第一篇：感染科相關工作制度

感染科相關工作制度匯編

1、感染性疾病科工作制度

1、建立健全各項規章制度，并確保其真正得以落實。

2、定期對科室工作人員進行有關傳染病防治知識的培訓，培訓內容包括傳染病防治的法律、法規及專業知識，如流行動態、診斷、治療、預防、職業暴露的預防和處理等。

3、對科室工作人員定期考核，考核合格后方可上崗。

4、對病人進行傳染病甄別，并采取及時、正確的救治措施。

5、認真執行消毒隔離制度，科室布局、分區合理、人流、物流合理，所有物品、區域的標識與標志明確、清楚，保持室內的清潔衛生，潔、污物品分開放置。

6、嚴格按照《醫院感染管理規范》和《消毒技術規范》對感染性疾病的設施、設備、醫用物品等進行消毒。工作人員在感染性疾病科工作區采取標準預防措施；醫護人員每治療、護理一個病人和接觸污染物品后，應嚴格按照手衛生規范及時進行手的清洗和消毒；必要時戴手套。感染性疾病科工作人員應為就診的呼吸道發熱病人提供口罩。

7、嚴格執行《醫療廢物管理制度》，認真做好醫療廢物的分類收集、登記、轉運、處理等工作。

8、認真貫徹執行《傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》。感染性疾病科醫務人員必須了解、掌握傳染病病種分類，不同傳染病的報告時限和內容要求，及時、準確報告傳染病。及時將傳染病的報告卡和傳染病信息報院感科或醫院總值班室，必要時，可直接向所在衛生行政部門和疾病預防控制機構報告，對排除傳染病的，要及時修正報告。

9、與疾病預防控制中心密切配合，開展有關傳染病的宣傳教育工作。

10、醫院要為工作人員提供必要的工作條件，配備必要防護物品，盡量防止和避免職業暴露。一旦發生職業暴露，應立即采取補救措施。

2、感染性疾病科醫務人員職業安全防護制度

1、嚴格遵守標準預防的防護措施。

2、嚴格遵守《醫務人員職業安全防護制度》。

3、嚴格執行手衛生制度。

4、嚴格遵守消毒隔離的各項規章制度。

5、科室配備數量足夠的防護用品，所有的防護用品符合國家相關部門有關規定，并在有效期內使用。

6、嚴格落實醫務人員的培訓與管理，醫務人員熟練掌握相應的安全防護知識與技能，在工作中自覺遵守各項規章制度，落實預防控制措施，避免和減少職業暴露的發生。

7、嚴格按醫療廢物管理制度和流程處理醫療廢物。

8、執行相應傳染性疾病防護措施。

9、定期體檢，必要時給予預防接種。

3、傳染病報告責任獎懲制度

1、按照醫院、科室、責任人三級管理制度落實獎懲制度。

2、全年度傳染病疫情報告先進個人給予200元年終獎勵，科主任50元獎勵。

3、根據傳染病疫情上報情況對工作突出的先進個人給予年終200元獎勵。

4、對發現傳染病未能及時填卡上報或漏報者根據情節追究其責任并予以相應處罰。

①凡漏報、遲報，未造成傳染病病情播散、暴發、流行者給予50元處罰，情節嚴重者，造成疫情播散，根據傳染病防治法規定處理，科主任負連帶責任。

②對工作督導不力，檢查不及時造成漏報不能及時發現者，對科主任及責任人給予100元的罰款處理。

③對累計漏報、遲報超過3例者，扣除責任人當月獎金，并通報全科，科主任負責連帶責任。

④全年發現傳染病漏報超過5例者，給予科主任警告處分。

5、凡違反《傳染病防治法》規定，未能及時上報傳染病疫情，造成傳染病暴發，流行且后果嚴重者，根據《傳染病防治法》規定處理。

4、腸道門診消毒隔離制度

1、嚴格執行醫院消毒隔離制度，腸道門診的清潔消毒有專人負責，并做好記錄。

2、腸道門診醫務人員工作必須穿工作服，戴帽子，檢查和護理病人必須戴口罩。

3、腸道門診醫務人員接診處理完病人后應嚴格執行手衛生規范；診室內安裝非手觸式洗手裝置，檢查每一患者后用速干手消毒劑擦試雙手或者洗手。

4、診療器械一人一用一消毒或滅菌；聽診器、血壓計等用品專室專用，用后消毒（用75%酒精擦拭等方法消毒）。體溫表固定一人一支，用后清洗，消毒（用1000mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘），沖洗后備用。診療桌等物體表面，每日清潔消毒（用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。抹布用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘，清洗后晾干備用）。

5、地面每日清潔消毒（用500mg/L含氯消毒劑拖地一次，其余無污染時采用濕式清掃；有可見血液體液污染物時，先用1000mg/L含氯消毒劑作用30分鐘，擦拭后，再濕式清掃。拖把用后500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘，清洗晾干后備用）。

6、便器用2000mg/L含氯消毒劑作用30分鐘，沖洗后備用。

7、病歷、化驗單熏蒸消毒后發出

8、診室每日用空氣消毒機或紫外線燈對空氣進行消毒。

9、對病人的污水、污物經二次消毒后排放。若污染周圍環境或物品，必須嚴格消毒。

10、檢查疑似霍亂患者后，更換隔離衣和床單。用1500mg／L含氯消毒劑溶液擦拭診室的桌椅、門把手、門窗、診查床及診療器械，并浸泡被污染物品1小時。患者嘔吐物、排泄物，可用2000mg／L含氯消毒劑溶液浸泡消毒，放置2小時倒入下水道。便器、痰盂可用2000mg／L含氯消毒劑溶液作用30分鐘，沖洗后備用。、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》處理。

5、發熱門診工作制度

1、對前來就診的發熱病人詳細詢問有無流感及其他傳染病接觸史，進行流行病學調查及體格檢查，以作出初步診斷，并認真等登記。

2、堅持門診首診負責制，對禽流感、甲型H1N1等傳染病一旦確診，按照國家相關規定，立即轉診或就地進行隔離治療。在轉診過程中嚴格執行防護措施。對病人有可能污染的物品，按要求進行消毒處理。

3、嚴格執行疫情報告制度，一旦出現可疑病人，在第一時間內進行隔離觀察、治療，并立即向醫院院感科報告。在該診室工作的醫務人員，應嚴格遵守“傳染病防治法”和防控期間政府發布的相關法律、法規。做到“不漏報一個病人，不錯報一個病人，不感染一個醫務人員”。凡發熱病人（體溫38℃以上者）須留觀治療。

4、遇有疑難病癥，及時會診，以免延誤病情。

5、值班醫生要認真做好門診工作日志、傳染病登記本的登記工作，并每日對診室進行兩次紫外線消毒、兩次過氧乙酸消毒地面、物品表面。保持發熱門診室內空氣流通，清潔整齊。

6、醫護人員必須嚴格按照標準預防制度，按防護要求著裝，在發熱門診工作的醫務人員應按要求穿戴隔離服、工作帽、12層口罩、防護眼鏡、鞋套。離開發熱門診時應按相關隔離要求辦理。避免感染。認真執行手衛生規范，下班時，用“84”消毒液浸泡雙手，再按六步洗手法洗手。

7、對每個發熱病人必須首先進行詳細的流行病學資料收集及認真 檢查，根據流行病學資料、癥狀和體征、實驗室檢查和肺部影像學檢查綜合判斷進行臨床診斷，避免漏診。

8、科室建立相對獨立的“發熱門診”，配有專用留觀室，配備合格的專業醫生和護士。

9、治療過程中，全面系統的檢查患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓。如符合衛生部發布的“發熱類傳染病”病人診斷標準和疑似病人診斷標準的要立即報告院感科專職人員并規范診療。

10、做好傳染病病人轉運交接記錄，轉運工具用后按規范進行消毒處置。

6、發熱門診消毒隔離制度

1、醫護人員工作時要衣帽整齊，戴口罩，嚴格執行消毒隔離制度。

2、堅持首診負責制，一旦發現疑似病人，應立即收治到專門的 留觀室進行隔離觀察。

3、發熱門診保持良好的通風，同時注意環境衛生。

4、出入口應配備手消毒劑，有專人檢查出入人員是否符合有關消毒要求，并做好記錄。

5、接觸疑似病人或確診病人時，應戴口罩、眼罩、防護帽子、長筒靴、膠皮手套、穿隔離衣、連身服等，做好一切防護措施。

6、疑似病人或確診病人均需戴口罩，嚴格隔離、管理，不得離 開病區。

7、嚴格探視制度，不設陪護。

8、室內每2小時用1000mg—2000mg/L，有效氯消毒劑溶液進行噴霧，每天紫外線照射2-3次，每次不少于1小時，病人離開后，應進行終未消毒，即用1.5%過氧乙酸加熱薰蒸2小時，并做好記錄。

9、地面、門窗等，用1000mg—2000mg/L有效氯消毒劑溶液進 行噴霧。地面消毒先由外向內噴霧一次，噴藥量為200ml/m3—300ml/m3，待室內消毒完畢后，再由內向外重復噴霧一次，以上消毒處理，作用時間應不少于60分鐘。

10、診室內耐熱、耐濕的紡織品應煮沸消毒30分鐘或用250mg/L—500mg/L有效氯消毒劑浸泡30分鐘。

11、病人排泄物和嘔吐物的處理：稀薄的排泄物或嘔吐物，每 1000ml 加2000mg/L有效氯消毒劑2000ml，攪勻放置2小時，無糞的尿液每1000ml加入1000mg/L有效氯100ml混勻放置2小時。成形便用5000mg/L有效氯2份加于1份糞便中，混勻后，作用2小時，再倒入廁所下水道進行二次消毒，并做好記錄。

12、病人用過的餐具，用含250mg/L—500mg/L有效氯溶液浸泡30 分鐘后，再用清水洗凈。

13、垃圾的處理：可燃物盡量焚燒。也可用1000—2000mg/L有效氯消毒液浸泡，作用60分鐘以上。

7、手足口病發現、會診、轉診制度

1、院內門診醫師及住院臨床醫生發現6歲以下兒童不明原因發熱或（伴）手、足、臀部、口腔皮疹患兒，應立即轉至感染科就診（或會診）。

2、感染科醫師接診到患者后應對患者全面體查，詳細詢問病史，明確診斷及時處置，并做好登記、上報疫情。

3、住院患者，要求24小時內由科主任或具有主治醫師以上職稱醫師查房，對有重癥手足口病傾向患者6小時內由科主任查房，并申請專家組成員會診。

4、有以下重癥早期表現患兒（尤其年齡小于3歲）。①持續高熱不退；②末梢循環不良；③呼吸、心率明顯增快；④精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動或無力；⑤外周血白細胞計數明顯增高；⑥高血糖（8-10mmol/L）；⑦高血壓或低血壓。應立即申請專家組進行會診。

5、對于院內難以確診的發熱并伴有皮疹及丘皰疹的患者，由專家小組提出，經院領導同意，并與上級指定的定點醫院救治小組聯系。申請相關醫院救治小組攜設備來我院聯合會診，共同提出結論。對確診患者立即轉至上級醫院治療。

6、轉診患者必須有我院手足口病診療專家小組或上級指定的定點醫院救治小組陪同下轉入定點醫院救治，同時配備急救藥品，轉診途中病情發展危及生命時，應嚴格按各項操作規程進行救治。

8、不明原因肺炎發現、會診、轉診制度

1、臨床醫生發現疑似“不明原因肺炎”患者，積極完善相關檢查的同時，立即報告科主任。

2、科室主任對疑似“不明原因肺炎”患者，應立即報告醫務部。

3、醫務部對疑似“不明原因肺炎”患者，應在24小時內組織全院會診。

4、對診斷為“不明原因肺炎”住院患者，按照全院會診意見，積極救治，同時應進行網絡直報，應及時與上級醫院聯系，尋求指導。對有轉診必要的患者，按照相關規定轉院。

9、感染性疾病科醫療廢物管理制度

1、感染性疾病科病人的所有廢物均為醫療廢物，按醫院《醫療廢物管理制度》管理。

2、分類收集，盛裝醫療廢物的容器符合國家衛生標準，容器外有明顯的警示標識。

3、損傷性醫療廢物（如病人的穿刺針、注射器針頭、使用后的刀片等）直接放入耐穿刺、防滲漏的容器中，外運時必須嚴格密封，并在其外部套裝醫療廢物專用的黃色塑料袋。其它醫療廢物，包括患者的生活垃圾直接放入雙層黃色塑料袋，分層封 扎袋口。不得使用影響密封性能的器具或方法進行封口。

4、所有廢物盛裝量不應超過容器或包裝袋的 3/4滿，滿后及時封口，嚴禁使用有破損或已經污染的收集容器。

5、收集運送醫療廢物的衛生員應相對固定，并經過醫療廢物處 理流程、醫院感染控制、自身防護、意外事故處理等知識的培訓。衛 生員工作時應嚴格按照病區防護要求做好防護工作。

6、患者的排泄物、嘔吐物、分泌物、穿刺、引流液、血液、痰液等污物，用1000mg-2000mg/L含氯消毒劑消毒后傾倒入廁。

第二篇：感染科工作制度

感染科工作制度

1、在院長領導下負責感染監控工作。

2、制定醫院感染監控計劃、條例、并具體組織實施。

3、定期向醫院感染控制委員會匯報醫院感染監控監測情況，負責準備醫院感染控制委員會會議資料及其議題，待討論決 定。

4、執行各項監測制度，定期監測分析、匯總、每月向領導及各科室公布醫院感染情況。

5、指導和參加檢查各病房的消毒與隔離措施，負責環境衛生的經營細菌監測。

6、參與醫院內消毒劑和抗生素的使用管理。

7、負責向工作人員宣傳、講授有關醫院感染的知識

8、協調各科室的醫院感染監控工作。

9、當醫院感染發生爆發流行時，負責進行流行病學調查措施。

10、參與醫院醫療質量管理工作。

第三篇：感染科工作制度

感染科工作制度

1.感染科實行院黨委領導下的科主任負責制，科主任重點抓醫療質量及科技創新，副主任協助科主任工作，護士長重點抓服務質量、消毒隔離、經濟管理，并接受職能科室的監督和醫療質量檢查。

2.科主任根據科室實際情況合理制定一段時間內醫師排班表及醫師病床分管表，科室實行三級醫師負責制，各級醫師要認真履行崗位職責。

3.醫師認真執行醫療管理制度、會診制度、查房制度、病歷討論制度、病歷書寫制度、醫囑制度、轉科、轉診制度、醫師值班、交接班制度等有關規定。

4.護士嚴格執行分級護理制度、查對制度、病房管理制度，嚴格履行護士崗位職責。

5.各類急救藥品、器械需準備完善，專人管理、定點放置，經常檢查，及時補充、更新、修理和消毒，保證搶救需要。

6.認真履行消毒、隔離制度、嚴防交叉感染。

7.積極開展新技術、新方法及科研，認真帶教進修實習生，定期開展學術活動。

8.每季度召開科室工作會議一次，全面總結季度工作。

傳染病管理制度

1.凡傳染病房工作人員及病員必須嚴格遵守隔離消毒制度，以防感染擴散及交叉感染。2.工作人員接觸病員時，必須穿隔離衣、帶工作帽、口罩、換工作鞋，嚴禁穿隔離衣外出，留長指甲戴戒指。

3.工作人員進行治療前后應洗凈雙手，并浸泡予消毒液內35分鐘。

4.避免交叉感染，注射實行一人一針一管制，地面應濕式用消毒液每天清掃二次，病人床頭柜實行一柜一抹布，用后消毒。

5.病員入院后，按不同病種進行隔離，排泄物和分泌物必須經過消毒或凈化后再排入下排水道。病人用過衣、物進行消毒處理，出院或死亡應進行終末消毒，防止傳染源擴散。、6.工作人員必須按照規定和要求認真、及時填寫傳染病報告卡，不得缺項、漏報、謊報。

7.病員入院后，不得離開病區、病原之間不能互相竄房，交換物品。

8.做好住院病人、家屬的衛生宣傳教育和隔離消毒工作，以防止交叉感染的發生。

感染性疾病科重癥監護室管理制度

1、熟悉儀器設備性能、掌握操作常規，對患者各項生命體征隨時做出正確的分析判斷。

2、嚴格無菌操作，進入監護室人員必須更換拖鞋、衣帽整潔。接觸患者前后必須洗手，患感冒或其他傳染病者不能參與診療護理工作及探視患者。非工作人員不得隨意進入，情況特殊者請與工作人員聯系。

3、保持室內安靜、舒適，以保證患者的休息、康復，防止交叉感染。

4、保持監護儀器設備性能良好，搶救藥品器材準備充分，專人管理，定位存放，嚴格交接。

5、愛護設備設施，各班對所用儀器的性能作好詳細記錄，發現故障及時報告及時排除，定期組織檢修，使各項設備處于應急狀態。

6、每日檢查各類治療包、器皿及用物的有效期，做到定時消毒。

7、嚴格執行消毒制度，做好室內每日消毒工作，定期空氣培養。

感染性疾病科重癥監護室搶救工作制度

1、搶救危重患者，必須要有高度的責任感，做到搶救及時，防護隔離到位，病情觀察細致，診斷準確，處理迅速，記錄完整。對診斷不明的疑難病例要及時報告上級醫師并隨時組織會診。

2、一般搶救治療工作由監護室負責；重病人的搶救工作，值班醫師應及時向科主任匯報，由科內統一組織力量進行；凡重大搶救工作，需要多科配合者，由醫務科組織力量進行。

3、搶救危重病患者是一項整體工作，除臨床醫護人員要認真積極地進行各項處理外，其它有關部門也應作為自己的重要職責積極配合，作好技術、人力、設備的支持，不得以任何理由耽誤搶救工作。

4、病室的搶救藥品及器材要專人管理，定點放置，每班交接，保持數量備齊、性能完好。并及時清理、補充。器材要定期清潔、消毒、維護。

5、每次重大搶救工作結束后應做好詳細記錄、登記，由科主任主持進行病例討論，總結經驗、吸取教訓，搶救記錄資料應歸入病歷。

搶救及特殊事件報告處理制度

一、需報告的重大搶救及特殊病例：

1、凡遇突發事件及多個危重病人同時搶救；

2、知名人士、高干、外籍、境外人士的搶救；

3、本院職工危重疾病的搶 救；

4、涉及有醫療糾紛或嚴重并發癥患者的醫療及搶救；

5、特殊及危重病例的醫療及搶救；

6、大型活動和其他特殊情況中出現的患者；

7、涉及刑事案件的自殺和他殺。

二、應報告的內容：

1、突發事件的發生事件、地點，以患者的病情，是否請求支援或啟動批量病人應急預案。

2、特殊病例患者姓名、性別、年齡、診斷、治療搶救措施，目前搶救情況及預后。

三、報告程序

1、參加搶救的醫務人員應立即向科室領導及院相關部門報告。

2、醫務科、門診部、護理部、保衛處接到通知后，向院領導報告。

醫院突發性公共衛生事件應急處理預案

為了進一步提高我院應對各種突發性公共衛生事件的應急處理能力和工作效率，保障人民群眾的生命安全，維護社會穩定，特制訂本預案。

一、指導思想和工作原則

1.指導思想：以“三個代表”重要思想為指導，為建立和諧社會做貢獻。將突發性公共衛生事件的應急機制納入制度化、規范化、科學化管理，組建醫療救治隊伍、貯備好必備的救治藥品，切實做好抗病救治的迎戰準備。、2.工作原則：統一領導，分級負責，積極救治，快速反應，高效處置。

二、組織機構

1.成立縣人民醫院突發事件公共衛生事件醫療救護工作領導小組，由金凌應院長任組長，胡陽全任副院長，曾文林、李金庚、鐘裕文、黃利民、蔡天晶、張衛、鄔四明、程國平、黃漢武、熊松柏、吳小剛、鄒明、吳翠華、杜新民、柳小燕、王綠英、胡家華、陳紹龍為成員，領導小組下設辦公室，熊松柏任辦公室主任。

2.建立醫療救治專業隊伍，設專家組、醫療救治組、消毒殺蟲組、病原學監測組、疫情報告組、后勤保障組、監督組等各專業隊伍。具體職責和組成人員名單按雋人醫【2005】26號文件執行。專家組由金凌應同志負責，醫療救治隊伍由李金庚同志負責協調調度，有關科室負責人配合，病原學監測組由蔡天晶同志分管、常勇杰同志具體負責，后勤保障由黃利民同志負責，有關科室負責人配合。各有關科室要通力協作，全力參與，緊急情況下隨時待命，參與院外和院內救治。

三、預案啟動條件和工作任務

1.啟動條件：我縣一旦發生突發性公共衛生事件、突發性災害事件，立即啟動本預案，做好醫療救護工作。啟動預案后領導小組成員要按照責任制的要求，立即進入指揮崗位，親自組織和指揮相應衛生專業隊伍投入醫療救護工作并根據對事件的預測情況，做好后繼防病治病準備。

2.工作任務：一是領導小組統一組織、指揮全院衛生防病、醫療救護工作，并負責向衛生局請示報告有關情況；二是加強值班，當接到縣衛生局下達的指令或120報警電話后立即組織醫療救護隊趕赴現場開展醫療救護工作，在災后4小時初步建立起傷病員救治網絡，緊急救治傷病員。并向我院或災區所在衛生院迅速運送并有效地救治傷病員；三是本院救護能力不足時，不許立即向衛生防病、縣醫療救治領導小組報告，請求支援，并迅速安排傷病員轉診；四是要將發生的傳染病疫情及時向縣衛生局和疾控中心報告，不得遲報、漏報和缺報。五是當事件嚴重而需要有關部門支援時，及時向縣衛生局報告并由縣局向縣委、縣政府和上級有關部門報告協調解決。

四、保障措施

1.技術保障：醫院將對參與防病治病各專業隊員進行業務培訓，專業隊員必須技術能力強、判斷情況準、處理問題果斷，并能24小時連續工作，隨時準備參加醫療救護，疫情報告和消毒殺蟲，實驗室檢測等工作。

2.后勤保障：各相關科室負責藥品、器械、醫務人員裝備準備，要保證救護工作用車的正常運行，負責本單位救災工作人員的運送，要有一定數量的應急車輛待命。

3.信息保障：專家組及各小組隊員，尤其是負責同志手機必須處于常開狀態，值班電話要24小時值班，及時通知有關人員，協調處理有關事情，并做好記錄。

4.紀律保障：對在事件發生后防病治病工作中擅離職守、臨危退縮，推諉扯皮、不服從指揮而耽誤工作的，玩忽職守、工作不力的，疫情上報不及時的醫務人員，要根據造成損失和影響的嚴重程度，追究當事人責任，按有關法律和規定嚴肅處理，確保各項工作落實、抓到位、不出現任何漏洞。

第四篇：江城縣人民醫院感染科工作制度

醫院感染管理科工作制度

一、根據醫院感染管理委員會安排和部署，依據國家和省、市衛生行政部門有關醫院感染管理的法律、法規、標準組織擬定全院醫院感染控制規劃、工作計劃，制定醫院預防和控制感染的規章制度，經批準后，具體組織實施、監督和評價。

二、按照《醫院感染監測規范》實施醫院感染病例監測，開展目標性監測、現患率調查。掌握我院醫院感染發病率、好發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為本院醫院感染控制提供科學依據。

三、開展消毒滅菌效果監測及環境衛生學監測，滅菌合格率必須達到100％，不合格物品不得進入臨床使用。

四、負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓、考核。對新上崗人員、進修生、實習生進行醫院感染知識培訓。醫院感染管理人員每年參加預防、控制醫院感染相關知識的繼續教育和學術交流活動，不斷提高自身業務素質和管理水平。

五、經常深入科室，對手衛生、無菌操作技術、消毒隔離、醫務人員職業衛生安全防護、傳染病醫院感染控制、醫療廢物管理等預防和控制醫院感染規章制度落實情況以及科室醫院感染管理工作情況進行檢查和指導，發現問題提出意見并督促科室整改，整改完成后進行效果評價。

六、每月對全院醫院感染管理進行綜合質量考核。

七、發生醫院感染暴發流行時，及時組織現場調查、采樣檢測，分析原因，采取有效控制措施，并做好信息上報、經驗總結等工作。

八、對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核，嚴把準入關，不合格產品嚴禁進入醫院。對其儲存、使用及使用后的處理進行監督。

九、監督、指導醫療廢物、污水處理工作。

十、參與抗菌藥物管理工作，定期向臨床公布細菌分布及耐藥趨勢，為合理使用抗菌藥物提供指導。

十一、每月對醫院感染管理情況進行匯總分析，向主管院長匯報并以醫療質量與安全分析會及醫院感染管理信息平臺的形式向各科室反饋，持續改進質量，有效預防和控制感染，降低醫院感染發生率。科室醫院感染管理小組工作制度

(兼職醫院感染管理質量控制人員工作制度)

一、臨床科室應建立醫院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監控醫師、護士組成，醫技、醫輔科室需配備兼職醫院感染管理質量控制員，在科主任領導下開展工作，人員變動及時向醫院感染管理科匯報、備案。

二、具體負責本科室醫院感染管理各項工作的組織實施、監督指導、檢查評價、分析總結、上報反饋。

三、督促科室對醫院感染病例及感染環節的監測，發現感染病例及時填寫《醫院感染病例報告表》上報醫院感染管理科并登記在《科室醫院感染病例登記本》上；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。督促本科室人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度、手衛生規范、多重耐藥菌醫院感染控制等規章制度。督促本科醫師提高選用抗菌藥物前相關標本的送檢率，合理使用抗菌藥物。做好對清潔員、陪住、探視者的衛生學管理。

四、每月對科室醫院感染預防與控制工作及制度落實情況進行監督檢查，總結科室醫院感染預防與控制現狀，對存在問題有改進措施。

五、至少每季度組織本科室人員進行預防、控制醫院感染知識的培訓。

六、督促做好醫院感染管理各種文書的登記及檔案管理工作。

醫院感染病例監測及報告制度

一、醫院感染管理科以醫院住院患者為監測對象，開展醫院感染病例監測，以掌握本院醫院感染發病率，多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學依據。

二、醫院感染管理科采取前瞻性監測方法進行全面綜合性監測：到檢驗科查閱檢驗報告結果，獲取感染信息，深入臨床科室開展前瞻性感染病例調查，并填寫調查登記表。

三、開展目標性監測：監測目標應根據本院的特點、醫院感染的重點和難點決定。對重點科室(急診科、手術室、供應室、分娩室)醫院感染進行監測。

四、執行職務的醫護人員是醫院感染病例責任報告人。醫護人員在診治病人過程中，發現病人有疑似醫院感染情況應及時送檢病原學，嚴格按照《醫院感染診斷標準》對醫院感染病例做出準確判斷，并及時填寫“醫院感染病例報告表”，48小時內上報醫院感染管理科。病人出院后認真填寫病案首頁的醫院感染診斷及科室《醫院感染病例監測登記本》。

五、科室發生醫院感染流行或暴發，應立即向科室負責人及醫院感染管理科報告，及時留取標本，并協助醫院感染管理科進行現場采樣、調查、分析原因，迅速采取有效的控制措施，杜絕感染蔓延。醫院明確發生醫院感染暴發時，立即上報醫院感染科。

六、醫院感染管理科開展醫院感染的漏報調查：每月對全院上月出院病歷的醫院感染情況進行復查，發現有醫院感染病例漏報的科室，通知經管醫生進行補報，力爭漏報率低于10％。

七、由醫院感染管理科組織，每年至少力爭進行一次醫院感染(現患率)周期性監測。

八、每月對監測資料進行匯總、分析，向主管醫療副院長匯報并在醫療質量與安全分析會上進行反饋，采取有效措施，減少各種醫院感染的危險因素，降低醫院感染發生率，將醫院感染發生率控制在10％以內。

醫院消毒隔離制度

一、嚴格執行《消毒管理辦法》和《醫療機構消毒技術規范(2002 年版)》規定，使診療器械、器具、用品及診療環境的清潔、消毒、滅菌符合國家有關規定。

．

(一)醫院使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定，經衛生行政部門批準使用；消毒藥械應按照批準使用的范圍 和方法使用。

(二)一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。

(三)進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平； 各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。(四)根據物品污染后的危害程度，物品上污染微生物的種類、數量、危害性以及物品的性質選擇消毒、滅菌方法。

二、嚴格執行《隔離技術規范》，根據病原體傳播途徑，采取相應隔離措施。

(一)建筑布局和功能流程應達到“防止醫院內交叉感染，防止污染環境”的要求，功能流程做到潔、污分開，防止人流、物流導致的污濁。(二)嚴格遵守標準預防

針對確診或可疑的傳染病人在標準預防基礎上采取基于空氣、飛沫、接觸等傳播方式的隔離預防。

三、確保醫務人員手衛生、診療環境條件、無菌操作技術和職業衛 生防護工作符合規定，對醫院感染危險因素進行控制。

(一)貫徹落實《醫務人員手衛生規范》，提高醫務人員手衛生依從性 及正確率。

(二)保證診療環境的清潔、干燥：保持良好的空氣流通；對診療環境的物體表面與地面，一般情況下應定期進行濕式清潔，保持干凈、干燥，遇有污染及時進行清潔和消毒，對重點部門和特殊診療環境，應 定期進行清潔與消毒。

(三)無菌操作技術貫穿于整個醫療活動，必須嚴格遵守執行。(四)加強醫務人員職業衛生防護工作，保障醫務人員職業健康：提供必要的防護用品；醫務人員熟練掌握和正確使用口罩、護目鏡、面罩、手套、隔離衣、防護服等個人防護用品；必要時實施預防性免疫接種；發生職業暴露時正確、及時處置。

(五)根據收治病人的情況：‘科室設置的特點和醫院感染監測結果，針對易感因素、侵襲性操作、重點部門和主要感染部位采取有效的干預措施，降低醫院感染發生的危險。

消毒藥械使用管理制度

一、醫院感染管理委員會必須對臨床使用的消毒、滅菌藥械進行監督管理。

二、消毒藥械必須具有衛生部門的《衛生許可證》，須是藥準字號或衛生部門批準衛消字號產品。

三、分管醫院感染副院長必須按照國家有關規定，對擬購入得消毒、滅菌藥械的資質進行審核，并具體負責醫院消毒、滅菌藥械的購入，存儲和使用進行監督、檢查和指導。

四、藥房應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的審核意見進行采購，并按照國家規定驗所需證件，監督進貨，確保質量。

五、藥劑科必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負責。

六、消毒劑入庫前應檢查消毒劑標簽，要有（年號）衛消準字，說明書中應注明有效成份及其含量，使用說明、使用濃度、使用時間、注意事項，有批號、生產日期、有效期、生產廠家和廠址、聯系方式。查驗者應在查驗記錄單上簽字。

七、科室使用消毒藥械時應建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監測結果以備查驗。

八、使用科室應嚴格消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發現問題及時報告感染管理科。

九、禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

十、過期或作廢的消毒藥械不得作為生活垃圾隨意處理，必須將過期 的消毒藥械放入黃色垃圾袋內，按藥物性醫療廢物處理。

一次性使用無菌醫療用品管理制度

一、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須統一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫療用品只能一次性使用。

二、醫院感染管理科認真履行對一次性使用無菌醫療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監督檢查職責。

三、醫院采購的一次性無菌醫療用品的三證復印件應在醫院感染科備案，即《醫療器械生產許可證》、《醫療器械產品注冊證》、《醫療器械經營許可證》，建立一次性使用無菌醫療用品的采購登記制度。

四、在采購一次性使用無菌醫療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄賬號應與生產企業和經營企業相一致，查驗每箱（包）產品的檢驗合格證，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文標識。

五、藥劑科設置一次性使用無菌醫療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它無品牌混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產品發放到臨床使用。

六、臨床使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查，若發現包裝標識不符合標準，包裝有破損、過期和產品有無不潔等不得使用；若使用中發現熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規定詳細記錄現場情況，必須及時留取樣本送檢，均應及時報告醫院感染科。

七、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及 時報告藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。八、一次性使用無菌醫療用品使用后，按國務院《醫療廢物管理條例》規定處置。

九、對骨科內固定器材的醫療器械，必須建立詳細的使用記錄。記錄必要的產品跟蹤信息，使產品具有可追溯性。器材條碼應貼在病歷上。消毒產品采購索證及驗收制度

一、消毒產品經營和使用單位在采購消毒產品時，向供貨方索取能夠證明消毒產品符合衛生標準和衛生要求的有效憑證。有效憑證包括：生產或供貨商的營業執照、生產企業衛生許可證、產品衛生許可批件、產品檢驗報告、進口產品商檢證明衛生許可證等。

產品質量檢驗合格證明應由企業或通過計量認證的檢驗機構出具，檢驗報告上標注的生產廠家、產品批號應與產品標簽一致，檢驗結果必須符合相應的國家、地方或行業的衛生標準。

二、消毒產品經營和使用單位應建立健全產品索證記錄，設專（兼）職人員負責管理產品索證工作，并妥善保管索取的相關資料，不得涂改、偽造，其保存期限不得少于產品保質期限。

三、消毒產品經營和使用單位應索證和進貨驗收的產品種類包括：（1）、消毒藥劑；（2）、消毒器械；（3）、一次性醫療用品；（4）、衛生用品（含抗菌劑）。

四、消毒產品經營和使用單位應對消毒產品的標簽、說明書進行驗收檢查，主要內容有：是否與批準（審查）的一致、是否有夸大功能宣傳、是否有明示或暗示對疾病的治療作用、是否符合相關的標準要求。產品標簽不應在流通環節中變得模糊甚至脫落，應使用規范漢字，可以同時使用漢語拼音或外文，但必須拼寫正確。進口產品應同時使用規范漢字標注各項內容，所用計量單位以國家法定計量單位為準，不得銷售和使用無證或不符合規定的產品。

醫療廢物管理制度

一、醫院感染管理科必須認真貫徹執行《醫療廢物管理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的有關規定。

二、醫院感染管理科對醫療廢物管理工作進行每月定期和或不定期監督檢查一次。

三、醫療廢物如有流失、泄漏、擴散和意外事故發生，應緊急采取處理措施，用含氯消毒劑消毒。

四、暫時貯存的醫療廢物應當按規定放置在指定的地點。

五、醫療廢物出入各科室應有登記（按科室醫療廢物管理情況詳細登記）。

六、發生特殊傳染病所產生的排泄物、污染物等，按照《消毒技術規范》（2012年版）的規定進行處理。

七、感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物不得混合收集。

八、醫療廢物中病原體培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物應當首先在產生地進行化學消毒，不得造成二次污染。

九、醫療廢物暫時貯存時間不得超過二天。

醫療廢物管理應急預案

一、全體工作人員應自覺嚴格遵守醫療廢物管理制度，切實做好醫療廢物的管理工作。

二、任何人發現有醫療廢物流失、泄漏、擴散的現象，可直接報告后勤科或保衛科，接報人應立即向分管院領導匯報。

三、醫院應組織有關人員進行調查，確定流失、泄漏、擴散的醫療廢物的類別、數量、發生時間、影響范圍及嚴重程度。對現場進行必要的消毒處理和相應的補救措施。并在48小時內向江城縣衛生局報告。

四、采取適當的安全處理措施，對泄漏及受污染的區域、物品進行消毒或者其他無害化處理，必要時封鎖污染區域，以防擴大污染。

五、消毒工作從感染性廢物污染最輕的區域向污染最重的區域進行，對可能被污染的所有使用過的工具進行消毒。

六、調查處理工作結束后，對你事件的起因進行調查，制定有效的防范措施。

七、發生醫療廢物管理不當導致傳染病傳播事故，或者有證據證明傳染病傳播的事故有可能發生時，應按照《傳染病防治法》及有關規定報告，并采取相應措施。

八、因醫療廢物管理不當導致1人以上死亡或3人以上健康損害的，應在12小時內向江城縣衛生局報告。若導致3人以上死亡或10人以上健康損害的應在2小時內向江城縣衛生局報告。

九、醫療廢物刺傷、擦傷等損傷后的處理方法：

（1）、可用肥皂水、清水、無菌水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗 黏膜。

（2）、如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口局部的重力擠壓。（3）、受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%酒精，0.5%碘伏等浸泡或涂抹消毒并包扎傷口；被暴露的黏膜，應當反復用生理鹽水沖洗。

（4）、保留物品，以便辨認其傳染性。

（5）、向醫院感染管理科匯報。內容包括發生時間、發生地點、直接參與人及其相關的情況。

（6）、根據具體情況盡快采取醫療措施，醫學觀察。

十、對破碎體溫計、血壓計泄漏的水銀收集方法：（1）、收集人需佩戴口罩、手套，用硬紙片做成小套，收集散落的水銀珠；（2）、將套內收集的水銀珠放進有蓋的小藥瓶中，藥瓶中須放有一定量的水；（3）、將小藥瓶送醫院庫房保管。

醫院感染的分級防護管理制度

一、根據衛生部《醫院感染管理規范》及《消毒技術規范 》制定以下內容：

工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、工作服、必要時戴口罩 手套、隔離褲、隔離鞋、防護鏡、防護鞋、防護面罩）。

工作人員發生醫院感染事件以及銳器傷、化學燒傷時應立即報告醫院感染管理科。

在進行消毒工作時工作人員應采取自我保護措施，防止因消毒操作不當可能造成的人身傷害。

二、各類人員均應嚴格執行醫院感染管理制度，做好防護和公共環境的保護，完成操作或離開工作區域時應及時摘手套，嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫院外環境。

三、醫院感染實行分級別防護的原則

1、一級防護

（1）、適用于發熱門（急）診的醫務人員。

（2）、穿工作服、隔離衣、戴工作帽和12層以上的棉紗口罩。（3）、每次接觸病人后立即進行手清洗和消毒用0.3%-0.5%碘伏消毒液或快速手消毒劑（洗必泰醇、新潔爾滅、75%酒精等）揉搓1-3分鐘。

2、二級防護

（1）、適用于進入隔離留觀察專門病區的醫務人員，接觸從病人身上采集標本、處理分泌物、排泄無物、使用過的物品和死亡病人尸體的 工作人員，轉運病人的醫務人員和司機。

（2）、進入隔離觀察和專門病區必須戴12層以上的棉紗布口罩，每4小時更換次或感潮濕時更換；穿工作服、隔離衣、鞋套、戴手套、工作帽。

（3）、每次接觸病人后立即進行手清洗和消毒。手消毒用0.3 %-0.5%碘伏消毒液或快速手消毒劑（洗必泰醇、新潔爾滅醇、75%的酒精等）揉搓1-3分鐘。

（4）、對病人實施近距離操作時，戴防護眼鏡。（5）、注意呼吸道及黏膜的防護。

3、三級防護

（1）、適用于為病人實施吸痰、氣管切開和氣管插管的醫務人員。（2）、除二級防護以外，還應加戴全面性防護器。

醫務人員職業防護制度

一、標準預防

（1）、認為病人的血液、體液、分泌物、排泄物具均有傳染性，須進行隔離，凡接觸上述物質者均必須采取防護措施，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜。

（2）、既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。（3）、強調雙向防護，既防止疾病從病人傳至醫務人員，又防止疾病從醫務人員傳至病人，因此，既保護了醫務人員，又保護了病人。（4）、根據各種疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離（飛沫隔離）。

二、標準預防的措施

（1）、洗手：接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物及污染物品時，不論是否戴手套，都必須洗手；遇有下屬情況必須立即洗手：①摘出手套后；②接觸病人前后；③可能污染環境或傳染其他人時。（2）、戴手套：接觸病人的上述物質及其污染品時，接觸病人黏膜和非完整皮膚均應戴手套；對同一病人既接觸清潔部位，又接觸污染部位時，應更換手套。

（3）、上述物質可能發生噴濺時，應戴眼罩、口罩、并穿防護衣，以防止醫務人員皮膚、黏膜和衣服的污染。

（4）、被上述物質污染的醫療用品和儀器設備應及時處理，重復使用的醫療儀器設備用于下一病人前應進行消毒或適當消毒。

（5）、污染的床單及時進行處理、防止接觸病人的皮膚黏膜，以防污 染衣物及微生物傳播。

（6）、銳利器具和針頭應小心處理，以防刺傷。

（7）、醫護人員進行各項醫療操作、清潔及環境表面消毒時，應嚴格遵守各項操作會規程。

污染環境或不能保持環境衛生的病人應隔離。

三、醫護人員的防護要求(1)、基本要求：

防護對象：在醫療機構中從事診療活動的所有醫護人員。著裝要求：工作服、工作帽、醫用口罩、工作鞋。（2）、加強防護：

防護對象：進行體液或可疑污染物操作的醫護人員；傳染病流行期間發熱門診的工作人員；轉運疑似或臨床診斷為傳染病人的醫務人員和司機。

著裝要求：在基本防護的基礎上，可按危險程度使用以下防護用品。隔離衣：進入傳染病區時；

防護鏡：有體液或其它污染物噴濺的操作時； 外科口罩：進入傳染病區時；

手套：操作人員皮膚破損或接觸體液或破損皮膚黏膜的操作時； 面罩：有可能被病人的體液噴濺時； 鞋套：進入傳染病區時。（3）、嚴密防護：

防護對象：進行有創操作，如給呼吸道病人進行氣管插管、切開吸痰 等操作或傳染病尸體解剖的醫務人員。著裝要求：在加強防護的基礎上，使用面罩。重點環節、重點人群與高危險因素監測、管理制度

‘

一、在全院綜合性監測基礎上，集中有限資源用于重點部門和重點環節監測，針對高危人群、高發感染部位等開展目標性監測，分析發 生醫院感染的高危險因素，采取針對性的預防控制措施。

二、通過全院綜合性監測獲取的醫院感染本底資料，對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，確定目標性監測的重點部門、重點人群和重點環節。

三、制定目標性監測計劃及方案，并規范開展監測。

四、制定重點部位感染的預防控制標準操作規程，并督導實施。

五、統計匯總監測資料，查找分析存在問題及失控原因，上報管理 部門，反饋相關科室，提出整改建議。

六、采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險，持續質量改進。

醫務人員醫院感染職業暴露制度

凡認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。㈠、預防措施：

1、醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。

2、在診療、護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的面部時，醫務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

3、醫務人員手部皮膚發生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。

4、醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

5、使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行安全處理，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。㈡、處理流程：

1、醫務人員發生職業暴露后，應當立即實施以下局部處理措施：（1）、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。（2）如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。（3）、受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的黏膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。

2、醫務人員發生職業暴露后，應及時填寫醫院感染職業暴露表，護士長簽字報到醫院感染管理科，并根據有關規定做好相關的化驗檢查及疫苗接種等。

3、醫務人員發生艾滋病病毒職業暴露后，在上級醫院及專家的指導下，應當對其暴露的級別的暴露源的病毒載體量水平進行評估和確定，并做出相應處置。

醫院環境衛生學監測制度

一、各科室每月對手術室、產房、嬰兒沐浴室、供應室無菌區、治療室、換藥室等進行環境衛生學監測一次。

二、院感科每月對手術室、產房、嬰兒室、換藥室、胃鏡及機頭等進行抽查監測一次。

三、當有醫院感染流行懷疑與醫院環境衛生學因素有關時，及時進行監測。

四、監測方法見《醫院消毒衛生標準》GB15980-1995)。

Ⅱ類環境標準：普通手術室、產房、嬰兒沐浴室、普通保護性隔離室、供應室無菌區、治療室、換藥室等空氣≤200cfu/cm2，醫護人員手≤5cfu/cm2。

醫院感染知識培訓制度

根據《醫院感染管理辦法》第四章要求，為加強我院醫院感管理工作，有效預防和控制醫院感染，制定醫院感染知識培訓制度。

醫院感染管理科負責組織、實施醫院感染防控知識培訓。

制定針對各級各類人員的培訓計劃、培訓大綱和培訓內容。

參訓人員：各級管理人員、醫務人員、工勤人員。

培訓內容包括：管理知識和專業技術知識。

各類人員必須掌握管理知識，包括：職業道德規范、醫院感染管理相關的法律法規、醫院感染管理相關規章制度、工作規范和標準等。

根據專業特點掌握專業技術知識：1．各級管理人員應了解醫院感染管理工作及理論的進展和本院、本管轄領域醫院感染管理的要點及相關管理知識。2．醫務人員應掌握與本職工作相關的醫院感染預防與控制方面的知識。醫師重點掌握無菌技術操作規程、醫院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒藥械正確使用、醫院感染流行病學、醫院感染的預防與控制方法、職業衛生安全防護等知識。護士重點掌握醫院感染與護理管理、職業衛生安全防護、醫院感染的隔離技術、消毒與滅菌技術、各種消毒、滅菌劑的正確使用、醫院環境微生物學監測標準、空氣、物體表面、手的采樣方法、標本的采集(留取、運送)等。3．工勤人員應掌握預防、控制醫院感染的基礎衛生學、消毒隔離基礎知識、相關消毒藥械的正確使用等基本知識。

醫院必須對新上崗人員、進修生、實習生進行醫院感染知識的崗前培訓，時間不得少于3學時，考核合格后方可上崗。

醫務人員應參加預防、控制醫院感染相關知識的繼續教育課程和 學術交流活動，醫院感染管理專職人員每年不少于1 5學時，其它管理與醫務人員每年不少于6學時。

采用宣傳欄、健康處方和入院須知等形式對病人、陪住、探視家屬進行消毒隔離基礎知識培訓。

醫務人員手衛生管理制度

手衛生是預防和控制醫院感染、保障病人和醫務人員最重要、最簡單、最有效、最經濟的措施，應加強醫務人員手衛生管理，促進和確保手衛生規范的執行。

一、依據衛生部《醫務人員手衛生規范》，進行實施。

二、定期開展手衛生全員培訓，使所有醫務人員掌握必要的手衛生知識和正確的手衛生方法，保障洗手與手消毒效果。

三、配備有效、便捷的手衛生設施，為醫務人員執行手衛生規范提供必要條件，提高醫務人員手衛生的依從性。

四、加強醫務人員手衛生工作的指導與管理，嚴格執行手衛生管理制度與實施規范，確保手衛生依從性和正確率。

五、醫院感染管理科每季度對重點部門按正確的監測方法實施手衛生效果監測，當懷疑醫院感染暴發與醫務人員手有關時，及時進行監測和干預。

六、院科兩級對手衛生規范執行情況進行監督檢查，加強整改，持續質量改進。醫務人員手衛生效果監測制度

一、根據中華人民共和國衛生行業標準w3／T 3 1 3—2 0 09《醫務人員手衛生規范》制定本制度。

二、監測要求

(一)每季度對手術室、供應室、分娩室、急診科、口腔科等部門工作的醫務人員手進行消毒效果監測。

(二)當懷疑醫院感染暴發與醫務人員手衛生有關時，及時進行監測，并進行相應致病性微生物的檢測。

三、監測方法

(一)采樣時間

在接觸患者、進行診療活動前采樣。

(二)采樣方法

被檢者五指并攏，用浸有含相應中和劑的無菌洗脫液浸濕的棉拭子在雙手指曲面從指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過程中同時轉動棉拭子；將棉拭子接觸操作者的部分剪去，投入1 0ml含相應中和劑的無菌洗脫液試管內，及時送檢。

(三)將采樣管在混勻器上振蕩2 0秒或用力振打8 0次，用無菌吸管吸取1．0ml待檢樣品接種于滅菌平皿，每一樣本接種2個平皿，平皿內加入已溶化的4 5℃一4 8℃的營養瓊脂1 5ml一1 8m1，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固，置36℃±1℃溫箱培養4 8h，計數菌落數。細菌菌落總數計算方法：細菌菌落總數(cfu／cm2)=平板上菌落數×稀釋倍數／采樣面積(cm2)。

四、手衛生合格判定標準

（一）：衛生手消毒：監測的細菌菌落總數應≤1 Ocfu／cm2。

（二）：外科手消毒：監測的細菌菌落總數應≤5 cfu／℃m2。

五、對監測結果進行匯總分析反饋，消毒效果不達標的應認真分析原因，查找問題，進行整改，并不斷追蹤評價，持續質量改進，確保手衛生效果。

手衛生保障及監管措施

一、醫院下發衛生部《醫務人員手衛生規范》，并依據該規范要求嚴格按規范及制度落實。

二、將手衛生納入《實施患者安全目標指南》進行管理。

三、醫院診療區域洗手處配備洗手池、感應式水龍頭、洗手皂液、、速干手消毒劑等手衛生設備和設施；治療車、治療盤配備速干手消毒劑；手術室等重點部門配備非手觸式抗菌洗手皂液取液器、非手觸式手消毒劑取液器及無菌擦手毛巾。

四、醫務人員洗手處張貼“七步洗手法”宣教圖示，規范洗手流程。

五、對員工進行手衛生培訓，提高手衛生規范性及依從性。

六、醫院感染管理科、護理部、醫務部定期或不定期對醫務人員手 衛生執行情況進行督導檢查，重點是依從性和正確率。

七、每季度對醫務人員手衛生質量進行生物學監測。

八、存在問題及時反饋、懲處、整改，體現持續質量改進。手術室醫院感染預防與控制制度

一、為加強手術部的醫院感染預防與控制工作，保證醫療質量和患者手術安全，根據《醫院感染管理辦法》等相關法規、規章制定本制度。

二、手術部的管理人員、工作人員和實施手術的醫師，應當具備手 術部醫院感染預防與控制及環境衛生學管理方面的知識，接受相關醫院感染管理知識的培訓，嚴格執行各項技術規范、規章制度、工作流程及人員崗位職責。

三、手術室的建筑布局遵循醫院感染預防與控制的原則，做到布局 合理、分區明確、標識清楚，符合功能流程合理和潔污區域分開的基本原則。

四、手術室嚴格限制非手術人員的進入，進入手術室的人員應當嚴 格按照規定更換手術室專用的工作衣、鞋帽、口罩。有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫務人員，在未治愈前不應當參加手術。

‘

五、在手術部的工作人員和實施手術的醫務人員應當嚴格遵守無菌 技術操作規程，實施標準預防，做好職業安全防護。

六、手術人員要嚴格按照《醫務人員手衛生規范》進行外科手消毒，不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科手消毒，再按要求更衣、戴無菌手套。

‘

七、手術使用的醫療器械、器具以及各種敷料必須達到滅菌要求；一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用；接觸病人的麻醉物品應當 一人一用一消毒。

八、進入手術部的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，應當 對其進行檢查、清潔處理后方可進入和使用。進入手術部潔凈區域的物品、藥品應當拆除其外包裝后進行存放，無菌物品應當存放于無菌物品區域中。

九、根據手術類別合理安排相應固定的手術間，接臺手術應符合先 潔后污的原則。為傳染病患者或者其他需要隔離的患者實施手術時，應當按照《傳染病防治法》有關規定，嚴格按照標準預防原則并根據致病微生物的傳播途徑采取相應的隔離措施：手術醫師在手術通知單上注明感染性疾病名稱；安排在專用手術間實施手術，張貼相應隔離標識；專人傳遞急需物品。加強醫務人員的個人防護和手術后物品、環境的終末消毒以及醫療廢物的規范處置。

十、手術室的工作區域，應當每2 4小時清潔消毒一次。墻體表面、地面，各種設施、儀器設備的表面，聽診器、血壓計等常用診療用品，手術床單位等應當在每日開始手術前、連臺手術之間和當天手術全部結束后進行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2～2.5m。不同區域及不同手術用房的清潔、消毒物品應當分開使用，不得一塊抹布連續擦抹兩個不同的醫療表面，不得一把拖把連續擦拭多個手術間。用于清潔、消毒的拖布、抹布應當是不易掉纖維的織物材料。

十一．普通手術室每臺手術前動態空氣消毒機應連續開啟至少30 分鐘，手術過程中應持續運轉，并保持門窗關閉，盡量減少人員出入； 定期清潔、消毒或更換空氣消毒機濾網，確保空氣消毒質量。潔凈手

術室按照管理要求實施。

十二、手術結束后，醫務人員脫下的手術衣、手套、口罩等物品應 當放入指定位置后，方可離開手術室。手術后的廢棄物應當嚴格按照《醫療廢物管理條例》及有關規定進行分類收集、及時密封轉運。

十三、手術部應當與臨床科室等有關部門共同實施患者手術部位感 染的預防措施，包括正確準備皮膚、有效控制血糖、合理使用抗菌藥物以及預防患者在手術過程中發生低體溫等兩個不同。

供應室醫院感染預防與控制制度

一、采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診 療器械、器具或物品由消毒供應中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。

二、建筑布局應區分輔助區域和工作區域，工作區域必須包括去污

區，檢查、包裝及滅菌區以及無菌物品存放區，各區域間有實際屏障。功能流程設計應保證物品由污到潔，不交叉不逆流；空氣流由潔到污，去污區保持相對負壓，檢查包裝及滅菌區保持相對正壓。

三、根據工作崗位的不同需要，配備相應的個人防護用品，包括圓

帽、口罩、隔離衣或防水圍裙、手套、專用鞋、護目鏡、面罩等，工作人員能正確使用，并嚴格執行標準預防，保證職業安全。

四、重復使用的診療器械、器具和物品，使用后應先清潔，再進行

消毒或滅菌。

五、進入人體無菌組織、器官、腔隙或接觸人體破損皮膚、粘膜、組織的診療器械、器具和物品應進行滅菌，接觸完整皮膚、粘膜的診療器械、器具和物品應進行消毒。根據物品污染后的危害程度，物品上污染微生物的種類、數量、危害性以及物品的性質選擇合適的消毒、滅菌方法。

六、診療器械、器具和物品的回收、分類、清洗、消毒、干燥、器

械檢查保養、包裝、滅菌、儲存、發放流程嚴格按《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》執行。

七、被朊毒體、氣性壞疽及突發原因不明傳染病病原體污染的診療

器械、器具和物品按規范流程處理。

八、對清洗、消毒和滅菌質量進行監測，整個質量控制過程有記錄

并可追溯。

九、地面和物體表面應保持清潔，當遇到明顯污染時，及時進行消

毒處理，布巾和地巾應分區使用。

十、每季度對環境衛生學進行監測。

內窺鏡室醫院感染預防與控制制度

一、分設單獨的清洗消毒室和內鏡診療室，滅菌內鏡的診療應當在

達到手術標準的區域內進行。

二、保持室內清潔，操作結束后嚴格進行消毒處理。

三、內窺鏡室工作人員必須經過預防醫院感染相關知識的培訓，包

括內窺鏡的清潔、消毒或滅菌、使用中消毒劑的監測、記錄和保存、個人防護措施等。

四、送入人體無菌組織或器官的內窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關節鏡等必須滅菌。消化道內窺鏡、呼吸道內窺鏡、陰道鏡等必須消毒；活檢鉗應滅菌處理。

五、結核菌感染、HBs Ag陽性者或已知特殊感染患者，最好安排在日患者的最后進行檢查、治療’：

六、用后的內窺鏡及附件應立即去污染、清潔，清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內的殘留組織，洗凈的內窺鏡應瀝干水份后再進行消毒。

七、內窺鏡的消毒可使用2％戊二醛消毒浸泡20～45分鐘，內窺鏡、活檢鉗的滅菌用環氧乙烷或2％戊二醛浸泡10小時，消毒后用無菌蒸餾水充分沖洗，具體方法見《內鏡清洗消毒技術操作規范2004年版》。

八、消毒后的內窺鏡，儲存前先干燥處理，再懸掛保存于專用潔凈

柜或鏡房內，滅菌后的內鏡和附件應當按無菌物品儲存要求進行

儲存。

九、操作和清洗內窺鏡時應穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，配備

防護鏡和面罩。

十、每日監測使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度

立即更換。

口腔科醫院感染預防與控制制度

一、口腔診療區域和口腔診療器械清洗、消毒區域應當分開，布局合理，能夠滿足診療工作和口腔診療器械清洗、消毒工作的基本需要。

二、根據口腔診療器械的危險程度及材質特點，選擇適宜的消毒或者滅菌方法，并遵循以下原則：．‘

1、進入病人口腔內的所有診療器械，必須達到“一人一用一消毒 或者滅菌”的要求。

2、凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的各 類口腔診療器械，包括牙科手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術治療器械、牙周治療器械、敷料等，使用前必須達到滅菌。

3、接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械、各類用于輔助治療的物理測量儀器、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達到消毒。

4、凡接觸病人體液、血液的修復、正畸模型等物品，送前必須消毒。

5、牙科綜合治療臺及其配套設施應每日清潔、消毒，遇污染應及 時清潔、消毒。

6、對口腔診療器械進行清洗、消毒或者滅菌的工作人員，在操作 過程中應當做好個人防護工作。

三、按照操作流程對口腔診療器械進行清洗、器械維護與保養、消 毒或者滅菌、貯存等工作。

四、每次治療開始前和結束后及時踩腳閘沖洗管腔30秒，減少回

吸污染；有條件可配備管腔防回吸裝置或使用防回吸牙科手機。

五、醫務人員進行口腔診療操作時，應當戴口罩、帽子，可能出現 病人血液、體液噴濺時，應當戴護目鏡。每次操作前及操作后應當嚴格洗手或者手消毒。醫務人員戴手套操作時，每治療一個病人應當換副手套并洗手或者手消毒。

六、口腔診療區域內應當保證環境整潔，每日對口腔診療、清洗、消毒區域進行清潔、消毒；每日定時通風或者進行空氣凈化；對可能造成污染的診療環境表面及時進行清潔、消毒處理。每周對環境進行一次徹底的清潔、消毒。

七、對口腔診療器械消毒與滅菌的效果進行化學、生物監測及使用中的化學消毒劑濃度和微生物污染監測，確保消毒、滅菌合格。

八、口腔診療過程中產生的醫療廢物應當按照《醫療廢物管理條例》 及有關法規、規章的規定進行處理。

急診科醫院感染預防與控制制度

一、與普通門診分開，自成體系，設單獨出入口．、預檢分診、診查 室、隔離診查室、搶救室、治療室、觀察室等，條件許可宜設掛號、收費、取藥、化驗、x線檢查、手術室等。

二、急診觀察室床間距應不小于1.2m。

三、嚴格預檢分診制度，發現傳染病患者或疑似患者，到指定隔離 診查室或醫院診治，做好必要的隔離和消毒。

四、在實施標準預防基礎上，根據疾病傳播途徑采取相應隔離措施。

五、各診室配備非手觸式開關的流動水、洗手皂液等洗手設施，干 手設施和速干手消毒劑。

六、各診室應定時通風，地面和物體表面保持清潔、干燥，每天進行消毒，遇明顯污染隨時去污、清潔、消毒，地面消毒采用400mg／L～700 mg／L有效氯含氯消毒液擦拭，作用30分鐘；物體表面消毒方法同地面或采用1000mg／L～2000 mg／L季銨鹽類消毒液擦拭。

七、直接接觸患者的床上用品，如床單、被套、枕套等應一人一更 換，遇污染及時更換。

八、體溫計一人一用一消毒，血壓計袖帶、聽診器等，保持清潔，遇污染及時先清潔，后采用中、低效消毒劑消毒。

九、所有急診搶救器材應在消毒滅菌有效期內使用，一人一用一消 毒或滅菌。

十、急診觀察室按病房要求進行管理。

門診醫院感染預防與控制制度

一、普通門診應單獨設立出入口，設置問詢、預檢分診、掛號、候 診、診斷、檢查、治療、交費、取藥等區域，流程清楚，路徑便捷。

二、建立預檢分診制度，發現傳染病患者或疑似傳染病患者，應到指定的隔離診室或醫院診治，并及時采取隔離措施，可能污染的區域及 時消毒。

三、醫務人員嚴格執行標準預防，正確使用個人防護用品。

四、各診室配備非手觸式開關的流動水、洗手皂液等洗手設施，干手設施和速干手消毒劑。

五、各診室應定時通風，地面和物體表面無明顯污染物時采用濕式清潔，當受到血液、體液等明顯污染時，先用吸濕材料去除污染物后再進行清潔和消毒，可采用400mg／L～700 mg／L有效氯含氯消毒液擦拭，作用3 0分鐘。

六、直接接觸患者的床上用品，如床單、被套、枕套等應一人一更換，遇污染及時更換。

七、體溫計一人一用一消毒，血壓計袖帶、聽診器等，保持清潔，遇污染及時先清潔，后采用中、低效消毒劑消毒。

八、門診采血實行一人一針一巾一止血帶。

九、消毒滅菌用品在效期內使用，保證一人一用一消毒或滅菌

病房醫院感染預防與控制制度

一、患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染

病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

二、病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清

掃，遇污染時即刻消毒。

三、病人衣服及直接接觸患者的床上用品，如床單、被套、枕套等

一人一更換；患者住院時間長時應每周更換；遇污染及時更換。間接接觸患者的被芯、枕芯、褥子、床墊等定期清洗消毒，遇污染及時更換、清洗與消毒；禁止在病房、走廊清點更換下來衣物。

四、床單元(含病床、床欄、床頭柜)應保持清潔，濕式清掃，一床一套(巾)，床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

五、患者生活用品如毛巾、面盆、痰盂、便器、餐飲具等，保持清潔，個人專用，定期消毒。

六、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。

七、加強各類監護儀器設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。

八、診療用品如血壓計袖帶、聽診器等，保持清潔，遇有污染及時

清潔、消毒。

九、治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖布，標記明

確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

十、醫療廢物與生活垃圾應分開裝運；醫療廢物置黃色有明顯標識防

滲漏的專用垃圾袋或利器盒內，交專門機構集中處置必須進行無害化處理。

十一、對傳染病患者或特殊病原體感染患者及其用物按有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。

治療室、換藥室、注射室醫院感染預防與控制制度

一、室內布局合理，清潔區、污染區分區明確。無菌物品按滅菌日

期依次放入專柜，過期重新滅菌。

二、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，操作時戴口罩，必要時戴防

護眼罩或面罩，穿隔離衣。嚴格執行無菌技術操作規程和手衛生規范。

三、無菌物品必須一人一用一滅菌。

四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2 小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

五、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應每周更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品(棉球、紗布等)一經打開，使用時間最長不得超過1周。提倡使用小包裝。

六、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區；進

入病室的治療車、治療盤、換藥車應配有快速手消毒劑。

七、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷 口依次進行。特殊感染如：炭疽、氣性壞疽、破傷風、朊病毒和突發不明原因傳染病等應就地(診室或病室)嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性廢物應放在黃色防滲漏的污物袋內，雙層密閉封裝，及時轉運，交專門機構集中處置；

處理工作結束后應更換個人防護用品，進行手的清潔和消毒。

八、可復用器械、器具使用后及時去除明顯血污后放到專用的封閉回收箱內，由消毒供應中心集中回收處理；特殊病原體污染物品應雙層密閉封裝并標明感染性疾病名稱，由消毒供應中心單獨回收處理。

九、地面和物體表面保持清潔，每天濕式清掃，遇明顯污染時，及時消毒處理，每日紫外線空氣消毒。

輸血科(血庫)醫院感染預防與控制制度

一、布局合理，應有清潔區、半清潔區和污染區。血液儲存、發放處、成份室、采血室和輸血治療室設在清潔區，血液檢驗和處置室設在 污染區，辦公區設在半清潔區。

二、進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛生行政部門和國家藥品督管理部門頒發的許可證。

三、必須嚴格按衛生部頒布的《醫療機構臨床用血管理辦法(試行)》 和《臨床輸血技術規范》規定的程序進行管理和操作。

四、各區潔凈度的要求：采集患者自體血、儲存、發放血液應分室 在II類環境中進行，血漿置換術應在II類環境中進行，并配備有相應的隔離設施。

五、保持環境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應用 高效消毒劑處理。

’

六、儲血冰箱應專用于儲存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防 止污染。定期對冰箱的內壁進行生物學監測，不得檢出致病性微生物和霉菌。

七、感染病人自體采集的血液應隔離儲存，并設明顯標志。

八、工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體

水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發生體表污染或銳器刺傷，應及時處理。

九、廢棄的一次性使用醫療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，并進行無害化處理。

檢驗科醫院感染預防與控制制度

一、實驗室建筑布局、分區、工作流程符合衛生學及生物安全要求，避免交叉污染。

二、配備充分的安全防護設施和個人防護用品。

三、工作人員嚴格遵守生物安全制度及措施。

四、嚴格執行《醫務人員手衛生規范》，加強手衛生依從性及正確性。

五、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾 一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒；無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過2 4小時。

六、各種復硐器具應及時清洗、消毒；使用合格的一次性檢驗用品，使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。各種廢棄標本應無害化處理(滅菌、集中焚燒處理)。

七、報告單應消毒后發放。

八、菌種、毒種按規定專人管理。

九、保持室內清潔衛生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常 規消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染：在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防

止擴散，并視污染情況向上級報告。

十、有職業暴露應急預案及處置流程，具備急救處置設施，一旦發生實驗室人員感染或病原微生物泄露能得到及時救治，并防止擴散。

多重耐藥菌醫院感染預防與控制管理制度

多重耐藥菌，主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、產超廣譜β內酰胺酶細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌等。為進一步加強多重耐藥菌醫院感染預防與控制，降低發生醫院感染的風險，保障醫療質量，制定本制度。

一、加強重點環節管理。接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者，留置各種管道以及合并糖尿病等慢性基礎疾病的患者等重點人群的管理力度，落實各項防控措施。

二、加大人員培訓力度。加強對醫務人員醫院感染預防與控制知識 的教育和培訓。提高醫務人員對多重耐藥菌醫院感染預防與控制認識，強化多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識培訓，確保醫務人員掌握正確、有效的多重耐藥菌感染預防和控制措施。

三、強化預防與控制措施

(一)加強醫務人員手衛生。嚴格執行《醫務人員手衛生規范》(ws／T31 3—2009)。配備充足的洗手設施和速干手消毒劑，提高醫務人 員手衛生依從性。醫務人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術操作

和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。

‘

(二)嚴格實施隔離措施。對所有患者實施標準預防措施，對確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，應當在標準預防的基礎上，實施接觸隔離措施，預防多重耐藥菌傳播。

1．盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患 者安置在同一房間。隔離房間應當有隔離標識。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。多重耐藥菌感染或者定植患者轉診之前應當通知接診的科室，采取相應隔離措施。沒有條件實施單間隔離時，應當進行床旁隔離。

2．與患者直接接觸的相關醫療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

3．醫務人員對患者實施診療護理操作時，應當將高度疑似或確診 多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套，必要時穿隔離衣，完成診療護理操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進行手衛生。

(三)遵守無菌技術操作規程。醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規程，特別是在實施各種侵入性操作時，應當嚴格執行無菌技術操作和

標準操作規程，避免污染，有效預防多重耐藥菌感染。

(四)加強清潔和消毒工作。加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環境的清潔、消毒工作，特別要做好手術室、供應室、分娩室、換藥室等重點部門物體表面的清潔、消毒。要使用專用的抹布等物品進行清潔和消毒。對醫務人員和患者頻繁接觸的物體表面(如心電監護儀、微量輸液泵、心電圖機等醫療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計算機鍵盤和鼠標、電話機、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關等)，采用適宜的消毒劑進行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時應當立即消毒。出現多重耐藥菌感染暴發或者疑似暴發時，應當增加清潔、消毒頻次。在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產生的醫療廢物，應當按照醫療廢物有關規定進行處置和管理。

四、合理使用抗菌藥物

(一)認真落實抗菌藥物臨床合理使用的有關規定，嚴格執行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，正確、合理 地實施個體化抗菌藥物給藥方案，根據臨床微生物檢測結果，合理選擇抗菌藥物，嚴格執行圍術期抗菌藥物預防性使用的相關規定，避免因抗菌藥物使用不當導致細菌耐藥的發生。

(二)建立和完善臨床抗菌藥物處方審核制度，定期向臨床醫師提供最新的抗菌藥物敏感性總結報告和趨勢分析，正確指導臨床合理使用

五、建立和完善對多重耐藥菌的監測

(一)加強多重耐藥菌監測工作。對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者要進行監測，及時采集有關標本送檢，必要時開展主動篩查，以

第五篇：衛生院醫院感染科工作制度、職責

醫院感染科工作制度

一、根據中心感染管理的法規、標準，指導各料室制訂中心感染管理規章制度，并定期檢查具體溶實情況，督促檢查預防院內感染工作。

二、督促檢查醫務人員學習衛生部發的《醫院感染診斷標準》全面掌握各種類型醫院感染的診斷。嚴格按照各項操作規程進行醫療活動，并做好自身防護。

三、監督各科室病區，加強環境衛生學的自檢工作，定期做好滅菌物品、消毒物品、使用中消毒液、物體表面、工作人員手、空氣、紫外線燈管等項目的微生物學監測，重點科室加強監測。每季度進行抽檢。

四、定期對本中心住院患者的醫院感染發病情祝和流行病學進行調查，計算罹患率，查找感染源、感染因素，組織制定、落實控制措施及分析調查資料，寫出調查報告。

五、定期深入科室，檢查院內感染病例報告制度執行情況，督促科室如實登記院內感染病例。定時查閱所有出院病歷，進行院內感染漏報率的調查，杜絕漏報，錯報。

六、經常與檢驗科保持聯系，了解微生物學的檢驗結果，醫院感染病原體分布及抗生素耐藥等情況，為控制感染制定措施提供科學依據。

七、分析評價監測資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率。

八、配合醫務、藥劑等部門落實合理使用抗生素制度。

九、對消毒藥械、一次性醫療用品的采購進行審核，對其儲存、發放、使用等環節實行監督管理。保證產品質量合格，使用安全。

十、負責醫療廢棄物銷和處理的監督檢查，對醫療廢棄物管理工作不合格的部門出具整改意見。十一、一旦出現醫院感染流行趨勢時，院感科應于24小時內報告主管主任，并向相關部門通報，共同協商解決辦法，積極協助臨床科室治療處理。經調查證實出現醫院感染流行時，應立即按規定程序向上級有關部門匯報。

十二、定期組織全中心人員進行預防院內感染知識的培訓和繼續教育，組織醫務人員和后勤有關人員的考核和評價，提高院內感染控制水平。

十三、協調全中心各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。

十四、按期完成全中心醫院感染管理資料的收集、整理、統計、歸檔、上報工作。

十五、建立員工健康檔案，檢查員工預防接種情況，調查員工外傷和感染后的處理情況。

醫院感染科工作職責

一、在主任的領導下，全面負責院內感染的監測和控制，以提高醫療質量。

二、負責制定降低院內感染的各種措施和制度，并檢查督促貫徹落實。

三、掌握院內感染的監測，控制動態，經常分析監控情況。有計劃地開展院內感染流行病學的分析，查明原因，提出改進意見。

四、負責檢查各科室消毒措施的落實情況，特別是抓好預防性消毒、經常性消毒和終末消毒。檢查消毒效果，解決消毒過程中的問題。

五、對全院抗生素的使用情祝進行調查研究，避免對病員和帶菌者使用不敏感的藥物。

六、經常向有關人員通報在醫療中的感染情況，宣傳防止感染的知識，定期對醫務人員進行業務培訓，以増強控制感染的觀念，提高醫療質量。

七、積極培訓兼職人員，并支持他們做好本科的感染控制工作。