第一篇：感染性疾病科醫院感染管理制度

感染性疾病科醫院感染管理制度

一、發熱門診、腸道門診、呼吸道門診整合為感染性疾病科。

二、布局與流程

（一）感染性疾病科和傳染病分診點應當標識明確、相對獨立、通風良好、流程合理。

（二）功能區域劃分：清潔區包括醫務人員專用通道、值班室、更衣間、休息室與庫房等；半污染區為治療室、藥房（或藥柜）、醫務人員穿脫個人防護裝備區等；污染區為掛號收費室、候診區、診室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、患者專用衛生間等。

（三）嚴格區分人流、物流的清潔與污染路線流程，采取安全隔離措施，嚴防交叉污染和感染。患者通道和醫務人員通道分開；發熱門診患者通道應與其他門診患者通道分開。

（四）設置獨立掛號、診療、收費、配藥、化驗、隔離觀察室、處置室、搶救室等，受場地限制，可配備專人為患者送樣、配藥、交費等提供服務。

（五）發熱門診、腸道門診均應設立臨床疑似病例的專用單人隔離觀察室發熱患者隔離觀察室外應設立緩沖間，腸道門診隔離室外設立緩沖間，為進出人員提供穿脫個人防護裝備的場地與手衛生設施，同時阻隔與其他區域的空氣直接對流。

（六）發熱門診內成人患者與兒童患者，應分診療室。

（七）各門診應獨立設立患者專用衛生間，污水納入醫院污水處理系統。

三、物資與設施配備

（一）配備足夠的手衛生設施，并符合以下要求：流動水、非手觸式水龍頭開關，洗手液、干手設施、每診室均配備快速手消毒劑。

（二）感染性疾病科內必需配備足夠的個人防護裝備，如外科口罩、N95口罩、防護服、隔離服、手套等。

（三）各門診人員出入口、窗戶等處應設立防蠅等設施。

（四）感染性疾病科內必須配備消毒藥品和器械，如含氯消毒劑、漂白粉、噴霧器等。

四、醫務人員管理

（一）成立醫院感染監控小組，成員由科主任、護士長、感染監控醫師、感染監控護士組成。醫護人員每年接受醫院感染繼續教育培訓，主要培訓內容為傳染病防治相關法律、法規、部門規章、工作制度及感染性疾病流行病學、預防、診斷、治療、職業暴露防護和處理以及消毒隔離等。

（二）認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》，首診醫生負責傳染病報告、登記工作，及時、準確報告傳染病。對排除傳染病的，要及時修正報告。與疾病預防控制機構密切配合，開展有關傳染病的宣傳教育工作。

（三）嚴格執行手衛生制度。

（四）合理應用抗菌藥物

（五）醫務人員必要時接種相關的有效疫苗。

（六）職業暴露防護：嚴格遵守各項規章制度，防止發生職業暴露。意外發生職業暴露后，嚴格按《韶關市第一人民醫院職業暴露防護制度》進行暴露后的相關處置工作。

五、消毒隔離管理

（一）嚴格執行消毒隔離制度。

（二）嚴格按照《醫院感染管理規范》和《消毒技術規范》對感染性疾病科的設施、設備、醫用物品等進行消毒。室內保持自然通風，保持室內清潔衛生，用紫外線進行空氣消毒每天2次，室內桌、椅、門把手等物品每日用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒2次。每日診療工作結束后地面用500mg/L有效氯的含氯消毒液拖擦。污染時隨時用1000—2000gm/L有效氯的含氯消毒液擦拭。拖把、抹布須專用。用過的可復用醫療器具等及時送供應室清洗消毒滅菌。

（三）病人嘔吐物及排泄物：稀薄的嘔吐物及排泄物，用20000 mg/L有效氯含氯消毒劑溶液2000ml，攪均放置2h。無糞的尿液用10000 mg/L有效氯含氯消毒劑溶液100ml混勻放置2h。成形糞便可用50000 mg/L有效氯含氯消毒劑溶液2份加于1份糞便中，混勻后作用2h，后倒入廁所。盛嘔吐物或排泄物的容器：用5000mg/L有效氯含氯消毒劑溶液浸泡30分鐘。浸泡時消毒液要漫過容器。

（四）工作人員在感染性疾病科工作區采取標準預防措施，并根據感染性疾病的傳播途徑采取飛沫隔離、接觸隔離和空氣隔離。醫務人員根據工作時的危險性程度采取分級防護，防護措施應當適宜；感染性疾病科工作人員應為就診的呼吸道發熱病人提供口罩。

（五）感染性疾病科內的化驗室應嚴格按照實驗室生物安全進行管理。

（六）清潔用具標識清楚，按不同用途分開放置與使用，不得混用。每天使用前后用1000mg／L 有效氯浸泡消毒，清洗后懸掛晾干。

（七）被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服、隔離衣等放在黃色塑料袋內，雙層結扎，注明“隔離”及數量。

（八）醫療垃圾按本院《醫療廢物處理制度》進行分類收集，由專職人員存放到醫療垃圾暫存點集中處理。

六、環境衛生學、消毒效果監測

（一）感染監控護士每月對空氣、物表、醫務人員手、使用中消毒液進行細菌學監測。

（二）監測超標項目及時查找原因，并落實整改措施，重新監測至合格。

（三）各項監測結果認真記錄、存檔，定期進行分析。

第二篇：感染性疾病科醫院感染管理制度

感染性疾病科醫院感染預防與控制制度

一、感染性疾病科的設置與管理應達到以下要求：

（一）按照《衛生部關于二級以上綜合醫院感染性疾病科建設的通知》要求，將發熱門診、腸道門診、呼吸道門診和傳染病科統一整合為感染性疾病科，并納入我縣醫療救治體系。設立感染性疾病科的傳染病分診點，其設置應相對獨立，建筑布局合理，標識清楚，工作流程明確，適用標準預防。

（二）嚴格遵循隔離預防基本原則和技術規范，在實施標準預防的基礎上，建立并落實感染性病科各項規章制度、人員職責、工作流程和感染性疾病病人就診流程。

（三）、提高對傳染病的篩查、預警、防控能力和診療水平。按照《醫療機構傳染病預檢分診管理辦法》，制定預檢處和感染性疾病科門診、臨床各科門診、病房接診醫師的工作職責，明確規定對來診的病人必須進行傳染病預檢程序。

從事傳染病預檢分診的醫務人員應當嚴格遵守衛生管理法律法規和有關規定，認真執行臨床技術操作規范、常規以及有關工作制度。

（四）根據傳染性非典型肺炎、腸道等特定傳染病的流行季節、周期和流行趨勢，加強特定傳染病的預檢分診工作。

（五）接到衛生部和省、市人民政府發布特定傳染病預警信息或者按照當地衛生行政部門的要求，及時加強特定傳染病的預檢、分診工作。必要時，設立相對獨立的針對特定傳染病的預檢處，引導就診病人首先到預檢處檢診，初步排除特定傳染病后，再到相應的普通科室就診。

（六）經預檢為傳染病病人或者穎似傳染病病人的，應當將病人分診至感染性疾病科或者分診點就診，同時對接診處采取必要的消毒措施。

（七）對呼吸道/特殊傳染病病人或者疑似病人，醫療機構應當依法采取隔離或者控制傳播措施，并按照規定對病人的陪同人同和其他密切接觸人員采取醫學觀察和其他必要的預防措施。

（八）我院不具備傳染病救治能力時，應當及時將病人轉診到具備救治能力的上級醫院診治，并將病歷資料復印件轉至相應的上級醫院。轉診傳染病病人或疑似傳染病病人時，應當使用專用車輛，用后及時消毒。

（九）感染性疾病門診還應達到以下要求：

1、設置獨立的掛號收費室、呼吸道（發熱）、肝病和腸道疾病患者的各自候診區和診室、治療室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、專用衛生間；

2、各區應配備必要的醫療、防護設備和手衛生設施，安裝非手觸式水龍頭。醫護人員每診療、護理一個病人和接觸污染物品后，應嚴格執行手衛生管理，必要時戴手套；

3、安排專人負責做好門診日志、住院登記和傳染病疫情登記管理工作，及時、準確報告傳染病，并規范記錄內容；

4、根據病原體傳播途徑，采取相應的消毒隔離措施，為就診的呼吸道發熱病人提供口罩。具體要求參照安徽省實施《醫院感染管理辦法》細則第三章第二十五條；

5、保持室內清潔衛生，加強診室通風，常規每天2次對空氣、醫用物品、物體表面等進行清潔和消毒，遇污染時及時消毒。

6、按照《醫療廢物管理條例》規范處置醫療廢物。

（十）感染性疾病病房還應達到以下要求：

1、感染性疾病病房的設置應相對獨立，與普通病房之間設隔離帶，病人在指定區域內活動，不得互串病房或隨意外出；

2、內部嚴格“三區”、“兩通道”，不同區域之間必設“緩沖間”，且應標識明確；

3、嚴格執行隔離技術規范，不同傳染病人應分開安置，同類病人每間病室不超過4人，床間距不少于1.1米，疑似病人、具有高度傳染性或毒力強的菌株所致的感染病人單獨安置；

4、隔離病室門口掛隔離標志，入口應設緩沖間，病室內應有流動水洗手設施，設獨立衛生間。并根據病原體傳播途徑不同，采取相應的隔離措施；

5、每一病室設專用隔離衣、體溫計、聽診器、抹布等，病人用過的醫療器械、用品等均應立即清洗消毒，出院、轉院、死亡后應進行終末消毒；

6、病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經消毒處理后方可排放；病區產生的生活垃圾均視為醫療垃圾，置雙層黃色塑料袋中，進行有效封口后由專人密閉運送。嚴格做好醫療廢物的分類收集、密閉轉運、無害化處理和交接、登記等工作。

7、保持病室清潔衛生，加強通風。常規每天2次對空氣、醫用物品、物體表面等進行清潔和消毒，遇污染時及時消毒；

8、嚴格陪客、探視制度管理，一般情況下不設陪客、探視。必須留陪時，應由床位醫師簽署書面“同意”意見。陪客、探視者應穿一次性鞋套，必要時穿隔離衣等。

二、門、急診醫院感染管理應達到以下要求：

（一）急診科、兒科門診應與普通門診分開，自成體系，設單獨出入口。

（二）根據本院實際制定門、急診醫院感染管理制度。

（三）建立預檢分診制度，發現傳染病人或疑似傳染病人，應指定到隔離診室就診，已被污染的區域應及時進行消毒處理。

（四）保持各室空氣清新，定時開窗通風；地面濕式清掃，每天2次；診桌、診椅、診查床、平車、輪椅等應每日濕抹1次，被血液、體液污染后及時擦洗和消毒；各種急診監護儀器的表面應每日清潔，遇污染后及時清潔和消毒。

（五）嚴格遵守無菌技術操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸的物品應一人一用一消毒，干燥保存。

（六）一次性使用醫療用品必須在消毒滅菌有效期內使用，不得重復使用。

（七）使用中消毒液保持有效濃度，根據其性能定期監測并有記錄；根據規定定期對各類無菌物品的消毒滅菌效果進行監測，符合要求。

（八）診室、治療室、觀察室、廁所等使用的清潔工具（抹布、拖把等）定點放置，拖把標志明顯，分別清洗消毒，不得交叉使用。

（九）各診室應配置適合的流動水洗手設施和手消毒劑，醫務人員操作前后均應認真洗手或手消毒。

（十）嚴格執行《醫療廢物管理條例》，認真做好醫療廢物的分類收集、密閉轉運、無害化處理和交接登記等工作；

第三篇：感染性疾病科醫院感染管理制度

感染性疾病科醫院感染管理制度

1、布局流程合理，做到有效分區（三區、兩道），三區為：污染區、潛在污染區、清潔區；兩道為：醫務人員通道、病人通道。

2、門診接診病人預防控制措施

（1）按標準預防措施執行；

（2）接診呼吸道疾病病人時應戴防護口罩；

（3）疑似傳染病，按下列途徑管理：①發現甲類傳染病患者，在第一時間內通知上級領導及有關部門（醫務處、醫院感染管理科等）；②根據傳染源的性質，立即采取相應的隔離措施；③收住感染性疾病科，按傳染病要求住院或轉院治療。

3、留觀病人預防控制

（1）普通病人按標準預防措施執行；

（2）病人診斷不明確或懷疑有傳染性疾病但需要搶救或病情危重，暫無法轉傳染病院的： 1）病人安置單人房間，就地隔離一一除特護、醫生必要檢查、處置外，其他人包括醫務人員不得進入。

2）避免轉科，并且盡可能減少不必要的外出檢查，以防在轉送過程中造成感染的播散。3）病房盡量配備一次性物品，重復使用的醫療器械及其它用品相對固定，各種器械、搶救監護設備、隔離衣等，不得與他人共用。

4）醫療器械消毒處理：嚴格按《消毒技術規范》進行操作。

5）病房每日一次紫外線消毒，房間內設施用1000-2000mg/L的含氯消毒劑消毒液每日擦拭一次。

6）病人出院、轉院、死亡后，病人用過的被單、床單、枕套等必須全部更換，經消毒后再清洗；病人污染的環境必須作終末消毒處理。

4、醫務人員的防護

（1）醫務人員應穿戴相應的個人防護用品（手套、口罩等），每診治一位病人均應洗手、手消毒或更換手套。個人防護用品應定期更換消毒，嚴重污染時隨時更換消毒。必要時穿隔離衣、戴鞋套。

（2）醫生檢查、換藥時必須戴手套，離開病房后，嚴格洗手，并使用手消毒劑。

（3）嚴格探視制度。探視者應做好防護措施，有條件者根據病種隔離的需要提供隔離服。

（4）非該病區工作人員需進入時，應經該病區醫務人員許可，并接受消毒隔離要求的指導，嚴格遵守消毒隔離制度。

5、醫療廢物處理：

（1）病人產生的生活垃圾（如瓜殼、紙張、一次性飯盒等）應作為感染性廢物管理；所有感染性廢物和病理性廢物應當使用雙層包裝物包裝。

（2）病人房間的臺面、門把手、地面、診療用品、廢棄物、便器等必須由專人負責嚴格消毒。（3）排泄物、嘔吐物及分泌物的處理：用1000-2000mg/L的有效氯消毒液靜置30分鐘后，倒入病房衛生間便池沖水。

院感科

2018年1月5日

第四篇：感染性疾病科科崗位職責

感染性疾病科科臨床科主任職責

１．在院長領導下，負責本科的醫療、教學、科研、預防及行政管理工作。

２．制定本科工作計劃，組織實施，經常督促檢查，按期總結匯報。

３．領導本科人員，對病員進行醫療護理工作，完成醫療任務。

４．定時查房，共同研究解決重危疑難病例診斷治療上的問題。

５．組織全科人員學習、運用國內外醫學先進經驗，開展新技術、新療法，進行科研工作，及時總結經驗。

６．督促本科人員，認真執行各項規章制度和技術操作常規，嚴防并及時處理差錯事故。

７．確定醫師輪換、值班、會診、出診。組織領導有關本科對掛鉤醫療機構的技術指導工作、幫助基層醫務人員提高醫療技術水平。

８．參加門診、會診、出診，決定科內病員的轉科轉院和組織臨床病例討論。

９．領導本科人員的業務訓練和技術考核，提出升、調、獎、懲意見。妥善安排進修、實習人員的培訓工作。組織并擔任臨床教學。

副主任協助主任負責相應的工作。

臨床主任醫師職責

１．在科主任領導下，指導全科醫療、教學、科研、技術培養與理論提高工作。

２．定期查房并親自參加指導急、重、疑、難病例的搶救處理與特殊疑難和死亡病例的討論會診。

３．指導本科主治醫師和住院醫師做好各項醫療工作，有計劃地開展基本功訓練。

４．擔任教學和進修、實習人員的培訓工作。

５．定期參加教授門診工作。

６．運用國內、外先進經驗指導臨床實踐，不斷開展新技術，提高醫療質量。

７．督促下級醫師認真貫徹執行各項規章制度和醫療操作規程。

８．指導全科結合臨床開展科學研究工作。

副主任醫師參照主任醫師職責執行。

臨床主治醫師職責

１．在科主任領導和主任醫師指導下，負責本科一定范圍的醫療、教學、科研、預防工作。

２．按時查房，具體參加和指導住院醫師進行診斷、治療及特殊診療操作，督促傳染病報卡。

３．掌握病員的病情變化，病員發生病危、死亡、醫療事故或其他重要問題時，應及時處理，并向科主任匯報。

４．參加值班、門診、會診、出診工作。

５．主持病房的臨床病例討論及會診，檢查、修改下級醫師書寫的醫療文件，決定病員出院，審簽出（轉）院病歷。

６．認真執行各項規章制度和技術操作常規，經常檢查本病房的醫療護理質量，嚴防差錯事故。協助護士長搞好病房管理。

７．組織本組醫師學習與運用國內外先進醫學科學技術，開展新技術、新療法，進行科研工作，做好資料積累，及時總結經驗。

８．擔任臨床教學，指導進修、實習醫師工作。

總住院醫師職責

１．在科主任領導和主治醫師領導下，協助科主任做好科內各項業務和日常醫療行政管理工作。

２．帶頭執行并檢查督促各項醫療規章制度和技術操作規程的貫徹執行，嚴防差錯事故發生。

３．負責組織和參加科內疑難危重病人的會診、搶救和治療工作。帶領下級醫師做好下午、晚間查房和巡視工作。主治醫師不在時代理主治醫師工作。

４．協助科主任和主治醫師加強對住院、進修、實習醫師的培訓和日常管理工作。

５．組織病房出院及死亡病例總結討論，做好病死率、治愈率、院內感染率、病床周轉率、病床利用率及醫療事故、差錯登記、統計、報告工作。

６．負責休息時段發熱門診工作。

臨床住院醫師職責

１．在科主任領導和主治醫師指導下，根據工作能力、年限，負責一定數量病員的醫療工作。新畢業的醫師實行三年二十四小時住院醫師負責制。擔任住院、門診、發熱門診、急診的值班工作。

２．對病員進行檢查、診斷、治療，開寫醫囑并檢查其執行情況，同時還要做一些必要的檢驗和放射線檢查工作。

３．書寫病歷。新入院病員的病歷，應在病員入院后２４小時內完成。檢查和改正實習醫師的病歷記錄。并負責病員住院期間的病程記錄，及時完成出院病員病案小結。

４．向主治醫師及時報告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化，提出需要轉科或出院的意見。

５．住院醫師對所管病員應全面負責，在下班以前，作好交班工作。對需要特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值班醫師交班。

６．參加科內查房。對所管病員每天至少上、下午各巡診一次。科主任，主治醫師查房（巡診）時，應詳細匯報病員的病情和診療意見。請他科會診時，應陪同診視。

７．認真執行各項規章制度和技術操作常規，親自操作或指導護士進行各種重要的檢查和治療，嚴防差錯事故。

８．認真學習、運用國內外的先進醫學科學技術，積極開展新技術、新療法，參加科研工作，及時總結經驗。

９．隨時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫療護理工作的意見，做好病員的思想工作。

１０．在門診或急診室工作時，按門診、急診室工作制度進行工作。

第五篇：感染科醫院感染管理制度

感染科醫院感染管理制度

感染科醫院感染管理組織建設及責任制度

一、本科室醫院感染管理小組成員：

院感組長：科主任，副組長：護士長，監控醫師：張雪雷主治醫師，監控護士：黃麗護師組成，在科主任領導下開展工作。

二、本科室感染管理小組在醫院感染管理中的職責

1、根據醫院感染管理工作總體計劃，結合本科室醫院感染的特點，制定各項管理制度，并負責組織實施。

2、持續開展醫院感染病例的監測，填寫醫院感染病例調查表。及時監控各類感染環節，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率。

3、發現醫院感染病例及時送驗病原學檢查，查找感染源、感染途徑，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登記工作，并于24小時內填寫“醫院感染病例網報卡”上報醫院感染管理科；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，積極協助調查，并妥善診治患者。

4、負責監督本科室醫師合理用藥和合理作用抗菌藥物，嚴格掌握使用指征，適應癥明確；分線分級使用抗菌藥物，使用率力爭控制在50%以下。護士應根據各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準確執行醫囑，觀察病人用藥后的反應，必要時向經治醫師報告。

5、負責監督本科室人員嚴格執行無菌技術操作，落實消毒隔離和標準預防各項措施。

6、按規定進行消毒滅菌效果和環境衛生監測，符合有關標準要求。

7、組織本科室人員積極參加預防和控制醫院感染知識的培訓。

8、保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員的管理。

三、本科室醫務人員在醫院感染管理中的職責

1、嚴格執行無菌技術操作規程、消毒隔離和標準預防等各項規章制度。

2、按照衛生部<抗菌藥物臨床應用指導原則>相關規定，做到正確、合理使用抗菌藥物。

3、掌握醫院感染診斷標準，持續進行住院病人醫院感染監測，若發現醫院感染病例應及時送檢病原學及藥敏實驗，積極救治患者并如實填報。

4、發現有醫院感染流行趨勢時立即報告醫院感染管理科，并協助調查；發現法定傳染病，按<傳染病防治法>的規定上報；并做好相應的消毒隔離工作。

5、正確進行各項技術操作，掌握自我防護知識，遵循手衛生管理規范。

6、正確執行醫療廢物的無害化處理和管理工作。

7、做好病人及陪護人員的衛生宣教工作。感染科醫院感染管理培訓制度

全體醫護人員應接受醫院感染相關法律法規、醫院感染管理相關工作規范和標準、專業技術知識的培訓：

1、科主任、護士長接受醫院感染相關知識培訓不少于9學時，每年至少接受一次省級以上專業知識培訓。

2、監控人員每人每年接受1次省級以上專業知識培訓，接受培訓時間不少于15學時。

3、醫務人員參加預防和控制醫院感染相關知識的繼續教育課程、學術活動等每年不少于6學時。

4、工勤人員每年不少于3學時。

5、新上崗人員、進修生、實習生必須進行崗前培訓，時間不少于3學時，考核合格后方可上崗。

6、對確定為醫院感染的兼職管理人員，必須接受醫院感染管理知識和專業知識培訓，系統掌握有關基礎理論和基本技能。

7、每年參加1次全院性醫院感染知識講座；對管理和醫務、工勤人員進行不定期的預防和控制醫院感染知識的常規培訓；對新分配的醫務人員、進修、實習生進行醫院感染管理相關知識的崗前教育。

8、每季度學習<<醫院感染監控信息>>，學習上級批示和有關會議內容，交流工作經驗。感染科疾病門診的醫院感染管理制度

1、設置要相對獨立，科室布局、分區合理，清潔、污染物品分開放置。

2、做好門診日志、住院登記和傳染病疫情登記管理工作，及時、準確報告傳染病，并規范記錄內容。

3、保持室內清潔衛生，加強診室通風，常規每天2次對空氣、醫用物品、物體表面等進行清潔或消毒，遇污染時消毒，并做好清潔、消毒工作記錄。

4、嚴格執行消毒隔離制度，傳染病人應根據病原體傳播途徑，采取相應的隔離措施。

5、工作人員采取標準預防措施，醫院應配備必要的防護物品，同時應為就診的呼吸道發熱病人提供口罩。

6、配備非手觸式流動水洗設施和速干型手消毒液，每診療、護理一個病人和接觸污染物用品后，應嚴格按照手衛生規范及時進行手的清洗和消毒，必要時戴手套。

7、夏季腸道門診診室，每日進行兩次消毒，隨時污染隨時消毒，室內陳設物及門窗、四壁，應每日用1000mg/L含氯消毒液噴霧或浸泡抹布進行擦拭消毒。不準在室內陳放雜物、食物和就餐。

8、門診室的污染廢物、紗布、棉球等，必須分類分裝，專人收集，焚燒處理。

9、廁所必須保持潔凈，每天由衛生員進行兩次消毒，廁所地面及便池內外，不準帶有污染痕跡，如有病人排泄物等立即清除和消毒。感染科病房的醫院感染管理制度

1、設置要相對獨立，病人在指定區域活動，不得互串病房或外出。嚴格三區兩通道，界線清楚，有明顯標識。

2、保持室內清潔衛生，加強病室通風，常規每天兩次對空氣、醫用物品、物體表面等進行清潔或消毒，遇污染時及時消毒，并做好有關清潔、消毒工作記錄。

3、嚴格執行隔離技術規范，不同傳染病人應分開安置，同類病人每間病室不超過4人，床間距不少于1.1米；疑似病人、具有高度傳染性或毒力強的菌株所致的感染病人應單獨安置。

4、隔離病室門口掛隔離標識，入口應設緩沖間，病室內應有流動水洗手設施，設獨立衛生間，并根據病原體傳播途徑不同，采取相應的隔離措施。

5、工作人員采取標準預防措施，為呼吸道發熱病人提供口罩。配備非手觸式洗手設施和速干型手消毒液，醫護人員每診療、護理一個病人和接觸污染物品后，應嚴格按照“六步洗手法”及時進行手的清洗和消毒，必要時戴手套。

6、開展預防醫院感染的各項監測，按要求對住院病人實施監控，監控率100％，醫院感染樓漏報率<10％。

7、發現醫院感染病例及時填寫“醫院感染病例報卡”，并于24小時內送感染管理科，遇有“醫院感染流行爆發”立即報告感染管理科，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。

8、認真學習<抗菌藥物臨床應用指導原則>，嚴格掌握使用指征，適應癥明確，分級使用，抗菌藥物使用率<50％，治療用藥病原菌送檢率>60％。

9、病人被服應保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換；被褥、枕芯、床墊定期清洗、消毒，污染后及時更換消毒；禁止在病房、走廊清點污染被服。

10、病床濕式清掃，每天一次，一床一套，床頭柜等物體表面每天濕抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物體表面及時消毒。

11、嚴格遵守無菌技術操作原則，凡侵入性診療用物（器械、敷料等），均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚直接接觸物品（體溫表、彎盤、治療碗、藥杯等）應用一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。

12、每一病室設專用體溫計、聽診器、抹布等，病人用過的醫療器械、用品等均應立即清洗消毒，出院、轉院、死亡后應進行終末消毒。病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經消毒處理后方可排放；病區產生的生活垃圾均視為醫療垃圾，置雙層黃色塑料袋中，進行有效封口后由專人密閉運送，做好醫療廢物的分類收集、密閉轉運、無害化處理和交接登記等工作。

13、無菌物品與有菌物品分開存放。

14、使用中消毒液保持有效濃度，根據其性能75％酒精、0.5％碘伏每季度進行監測，其細含量<100cfu/ml，含氯消毒劑每日監測。

15、注射、治療時鋪無菌盤，抽出的藥液、開啟的無菌溶液需在2小時內使用，啟封抽吸的各種溶媒不得超過24小時，并注明開啟時間。

16、治療室、辦公室、病室、廁所等應分別設置專用拖把、抹布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，使用后消毒，不得交叉使用。

17、一次性使用醫療用品在消毒滅菌有效期內使用，不得重復使用，使用后應分類放置。感染科感染病例監測、診斷、報告與控制制度。

1、采取前瞻性監測方法對住院病人開展醫院感染監測，監測率達100%。

2、按月統計醫院感染發病率、部位感染率、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學依據。

3、認真學習<<醫院感染診斷標準>>，明確醫院感染的定義，掌握各系統、各部位醫院感染診斷方法和要點，正確區分醫院感染和非醫院感染，及時做好醫院感染病例的診斷、治療和上報工作。

4、當科室出現醫院感染散發病例時，經治醫師應及時向本科室醫院感染監控小組負責人報告，并于24小時內填表報告醫院感染管理科。

5、科室監控小組負責人應在醫院感染管理科的指導下，及時組織經治醫師護士查找感染原因，采取有效控制措施。

感染暴發及醫院感染突發事件的監測、上報與控制制度

1、出現醫院感染流行趨勢時，本科室應立即報告醫院感染管理科，并上報分管院長和醫務、護理等部門，并在感染管理科指導下查找感染源各引起感染的因素，進行流行病學調查處理，參與制定并落實有效的控制措施，包括對病人作適當的治療，進行正確的消毒處理必要時隔離病人甚至暫停接收新病人等；

2、發生2例以上醫院感染，由于醫院感染暴發直接導致患者死亡的或人身損害后果的，并立即上報醫院管理科；

3、發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染，可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染，按照<<中華人民共和國傳染病防治法>>和<<國家突發公共衛生事件應急預案>>的規定進行報告和處理。

抗菌藥物合理應用管理制度

1、實行科主任、護士長負責制，與監控醫生與監控護士組成監控小組，對本科室抗菌藥物的使用進行全面監控；

2、制定本科室抗菌藥物應用原則以及分級表，合理使用抗菌藥物； 重視病原微生物檢測工作，根據細菌藥物試驗結果做出正確使用。對無法取出培養標本的患者，應根據感染部位、臨床特點做出初步判斷，可先行經驗治療，等藥敏試驗報告后再做進一步調整；

3、加強對衛生部分布的<<抗菌藥物臨床應用指導原則>>以及<<亳州市人民醫院抗菌藥物臨床質量考評標準與實施細則>>的學習，強化醫師的自我管理意識；

4、加強對醫務人員合理使用抗菌藥物知識培訓，轉變觀念，杜絕抗菌藥物的濫用現象；

5、建立本科室抗菌藥物使用自查記錄本，每月進行一次綜合評比，實行量化考核評分，并與資金分配掛鉤，對濫用抗菌藥物的個人提出批評并進行適當的處罰；

6、發現抗菌藥物不良反應者，及時處理并通知科主任及護士長，并上報藥劑科及院內感染科，對嚴重的不良反應組織專題討論；

7、臨床醫師按職稱職務分級、分線使用抗菌藥物 住院醫師、主治醫師可使用一線、二線藥物；

三線藥物由科主任以及副主任醫師以上醫師開方有效，或經全科醫師會診同意應用。環境衛生學及消毒滅菌效果監測與質量改進制度

環境衛生學監測：包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測

每月對治療室以及重癥病房等重點地方進行環境衛生監測，及時發現環節問題及時改進。(二)消毒滅菌效果監測 1．對消毒、滅菌效果定期監測，滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用。2．使用中的消毒劑、滅菌劑應進行生物學監測和化學監測。

生物監測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必須<100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監測一次，不得檢出任何微生物。

化學監測：應根據消毒、滅菌劑的性能定期監測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日監測；使用中的戊二醛應加強監測，常規監測每周不少于一次。

對消毒、滅菌物品應同時進行消毒滅菌效果監測，消毒物品不得檢出致病微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。

3．紫外線消毒應進行日常監測、紫外線燈管照射強度監測和生物監測 日常監測：包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名。

對新的和使用中的紫外線燈管應進行強度監測，每半年一次。新燈管的照射強度不得低于100uW/cm2，使用中燈管不得低于70uW/cm2。生物監測必要時進行，經消毒后的物品或空氣中的自然菌應減少90%以上，人工染菌殺滅率應達到99.99%。消毒與隔離制度

1、醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。

2、用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染性病人用過的醫療器材物品，必須先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前先經消毒或滅菌處理。

3、根據物品的性能選用物理或化學法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工植入物等可選用化學滅菌法如環氧乙烷滅菌等。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選用化學方法。

4、根據化學消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等配制有效濃度，并定期監測。

5、連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、氣管插管等，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水。

6、治療室、病房等處應配備非手觸式水龍頭、皂液；可選用紙巾、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應保持清潔、干燥，每日消毒；診療、護理連續操作應配備快速手消毒劑。消毒藥械管理制度

科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配置方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發現問題，及時報告醫院感染管理科予以解決。

感染科病房消毒隔離制度

1、嚴格執行消毒隔離制度，工作人員與病人分道出入，工作人員進入應著裝整潔，戴口罩、帽子，必要時戴防護目鏡。并備有手衛生的設施。

2、各室區域的標識明確。傳染病人按不同病種分室收治，病室門口掛隔離標識，設專用隔離衣、體溫計、聽診器、抹布等。遇有急性傳染病，應暫為隔離，按急性傳染病隔離措施處理。

3、醫護人員嚴格執行標準預防措施。嚴格執行醫院消毒滅菌與隔離制度，按<消毒技術規范>要求進行各項消毒滅菌工作。

4、傳染病區的清潔區、半污染區和污染區的劃分：

1)清潔區：凡未和病人直接接觸，未被病原微生物污染的區域，如病室外的辦公室、庫房、夜班休息室。

2)半污染區：凡有可能被病原微生物污染的區域，病區內除污染區以外的一切區域都屬于半污染區，如更衣室、醫護辦公室、治療室、內走廊等。

3)污染區：凡和病人接觸，被病原微生物污染的地區，如病室、廁所、污染物、消毒室、外走廊等。

5、感染性疾病病人按就診流程就診。隔離病人應在指定的范圍活動，不準互竄病房和外出，到其他科診療時，應做好消毒隔離工作。

6、工作人員進入隔離區要穿隔離衣。接觸不同病種時，應更換隔離衣，洗手。離開傳染區時脫去隔離衣，其他工作人員進入傳染區要嚴格遵守隔離消毒的有關要求。

7、胃腸道傳染病員的便盆、便壺應固定專用，并嚴格消毒。

8、傳染病人的生活廢棄物應視為感染性廢棄物，用雙側黃色塑料袋封扎后交焚燒室焚燒處理。

9、注射、輸血、輸液器具使用后，要先浸泡消毒，由專人收集至醫療廢物暫存點，收購單位收購。

10、傳染病房的地面墻壁應注意消毒，病員出院或死亡后，病房和用具須做終末消毒。

11、搶救器材應一用一消毒或滅菌。病區內污染布類需經消毒處理后再清點運出。

12、按照<醫療廢物管理條例>做好醫療廢物的安全管理。感染科門診消毒隔離制度

1、門診候診室必需保持清潔，地面、門窗、內壁每日進行濕式擦一次，走廊痰盂內存放1000mg/ml含氯消毒液，每日更換一次。

2、門診每天進行空氣消毒兩次。

3、門診觀察室保持空氣新鮮，經常通風換氣，室內要經常進行消毒，如有污染，隨即清除和消毒，對不明高熱病人或疑似傳染病人，在病人離開后要進行徹底消毒。

4、廁所必須保持潔凈，每天由衛生員進行消毒兩次，廁所地面及便池內外，不準帶有污染痕跡，如有病人排泄物等立即清除和消毒。

5、門診室的污染廢物、紗布、棉球等，必須分類分裝，專人收集，焚燒處理。

6、夏季腸道門診診室，每日進行兩次消毒，隨時污染隨時消毒，室內陳設物及門窗、四壁，應每日用1000mg/L含氯消毒液噴霧或浸泡抹布進行擦拭消毒。不準在室內陳放雜物、食物和就餐。

一次性使用無菌醫療用品管理制度 1.嚴格遵守醫院采購制度

⑴科室和個人不得私自引進和使用一次性醫療用品，必須由設備科統一集中采購。

⑵開展新項目所需引進的設備、材料等，必須事先向醫院感染管理委員會申報，經審核批準后由設備科集中辦理。2.嚴格驗收制度

⑴在使用前，專職護士應當再次檢查生產廠家、供貨單位、產品名稱、規格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期，并留存資料。

⑵進口的一次性導管等無菌醫療用品滅菌日期和失效期等中文標識進行檢查。3.嚴格保管制度

一次性使用無菌醫療用品應統一存放，專人保管。不得領取包裝破損、失效、霉變的產品。對不合格產品或質量可疑產品應立即停止使用，及時報告設備科和醫院管理科，不得作自行退貨、換貨處理，不得推諉。4.嚴格追查制度

一次性無菌醫療用品使用中若發生熱源反應、感染或其它異常情況時，必須留取樣本送檢，按規定詳細記錄，報告醫院感染管理科，藥劑科和設備科及時處理。5.嚴格回收毀形管理

一次性使用注射器、輸液器、輸液針、靜脈留置針等，由供應室自領取后全院統一發放與管理，本科室使用后按感染性/損傷性醫療廢物的管理要求進行處置。介入導管、留置管等不得重復使用。使用后按感染性/損傷性醫療廢物的管理要求進行處置。6.每季度對一次性使用無菌醫療用品的使用、管理以及回收處理情況接受院感科監督。手衛生管理

1.配備有效、便捷的手衛生設備和設施。

2.接受全院開展的培訓，增強預防醫院感染的意識，掌握手衛生知識，保證洗手與手消毒效果。

3.手衛生設施配置：流動水、洗手液/肥皂、快速手消毒劑和干手設施。用于洗手的肥皂或者皂液應當置于潔凈的容器內，定期清潔和消毒。對容器進行清潔消毒時，容器內剩余的皂液應棄去，禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中，使用固體肥皂時，應當保持干燥。導管室、治療室應配備非手觸式水龍頭，洗手、干手、手消毒等設施應避免二次污染。4.手衛生方法：要掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。在頻繁接觸病人的診療過程中，當手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑代替洗手，當接觸傳染病人或感染性物質污染后，應先用流動水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。

5.選用的手消毒劑應當對皮膚刺激性小、無傷害，有較好的護膚性能，洗手后應當使用無菌巾擦干。

無菌技術操作規 ㈠無菌技術操作原則

1.環境要清潔。進行無菌技術操作前半小時，須停止清掃地面等工作，避免不必要的人群流動，防止塵埃飛揚。治療室每日用紫外線照射消毒一次。

2.進行無菌操作時，衣帽穿戴要整潔。帽子要把全部頭發遮蓋，口罩須遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。

3.無菌物品與非無菌物品應分別放置，無菌物品不可暴露在空氣中，必須存放于無菌包或無菌容器內，無菌物品一經使用后，必須再經無菌處理后方可使用，從無菌容器中取出的物品，雖未使用，也不可放回無菌容器內。4.無菌包應注明無菌名稱，消毒滅菌日期，并按日期先后順序排放，以便取用，放在固定的地方。無菌包在未被污染的情況下，可保存7-14天，過期應重新滅菌。5.無菌物品時，必須用無菌鉗（鑷）。未經消毒的物品不可觸及無菌物或跨越無菌區。6.進行無菌操作時如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，應更換或重新滅菌。7.一套無菌物品，只能供一個病員使用，以免發生交叉感染。

（二）準備質量標準

1.工作人員著裝整潔，洗手、戴口罩、修剪指甲。2.備齊用物。

3.治療盤，無菌持物鉗或鑷放于無菌罐內，無菌溶液、無菌包、無菌容器及物品、無菌手套、彎盤、75%酒精、無菌棉簽。

4.查對無菌物品、滅菌日期及手套號。5.用物排放有序，符合無菌操作要求。

（三）操作流程質量標準

1.選擇清潔、干燥、寬闊的場所進行操作。2.解開無菌包系帶卷放在包布下邊。3.用拇指和食指先揭左右兩角，最后揭開內角，注意手不可觸及包布的內面。用無菌鉗（鑷）取出一塊無菌巾放于治療盤內，剩余部分按原折痕包起扎好，并注明開包時間。

4.鋪無菌盤：雙手拇、食指捏住治療巾兩上角外面，輕輕抖開，雙折鋪于治療盤上，內面為無菌區，蓋的半幅成扇形折到對面無菌盤上，開口邊向外，放入無菌物品后，邊緣對齊蓋好。將開口處向上翻折兩次，兩側邊緣向下翻一次，以保持無菌。

5.打開無菌容器蓋，必須把蓋的無菌面（內面）向上，放在穩妥處，夾取所需物品放入無菌盤內后立即蓋嚴。

6.倒無菌溶液，仔細檢查核對溶液后，面對瓶簽兩手拇指將橡皮塞向上翻轉，將橡皮塞拉出，另一只手（或同一只手）握住瓶簽倒出少許溶液沖凈瓶口，再由原處倒出所需溶液于無菌容器中，套上瓶塞并消毒翻轉部分與瓶頸（從非污染處到污染處）后立即蓋好，并注明開瓶時間。

7.帶無菌手套法，打開無菌手套包，核對滅菌日期和消毒指示膠帶及無菌手套袋上所注明的手套號碼、然后將手套袋攤開，取出滑石粉包，將粉擦于手掌、手背和指間，以一手掀起手套內袋開口處，另一手捏住手套翻折部分（手套內面）取出手套，使手套的兩拇指相對，一手伸入手套內戴好，再以戴好手套的手伸入另一手套的反折部分，依法戴好另一手套，將反折部分翻轉套在工作服衣袖外面，揭開無菌盤進行無菌操作。8.持無菌容器時應托住底部，不可觸及容器內面及邊緣。

9.開包遞送無菌物品時，一手托起無菌包，另一手打開無菌包一角，將帶子卷起夾在托包的手指縫內，另一手依次打開其它三角并抓住遞送或穩妥地將包內物品放入無菌容器中（無菌區域內）。

10.操作完畢，從手套口翻轉向下脫去手套，整理用物。

（四）終末質量標準

1.操作有序，方法正確，無菌概念清楚，無菌觀念強。2.能口述無菌操作的原則與注意事項。

（五）注意事項

1.開包后的無菌包和開封后的無菌溶液有效期均為24小時，無菌盤有效期限不超過4小時。2.取無菌持物鉗時，無菌持物鉗不可觸及容器口邊緣。使用時應保持鉗端向下，不可倒轉向上，用后立即放入容器中。如到遠處夾取物品時，無菌持物鉗應連同容器一并搬移，就地取出使用。無菌持物鉗只能用于夾取無菌物品，不能用于換藥和消毒皮膚。無菌持物鉗及無菌罐每4小時更換。

3.使用無菌瓶內的溶液時，不可將無菌敷料堵塞瓶口傾倒無菌溶液，或直接伸入溶液瓶內蘸取，以免污染剩余的溶液。

4.無菌包內物品不慎污染或無菌包浸濕，外界微生物可滲入包內，造成污染，需重新消毒。5.戴手套時應注意未戴手套的手不可觸及手套外面，而戴手套的手則不可觸及未戴手套的手或另一手套的里面。戴手套后如發現破裂，應立即更換。脫手套時，須將手套口翻轉脫下，不可用力強拉手套邊緣或手指部分，以免損壞。醫療廢物管理制度

認真貫徹、實施<<中華人民共和國固體廢物污染環境防治法>>及<<醫療廢物管理條例>>。科主任為該科室醫院感染管理的第一責任人。

醫療廢物實行分類(五類)袋裝、分別處理，專人專車回收，并登記簽名。嚴格執行醫療廢物收集、運送、貯存、處置的各項要求。

盛裝醫療廢物的每個包裝物容器外表應當有警示標識，不得使用滲漏的容器。

盛裝醫療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應當及時封口。容器外表污染時，應增加一層包裝。

銳器廢物用銳器盒裝載消毒后送焚燒。廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關廢物的管理依照有關法規和國家規定執行。一次性醫用器材、一次性注射器、輸液器用后專人回收、定點存放，由省、市衛生行政部門指定的單位回收。

傳染病人液體性感染性廢物應就地用消毒液浸泡后方可排入下水道。

嚴格隔離的傳染病人或者疑似傳染病人產生的醫療廢物應就地進行消毒處理，并裝雙層黃色包裝袋中，及時密封，放入加蓋容器，送焚燒。病理性廢物消毒后使用雙層高密度袋裝后焚燒。

禁止個人轉讓、買賣醫療廢物，運送過程中不得丟失、遺撒醫療廢物。醫務人員職業衛生防護制度

醫務人員從事診療、護理工作應當遵照標準預防原則。醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，手部皮膚發生破損時必須戴雙層手套。

診療、護理操作中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員面部時，醫務人員應戴具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡、隔離衣或圍裙。

醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作中，特別注意防止針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷

使用后的銳器直接放入耐刺、防滲漏的利器盒以防刺傷。認真執行安全注射制度，禁止使用后的一次性針頭重新上針頭套，禁止徒手分類操作污染物品(器械)、針頭、刀片等銳器。醫院感染質量控制與考評制度

本科室將醫院感染管理工作作為醫療質量管理的重要內容，納入個人醫療質量的考評，并與資金掛鉤。

護理部將醫院感染管理工作作為護理質量管理的重要內容，納入個人護理質量的考評，并與資金掛鉤。

接受院感科每月一次對科室進行的全面質量考評，對存在問題的個人進行評估，并與資金掛鉤。