第一篇：Itropi婦產(chǎn)科醫(yī)學論文 匯總

秋風清，秋月明,落葉聚還散,寒鴉棲復驚。

信息來源：創(chuàng)新醫(yī)學網(wǎng)www.tmdps.cn推薦

妊娠期腹腔鏡手術的安全性研究

作者：魯 穎1(綜述)，武艷琳

2、張 穎2(審校)作者單位：(1.湖北省老河口市婦幼保健院，湖北老河口 441800;2.廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東湛江 524001)

【摘要】 目前婦科腹腔鏡手術發(fā)展迅速，但妊娠期能否行腹腔鏡手術仍有爭議。本文從CO2氣腹、CO光電、麻醉及藥物的使用、手術損傷4個方面對妊娠期腹腔鏡手術的安全性進行了綜述分析。

【關鍵詞】 妊娠;腹腔鏡手術;安全性;綜述文獻

隨著婦科腹腔鏡手術的發(fā)展，手術器械設備的更新，醫(yī)生經(jīng)驗的積累和技能的成熟以及術中保護措施的研發(fā)，使得許多過去的開放性手術現(xiàn)在已被腔內(nèi)手術取而代之[1]。由于腹腔鏡手術具有良好的應用效果和安全性，妊娠期腹腔鏡手術應用范圍也在不斷拓展，并逐漸成為許多外科和婦科疾病的首選手術治療模式[2]。在婦科腫瘤的診治上，相對傳統(tǒng)開腹手術，腹腔鏡有自己獨特的優(yōu)勢。但是由于妊娠期生理的特殊性，使妊娠期腹腔鏡手術有別于非妊娠期。20世紀90年代初，妊娠期曾被列為腹腔鏡手術的禁忌證，但隨后經(jīng)過大量的臨床觀察、動物實驗和越來越多的研究報道，其可行性及安全性已被證

實[34]，妊娠已不再是腹腔鏡手術的禁忌證。如今，在傳統(tǒng)腹腔鏡手術的基礎上又開發(fā)了微型腹腔鏡手術、無氣腹腹腔鏡手術、機器人手術等新的手術方式[5]，這不僅創(chuàng)新和完善了腹腔鏡手術技術，而且其各具特點，均有一定的應用前景[67]。本文就CO2氣腹、CO光電、麻醉及藥物的使用、手術損傷4個方面對妊娠期腹腔鏡手術的安全性作一綜述。妊娠期腹腔鏡手術較開腹手術的優(yōu)點

1.1 提高孕婦的安全性

從對孕婦的安全性來說，妊娠期常見的急腹癥手術有卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)[8]、急性闌尾炎、急性膽囊炎等。妊娠期合并卵巢腫瘤并不少見，但惡性包塊不多見，據(jù)報道，妊娠期惡性附件包塊發(fā)生率約為1%～8%;但妊娠期附件扭轉(zhuǎn)發(fā)生率明顯升高，約為11%～50%[9]。由于扭轉(zhuǎn)后缺血可導致卵巢壞死，因此早期診斷和治療十分重要[10]。腹腔鏡技術成為這類患者非常重要的治療手段[11]。急性闌尾炎是妊娠期最常見的急癥，發(fā)生率約為1/2 000～1/1 000，有學者總結(jié)了712例妊娠期急性闌尾炎手術，部分患者由于手術延誤病情加重，往往會對孕婦及胎兒造成嚴重后果。孕期闌尾炎易穿孔導致急性腹膜炎，一旦確診主張早期手術。妊娠期合并急性膽囊炎膽石癥的發(fā)病率僅次于闌尾炎。文獻報道無并發(fā)癥的急性闌尾炎導致的流產(chǎn)率是1.5%，而

合并闌尾穿孔時流產(chǎn)率上升至35%;合并膽囊炎的流產(chǎn)率是5%，而當膽石癥并發(fā)急性胰腺炎時流產(chǎn)率高達60%，因此合理的手術治療不但不會增加流產(chǎn)率和早產(chǎn)率，而且還是降低母兒病率和死亡率的關鍵。腹腔鏡在妊娠期急腹癥這一領域發(fā)揮了良好作用，它以探查代替開腹探查，既可避免開腹手術給孕婦帶來的痛苦，降低手術風險，又可以在鏡下進行手術治療，減少了母兒病率。從術后鎮(zhèn)痛藥對胎兒的影響來說，人們通常會擔憂術后鎮(zhèn)痛藥對胎兒產(chǎn)生不良的影響。

1.2 提高胎兒的安全性

從對胎兒的刺激性來說，腹腔鏡術中由于避免子宮暴露于空氣，沒有對子宮的直接壓力，手術創(chuàng)傷小，減少了開腹手術時對子宮的搬動和刺激，從而減少了對胎兒的刺激，有助于早期診斷并及時治療，降低陰性開腹率，自然流產(chǎn)、未足月產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率也低[12]，并可降低術后感染率，孕婦能很快恢復妊娠生理狀態(tài)。有作者比較了88例妊娠婦女因急腹癥進行腹腔鏡和開腹手術的并發(fā)癥和對妊娠預后的影響，發(fā)現(xiàn)在妊娠期進行腹腔鏡手術是可行的，腹腔鏡手術后胎兒結(jié)局良好。另外，腹腔鏡手術切口小且易愈合，孕婦術后并不會產(chǎn)生劇烈的疼痛，鎮(zhèn)痛藥物用量也少，有效地減輕了鎮(zhèn)痛藥對胎兒的不良影響。此外，圍手術期應用抑制子宮收縮藥物減少，也減輕了藥物對胎兒的影響。

1.3 加快孕婦腸胃等功能的恢復

從孕婦腸胃功能的恢復來說，腹腔鏡手術腸道激惹少，胃腸道功能恢復快，減少了術后腸粘連、腸梗阻發(fā)生的可能性;腹壁的美容效果、較短的住院日等同樣可使孕婦獲益。妊娠期腹腔鏡手術對母兒的影響

2.1 二氧化碳(CO2)氣腹對母兒的影響

研究表明，CO2氣腹對母兒的影響作用主要來自于氣腹所使用的CO2氣體和氣腹時腹腔內(nèi)壓的上升。人們對妊娠期患者進行腹腔鏡手術一直存在顧慮，最主要的原因是氣腹本身帶來的腹腔壓力升高可能減少子宮血液循環(huán)，使母體靜脈回流及心排血量減少，最終導致胎兒低血壓、缺氧及酸中毒。為減少CO2對胎兒的影響，應保持孕婦呼吸道通暢，選擇恰當?shù)母骨粔毫ΓM量縮短手術時間。Rizzo等[13]對11例妊娠16～28周患者行腹腔鏡手術，CO2氣腹壓力為10 mmHg，手術時間為25～90 min，術后對胎兒及出生子女隨訪1～8 a，結(jié)果未出現(xiàn)胎兒異常，也未出現(xiàn)生長發(fā)育異常。氣腹對人類胎兒遠期影響的隨訪資料不多，最近的研究卻發(fā)現(xiàn)氣腹對子代的行為發(fā)育產(chǎn)生不良影響。氣腹時CO2對妊娠婦女是安全的，但對胎兒的影響，尤其是胎兒動脈血氣狀態(tài)、胎兒血液動力學反應等的報道卻很少。患者的氣腹

壓力應維持在7～12 mmHg，不能超過15mmHg，腹腔內(nèi)壓力增至16mmHg時則可產(chǎn)生顯著影響。Uemura[14]等的研究結(jié)果顯示，當維持CO2氣腹壓力為15 mmHg 60min時，胎兒出現(xiàn)了低氧血癥、酸中毒和高碳酸血癥。因此氣腹壓力、手術持續(xù)時間對胎兒預后產(chǎn)生重要的影響。Yuen等[15]報道的行卵巢囊腫手術采用的氣腹壓力為12 mmHg同樣能達良好效果。但有學者進行了7例無氣腹腹腔鏡手術，結(jié)果手術難度大，視野小，光線偏暗。因此應嚴格掌握技術標準，盡可能消除妊娠相關腹腔鏡并發(fā)癥[16]。術中對母親進行呼氣末CO2分壓監(jiān)測，可預防母嬰酸中毒的發(fā)生，有研究證實當母親呼氣末CO2分壓為30～40 mmHg時是安全的。總之，當腹腔壓力維持在合適水平時(10～12 mmHg)，妊娠期的腹腔鏡手術并不會對胎兒和母體產(chǎn)生明顯的傷害[17]，與開腹手術相比無明顯差異[18]。

2.2 手術時光電產(chǎn)生的CO對母兒的影響

CO對胎兒是有一定威脅的，曾有動物實驗表明CO能經(jīng)腹膜吸收，與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白而致胎兒缺氧，但測定發(fā)現(xiàn)隨著手術時間的延長，血清中的碳氧血紅蛋白水平并沒有增加。有學者發(fā)現(xiàn)在電凝同時抽吸煙霧，術后碳氧血紅蛋白水平為(0.58±0.20)%，較術前的(0.70±0.15)%低。因此，腹腔鏡手術時電產(chǎn)生的CO對母兒尚不足以造成影響[19]。

2.3 麻醉及藥物對母嬰的影響

根據(jù)國內(nèi)外文獻報道及實際操作，腹腔鏡手術均是在全身麻醉的狀態(tài)下進行的。在妊娠這個特殊時期，應十分注意孕婦疾病的進程對胎兒造成的可能影響。保護孕婦是首要的，但麻醉管理的其他目標包括維持子宮血流及胎兒的氧合，應避免致畸藥物和預防早產(chǎn)。在妊娠期，特別是胎兒器官尚未形成的妊娠早期行腹腔鏡手術時，首先關注的是麻醉藥的致畸問題[18]，應避免使用有爭議的麻醉藥。Setoyama等[20]對孕羊進行實驗，發(fā)現(xiàn)異丙酚可導致母羊心率加快、低氧血癥及代謝性酸中毒，但對胎仔無影響;其它吸入性麻醉藥物，如異氟烷等目前也未發(fā)現(xiàn)有致畸性問題。作者認為妊娠期行全麻可提供滿意的手術條件，插管應迅速、快捷，以減少胎兒缺氧的發(fā)生。其次，可選用其他方式麻醉，如靜脈麻醉或硬膜外麻醉。需要注意的是此時必須保證母體有充足的肺通氣及換氣功能，防止CO2潴留、酸中毒。否則，應選擇CO2以外的氣腹或無氣腹法進行手術。

2.4 腹腔鏡手術對母嬰的損傷

由于妊娠自身原因及腹腔鏡手術的特點，進行腹腔鏡手術時，特別是以盲法插入氣腹針及套管穿刺針時，有可能損傷妊娠子宮及腸管;而且，增大的子宮遮蓋視野給手術帶來一定的困難，手術操作空間小，容易造成直接器械損傷。Friedman報道1例妊娠21周腹腔鏡下行闌

尾切除，術中氣腹針刺傷子宮，導致胎兒丟失的報道。但有時候尚不能確定術后的自然流產(chǎn)是疾病本身所致還是手術所致。Yuen等[15]報道妊娠期腹腔鏡手術后發(fā)生自然流產(chǎn)1例，估計與手術本身無關。如何避免妊娠手術穿刺損傷是妊娠期進行腹腔鏡手術需要攻克的難題。此風險來通常來自手術的熟練程度、穿刺孔的選擇以及子宮的增大。為避免這種損傷的發(fā)生，應選用經(jīng)驗豐富的內(nèi)窺鏡醫(yī)師完成，在插入氣腹針和套管穿刺針的同時，應推動子宮或卵巢或輔助腹壁牽拉，使子宮和腹壁之間距離增加;另外，第一個套管穿刺針的入路應置于臍孔或左上象限，至少需離子宮底3橫指，最好在B超指導下進行。

綜上所述，妊娠不再是腹腔鏡手術的禁忌證，它帶給妊娠婦女的好處幾乎和非妊娠婦女相同，一般來說腹腔鏡術后母嬰預后良好[2122]。腹腔鏡手術以其對人體的微創(chuàng)傷性深受臨床醫(yī)師和患者的青睞，隨臨床實踐增加和以上的分析,我們有理由相信妊娠期腹腔鏡手術的手術風險是可以避免的，在一定程度上對母親和胎兒均是安全的。因此，如果孕婦患有附件腫物、附件腫物扭轉(zhuǎn)、闌尾炎、膽囊炎等疾病時還是可以行腹腔鏡手術的。但是，對婦科腹腔鏡手術的安全性、有效性的研究并不能停止，在目前資料的基礎上仍需進一步觀察探討其并發(fā)癥發(fā)生率及如何進一步降低其發(fā)生率。

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來源：創(chuàng)新醫(yī)學網(wǎng)www.tmdps.cn 推薦

作者：曾憲瑞(綜述)，李英勇(審校)作者單位：(廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東湛江 524001)

【摘要】 p16INK4a基因是一種抑癌基因，在CyclinDCDK4/6pRbE2F通路中發(fā)揮重要負反饋調(diào)節(jié)作用，大部分惡性腫瘤中均發(fā)現(xiàn)該基因表達缺失。p16INK4a低表達是卵巢癌不利的預后指數(shù)，可作為卵巢癌獨立的預后因子;p16INK4a在宮頸癌中呈過表達，有助于宮頸癌的篩查;p16INK4a在子宮內(nèi)膜癌發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，與子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移灶發(fā)生率的增加密切相關;而在外陰癌HPV感染型中，常有p16INK4a過表達,是可靠的HPV陽性外陰癌的標記物。

【關鍵詞】 pl6INK4a;卵巢癌;宮頸癌;子宮內(nèi)膜癌;外陰癌

癌基因和抑癌基因?qū)毎芷谡⒇摲答佌{(diào)節(jié)失控是細胞突變和惡性腫瘤發(fā)生的重要機制之一[1]。p16INK4a基因是人們發(fā)現(xiàn)的一種直接作用于細胞周期，抑制細胞分裂的抑癌基因，在CyclinD1CDK4/6pRbE2F通路中發(fā)揮重要負反饋調(diào)節(jié)作用[2]。由于該基因產(chǎn)物對細胞周期蛋白依賴性激酶CDK4的活性具有抑制作用，因而也稱為INK4(inhibitor of CDK4)基因[3]。在大部分惡性腫瘤中均發(fā)現(xiàn)該基因表達缺失，但是在婦科腫瘤中p16INK4a基因的失活和表達卻不盡相同,與婦科腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及預后密切相關。因此，對p16INK4a表達的檢測在婦科腫瘤的診斷和治療中有著重要的臨床意義。p16INK4a基因的結(jié)構、產(chǎn)物及功能

pl6INK4a基因位于染色體9p21，全長約8.5kb，由3個外顯子和2個內(nèi)含子組成，該基因位點又是少見的重迭編碼基因位點，包含兩個重迭基因INK4a和ARF,因閱讀框不同分別編碼蛋白Pl6INK4a和P14ARF，并分別對CyclinD1CDK4/6pRbE2F和MDM2P53通路起調(diào)節(jié)作用[34]。

在細胞周期調(diào)控中，最重要的調(diào)節(jié)位于G1S期間，若此調(diào)控點失常，細胞異常增殖失控，可致腫瘤形成。pl6INK4a可與CDK4/

6、CyclinD1CDK復合物結(jié)合，從而抑制Rb蛋白的磷酸化和轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子E2F釋放，誘導細胞G1S期停滯;p16INK4a基因的變異或其蛋白的失活會導致CyclinD1CDK4/6pRbE2F調(diào)節(jié)功能的失控，從而使細胞過度增殖，導致腫瘤發(fā)生[5-6]。近年來研究表明p16INK4a基因的失活廣泛存在于多種腫瘤組織及其腫瘤細胞系中,其失活的機制主要有基因的缺失、突變和甲基化[7]。p16INK4a與婦科腫瘤

2.1 卵巢癌

卵巢癌的死亡率高居婦科惡性腫瘤首位[8]。盡管多數(shù)患者經(jīng)

過腫瘤細胞減滅手術及鉑類、紫杉醇等聯(lián)合化療預后有所改善，但2a復發(fā)率仍超過70%。研究發(fā)現(xiàn)，p16INK4a低表達是卵巢癌不利的預后指數(shù)，在卵巢癌預后中有重要地位，與卵巢癌患者產(chǎn)生化療耐藥相關。Kommoss等[8]采用免疫組化試驗對FIGO中300例ⅡbIV期卵巢癌患者進行p16INK4a蛋白表達的檢測發(fā)現(xiàn)，94%(283/300)患者p16INK4a呈陽性表達,6%(17/300)呈陰性表達,在低表達、中等表達和高表達的病例中,呈中等表達者存活率較高。Surowiak等[9]的研究也證實p16INK4a的蛋白低表達是卵巢癌不利的預后指數(shù), 同時證實p16INK4a低表達與卵巢癌患者產(chǎn)生化療耐藥相關。在43例卵巢癌病例和6例正常卵巢組織中，取PL(primary laparotomy)和SCR(secondary cytoreduction)期共73例石蠟包埋樣本，檢測p16INK4a、Ki67和caspase3的表達，發(fā)現(xiàn)p16INK4a在正常卵巢上皮組織中定位于細胞核，而在卵巢癌組織中定位于胞質(zhì)和胞核，統(tǒng)計分析證明p16INK4a低表達主要是在年輕病例和死亡病例中。KaplanMeier's生存曲線分析p16INK4a低表達表明患者總生存率縮短,證實p16INK4a低表達是卵巢癌不利的預后指數(shù)。

2.2 宮頸癌

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，在全球女性惡性腫瘤中其發(fā)病率僅次于乳腺癌[10]，p16INK4a在宮頸癌的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染是宮頸癌

的主要病因，幾乎100%高危型人乳頭瘤病毒(high riskHPV，HRHPV)陽性的宮頸癌和癌前病變中pl6INK4a呈陽性表達[1112]。p16 INK4a較HRHPV更具有敏感性和特異性，可以評估各種HPV亞型的致癌性。

Eleuterio等[13]應用免疫組化方法檢測l3例重度鱗狀上皮內(nèi)病變、26例輕度鱗狀上皮內(nèi)病變和57例宮頸正常組織中Pl6INK4a蛋白表達，表達率分別為92.3%、l5.4%和0%;重度鱗狀上皮內(nèi)病變中，pl6INK4a表達的診斷敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值分別是92.3%、100.0%、100.0%和98.3%。pl6INK4a與重度鱗狀上皮內(nèi)病變的相關系數(shù)為0.95，HRHPV與高危上皮內(nèi)瘤變的相關系數(shù)為0.47,HRHPV感染陽性的標本P16INK4a蛋白表達均為陽性，證實P16INK4a蛋白表達的檢測用于宮頸上皮內(nèi)瘤變輔助診斷比HRHPV更具有敏感性。

Ishikawa等[14]通過檢測p16INK4a和HPV表達率來評估各種HPV亞型的致癌性，在CIN I、Ⅱ、Ⅲ和宮頸鱗癌中HRHPV感染率分別為69.8%(37/53)、97.5%(39/40)、91.7%(44/48)和100.0%(16/16);HRHPV陽性的CIN I、Ⅱ、Ⅲ和SCC(squamous carcinoma of cervix)中p16INK4a陽性表達率分別是32.4%(12/37)、82.1%(32/39)、93.2%(41/44)和100.0%(16/16)。在CIN I、Ⅱ中p16INK4a表達是明顯有區(qū)別的，HPV導致的細胞周期失調(diào)多發(fā)生在CINⅡ中，在CIN I中p16INK4a過表達發(fā)生在HPV16、HPV52多于HPV51、HPV35。用p16INK4a表達做為HPV致癌性的分子標記，證實各種亞型高危HPV導致pRb功能障礙的水平是不同的，在CINⅡ中發(fā)生率最高。

目前，尚沒有單一可靠的宮頸癌篩查方法。Pl6INK4a蛋白表達在宮頸癌篩查中雖不能替代高危HPV檢測，但可以作為協(xié)助高危宮頸上皮內(nèi)瘤變的組織學診斷指標,宮頸癌進展中高危HPV病毒的整合是必需的，HPV病毒整合和游離狀態(tài)下pl6INK4a表達并不是都呈陽性。Samama等[15]做了這方面的研究，對241例宮頸液基細胞學涂片，行巴氏染色分級，同時分別用原位雜交技術和免疫組化技術檢測HRHPV和pl6INK4a，觀察到所有重度鱗狀上皮內(nèi)病變整合的HRHPV均呈陽性，pl6INK4a過表達。但是在部分陰性HPV和ASCUS中pl6INK4a表達呈陽性，而有些pl6INK4a表達陰性的ASCUS和輕度鱗狀上皮內(nèi)病變中則包含游離型HRHPV。提示如果用pl6INK4a檢測替代HRHPV檢測，有些HRHPV陽性但是pl6INK4a表達卻呈陰性，這部分病例有可能癌變，但是卻不能得到篩查。所以聯(lián)合pl6INK4a和HRHPV檢測比較適合于宮頸涂片的篩查。Redman等[16]的研究也認為pl6INK4a表達可以協(xié)助高危宮頸上皮內(nèi)瘤變的組織學診斷,增進癌前篩查,減少不必要的手術操作。

2.3 子宮內(nèi)膜癌

子宮內(nèi)膜癌是常見的、發(fā)病率逐漸上升的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，與宮頸癌和卵巢癌并列為婦科三大腫瘤。其發(fā)生是一個復雜的多階段生物學過程，受細胞內(nèi)多個腫瘤相關基因的調(diào)控。pl6INK4a基因在子宮內(nèi)膜癌發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。Adamovic等[17]以動物模型進行子宮內(nèi)膜癌的遺傳分析，證實CDKN2A(Cyclin dependent kinase inhibitor 2A)基因位點異常是導致子宮內(nèi)膜癌的主要遺傳事件。CDKN2A基因位點編碼P14ARF和P16INK4a兩種蛋白,故P16INK4a蛋白可能在子宮內(nèi)膜癌發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。

在子宮內(nèi)膜癌中pl6INK4a基因的改變尤其是缺失和子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移灶發(fā)生率的增加密切相關。Ignatov等[18]對46例子宮內(nèi)膜癌患者用免疫組化方法檢測Pl6INK4a蛋白表達，MSPPCR方法檢測pl6INK4a啟動子區(qū)甲基化狀態(tài)，PCR分析pl6INK4a基因缺失狀況。pl6INK4a異常表達為無或極輕微(染色分級<15%)的占39.2%(18/46)，這和pl6INK4a基因失活高度相關(P<0.01)。pl6INK4a基因失活因素檢測，缺失率為56.5%(26/46),啟動子甲基化率為17.4%(8/46)。pl6INK4a總基因失活率，早期(ⅠⅡ)為60.0%(21/35)，晚期為(ⅢⅣ)100.0%，晚期明顯上升，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.02)。原發(fā)性子宮內(nèi)膜癌中伴有轉(zhuǎn)移灶的病例有93.3%(14/15)pl6INK4a失活，沒有轉(zhuǎn)移灶的病例pl6INK4a失活率為58.1%(18/31)，子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移灶發(fā)生率和pl6INK4a基因失活有顯著

正相關性(P=0.018)，pl6INK4a表達缺失可能和子宮內(nèi)膜癌侵襲性有關。腫瘤微轉(zhuǎn)移是影響患者預后的獨立指標之一，判斷子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移灶的發(fā)生率對病例的分級、降低復發(fā)率、改善患者預后、提高患者生存率等方面有潛在的臨床應用價值。

2.4 外陰癌

外陰鱗狀上皮癌(vulvar squamous cell carcinomas，VSCCs)簡稱外陰癌，是起源于皮膚或粘膜棘細胞的惡性腫瘤,占女性生殖道惡性腫瘤的3%～5%。外陰癌發(fā)生有兩條途徑，即HPV依賴型和非HPV依賴型。Avoort等[19]對73例外陰瘤變標本中HPV與p14ARF和p16INK4a的關系進行檢測，發(fā)現(xiàn)p14ARF和p16INK4a同時表達與高危HPV感染有高度相關性。HPV、p14ARF和p16INK4a隨著外陰上皮內(nèi)瘤變(vulvar intraepithelial neoplasia，VIN)病變程度地增加其陽性表達率也逐漸增加。在分化型VIN Ⅲ中僅發(fā)現(xiàn)1例高危HPV陽性,p14ARF表達率為0%，p16INK4a陽性表達僅發(fā)現(xiàn)兩例。在20例外陰非瘤變病例中高危HPV與p14ARF和p16INK4a表達無相關性，進一步證實外陰鱗狀細胞癌是通過兩條不同途徑發(fā)展而來的多因子疾病，其一是HPV依賴型途徑，類似于CIN和宮頸癌，另一是HPV非依賴型途徑。

近年來研究表明，女性外陰癌中HPV感染型常有p16INK4a

過表達，檢測P16INK4a蛋白表達可以改進其組織學分類。Santos等[20]對92例VSCCs P16INK4a和P53蛋白的表達及HPV進行檢測，16例HPV陽性(17.4%)的VSCCs中, P16INK4a和P53的陽性率分別為100.0%和6.2%，而其它HPV陰性的腫瘤中，P16INK4a和P53的陽性率分別為2.3%和64.5%。就評價HPV陽性而言，p16INK4a的靈敏性和特異性分別為100%和98.7%;按組織學標準判斷，靈敏性和特異性分別為93.8%和35.5%;用P53染色標準判斷，靈敏性和特異性分別為62.5%和93.4%。由此可見，用p16INK4a染色檢測HPV感染的效率遠遠高于組織學標準和P53染色。HPV陽性的VIN Ⅲ期中53.8%為基底細胞樣型和疣狀型,包括3例角化型，所有這些腫瘤中p16INK4a均為陽性反應，而P53為陰性;HPV陰性的VIN Ⅲ期中45.6%為分化型，其中P53陽性率為90.8%，p16INK4a均呈陰性表達。由此可見p16INK4a是可靠的HPV陽性標記物;p16INK4a免疫組化染色可以改進HPV陽性的VSCCs組織學分類。展望

綜上所述，婦科腫瘤中p16INK4a基因的失活和表達不盡相同，在卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌中p16INK4a基因表達缺失，而在合并HPV感染的宮頸癌和外陰癌中p16INK4a過度表達。p16INK4a低表達是卵巢癌獨立的預后因素，在子宮內(nèi)膜癌中p16INK4a陽性率與轉(zhuǎn)移灶的發(fā)生率有顯著的相關性。總之，p16INK4a與婦科腫瘤的關系

非常密切，影響疾病的發(fā)生、發(fā)展及預后。p16INK4a蛋白的檢測有可能成為疾病早期診斷、預測化療敏感性和判斷預后的有效參考指標。但是p16INK4a在合并HPV感染的婦科腫瘤中過表達機制、過表達蛋白的功能及p16INK4a與HRHPV之間的關系都還存在許多爭議，尚需更多的實驗數(shù)據(jù)證實。

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來源：創(chuàng)新醫(yī)學網(wǎng)www.tmdps.cn推薦

作者：孔雙1 馬生秀2 孔雙(1971～)，女，漢族，河南籍，主治醫(yī)師，碩士 作者單位：(1.河南省安陽市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科;2.青海大學附屬醫(yī)院婦科)

【摘要】 目的 對婦科腹腔鏡手術與傳統(tǒng)開腹手術進行臨床比較，探討腹腔鏡手術的適應癥及其優(yōu)越性。方法 選取婦科腹腔鏡

手術患者110例(腹腔鏡組)和傳統(tǒng)開腹手術患者120例(開腹組)，分別對兩組患者術中及術后的一些定量及定性指標進行比較分析。結(jié)果 腹腔鏡組與傳統(tǒng)開腹組患者的手術時間及術中出血量分別為(47.82±11.60)min、(35.75±8.42)min;(38.64±21.95)ml、(88.16±51.32)ml，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。腹腔鏡組患者110例中，出現(xiàn)嚴重胃腸反應11例，占10%;出現(xiàn)嚴重疼痛7例，占5.8%;傳統(tǒng)開腹組患者120例中，出現(xiàn)嚴重胃腸反應24例，占20%，出現(xiàn)嚴重疼痛60例，占50%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。腹腔鏡組與傳統(tǒng)開腹組患者術后下床活動時間、胃腸功能恢復時間及術后住院時間分別為(9.54±1.87)h、(13.01±2.19)h;(4.88±165)h、(6.87±2.06)h;(5.36±0.80)d、(6.22±1.11)d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡手術較傳統(tǒng)開腹手術具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快、腹部美觀等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 腹腔鏡手術 傳統(tǒng)開腹手術 比較研究

LAPAROSCOPIC OPERATION AND TRADITIONAL

LAPAROTOMY OPERATION

Kong Shuang1，Ma Shengxiu2

(1.An Yang Second People's Hospital, Henan Province;

2.The Affiliated Hospital of Qinghai University)

Abstract Objective To compare the gynecological laparoscopic operation and traditional laparotomy one and investigate the advantages and indexes of the gynecological laparoscopic operation.Methods In this study, we randomly divided two groups: laparoscopic group(n=110)and laparotomic group(n=120).The intraoperative and postoperative indexes were observed respectively.These indexes of the two groups analyzed by SPSS 11.5 software.Results The results showed that operative time of the two groups were 47.82±11.60 min and 35.75±8.42min respectively;and the bleeding volume was 38.64±21.95 ml and 88.16±51.32 ml respectively;both of them showed statistical differences(P<0.05).There were 11 cases of serious gastrointestinal reactions and 7 cases severe abdominal pain stamp of holes in laparoscopic group(110 cases),occupied 10% and 5.8% respectively;of 120 patients in laparotomy group, 24 cases showed serious gastrointestinal reactions(20%)and 60 cases severe abdominal incision(50%).The difference was significant(P <0.05).All of the patients among laparoscopic group and the conventional laparotomy group were out of bed activity, 9.54 ± 1.87h and 13.01 ± 2.19h respectively;Gastrointestinal function recovery time

was 4.88 ± 165 h and 6.87 ± 2.06h respectively,;postoperation hospitalization time was 5.36 ± 0.80d and 6.22 ± 1.11 respectively, the difference was significant(P <0.05).Conclusion Laparoscopy operation has less injury and pain, rapid recovery and maintains original shape of abdomen than traditional surgery and is worth of clinical application.Key words Laparoscopic operation Laparotomy Comparative study

腹腔鏡手術是在傳統(tǒng)開腹手術基礎上發(fā)展起來的一門較新技術，與開腹手術、陰道手術一道成為婦科手術的三大基本手術方式。隨著腹腔鏡的出現(xiàn)，一些婦科疾病如卵巢黃體破裂、異位妊娠、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥等在不開腹的情況下，得到早期診斷和治療。本研究就婦科腹腔鏡手術和傳統(tǒng)開腹手術進行比較，現(xiàn)將有關內(nèi)容報道如下。資料與方法

1.1 一般資料

收集青海大學附屬醫(yī)院2008年1月至12月婦科住院病人共230例，根據(jù)患者病變及手術方式的不同將其分為腹腔鏡手術患者

110例(腹腔鏡組)，傳統(tǒng)開腹手術患者120例(開腹組)。兩組患者所患疾病均為婦科單病種，無內(nèi)外科合并癥及其他婦科相關合并癥。

1.2 方法

腹腔鏡組：(1)患者取膀胱截石位，留置尿管，放置舉宮器(CT)，在全麻下進行手術。(2)人工氣腹：以(1～2)L/min的速度充入CO2氣體，腹壓達15 mmHg時，停止充氣。(3)上提腹壁，將第一戳卡與腹壁皮膚垂直穿刺進入腹腔，連接好CO2氣腹機，置入腹腔鏡，打開冷光源，患者取頭低臀高體位，暴露盆腔內(nèi)臟器。(4)選擇左、右下腹部相當于麥氏點位置，在腹腔鏡透光監(jiān)視下，避開腹壁血管，進行第二、第三戳卡穿刺。(5)全面探查盆腔情況，明確病變部位和性質(zhì)，確定具體手術方法[1]。開腹組：采用常規(guī)開腹手術方式。

1.3 觀察指標

術中觀察指標：手術完成例數(shù)、手術時間和術中出血量;術后觀察指標：胃腸反應例數(shù)、術后鎮(zhèn)痛藥物應用例數(shù)、胃腸功能恢復時間、下床活動時間、術后住院時間及術后病率。

1.4 統(tǒng)計學處理方法

采用統(tǒng)計學SPSS11.5軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用獨立樣本t檢驗，顯著性檢驗水準為α=0.05。結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料

2.1.1 兩組患者在疾病構成情況見表1。表1腹腔鏡組與開腹組的病例構成(%)對兩組患者疾病構成進行均衡性檢驗，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=5.261，P=0.628)。

2.1.2 兩組患者年齡、腹部手術史、術后并發(fā)癥、手術完成例數(shù)及術前白細胞、血紅蛋白、血小板情況見表2～3。表2兩組患者術前一般情況

兩組患者在年齡、術前白細胞、血紅蛋白、血小板方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。表3 兩組患者手術史、術后并發(fā)癥情況兩組患者術后并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者術中及術后情況

腹腔鏡手術組與開腹手術組患者手術時間、術中出血量及術后恢復等情況見表4。表4兩組術中及術后情況表3～4顯示，腹腔鏡組的手術完成率為97.27%，其中有3例中轉(zhuǎn)開腹，開腹組手術完成率100%。兩組手術時間、術中失血量方面比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。腹腔鏡組術后胃腸道反應及腹部切口疼痛比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);腹腔鏡組術后胃腸功能恢復時間、下床活動時間及住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。討論

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術時間較傳統(tǒng)開腹手術時間長，其主要原因是手術適應癥掌握的不夠嚴格及腹腔鏡器械復雜和對腹腔鏡技術掌握不夠嫻熟;腹腔鏡組患者較開腹組術中出血少，其主要原因：首先，腹壁穿刺在腹腔鏡透光引導下進行，避開腹壁血管;腹腔鏡手術視野放大4～8倍，視野清晰，人工氣腹形成的操作空間大，器械精巧，損傷小;第三，人工氣腹形成的正壓力有一定的“壓迫止血”作用;第四，腹腔鏡器械同時有切、割、凝的作用，止血徹底;腹腔鏡手術術后胃腸反應輕及術后腹部切口疼痛較傳統(tǒng)開腹手術輕。其主要原因：首先，腹腔鏡手術穿刺戳孔小，對腹部的神經(jīng)損傷小;第二，腹腔鏡手術在封閉的腹腔內(nèi)進行，外界干擾少;第三，CO2氣腹機是加溫氣腹機，使輸入的CO2溫度保持在37°C，與人體溫度相當，此方法可減輕術后胃腸反應及嘔吐等并發(fā)癥[2];第四，腹壁戳孔

小基本不破壞腹膜的完整性，術后腹膜反應小，疼痛輕。

腹腔鏡組患者較開腹組患者下床活動時間早、術后胃腸功能恢復快，其主要原因有：第一，手術在封閉的腹腔內(nèi)進行，腹膜及腸管沒有外界器械、紗墊及手術醫(yī)生的操作刺激，損傷小，疼痛輕;第二，腹部戳孔較小，對腹壁的神經(jīng)損傷較小，術后腹部疼痛輕;第三，患者手術體位取頭高臀低位，腸管腸攀上移，手術操作對腸管的干擾小[3];第四，加溫CO2氣腹，對內(nèi)臟的刺激較小。

開腹手術作為經(jīng)典的手術方式，最大的優(yōu)點是速度快，對婦科急腹癥的治療很重要。開腹手術的不足主要有：損傷大、疼痛重、恢復慢、術后并發(fā)癥發(fā)生率高。

腹腔鏡手術是通過電視屏幕上顯示的二維圖像進行手術，缺乏立體感，操作難度大[11]。熟練掌握電凝、電切、縫合等這些技能有助于提高手術水平，嫻熟的手術技能可以減少并發(fā)癥的發(fā)生[12]。

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會陰側(cè)切術連續(xù)縫合法的臨床觀察

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作者：陳少平,梁惠萍,李嵐 作者單位：暨南大學第二臨床醫(yī)學院深圳市人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 深圳 518020

【摘要】目的：探討會陰側(cè)切縫合術采用連續(xù)縫合法的臨床應用效果。方法:選擇陰道分娩初產(chǎn)婦100例，隨機分成觀察組和對照組兩組，各50例，兩組均采用會陰左斜側(cè)切、陰部神經(jīng)阻滯麻和20可吸收線。觀察組用連續(xù)縫合法行會陰縫合術，對照組用皮內(nèi)縫合法縫合會陰切口。結(jié)果:兩組在產(chǎn)后切口疼痛、產(chǎn)后72 h活動程度方面差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。結(jié)論:連續(xù)縫合法用于會陰側(cè)切術可明顯減輕產(chǎn)后切口疼痛、活動受限性，利于產(chǎn)婦休息和母乳喂哺，提高產(chǎn)后生活質(zhì)量。

【關鍵詞】 會陰側(cè)切術;連續(xù)縫合法;皮內(nèi)縫合法

Clinical observation of continuous suture in episiotomy

CHEN Shaoping, LIANG Huiping, LI Lan

(Deparment of Obsteterics, People's Hospital of 2nd Clinical School,Medical University of Jinan University Shenzhen 518020, China)

View from specialist: It is creative, and of certain scientific and

educational value.[ABSTRACT]Objective: To evaluate the effect of continuous suture on episiotomy.Methods: 100 primiparas with vaginal delivery were randomly divided into observation group and control group.All of cases had pudendal nerve blocking anesthesia and left episiotomy with 20 absorbable suture.In the observation group, continuous suture was adopted and in control group with intrademic suture.Results: Significant differences were observed in view of postoperative wound pain, postnatal activity in 72h(P<0.05).Conclusion: Continuous suture can relieve the postoperation wound pain and reduce postnatal limitation of activity.It is helpful in puerperant break and breast feeding, and can promote postnatal quality of mothers' life.[KEY WORDS]Episiotomy;Continuous suture;Intrademic suture

會陰側(cè)切及縫合術在初產(chǎn)婦陰道分娩中較常采用，其目的在于縮短第2產(chǎn)程及防止自然分娩和陰道手術助產(chǎn)造成的嚴重會陰裂傷。我科采用連續(xù)縫合法在會陰側(cè)切術中應用取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。資料與方法

1.1 對象

選擇2009年5～9月在我院分娩的初產(chǎn)婦100例，年齡21～34歲，孕37～41周，單胎頭位，無妊娠合并癥，行會陰左側(cè)切術，無會陰裂傷，切口無污染。產(chǎn)后兩小時出血量小于300 mL。

1.2 分組方法

將100例產(chǎn)婦隨機分成觀察組和對照組兩組，各50例。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周方面差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。兩組麻醉(陰部陰經(jīng)阻滯麻)及會陰左側(cè)斜切方法相同。

1.3 縫合方法

1.3.1 觀察組(連續(xù)縫合法)

使用強生(中國)醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)的20可吸收線(商品名：快薇喬)，(1)從側(cè)切口陰道黏膜頂端上方0.5 cm處進針，打結(jié)后連續(xù)縫合陰道黏膜，不留死腔，直至處女膜環(huán)外緣。(2)縫針從處女膜環(huán)外緣下方縫入會陰切口的肌層，連續(xù)縫合皮下組織和肌層到切

口外端的最頂點處穿出。(3)在皮下左、右交替向上連續(xù)皮內(nèi)縫合,縫合至處女膜環(huán)外緣的陰道黏膜打結(jié)。(4)整個縫合過程各組織層次要對合整齊，恢復原解剖關系，拉線時要松緊適宜，不能過緊過密，不留死死腔，保證血供。術后無需拆線。

1.3.2 對照組(皮內(nèi)縫合法)

使用縫線與觀察組一致，(1)從側(cè)切口陰道黏膜頂端上方0.5 cm處進針，打結(jié)后連續(xù)縫合陰道黏膜直至處女環(huán)外側(cè)打結(jié)后斷線。(2)間斷縫合皮下組織和肌層直至陰道皮膚黏膜交界處。(3)皮內(nèi)組織采用連續(xù)縫合法直至處女膜環(huán)外緣的陰道黏膜打結(jié)，縫合完畢。術后無需拆線。

1.4 術后護理

兩組產(chǎn)婦術后常規(guī)每日采用2%聚維酮碘消毒切口及會陰部2次。囑產(chǎn)婦保持會陰部清潔，取健側(cè)臥位，適當活動，改善切口血液循環(huán)，促進切口愈合。

1.5 效果評價

觀察兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后切口疼痛程度、產(chǎn)后72 h的活動情況，如

坐、走、大小便姿勢、哺乳姿勢，切口甲級愈合率等指標。

1.6 評估標準

疼痛評估標準采用口訴言詞分級法(verbal rating scale,VRS)將產(chǎn)后切口的疼痛分為4級[1]。0級：無痛;1級：輕度可忍受的疼痛;2級：中度疼痛;3級：強烈疼痛。切口愈合標準[2]：甲級愈合切口平整，無紅腫硬結(jié);乙級愈合切口有紅腫硬結(jié)或部分裂開;丙級愈合切口全部裂開。

1.7 統(tǒng)計學處理

將資料輸入SPSS 16.0采用統(tǒng)計學軟包進行處理，統(tǒng)計學方法采用u檢驗及χ2檢驗。結(jié)果

觀察組1級疼痛46例(92%)，2級4例(8%);對照組疼痛1級38例(76%)，2級12例(24%)。兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后72 h的活動狀況見表1。兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后切口均為100%甲級愈合。表1 產(chǎn)后72 h的活動情況n(略)注:兩組比較均P<0.05。討論

3.1 兩種縫合方法臨床效果分析

陳少平等.會陰側(cè)切術連續(xù)縫合法的臨床觀察 會陰側(cè)切縫合術是產(chǎn)科最常采見的手術，手術成功的關鍵在于對縫合方法、縫合技術及縫線材料的選擇[3]。兩組的縫線材料相同，觀察組采用3層均連續(xù)縫合，不需打結(jié)，省去了多次打結(jié)、剪線等操作，減輕了縫合時對會陰組織的牽拉，縮短了縫合時間，從而減少傷口暴露時間[4]。減輕因線結(jié)吸收困難引起的硬結(jié)、疼痛、行走時切口線結(jié)的磨擦，避免線結(jié)松開引起的傷口瘺和血腫。因此，觀察組在產(chǎn)后切口疼痛程度上明顯輕于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。觀察組因其較輕的產(chǎn)后切口疼痛，在縫合后72 h的活動: 坐、走、大小便、哺乳的受限程度方面，明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05，利于產(chǎn)婦休息與母乳喂哺。兩組的切口愈合均為甲級愈合，無差異性。在兩組產(chǎn)婦中均采用相同的可吸收性縫線(快薇喬)，但在縫合方法的不同下，對產(chǎn)后切口的疼痛產(chǎn)生不同的臨床效果[5], 本研究中觀察組采用連續(xù)縫合法，在產(chǎn)后切口疼痛及產(chǎn)后活動受限方面明顯優(yōu)于對照組的皮內(nèi)縫合法。連續(xù)縫合法以其簡單快速的操作，較輕的術后切口疼痛和產(chǎn)后活動受限，為會陰側(cè)切縫合術提供了更優(yōu)越的縫合方法，有利于促進產(chǎn)后活動，提高產(chǎn)婦產(chǎn)后生活質(zhì)量[6]，值得臨床推廣。

3.2 連續(xù)縫合法的局限性

連續(xù)縫合法在縫合過程中，因其以一線從傷口頂斷一直縫合至結(jié)束，必需注意檢查縫線張力度，吻合好各層組織，否則影響傷口的愈合與美觀性。本方法不適合有會陰側(cè)切合并裂傷者、陰道炎癥者和切口過深者。

【參考文獻】 廣東省衛(wèi)生廳.臨床護理技術規(guī)范(基礎篇)[M].廣州:廣東科技出版社,2007.111.吳在德, 吳肇慶.外科學[M].第7版.北京: 人民衛(wèi)生出版社，2008.132.胡葉平，徐威萍.兩種會陰切開縫合術比較[J].實用醫(yī)學雜志，2005,21(18):20412042.楊怡鳳,孫紅衛(wèi),產(chǎn)鵬程.三種縫線用于會陰側(cè)切口縫合的比較[J].護士進修雜志,2006,21(4):335336.鄭麗娟，潘繼紅.會陰側(cè)切術采用連續(xù)縫合法的效果觀察[J].南方護理學報，2001,8(6):56.張小靜，廖曉瓊.會陰切開縫合術的臨床操作進展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008,17(27):43574358.

第二篇：醫(yī)學論文

醫(yī)學論文:統(tǒng)計專業(yè)本科生基礎醫(yī)學統(tǒng)計學教學的探

索與實踐

發(fā)表時間：2013年12月18日14:33:59 對統(tǒng)計專業(yè)本科生基礎醫(yī)學統(tǒng)計學理論教學方式、教學內(nèi)容等進行進一步的調(diào)整和改革,實現(xiàn)數(shù)理統(tǒng)計思維轉(zhuǎn)向醫(yī)學統(tǒng)計學思維,降低課程學習難度,促進學生學習的積極性。灌注專業(yè)英語知識,加強軟件教學力度,以培養(yǎng)學生借助統(tǒng)計軟件解決實際問題的能力。從實際效果來看,教學改革和調(diào)整的作用明顯,值得進一步深入和推廣。

醫(yī)學統(tǒng)計學是應用概率論和數(shù)理統(tǒng)計的基本原理和方法,研究醫(yī)學領域中數(shù)據(jù)的收集、整理和分析的一門科學。基礎醫(yī)學統(tǒng)計學是統(tǒng)計專業(yè)本科生最早接觸的一門醫(yī)用統(tǒng)計學。基礎醫(yī)學統(tǒng)計學不但引入了高等數(shù)學和線性代數(shù)的原理和方法,還主要采用醫(yī)學實例進行各方法的介紹。這門課程是統(tǒng)計本科生必修課程,也促使統(tǒng)計本科生從數(shù)理統(tǒng)計理論學習轉(zhuǎn)向醫(yī)學應用統(tǒng)計學習。即使其從相對抽象、較強的邏輯思維的數(shù)理統(tǒng)計到數(shù)理統(tǒng)計在醫(yī)學中的應用。是后續(xù)課程如醫(yī)用多元統(tǒng)計分析方法、生存分析、統(tǒng)計決策及預測等的基礎課程。

第四軍醫(yī)大學衛(wèi)生統(tǒng)計教研室自2000年開始招收統(tǒng)計學專業(yè)本科生,到目前為止,已有四批本科生畢業(yè)走向工作崗位。對于統(tǒng)計專業(yè)的基礎醫(yī)學統(tǒng)計學教學一直在探討和嘗試,取得了一些成效,現(xiàn)總結(jié)如下,供大家商討。課程內(nèi)容、選用教材與授課方式基礎醫(yī)學統(tǒng)計學授課內(nèi)容分為四部分:基本統(tǒng)計方法、高級統(tǒng)計方法(不含多元統(tǒng)計分析、生存分析等)、醫(yī)學科學研究設計和數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計軟件應用、抽樣調(diào)查。理論90學時,實驗10學時。基礎醫(yī)學統(tǒng)計學的授課時間安排在大學二年級的第二學期,剛好本科生在一年級已經(jīng)完成了線性代數(shù)和數(shù)理統(tǒng)計等相關課程,且接觸了臨床概論,對于臨床知識有初步的了解。

對于醫(yī)學生,醫(yī)學統(tǒng)計學教材常采用的是本科生用的教材。而對于統(tǒng)計專業(yè)學生,由于已經(jīng)學習了數(shù)理統(tǒng)計,普通的本科教材對于專業(yè)學生而言有點淺。所以教研室采用醫(yī)學碩士生的醫(yī)學統(tǒng)計學教材。通過實踐發(fā)現(xiàn),醫(yī)學碩士生的統(tǒng)計教材難度剛好適合專業(yè)本科生,受到了廣大專業(yè)學生的好評。

考慮到基礎醫(yī)學統(tǒng)計學的教學不同于數(shù)理統(tǒng)計,所以教材中的例題和實驗中的習題盡量選擇與醫(yī)學相關(如基礎醫(yī)學、臨床、預防、藥學等)或與學生生活相關的數(shù)據(jù)。這樣學生對同一個問題可以將臨床所學內(nèi)容與應用統(tǒng)計學知識結(jié)合,便于理解。在對概念和基本原理的講解中,以應用實例為引導,使學生以形象思維方式實現(xiàn)對抽象的統(tǒng)計學原理和概念的掌握,將教學的基本目標從讓學生掌握統(tǒng)計學方法、理解統(tǒng)計學分析過程和機理轉(zhuǎn)變到讓學生理解統(tǒng)計學基本概念和原理,正確實施實驗方案上來。

板書結(jié)合多媒體教學手段,提高教學效率常用的教學方式有兩種。一種是傳統(tǒng)的,就是教師利用黑板、粉筆、教案進行授課;另一種是多媒體教學方式,是在教室采用幻燈片放映的方式進行授課。隨著計算機技術的發(fā)展,各教室均配備了計算機,多媒體教學很容易實現(xiàn)。多媒體輔助教學具有培養(yǎng)和激發(fā)學生學習醫(yī)學統(tǒng)計學的興趣,能節(jié)約傳統(tǒng)的板書時間,開闊知識面,增加信息量,提高教學效果等優(yōu)點。但是,多媒體輔助教學不能完全取代板書等教學方式。因為基礎醫(yī)學統(tǒng)計學不同于一般的文科課程,有理論推導過程,如果只采用幻燈片放映無疑增加了學生的理解難度。所以采用多媒體與板書結(jié)合的方式來教學,以多媒體輔助教學為主,其它教學方式為輔,兩者相互結(jié)合,最大限度地提高教學效果。一般授課內(nèi)容介紹采用幻燈片放映。當需要進行理論推導,如介紹兩樣本方差齊性檢驗可采用F檢驗時,可在黑板上板書方差齊性檢驗公式證明。

加強統(tǒng)計軟件的教學,優(yōu)化教學過程傳統(tǒng)的醫(yī)學統(tǒng)計學教學和應用存在許多困難,比如統(tǒng)計學的基本概念、基本原理抽象難懂,統(tǒng)計分析思路難以形成;統(tǒng)計學的公式難以理解、難以記憶,計算過程比較繁瑣復雜。所以為了培養(yǎng)統(tǒng)計本科生對于醫(yī)學統(tǒng)計學的學習興趣,使統(tǒng)計圖形、圖表的教學過程變得簡單、直觀、形象;課堂短時間內(nèi)處理大量的數(shù)據(jù),我們加強了統(tǒng)計軟件的教學。對于統(tǒng)計專業(yè)生,要求其掌握國際知名統(tǒng)計軟件SAS(StatisticalAnalysis Software,統(tǒng)計分析系統(tǒng)),在三年級會專門開設SAS軟件課程。為避免重復教學,在基礎醫(yī)學統(tǒng)計學的教學中,課堂和實驗課教學選擇Excel和SPSS軟件。由于課本中的u、t、F等界值表都只能粗略得出P值范圍,而統(tǒng)計軟件卻能給出具體的P值。所以學生對統(tǒng)計軟件在分析問題時所表現(xiàn)的快捷、精確表示了極大的驚訝,從而對統(tǒng)計軟件和醫(yī)學統(tǒng)計學的學習產(chǎn)生較強烈的興趣。用計算機代替手工計算后,教師可以把授課的重點轉(zhuǎn)向?qū)y(tǒng)計學概念和方法的理解,轉(zhuǎn)向?qū)y(tǒng)計結(jié)果實際意義的理解,通過大量實例的比較分析,使學生深入理解和掌握各種統(tǒng)計方法的應用條件和統(tǒng)計分析思路的形成。

采用了9B1的理論與實驗的教學比例,原因在于對于統(tǒng)計專業(yè)生有專門的軟件課程。如果在基礎醫(yī)學統(tǒng)計學課程中開設過多的實驗課,勢必減少了理論課的學習。如果不開設,學生的理解不深刻。幾年的摸索和實踐證明對于基礎醫(yī)學統(tǒng)計學教學的理論與實驗比例設置合理。在實驗課的教學中重點講授各種統(tǒng)計方法的SPSS軟件操作步驟以及對結(jié)果的正確解釋。將學生從以往大量的數(shù)學運算操作中解放出來,以考察學生對基本理論和概念的掌握程度為主要目標,兼顧考察學生使用統(tǒng)計學軟件進行實際數(shù)據(jù)處理的能力。

加強實驗設計的教學統(tǒng)計學的用處不單單是數(shù)據(jù)處理,更重要的是實驗設計。很多學生不能很好地把握兩者之間的關系,認為統(tǒng)計學的目的就是在實驗完成之后進行數(shù)據(jù)處理,對于設計不合理的實驗,想通過統(tǒng)計學方法來彌補,其實這是一種非常錯誤的想法。很多問題必須在實驗設計時考慮充分,一個錯誤設計的實驗,統(tǒng)計學方法是無法彌補的。實驗設計是醫(yī)學統(tǒng)計學的一個非常重要的部分,也是教學中比較薄弱的環(huán)節(jié)。為了加強該部分的教學,提高學生的科研設計能力和論文寫作的水平,鼓勵并要求教師將個人的科研經(jīng)驗引入教學內(nèi)容。由于統(tǒng)計本科生基礎醫(yī)學統(tǒng)計學的授課時間安排在二年級,對于科研設計沒有太多的理解。所以鼓勵教師從實際問題出發(fā),一步步引導。比如介紹新型降壓藥的臨床試驗,誘導學生考慮以下問題:?設計研究的確切內(nèi)容,研究目的是什么?需要設立對

照嗎?怎樣進行隨機化分組?若不采取隨機化研究,分組有無偏性?應采用哪種類型的盲法?倫理學能接受這樣的臨床試驗嗎??研究的對象是誰?納入標準和排除標準有特殊的規(guī)定嗎??處理因素和實驗結(jié)果是什么?試驗過程中脫落的病例怎么處理??針對設計方式應選用什么統(tǒng)計分析方法?檢驗水準取多少??結(jié)論怎么樣?該藥到底有無降壓療效?本研究結(jié)果能否推廣到其他病人?

實驗設計是統(tǒng)計工作步驟的第一步。只有進行了正確的實驗設計,才能采用客觀的統(tǒng)計分析方法來獲得正確的統(tǒng)計結(jié)論。所以實驗設計的教學內(nèi)容是教學改革中的重中之重。課堂灌注專業(yè)英語知識對于統(tǒng)計專業(yè)生,不僅要求其掌握各種統(tǒng)計學方法,還要求其掌握一定的專業(yè)英語知識。統(tǒng)計專業(yè)生在大三會接觸一門全英文專業(yè)課程生存分析。所以有必要在基礎醫(yī)學統(tǒng)計學教學課程中灌注相應的專業(yè)英語知識,要求學生掌握統(tǒng)計學專業(yè)漢英名詞對照,如算術均數(shù)(mean)、中位數(shù)(median)、參數(shù)估計(estimation of parameter)、假設檢驗(hypothesis test)、非參數(shù)檢驗(nonparametric test)等。掌握了基本的統(tǒng)計專業(yè)英語知識,能更好地運用SPSS和SAS國際知名統(tǒng)計軟件(英文版),提高學生統(tǒng)計學習的積極性。另外大二學生的公共英語課程也正在開展,學生還準備參加國家英語四六級考試,對英語學習的熱情很高,此時在基礎醫(yī)學統(tǒng)計學教學中灌注專業(yè)英語知識,無疑是一個比較好的專業(yè)英語教學時機。通過實踐發(fā)現(xiàn),結(jié)合中文教材和中文實例講授專業(yè)英語比單獨開展專業(yè)外語課程有更好的教學效果。

小班教學,靈活性強統(tǒng)計學專業(yè)本科生學員人數(shù)根據(jù)招生情況,每年有所波動。但人數(shù)基本控制在20人左右。授課方式采用的是小班教學。由于人數(shù)較少所以上課靈活性較強,可采用豐富多樣的教學方式。在進行統(tǒng)計學知識的講授時,可以詢問學生的理解情況。學生在未聽懂的情況下,可舉手提問。答疑的方式有教師回答或其他學生代答,增強學生間的交流,也可及時發(fā)現(xiàn)其他學生理解的正確與否。課堂上及時糾正學生理解偏差會更好地使學生接受后續(xù)知識,并啟發(fā)思維。

教學體會統(tǒng)計本科生是將來從事醫(yī)學統(tǒng)計研究的主力,培養(yǎng)其科學思維方式和正確應用統(tǒng)計學知識解決醫(yī)學科研實際問題的能力至關重要,從而使得醫(yī)學統(tǒng)計學基礎課程的教學任務顯得尤為重要和關鍵。對此課程的進一步改革嘗試,取得了較好的教學效果。板書與多媒體教學相結(jié)合、統(tǒng)計軟件實驗與理論知識相結(jié)合的教學模式,一定程度上降低了醫(yī)學統(tǒng)計學課程的教學難度,增強了學生的自信心,提高了學生的學習積極性和理論教學的效果。教學內(nèi)容的調(diào)整和擴充,實驗設計內(nèi)容的加強更有助于學生處理實際統(tǒng)計問題。有必要對其進一步地深入和擴展,以期取得更加理想的教學效果。

第三篇：醫(yī)學論文

護理本科畢業(yè)論文

論文題目學生姓名學 號專業(yè)年級指導教師完成日期

氣管插管患者非計劃性拔

管的原因與防范管理

ICU

摘要：目的 探討ICU氣管插管患者發(fā)生非計劃性拔管的原因和干預措施。方法 綜合國內(nèi)外期刊文獻的研究成果，進行總結(jié)歸納。結(jié)果 醫(yī)護人員的操作技術不過硬，干預措施不全面以及巡視、處理不及時是造成ICU氣管插管患者非計劃性拔管的主要原因。結(jié)論 氣管插管患者發(fā)生非計劃性拔管的發(fā)生與多方面的因素有關。護理人員要綜合考慮其發(fā)生的原因，從而采取針對性的預防措施。

關鍵詞：ICU；氣管插管；非計劃性拔管；防范管理

Key words：ICU；Tracheal intubation；Unplanned extubation； Prevention management

氣管插管非計劃性拔管(Unplanned endotracheal extubation，UEE)是指在無拔管指征的情況下，患者自行將氣管插管拔除或其他原因造成的氣管插管脫出，包括意外拔管和自我拔管，其發(fā)生率在0.3%～14%。在危重患者救治過程中，氣管插管是維系患者通換氣功能的“救命管”，一旦發(fā)生UEE，對患者生命構成巨大威脅，可以導致循環(huán)、呼吸、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，延長患者在ICU停留時間以及住院天數(shù)，甚至改變治療結(jié)局。UEE是ICU內(nèi)較常發(fā)生的問題之一。在分析發(fā)生原因基礎上探討應對策略對降低其發(fā)生率具有重要的臨床意義。為科學有效地管理氣管導管，降低 UEE的發(fā)生率，保障患者安全，提升護理質(zhì)量，本文就ICU內(nèi)氣管插管非計劃性拔管的原因與干預措施綜述如下。

1.原因分析 1.1患者原因

1.1.1舒適度的改變 舒適度的改變是患者發(fā)生意外拔管的最主要原因。經(jīng)口氣管插管對咽喉部的刺激相對較大，可導致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適；由于吞咽、咳嗽時有異物感，加上導管對咽喉壁黏膜的刺激和局部壓迫，使患者咽部腫脹、疼痛難忍而拔管。疼痛、躁動、緊張等舒適改變是發(fā)生UEE的主要原因，占自行拔管的38.1%。

1.1.2 譫妄 范河谷等

[10]

[9]

[8]

[7]

[6][5][4]

[3]

[2]

[1]

指出，譫妄是引起患者自行拔管的重要因素，在ICU通過氣管插管行呼吸機支持的都是急危重癥患者，其意識大多處于模糊、譫妄或者麻醉未完全蘇醒狀態(tài)，患者容易出現(xiàn)不同程度的躁動，一般難以接受醫(yī)護人員的宣教勸告，而且由于躁動氣管導管難免出現(xiàn)移位，刺激增大，此時患者對導管又缺乏忍受力與自控力，因此患者會不可控制地自發(fā)拔管。

1.1.3 高齡 UEE多見于高齡患者，由于高齡患者一般對氣管插管認識不足，缺乏對 導管的自我保護意識，同時對導管的適應性較差，對不適的敏感性高，是發(fā)生自行拔管的高危人群。同時，老年患者由于腦組織功能呈進行性退變，中樞神經(jīng)遞質(zhì)含量改變，其中乙酰膽堿含量降低，去甲腎上腺素、γ-氨基丁酸升高，在外界因素的刺激下，容易誘發(fā)譫妄據(jù)報道，老年患者外科全麻手術后譫妄的發(fā)生率為20.7%～50%1.2 醫(yī)護原因

1.2.1知識宣教不夠 醫(yī)護人員對患者行氣管插管前與神志清醒的患者缺乏有效地護患溝通和知識宣教，進而導致患者沒有心理準備，對插管導致的舒適度降低，帶管耐受明顯不足。楊蟬兒等[13]

[12]

[11]。

一項研究資料顯示，23.1%的患者因?qū)艿赖牧私獠蛔愣l(fā)生拔管，20%的老年人因語言不通，無法和護理人員進行溝通而發(fā)生拔管，可能是護患溝通不足造成的，與語言、溝通方式、護士宣教不到位有關，或與患者講解管道作用后未及時評價患者對管道的了解程度，從而造成的非計劃性拔管。

1.2.2保護措施不當 由于危重及高齡患者在行氣管插管前，醫(yī)護人員無法與其進行有效地溝通及教育，加之其本身疾病導致的譫妄，使其不能有效地配合，因此對其進行適當?shù)丶s束等保護措施是必要的。有研究表明

[14],約束帶聯(lián)合約束手套對防止UEE效果較好。進行腕部約束時，約束帶應松緊適當，過緊并不利于有效約束，反而會加重患者不適而導致自行拔管。約束帶松緊以能伸進1～2指為宜，內(nèi)側(cè)應附軟墊，防止皮膚因受壓發(fā)生壓瘡或影響肢體末梢循環(huán)而導致組織壞死；另外約束帶應每2h松解1次，護理人員協(xié)助患者作被動運動[15]。

1.2.3 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足 疼痛和術后認知功能障礙或譫妄是危重病人，尤其是老年病人術后高發(fā)的感覺與意識特征。對疼痛不已、譫妄的患者適當?shù)剡M行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜可以有效地減少UEE的發(fā)生率。

1.2.4呼吸機使用不當 在ICU，由于醫(yī)護人員對呼吸機的性能不甚了解，不當調(diào)整呼吸機參數(shù)或者機械通氣模式不正確等，患者出現(xiàn)憋喘或者人機對抗等現(xiàn)象，使其發(fā)生躁動，進而發(fā)生非計劃性地拔除氣管插管

[16]。

1.2.5護士缺乏專科護理知識和技能 調(diào)查顯示ICU工作時間小于一年的護理人員監(jiān)護患者時發(fā)生UEE的可能性大

[17]

。年輕護士缺乏專科護理知識和技能，操作技術欠熟練，觀察不及時，對存在脫落的危險因素不能及時正確評估和采取相應干預措施，造成導管意外脫落。

1.2.6氣管導管方法與途徑不當 插管時選擇的氣管導管型號不合適、插入深度不合適、氣囊充氣不足或過足以及插管后固定不當?shù)纫踩菀讓е耈EE發(fā)生。許多資料顯示，ICU病房住院患者中經(jīng)口氣管插管患者非計劃性拔管發(fā)生率比經(jīng)鼻氣管插管多，原因是經(jīng)口氣管 插管壓迫舌根部易引起患者不適，鎮(zhèn)靜減淺后，易誘發(fā)患者煩躁而將氣管導管拔除，而經(jīng)鼻氣管插管的氣管壓迫感較輕，但經(jīng)鼻氣管插管操作技術要求較經(jīng)口插管高1.3 其他原因

1.3.1 患者不良心理狀態(tài) ICU實行的限制性探視制度，使得患者與親人、朋友見面機會減少，與家人的分離會增加患者的心理壓力，容易出現(xiàn)緊張、焦慮、抑郁、煩躁、情緒低沉、意志消退等不良心理狀態(tài)和消極情緒，從而導致不配合治療而自行拔管。ICU護患溝通不良，儀器與照明設備等造成的噪聲污染、光污染等，增加了患者的焦慮情緒，容易導致患者睡眠障礙，對疼痛的耐受不足，引起患者躁動，最終導致UEE

[19]

[18]。

。

1.3.2 夜間 夜間拔管率明顯高于白天，由于夜間迷走神經(jīng)興奮，大腦皮層對呼吸中樞調(diào)節(jié)功能相對下降，促使呼衰發(fā)生或加重，易出現(xiàn)頭痛、煩躁等不適，隨后又可出現(xiàn)幻聽、幻視現(xiàn)象，這種狀態(tài)下的患者容易發(fā)生UEE

[20]。

1.3.3 護理人員配備不足 目前國家衛(wèi)計委規(guī)定ICU護士編制人數(shù)與床位數(shù)標準比為2.5～3:1以上，而臨床上ICU護理人員配備不足現(xiàn)象普遍。據(jù)報道，護士同時護理2名以上機械通氣患者、治療繁忙時段、護士夜間換班以及換班前后1小時均易發(fā)生UEE2.干預措施 2.1 專業(yè)知識培訓

2.1.1資料顯示，非計劃性拔管事件大都發(fā)生在3年以內(nèi)的低年資護士當班時，年輕護士知識經(jīng)驗不足，意識不到發(fā)生意外的可能性

[22]

[21]。

；評估拔管指征能力差，往往導致延遲拔管

[23]或者未能及時行氣管切開，也是導致發(fā)生意外拔管的因素之一。通過晨會學習與集中培訓相結(jié)合的方法，定期組織護士培訓，促使護士準確掌握UEE的相關概念、常見原因以及危害性，能準確評估患者的意識狀態(tài)、配合能力并識別UEE的風險，預知可能存在的護理問題等。尤其是對新入臨床工作的、年資低的護士應重點培訓，強化培訓目標和內(nèi)容，重視考核提高培訓效果。

2.1.2 建立預防制度建立氣管插管患者交接班流程，規(guī)范交接內(nèi)容。加強護理質(zhì)控管理，提高護士責任心，共同討論發(fā)生UEE的原因并商討對策，落實防范措施，從而確保護理質(zhì)量。要建立完善現(xiàn)場處理、復查、事故隱患報告流程，UEE發(fā)生后必須按程序及時向逐級報告，并填寫意外損傷事故報告單。通過開展持續(xù)質(zhì)量改善活動(CQI)，分析討論發(fā)生UEE的原因，制訂針對性護理對策，也能有效地降低UEE的發(fā)生2.2 健康宣教，加強溝通

ICU患者因病情重，護士容易忽視對清醒患者的健康指導，導致其對各種管道的用途缺

[24]

。乏認識性，因為不適造成自我拔管

[25]

。需要在ICU接受治療的清醒患者，醫(yī)護人員應耐心向患者及家屬講解相關疾病情況、目前的治療方案、科室環(huán)境、入院須知內(nèi)容、床上活動的注意事項、各種管道的意義及脫落的危害等問題。加強心理護理，對有語言障礙的患者應多溝通，通過點頭、肢體語言、寫字等方式進行交流，允許對方表達情感交流。昏迷或煩躁的患者應在意識轉(zhuǎn)為清醒的第一時間及時與之溝通，消除患者的緊張情緒，提高對管道的耐受性。

2.3規(guī)范醫(yī)療護理操作程序

在各項醫(yī)療護理操作中嚴格遵守操作規(guī)程，制定有關導管管理的操作流程、注意事項及UEE防范處理預案，加強氣道護理。

2.3.1選擇合適的導管 氣管插管大多采用無刺激、無毒的聚氯乙烯薄壁材料。導管的選擇應根據(jù)患者的年齡、性別等綜合因素選擇適宜的型號。成年男性一般選用7.5～8.0mm,女性選用7.0～7.5mm。小兒氣管插管沒有固定的型號，一般采用公式計算[導管直徑(mm)=年齡／4+4] [26]。因此，導管的選擇應根據(jù)患者的年齡、性別等綜合因素選擇個性化的氣管插管。臨床上建議選擇材質(zhì)柔軟、管徑合適的導管。

2.3.2選擇合理的插管途徑 經(jīng)口氣管插管具有管腔相對較大、便于吸痰、操作成功率高等優(yōu)點，為臨床建立人工氣道時的首選途徑，適用于急危重癥搶救及短期置管者，但是導管移動空間大、不易固定，口腔護理操作困難，患者長時間張口會感到不適，煩躁時會不斷吞吐導管，易導致膠布松脫、導管移位滑脫。Happ

[27]

通過文獻分析指出，經(jīng)口氣管插管是UEE的危險因素之一。經(jīng)鼻氣管插管管徑細，對咽喉部刺激小，不影響進食進水，保證了患者的營養(yǎng)攝入和口腔衛(wèi)生。因此，臨床上應衡量其利弊，選擇合適的插管途徑。

2.3.3確保正確的插管位置 氣管插管位置不當是發(fā)生UEE的高危因素

[28]

。氣管插管位置過深可能會使導管進入支氣管，導致單肺通氣，造成缺氧窒息；過淺則可能使導管滑脫，引起嚴重后果。《2005國際心肺復蘇指南》建議氣管內(nèi)導管在氣管內(nèi)的最佳位置為導管尖端位于隆突上2～4cm。楊麗華等

[30]

[29]

研究指出，插管后可行胸片檢查，氣管插管的頭端在第[31]三胸椎水平較為合適。目前臨床公認最可靠的氣管插管方法是纖維支氣管鏡插管，護理人員應加強臨床觀察，氣管插管確定深度后用膠布在氣管導管外部的刻度上作標記，每班測量記錄氣管導管的外留長度并做好標識。以減少插管進一步移位和意外拔管的發(fā)生。若外留長度變長說明導管滑出，變短說明下滑要及時復位。

2.3.4確保正確的導管固定 應對患者的意識、皮膚、配合程度、經(jīng)濟條件等進行綜合評估，根據(jù)不同患者選擇不同的固定材料，以確保妥善固定。氣管插管膠布長短合適、粘貼牢靠、不可粘住嘴唇。建議選擇粘性和透氣性較好的膠布固定，膠布要每天更換，發(fā)現(xiàn)松脫 或潮濕后隨時更換。每班檢查氣管插管的刻度有無變化、膠布帶有無失去粘性。固定方法可采用蝶形膠布固定法，吳潔華

[32]

認為此法克服了普通固定的不足，不會因各種原因造成脫管，操作簡單，便于更換及口腔護理，造價便宜，利于推廣。定期檢查氣囊情況，每班用導管氣囊檢測儀測量氣囊壓力，以確保處于有效低壓固定的狀態(tài)。中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會機械通氣指南[33]建議每天監(jiān)測氣囊壓力3次，將壓力保持在25～30cm H2O，充氣不宜過多或過少，以免壓迫氣道和膜形成潰瘍或套囊破裂。

2.3.5合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 美國重癥醫(yī)學會頒布的《重癥患者鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛臨床應用指南》

[34]指出，在給予充分鎮(zhèn)痛和去除可逆誘因的前提下，煩躁患者給予鎮(zhèn)靜治療，鎮(zhèn)靜需有明確的目標，鎮(zhèn)靜過程中要使用有效的鎮(zhèn)靜評估工具定期評估并記錄患者鎮(zhèn)靜水平。中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會的《中國重癥加強治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導意見(2006)》亦推薦在充分去除可逆誘因的前提下，躁動的患者應該盡快接受鎮(zhèn)靜治療；為提高機械通氣患者的舒適度和人—機同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療；為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。因此，對于較為躁動的患者，遵醫(yī)囑合理使用有效的鎮(zhèn)靜劑，減少人機對抗，減輕患者的不適感，減少呼吸肌功的消耗。對于術后疼痛、對氣管插管耐受程度差的患者，應及時報告醫(yī)生，必要時使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛或肌松劑，以減少患者不適感和人機對抗的發(fā)生，使患者的鎮(zhèn)靜—躁動評分維持在3～4分

[36,37]

[35]。

2.3.6合理有效地約束 越來越多的國外研究提出：使用肢體約束會增加UEE的發(fā)生，但對清醒不能耐受氣管插管或出現(xiàn)煩躁的患者應用適當和有效的約束可以阻止UEE的發(fā)生[38]。美國重癥監(jiān)護學會發(fā)布的《身體約束實踐指南》

[39]

亦強調(diào)，身體約束不能作為ICU常規(guī)治療手段，應是最后手段，只用于利大于弊時。護士應充分評估插管患者的耐受程度及配合程度，對有拔管傾向的患者，如術后麻醉未清醒、言語表達不清的高齡患者、對留置導管極不耐受者，應采取適當有效的肢體約束。對于一般的患者，單純的約束會起到負面的效果，因為單純的約束在患者不適的基礎上會更加激怒患者及增加患者的恐懼、絕望心理，約束很難保證患者完全喪失拔管能力。黃明春

[40]

研究發(fā)現(xiàn)，改良雙手約束固定方法比傳統(tǒng)方法更能有效減少意外拔管的發(fā)生。約束患者時，要保證患者雙手距離導管至少20cm，松緊適宜，以能放入1指為宜，每2小時放松約束帶1次。對躁動的患者，必要時使用約束背心，避免頭抬高，能有效預防UEE。此外，清醒的患者會主動將頭部抬起，如果不注意約束帶的位置及患者胳膊的屈伸狀態(tài)，很容易出現(xiàn)拔管

[41]。

2.3.7規(guī)范護理操作 操作時嚴格遵守操作規(guī)程，經(jīng)常巡視患者，觀察氣管插管深度，如出現(xiàn)滑脫，應立即采取相應的補救措施。在進行口腔護理和翻身轉(zhuǎn)運時要求至少兩人配合，確保一人固定導管，一人進行操作

[42]

。更換體位時先擺正頭位再轉(zhuǎn)動軀體，翻身時將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動，動作不可過猛。四肢約束的患者更換體位時注意防止患者雙手自行拔管。

2.3.8提高舒適度 為機械通氣患者準備氣墊床，充氣要適當，每2 h協(xié)助患者更換體位1次，更換體位后要注意患者的舒適度，可根據(jù)患者病情指導患者家屬助其按摩肌肉，活動肢體，并妥善放置呼吸機管道，保持床單位清潔、干燥、平整。護士應經(jīng)常巡視患者，及時處理大便并清潔患者肛周皮膚，確保患者皮膚及床單位干燥。

2.3.9有效利用護理人力資源、合理排班 ICU是個高風險，高技術的科室，應按照患者的總數(shù)及病情采取合理的彈性排版方式，同時采用APN連續(xù)性排班模式

[13]

。彭小貝等

[43]對APN排班模式的研究得出的結(jié)論是ICU病房實行APN連續(xù)性排班使晚夜班護士人力資源得到合理配置，患者非計劃性拔管發(fā)生率明顯下降，減少安全隱患，是一種有效的排班方式。另外，應加強巡視管理護士長在管理上實行層級排班，使每個班次都有高年資護士在班，減輕低年資護士的壓力，可以隨時指導低年資護士工作。對易發(fā)生UEE的高危患者和高危時段提高警惕，采取相應的防護措施，如遇搶救其他患者或治療時，要留一個人在床旁。增加中午和夜間的護理人員數(shù)，在拔管多發(fā)時間增加巡視次數(shù)，錯開交接時間段，減少單次交接人次。

2.3.10及時拔管 國外的最佳證據(jù)推薦及時拔管是預防UEE的證據(jù)之一

[44]

。臨床上部分患者可能已經(jīng)不需要依賴導管，但是由于治療上的疏忽延遲了拔管時間。對于有拔管指征的患者應及時拔管，避免拔管延遲引起患者煩躁，導致UEE的發(fā)生。但對于困難插管者，應謹慎拔管[45]。護理人員應掌握拔管指征，及時反映病情動向，為醫(yī)師拔管提供有力的信息。

2.4其他

由于插管患者不能用語言進行溝通，護士應重視非語言性溝通，教會患者用眼神、手勢、書寫等方式進行交流，對不識字或無書寫能力者采用畫板或詞組卡片法，與患者建立有效的溝通，及時識別和滿足患者的需求，提供相關的健康宣教，使患者認識氣管插管的重要性和必要性，減少患者的恐懼、焦慮心理和煩躁情緒，從而提高患者對導管的順應性。

3小結(jié)

保證經(jīng)口氣管插管的在位通暢是保證患者有效救治的構建。如果氣管插管意外脫出，不但會威脅患者生命，再次置管還會對患者造成二次傷害。UEE的發(fā)生與多方面的因素有關。經(jīng)過綜述，筆者認為，在引進先進技術的同時，要從各醫(yī)院實際出發(fā)，綜合考慮UEE發(fā)生的原因，從而采取針對性的預防措施。在充分評估基礎上，落實嚴密觀察，隨時檢查氣管插管距門齒的距離，通過妥善固定、合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、加強宣教以及詳細交接班等綜合防范措施； 尤其是對于有拔管傾向的高危患者，更應加強巡視與管理，力爭將UEE的發(fā)生率降到最低，最終提高患者的生存質(zhì)量。

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第四篇：醫(yī)學論文婦產(chǎn)科患者術后疼痛的評估與護理

醫(yī)學論文/婦產(chǎn)科患者術后疼痛的評估與護理

【摘 要】 目的 探討改善婦產(chǎn)科患者術后疼痛的評估與護理措施。方法 以數(shù)字法抽選行婦科手術的96 例行婦科手術的患者做為觀察對象，隨機分成對照組和觀察組各48例，對照組采用常規(guī)護理干預，觀察組根據(jù)主訴疼痛程度分級法和數(shù)字分級法對患者進行疼痛評估，并采取相應的護理措施。結(jié)果 經(jīng)過36h觀察分析，觀察組有效率93.75%（45/48），較對照組的總有效率64.58%（31/48）要高，兩組數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計學差異（p<0.05）。結(jié)論 正確評估患者的疼痛程度并施以有效的護理干預，可有效緩解婦產(chǎn)科患者術后的疼痛。

【關鍵詞】 婦產(chǎn)科；術后疼痛；評估；護理措施

疼痛是婦產(chǎn)科醫(yī)務人員在術后經(jīng)常面臨的一個問題，也是護理工作中常見癥狀之一，有效的鎮(zhèn)痛已成為醫(yī)務工作者面臨的重要課題。疼痛屬于一種不愉快的生理體驗，婦產(chǎn)科患者術后的疼痛可使患者出現(xiàn)呼吸急促、心率加快、煩躁不安以及血壓升高等癥狀，不僅影響患者的術后健康的恢復，而且嚴重影響患者的手術質(zhì)量[1-2]。婦產(chǎn)科是一個常見的手術科室，為探討術后疼痛評估及疼痛護理的作用，本文分析返我院96 例婦產(chǎn)科手術的患者的臨床資料，通過對比分析，現(xiàn)報道如下臨床資料

1.1 一般資料

本組患者抽選自返本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2012年3月～2014年3月返本院收治的96 例患者做為觀察對象。患者年齡23～59歲，平均（41.4±4.62）歲，其中剖宮產(chǎn)37例，附件切除術31 例，子宮次全切除術19例，子宮切除術9 例，所有患者手術的麻醉方式均為持續(xù)性硬膜外麻醉。根據(jù)護理措施的不同，隨機分為觀察組與對照組各48例。

1.2 疼痛評估方法與護理措施

1.2.1 疼痛評估方法

主訴疼痛的程度分級法： 重度疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴重干擾，可伴植物神經(jīng)紊亂或被動體位；中度疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾；0級無疼痛：輕度有疼痛但可忍受，正常生活，睡眠無干擾。

1.2.2 護理措施

1.2.2.1 術前宣教，將手術的過程、目的、手術時間以及手術之后的注意事項，或者術中用藥的副作用以及麻醉藥等一系列問題對患者進行教育。讓患者做好心理準備，平靜地接受各種因手術帶來的不適感，避免了情緒波動所帶來的不良刺激；

1.2.2.2 根據(jù)疼痛評估的結(jié)果進行給藥，按時給藥可使疼痛及時得到控制，并保持患者體內(nèi)有效血藥濃度；個體化給藥；

1.2.2.3 緩解疼痛方法，如聽輕緩音樂、緩慢呼吸法，等有助于機體放松、肌張力減少，減輕疼痛；

1.2.2.4 護士應用疼痛測量工具，按時測量疼痛，形成常規(guī)，并采取措施去緩解疼痛。通過分析疼痛護理中存在的障礙。應用鎮(zhèn)痛藥，即在患者手術開始之前為患者提供阿片類的鎮(zhèn)痛藥，在患者手術后疼痛感強烈的時候，要為患者提供肌肉注射哌替啶或者硬膜外的自控鎮(zhèn)痛泵治療。

1.3 評定療效標準

無效：患者在手術之后的一段時間內(nèi)依然疼痛不止，同時伴有呻吟聲； 有效：患者在手術一段時間內(nèi)仍伴有輕微的疼痛與動作；顯效：患者在手術一段時間內(nèi)有輕微的疼痛感，尚能耐受。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS15.0進行，計數(shù)資料和計量資料分別用x2檢驗（%）和t檢測（x±s），結(jié)果P<0.05，具有統(tǒng)計學意義。結(jié)果

經(jīng)過36h觀察分析，觀察組顯效24例（52.08%），有效21例（43.75%），總有效率93.75%（45/48），明顯高于對照組的總有效率64.58%（31/48），顯效13例（27.08%），有效18例（37.50%），p<0.05。討論

疼痛是一種復雜的生理心理活動，是臨床上最常見的癥狀之一，疼痛的評估就是基于對疼痛本質(zhì)的相信，使用可靠有效的工具加強對婦產(chǎn)科患者術后疼痛評估與護理，從而提升婦產(chǎn)科患者術后身體健康恢復，同時也是提升手術質(zhì)量。嚴重的疼痛可導致患者出現(xiàn)血壓升高、心率加快及呼吸急促等一系列癥狀，嚴重影響患者的精神、心理、身體等方面，甚至直接影響患者的生活和生存質(zhì)量，由此可見婦產(chǎn)科患者術后疼痛的評估與護理對術后疼痛患者具有重大意義。

疼痛評估方法主要有定量評估和定向評估，有根據(jù)研究顯示，相對于定向評估定量評估更能反映患者的疼痛程度[3]。本研究中選用定量評估方法，我們根據(jù)患者的疼痛評估結(jié)果，進行了相應的護理干預，取得了良好結(jié)果，經(jīng)過36h觀察分析，觀察組有效率明顯高于對照組，p<0.05。（《醫(yī)學信息》、《健康之路》雜志先發(fā)表、后付費！專著、論著！可掛名主編、副主編！出書快，收費低！代寫代發(fā)核心、國家級、省級期刊，新聞出版總署備案，權威網(wǎng)站可查！！課題課件均可操作。咨詢企鵝:242-32-352-80）

護理人員在對婦產(chǎn)科患者術后疼痛進行護理的過程中，需要主意：

①嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行鎮(zhèn)痛藥的使用，科學合理地鎮(zhèn)痛，預防性的鎮(zhèn)痛藥的劑量與患者的疼痛感有著直接的聯(lián)系[4]；

②護理人員要在護理的過程中，加強對患者的健康教育與心理方面的護理，減輕患者悲觀失望的情緒，從而達到提高了患者的痛閾的作用[5]；

③可以采取補充療法、替代療法以及冷療法等一些非傳統(tǒng)的疼痛護理方法來減輕患者的身體痛苦與心理壓力[6]；

④強患者傷口的護理，降低感染率，以減少患者疼痛的可能性。

綜上所述，臨床中要根據(jù)實際情況，制訂出相應的質(zhì)量要求及有關制度和操作程序，評估檢查疼痛控制情況，并針對存在的問題加以分析、解決，婦產(chǎn)科術后正確評估患者的疼痛程度，并施以有效的護理干預可有效緩解術后疼痛。

參考文獻：

[1]縱瑞杰.關于婦產(chǎn)科病人術后疼痛護理的思考[J].健康之路，2014，2（1）：299-299.[2]徐亞紅.術前疼痛宣教對婦產(chǎn)科患者術后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].中國高等醫(yī)學教育，2013，12（6）：136-137.[3] 魏智慧.婦產(chǎn)科患者術后疼痛的評估與護理[J].中國實用護理雜志，2013，29（z2）：108.[4]趙文彬.70例婦產(chǎn)科患者術后疼痛評估與護理措施[J].中國保健營養(yǎng)（下旬刊），2012，22（12）：5139-5139.[5]解紅珍，崔俐.婦產(chǎn)科患者術后疼痛的評估與心理護理[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)），2011，13（35）：276-277.[6]王朝霞.有關當前婦產(chǎn)科病人手術后疼痛評估與護理探究[J].按摩與康復醫(yī)學（中旬刊），2011，02（07）：58-58.

第五篇：醫(yī)學論文婦產(chǎn)科論文：瘢痕子宮分娩方式探究進展

醫(yī)學論文婦產(chǎn)科論文：

瘢痕子宮分娩方式的研究進展

【摘要】綜述瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的利弊及對母嬰結(jié)局的影響，探討陰道分娩的有效性、可行性及臨床管理方案。【關鍵詞】瘢痕子宮分娩方式管理方案

近年來隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升及子宮肌瘤病的年輕化，瘢痕子宮再次妊娠也隨之增加，其分娩方式已成為產(chǎn)科臨床突出的問題。臨床要求既要盡可能的降低剖宮產(chǎn)率，減少再次剖宮產(chǎn)給母兒造成的不良影響，又要預見和避免可能發(fā)生的子宮破裂對母兒導致的危害。瘢痕子宮對妊娠分娩的影響

瘢痕子宮是指剖宮產(chǎn)手術或肌壁間肌瘤剝除術后的子宮。瘢痕子宮再次妊娠對母兒的主要影響如下。

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子宮破裂：由于子宮存在瘢痕，再次妊娠時子宮增大，尤其在分娩過程中，愈合不良的瘢痕不能承受子宮內(nèi)壓力的增加而自發(fā)破裂，如有以下情況：①剖宮產(chǎn)或子宮切開；②妊娠子宮破裂或子宮穿孔后子宮修補術；③肌瘤剔除術，切口接近或達到內(nèi)膜層，留下薄弱部分等，再次妊娠時均易發(fā)生子宮破裂。其中剖宮產(chǎn)瘢痕是妊娠后子宮破裂最主要的原因。

產(chǎn)后出血：子宮瘢痕尤其是位于子宮下段的瘢痕，易引起子宮收縮不良，導致產(chǎn)后出血。

前置胎盤：由于瘢痕處蛻膜發(fā)育不良，加之瘢痕影響了早期附著于子宮下段的胎盤向上移行，導致前置胎盤的發(fā)生率增加。而前置胎盤的發(fā)生是瘢痕子宮孕婦行剖宮產(chǎn)終止妊娠的重要原因之一。

剖宮產(chǎn)手術并發(fā)癥增加：瘢痕子宮孕婦行剖宮產(chǎn)分娩時，損傷、感染、粘連加重、切口愈合不良等手術并發(fā)癥增加 另外，還可導致早產(chǎn)及新生兒病率及死亡率增加等。分娩方式選擇

影響瘢痕子宮分娩方式選擇的因素：總結(jié)目前臨床上影響瘢痕子宮再次分娩方式選擇的原因有以下幾點：①一旦發(fā)生子宮破裂后果極其嚴重，為減少醫(yī)療糾紛，臨床醫(yī)生對瘢痕子宮有手術傾向，在交待病情中常側(cè)重于子宮破裂的可能，使孕婦對陰道分娩缺乏信心，不愿試產(chǎn)。②前次剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮的孕婦，本次妊娠時要求絕育率達67%，有作者提出對有絕育要求者可適當放寬剖宮產(chǎn)指征，因此對要求絕育的患者，醫(yī)患雙方都有剖宮產(chǎn)手術傾向性。③手術及麻醉技術的提高，減少了術中出血及術后并發(fā)癥，手術的安全性得到患者及其家屬的認可，無疑使剖宮產(chǎn)率升高，也影響了瘢痕子宮孕婦足月妊娠的陰道分娩率。

瘢痕子宮不同分娩方式的利弊與可行性：總結(jié)其利弊如下：①剖宮產(chǎn)率的大幅上升使母嬰近遠期病率上升，而產(chǎn)婦及新生兒病死率均不能相應下降。②再次剖宮產(chǎn)是導致產(chǎn)后出血的重要因素。而陰道分娩陣痛時子宮下段變薄，上段變厚，宮口擴張，這種變化使產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮收縮力增強，有利于惡露排出，子宮復原，減少產(chǎn)后出血。③瘢痕子

宮由于盆腔粘連使再次手術的復雜性和困難性大為增加，臨床上再次剖宮產(chǎn)術中因腹壁與子宮粘連無法剝離而經(jīng)腹延長切口的病例屢見不鮮，同時再次手術可使原有腹腔粘連加重，切口痛、慢性盆腔痛、子宮活動受限發(fā)生率明顯增加。此外，多次手術子宮內(nèi)膜損傷破壞或腹腔種植，增加子宮內(nèi)膜異位的機會，臨床上偶可見剖宮產(chǎn)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位的報道。而陰道分娩可避免再次手術對子宮的創(chuàng)傷，減少盆腹腔粘連，減少感染，預防切口愈合不良。④由于粘連及瘢痕，組織彈性欠佳，暴露不充分，易造成剖宮產(chǎn)術中取胎頭困難；又由于大部分孕婦未經(jīng)試產(chǎn)，先露高浮，更增加了取頭的難度，同時也增加了新生兒的窒息率。而分娩過程中子宮有規(guī)律的收縮，能使胎肺得到鍛煉，有利于出生后呼吸的建立，促進肺成熟，而很少發(fā)生肺透明膜病；分娩時宮縮和產(chǎn)道的擠壓作用，可將胎兒呼吸道內(nèi)的羊水和黏液排擠出來，使新生兒濕肺和吸入性肺炎的發(fā)生率大大減少；免疫球蛋白G(IgG)在自然分娩過程中可由母體傳給胎兒，而剖宮產(chǎn)兒缺乏這一獲得抗體的過程，因而陰道分娩的新生兒具有更強的抵抗力［1］⑥多次剖宮產(chǎn)會破壞子宮肌纖維使瘢痕加重，特別是子宮復舊至未孕狀態(tài)時，峽部攣縮硬化，甚至宮頸上吊、宮體后屈，給日后計劃生育手術帶來諸多困難，并易造成子宮損傷。但是，并非所有的瘢痕子宮妊娠都可選擇陰道分娩，應嚴格掌握適應證。陰道試產(chǎn)適應證

2］術中無切口撕裂且術后切口愈合好，無感染。或肌壁間肌瘤剝除術未

穿透黏膜層。②前次手術距此次妊娠時間2年以上。子宮發(fā)生破裂與否關鍵在于子宮切口的愈合情況，距前次手術的年限很重要。子宮切口的愈合主要依靠結(jié)締組織增生連接，形成瘢痕修復。研究家兔的子宮切口愈合分為纖維瘢痕修復、瘢痕成熟和瘢痕機化3個階段。Dicle等利用MRI觀察人類剖宮產(chǎn)術后子宮切口的愈合，發(fā)現(xiàn)子宮切口瘢痕的成熟從術后3個月開始至術后6個月完成。愈合的第三階段可能需要更長時間，因此臨床上要求瘢痕子宮的婦女再次妊娠的時間至少在術后2年術后0

3］5～1年妊娠子宮切口處有嫩芽組織和普遍生長的纖維組織，術后2～3年瘢痕肌肉化的程度越來越差，并且逐漸退化，瘢痕組織失去原狀態(tài)及彈性，因此在術后2～3年是子宮切口愈合的最佳時期。臨床上對大于10年以上的瘢痕子宮再次妊娠者應高度警惕。③前次剖宮產(chǎn)指征不再存在，又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。④此次妊娠具備經(jīng)陰分娩條件，分娩諸因素不存在異常情況，無妊娠合并癥。⑤試產(chǎn)過程中產(chǎn)程進展順利。⑥胎死宮內(nèi)或胎兒有嚴重畸形。⑦有較好的醫(yī)療監(jiān)護設備，具備隨時輸血、手術和搶救的條件。⑧輔助檢查提示子宮下段延續(xù)性好,無缺陷瘢痕，且瘢痕處沒有胎盤附著。⑨患者及家屬了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊并征得其同意。

剖宮產(chǎn)選定的條件：前次剖宮產(chǎn)為“T”形子宮切口、子宮下段縱切口或術式不詳；肌瘤剔除術達到內(nèi)膜層；此次妊娠距前次手術＜2年；存在明顯的產(chǎn)科手術指征；存在嚴重的不適合于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥；有2次剖宮產(chǎn)史；多胎妊娠、產(chǎn)婦拒絕試產(chǎn)(注意二次剖宮產(chǎn)

時采用子宮下段橫切并避開原瘢痕)；不具備急診搶救病人條件；社會因素。輔助檢查

以往由于缺乏診斷子宮瘢痕狀態(tài)的可靠手段，產(chǎn)科醫(yī)生常因擔心子宮破裂而行剖宮產(chǎn)術。近年來，有許多針對應用現(xiàn)代檢查手段診斷子宮瘢痕狀態(tài)的研究，尤其是剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕狀態(tài)，對預測再次分娩結(jié)局及降低重復剖宮產(chǎn)率有重要意義。目前較為常用且比較可靠的輔助檢查手段有宮腔鏡和超聲診斷。宮腔鏡：在非孕期用宮腔鏡診斷子宮瘢痕狀態(tài)

4］產(chǎn)術后有生育要求者，在月經(jīng)周期第4～5天行宮腔鏡檢查，此時子宮內(nèi)膜功能層已全部剝落，透過薄的基底層可以觀察其下面的瘢痕組織狀態(tài)，再次妊娠時可做為選擇分娩方式的參考。

B超：在產(chǎn)前及產(chǎn)程啟動后動態(tài)監(jiān)測子宮下段肌層厚度及連續(xù)性變化。Rogenberg等用B超觀察孕婦子宮下段厚度，發(fā)現(xiàn)子宮下段厚度≥35mm時破裂的危險性明顯降低子宮瘢痕診斷分級標準

4］

5］

據(jù)宮腔鏡診斷將不同狀態(tài)的子宮瘢痕分為3級：I級為子宮峽部未見瘢痕組織，切口已無法分辨；Ⅱ級為子宮峽部有少許大小形態(tài)不周的白色瘢痕組織成分，瘢痕組織內(nèi)血管網(wǎng)明顯減少；Ⅲ級為子宮峽部有寬窄不等的無血管網(wǎng)瘢痕組織帶且凹凸不平。

根據(jù)B超診斷亦將不同狀態(tài)的子宮瘢痕分為3級：I級為子宮下段無變薄現(xiàn)象；Ⅱ級為子宮下段變薄、失去連續(xù)性，但未見胎兒毛發(fā)或胎

脂斑點；Ⅲ級為子宮下段變薄或缺失，可見胎兒毛發(fā)等。

臨床價值：用宮腔鏡和B超聯(lián)合檢查可做為評定剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕狀態(tài)的可靠手段，為再次妊娠選擇分娩方式提供有價值的依據(jù)［4］I級瘢痕子宮，當再次妊娠時若沒有其它剖宮產(chǎn)指征存在，可以經(jīng)陰道分娩；Ⅱ級瘢痕子宮，可在B超嚴密監(jiān)護下經(jīng)陰道試產(chǎn)，并適時行陰道助產(chǎn)；如產(chǎn)程進展不顧利，則適當放寬剖宮產(chǎn)指征。Ⅲ級瘢痕子宮則應在孕38～39周適時行計劃剖宮產(chǎn)，以避免瘢痕子宮在臨產(chǎn)前或產(chǎn)程中突然破裂，給母嬰帶來損害。圍產(chǎn)期管理

加強孕期管理：①加強孕期保健和高危妊娠的管理，對瘢痕子宮再次妊娠的人群進行系統(tǒng)管理，建立高危檔案，進行孕期指導，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，如再次妊娠時間，孕期并發(fā)癥、合并癥治療，盡量減少本次妊娠陰道分娩禁忌證。②做好陰道試產(chǎn)評估。詳細了解上次手術情況，如手術適應證、手術方式及新生兒結(jié)局；通過陰道檢查判斷骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道、胎兒有無異常；完善各項化驗；B超檢查胎兒、羊水、胎盤及子宮下段瘢痕情況。符合條件的孕婦入院后進行宮頸評分，若Bishop評分＜7分，首先要促宮頸成熟。但也有資料提示先兆流產(chǎn)、妊娠39～40周時宮頸未成熟可作為子宮術后瘢痕狀態(tài)不良的間接證據(jù)，故不主張經(jīng)陰道試產(chǎn)。③與孕婦及其家屬良好的溝通，告知陰道分娩的可行性及相對安全性、風險、并發(fā)癥的預測及防范，在尊重患者的知情權和選擇權前提下，獲得患者的理解和支持，并簽署知情同意書。

加強產(chǎn)程管理：①有經(jīng)驗的醫(yī)師觀察產(chǎn)程及胎心變化，定期檢查下腹部壓痛情況，這是反映子宮下段能否耐受伸展比較敏感的指標。如果出現(xiàn)產(chǎn)程進展不順利，活躍期延長或停滯，必須立即行陰道檢查。開放靜脈通道，配血備用，持續(xù)胎心監(jiān)護，有條件應做宮內(nèi)壓測定。②無頭盆不稱的情況下宮頸注藥或靜推安定，出現(xiàn)頭盆不稱、子宮先兆破裂及胎兒宮內(nèi)窘迫須立即剖宮產(chǎn)。③催產(chǎn)素的應用：長期以來，瘢痕子宮是催產(chǎn)素使用的一大禁忌，許多孕婦在試產(chǎn)過程中因出現(xiàn)宮縮乏力、產(chǎn)程延長無法糾正而被迫放棄試產(chǎn)。④第二產(chǎn)程禁用腹壓，必要時助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程，可有效避免子宮破裂

6］檢查：產(chǎn)后常規(guī)檢查宮腔，了解子宮下段瘢痕有無裂開。同時要注意生命體征及陰道出血情況，發(fā)生產(chǎn)后出血要及時查找原因，檢查軟產(chǎn)

綜上所述，對于瘢痕子宮妊娠分娩，通過嚴格掌握陰道分娩指征，嚴密觀察產(chǎn)程，及時發(fā)現(xiàn)處理難產(chǎn)，多數(shù)是可以經(jīng)陰道安全分娩的，陰道試產(chǎn)與剖宮產(chǎn)相比利多弊少。作為婦產(chǎn)科工作者，對瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇，要從多方面綜合考慮，認真評估，針對每個患者的具體情況制定人性化的分娩方案。對于估計可能陰道分娩的孕婦要做好心理指導，增強其自信心，解除患者對陰道分娩的恐懼心理，提供陰道試產(chǎn)機會，保證母兒的共同安全，最大限度地減少不必要的剖宮產(chǎn)術。參考文獻

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子宮肌瘤剔除術285例臨床分析

作者：邱文山 王麗峰 郭賽群 譚春燕 作者單位：廣東省廉江市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東廉江 524400

【摘要】目的：評價子宮肌瘤剔除術對子宮肌瘤的療效。方法：對本院10a間子宮肌瘤摘除術285例患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果：本組285例手術患者術后經(jīng)過均良好，無感染及出血等并發(fā)癥。隨訪251例, 術后月經(jīng)恢復正常者為94.1%(176/187例)，術后妊娠率為71.6%(78/109例), 有27例術后肌瘤復發(fā)，復發(fā)率為10.8%。結(jié)論：子宮肌瘤剔除術不僅可解除癥狀，保留年青患者的生育功能，更重要的是維持卵巢-子宮的內(nèi)分泌功能，保障了婦女的身心健康，在生育期婦女中有一定的應用價值。

【關鍵詞】 子宮腫瘤/外科學;回顧性研究;卵巢功能

腹式子宮肌瘤剔除術是治療子宮肌瘤的一種常見手術方法，為年輕未孕者保留生育功能，更重要的是維持子宮的生理功能，尤其是內(nèi)分泌功能，從而保持婦女的身心健康。本文回顧分析1994年6月至2004年6月在我院行肌瘤剔除術285例患者的臨床資料，旨在探討子宮肌瘤剔除術的意義。

資料與方法

1.1 一般資料

本組年齡20～40歲,平均30.5歲，其中20～30歲173例，31～40歲112例。未婚50例，已婚235例;無妊娠史38例，21例有流產(chǎn)史(人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn))，已生育者226例。臨床表現(xiàn)：以經(jīng)量增多及經(jīng)期延長多見共127例，自覺下腹部包塊92例，以不孕為主訴而檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤者66例。

1.2 肌瘤分類與大小

285例中子宮體部肌瘤283例，子宮頸部肌瘤2例;肌壁間肌瘤95例，漿膜下肌瘤137例，粘膜下肌瘤2例，漿膜下、肌壁間及粘膜下混合性肌瘤51例。單發(fā)性子宮肌瘤217例，多發(fā)性子宮肌瘤68例，最多1例共挖出大小不等肌瘤23個。肌瘤的直徑多為2～5cm，最大者達9cm。

1.3 子宮肌瘤剔除術適應證

(1)年輕未婚或已婚未育又渴望生育者;(2)因肌瘤因素導致流產(chǎn)者;(3)年齡40歲以上者;(4)由于心理因素，強烈要求保留子宮者;(5)剖宮產(chǎn)術中發(fā)現(xiàn)肌瘤者。

凡肌瘤惡變及(或)盆腔有惡性病變列為剔除術禁忌證。

1.4 手術方法

1.4.1 基本原則 凡肉眼能看見的、手摸得到的肌瘤均應一一剔除，盡量減少出血和創(chuàng)傷，并注意保護輸卵管及“重建”子宮。

1.4.2 切口 根椐肌瘤的位置選擇“一個可剜出幾個肌瘤”的切口，以利于子宮解剖和功能的恢復，前壁肌瘤多取上縱下橫切口，以不影響血運。為不孕者手術時，前上壁忌橫切口。宮底部選縱切口，后壁肌瘤可直接選后壁切口，上縱下橫，較大肌瘤者方施行梭形切口，需注意勿傷輸卵管入口處。切口應切開肌壁并深入到瘤組織，使肌瘤與肌壁間的界限清楚暴露，分界處用手指進行鈍性剝離，剝離出一定面積后，用雙爪鉗將肌瘤提起繼續(xù)剝離，最后剔出肌瘤。闊韌帶肌瘤常使輸尿管行走改變，或輸尿管緊靠其旁，應打開闊韌帶，用手指分離將肌瘤“娩出”，或切開肌瘤包膜將其剝出，剜出后需認真檢查輸尿管。切粘膜下肌瘤則必須進入宮腔。對于多發(fā)性肌瘤者，為了徹底清除肌瘤，而有意識地切開宮腔。切開宮腔并不增加術后并發(fā)癥和再次妊娠子宮破裂的機會。

1.4.3 術中出血 為了減少手術出血，除子宮峽部、宮頸及闊韌帶肌瘤不能放置止血帶外，均可用橡皮條扎緊子宮峽部止血，可持續(xù)維持30min，如果肌瘤多，手術時間長，間歇性放松止血帶，使子宮恢復循環(huán)，切口予血墊壓迫，再扎緊止血帶，繼續(xù)完成手術。術畢放松止血帶，切口有滲血者，可縫扎雙側(cè)子宮動脈上行支。并可于子宮肌注縮宮素10u，使子宮呈收縮狀態(tài)，減少子宮切口出血。

1.4.4 切口縫合 應由底部開始不留死腔，用腸線間斷縫合，創(chuàng)腔大者可增強縫合，以徹底止血，切口最后一層應作水平褥式縫合，使切口包埋而光滑。凡子宮后位或后壁肌瘤有切口者，應常規(guī)縮短圓韌帶，維持子宮前傾位。如果婚后不孕者，術中可行雙側(cè)輸卵管通液檢查，為預防術后盆腔粘連，術畢盆腔放置中分子右旋糖酐200mL加地塞米松5mg。

結(jié)果

285例病檢均為子宮平滑肌瘤，無1例惡變;有5例為囊性變，11例伴透明變性，4例伴紅色變性。本組無感染及出血等并發(fā)癥，平均住院7d，治愈出院。本組285例中有34例失訪，失訪率為11.9%，余251例隨訪結(jié)果如下：(1)月經(jīng)情況：251例中術前月經(jīng)過多及月經(jīng)紊亂187例，術后月經(jīng)正常或癥狀明顯改善者176例，占94.1%;余11例月經(jīng)仍不正常，需進一步治療。(2)妊娠情況：251例中有生育要求者109例，其中78例術后妊娠，妊娠率為

71.6%，其中術后1a內(nèi)妊娠者11例，余均于術后2a內(nèi)妊娠，平均受孕時間12.2個月。無1例發(fā)生異位妊娠及妊娠子宮破裂。孕期均列入高危孕婦管理，78例中有75例足月妊娠分娩，妊娠經(jīng)過良好，71例剖宮產(chǎn)，4例陰道分娩。(3)肌瘤復發(fā)：251例患者術后肌瘤復發(fā)27例，復發(fā)率為10.8%，其中7例在3a內(nèi)復發(fā)，均為多發(fā)性子宮肌瘤;余20例則在5a以后復發(fā)。

討論

3.1 子宮肌瘤剔除術的優(yōu)缺點

優(yōu)點：(1)手術安全，簡便，創(chuàng)傷小，術后恢復快;(2)手術時間短(尤其單個肌瘤);(3)能保留子宮及生育功能;(4)不影響卵巢功能;(5)術后仍能維持盆腔及陰道的正常解剖關系及生理功能。缺點：(1)術后有復發(fā)的可能;(2)對希望生育者在分娩時增加剖宮產(chǎn)機率;(3)孕期或分娩期有子宮破裂的風險。

3.2 保留子宮的意義

3.2.1 保留生育功能 子宮肌瘤是常見的一種良性腫瘤，肌瘤增大可以壓迫輸卵管使之扭曲，也可致宮腔變形妨礙精子運行及受精卵著床，而導致影響妊娠或妊娠后流產(chǎn)。在不孕的原因中肌瘤引起的不孕僅占4%或更低，但子宮肌瘤患者不孕的發(fā)生率為20%～ 30%，引起不孕不育的因素較為復雜，許多學者認為術后妊娠率與術前患者不孕時間及其年齡有關。國外文獻報道剔除肌瘤后妊娠率一般為

40%，國內(nèi)許如秀[1]報告為63.1%，本組資料為71.6%，說明子宮肌瘤剔除術可使為數(shù)不少的肌瘤不孕者受益，因此對不孕而要求生育的子宮肌瘤患者應適時行肌瘤剔除術。由于子宮肌瘤剔除術后遺留疤痕，即疤痕子宮，故術后堅持避孕2a，以免過早妊娠增加子宮破裂的機會[2]，而且術后妊娠的孕婦，需嚴密觀察，分娩時可適當放寬剖宮產(chǎn)指征。

3.2.2 有利于維持卵巢子宮的內(nèi)分泌功能 眾所周知，子宮具有產(chǎn)生月經(jīng)和孕育胎兒的功能，近年來已證明，子宮也是一復雜的內(nèi)分泌器官，目前已知子宮能分泌多種生物活性物質(zhì)和激素，如前列腺素、泌乳素、胰島素生長因子、上皮生長因子，內(nèi)皮素以及細胞因子、等，子宮內(nèi)膜中含有豐富的受體，受體在下丘腦

垂體子宮系統(tǒng)的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)中起著重要的調(diào)節(jié)作用[2]。而且術中保留子宮可保護卵巢，子宮切除術可阻斷子宮動脈上行支對卵巢的血液供應，使卵巢的血液供應減少至少1/2[3]。國外研究顯示，絕經(jīng)前切除子宮即使保留卵巢，其術后2a卵巢功能衰退達32%，4a則達54%，從而使更年期癥狀、動脈粥樣硬化或冠心病提早來臨[4]。同時子宮是女性特有的臟器，并有其特殊的生理功能，婦女子宮切除手術會發(fā)生特殊的心理反應。Richard將子宮切除術后出現(xiàn)的憂郁感、眩暈、失眠、精神異常等癥狀稱為“子宮切除后綜合征”[5]。顯而易見，年輕婦女的子宮不能輕易切除。

【參考文獻】

[1]許如秀.子宮肌瘤剔除術130例臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，1997，13(1)：79.[2]李家福，劉永玉.子宮切除對卵巢功能的影響[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，1999, 15(12)：711.[3]陳常佩，陸兆玲.婦產(chǎn)科彩色多普勒診斷學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：43.[4]OLDENHAVE A , JASZMANN L J，EVERAERD W T，et al.Hysterectomized women with ovarian conservation report more severe climacteric complaints that do normal climacteric women of silimar age[J].Am obstet Gynecd，1993,168(3pt1):765.[5]王稚暉，朱蔭芝.子宮切除婦女圍手術期心身反應的評定[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2001, 17(6)：381.