(yī)院，就意味著定點醫(yī)院將會對農(nóng)村醫(yī)療市場形成壟斷。而事實也確實如此，在試點的調(diào)查中表明，農(nóng)民的就醫(yī)渠道受到限制，只有到規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)就診才能得到報銷。沒有了競爭，醫(yī)療市場的服務(wù)得不到提高，醫(yī)療價格得不到調(diào)整，而這有可能會大大降低新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度成功的概率。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度雖然引導農(nóng)民小病小治，大病大治，但有些農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療水平跟不上新制度，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療無法開展。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的手術(shù)，起付線低，報銷比例高，在縣里和市里醫(yī)院做手術(shù)，起付線高，報銷比例低。但現(xiàn)在的問題是有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院幾乎處于半癱瘓狀況，房屋簡陋，設(shè)備陳舊落后且超期服役。同時，醫(yī)護人員工資少待遇低，越差的地方越?jīng)]人去，越?jīng)]人去，越?jīng)]病人，最終導致惡性循環(huán)。

（三）參保人員存在逆向選擇傾向

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在實施過程中，由于要貫徹自愿性原則，它所面臨的最大問題就是參保人員存在逆向選擇問題。很顯然，老、弱、病、殘者自然都愿意參加合作醫(yī)療，因為他們受益的幾率高。但是，他們收入通常較低，繳費能力有限。年輕健康者收入較高，支付能力強，但是其受益可能性較低，因而參加意愿低。任其自由選擇的結(jié)果必然是大量健康者不愿意參加，而參加者多為體弱多病者，甚至在實際中還出現(xiàn)“許多家庭只為家庭中的年老體弱者支付參加合作醫(yī)療的資金”。而作為理性人，農(nóng)民最關(guān)心的是能否從新型農(nóng)村合作醫(yī)療中受益，最關(guān)心以大病為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策能否給自己帶來實惠。

四、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建議

十七大報告強調(diào)健康是人全面發(fā)展的基礎(chǔ)，關(guān)系千家萬戶幸福。要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，堅持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點，強化政府責任和投入、鼓勵社會參與，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

（一）建立以常見病和多發(fā)病為主的補償機制

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宗旨是解決農(nóng)民因患大病致貧的危機，但是這個宗旨遭到了很多學者的質(zhì)疑，因為現(xiàn)在的很多大病動輒花費幾萬元或幾十萬元，過分追求大病補助超過了新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的實際補償能力。這不但不能解決問題，反而可能因為受益面過小而流失其他農(nóng)民參加，所以新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度宗旨的準確定位應(yīng)是，“為廣大參合農(nóng)民提供廣覆蓋的、經(jīng)常性的、最基本的醫(yī)療保障，緩解因病對農(nóng)民造成的經(jīng)濟負擔”。甚至更現(xiàn)實的說，能先解決多少問題就解決多少（至于花費很多的大病，應(yīng)由醫(yī)療救助等相關(guān)措施來共同解決）。這樣，改革新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的補償取向就應(yīng)該以常見病和多發(fā)病為主，提高常見病和多發(fā)病的補助比率，擴大受益面。學術(shù)界一般認為補助資金的封頂線以農(nóng)民人均純收入的3～5倍為宜，這樣才能達到收益面和受益強度的大體均衡，得到大部分農(nóng)民的長期支持。

（二）深化農(nóng)村醫(yī)療體制改革

十七大報告指出：“加強農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，深化公立醫(yī)院改革。建立國家基本藥物制度，保證群眾基本用藥?！比粢罐r(nóng)民享受到服務(wù)質(zhì)量好、服務(wù)價格低廉的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，就要有一個與之相適應(yīng)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。這就要求在藥品流通、醫(yī)務(wù)人員管理、醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管方面作出相應(yīng)改革，這才給新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展創(chuàng)造良好的環(huán)境。

1．改革藥品流通渠道

為了保證農(nóng)民得到安全、廉價的藥品，可以實行藥品集中招標采購，一方面，既保證了藥品的安全、有效，又降低了藥品價格，減輕了農(nóng)民負擔，使農(nóng)民通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療看得起病吃得起藥；另一方面，加強了農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，鼓勵藥品連鎖企業(yè)向農(nóng)村發(fā)展和延伸，對鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和藥店實行集中配送，不收管理費。這樣既減少了購銷環(huán)節(jié)，又防止了偽劣藥品流入農(nóng)村，確保了農(nóng)民的用藥安全。當然，政府也要制定鼓勵政策，支持藥品生產(chǎn)、銷售企業(yè)生產(chǎn)供應(yīng)低成本、低價格、療效確定的基本藥物。要指定新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄，實行藥品價格公示，加大農(nóng)民群眾的監(jiān)督力度。

2．加強醫(yī)務(wù)人員管理

由于我國農(nóng)村具有高素質(zhì)的醫(yī)療技術(shù)人才嚴重短缺，因此，加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員整體素質(zhì)是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生改革的主要任務(wù)之一。具體可以采取以下措施?押改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才的工作、生活條件，對長期從事基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的醫(yī)療技術(shù)人員的工資待遇和職稱晉升給予政策傾斜；鼓勵衛(wèi)生技術(shù)人才面向基層，面向農(nóng)村，吸引大、中專畢業(yè)生到農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就業(yè)，對志愿到農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作的畢業(yè)生，采取提前定級和提高工資標準的優(yōu)惠政策；建立城市衛(wèi)生技術(shù)人員向農(nóng)村流動的激勵機制，把下派人員的工作業(yè)績作為任用考核、職稱評定和工資待遇調(diào)整的一項重要依據(jù)；加強在職人員業(yè)務(wù)學習與培訓，以政府提供經(jīng)費為主，鼓勵在職醫(yī)療衛(wèi)生人員參加醫(yī)學專業(yè)的學歷教育。為調(diào)動農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員學習深造的積極性，可以把學習成果作為聘任、職務(wù)晉升和職業(yè)注冊的必要條件。

3．強化醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管

新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點后，對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管是頭等大事，因為醫(yī)療機構(gòu)的收益與醫(yī)藥費直接相關(guān)，醫(yī)療機構(gòu)追求利益的動機可能會造成醫(yī)療資源的浪費。政府應(yīng)當在加強對定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)常性監(jiān)督和指導的同時，還要從“費用低廉、質(zhì)量優(yōu)良、手續(xù)方便、群眾贊譽”等方面設(shè)立評價指標體系，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行綜合評價，對違反新型合作醫(yī)療制度規(guī)定，亂開藥、亂檢查、亂收費，服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度差的定點醫(yī)院和醫(yī)生提出“警告”甚至取消定點資格或執(zhí)業(yè)資格。評價結(jié)果定期向社會公布，讓農(nóng)民明白消費，讓合作醫(yī)療資金合理使用，為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的正常運行提供優(yōu)質(zhì)的“平臺”。

（三）建議實行強制性合作醫(yī)療制度

在新型合作醫(yī)療籌資問題上，已消除了多年來的政策障礙，《意見》中規(guī)定：“農(nóng)民為參加合作醫(yī)療、抵御疾病風險而履行繳費義務(wù)不能視為增加農(nóng)民負擔”。新型合作醫(yī)療已經(jīng)具有社會醫(yī)療保險的特征，但農(nóng)民參加新型合作醫(yī)療還是采用自愿的方式。在市場經(jīng)濟條件下，增加了逆向選擇的可能，增加了籌集個人合作醫(yī)療投保費用的收集成本。所以，實行強制性合作醫(yī)療制度應(yīng)是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度治理的主要內(nèi)容之一。在具體操作過程中，籌資的標準可以設(shè)計出多套方案，以便增加農(nóng)民可供選擇的空間?？杀Ｕ系膶ο罂梢允且粦?，或是一個自然村等。

gguukk 2009-09-25 12:55:12

一、統(tǒng)一管理原則

職能整合、統(tǒng)一管理是歐美等發(fā)達國家食品安全監(jiān)管的一個顯著特征。不少國家紛紛將食品安全的監(jiān)管集中到一個或幾個部門，并加大部門間的協(xié)調(diào)力度，以提高食品安全監(jiān)管的效率。

鑒于瘋牛病、口蹄疫等動物性疾病在歐盟各成員國的蔓延，為統(tǒng)一監(jiān)控食品安全，恢復消費者對歐洲食品的信心，歐盟委員會于2002年初正式成立了歐盟食品安全管理局(FSA)，對從農(nóng)田到餐桌的全過程進行監(jiān)控。歐盟食品安全管理局由管理委員會、咨詢論壇、八個專門科學小組和科學委員會等部門組成，該局對歐盟內(nèi)部所有與食品安全相關(guān)的事務(wù)進行統(tǒng)一管理，負責與消費者就食品安全問題進行直接對話，建立成員國食品衛(wèi)生和科研機構(gòu)的合作網(wǎng)絡(luò)，向歐盟委員會提出決策性意見等。歐盟食品安全管理局不具備制定規(guī)章制度的權(quán)限，只負責監(jiān)督整個食物鏈，根據(jù)科學家的研究成果做出風險評估，為制定法規(guī)、標準以及其他的管理政策提供信息依據(jù)。

在FSA督導下，一些歐盟成員國也對原有的監(jiān)管體制進行了調(diào)整，將食品安全監(jiān)管職能集中到一個部門。德國于2001年將原食品、農(nóng)業(yè)和林業(yè)部改組為消費者保護、食品和農(nóng)業(yè)部，接管了衛(wèi)生部的消費者保護和經(jīng)濟技術(shù)部的消費者政策制定職能，對全國的食品安全統(tǒng)一監(jiān)管，并于2002年設(shè)立了聯(lián)邦風險評估研究所和聯(lián)邦消費者保護和食品安全局兩個機構(gòu)；丹麥通過持續(xù)改革，將原來擔負食品安全管理職能的農(nóng)業(yè)部、漁業(yè)部、食品部合并為食品和農(nóng)業(yè)漁業(yè)部，形成了全國范圍內(nèi)食品安全的統(tǒng)一管理機構(gòu)；法國設(shè)立了食品安全評價中心，荷蘭成立了國家食品局。

1998年，美國政府成立了“總統(tǒng)食品安全管理委員會”來協(xié)調(diào)美國的食品安全工作。該委員會的成員由農(nóng)業(yè)部、商業(yè)部、衛(wèi)生部、管理與預(yù)算辦公室、環(huán)境保護局、科學與技術(shù)政策辦公室等有關(guān)職能部門的負責人組成。委員會主席由農(nóng)業(yè)部部長、衛(wèi)生部部長、科學與技術(shù)政策辦公室主任共同擔任，形成監(jiān)督食品安全的三駕馬車。美國政府食品安全的管理特點是職能互不交叉，一個部門負責一個或數(shù)個產(chǎn)品的全部安全工作，在總統(tǒng)食品安全管理委員會的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下，實現(xiàn)對食品安全工作的一體化管理。

目前，美國的食品安全系統(tǒng)主要涉及六個部門，即衛(wèi)生部的食品藥品管理局(FDA)、農(nóng)業(yè)部的食品安全檢查局(FSIS)、動植物健康檢驗局(APHIS)、環(huán)境保護局(EPA)、商業(yè)部的國家漁業(yè)局(NMFS)、衛(wèi)生部的疾病控制和預(yù)防中心(CDC)等。其中，F(xiàn)SIS主管肉、禽、蛋制品的安全,FDA負責FSIS職責之外的食品摻假、存在不安全隱患、標簽夸大宣傳等工作；APHIS主要是保護動植物免受害蟲和疾病的威脅,EPA主要維護公眾及環(huán)境健康，避免農(nóng)藥對人體造成的危害，加強對寵物的管理；NMFS執(zhí)行海產(chǎn)品檢測以及定級程序等,CDC負責研究、監(jiān)管與食品消費相關(guān)的疾病。同時，海關(guān)負責定期檢查、留樣監(jiān)測進口食品。

另外，聯(lián)邦當局還有一些食品安全派出機構(gòu)，如國家衛(wèi)生研究所(NIH)、農(nóng)業(yè)研究署(ARS)、州際研究、教育和推廣合作署(CSREES)、農(nóng)業(yè)市場署(AMS)、經(jīng)濟研究署(ERS)、谷物檢驗、包裝和堆料場管理局(GIPSA)、美國法典辦公室等，與各州和地方政府的相關(guān)部門配合，形成食品安全管理網(wǎng)絡(luò)。

二、建立健全法律體系原則

健全的法律體系是食品安全監(jiān)管順利推行的基礎(chǔ)，歐美發(fā)達國家大多建立了涵蓋所有食品類別和食品鏈各環(huán)節(jié)的法律體系，為制定監(jiān)管政策、檢測標準以及質(zhì)量認證等工作提供了依據(jù)。

從1906年美國第一部與食品有關(guān)的法規(guī)--《食品和藥品法》開始，近一個世紀來，美國政府制定和修訂了35部與食品安全有關(guān)的法規(guī)，其中直接相關(guān)的法令有7部。這7部法令既有綜合性的《聯(lián)邦食品、藥品和化妝品法令》、《公共衛(wèi)生服務(wù)法》、《食品質(zhì)量保護法》；也有非常具體的《聯(lián)邦肉類檢查法》、《禽類產(chǎn)品檢驗法》、《蛋類產(chǎn)品檢驗法》、《聯(lián)邦殺蟲劑、殺真菌劑和滅鼠劑法》。食品安全法令制定了明確的標準和監(jiān)管程序，如《聯(lián)邦食品、藥品和化妝品法》對摻假食品、錯貼標簽的食品、緊急狀態(tài)下食品的控制、發(fā)生爭議時的司法復議等內(nèi)容都做出了詳細規(guī)定。

為保證食品安全監(jiān)管的公正、合理，美國針對公共參與決策和公平執(zhí)法等設(shè)定了專門的法規(guī)。管理機構(gòu)必須遵守的程序性法令包括《行政程序法》、《聯(lián)邦咨詢委員會法》和《信息公開法》等。

政府在食品安全監(jiān)管中的首要職能，是制定食品安全標準并予以強制執(zhí)行。這些標準包括對摻雜、摻假食品的一般禁令，對食品中不同化學殘留允許量的具體限制，對產(chǎn)品本身的標準規(guī)定以及對加工操作規(guī)程標準的規(guī)定等。負責制定食品安全法規(guī)的主要部門為食品藥品管理局和環(huán)境保護局。食品藥品管理局負責除肉類和家禽產(chǎn)品外美國國內(nèi)和進口的食品安全以及制訂畜產(chǎn)品中獸藥殘留最高限量法規(guī)和標準；環(huán)境保護局負責飲用水、新的殺蟲劑及毒物、垃圾等方面的安全，制訂農(nóng)藥、環(huán)境化學物的殘留限量和有關(guān)法規(guī)。

歐盟為統(tǒng)一并協(xié)調(diào)內(nèi)部食品安全監(jiān)管規(guī)則，三十年來陸續(xù)制訂了《通用食品法》、《食品衛(wèi)生法》等20多部食品安全方面的法規(guī)，形成強大的法律體系。歐盟還制訂了一系列食品安全規(guī)范要求，主要包括動植物疾病控制、藥物殘留控制、食品生產(chǎn)衛(wèi)生規(guī)范、良好實驗室的檢驗、進口食品準入控制、出口國官方獸醫(yī)證書規(guī)定、食品的官方監(jiān)控等。

2000年初，歐盟發(fā)表了《食品安全白皮書》，提出了80多項保證食品安全的基本措施，以應(yīng)對未來數(shù)年內(nèi)可能遇到的問題。白皮書包括食品安全政策體系、食品法規(guī)框架、食品管理體制、食品安全國際合作等內(nèi)容，是歐盟及其成員國完善食品安全法規(guī)體系和管理機構(gòu)的基本指導。

三、實施風險管理原則

風險管理的首要目標是通過選擇和實施適當?shù)拇胧?，盡可能控制食品風險，保障公眾健康。風險管理的程序包括“風險評估”、“風險管理措施的評估”、“管理決策的實施”、“監(jiān)控和評價”等內(nèi)容。風險評估是對所有食品的危險因素進行系統(tǒng)、客觀的評估，應(yīng)用科學手段，研究危害因素的特征，并對它們影響的范圍、涉及的人群和危害程度進行分析；風險管理措施的評估包括確定現(xiàn)有的管理選項、選擇最佳的管理選項、確定最終的管理措施等；監(jiān)控和評價指的是對實施措施的有效性進行評估，以及在必要時對風險管理和評估進行審查。風險管理是一個綜合工程，不但要考慮與風險有關(guān)的因素，還要考慮政治、社會、經(jīng)濟等因素。管理者需要理解與風險評估相關(guān)的不確定因素，并在風險管理決策過程中予以考慮。

以美國為例，《總統(tǒng)食品安全計劃》強調(diào)了風險評估在實現(xiàn)食品安全目標過程中的重要性。這項計劃號召對食品安全負有風險管理責任的所有聯(lián)邦政府機構(gòu)成立“機構(gòu)間風險評估協(xié)會”，該協(xié)會通過鼓勵研究開發(fā)預(yù)測性模型和其他工具的方法，促進微生物風險評估工作的進展。管理機構(gòu)還在實施各種風險管理對策方面取得了進展，如推行HACCP(風險分析和關(guān)鍵控制點)作為新的風險管理工具，認清可能發(fā)生的風險，從而采取有效的辦法加以防范。

歐盟食品安全管理局成立后，進一步加強了食品安全風險管理工作。管理局一項重要職能就是根據(jù)理事會、成員國的要求，對食品安全問題分析研究，提供獨立的科學建議，作為管理當局風險管理決策的依據(jù)。德國的聯(lián)邦風險評估研究所則專門負責食品安全的評估與研究工作。

四、信息公開透明原則

在食品安全風險管理過程中，風險信息的交流與傳播是一個非常重要的方面。歐美國家十分重視公眾的知情權(quán)。強調(diào)“保持每一步政策制定過程中的透明性?！? 美國政府強調(diào)食品安全制度建設(shè)和食品安全管理的公開性和透明度，建立了有效的食品安全信息系統(tǒng)，通過定時發(fā)布食品市場檢測等信息、及時通報不合格食品的召回信息、在互聯(lián)網(wǎng)上發(fā)布管理機構(gòu)的議案等，使消費者了解食品安全的真實情況，增強自我保護能力。同時，政府還提供平臺讓消費者參與食品安全管理，并加強對媒體的管理，要求媒體以客觀、準確、科學的食品信息服務(wù)于社會，不得炒作新聞，制造轟動效應(yīng)牟取利益，造成消費者對食品安全的恐慌。美國法律要求政府在制定行政法規(guī)時，允許國內(nèi)外的任何個人和單位獲得政府決策依據(jù)的信息，并進行評論，確保法規(guī)修訂是在公開、透明、交互方式下進行的。

歐盟為了增強食品安全工作的透明度，將食品安全管理局實施的環(huán)境風險評估、人類與動物健康安全風險評估結(jié)果以及其他的一些科學建議向公眾公布，管理委員會舉行的會議也允許公眾參加，并邀請消費者代表或其他感興趣的組織來觀察管理局的一些活動，使公眾可以廣泛獲取該局掌握的文件和信息。

五、從“農(nóng)田到餐桌”全程控制和可追溯原則

歐美國家的食品安全監(jiān)管強調(diào)從農(nóng)田到餐桌的整個過程的有效控制，監(jiān)管環(huán)節(jié)包括生產(chǎn)、收獲、加工、包裝、運輸、貯藏和銷售等；監(jiān)管對象包括化肥、農(nóng)藥、飼料、包裝材料、運輸工具、食品標簽等。通過全程監(jiān)管，對可能會給食品安全構(gòu)成潛在危害的風險預(yù)先加以防范，避免重要環(huán)節(jié)的缺失，并以此為基礎(chǔ)實行問題食品的追溯制度。

在美國，一種食品的安全由一個部門負責的特點，使得從農(nóng)田到餐桌的全程監(jiān)管的責任主體明確，容易操作。目前，美國已建立的食品安全控制體系中，最典型的就是在食品生產(chǎn)企業(yè)中廣泛實施的《通用良好生產(chǎn)規(guī)章》(GMP)和危害分析和關(guān)鍵控制體系(HACCP)。GMP規(guī)定了為保證衛(wèi)生狀態(tài)，哪些種類的建筑物、設(shè)備、裝備、裝置是必須的，哪些錯誤必須避免，還涉及諸如通風設(shè)置、設(shè)備清洗等要求。同時，相關(guān)部門實施病蟲害安全管理規(guī)范、發(fā)展良好農(nóng)業(yè)生產(chǎn)規(guī)范，以便減少殺蟲劑的殘留和微生物對最終食品的危險性。

歐盟的《食品安全白皮書》明確提出要加強和鞏固從農(nóng)田到餐桌的控制能力，全面完善全程監(jiān)管體制。歐盟及其主要成員國在追溯制度方面建立了統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫，包括識別系統(tǒng)、代碼系統(tǒng)，詳細記載生產(chǎn)鏈中被監(jiān)控對象移動的軌跡，監(jiān)測食品的生產(chǎn)和銷售狀況。歐盟還建立了食品追蹤機制，要求飼料和商品經(jīng)銷商對原料來源和配料保存進行記錄，要求農(nóng)民或養(yǎng)殖企業(yè)對飼養(yǎng)牲畜的詳細過程進行記錄。比如，歐盟規(guī)定牲畜飼養(yǎng)者必須記錄包括飼料的種類及來源、牲畜患病情況、使用獸藥的種類及來源等信息并妥善保存。屠宰加工場收購活體牲畜時，養(yǎng)殖方必須提供上述信息的記錄。屠宰后被分割的牲畜肉塊，也必須有強制性的標識，包括可追溯號、出生地、屠宰場批號、分割廠批號等內(nèi)容，通過這些信息，可以追蹤每塊畜禽肉的來源。此外，歐盟還建立了轉(zhuǎn)基因生物的跟蹤系統(tǒng)，要求生產(chǎn)企業(yè)及食品經(jīng)營者傳送并保留其經(jīng)手的轉(zhuǎn)基因食品的詳細信息，這些信息必須通過商業(yè)鏈傳達，保留時間不得少于5年，以此確保對轉(zhuǎn)基因生物的可追溯性。

六、責任主體限定原則

在英美國家食品安全管理機制中，食品安全首先是食品生產(chǎn)者、加工者的責任，政府在食品安全監(jiān)管中的主要職責，就是通過對食品生產(chǎn)者、加工者的監(jiān)督管理，最大限度地減少食品安全風險。

按照美國法律，企業(yè)作為當事人對食品安全負主要責任。企業(yè)應(yīng)根據(jù)食品安全法規(guī)的要求來生產(chǎn)食品，確保其生產(chǎn)、銷售的食品符合安全衛(wèi)生標準。政府的作用是制定合適的標準，監(jiān)督企業(yè)按照這些標準和食品安全法規(guī)進行食品生產(chǎn)，并在必要時采取制裁措施。違法者不僅要承擔對于受害者的民事賠償責任，而且還要受到行政乃至刑事制裁。

在歐盟及各主要成員國的食品鏈中，生產(chǎn)、加工食品的經(jīng)營者的責任非常明確?！稓W盟食品安全白皮書》規(guī)定，食品生產(chǎn)加工者、飼料生產(chǎn)者和農(nóng)民對食品安全承擔基本責任；政府當局通過國家監(jiān)督和控制系統(tǒng)的運作來確保食品安全；委員會對政府當局的能力進行評估，運用先進的科學技術(shù)來發(fā)展食品安全措施，通過審查和檢驗促使國家監(jiān)督和控制系統(tǒng)達到更高的水平；消費者對食品的保管、處理與烹煮負有責任。

七、專家參與原則

隨著新資源、新材料、新技術(shù)在食品生產(chǎn)加工中的廣泛應(yīng)用以及更多環(huán)境污染物的出現(xiàn)，食品危害因素越來越復雜，風險越來越大，為食品安全監(jiān)管工作帶來巨大挑戰(zhàn)。充分利用專家力量，讓專家參與食品安全監(jiān)管工作，已成為各國的共識。

美國政府一方面在管理機構(gòu)內(nèi)部組織優(yōu)秀科學家加強前沿問題的研究，另一方面積極利用政府部門以外的專家資源，通過技術(shù)咨詢、合作研究等各種形式，使之為食品安全管理工作服務(wù)。同時與世界衛(wèi)生組織、糧農(nóng)組織等國際組織保持密切聯(lián)系，分享最新的科學進展成果。政府還充分利用檢驗機構(gòu)的專業(yè)力量。美國的食品檢驗機構(gòu)中有大批食品工藝、微生物、營養(yǎng)、衛(wèi)生等方面的專家，在政府的統(tǒng)一組織下，利用他們的專業(yè)知識，系統(tǒng)開展食品安全狀況調(diào)查、收集并分析樣品、監(jiān)控進口產(chǎn)品、從事消費者研究等工作。

向消費者提供安全知識培訓，也是食品安全專家參與食品安全監(jiān)管工作的一個重要途徑。美國農(nóng)業(yè)部的消費者熱線每年要答復大量消費者關(guān)于食品安全知識、風險防護、營養(yǎng)搭配等方面的咨詢。

歐盟食品安全管理局設(shè)置有八個專門科學小組，分別為食品添加劑、調(diào)味、加工輔料和與食品相接觸物質(zhì)組；用于動物飼料的添加劑、產(chǎn)品或物質(zhì)組；植物衛(wèi)生、植物保護產(chǎn)品及其殘留物組；轉(zhuǎn)基因生物組；飲食產(chǎn)品、營養(yǎng)和應(yīng)變性組；生物危險(包括瘋牛病)組；食品鏈污染組；動物衛(wèi)生與福利組。八個小組在科學委員會的協(xié)調(diào)下，根據(jù)各自的職責分工開展專題研究和科學評估，為食品安全局的各項決策提供技術(shù)支持，為制定法規(guī)、標準提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。此外，在發(fā)生食品危機時，歐盟理事會將成立危機處置小組，歐盟食品安全管理局的科學家們將負責為該小組提供必要的科學和技術(shù)建議。

八、充分發(fā)揮消費者作用原則

歐美等國家非常重視消費者在食品安全監(jiān)管，特別是法規(guī)、政策制定過程中的作用，充分聽取消費者的建議，確保其工作能真正維護消費者的利益。

美國在立法和修訂過程中都允許并鼓勵消費者積極參與。立法機構(gòu)通常發(fā)表一個條例提案的先期通知，提出存在問題和解決方案，征詢公眾的意見；在最終法規(guī)發(fā)表前，要為消費者提供開展討論和發(fā)表評論的機會；當遇到特別復雜的問題，需要立法機構(gòu)外的專家建議時，立法機構(gòu)還將根據(jù)需要通過非正式信息途徑召開公眾會議，收集消費者對特定問題的看法。如果個人或機構(gòu)對立法機構(gòu)的決策提出異議時，還可以向法庭提出申訴。

九、預(yù)防為主原則

歐美國家十分重視食品安全管理方面的預(yù)防措施，并以科學性的危害分析作為制定食品安全系統(tǒng)政策的基礎(chǔ)。HACCP體系作為世界公認的行之有效的食品安全質(zhì)量保證系統(tǒng)，在歐美等國家和地區(qū)的食品生產(chǎn)加工企業(yè)中得到廣泛應(yīng)用。

HACCP體系的目標在于有效預(yù)防和控制可能存在的食品安全隱患，它通過對食品生產(chǎn)的整個過程進行分析，找出對食品安全有影響的環(huán)節(jié)，確定關(guān)鍵性的控制點，并為每個關(guān)鍵點確定衡量限制和監(jiān)控程序，在生產(chǎn)中對關(guān)鍵點嚴密監(jiān)控，一旦出現(xiàn)問題，馬上采取糾正和控制措施消除隱患。采用HACCP體系，既能全面監(jiān)控整個生產(chǎn)過程，使食品的加工生產(chǎn)、包裝貯藏、銷售消費都在統(tǒng)一的規(guī)范制約下運行，又能突出重點，減少食品安全控制的總支出，提高經(jīng)濟效益，為保證食品安全奠定可靠的基礎(chǔ)。HACCP系統(tǒng)還要求企業(yè)具備嚴格的檔案制度(檔案的保存期至少要等于所生產(chǎn)食品的保質(zhì)期)，并對食品鏈的各環(huán)節(jié)都有明確的要求，這樣，易于分清安全事故責任人，提高相關(guān)部門的工作效率。

美國還建立了食品和飼料成分的控制體系，如為防止瘋牛病的傳播，政府根據(jù)行政程序法令的相關(guān)規(guī)定，在充分爭取行業(yè)協(xié)會、專家、相關(guān)利益團體以及消費者建議的基礎(chǔ)上，出臺了嚴格禁止利用某些動物蛋白喂養(yǎng)反芻動物的規(guī)定，從飼養(yǎng)環(huán)節(jié)上控制瘋牛病的發(fā)生。通過嚴格的審查制度，美國政府著力減弱食品添加劑、殺蟲劑等對食品可能產(chǎn)生的危害。根據(jù)規(guī)定，任何食品添加劑上市之前，生產(chǎn)者必須提供其產(chǎn)品安全性的證明，管理當局對有關(guān)數(shù)據(jù)進行評價，必要時還要進行細致的檢測，以確定添加劑的安全性。所有審查活動都有詳細記錄，且要向社會公開。

歐盟建立了食品危害快速預(yù)警系統(tǒng)，該系統(tǒng)由歐盟委員會、歐盟食品安全管理局和各成員國組成。一旦發(fā)現(xiàn)來自成員國或者第三方國家的食品與飼料可能會對人體健康產(chǎn)生危害，而該國無能力完全控制風險時，歐盟委員會將啟動快速預(yù)警系統(tǒng)，并采取終止或限定有問題食品的銷售、使用等緊急控制措施。成員國獲取預(yù)警信息后，會采取相應(yīng)的舉措，并將危害情況通知公眾。預(yù)警系統(tǒng)的啟動取決于委員會對具體情況的評估結(jié)果，成員國也可建議委員會就某種危害啟動預(yù)警系統(tǒng)。

歐美等發(fā)達國家和地區(qū)的實踐證明，集中、高效、針對性強的食品安全監(jiān)管體系是保障食品安全的關(guān)鍵。對發(fā)達國家食品安全監(jiān)管原則的研究，可為我國建立健全食品安全監(jiān)管體系提供寶貴的經(jīng)驗。近年來，北京市在借鑒發(fā)達國家經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，在食品安全監(jiān)管工作中進行了一些探索，逐步形成了適合本市特點的食品安全控制體系框架，上述幾項原則在該體系中都有一定的體現(xiàn)，今后我們還將在食品安全監(jiān)管實踐中不斷加以完善。

第二篇：淺析新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問題及對策

淺析新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問題及對策

田尚

（華中科技大學經(jīng)濟學院,湖北武漢430074）

作者簡介：田尚（1978—），女，湖北人，華中科技大學經(jīng)濟學院在讀博士研究生，武漢軟件工程職業(yè)學院教師，主要研究方向為發(fā)展經(jīng)濟學。

摘要：本文從新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資、補償標準、基金管理體制及監(jiān)督機制等幾個方面入手，分析了武漢市蔡甸區(qū)自開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點工作以來所取得的成績、面臨的問題并提出了相應(yīng)的對策。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；問題；對策

作為農(nóng)村社會保障體系重要組成部分之一的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是一項由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。它的實施對于切實提高農(nóng)民的健康水平，促進農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展，消除城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)具有十分重要的現(xiàn)實作用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）的啟動和發(fā)展是一件復雜的系統(tǒng)工程，其運轉(zhuǎn)涉及到參合農(nóng)民、醫(yī)療單位、衛(wèi)生主管部門及各級政府等多方面的協(xié)調(diào)。特別是當前保證新農(nóng)合制度穩(wěn)定運行的長效機制還沒有完全建立起來，實際運作過程中面臨的困難和問題依然不可忽視。本文就武漢市蔡甸區(qū)農(nóng)村新型合作醫(yī)療試點成績及試點過程中存在的問題進行分析，并提出了相應(yīng)的對策。

一、武漢市蔡甸區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本情況和初步成績

武漢市蔡甸區(qū)位于江漢平原東部，轄11個街鄉(xiāng)鎮(zhèn)，全區(qū)總?cè)丝?7.4萬，其中農(nóng)業(yè)人口34.2萬，占人口總數(shù)的72%。2006年全區(qū)財稅收入8.1億元，城鎮(zhèn)在崗職工人均年工資收入1.19萬元，農(nóng)民人均年純收入4750元。2003年11月，根據(jù)《武漢市人民政府辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)武漢市新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作方案的通知》，蔡甸區(qū)在全市率先正式啟動了建設(shè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的進程。三年多來，該區(qū)新農(nóng)合建設(shè)不斷完善，參合農(nóng)民人數(shù)不斷增加，籌資水平和補償比例不斷提高，緩解了農(nóng)民因病致貧和看病難問題，有效地促進了農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。①參合率穩(wěn)步提高。2004年全區(qū)新農(nóng)合的參合率為49.7%，2005年為51.1%，2006年增至65.1%，如除去長期在外務(wù)工經(jīng)商的農(nóng)民，參合率已達到88%。②籌資水平不斷提升。2004年全區(qū)參合農(nóng)民按照每人每年繳納15元，市、區(qū)兩級財政各補助10元的籌資標準，籌集資金657.72萬元。從2006年開始，市級財政提高補助標準，2006年全年共籌集合作醫(yī)療基金1002.2萬元。③醫(yī)療費用補償逐步增長。2004年，全區(qū)合作醫(yī)療基金補償379.18萬元，其中門診共補償費用42.28萬元,住院共補償費用336.9萬元。2005年補償553萬元。2006年補償731萬元。④統(tǒng)籌模式由個人帳戶積累模式實現(xiàn)向個人、集體、財政統(tǒng)籌模式的轉(zhuǎn)變，新型統(tǒng)籌模式基本形成。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點中存在的問題及其原因分析

1、籌資水平有待進一步提高。目前新農(nóng)合籌資水平不高，究其原因：①農(nóng)戶參保具有逆向選擇性。對農(nóng)民征集統(tǒng)一的、較低水平的費用,只補償發(fā)病率低但支出額高的大病醫(yī)療費用,解決不了農(nóng)民經(jīng)常發(fā)生的小病費用問題。由于合作醫(yī)療的風險補償與個人繳費不是一一匹配的,農(nóng)民容易出現(xiàn)風險逆向選擇（越容易得大病的農(nóng)民越愿意參保，而自恃身體健康的農(nóng)民放棄參保）,這也是導致許多農(nóng)民主動參與性不高的原因之一。②弱勢群體的基本醫(yī)療保障問題。蔡甸區(qū)對貧困人口參加新農(nóng)合給予了一定補貼，即由財政部門幫助特困家庭、傷殘人員和重點優(yōu)撫對象交納參加新農(nóng)合個人應(yīng)繳納的資金。雖然財政部門負擔了這部分特殊人

群的參合費，但由于我國目前診療機制是先交錢看病，再報銷，這就使得弱勢群體中的大多數(shù)家庭沒有能力預(yù)付和承擔看病錢款，實際上這部分人還是無力負擔高昂的醫(yī)療費用。③便捷、有效的繳費機制尚未建立。蔡甸區(qū)農(nóng)業(yè)人口中每年有8萬多人外出務(wù)工和經(jīng)商，一方面造成部分農(nóng)民想?yún)⒈Ｓ譄o法及時繳費，錯過參保時機；另一方面由于以戶為單位參保，有些鄉(xiāng)、村幫助其墊資，報銷人員中未含打工人員，因此他們對墊資拒不認帳。

2、醫(yī)療費用補償水平不高，補償標準設(shè)置不夠科學。新農(nóng)合采取了“低水平、廣覆蓋”的發(fā)展思路，希望以較低的籌資水平來達到一定的覆蓋面，但是，較低投入水平的同時只能享受到與之相對應(yīng)的低水平保障。雖然蔡甸區(qū)結(jié)合當?shù)剞r(nóng)民的實際情況將住院起付線由原來的220元調(diào)整至150元，住院病種也適當放寬，但是平均報銷率還是較低。據(jù)有關(guān)部門提供的資料顯示，2005年上半年蔡甸區(qū)加入新農(nóng)合的農(nóng)民住院費用平均報銷率僅為23.8%，其中大病報銷率不足10%。這主要是由于蔡甸區(qū)農(nóng)民整體收入不高，財政財力有限，門診和住院的報銷比例設(shè)定偏低，報銷還要剔除用藥目錄以外的花費，這些都造成農(nóng)民實際受惠額過低和收益面過窄，與農(nóng)民的心理期望值還有差距。按照現(xiàn)行醫(yī)療費用水平，還無法完全達到最初新農(nóng)合制度設(shè)立的目標，對于防范農(nóng)民因病致貧和因病返貧也明顯乏力。

3、基金管理體制及監(jiān)督機制存在潛在風險，有待健全。目前根據(jù)蔡甸區(qū)的區(qū)情和財力，新農(nóng)合基金“錢賬分離”的管理結(jié)算辦法受機構(gòu)、編制、經(jīng)費等客觀因素的制約還難以實現(xiàn)。試點工作的開展主要依靠區(qū)衛(wèi)生部門和鄉(xiāng)衛(wèi)生院來管理，工作人員都是從系統(tǒng)內(nèi)部抽調(diào)，經(jīng)辦機構(gòu)既管賬又管錢，直接進行賬目審核和現(xiàn)金結(jié)算，基金安全存在潛在的風險。同時，在有的試點單位存在網(wǎng)絡(luò)化管理還未完全推行，報銷程序不完善、財務(wù)手段落后等問題，很難保證新農(nóng)合基金的高效運轉(zhuǎn)。因此，在這種“管辦不分”的管理體制以及落后的管理手段下，勢必造成管理不順和監(jiān)督不力，久而久之，就會使農(nóng)民失去信心，不利于新農(nóng)合制度的長期發(fā)展。

4、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生基礎(chǔ)依然薄弱，一定程度上限制了新農(nóng)合作用的發(fā)揮。在調(diào)查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)中，整體服務(wù)和技術(shù)保障能力還十分有限：①部分農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)不規(guī)范，藥品價格偏高。一些定點醫(yī)療機構(gòu)不合理用藥、不合理檢查問題比較突出，次均住院費用和門診費用上漲較快，處方藥物和檢查項目超負擔，加大了合作醫(yī)療基金支出也加重了農(nóng)民的負擔。②基礎(chǔ)設(shè)施不夠完善。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備陳舊、缺乏，不具備住院條件。③醫(yī)療服務(wù)水平偏低。大部分醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)缺乏、學歷普遍偏低，對稍微復雜的病情難以作出及時、準確地判斷，醫(yī)療信譽不高。這些因素嚴重影響了農(nóng)民就近就醫(yī)的需求，大量的參合農(nóng)民轉(zhuǎn)而就診于區(qū)級或市級醫(yī)院，這無疑增加了農(nóng)民的就醫(yī)成本，打擊了農(nóng)民參合的積極性。

三、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的幾點建議

1、建立穩(wěn)定的合作醫(yī)療籌資機制。建立穩(wěn)定的合作醫(yī)療籌資機制，是保證合作醫(yī)療正常運轉(zhuǎn)的前提。①逐步提高農(nóng)民的繳費額度。在試點期間，農(nóng)民15元的繳費額度是比較合理的。而隨著試點范圍的擴大以及農(nóng)民收入的不斷提高，這一繳費額度尚有較大的提升空間。②逐步調(diào)整收費標準。不能夠也不應(yīng)當在農(nóng)村醫(yī)療保障制度上“一刀切”，應(yīng)允許從各村的實際出發(fā)，積極探索適合農(nóng)村特點的多形式、多層次的醫(yī)療保障制度，避免逆向選擇。③建立弱勢群體財政醫(yī)療補助辦法。農(nóng)村特殊群體可以按照特殊程序申請新農(nóng)合醫(yī)療補助，獲得批準后，通過醫(yī)療救助給予醫(yī)療費用減免，使這部分特殊群體的醫(yī)療費用問題能夠得到解決。

④實現(xiàn)籌資渠道多元化。鼓勵各類社會團體和個人資助農(nóng)村合作醫(yī)療制度，強化風險共擔和互助共濟意識。

2、逐步提高補償水平和報銷比率。補償水平不高和報銷比率偏低是影響新農(nóng)合發(fā)揮其有效機制的主要原因，只有解決了這一問題才能增強合作醫(yī)療對農(nóng)民的吸引力，有利于合作醫(yī)療的長期發(fā)展。①設(shè)計合理的補償方案。補償方案的設(shè)計要遵循以收定支、收支平衡的原則，根據(jù)本地經(jīng)濟發(fā)展狀況及農(nóng)民的意愿在住院、非住院的重大慢性疾病或?qū)﹂T診的補償之間進行權(quán)衡,以規(guī)定農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險基金的使用方向。②設(shè)計合理的報銷比率。報銷的比率高低應(yīng)與總籌資額的多少相一致，但一般補償比應(yīng)設(shè)定在30%~70%的范圍內(nèi),才既可以較好地解決農(nóng)民基本醫(yī)療保障問題又可以避免衛(wèi)生資源的過度利用和浪費。

3、加強新農(nóng)合基金的監(jiān)督和管理。高效的管理體制和健全的管理機制是保證新農(nóng)合基金發(fā)揮其在農(nóng)村社會保障體系中的作用的關(guān)鍵。因此，①要堅持推行新農(nóng)合基金的“管辦分離”。建立合作醫(yī)療管理組織、參保者和醫(yī)療單位三方制約機制，應(yīng)明文規(guī)定管理機構(gòu)不能設(shè)在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部，以進一步明晰管理機構(gòu)和辦理機構(gòu)的責任。②要建立公正獨立的新農(nóng)合醫(yī)療監(jiān)督機制?？捎蓞^(qū)醫(yī)改辦或區(qū)衛(wèi)生局聯(lián)合財政系統(tǒng)統(tǒng)一建立新農(nóng)合醫(yī)療監(jiān)督機構(gòu)，不定期到各區(qū)縣檢查定點醫(yī)院對參合農(nóng)民采取的醫(yī)療方案或醫(yī)生開具的處方單，重點視查藥品的選擇、用藥量和自費項目的控制情況、是否存在誘導性住院、藥品價格執(zhí)行情況等，對違規(guī)醫(yī)療單位和個人實行從重處罰。③要建立健全資金籌集、報銷公示制和審計制。定期檢查、監(jiān)督基金的使用，增加基金的收支、使用透明度。對報銷的醫(yī)療費用進行公示、審核，聽取各方意見。④要建立新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)。采用手續(xù)簡便的結(jié)報方式，建立經(jīng)費運營系統(tǒng)、預(yù)警系統(tǒng)和決策系統(tǒng)，從收費到結(jié)報、分析，實現(xiàn)自動化管理。新農(nóng)合的管理信息系統(tǒng)，可以及時收集合作醫(yī)療相關(guān)的各種重要衛(wèi)生信息,通過對這些信息進行收集、整理、分析有效地為合作醫(yī)療管理服務(wù)。

4、提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的服務(wù)水平。高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)是吸引農(nóng)民參保，促進新農(nóng)合健康發(fā)展的重要因素。因此，要提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的服務(wù)水平，加強農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，應(yīng)該做好：①加快基層醫(yī)療機構(gòu)設(shè)施建設(shè)。各級財政應(yīng)加大對農(nóng)村公共衛(wèi)生的轉(zhuǎn)移支付和專項資金投入力度，改善醫(yī)療環(huán)境和服務(wù)條件，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的硬件能上一個臺階。②加大對人才的投入。為農(nóng)民提供全方位、連續(xù)性、優(yōu)質(zhì)價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，關(guān)鍵在于醫(yī)療衛(wèi)生人才。應(yīng)加大對城市衛(wèi)生人才下鄉(xiāng)和農(nóng)村衛(wèi)生人員繼續(xù)教育和在職培訓的投入。切實提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的素質(zhì)，針對日常工作暴露出來的薄弱環(huán)節(jié)，采取逐級培訓的辦法。針對農(nóng)村衛(wèi)生需要，對高等院校畢業(yè)生制定一系列優(yōu)惠政策，鼓勵他們到基層和農(nóng)村服務(wù)。

參考文獻：

［1］ 王朝才.關(guān)于“三農(nóng)”政策的思考.財政研究,2006;(5)

［2］ 鄧波.農(nóng)村新型合作醫(yī)療的運行、問題與對策.江西社會科學,2005;(2) ［3］ 張紅梅.武漢市新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度研究.經(jīng)濟論壇,2007;(10) ［4］ 洪志強,童智敏.昆山市農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險存在的問題與對策.中國初級衛(wèi)生保健,2007;(5)

［5］ 中共中央國務(wù)院.關(guān)于推進社會主義新農(nóng)村建設(shè)的若干意見.人民日報，2006

第三篇：當前新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問題與建議

當前新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問題與建議

【摘要】：新型農(nóng)村合作醫(yī)療在全國開展以來，各級政府統(tǒng)一部署，有關(guān)部門精心組織實施，廣大農(nóng)民群眾積極參與，新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作正在我國各地穩(wěn)步推進。較大地促進了農(nóng)村醫(yī)療水平的提高，受到群眾的擁護和支持，但隨著新農(nóng)合工作的推進以及全民醫(yī)療保障體系的實施，該項制度推行過程中出現(xiàn)了許多需要特別關(guān)注和研究的新情況、新問題。

【關(guān)鍵詞】：農(nóng)村合作醫(yī)療制度問題建議

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡稱新農(nóng)合）是指由政府組織、引導和支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。2002年10月我國首次做出了實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的決策；2005年12月中共中央國務(wù)院《關(guān)于推進社會主義新農(nóng)村建設(shè)的若干意見》指出：積極推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點工作，從2006年起，中央和地方財政較大幅度提高補助標準，到2008年在全國農(nóng)村基本普及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是黨中央建設(shè)社會主義新農(nóng)村，完善社會保障體系，幫助農(nóng)民抵御重大疾病風險，緩解農(nóng)民因病致貧、因貧返貧問題，提高農(nóng)民健康水平的一項重要舉措。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)療制度的重大意義及取得的成效

（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重大意義

農(nóng)民的健康狀況是全面建設(shè)小康社會的一個關(guān)鍵要素。不改變大多數(shù)農(nóng)民無法充分享受到醫(yī)療保障的現(xiàn)實，就無法保證農(nóng)民能夠得到基本的醫(yī)療服務(wù)，從而勢必影響到全面建設(shè)小康社會的目標的實現(xiàn)?！?990年世界發(fā)展報告》指出：增加人力資本是減輕貧困的關(guān)鍵之一，要求增加醫(yī)療衛(wèi)生、營養(yǎng)保健方面的投資，改善和提高人口的素質(zhì)，為謀求經(jīng)濟發(fā)展奠定基礎(chǔ)。可見，加大對農(nóng)民健康保障的支持力度，使其有同等的就醫(yī)機會、適宜的醫(yī)療保障水平，改善和提升農(nóng)民的健康狀況，是全面建設(shè)小康社會的必要條件。

目前，我國農(nóng)村人口占全國人口的大多數(shù)，農(nóng)民作為最大的醫(yī)療群體，農(nóng)民的健康狀況如何，決定著整個民族的健康水平和社會文明程度。但是，與城市居民醫(yī)療待遇差距明顯，國家在農(nóng)村公共衛(wèi)生和醫(yī)療方面的投入還相對較少。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改變了過去的集體和個人的責任主體籌資模式，明確了政府的責任和作用。國家可通過轉(zhuǎn)移支付制度，加大對農(nóng)村公共衛(wèi)生和醫(yī)療的投入，縮小城鄉(xiāng)之間的差距。這有利于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，有利于二元結(jié)構(gòu)的一元化，從而促進城鄉(xiāng)可持續(xù)和諧發(fā)展。

有調(diào)查資料顯示，目前，疾病依然是造成農(nóng)民貧困的主要原因之一。農(nóng)村因病致貧、返貧的約占貧困戶總數(shù)的30%—40%。農(nóng)民收入水平偏低，難以承擔日益高昂的醫(yī)療費用，農(nóng)民收入低——患病——貧困——患病可能性仍然很大。實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度就是組織廣大農(nóng)民團結(jié)互助，共同抵御疾病風險，對患病農(nóng)民給予一定比例的經(jīng)濟補償，避免農(nóng)民再度因病致貧。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的長期實行，將在一定程度上消除貧困的根源，使農(nóng)民擺脫貧困的羈絆，逐步走上富裕之路。

（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施的成效

自新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作實施以來，通過不斷的摸索總結(jié)和完善，已初見成效。以2008年為例，我鎮(zhèn)參合人數(shù)22691人，參合金額37.211萬元，參合率達90.85%，全年就醫(yī)人數(shù)達14039人，報銷藥費110.495萬元（住院837人，報銷藥費64.8615萬元，門診13202人，報銷藥費45.6335萬元），其中，因大病住院補助上萬元的有16戶。由此可以看出實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，增強了農(nóng)民抵御重大疾病的風險能力，一定程度上緩解了部分家庭因病致貧因病返貧的問題。

由于農(nóng)村經(jīng)濟水平落后，“小病扛、大病拖”是普遍現(xiàn)象，實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療后，據(jù)了解，我鎮(zhèn)住院及門診人次前幾年同期相比均有明顯增加，一些選擇性手術(shù)如疝氣、闌尾炎、膽囊炎、膽結(jié)石等手術(shù)人次明顯增加，有先天性心臟病等一些重大疾病的患者也開始選擇外出手術(shù)治療。農(nóng)民的健康意識、衛(wèi)生觀念有了改變，健康水平有了進一步提高。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施過程中存在的問題

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一項民心工程、德政工程，關(guān)系到廣大農(nóng)民群眾的切身利益。實施的目的就是有效地解決廣大農(nóng)民“看病難、”的問題。通過我鎮(zhèn)實施情況來看，總體上看運作平穩(wěn)，進展順利，很大程度地解決了農(nóng)民群眾 “看病貴”的問題。但是還存在著一些問題和不足：

（一）籌資難度大

一是部分農(nóng)民參與意愿不強。導致這種現(xiàn)象的原因是多方面的，主觀上，農(nóng)民健康投資觀念、共濟觀念以及風險觀念淡??；同時，存在對新農(nóng)合管理者不信任和對政策穩(wěn)定性的懷疑?？陀^上，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施、提供的服務(wù)不能滿足農(nóng)民增長的衛(wèi)生需求；再就是新農(nóng)合門診補償額度低，以2009年為例，參合農(nóng)民自籌20元，而門診補償僅為25元；另外，農(nóng)民的文化素質(zhì)、家庭經(jīng)濟狀況、家庭結(jié)構(gòu)等各方面都對參與意愿有一定影響。在農(nóng)村經(jīng)濟條件還不富裕的地區(qū)，農(nóng)民希望有新農(nóng)合，但對醫(yī)療消費又存在著僥幸心理，與吃飯、穿衣、孩子上學等剛性支出相比，看病花錢是次要的、隨機的，對潛在的醫(yī)療風險缺乏足夠認識。

二是存在逆向選擇問題。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度強調(diào)自愿參加。顯而易見，老弱病殘者愿意參加，但是他們收入通常較低，繳費能力有限，每人每年從2007年的10元到2008年的20元，一家人一年就要為此花費幾十元到上百元不等。對于一些家庭，這并不是一個小數(shù)目。而年輕健康者收入較高，支付能力較強，但是參加意愿較低。同時，因為強調(diào)自愿原則，政府在推行新農(nóng)合中還需支付很高的宣傳和管理成本。

三是農(nóng)民個人繳費的收繳難度大。合作醫(yī)療繳費主體是一戶一戶分散的農(nóng)民，且基本上是只能采取現(xiàn)金收繳方式，大量外出打工人員難以在規(guī)定的時間內(nèi)繳費。

新型合作醫(yī)療制度的基本原則是自愿參加。但是，在實際操作中，仍存在鎮(zhèn)村干部替農(nóng)民墊資等方式墊付農(nóng)民個人繳費的情況。這些做法失掉了農(nóng)民自愿選擇這個根本立足點，同時也增大了基層干部的工作壓力。

（二）經(jīng)辦機構(gòu)編制和經(jīng)費不足，辦公場所缺乏

新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)是一個服務(wù)型機構(gòu)，工作量大，但從目前正式運轉(zhuǎn)情況來看，工作人員大都由鄉(xiāng)鎮(zhèn)內(nèi)部調(diào)劑，由計生辦、財政所、民政所等部門抽調(diào)兼職組成。由于工作面廣且服務(wù)群體整體素質(zhì)較低，而工作人員沒有固定、經(jīng)費難以落實，嚴重影響了工作人員的積極性。加之都是抽調(diào)人員，本身還承擔著其它工作，致使大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合機構(gòu)建設(shè)落后，出現(xiàn)工作隊伍不穩(wěn)定、工作人員更換頻繁，工作人員積極性不高、責任心不強、業(yè)務(wù)水平低等情報況。嚴重了影響新農(nóng)合作的開展。

（三）部分醫(yī)療機構(gòu)費用和藥品價格管理不規(guī)范

一是“小病大治”現(xiàn)象依然客觀存在。有極少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)見錢眼開，見利忘義，看到參合群眾就醫(yī)，認為反正合作醫(yī)療基金多，就小病大治，重復檢查等就來了。小病大治行為不僅浪費了基金，更重要的是嚴重損害了參合農(nóng)民的利益，從而妨礙了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的健康發(fā)展。二是參合病人醫(yī)療手續(xù)費高于一般病人的醫(yī)療手續(xù)費。三是藥品價格不規(guī)范，參合患者的藥費普遍高于一般患者的藥費。四是意外傷害補償調(diào)查取證難度大，有個別醫(yī)療機構(gòu)和患者共同弄虛作假，而合管辦又無人手進行調(diào)查，因此，存在騙取補償?shù)那闆r。

（四）政策對慢性病門診補償病種較少

現(xiàn)實生活中，導致家庭貧困的大病除了一些急性病種外，有些慢性病種才是真正的罪魁禍首。如：風濕、類風濕、乙性肝炎、癌癥患者、中風病人等，他們不僅一年四季都要跟藥為伴，有的還被大大削弱了勞動能力，不僅如此，有的還不能生活自理。這些病患者不僅給家人帶來了嚴重的經(jīng)濟負擔，還給家人帶來了沉重的精神負擔。而按現(xiàn)行制度規(guī)定，這些病種不在補償范圍之內(nèi)，因此，他們即使參合，也不能享受補償待遇。從而形成制度的不合理和不公平性，以致于背離制度本身的初衷。

（五）市外就醫(yī)報銷過程麻煩

我鎮(zhèn)在外務(wù)工人員較多，因此，在外就醫(yī)的情況時有發(fā)生，但市外就醫(yī)報銷過程較為復雜，為得到報銷，要帶上雜七雜八的證件和證明不說，不熟悉情況的農(nóng)民的有時到報銷地去了幾次也沒有領(lǐng)到錢。這些繁瑣的程序?qū)⒑系霓r(nóng)民可以說是“攔路虎”，農(nóng)民很可能會因為繁瑣的報銷程序而放棄數(shù)額較小的報銷金的領(lǐng)??；就算是為了獲取大額的報銷金而大費周折，農(nóng)民感覺也是十分苦惱的。繁瑣的報銷手續(xù)與農(nóng)民意愿構(gòu)成了一對難于調(diào)和的矛盾。

三、對策與建議

（一）正確引導，營造良好的新農(nóng)合發(fā)展氛圍

開展多種形式的宣傳工作，讓全體農(nóng)民和廣大基層干部正確理解和把握新農(nóng)合政策，衛(wèi)生系統(tǒng)尤其是定點醫(yī)療機構(gòu)要充分利用與農(nóng)民患者直接打交道的優(yōu)勢，宣傳新農(nóng)合政策。同時充分做好公示工作，要用典型的得到補償?shù)睦樱麄餍罗r(nóng)合給參合患者帶來的實實在在的好處，引導農(nóng)民自覺參合。要對參合農(nóng)民就診、轉(zhuǎn)診、診療用藥目錄、補償項目、補償比例等規(guī)定加大宣傳力度，使參合農(nóng)民認清認透，取得患者的理解和支持，減少認識上的誤區(qū)，從而減少矛盾和糾紛，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展有一個和諧、穩(wěn)定的環(huán)境。同時，要通過宣傳教育，轉(zhuǎn)變單純“受益”的觀念，參加新農(nóng)合不應(yīng)一味地追求眼前利益，而應(yīng)以長遠利益和社會利益為重，暫時的“不受益”意識著長遠的最大受益，要使新農(nóng)合參加者消除思想疑慮。

（二）確定機構(gòu)編制及經(jīng)費。建議出臺相關(guān)文件及政策，確定鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構(gòu)的編制、人員及經(jīng)費。

（三）加強醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

加大對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度，采取事前、事中、事后監(jiān)督管理措施，加大對“過度”檢查、重復檢查、目錄外用藥超過規(guī)定要求的處罰力度，規(guī)范服務(wù)行為，做到合理檢查、合理治療和合理收費，因病施治。并采取積極措施，實行人均住院醫(yī)療費用總額控制，合作醫(yī)療病人住院人均醫(yī)療費超過控制總額的，超過部分由定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)承擔，從而控制醫(yī)療費用的不合理增長。同時，對于醫(yī)療費用合理，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量好，藥品管理規(guī)范的醫(yī)療機構(gòu)，進行廣泛的正面宣傳。相反，對于醫(yī)療費用不合理，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差的醫(yī)療機構(gòu)進行定期整改，整改不到位的調(diào)銷營業(yè)職照，取消行醫(yī)資格。

隨著新農(nóng)合全面推進，一些新問題將會不斷出現(xiàn)，完善制度和創(chuàng)新管理的任務(wù)是非常艱巨的。新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案運行以來，方案的合理性、科學性仍需實踐檢驗并不

斷加以改進和完善。衛(wèi)生行政部門尤其是經(jīng)辦機構(gòu)及相關(guān)機構(gòu)要在工作實踐中不斷審視、觀察、實施方案的合理性、科學性，重點要在起付線、封頂線、分段補償比例、受益面、受益水平、補償范圍、報銷程序等幾個關(guān)鍵點深入調(diào)研，廣泛征求社會各界和參合農(nóng)民的意見，完善和改進實施方案，讓農(nóng)民在有限的資金內(nèi)最大程度地受益，使絕大多數(shù)農(nóng)民擁護和支持新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，從而體現(xiàn)社會主義新型農(nóng)村合作醫(yī)療的優(yōu)越性。

二OO九年六月十七日

第四篇：當前我國企業(yè)文化建設(shè)中存在的問題與對策

當前我國企業(yè)文化建設(shè)中存在的問題與對策

摘要：隨著世界經(jīng)濟全球化進程的不斷加快，我國市場經(jīng)濟的建設(shè)的發(fā)展速度也越來越快，全球經(jīng)貿(mào)市場的壓力越來越大，企業(yè)之間的競爭也日趨激烈。尤其是近幾年來，在世界金融危機和歐債危機的影響下，世界各國的經(jīng)濟都不同程度的受到了打擊，許多的企業(yè)在這場危機中破產(chǎn)，還有些企業(yè)也是岌岌可危。人們逐漸認識到現(xiàn)代化的企業(yè)管理中企業(yè)文化管理的重要性，企業(yè)只有擁有健康向上、方向明確的企業(yè)文化，才能夠保證在市場競爭中不被淘汰。良好的企業(yè)文化能夠帶動企業(yè)不斷向前發(fā)展，能夠讓企業(yè)在發(fā)展的道路上擁有正確的目標和方向。本文通過對我國企業(yè)文化建設(shè)中存在的問題進行論述分析，提出了合理的對策，并得出了相關(guān)的結(jié)論，對我國的企業(yè)的文化建設(shè)具有一定的啟發(fā)和導向作用。關(guān)鍵字： 企業(yè)文化 建設(shè) 問題 現(xiàn)狀 對策分析

一、企業(yè)文化的定義與內(nèi)涵，以及其在企業(yè)管理中的作用

企業(yè)文化是現(xiàn)代企業(yè)管理的一項重要內(nèi)容，也是當今比較熱門的一個話題。隨著我國市場經(jīng)濟的不斷發(fā)展，企業(yè)要在日趨激烈的市場競爭中生存和發(fā)展，就必須要加強企業(yè)文化建設(shè)。從定義上來說，企業(yè)文化是企業(yè)長期生產(chǎn)、經(jīng)營、建設(shè)發(fā)展過程中所形成的管理思想、管理理論、管理方式、群體意識以及與之相適應(yīng)的思維方式和行為規(guī)范的總和。通過對企業(yè)文化的定義我們可以看出，企業(yè)文化的形成是為了解決企業(yè)生存和發(fā)展問題，是企業(yè)在經(jīng)營發(fā)展過程中創(chuàng)造的具有本企業(yè)特色的精神財富，對企業(yè)全體員工具有感召力和凝聚力；從內(nèi)涵上來說，企業(yè)文化是企業(yè)的靈魂和精神支柱，代表著企業(yè)的核心競爭力。企業(yè)文化的核心是企業(yè)精神，在具備一定的價值觀的基礎(chǔ)上，發(fā)展以人為本，以制度為約束的企業(yè)文化管理方式，集經(jīng)營理念、經(jīng)營戰(zhàn)略、道德規(guī)范、品牌建設(shè)、發(fā)展目標等為一體的核心力量。

企業(yè)文化在企業(yè)管理中的作用可以分為兩個方面，一方面是積極作用，另一方面是消極作用。本文只討論企業(yè)文化的積極作用，良好的企業(yè)文化可以為企業(yè)的發(fā)展帶來積極地作用：第一，良好的企業(yè)文化有利于帶動企業(yè)職工的全面發(fā)展；第二，良好的企業(yè)文化能夠更好地促進企業(yè)管理者自身的發(fā)展；第三，良好的企業(yè)文化能夠幫助企業(yè)樹立品牌效應(yīng)；第四，良好的企業(yè)文化能夠讓企業(yè)走向良性發(fā)展的道路。

二、我國企業(yè)文化建設(shè)中存在的問題

我國在發(fā)展市場經(jīng)濟的同時，也在強調(diào)開展企業(yè)文化建設(shè)。幾十年來，我國的企業(yè)文化建設(shè)也取得了一定的成績，但是，仍然存在許多的問題，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

（一）、我國企業(yè)文化建設(shè)缺乏核心價值觀的引導 企業(yè)核心價值觀是企業(yè)文化的核心內(nèi)容，對企業(yè)文化的健康向上發(fā)展具有導向作用，對于企業(yè)文化建設(shè)來說至關(guān)重要。但是，目前我國許多企業(yè)的管理人員不注重樹立和培養(yǎng)企業(yè)的核心價值觀，對企業(yè)核心價值觀沒有正確的認識。例如，許多企業(yè)所謂的核心價值觀就是將一些名人名言掛在企業(yè)的某個地方，當作一種精神上的鼓勵。這樣一種樹立核心價值觀的方式是表面化和形式化的，有時候可能僅僅是為了應(yīng)付上級的檢查。如果是這樣的話，那么這些企業(yè)所謂的核心價值觀就沒有任何的實際意義。企業(yè)核心價值觀必須是真正影響企業(yè)運作的精神準則，是經(jīng)得起時間考驗的，因此它一旦確定下來就不會輕易改變。缺乏核心價值觀的引導，很有可能導致企業(yè)寸步難行。

（二）、我國企業(yè)文化建設(shè)沒有與企業(yè)管理充分融合

企業(yè)文化建設(shè)是企業(yè)管理中十分重要的一個方面。從企業(yè)的建設(shè)與發(fā)展進程來看，企業(yè)管理大致可以分為三個層次：經(jīng)驗管理、制度管理和文化管理。文化管理可以說是企業(yè)管理的重頭戲，現(xiàn)代企業(yè)管理越來越注重對企業(yè)文化的管理。但是，在國內(nèi)很多的企業(yè)只注重企業(yè)管理中的經(jīng)驗管理和制度管理，缺乏對企業(yè)文化的管理，使得一些企業(yè)難以做大做強。例如，近期國內(nèi)出現(xiàn)的“毒膠囊”事件，一些黑心的醫(yī)藥企業(yè)至人們的生死與不顧，沒有良好的企業(yè)文化，管理者缺乏對企業(yè)文化的管理。

（三）、我國企業(yè)文化建設(shè)沒有全面實現(xiàn)以人為本的目標

以人為本就是要給予企業(yè)員工人本關(guān)懷，企業(yè)員工是為企業(yè)帶來利潤的生產(chǎn)者，如果他們能夠感受到企業(yè)管理者對他們的人本關(guān)懷，那么他們就能夠在自己的崗位上認真工作，而且一個良好的工作環(huán)境，能夠使人發(fā)揮出其最大的潛能，也能夠讓他的工作熱情高漲。但是，目前國內(nèi)一些企業(yè)沒有做到以人為本。管理者單純?yōu)榱似髽I(yè)的利益，讓員工超負荷的工作卻又得不到相應(yīng)的報酬，有些企業(yè)的工作環(huán)境十分惡劣，使員工的身體和精神都承受著巨大的壓力。

三、當前我國企業(yè)文化建設(shè)中出現(xiàn)問題的對策分析

針對上述我國企業(yè)文化建設(shè)中出現(xiàn)的問題可以做出如下對策：

（一）、積極樹立和培養(yǎng)企業(yè)核心價值觀

國內(nèi)外許多著名的企業(yè)都有著自身的企業(yè)核心價值觀，例如，Intel的核心價值觀是客戶服務(wù)、員工滿意、遵守紀律、質(zhì)量至上、嘗試風險和結(jié)果導向。所謂核心，就是指最重要的關(guān)鍵理念，數(shù)量不會太多，通常是五到六條。樹立和培養(yǎng)自身企業(yè)的核心價值觀，有利于企業(yè)健康向上發(fā)展。

（二）、加強對企業(yè)文化建設(shè)的管理 對企業(yè)文化建設(shè)的管理是企業(yè)管理的最高層次，但也是企業(yè)管理最根本的要求。國內(nèi)企業(yè)想要發(fā)展壯大，就必須要對企業(yè)文化進行科學的管理，以良好的企業(yè)文化來帶動企業(yè)員工的積極性，以良好的企業(yè)文化來帶動企業(yè)大發(fā)展。

（三）、企業(yè)要以人為本 “水能載舟，亦能覆舟”，企業(yè)員工與企業(yè)之間就是這種水與舟的關(guān)系。所以說，企業(yè)需要依靠員工來為其創(chuàng)造財富，需要員工來幫助企業(yè)發(fā)展，就必須要給員工更多的人本關(guān)懷，讓他們愿意為企業(yè)做出一份貢獻。

四、結(jié)束語

企業(yè)文化建設(shè)在現(xiàn)代企業(yè)建設(shè)與發(fā)展中扮演著十分重要的角色，企業(yè)的發(fā)展壯大越來越離不開優(yōu)秀的企業(yè)文化的幫助。企業(yè)文化建設(shè)是一項系統(tǒng)工程，國內(nèi)許多企業(yè)的文化建設(shè)還處于初級階段，需要找準方向，放眼未來，全心全力的建設(shè)出適合自身發(fā)展、積極向上的企業(yè)文化。

參考文獻：

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第五篇：淺析新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問題和對策

淺析新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問題和對策

筠連縣政府課題組

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度?！稗r(nóng)村醫(yī)療合作制度”實際上是一個“舊瓶裝新酒”的提法，是農(nóng)業(yè)合作化時期的產(chǎn)物向改革開放后具體落實“三農(nóng)”政策的轉(zhuǎn)型。隨著我國經(jīng)濟與社會的不斷發(fā)展，越來越多的人開始認識到，“三農(nóng)”問題是關(guān)系黨和國家全局性的根本問題。大量的理論研究和實踐經(jīng)驗已表明，在農(nóng)村建立新型合作醫(yī)療制度是保障廣大農(nóng)民醫(yī)療健康的具體體現(xiàn)，也是促進農(nóng)村經(jīng)濟穩(wěn)定發(fā)展的根本途徑。筠連縣新農(nóng)醫(yī)工作于2008年元月正式啟動全面鋪開，確實讓參合農(nóng)民享受到了實惠，同時發(fā)現(xiàn)了很多困難和問題。為切實鞏固這一制度，進一步探索和建立健康持續(xù)發(fā)展的長效機制，筆者對全縣新農(nóng)醫(yī)的運行情況進行了專題調(diào)研。通過調(diào)研，總結(jié)概括制度的現(xiàn)狀和成效、研究分析存在的問題和困難，提出解決辦法和發(fā)展對策。

一、“新合”工作運行現(xiàn)狀和成效

2008年，筠連縣參合農(nóng)民共計331203人，參合率達91.61%。截止5月底，報銷總金額為73.24萬元，其中門診報帳支出為14.53萬元，住院報帳總支出為58.71萬元，在住院支出中，縣內(nèi)住院共發(fā)生總費用118.71萬元，實際報銷為45.19萬元，實際報銷比例為38.07%，縣外住院實際報銷11.45萬元，定額報銷2.07萬元。從總體上看，全縣“新合”工作運行正常，報銷資金基本保障到位，農(nóng)民確實從中得到了實惠。

筠連縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行以來，各級相關(guān)部門職責基本到位，政府承擔了籌資與管理責任，基本確保了該制度能夠正常運轉(zhuǎn)，“新合”工作取得了明顯成效。

一是緩解了農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的供需矛盾?！靶潞稀惫ぷ鞯拈_展，促進了筠連縣農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，強化了醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范管理。新合制度的建立，一定程度上改善了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)現(xiàn)狀，提高了縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資源利用效率。

二是改善了農(nóng)民醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量?！靶潞稀惫ぷ鞯拈_展有利于醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)范管理，基層醫(yī)療機構(gòu)的診療水平、統(tǒng)計資料和病歷質(zhì)量等也明顯改善，同時筠連縣農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)滿意率也得到了一定程度的提高。

三是減輕了農(nóng)民看病就醫(yī)的經(jīng)濟負擔。建立了藥品報銷目錄和嚴格的轉(zhuǎn)診制度，在具體運行過程中采取了一系列嚴格的監(jiān)管措施，在一定程度上遏制了提供者不規(guī)范的醫(yī)療行為，延緩了醫(yī)療費用過快增長的勢頭，農(nóng)民就醫(yī)經(jīng)濟負擔有所減輕。

四是得到了廣大參合農(nóng)民的廣泛認可。筠連縣“新合”工作的規(guī)范管理和運行機制已經(jīng)形成，機構(gòu)運作正常，基金運轉(zhuǎn)安全，制度運行平穩(wěn)，廣大農(nóng)民因病致貧、因病返貧、因貧棄醫(yī)的現(xiàn)象將得到一定程度的緩解，大病都得到了相應(yīng)補償，減輕了因醫(yī)病而導致的經(jīng)濟負擔。同時，通過筠連電視臺、綠色煤都報、小冊子、板報、標語等形式多樣的積極宣傳，通過從補償機制里面得到實惠的參合農(nóng)民的正面影響，參合農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的優(yōu)越性表示認同。

二、存在的問題和困難

通過調(diào)查了解發(fā)現(xiàn)，筠連縣“新合”工作取得了顯著的成績，同時也發(fā)現(xiàn)了該項工作存在的一些比較突出的問題，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

（一）制度設(shè)計與運作機制不夠完善?！靶潞稀碧峁┑氖寝r(nóng)民的基本醫(yī)療保障，而農(nóng)村殘疾人、高齡老人慢性病患者等弱勢群體在一定程度上仍表現(xiàn)為看病難，如高血壓、糖尿病、慢支炎、心腦血管等慢性疾病患者大都是60歲以上的高齡老人，這些高齡患者因為疾病纏身，吃不得做不得，需長期住院，需長期用藥，按理說，這些長病號最該得到國家“新合”政策關(guān)懷，但由于制度定制與技術(shù)運作缺陷，使他們還未能充分享受到新合制度的恩澤，這部分人及其家屬對新合制度普遍存在抵觸情緒。

（二）人員設(shè)備和墊付資金缺口較大。一是常規(guī)醫(yī)療設(shè)備短缺。鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)人員少，設(shè)備差，陣地建設(shè)差，大多數(shù)開展不了三大常規(guī)檢查，根本不具備住院條件，無法滿足群眾的就醫(yī)需要。若真正有病需住院治療，只得向上一級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診，使得農(nóng)民享受報銷比例偏低，不能真正體現(xiàn)政策的優(yōu)惠。二是墊付積累資金缺乏。多數(shù)鎮(zhèn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院上劃前底子薄，上劃后也沒有立足于自身的長遠發(fā)展，不能正確處理好積累與消費的關(guān)系，找光、分光、吃光現(xiàn)象普遍存在，無資金積累，使得“新合”開展后無力墊付參合農(nóng)民的報銷費用，要待上級縣合管中心審核報銷后兌付農(nóng)民，致使“即醫(yī)即報”制度在執(zhí)行中存在一定問題，一定程度上影響了新合工作的順利進行。三是醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)偏低。鎮(zhèn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)普遍不高，病歷書寫等不規(guī)范，縣合管中心在審核時嚴格把關(guān)，堅決杜絕診療過程中不符合“新合”要求的一切違規(guī)現(xiàn)象，給老百姓報銷造成了不必要的麻煩。

（三）站點分布和村醫(yī)數(shù)量布局不合理。部分村衛(wèi)生站由于條件不符，無法批準為定點醫(yī)療機構(gòu)，如聯(lián)合苗族鄉(xiāng)的8個村衛(wèi)生站都不符合定點醫(yī)療機構(gòu)標準，農(nóng)民看病就醫(yī)極為不便，影響了參合農(nóng)民的積極性。

（四）診療項目和目錄用藥規(guī)定范圍窄。由于納入“新合”報費的藥品基本上都是一些常用藥，而且通過政府統(tǒng)一招標，這些藥品的價格透明度高，利潤微薄，一些定點醫(yī)療機構(gòu)趨利性明顯，為了追求單位效益與豐厚的藥品利潤，不按目錄用藥，盡可能使用一些新藥、促銷藥。同時由于“新合”規(guī)定診療項目過窄，導致一些住院患者，自費用藥和自費診療項目過高，有的住院患者雖然花費醫(yī)藥費上千元，可到合管中心卻只能報費幾十元。

（五）督促監(jiān)察和規(guī)范管理不夠到位。新農(nóng)合工作是政府的德政民心工程，涉及大量參合農(nóng)民。管理部門的主要任務(wù)是對定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督和管理，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)“合理診斷，合理檢查，合理用藥，合理收費”，督促定點醫(yī)療機構(gòu)及時、足額兌付補償金，讓參合農(nóng)民得到真正的實惠。目前筠連縣新農(nóng)合管理部門僅有少數(shù)幾名工作人員，也沒有專門的交通工具，要對筠連縣190個定點醫(yī)療機構(gòu)進行及時、有效的監(jiān)管顯得力不從心，較大程度上影響了新農(nóng)合工作的順利進行。

三、解決新農(nóng)合當前問題的對策

通過對筠連縣新合制度實施以來所取得的成績與存在的問題分析，對“新合”工作提出以下對策：

（一）建立新合制度穩(wěn)定的長效機制。要在深入細致調(diào)查研究的同時，逐步突出筠連縣農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)的公益性與社會福利性，出臺一些具有針對性的相關(guān)政策，切實提高筠連縣農(nóng)村人口的醫(yī)療保障水平，如將農(nóng)村高齡老人納入補償范圍，這樣才能讓廣大群眾特別是農(nóng)村殘疾人、高齡慢性病患者等弱勢對象能夠真切地感受到筠連縣醫(yī)療衛(wèi)生改革的成果。

（二）推進新合工作運行的配套改革。為確保新合制度的運行安全，務(wù)必加快推進農(nóng)村“新合”配套制度改革，盡快改善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的外部環(huán)

境。包括完善農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系，加強衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，推進農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)管理體制等相關(guān)改革，加大對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的投入力度，做到功能不斷完善，設(shè)備不斷齊備，衛(wèi)生人員素質(zhì)不斷提高，真正使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能力建設(shè)落到實處，這樣才能真正使農(nóng)民“小病不出村、大病不出鄉(xiāng)、重病不出縣”。

（三）落實新合醫(yī)療機構(gòu)的網(wǎng)底建設(shè)。村衛(wèi)生站是農(nóng)村三級衛(wèi)生網(wǎng)的網(wǎng)底，在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生方面能發(fā)揮較大的作用。要進一步規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)地點，加快村級衛(wèi)生站標準化建設(shè)進程，培養(yǎng)鄉(xiāng)村衛(wèi)生本土人才，方便老百姓就近治病，同時實行門診統(tǒng)籌。

（四）強化新型農(nóng)村合作的醫(yī)療監(jiān)管。明確監(jiān)管主體和監(jiān)管對象，建立健全監(jiān)管制度，建立有效的激勵與約束機制，“新合”工作說起來是黨政得民心，老百姓得實惠，醫(yī)療機構(gòu)得發(fā)展。但是，如果對新合定點醫(yī)療機構(gòu)不加強監(jiān)管，醫(yī)療機構(gòu)就很有可能在得到發(fā)展的同時得到老百姓的許多罵名，從實施幾個月情況看，筠連縣“新合”工作存在的問題，絕大多數(shù)均出在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，如門診病人收為住院病人，因交通事故不能享受新合政策病傷的村級亂出證明，自費診療項目和自費藥品不告知病人，能用一般藥品的使用高、新藥等等現(xiàn)象，尤其是就醫(yī)買藥是醫(yī)療交際的核心環(huán)節(jié)，這就需要衛(wèi)生行政主管部門和合管中心進行不定期的經(jīng)常性監(jiān)管，希政府有關(guān)部門抓緊配齊配強合管中心工作人員，提供必要的交通工具，使監(jiān)管工作重心不移。

（五）提高新合墊付支出的資金預(yù)算。城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配嚴重失衡，農(nóng)村合作醫(yī)療資金斷流，政府理所當然要增加農(nóng)村基層公共支出而使政府投資向農(nóng)村傾斜，以確保占我國人口大部分的農(nóng)民享受最低健康保障，只有這樣整個改革事業(yè)乃至政府的存在才能獲得足夠的道義基礎(chǔ)和合法性資源，才從實際意義上解決了

農(nóng)民問題，有利于提高廣大農(nóng)民對新型醫(yī)療合作制度的認識水平，有利于推進新農(nóng)村建設(shè)各項工作的順利開展，有利于全面建設(shè)小康社會戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)。