第一篇：醫院規章制度

醫院

規章制度匯編

目錄

第一章

院級委員會工作制度.....................................................................................................26 醫療質量管理委員會工作制度.............................................................................................26 學術委員會工作制度.............................................................................................................27 人力資源委員會工作制度.....................................................................................................27 藥事管理委員會工作制度.....................................................................................................27 臨床用血管理委員會工作制度.............................................................................................27 繼續醫學教育委員會工作制度.............................................................................................27 住院醫師規范化培訓委員會工作制度.................................................................................28 醫學倫理學工作制度.............................................................................................................28 護理質量管理委員會工作制度.............................................................................................28 醫院感染管理委員會會議制度.............................................................................................29 病案管理委員會工作制度.....................................................................................................29 醫院安全保衛委員會工作制度.............................................................................................29 教學工作管理委員會制度.....................................................................................................29 院報編輯委員會工作制度.....................................................................................................29 愛國衛生委員會制度.............................................................................................................30 醫院設備配置論證和管理委員會工作制度.........................................................................30 計劃生育委員會工作制度.....................................................................................................30 第二章

行政管理.........................................................................................................................30 會議制度.................................................................................................................................30 職能科室辦公守則.................................................................................................................32 院總值班制度.........................................................................................................................33 關于加強醫院總值班工作的管理規定.................................................................................33 周末、節假日值班制度.........................................................................................................33 院領導深入科室制度.............................................................................................................34 會務管理規定.........................................................................................................................34 請示報告制度.........................................................................................................................34 醫院管理人員請銷假制度.....................................................................................................35 社會監督制度.........................................................................................................................35 院外監督員會議制度.............................................................................................................35 信訪工作制度.........................................................................................................................35 服務社區單位代表座談會制度.............................................................................................36 院長接待日制度.....................................................................................................................36 衛生制度.................................................................................................................................36 醫院辦公室工作制度.............................................................................................................36 大事記記載制度.....................................................................................................................37 文件傳閱制度及流程.............................................................................................................37 接待工作暫行規定.................................................................................................................37 外事工作制度.........................................................................................................................39 醫院會議室、接待室管理規定.............................................................................................39 醫院辦公室值班工作細則.....................................................................................................39 印章使用管理規定.................................................................................................................40

關于加強和完善群眾監督的措施.........................................................................................68 黨群部門和職能科室工作人員守則.....................................................................................68 黨委辦公室工作制度.............................................................................................................69 中華人民共和國醫務人員醫德規范.....................................................................................69 醫德醫風獎懲辦法.................................................................................................................69 關于醫德醫風實行一票否決的規定.....................................................................................70 醫務人員醫德考評實施辦法.................................................................................................71 醫務人員違法違規行為公示制度.........................................................................................73 醫德醫風月查制度.................................................................................................................74 《醫務人員醫德檔案》填寫要求.........................................................................................75 感謝信和來函的處理工作.....................................................................................................75 胸牌辦理流程及注意事項.....................................................................................................76 關于加強黨費使用和管理的規定.........................................................................................77 關于執行新黨費收繳標準的通知.........................................................................................77 “愛心醫療救助工程”活動院內流程.................................................................................78 “愛心醫療救助工程”實施方案.........................................................................................78 關于搞好團結協作，杜絕發生爭吵現象的補充規定.........................................................80 團委工作制度.........................................................................................................................80 團費收繳管理制度.................................................................................................................80 醫院宣傳工作制度.................................................................................................................81 宣傳資料（畫冊）制作工作流程.........................................................................................82 新聞報道制度.........................................................................................................................82 院報審稿制度.........................................................................................................................82 院報校對制度.........................................................................................................................83 老干部活動室管理規定.........................................................................................................83 工會活動室管理制度.............................................................................................................83 關于落實春季人口與計劃生育集中活動的處罰規定.........................................................84 關于計劃生育管理工作的規定（暫行）.............................................................................84 關于計劃生育管理工作的補充規定.....................................................................................87 職工結婚登記上報程序.........................................................................................................87 申請辦理生育證程序.............................................................................................................88 辦理新生兒入戶程序.............................................................................................................88 申請辦理《獨生子女證》程序.............................................................................................88 辦理流引產的程序.................................................................................................................88 關于辦理計劃生育關系遷入、遷出的程序.........................................................................88 底圖、藍圖保管和復制制度.................................................................................................88 第四章

病案管理.........................................................................................................................89 病案管理制度.........................................................................................................................89 病案復印管理制度.................................................................................................................90 病案借閱規定.........................................................................................................................91 病案復印窗口工作制度.........................................................................................................91 病案科質量管理制度.............................................................................................................91 科室計算機管理制度.............................................................................................................91 病案科行政管理制度.............................................................................................................92

醫師外出會診管理規定.......................................................................................................132 值班交接班、聽班制度.......................................................................................................133 患者身份識別制度及程序...................................................................................................135 新技術新業務準入管理制度...............................................................................................135 關于簽署醫療活動知情同意書的規定...............................................................................136 關于“一單通”等檢查結果互認制度的規定...................................................................138 轉院、轉科制度...................................................................................................................139 出、入院制度.......................................................................................................................139 出具診斷證明、病休證明的規定.......................................................................................139 差錯、事故登記報告處理制度...........................................................................................140 危急值報告制度...................................................................................................................140 家庭病床管理制度...............................................................................................................141 各級醫療人員去向報告制度...............................................................................................141 業務學習制度.......................................................................................................................141 關于規范舉辦學術會議的規定...........................................................................................141 住院醫師/專科醫師規范化培訓管理辦法.........................................................................142 單病種限價目標管理方案（試行）...................................................................................146 病種付費方式管理考核辦法...............................................................................................146 臨床路徑管理工作方案.......................................................................................................149 異常醫療信息請示報告制度...............................................................................................153 醫療安全不良事件報告制度...............................................................................................153 醫院投訴處理工作制度.......................................................................................................154 醫療風險差錯、事故防范及應急預案...............................................................................155 醫院防范、處理醫療事故的預案.......................................................................................158 地震應急預案.......................................................................................................................159 關于緊急封存患者病歷及反應標本的程序.......................................................................161 醫療質量控制辦法...............................................................................................................162 死亡病例管理制度...............................................................................................................163 早產、引產、流產胎兒的處置管理規定...........................................................................164 關于尸體病理解剖的規定...................................................................................................164 第八章

醫技管理.......................................................................................................................164 實驗室生物安全管理制度...................................................................................................164 微生物實驗室環境污染事件應急處理預案.......................................................................165 實驗室生物安全事件應急預案...........................................................................................166 醫技科室病人搶救制度.......................................................................................................168 檢驗科管理...........................................................................................................................169 檢驗科工作制度...........................................................................................................169 差錯事故防范措施.......................................................................................................169 檢驗質量管理制度.......................................................................................................170 試劑管理制度...............................................................................................................170 治安保衛制度...............................................................................................................170 標本管理制度...............................................................................................................171 檢驗科消毒隔離制度...................................................................................................171 細菌室消毒隔離制度...................................................................................................172

X線設備維修保養制度...............................................................................................195 X線設備維護與保養措施...........................................................................................195 登記室工作制度...........................................................................................................196 CT室管理..............................................................................................................................196 CT室工作制度.............................................................................................................196 值班、交接班制度.......................................................................................................197 查對制度.......................................................................................................................197 集體閱片制度...............................................................................................................198 病例討論制度...............................................................................................................198 病例隨訪制度...............................................................................................................198 術前討論制度...............................................................................................................199 診斷報告核對發放制度...............................................................................................199 機器設備維修保養制度...............................................................................................199 登記室管理制度...........................................................................................................200 碘過敏反應搶救預案...................................................................................................200 磁共振室管理.......................................................................................................................201 磁共振室工作制度.......................................................................................................201 磁共振室工作流程.......................................................................................................201 磁共振室質量控制制度...............................................................................................202 急診處理規定...............................................................................................................203 集體閱片制度...............................................................................................................203 疑難病例討論制度.......................................................................................................203 診斷報告隨訪制度.......................................................................................................204 會診制度.......................................................................................................................204 醫療差錯登記制度.......................................................................................................204 機房管理制度...............................................................................................................205 診斷報告簽發、核對、發放制度...............................................................................205 核醫學科管理.......................................................................................................................205 核醫學科工作制度.......................................................................................................205 核醫學科室工作流程...................................................................................................206 質量控制標準...............................................................................................................206 隨訪制度.......................................................................................................................207 操作規程.......................................................................................................................207 放射性藥物操作防護制度...........................................................................................207 放射性藥物治療防護制度...........................................................................................208 放射性同位素使用登記制度.......................................................................................208 放射性核素監測方案...................................................................................................209 輻射事故應急措施.......................................................................................................209 廢舊放射源處理方案...................................................................................................209 放射性污染的控制和清除制度...................................................................................210 設備檢修維護制度.......................................................................................................210 核醫學科安全保衛制度...............................................................................................210 介入放射科管理...................................................................................................................211 介入放射科工作制度...................................................................................................211

計量工作制度...............................................................................................................231 中心供氧站管理制度...................................................................................................231 醫用瓶氧發放規定流程...............................................................................................232 醫用氧氣瓶管理規定...................................................................................................232 醫用氧氣使用驗收規定補充細則...............................................................................232 中心供氧系統故障應急處理預案...............................................................................233 第九章

急、危重癥管理...........................................................................................................233 重?；颊邠尵戎贫燃殑t.......................................................................................................233 急危重患者搶救報告制度...................................................................................................234 危重患者管理制度...............................................................................................................234 救災防病應急處理預案.......................................................................................................235 重癥醫學科管理...................................................................................................................237 重癥醫學科質量與安全管理委員會...........................................................................237 收治范圍.......................................................................................................................237 病人的初始評估制度...................................................................................................238 診療管理規定...............................................................................................................239 病歷書寫制度...............................................................................................................239 會診制度.......................................................................................................................240 醫師值班制度...............................................................................................................240 醫囑制度.......................................................................................................................241 知情同意書制度...........................................................................................................241 手術后交接制度...........................................................................................................242 轉出制度.......................................................................................................................242 檢查和治療轉運制度...................................................................................................242 非醫療技術服務制度...................................................................................................243 重癥醫學科護理管理制度...........................................................................................243 護理工作基本要求.......................................................................................................244 護理查對制度...............................................................................................................244 轉科（院）護理制度...................................................................................................244 外出檢查護理制度.......................................................................................................245 儀器設備管理制度.......................................................................................................245 搶救物品管理制度.......................................................................................................245 護理記錄書寫規范.......................................................................................................246 告知制度.......................................................................................................................246 護士緊急替代制度.......................................................................................................246 患者意外拔除氣管插管應急預案...............................................................................246 呼吸機突遇斷電應急預案...........................................................................................247 醫院感染管理制度.......................................................................................................247 心血管重癥監護病房（CCU）診療工作制度...........................................................249 CCU收治標準.............................................................................................................250 CCU轉出標準.............................................................................................................250 CCU科間轉送制度.....................................................................................................251 CCU院際轉送制度.....................................................................................................251 兒童重癥監護（PICU）收治范圍..............................................................................251

1報告制度.......................................................................................................................274 轉院、轉送制度...........................................................................................................274 “120”通訊調度管理制度.............................................................................................274 “120”急救電話使用規定...........................................................................................275 對講機使用規定...........................................................................................................275 駕駛員車輛交接班規定...............................................................................................275 救護車長途轉送患者規定...........................................................................................276 特殊患者轉送和運送尸體的若干規定.......................................................................276 救護及車內醫療設備消毒制度...................................................................................277 救護車管理制度...........................................................................................................277 車輛維修保養管理規定...............................................................................................277 救護車事故登記制度...................................................................................................278 院前急救儀器設備管理制度.......................................................................................279 院前急救醫療垃圾管理規定.......................................................................................279 院前急救治安、防火安全制度...................................................................................280 第十章

手術安全管理...............................................................................................................280 手術分級管理制度實施細則...............................................................................................280 手術查對制度.......................................................................................................................281 手術安全核查制度...............................................................................................................283 手術（或介入手術）術前溝通制度...................................................................................284 手術正點制度.......................................................................................................................285 圍手術期管理制度...............................................................................................................286 手術室管理...........................................................................................................................288 手術室工作制度...........................................................................................................288 消毒隔離制度...............................................................................................................289 手術室交接班制度.......................................................................................................289 手術患者安全轉運制度...............................................................................................290 手術物品清點制度.......................................................................................................290 手術留送標本制度.......................................................................................................291 手術室安全用藥制度...................................................................................................291 手術室用血查對制度...................................................................................................292 手術室彈性排班制度...................................................................................................292 手術預約制度...............................................................................................................293 手術室術前訪視制度...................................................................................................294 手術體位安全管理制度...............................................................................................295 術中無菌操作原則.......................................................................................................295 無菌物品管理制度.......................................................................................................296 手術室器械外借制度...................................................................................................296 手術室著裝管理規定...................................................................................................296 手術室專業護士準入制度...........................................................................................297 手術室職業安全防護制度...........................................................................................297 層流手術室管理制度...................................................................................................297 手術間管理制度...........................................................................................................298 感染手術管理制度.......................................................................................................298

3中醫科工作制度...................................................................................................................314 營養科工作制度...................................................................................................................314 營養科工作流程...................................................................................................................314 高壓氧療科工作制度...........................................................................................................315 氧艙應急情況處理規則.......................................................................................................315 健康保健中心工作制度.......................................................................................................315 健康體檢中心工作制度.......................................................................................................316 胃鏡室工作制度...................................................................................................................316 疼痛科工作制度...................................................................................................................317 疼痛科工作原則...................................................................................................................318 疼痛科治療室工作制度.......................................................................................................319 疼痛科治療室查對制度.......................................................................................................319 血液凈化科管理...................................................................................................................320 血液凈化科工作制度...................................................................................................320 血液凈化科質量控制制度...........................................................................................320 血液凈化科感染管理制度...........................................................................................321 透析器復用清洗消毒滅菌操作流程...........................................................................322 血液凈化科水處理間的維護制度...............................................................................322 血液凈化科設備維修保養制度...................................................................................322 生殖醫學科管理...................................................................................................................323 生殖醫學科工作制度...................................................................................................323 工作人員行為準則.......................................................................................................323 實施輔助生殖技術（ART）技術人員行為準則.......................................................324 人類輔助生殖技術倫理原則.......................................................................................324 各級人員工作制度.......................................................................................................326 臨床質量控制制度.......................................................................................................328 科室自查制度...............................................................................................................329 生殖醫學科保密制度...................................................................................................329 ART病歷書寫制度......................................................................................................330 病歷討論制度...............................................................................................................330 病例隨訪制度...............................................................................................................332 患者知情同意制度.......................................................................................................332 培訓制度.......................................................................................................................333 接觸配子、胚胎的實驗室試劑、材料質控制度.......................................................333 特殊藥品管理制度.......................................................................................................333 病案管理制度...............................................................................................................334 醫療登記、統計制度...................................................................................................337 病案統計室制度...........................................................................................................337 儀器管理制度...............................................................................................................338 材料管理制度...............................................................................................................338 證件復印制度...............................................................................................................339 ART后代身份確認制度..............................................................................................340 參觀制度.......................................................................................................................340 安全制度.......................................................................................................................341

5皮膚壓瘡預防、管理、報告制度.......................................................................................365 導管滑脫登記報告制度.......................................................................................................366 醫囑執行制度.......................................................................................................................366 病房藥品管理制度...............................................................................................................367 病房毒麻藥品管理制度.......................................................................................................367 病房物資、器材管理制度...................................................................................................367 死亡病員料理規定...............................................................................................................367 死亡患者遺體護理流程及尸體識別卡...............................................................................368 患者入院、出院工作制度...................................................................................................368 治療室工作制度...................................................................................................................369 換藥室工作制度...................................................................................................................369 科室早會制度.......................................................................................................................369 健康教育制度.......................................................................................................................369 護理會診制度.......................................................................................................................370 護理病例討論制度...............................................................................................................370 危重患者外出檢查制度.......................................................................................................371 危重患者護理管理制度.......................................................................................................371 圍手術期護理管理制度.......................................................................................................372 輸血及藥物不良反應防范制度...........................................................................................372 緊急封存病歷應急預案.......................................................................................................373 緊急封存反應標本應急預案...............................................................................................373 消防緊急疏散患者應急預案...............................................................................................374 停電和突然停電應急預案...................................................................................................374 泛水應急處理程序...............................................................................................................375 中心吸氧裝置故障應急預案...............................................................................................375 中心吸引裝置故障應急預案...............................................................................................375 自殺防范預案.......................................................................................................................375 燙傷防范預案.......................................................................................................................376 跌倒防范預案.......................................................................................................................377 住院患者發生墜床防范預案...............................................................................................378 失竊防范預案.......................................................................................................................379 患者外出或外出不歸時防范應急預案...............................................................................379 第十三章

感染控制管理...........................................................................................................380 醫院感染監測制度...............................................................................................................380 醫院感染監測反饋制度.......................................................................................................381 消毒藥械購進使用管理制度...............................................................................................381 一次性無菌醫療用品購進使用管理制度...........................................................................381 空氣凈化系統清洗消毒制度...............................................................................................382 無菌技術操作原則...............................................................................................................382 消毒隔離制度.......................................................................................................................382 病區消毒隔離制度...............................................................................................................383 病室消毒隔離制度...............................................................................................................384 單間隔離措施.......................................................................................................................384 治療室、處置室、換藥室、注射室消毒隔離制度...........................................................384

7病房小藥柜管理制度...........................................................................................................409 用藥后觀察制度...................................................................................................................409 用藥咨詢與安全用藥管理制度...........................................................................................409 藥學人員健康查體制度.......................................................................................................410 藥學人員外出培訓及業務學習制度...................................................................................410 藥學技術人員培訓制度.......................................................................................................410 藥劑科突發事件應急預案...................................................................................................411 藥學人員為特殊患者服務措施...........................................................................................412 合理用藥指導措施...............................................................................................................413 合理用藥管理制度...............................................................................................................413 《患者安全目標》用藥安全制度.......................................................................................415 安全用藥管理制度...............................................................................................................419 藥品使用目標管理方案.......................................................................................................421 抗菌藥物合理應用管理制度...............................................................................................422 抗菌藥物臨床應用實施細則（2009年版）......................................................................423 藥品不良反應監測報告制度...............................................................................................428 藥品召回制度.......................................................................................................................428 處方管理制度.......................................................................................................................429 醫院處方點評制度...............................................................................................................430 藥品管理制度.......................................................................................................................431 藥品安全儲備制度...............................................................................................................433 藥品拆零管理制度...............................................................................................................434 藥品有效期管理規定...........................................................................................................434 不合格藥品處理制度...........................................................................................................434 設施、設備使用管理制度...................................................................................................434 煎藥機保養計劃...................................................................................................................435 麻醉、精神藥品管理制度...................................................................................................435 麻精藥品調配、使用制度...................................................................................................436 麻精藥品使用專項檢查制度...............................................................................................436 毒性藥品管理制度...............................................................................................................437 中心擺藥室工作制度...........................................................................................................437 中心擺藥室操作規程...........................................................................................................437 危險化學藥品的管理制度...................................................................................................438 藥品采購辦公室-藥品購進制度.........................................................................................438 藥品采購辦公室--資質證明審核制度...............................................................................439 藥品采購辦公室--藥品驗收登記制度...............................................................................439 藥品采購辦公室--藥品養護制度.......................................................................................440 第十五章

教學、科研管理.......................................................................................................441 具有博士、碩士學位人員科研成果考核標準(試行).......................................................441 學術論文和著作管理辦法（試行）...................................................................................442 科研獎勵辦法（試行）.......................................................................................................443 科研突出貢獻獎評選條件和辦法.......................................................................................444 科研先進集體評選標準和辦法...........................................................................................445 科研先進個人評選標準和辦法...........................................................................................445

9實習醫師管理制度...............................................................................................................478 實習醫師入院教育的基本要求...........................................................................................478 實習醫師入科教育的基本要求...........................................................................................479 實習醫師素質教育...............................................................................................................480 實習醫師考勤與請假制度...................................................................................................481 實習醫師導師制管理辦法...................................................................................................481 實習醫師病歷書寫制度.......................................................................................................482 臨床操作示范指導教學要求...............................................................................................483 教學查房制度.......................................................................................................................483 教學查房規范及基本程序...................................................................................................485 護理教學查房規范...............................................................................................................485 教學病例討論制度...............................................................................................................486 使用手術參觀許可證制度...................................................................................................486 示教手術要求.......................................................................................................................486 臨床科室實習小講座制度...................................................................................................487 實習周報制度.......................................................................................................................487 實習醫師考試制度...............................................................................................................487 實習教學檢查及質量監控制度...........................................................................................488 實習教學檔案管理制度.......................................................................................................488 關于假期學生留宿的規定...................................................................................................490 示教室管理規定...................................................................................................................490 示教室管理制度...................................................................................................................490 電教室管理制度...................................................................................................................491 多媒體教室管理規定...........................................................................................................491 教學工作質量考核辦法.......................................................................................................491 醫院教學工作檢查細則.......................................................................................................492 教學先進集體評選辦法.......................................................................................................493 學生上網管理規定...............................................................................................................493 學生文體活動室管理規定...................................................................................................493 學生圖書借閱規定...............................................................................................................494 學生公寓管理規定...............................................................................................................494 學生公寓安全管理規定.......................................................................................................495 學生公寓安全、衛生檢查制度...........................................................................................495 文明學生宿舍公約...............................................................................................................496 學生公寓值班人員工作流程...............................................................................................496 臨床技能培訓中心管理規定...............................................................................................497 臨床技能訓練室使用管理規定...........................................................................................498 手術學實驗室規章制度.......................................................................................................498 臨床技能培訓中心安全制度...............................................................................................498 手術學實驗室安全衛生制度...............................................................................................499 臨床技能培訓中心管理人員值班制度...............................................................................499 臨床技能培訓中心設備管理制度.......................................................................................499 臨床技能培訓指導教師管理制度.......................................................................................500 留學生、實習留學生導師制管理辦法...............................................................................500

1安全疏散設施管理制度.......................................................................................................530 消防設施器材維護管理制度...............................................................................................530 用火用電安全管理制度.......................................................................................................530 易燃易爆危險物品管理制度...............................................................................................531 配電室防火管理規定...........................................................................................................531 對院內外協單位消防安全的管理規定...............................................................................531 消防監控室管理規定...........................................................................................................532 消防控制室火警處置程序...................................................................................................532 高壓氧艙火災的預防和緊急搶救措施...............................................................................532 學生公寓疏散滅火預案.......................................................................................................535 滅火和應急疏散預案...........................................................................................................536 重點部門管理規定...............................................................................................................537 醫院車輛管理規定...............................................................................................................538 醫院職工車輛停放管理規定...............................................................................................538 地下停車場管理制度...........................................................................................................538 關于加強醫院工程項目的管理和安全施工的規定...........................................................539 安全保衛突發事件應急預案...............................................................................................540 醫院防盜預案.......................................................................................................................540 醫院各類治安突發事件（兇殺、搶劫、打架、傷亡、鬧事、盜竊、重大糾紛等）應急處理辦法及處置程序...............................................................................................................541 第十八章

財務、審計工作管理...............................................................................................541 財務經濟管理處工作制度...................................................................................................541 財務管理規定.......................................................................................................................542 會計監督制度.......................................................................................................................543 現金管理制度.......................................................................................................................543 簽發空白支票的規定...........................................................................................................544 財務稽核制度.......................................................................................................................544 財務報銷制度.......................................................................................................................545 會計檔案管理制度...............................................................................................................545 業務外收入的管理制度.......................................................................................................546 住院處工作制度...................................................................................................................546 收款處工作制度...................................................................................................................547 會計人員工作交接制度.......................................................................................................547 會計電算化系統管理制度...................................................................................................548 財務報告制度.......................................................................................................................550 財務分析制度.......................................................................................................................550 財產清查制度.......................................................................................................................551 內部牽制制度.......................................................................................................................553 會計人員職業道德規范.......................................................................................................554 債權債務管理制度...............................................................................................................554 財務安全保衛工作制度.......................................................................................................555 關于加強外來原始憑證管理的通知...................................................................................555 資金審批程序.......................................................................................................................556 關于加強小型對計劃外采購、小型建設、維修及其它零星開支管理的規定...............556

3采購項目回訪制度...............................................................................................................592 關于規范耗材申購工作的規定...........................................................................................593 關于招標投標工作的補充規定...........................................................................................593 招標投管理辦法...................................................................................................................593 固定資產管理辦法...............................................................................................................595 醫院在用固定資產管理細則...............................................................................................598 固定資產處置管理細則.......................................................................................................600 醫院在用精密、貴重儀器和大型設備管理辦法...............................................................602 固定資產報廢流程...............................................................................................................603 關于進一步規范設備、資產申購程序的規定...................................................................604 固定資產驗收工作流程.......................................................................................................604 關于規范設備、資產申購工作的規定...............................................................................605 關于進一步規范辦公用紙、降低辦公費用的規定...........................................................605 大型醫療設備、儀器購置補充規定...................................................................................606 關于物資采購、基建修繕工作的補充規定.......................................................................606 關于進一步規范物資申購（領）的補充規定...................................................................607 關于進一步規范物資配送的管理規定...............................................................................607 關于規范耗材申購工作的規定...........................................................................................608 采購項目回訪制度...............................................................................................................609 關于進一步規范采購、入庫流程的規定...........................................................................609 物流中心發票轉簽管理規定...............................................................................................609 關于進一步規范眼科晶體采購使用的管理規定...............................................................610 物流中心聽班管理規定.......................................................................................................610 后勤值班交接班管理規定...................................................................................................610 后勤報修、維修管理規定...................................................................................................611 后勤維修巡查補充規定.......................................................................................................611 后勤請示匯報制度...............................................................................................................612 后勤接待投訴處理規定.......................................................................................................612 電梯困人應急救援預案.......................................................................................................612 中心供氧系統故障應急處理預案.......................................................................................613 中央空調管理制度...............................................................................................................614 燃氣蒸汽鍋爐運行管理制度...............................................................................................616 配電室工作制度...................................................................................................................619 配電室值班電工安全措施...................................................................................................620 院內突發停電應急預案.......................................................................................................621 高壓配電室微機使用管理制度...........................................................................................621 配電室崗位安全責任制.......................................................................................................621 配電室崗位責任制...............................................................................................................622 生活飲用水（二次供水）管理制度...................................................................................622 二次供水設施的衛生管理方法...........................................................................................622 生活飲用水水質衛生標準...................................................................................................622 院內突發性停水應急預案...................................................................................................623 遺體存放處管理制度...........................................................................................................623 病死嬰幼兒遺體免費處置管理規定...................................................................................623

5長辦公會同意后方能生效。

五、醫療質量管理委員會委員連續兩次或三分之一以上會議無故缺席，取消其委員資格。

六、醫務處負責將會議內容形成紀要存檔。

學術委員會工作制度

一、學術委員會全體會議實行例會制,每年至少召開4次全體委員會議。在討論決定重大事宜時,參加會議的委員不得少于全體委員的三分之二。

二、主任委員可根據工作需要，臨時召開部分或全體委員會議，商討、決定醫院有關學術問題及委員會相關事宜。

三、討論重大學術及相關問題時，學術委員會可根據需要邀請院內有關專家參加會議，充分聽取各方面意見。

四、學術委員會委員連續兩次或三分之一以上會議無故缺席，作自動退出處理。

五、學術委員會每月至少開展兩次學術活動。

六、學術委員在任期內至少在專業期刊發表一篇論文，或參與一項科研項目。

人力資源委員會工作制度

一、人力資源委員會在院長領導下開展工作。

二、人力資源委員會全體會議實行例會制,每年至少召開2次全體委員會議。在討論決定重大事宜時,參加會議的委員不得少于全體委員的三分之二。

三、人力資源委員會會議由主任委員或副主任委員負責主持，人力資源處負責召集、提供會務資料，委員會秘書負責記錄會議內容，人力資源處負責起草會議決議、決定。

四、會議議決重要事項時，應實行多數表決制，委員會形成的決議、決定須報院長或院長辦公會同意后方能生效。

五、人力資源委員會委員連續兩次或三分之一以上會議無故缺席，取消其委員資格。

藥事管理委員會工作制度

一、藥事管理委員會在分管院長領導下開展工作。二、一般情況下，每季度召開一次藥事管理委員會全體成員會議，特殊情況下可臨時召集開會。會議形成的決議、決定應有參加會議委員2/3以上通過時方為有效。

三、藥事管理委員會會議由委員會主任委員或副主任委員負責主持，藥劑科負責召集、提供會務資料，委員會秘書負責記錄會議內容，藥劑科起草會議決議、決定，并將會議內容形成紀要存檔。

四、藥事管理委員會召開新藥申購會議時可通過抽簽的方法增加2－3名副主任以上醫師（含副主任醫師）參加，抽簽參加人員具有投票權。

五、藥事管理委員會會議議決重要事項時，應實行多數表決制，委員會形成的決議、決定須報院長或院長辦公會同意后方能生效。

六、藥事管理委員會委員連續兩次或三分之一以上會議無故缺席，取消其委員資格。

臨床用血管理委員會工作制度

一、臨床用血管理委員會在委員會主任領導下開展工作。

二、臨床用血管理委員會會議每季度舉行一次，由委員會主任負責主持，輸血科負責召集并做好會議記錄，并負責準備會議資料。委員會會議須有2/3以上人員參加為有效。

三、委員會的決議、決定報院長或院辦公會同意后生效。

繼續醫學教育委員會工作制度

一、繼續醫學教育委員會在院長領導下開展工作。

二、繼續醫學教育委員會每季度開會一次，繼續醫學教育委員會成員應按繼續醫學教育委員會辦公室的通知安排參加會議。會議形成決議、決定時應有委員會2/3以上成員參加時

醫院感染管理委員會會議制度

醫院感染管理委員會會議是研究醫院感染存在的問題、作出決策、履行職責的重要形式。

一、會議每年召開1-2次，如有緊急情況可臨時召集會議，每次會議至少應有半數以上委員出席；

二、會議議程應提前1天通知各位委員；

三、會議由主任委員主持。當主任委員因故不能出席時，可委托副主任委員主持。

四、會議議決重要事項時，應實行多數表決制。

五、會議內容應記錄存檔，重要問題應紀要。

病案管理委員會工作制度

一、病案管理委員會在委員會主任領導下開展工作。

二、病案管理委員會會議每季度舉行一次，由委員會主任或副主任負責主持，委員會秘書負責召集并做好會議記錄，委員會秘書負責準備會議資料。委員會會議須有2/3以上人員參加為有效。

三、委員會的決議、決定報分管院長同意后生效。

醫院安全保衛委員會工作制度

一、安全保衛委員會在分管院長領導下開展工作。

二、安全委員會每季度召開一次安全委員會全體成員會議，會議由安全委員會辦公室的通知安排參加會議。形成決議、決定時應有2/3以上成員參加方為有效，特殊情況下可臨時召集開會或以書面形式決定有關事宜。

三、安全委員會會議由安全委員會主任或副主任負責主持，保衛處負責召集并提供會議資料，負責記錄會議內容，并起草會議決議、決定。

四、安全委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。

教學工作管理委員會制度

一、教學工作管理委員會在院長領導下開展工作。

二、教學工作管理委員會每年至少召開2次全體委員會議。在討論決定重大事宜時,參加會議的委員不得少于全體委員的三分之二。

三、教學工作管理委員會會議由主任委員或副主任委員負責主持，教學辦負責召集、委員會秘書負責記錄會議內容，教學辦負責起草會議決議、決定，并將會議內容形成紀要存檔。主任委員可根據工作需要，臨時召開部分或全體委員會議，商討、決定醫院有關學術問題及委員會相關事宜。

四、討論重大教學及相關問題時，教學工作管理委員會可根據需要邀請院內有關專家參加會議，充分聽取各方面意見。

五、教學工作管理委員會委員連續兩次或三分之一以上會議無故缺席，作自動退出處理。

六、教學工作管理委員會委員在任期內至少在專業期刊發表一篇教學論文，或參與一項教學項目。

院報編輯委員會工作制度

一、院報編輯委員會由院領導、職能科室負責人和各科主任組成。

二、不定期召開院報編輯委員會全體成員會議。

三、院報編輯委員會實行民主集中制原則、集體領導和個人分工負責相結合的原則。

四、委員會成員都要關心院報的工作，積極做好組稿供稿工作。

五、嚴格遵守保密紀律，需要保密的內容，不得隨意傳達擴散。

9有關人員參加會議。為便于溝通情況和及時交換意見，可邀請其他院級領導與會。

院長辦公會的議題，由院長、副院長商定。各職能科室提請院辦公會研究決定的問題，填寫議題單，提交院辦公室，由院辦公室主任向院長匯報后，安排議程與時間。

院長辦公會研究決定的問題，由分管院長與有關職能科室組織實施，院辦公室負責協調督促，并及時向院長報告。

附：院長辦公會議事規則

一、院長辦公會的主要任務是：就醫院的發展建設，中心任務和其他重要行政工作作出決策;討論醫療、教學、科研、行政、后勤等工作中的重要問題，并作出相應決定；聽取各行政職能部門的重要工作匯報，分析醫院形勢，檢查總結工作。

二、院長辦公會研究處理的事項主要有：貫徹落實上級指示的具體措施；院黨委提出的重要問題；醫院長遠發展規劃，年度工作計劃及重要工作的實施方案；醫療、教學、科研、行政、后勤等工作的重要改革措施及實施辦法；機構設置調整和一般人員調配；醫院分級管理工作的重大問題；職能科室月工作檢查測評；醫院基本建設的重大問題；醫院經費的預決算和開支計劃；千元以上設備的引進，500元以上的計劃外開支，對職工的獎懲，獎金分配方案；重大活動的接待安排；重大工作計劃的執行情況和工作總結；安全保衛的重要問題；其他重要工作。

三、院長辦公會的參加人員：院長、副院長、院長辦公室主任、院長辦公室秘書，必要時通知其他有關人員參加。為便于掌握情況和決策，院黨委書記、副書記、紀委書記、工會主席、黨委辦公室主任，可以根據情況參加會議。

四、院長辦公會召開時間：一般每周召開一次，安排在星期四下午，特殊情況可隨時組織召開。

五、院長辦公會由院長召集和主持，當院長不在時由主持工作的副院長召集主持。

六、需提交院長辦公會討論的問題，有關方面必須作好準備，認真填寫議題內容，擬定解決措施和辦法，并經過分管院長同意，在開會的兩天前交院辦公室，由院辦公室主任匯集后送交院長確定議題。未列入議題的事項，會上不作討論。

七、院長辦公會要貫徹民主集中制，研究問題要充分發揚民主，重要問題需經到會人員充分發表意見。重大問題要經過調查研究、科學論證，有關部門要提出書面意見，并提交兩個以上的方案,以增強決策的科學性。會議主持者要在充分聽取各方面意見的基礎上，集中多數人的意見，作出決策。當意見分歧雙方人數相當時，可再次復議，重大問題請上級決定。

八、參加會議人員要按時到會，集中精力研究工作。會議期間一般不會客，不辦與會議無關的事情。要嚴格執行保密紀律，不準泄露會議討論情況和會議決定的機密事項。院長辦公室秘書認真作好記錄并妥善保管會議記錄，對一些重大問題必要時形成會議紀要，下發各科室貫徹執行。

九、對會議決定的問題，須明確主辦單位和協辦單位。院長辦公室協助院長了解決議執行情況和催辦有關事項，并把辦理情況及時向院長匯報。

二、院周會

院周會由院長或副院長主持，每周開一次，周五下午下班后進行。各職能科室負責人、臨床（醫技）科室主任（責任人）、護士長參加。內容包括：傳達上級有關文件、指導精神及醫院貫徹落實的措施；傳達院長會議的有關決定；小結上周工作，布置本周工作；需要向全院通報的有關事項。

院周會由院辦公室協助院長或副院長做好各項準備工作。

三、院長、書記聯席會（黨政領導聯席會）

院長、書記聯席會由正副院長、黨委正副書記、紀委書記、工會主席、黨委和院辦公室主任參加。

1潔，精神飽滿，處處起到模范帶頭作用。

院總值班制度

一、院總值班制由院領導、職能科室有關人員參加，負責處理非辦公時間的醫務、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收機密文件，承接未辦事宜。

二、值班時間：每天正常上班時間以外的時間，均由總值班負責。

三、值班期間要負責檢查夜間工作人員的工作情況。

四、值班人員要嚴格堅守工作崗位，如巡視病房或有事離開值班室時，要及時將去向告訴電話總機值班員，以便查找。

五、值班期間發生的重要問題，如值班人員無力解決，要立即向有關領導匯報。

六、做好值班記錄，于第二日上班后向院辦公室交班，簡要通報值班情況。

七、值班人員有權組織人員幾種力量解決臨時發生的問題，有權調動醫院機動車輛。

八、值班人員遇有特殊情況不能值班時，經院辦公室同意，可找人調換值班，但不得擅自找人代替。

九、每天值班前，清掃室內衛生，認真做好固定資產交接班。

關于加強醫院總值班工作的管理規定

一、醫院總值班由院領導、職能科室有關人員參加，值班人員負責處理非辦公時間的醫務、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收機密文件，安排車輛和承接未辦等事宜。

二、值班人員需按規定時間提前10分鐘到位，向醫院辦公室工作人員領取總值班鑰匙、通訊工具、登記簿等值班用具。

三、值班結束后，應立即將值班用具移交醫院辦公室工作人員，不得自行保管或自行放入總值班室內，發生丟失的由責任人承擔。

四、值班時間內不管任何情況下要嚴格堅守工作崗位，電話查問重要部門工作運轉及在崗情況，如總機、急診科等重要業務科室、總務值班、安全保衛等。不準飲酒或酒后值班，一聽值班人員不得脫離總值班室，如有緊急情況（搶救病人或需到現場處理有關問題等）離開總值班室時，要把值班電話轉移到值班手機上，隨時攜帶，并保持暢通。二聽值班人員要經常在院區內巡視，不得離開院區。

五、總值班人員遇特殊情況不能值班時，應向值班院領導或醫院辦公室請假，任何情況不得由他人代請假或值班。

六、聽班領導負責監督值班人員認真履行值班職責，保證值班人員在崗。

七、嚴格執行請示報告制度，值班期間遇有重要情況，值班人員要立即向值班院領導匯報。

八、值班人員要嚴格做好值班記錄，第二日上班后及時向醫院辦公室交班，簡要匯報值班情況。

九、醫院辦公室工作人員負責總值班排班、調班、總值班室及值班用具的管理和值班人員交接班的具體事務。

十、值班期間值班人員不在崗或一聽值班人員無故不在總值班室值班的，按脫崗處理，發現一次扣當月績效工資；晚上崗或早離崗每發現一次，按遲到早退論處。因脫崗造成工作失誤的追究其責任；構成瀆職的，移交司法部門處理。

周末、節假日值班制度

一、院領導、院辦、醫務科、護理部、門診部、后勤處實行周末、節假日值班制度，值班人員由院領導和該科室負責人參加，一線科室如有發現問題，可直接與相應部門值班人員聯系，以便及時解決。

二、醫院總值班，由職能科室負責人參加，負責醫院正常工作之外發生的各種問題的協

十二、發生病人逃跑、傷人、自殺以及有自殺跡象的病員時。

十三、丟失重要機密文件時。

十四、職工發生打架斗毆或社會上發生沖突時。

醫院管理人員請銷假制度

一、醫院管理人員因公外出開會、考察或參加有關活動，要辦理請銷假手續。不得打電話、留條子、發短信、托他人轉告等方式請假，不允許外出后再請假。不經批準的不得外出，否則按曠工處理。

二、醫院領導副職外出請假，報院長審批，在醫院辦公室登記備案。

三、醫院職能部門正職和科室正職及主持工作的副職外出請假，報分管院長審批，在相關職能部門登記備案。

四、醫院職能部門和科室副職及工作人員外出請假，由正職簽署意見報分管院長審批，在相關職能部門登記備案。

五、外出回來后要及時辦理銷假手續，并于3天內將會議或考察內容、體會及改進工作的意見等向有關領導匯報。

社會監督制度

一、醫院設立社會監督電話和意見箱，并有專人負責管理。

二、建立醫院領導與所在地區聯系制度，聽取和了解所在地區群眾的反映與意見。

三、不定期向患者發放“征求意見卡”，進行滿意度調查。

四、聘請社會義務監督員，定期召開有關人員座談會，征求意見。

五、醫院須實施下列公開制度：

1．上崗人員佩戴附有本人照片、姓名、編號、科室、職稱或職務等內容的胸卡。2．公開張貼衛生部制定的醫務人員醫德規范。

3．公開主要檢查、治療、手術、住院的收費項目及標準，公開常用藥品價格和自費藥品品種。

4．對出院患者出具其費用結算憑證。

院外監督員會議制度

一、院外監督員會議每年召開一次。由院辦、宣傳處負責安排，院領導和有關職能科室負責人參加。

二、會議內容：通報醫院工作和發展建設情況，征求對醫院工作的意見和建議。

三、對提出的意見和建議要認真研究，凡能辦到的盡快落實，一時不能解決的，要做好解釋，取得諒解。

四、院辦、宣傳處分別做好會議記錄，年終歸檔。

信訪工作制度

一、醫院黨政領導要有一名負責同志分管信訪工作。

二、領導干部要定期接待來訪群眾，原則上每半月一次。

三、各科室對群眾的來信、來訪要有專人負責，逐件進行登記（登記內容包括來信、來訪人的姓名、單位或住址，反映的主要問題、要求及處理結果等），并簽署承辦人的姓名，以備查考。

四、對群眾來信、來訪中所提出問題的答復和處理，要按各部門的職責權限辦理。對于超出自己權限的問題，要以一定形式呈請領導批示或商請有關部門協助處理。

七、及時處理信訪、做到有登記，有結果，不積壓，不拖延，重大問題及時向領導報告。

八、搞好大小會議室的清潔衛生，做好會前準備工作。做好院領導辦公室的衛生管理工作，負責打掃衛生、打水，堅持做到每日早晨上班前整理完畢，保持環境整潔優美，創造良好的辦公條件。

九、院領導交辦的臨時性工作要盡快完成并隨時匯報。

大事記記載制度

一、為便于系統地查考本院在各個歷史階段的發展情況結合日常工作．記載和保存醫院各方面大的活動和重要事項的資料，搞好大事記。

二、記載的內容：

1.黨委和醫院行政的命令、指示、計劃、決議、措施、會議及科以上干部的任免和調動。2.醫療工作方面的重大改革和重要醫療措施制訂，重要會議活動，重大差錯事故以及其它重要事項。

3.科學研究工作的重大進展、發明、創造及重大技術革新成果。

4.醫院基本建設較大工程的施工、竣工日期及其建筑面積和經費使用情況。5.購置重要儀器設備和物資器材及總務工作方面的重大事項。6.領導體制與組織機構的變動及重要管理制度的改革。

7.參加全國、全省、全市性集會、活動(包括業務性集會和活動），以及參與發表各種聲明等活動。

8.外賓或其它院外單位來我院參觀和本院外出參觀的有關事項。9.黨、團、工會的重要活動。10.其它重要事項。

三、大事記由院辦負責主持，各職能部門每月將本部門范圍內的大事記報院辦匯總，院辦集中整理后立卷歸檔。

文件傳閱制度及流程

一、凡上級有關部門發至本單位的文件，由院辦公室專人負責拆封，將收到的文件按收文日期、來文單位、來文字號、密級等逐項進行登記，填寫文件傳閱單。其他部門收到的上級來文需領導閱批的，也應及時交由院辦公室統一辦理。

二、院辦公室負責人簽署傳閱范圍和意見后，由院辦公室專人呈送院領導閱示。

三、文件的傳閱采取輻射返回法，即由院辦公室統一送院領導及各部門閱處后，在規定時間內返回院辦公室，再由院辦公室進行傳閱，院領導之間、科室之間不得橫傳。凡遇到急辦的文件，由院辦公室及時復印送分管領導及有關職能部門，文件仍按正常渠道傳閱。

四、由于上級來文較多，院領導和各職能部門原則上必須在收到文件的24小時內將文件返回院辦公室，增強文件傳閱的時效性。

五、各部門閱文后，要在文件傳閱單相應欄目內簽上辦理情況、閱處人、日期等。

六、傳閱中，不得隨意抽取原文據為己有，若屬本部門確需保存文件，可復印保存，但文件原件必須還原到原文件夾內，不得私自復印涉密文件。沒有傳達任務的，不得向無關人員宣傳。

七、文件傳閱完畢后保存在院辦公室，根據工作需要隨時提供查閱。

八、黨組織系統的文件由黨委辦公室按上述程序辦理。

接待工作暫行規定

一、凡來我院檢查指導工作的上級領導，應邀來院幫助工作和協作單位的客人，其工作日程、食宿，用車、購買近程車票等接待工作，均由對口業務單位具體負責安排，院長辦公

7就餐安排工作餐，不上高檔煙酒，不安排和組織娛樂、健身和旅游活動，每餐指導標準50元左右/人。原則上不向客人贈送禮品，特殊情況需要贈送者，須經院領導批準，僅限少量的地方土特產。

五、協調工作

院辦公室應發揮接待工作的綜合協調職能，及時了解和掌握來訪信息，提出接待安排意見，并向院領導報告，對各方面接待工作的情況要認真全面掌握，并做好記載。

六、結算方式

基本原則：對口接待部門負責結帳。報銷時，經辦人員、職能部門負責人簽字后報審計處、財務處匯簽，匯簽后由職能部門負責人找分管院長、院長審核簽字后報銷。

外事工作制度

一、醫院外事工作在院長領導下,由醫院辦公室統一管理。

二、各科室凡邀請外國專家、學者、政府官員以及其他外賓來院講學、訪問、科研協作、參觀等,均須事先通知醫院辦公室，由院辦報請院長批準。

三、外賓的接待工作，由醫院辦公室統一安排，外賓抵達前,醫院辦公室和相應科室應事先擬定“外賓活動日程安排表”，醫務處負責認真組織好各項學術活動,外賓離開后應填寫“短期訪問效益評估表”,并寫出總結存檔。

四、凡重要外賓，需市領導出面接待時，要時先填寫“濟寧市接待賓客報告單”，及時報市委、市政府辦公室。

五、為外賓贈送禮品，要堅持勤儉辦外事的原則,由院辦請示院長后統一安排。

六、各級涉外人員都必須嚴守國家機密,不得隨意公開本市、本院不能公開的某些技術資料和商業機密。

七、各級涉外人員應謙虛謹慎,不卑不亢,講文明、講禮貌,注明服飾、儀容,尊重別國的風俗習慣,維護國家和民族的尊嚴。

八、各級涉外人員不得利用職權和工作關系營私牟利。

醫院會議室、接待室管理規定

一、醫院所有會議室及接待室由院辦公室統一管理和安排使用。院辦公室負責會議室、接待室的全面準備工作，如室內設施、門窗、玻璃、桌、椅、沙發、地面衛生、垃圾清理，茶水、水果、杯盤準備等。

二、各有關部門和科室使用會議室、接待室盡量提前預約、登記，由院辦公室協調使用時間。使用醫院會議室時如需其他特殊安排，也應提前通知院辦公室，由院辦公室協調安排。

三、與會人員要愛護會議室內的公用財務，損壞賠償，不許將室內物品移作他用。自覺維護室內衛生，保持其整潔。

四、會議室管理人員要嚴格室內物品的管理和維護，在每次使用完畢后應及時打掃整理，隨時保持會議室的清潔衛生整齊。做到會散、人走，整理室內環境，電源關、門上鎖。

醫院辦公室值班工作細則

一、正常工作日每天早7點30分與前一夜醫院總值班人員進行工作交接。周六、周日或節假日期間，要檢查總值班白班與夜班值班人員的工作交接情況并做好記錄。交接內容包括：值班期間有關重要事項的辦理情況，特別是需續辦或代辦的事項要做好交接記錄并及時向領導匯報；檢查通訊工具、充電器和鑰匙等。

二、每天上下班時間要檢查會議室、接待室的門、窗是否打開或鎖好，室內空氣、溫濕度和衛生情況，電燈、空調是否打開或需關閉；衛生間的物品（洗手液、擦手紙、衛生紙）和衛生情況。（主要領導辦公室由其秘書負責）

三、每天中午11點與當天醫院總值班人員聯系，將通訊工具、充電器和鑰匙等物品進行交接。（包括值班院領導）

93.凡因工作需要使用院領導印章者，須由各處（科室）提出申請，經醫院辦公室主任嚴格審查或請示領導同意后，監印人員方可使用。

三、印章的保管

1.各處（科室）印章必須指定專人負責保管, 要建立嚴格的印章管理制度和登記制度，管理人員必須認真負責、遵章守紀、秉公辦事。

2.印章應保持整潔，印面字跡清晰，印泥顏色純正，加蓋時應注意位置端正，使蓋出的印章端正、清晰、美觀。落款處加蓋的印章應“騎年壓月”。

3.不允許出現蓋有印章的空白憑證。

4.按照保密要求，確保印章的絕對安全。印章應專柜存放，防止被盜，如發生被盜，應立即向公安部門報案，并及時向有關部門通報。

電話管理規定

一、電話的安裝管理

1.安裝電話主要根據工作需要，由醫院辦公室按有關規定辦理，不經批準一律不準私自安裝電話。特殊需要需經院長批準。

2.內線電話安裝：需部門（科室）提出申請，分管院領導簽字，審計處、財務處簽字備案報醫院辦公室。

3.因工作需要需開通外線的，需部門（科室）提出申請，分管院領導簽字，審計處、財務處簽字備案，報院長批準后報醫院辦公室。

二、電話使用規定

1.對于醫院配備的通訊工具，管理人員要注意愛護。小靈通使用年限為三年，三年內損壞的應由自己負責更換。

2.科室搬家或部門調整后，沒有拆除的電話要及時消戶；對于固定電話，科室要有專人負責管理。

3.當職務或工作崗位發生變動或調離醫院時隨時調整電話。4.醫院配備電話只做辦公使用，非辦公使用產生的一切費用醫院將按照消費金額從科室績效中加倍扣罰。

5.開通外線電話的部門（科室）需加強電話內部管理，要有專人負責，嚴格控制費用，撥打長途電話要做好登記。

6.醫院辦公室每月抽查部分電話詳細話費清單，核查通話記錄，做好監督管理工作。7.使用我院內線電話的承包單位，須于每月10日前到醫院財務處繳納上月使用的電話費。延遲繳納或者漏繳，醫院將從承包費中加倍扣罰。

8.任何單位和個人均不得私自拆卸、移動電話機。對私自拆卸、移動電話或故意破壞通訊維修設備者，給予責任人經濟處罰。

三、電話維修管理

1.醫院辦公室負責全院電話的管理、維修工作，保證醫療、護理和行政工作的通訊暢通。2.了解、檢查各科室對電話的需要和使用、管理情況，做好合理調配，發現問題及時處理。

3.接到報修電話，及時處理故障。

總機室工作制度

一、總機室實行24小時值班制，值班人員講話態度和葛，聲音適中，接外線電話首先問好并報院名。及時迅速地進行醫院電話內外轉接，保障電話線路的暢通。

二、科室、宿舍和臨時工作需要安裝內部電話，需經科室負責人簽字，報院辦公室主任

1盡量減少出車頻率；并力爭在預定用車時間內返回，避免長時間占用車輛，影響車輛調配。

六、凡與醫院有工作聯系的單位，臨時借用我院車輛，在保證院內用車的前提下，報院長批準同意后由院辦派車。

七、車輛派遣實行派車單制度，由院辦公室開具派車單，無派車單不得出車。特殊情況用車來不及辦理用車手續時，應由用車人員或駕駛員向院辦車管人員口頭報告后出車，用車后及時補辦用車手續。下班后及節假日因公有急事用車，由院總值班調派值班車輛，值班駕駛員憑總值班人員開具的派車證明到院辦公室補開派車單。

八、車輛派車使用與管理必須實行嚴格的登記制度。駕駛員出車和返回后應立即向院辦車管人員報告并說明情況，車管人員應隨時掌握各車動態，將每天出車情況進行統計并核實派車單。

九、駕駛員必須保障通訊工具的暢通，在接到派車通知后應立即出車，不得以任何借口拒絕或推遲時間出車。

十、駕駛員出車需據實填寫行車公里數，由乘車人確認并在派車單上簽字。派車單分別由車隊、院辦公室、審計處和經管辦審核無誤后按月結算。

十一、對于違反上述規定用車的均為私自出車，因此造成的后果所有責任由個人承擔。

車隊駕駛員管理規定

一、駕駛員必須嚴格遵守《中華人民共和國道路交通安全法》及有關交通安全管理的法律法規，確保安全駕車，并遵守車隊的相關規章制度。

二、駕駛員必須具有良好的的道德品質，注意個人言行舉止，遵紀守法，文明行車，維護醫院形象。

三、駕駛員對乘車人要熱情、禮貌、說話要文明，車內客人談話時，除非客人主動搭話，不準隨便插嘴，并不得將車內談話內容外傳。

四、駕駛員應愛惜車輛，平時要注意車輛的維護及保養，每天抽時間擦洗所駕車輛，以保持車輛的清潔。經常檢查車輛的主要機件，確保車輛正常行駛。

五、駕駛員出車前、途中、收車后要例行檢查制度。發現車輛部件不正常時，要立即維修或調整。收車后，要檢查存油量，發現存油不足時，應立即加油。

六、駕駛員發現所駕車輛有故障時，要立即檢修。駕駛員不能檢修的，應立即向車隊報修，未經批準，不得私自將車輛送廠維修，否則費用自付。

七、駕駛員離開車輛時，要鎖好保險鎖防止車輛被盜。對所駕車輛的各種證件有效性應經常檢查并注意保管，出車時一定保證證件齊全。駕駛員駕駛車輛因違反《交通安全法》或證件不全被交通管理部門罰款的不予報銷。

八、駕駛員在工作時間未有出車任務時，應隨時在車隊等候出車，如有事需離開車隊時，要向車隊告知去向，經批準后方可離開。出車回來，應立即向車隊報到。駕駛員執行出車任務，遇特殊情況不能按時返回的，應及時通知車隊，并說明原因。

九、駕駛員對車隊的工作安排，應無條件服從，不準借故拖延或拒絕出車。對不服從出車調派的駕駛員，發生一次給予嚴重警告，出現兩次，醫院正式駕駛員上交人事處待崗，車隊招聘駕駛員予以解聘。

十、駕駛員必須隨身攜帶通訊工具，手機24小時開機，并告之車隊有效的聯系方式，對醫院辦公室或車隊的呼叫，應及時接聽，駕駛員遇特殊情況通訊工具不能暢通時，應及時通知車隊其它的聯系方式，確保車隊與駕駛員通訊暢通。如出現按駕駛員提供的聯系方式，無法聯系到駕駛員的情況，一次扣發駕駛員出車補貼100元，可累計扣發。因此，造成嚴重后果的，醫院正式駕駛員上交人事處待崗，車隊招聘駕駛員予以解聘。

十一、出車在外停放車輛時，一定要注意選取停放地點和位置，不能在不準停車的路段

醫院車隊運行管理辦法

一、車隊派車執行醫院關于公務派車使用的管理規定，主要保證醫院領導公務用車和醫院指定接待用車，公務用車由醫院辦公室統一調派。

二、車隊出車執行派車單制度，醫院公務出車必須到醫院辦公室開具派車單，無派車單不準出車，遇到緊急情況來不及開具派車單時，需醫院辦公室車管人員或車隊隊長授權后方可出車。有接送領導任務的司機，每日照實填寫派車單及行車公里數，定期請院領導簽字審核。月初、月底由院辦公室和車隊隊長統計行車公里，按每月行駛里程執行醫院規定發放出車補貼。

三、車隊隊長每周組織全體駕駛員進行業務學習，主要內容包括車輛的行駛、維護、保養和道路等。定期向乘車人員了解駕駛員的服務情況，匯總后月底報醫院辦公室進行考核。

四、車隊油料執行定點加油一車一本的管理方式，車輛加油時駕駛員在加油單上留存聯，登記油料價格和行駛公里，車隊依據加油單與供油單位定期結算。建立外購油料登記制度，車輛外購油料，登記加油數量價格和車輛行駛公里。

五、車輛維修執行派修單制度，遇有車輛故障，報醫院辦公室經同意后持派修單去定點維修單位維修。

六、車輛洗車繼續執行定點辦法，洗車后由駕駛員確認，醫院辦公室每月結算。車輛需購買裝具的由駕駛員向醫院辦公室提出需求，醫院辦公室開具裝具單，依據裝具單結算。

七、車輛的維修、裝具、油料不依據車隊結算單據執行的，車隊不予結算。駕駛員現金結算范圍為過路過橋費和外購油料，院辦公室依據派車單審核登記后統一報醫院財務處報銷，特殊情況需現金結算的駕駛員報醫院辦公室同意。

八、每月底由醫院辦公室組織，對車隊駕駛員進行考核，依據考核結果報財務經管處發放出車補助。

九、未盡事宜依據醫院相關規定為準，重大問題報經醫院批準后執行。

車輛的油料消耗管理規定

一、油料消耗定額暫定為：

別克商務14.5升/百公里 雪佛萊 16.5升/百公里 2.0 君威11.5升/百公里 2.5君威13升/百公里 揚子皮卡11.5升/百公里 3.0林蔭大道 /百公里

2.5別克商務 14升/百公里 3.0別克君越 /百公里

二、油料消耗超出定額標準的，按超出油料數量和油料價格從當月出車補助中扣除。

三、因車輛原因需調整百公里耗油的，駕駛員向車隊提出申請說明原因，以車隊對車輛進行測定核算后的百公里耗油為準。

四、長途出車途中加油，應予返回后三天內登記報帳。

車輛維修保養管理規定

為加強車輛的維修保養管理，確保車輛正常行駛，做到有計劃地安排車輛維修，減少費用，降低成本，提高效益，特制定本規定。

一、車輛正常的維護及保養，由車隊負責定點維修，執行派修單制度，駕駛員不準私自送車進廠維修。

二、車輛出現故障，須更換配件的（維修金額5000元以上）由車隊報醫院辦公室，經審計處、財務處審核，院領導批準后送修理廠進行維修。

三、車輛所需的配件、材料、裝具、燃料由車隊向醫院辦公室申請，按醫院規定辦理。

四、車輛在汽修廠保養維修期間駕駛員應到車間協助維修人員，并監督維修質量。

5加大以法治檔管理力度，確保歸檔材料的齊全、完整、準確、及時，特制定以下文件材料管理及考核規定：

一、凡承擔文件材料歸檔任務的科室應將該項工作納入科室職責范圍和崗位責任制。各科室兼職檔案員將應該立卷歸檔的文件材料及時收集齊全，按規范要求整理、立卷，經科主任審查簽字后移交檔案室。

二、為提高各種檔案的完整率、準確率、歸檔率，文書檔案中，凡由院辦辦理的上級來文和以院發，黨字、院字的行文均由院辦負責；其他各有關職能科室形成的材料由本科室負責收集，整理、立卷，并按時向檔案室移交。

三、借閱醫院檔案原則在檔案室查閱，必須帶出者，須經檔案室負責人同意（重要檔案經分管領導同意）后辦理借閱手續，時間為2周。需繼續使用可續辦手續。

四、加強各種檔案管理力度，并制定獎懲規定：各種檔案要求有關職能科室科主任及兼管人員加強管理，嚴把質量關，出現以下情況，每項扣科室50元。

1．根據《歸檔范圍》歸檔文件材料不全者。

2．凡以“紅頭”印發的文件如無發文稿紙首頁及擬稿人簽字，無領導人簽發，正文未蓋章，請示與批復，正文與附件不全者。

3．凡歸檔文件材料，用鉛筆、圓珠筆、純蘭墨水書寫，簽字、字跡潦草、用紙不規范者。

4．凡歸檔的設備檔案、基建檔案、科研檔案未按規定落實有關人員簽屬意見和簽字，蓋章者。

5．各種檔案未按規范要求整理，未按時移交者。

6．借閱檔案逾期不還者(對涂改、丟失檔案資料者扣100元，造成重大損失另行處理)。對工作認真負責，檔案管理成績突出的科室或個人醫院將給予表揚或獎勵。以上獎懲由綜合檔案室考核，醫院辦公室落實。

檔案工作管理制度

一、按照《醫藥衛生檔案管理暫行辦法》（衛生部10號令）規定，醫院綜合檔案室對本院形成的全部檔案（病歷檔案除外）實行集中統一管理。對國家規定的應整理歸檔的材料，各部門必須按時向綜合檔案室移交，任何部門和個人，不得借口拖延，不得據為己有。

二、實行部門整理制度。各處（科）室負責人負責本部門檔案工作督導，兼職檔案人員負責本部門應歸檔材料的收集、保管、整理、歸檔和移交工作。

三、綜合檔案室根據“立卷歸檔制度”，每年定期接收各立卷單位應歸檔的檔案，并辦理交接手續。

四、入庫案卷由左向右、自上而下依次排列，卷宗調出后應放入代卷卡，歸還后及時放回原處。

五、綜合檔案室應建立科學的管理制度，便于對檔案的利用，檔案工作人員必須嚴格執行查閱、借閱利用制度，認真履行登記、簽字、注銷手續。

六、檔案保管工作要視情況進行不定期檢查，每半年進行一次全面檢查，發現短缺及時查找。對借出后未按期歸還的檔案，要催促利用者交回，或辦理續借手續。

七、本制度執行情況，將與年終總結、檢查同時進行。

檔案收集整理歸檔制度

一、按照《中華人民共和國檔案法》、《山東省檔案條例》和《醫藥衛生檔案管理暫行辦法》規定，本院工作活動中形成的具有保存價值的文件材料，由本院綜合檔案室指導、監督、協助各有關科室進行整理歸檔，任何人不得無故拒絕歸檔。

7檔案機密，避免不安全因素的產生。

五、檔案工作人員不得任意將案卷帶出檔案庫房（室）。

六、工作中形成的帶有字跡的廢紙，不得隨意亂丟，應集中存放、銷毀。

七、到期應銷毀的案卷、資料，按程序報經領導批準，由二人以上監督銷毀。

秘密文件管理制度

一、對收進的秘密文件、檔案，由專人負責清點，簽收、拆封、登記，嚴格執行秘密文件的借閱、保管規定。

二、秘密文件、檔案一般不準借閱，因工作需要必須借閱時，須經領導批準，辦理借閱手續，規定借閱時間，嚴格管理。

三、秘密文件、檔案不得自行翻印、傳抄，如確實需要摘抄，要經領導批準，抄在專用記錄本上，嚴加保管，用后銷毀，銷毀前任何部門和個人都不準向廢品收購部門出售。

四、秘密文件、檔案要經常校對，做到日清月結，發現文件檔案泄密、丟失、被盜時，要及時向領導匯報，以便查處，否則追究責任，嚴肅處理。

五、做好有密級文件的解密、降密、增密和升密，嚴格遵守保密制度，認真執行《保密守則》及有關規定，嚴防一切失泄事故發生。

檔案查閱、借閱利用制度

一、本院管理的各類檔案、資料，主要供本院查閱利用，一般不對外。外單位人員查閱我院一般性檔案，需持其單位介紹信，經我院分管領導批準，綜合檔案室負責人同意，辦理登記手續，方可查詢。

二、本院各部門查閱利用本部門業務范圍內的檔案，醫療、醫技、護理人員和其他個人查閱利用本人參加的科研課題檔案，可直接到綜合檔案室查閱或借閱。

三、查閱院黨委、院長辦公會等閱讀范圍較窄的檔案資料，須經醫院辦公室主任批準，方可查閱。凡涉及醫院核心機密檔案，須經分管院長批準，僅供室內查閱，不得外借。

四、臨床各科室及個人查閱非本科室或他人科研課題檔案時，一般項目經本課題負責人同意，即可查閱；科技保密項目或未公開的科研成果和專利，須經分管院長批準，科研處處長簽字后，僅供室內查閱，不得外借。

五、檔案原則上不外借，查閱者只準在本檔案室查閱。如確需借出者，須經綜合檔案室負責人員同意，并辦理借閱登記手續后方可借出。借出的重要檔案當日歸還，其他檔案一般不超過10個工作日歸還；如需繼續使用，應到綜合檔案室辦理續借手續。

六、在查閱時，只準閱讀自己需要的部分，不準隨意翻閱其它部分檔案內容，閱后要當面交點清楚。借閱的檔案資料應妥善保管，歸還時必須完好無損，如發現問題，要追究責任。

七、查閱檔案的科室和個人，不得在檔案上作任何標記、涂改、折疊、拆卷、撕頁，不得擅自復印或摘抄，如確需復制摘錄或全文抄錄者，須經綜合檔案室允許（密件不準復制），并辦理登記手續。制發的檔案證明，要經檔案工作人員仔細核對無誤后，加蓋綜合檔案室公章。

八、查閱者必須愛護檔案，并對檔案的安全和保密負有責任，不得任意轉借或擴大閱讀范圍，特別是機密、絕密檔案，一旦失密、泄密或遺失，要按《檔案法》有關規定追究責任，嚴肅處理。

九、對丟失、損毀、篡改檔案者，視情節輕重分別給予批評教育，情節嚴重者，按《檔案法》規定，給予行政處分，直至追究法律責任。

十、凡查閱利用者，應及時填寫《檔案利用效果登記表》，以便總結經驗，做好檔案利用統計工作和管理工作。

檔案統計制度

檔案統計工作是檔案業務工作中的一個環節，同時也是保證檔案工作質量、提高檔案業

第二篇：2016醫院規章制度

醫院職業道德規范

1、獻身事業，忠于職守。

2、一視同仁，平等待患。

3、熱情真摯，極端負責。

4、鉆研技術，精益求精。

5、不謀私利，廉潔奉公。

6、舉止端莊，文明禮貌。

7、慎言守密，嚴謹求實。

8、謙虛求實，團結協作。醫務人員醫德規范

一、救死扶傷，實行社會主義的人道主義。時刻為病人著想，千方百計為病人解除病痛。

二、尊重病人的人格與權利。對待病人，不分民族、性別、職業、地位、財產狀況，都應一視同仁。

三、文明禮貌服務。舉止端正莊重，語言文明，態度和藹，同情關心和體貼病人。

四、廉潔奉公。自覺遵紀守法，不以醫謀私。

五、為病人保守醫密。實行保護性醫療，不泄露病人隱私與秘密。

六、互學互尊、團結協作。正確處理同行同事間的關系。

七、嚴謹求實，奮發進取，鉆研醫術，精益求精。不斷更新知識，提高技術水平。

一、崗位職責

（一）行政管理人員崗位職責

1、院長職責

1．制訂醫院工作計劃。工作目標，按期布置、檢查、督促、總結工作。

2．定期檢查醫院的各項工作及規章制度的落實情況，獎優罰劣，從嚴治院、協調各科室的工作。

4．教育職工樹立全心全意為人民服務的思想和良好的醫德醫風，改善服務態度，嚴防差錯事故的發生。

5．負責審批全院經費支出，杜絕不合理開支、合理調配使用全院人力、物力、財力，發揮最佳經濟效益。

6．及時研究全院職工和人民群眾對醫院工作提出的意見。

2、業務副院長職責

1．在院長領導下，分管全院的醫療、護理和門診部的工作。

2．督促檢查醫療制度、醫護常規和技術操作規程的執行情況。

3．深入科室了解醫療、護理情況，必要時領導重危病人的搶救工作，不斷地提高醫療護理質量。

4．負責組織領導門診急診工作以及病房、手術室重癥病人的搶救治療工作。

5．負責全院醫務人員日常工作及體檢工作的安排和協調。6．完成院長交辦的其他工作。

3、辦公室主任職責

1．在院長領導下，分管全院的行政和總務工作，協助院長做好財務管理。

2．負責擬定醫院各項行政工作管理制度，并負責經常督促檢查。

3．負責全院采購的申請，及時上報院長審核批準，保證醫院各個科室所需物資供應工作。

4．負責全院固定資產管理和消防安全工作。5．協助院長掌握醫院財務收入支出，以及醫院的成本核算工作。

6．協助院長做好對外宣傳、聯絡、等各項相關事宜。

4、護士長職責

1．在院長領導下，負責本部門行政管理工作。制定護理部工作計劃，并組織實施，檢查護理工作質量，定期總結匯報。

2．督促護理人員嚴格執行崗位責任制和各項規章制度、技術操作規程和醫囑執行情況，加強醫護配合，嚴防差錯事故。

3．負責本部門護理人員的思想政治工作，教育護理人員認真履行崗位職責，改善服務態度，遵守勞動紀律。

4．做好劇毒、麻醉、搶救藥品的管理，定期對醫療器械檢查，保證使用性能良好。急救藥品、物品要定點、定量、定位放置，及時補充、消毒、更換。制訂本部門物資請領計劃做好物資保管工作，保證日用品齊全。

5．負責護士的輪崗、排班，經常深入各科室檢查護理技 術、質量、制度執行情況，復雜的技術親自執行或指導操作。組織護理人員業務學習并進行考核，不斷提高護理技術水平，對違反規定的要嚴肅處理并上報醫院。

6．督促檢查護士、清潔員做好清潔衛生、保持室內外清潔整潔，醫療垃圾和生活垃圾要分開，防止交叉感染。

7．定期與本部門護理人員討論研究工作中存在的問題，提出改進工作意見或辦法。

8．定期召開工作座談會，聽取病人對醫療、護理、生活等方向的意見，必要時與相關部門聯系或傳達意見，共同改進門診病房管理工作。

9．負責做好病員陪護、探視人員的管理工作，使門診病房保持整潔、安靜、舒適、安全，實現病房管理制度化、規范化。

5、藥械科主任職責

1．在分管院長領導下，主持藥械科各項工作。制訂藥房工作計劃、組織實施并經常督促檢查，按期匯報總結。

2．擬定藥材和醫療器械預算及采購計劃，經批準后組織實施。

3．督促檢查藥品的管理、使用工作，指導所屬人員認真執行各項規章制度和技術操作規程，防止差錯事故，確保安全，對本科有違反規定的要嚴肅處理并上報醫院。

4．經常深入科室，征求意見，了解需要，積極主動配合臨床工作。

5．督促檢查各醫療科室的藥品使用和管理情況，組織好藥品登記，統計工作。

（二）各級各類醫療技術人員崗位職責

臨床醫師崗位職責

一、門診醫師職責

1、接待病人語言親切、態度和藹，不怠慢病人，與病人的親和力好，著裝整潔、舉止端莊，佩戴胸牌，按時上崗。

2、嚴格執行首問、首診負責制，不準推諉病人。嚴格執行醫療常規和技術操作規程。

3、重視醫療安全，必要的簽字和告知義務必須履行，防范并糾正差錯事故及醫療糾紛產生的苗頭。

4、救治技術過硬，熟練掌握急救設備操作技術，對疑難、危重、復雜病例，必須及時向院長匯報并請上級醫師會診，必要時進行科內、院內會診。

5、醫療活動聯系快捷、有效，科室之間、員工之間相互配合，團結協作、互相補臺，牢固樹立團隊精神。

6、執行傳染病登記、報卡制度，嚴格執行消毒、隔離制度和院內感染規定，避免院內交叉感染。

7、認真做好病歷記錄，填寫門診日志工作，處方、各種處置單填寫規范。

8、廉潔行醫，拒收病人錢物，不開人情方和人情假條等，杜絕向病人推銷藥品或保健品。

二、住院醫師職責

1．對病員進行檢查、診斷、治療，書寫醫囑并檢查其執行情況，同時還要做一些必要的檢驗和放射線等檢查工作。

2．書寫病歷。新入院病員的病歷，一般應予病員入院后24小時內完成。并負責病員住院期間的病程記錄，及時完成出院病員病案小結。

4．及時掌握病員報告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化，提出需要轉科或出院的意見。

5．對所管病員應全面負責，在下班以前，做好交班工作。對需要特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值班醫師交班。

6．參加科內查房。對所管病員每天至少上、下午各巡視一次。有上級專家會診或邀請他科會診時，應陪同診視。

7．認真執行各項規章制度和操作常規，親自操作或指導護士進行各種重要的檢查和治療，嚴防差錯事故。

8．隨時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫療護理工作的意見，做好病員的思想工作。

9．在門診或急診室工作時，應按門診、急診室工作制度進行工作。

10．涉及手術治療的要全面負責手術病例的手術前準備工作并完成各項檢查，書寫術前總結。臨床護理崗位職責

一、導醫護士職責

１、在護士長領導下工作。應熱情接待每一位病人，做到文明用語，禮貌待人。注意文明用語,禁止“生、冷、硬、頂”現象發生。著裝整潔，佩帶胸卡。微笑服務，態度和藹。

２、注意窗口形象，不許與患者或家屬發生正面沖突，做到罵不還口，避免糾紛，遇到問題及時與護士長溝通解決。

３、每天要堅守崗位、明確引導患者就醫方位地點并隨時宣傳看病的注意事項及制度等。

４、按規定填寫就診病人門診病歷首頁，如姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址等項目，對當天門診接待病人的各項資料做好登記。

５、維持就診秩序，急診病人來診，應立即通知值班醫生，配合完成各項檢查治療。

６、負責診室的清潔、安靜，做好候診病人的健康宣教工作。聽取病人的意見，不斷提高護理服務質量。

７、自尊自愛，儀表端正，舉止文明，禮貌待人，有問必答，耐心解釋，佩戴胸卡上崗。服務熱情、周到，態度和藹，親切、主動為病人排憂解難，方便病人就診。

二、注射室護士職責

1．在護士長領導下進行工作。負責一切注射用品的準備、消毒、更換工作。

2．嚴格執行無菌操作及各種注射常規。

3．嚴格執行消毒隔離制度、防止交叉感染。

4．定期檢查、領取器械藥品，急救藥品應定位定數放在易取處。

5．認真執行各項規章制度和操作規程。6．保持室內整潔、減少污染。7．協助門診急診搶救工作。

三、病房護士職責

1．在業務院長領導和護士長的指導下工作。

2．認真執行醫囑，準確及時地完成各項護理工作，做好查對及交接班工作，防止差錯事故的發生。

3．做好病人的基礎護理和心理護理工作，密切觀察病情。對危重病人的病情變化，須及時報告并詳細記錄。

4．協助醫師進行各種診療工作，負責危重和發生意外病人的急救及各種急救藥品的準確和保管工作。

5．宣傳衛生知識及其有關保健知識，并注意征求病員意見，做好說服解釋工作并采取改進措施。做好各種消毒隔離工作，防止交叉感染。

6．維持病房秩序，介紹住院規則，按照分工辦理病人入院、出院、轉院手續，以及有關登記工作。

7．在護士長領導下做好病房管理、消毒隔離、物資、藥品、器械的請領和保管工作。

8．加強三基(基礎知識、基礎理論、基本技能)訓練，提 高業務技術水平。

9．認真執行各項規章制度和操作規程。

三、主班護士職責

1．在護士長領導下協助做好病房行政事務工作及病房管理。

2．負責處理本病區的醫囑，并負責督促檢查每日每班的醫囑核對和每周總核對醫囑工作。

3．負責書寫交班報告，并與夜班護士進行床頭交班。4．負責病床調配，辦理出入院手續。5．整理各種通知單，按時送出。

6．督促各種特殊治療并檢查其執行與準備情況。7．認真執行各項規章制度和操作規程。

四、治療護士職責

1．按醫囑執行各項治療，嚴格執行“三查”、“七對”及交接班制度，保證治療的準確和及時。經常巡視病房、嚴密觀察病情，發現異常及時報告醫生并配合處理。

2．嚴格掌握無菌技術操作和隔離技術。

3．了解每項治療的目的、熟悉藥品的作用、性質、副作用及配伍禁忌，并掌握治療進行的情況。

4．負責準備多項治療的物品，必要時協助醫師進行操作。5．負責保管和交接醫療器械，藥品(包括劇毒、貴重、麻醉藥品)及其他物品。

6．負責與供應室交換消毒物品。7．負責治療室及藥柜的清潔整理。8．定期檢查無菌物品及更換消毒液。9．認真執行各項規章制度和操作規程。

五、臨床護理護士職責

1．參加晨會交班及危重病人的床頭交接，負責晨間護理、病室整理等工作。

2．了解病員的診斷、治療、心理狀態、飲食及生活習慣，根據病員的具體情況，做好心理護理和分級護理。

3．經常巡視病房，嚴密觀察病情，發現異常及時報告，并密切觀察靜脈輸液、輸血病人的反應，保持各種引流管通暢及引流瓶的清潔。

4．做好基礎護理和重病護理，預防合并癥。在各項臨床護理操作中要保證病員的安全舒適。

5．按規定測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、液體出入量，及時記錄并做好床邊交接。

6．負責接待新入院病人，介紹環境及住院規則，了解病人的心理狀態，做好病人床單的清潔和終末消毒。

7．督促病人遵守院規，做好清潔衛生，并指導陪護、探視人員遵守有關探視制度。

8．認真執行各項規章制度和操作規程。

六、供應室護士職責

1．在護士長領導下進行工作。負責醫療器械、衛生材料等物資的領取、清洗、包裝、消毒、保管、登記和分發工作。

2．經常檢查醫療器械的質量，如有損壞，及時修補或登記報損。

3．經常與臨床科室聯系，征求意見，改進工作。

4．無菌物品須注明無菌日期，超過一周者重新消毒。5．認真執行各項規章制度和技術操作規程。注意高壓蒸汽消毒器的保養和維修，嚴防差錯事故。

6．按規定進行空氣消毒和滅菌監測，不斷提高消毒、供 11 應工作質量。

七、手術室護士職責

1．在護士長領導下，擔任洗手或巡回護士等工作，并負責手術前的準備和手術后的整理工作。

2．洗手護士職責

（1）熟悉手術步驟，術前檢查用物是否齊全，術中保持器械整潔，傳遞物品靈活、熟練、嚴格執行無菌操作。

（2）對新開展的手術或重大手術，術前主動與醫生取得聯系，做好特殊準備工作。

（3）關閉體腔前后，認真清點、查對手術器材，嚴防差錯事故。

（4）術后做好手術器械清洗、整理工作。3．巡回護士職責

（1）術前核對病人的姓名、性別、床號，了解藥物過敏史、皮膚準備情況、麻醉、手術種類，作好術前有關準備。

（2）保持手術間安靜、整潔，光線充足，溫度適宜。（3）根據手術需要，提供其他術中需要的物品。

（4）負責輸液、輸血、觀察病人，協助各種搶救工作。（5）督促手術間人員嚴格執行無菌操作，對違反無菌制度人員提出批評并予以糾正。

（6）術前術后與洗手護士共同嚴格清點、核對手術物品，并記錄簽名。

（7）術后常規清潔，整理手術間，補充應備物品，并做好消毒工作。

4．器械護士職責

（1）負責器械的準備、保管與維修，加強器械的應用管 理。

（2）根據手術種類準備器械，并及時了解術手過程中需要增補的器械，主動配合手術的完成。

（3）備齊急用器械和搶救器材，嚴格執行交接班，負責手術附加物品的準備。

（4）認真執行手術室工作制度和無菌操作規程，嚴格執行查對制度，防止差錯事故。

（5）做好器械、敷料、手術包的制備、消毒等工作。（6）檢查、指導聘任護士及衛生員的工作。5．認真執行各項規章制度和技術操作規程。

醫技、藥、財務、保潔人員崗位職責

一、檢驗科醫師職責

1．認真做好門診、病房病人檢驗結果和登記工作。2．嚴格執行質控標準與制度，認真履行技術操作規程，核對檢驗結果，負責特殊檢驗的技術操作，定期校正檢驗試劑、儀器，嚴防差錯事故。

3．負責劇毒藥品、貴重器材的管理和檢驗材料的請領、報銷等工作。

4．認真做好收集和采取標本、登記發送報告單工作，認真核對，做到正確無誤。

5．做好檢驗登記工作，擔任一定的檢驗器材的洗刷、做好消毒隔離工作。

6．認真執行各項規章制度和技術操作規程。

二、放射科醫師職責

1．認真做好門診、病房病人的檢查和登記工作。

2．負責X線診斷和放射線治療工作，按時完成診斷報告，遇有疑難問題，及時請示與臨床醫師溝通。

3．參加會議和臨床病歷討論會。

4．掌握X線機的一般原理、性能、使用及投照技術，遵守操作規程，做好防護工作，嚴防差錯事故。

5．加強與臨床科室密切聯系，不斷提高診斷符合率。6．加強對設備的維護、保養，不得私自使用。7．認真執行各項規章制度和技術操作規程。

三、“B”超、心電圖室醫師職責

1．負責日?！癇”超及心電圖的臨床診斷、體檢工作，并認真做好登記。

2．參加會議及臨床病例討論會，提高診斷水平。

3．掌握超聲、心電儀器的一般原理、性能，使用時遵守操作規程，做好預防工作，嚴防差錯事故。

4．加強與臨床科室聯系，不斷提高診斷符合率，協助整理資料，負責病例隨訪。

5．經常對本科的儀器進行維護保養工作。6．認真執行各項規章制度和技術操作規程。

四、藥房工作人員職責

1、在藥械主任的領導下完成調劑制劑、藥物保管及藥物采購工作。

2、擬訂藥品清領、藥品采購計劃，并經藥械主任審批后實施。

3、做好藥品清領及消耗登記統計工作。

4、負責處方審核劃價，并按不同類別分類登記統計。

5、嚴格執行各項規章制度及技術操作常規，保證調劑藥品無誤，嚴防事故差錯。

6、主渠道進藥保證藥物采購質量，進藥時查驗有關證件和有效期，嚴防購入偽劣和過期藥品。

7、正確保管和擺放各類藥品，避免因保存不當或超過有效期限造成浪費。（定期做近期藥品報告）

8、嚴格管理毒、麻、劇、限用藥品，按有關規定采購、保存、登記、使用，嚴防濫用毒麻藥品。

9、深入了解臨床需要購入更有效藥品，積極與醫師溝通，定時向醫生介紹供應藥品。

10、隨時配合危重病人提供需用藥品。

11、努力學習專業知識，提高服務質量，做到接待病人主動熱情。

五、財務科長職責

1、負責全院財務管理、核算和監督管理工作，認真貫徹國家有關政策、法令和各項財務管理制度，嚴格遵守財經紀律，加強財務監督。

2、負責建立健全醫院各項財務管理制度、經濟管理制度以及財務內部控制制度，并督促具體貫徹執行。

3、負責醫院財務預算的制定，預算執行的分析及年終決 算工作。合理調整資金，精打細算，提高資金使用效果。

4、負責監督管理會計核算工作，審查各項財務收支，糾正和制止一切違紀違法行為，對重大問題及時向院長報告。

5、負責醫院的成本核算工作，逐步實行全額成本核算，完善成本管理制度和上崗津貼管理辦法，促使各部門提高成本意識，進一步挖掘增收節支的潛力，為領導決策當好參謀和助手。

6、負責醫院各項收費標準的制定、申報、監督和檢查。

7、負責全院的收費、結算及各種收費票據的管理以及醫院會計檔案的管理工作。

8、依據院長制定的職工工資和獎金的發放標準，負責工資、獎金的發放及醫保統籌購買管理。

9、負責全院財會人員隊伍建設及業務技術考核，加強財會人員的思想政治工作和業務培訓，不斷提高財會人員業務能力和技術水平。

10、負責監督管理門診病人的掛號、收費工作，負責辦理住院病人入院登記、出院費用結算及費用查詢事宜，負責解答病人與收費相關的問題，做到病人滿意無投訴。

11、完成院長交辦的其他臨時性工作任務。

六、財務會計職責

1、在財務科長的領導下，嚴格按照國家和醫院的各項制度和經費開支標準對醫院的各項開支進行核算，對各種原始憑證進行審核。

2、編制記賬憑證。根據審核無誤的原始憑證等，按照醫院會計制度規定的會計科目，編制記賬憑證。要做到科目準確，數字真實，憑證完整，裝訂整齊，記載清晰，處理及時，賬 證、賬實相符。

3、登記賬簿。按會計制度的要求設置并及時登記總分類賬、明細分類賬，及時進行核對，做到賬證、賬實相符。

4、及時、正確地編制會計報表。每月根據總賬和有關明細分類賬的賬戶余額及其他有關資料，按國家統一的報表格式和要求編制會計報表，并對重大事項進行說明。

5、經常檢查收支情況，分析費用升降原因，提出改進意見，及時向領導反映情況。

6、做好往來帳款的管理。對各往來款項，要嚴格審核其真實性，并按收付單位、個人設置明細賬。嚴格執行結算紀律，及時清理債權債務。

7、管好會計檔案。按《會計檔案管理辦法》做好會計資料的收集、整理、裝訂、保管和銷毀等管理工作。

8、定期或不定期與資產管理部門核對各類資產。對各類資產的采購、出入庫、領用、調撥、報廢、盤虧或盤盈進行核算。

七、財務出納職責

1、在財務科長的領導下，辦理現金收付和銀行結算業務。嚴格按照國家規定，根據會計人員編制、審核的收付款憑證辦理銀行存款及現金的收付業務，并隨時記帳，做到日清月結。

2、及時登記現金和銀行日記賬，編制出納日報表。根據已辦理完畢的憑證，按順序逐筆登記現金和銀行存款日記賬。

3、逐筆核對當日收付款項，隨時核對庫存現金和銀行存款余額。

4、做好各種收費憑證及收據的保管、發放及收據存根的回收保管工作。

5、每日將住院處、收款處收款入庫，妥善保管。

6、經常復核或定期抽查住院、門診的收據存根。

7、做好財務印章和空白支票的管理。保證庫存現金不超過銀行規定的庫存限額。

八、醫保農合科科長職責

1、在院長、主管院長領導下，對全院住院的醫保、農合病人進行管理。

2、認真執行市、區醫保中心醫療保險、農合管理政策、文件和規定。配合各醫保、農管中心工作，加強醫保、農合病人的費用管理，做好病人醫療費用審核與控制工作，維護醫院的正當經濟利益。

3、上傳下達醫保、農合政策及相關文件，積極與醫師溝通，根據醫保、農合政策的不斷調整，進一步完善和制定醫院內各管理規章制度。完成醫院交給的指令性任務。

4、負責制定醫院醫保、農合管理工作制度、計劃、及時匯報和進行總結，對全院工作人員的業務培訓和指導。

5、負責對住院醫保、農合病人費用、大型檢查、治療、藥品、材料的審批使用。

6、負責辦理醫保、農合病人入出院手續及業務，負責對住院醫保病人的轉院、轉科審查。

7、定期將住院病人醫療費用結算及相關資料送醫保中心、農管中心審核上報工作

8、配合醫院各部門做好信息反饋工作，做到發現問題及時，改正問題及時，總結經驗及時，匯報問題及時，確保我院醫療保險工作正常運行。

9、按照各醫保中心特殊病種門診和家庭病床的標準，做好各醫保病人特殊病種門診和家庭病床的初審工作。

九、財務收費員職責

1、收費員在工作中要態度和藹，服務熱情，嚴格執行國家規定的醫療收費標準，收取患者的預交金、藥費、治療費等各項費用，辦理各項退費；開出的收據要與對方或處置單上的姓名、金額、項目相符。每日終了，及時打印出門診收入日報表，住院收入日報表，及住院結算單。

2、收付現金要實行“唱收唱付”，錢票當面點清，盡量避免和杜絕現金收付中的差錯事故。

3、每天準備好足夠的零錢和各種收費資料，方便病人，節省

4、收據領用要嚴格按照請領手續辦理。個人領用收據后要妥善保管，不準丟失，不準借用或挪用他人收據，不準任意作廢、涂改收據。

5、當面交班，遵紀守法，當天的收入要及時上交，不得隨意借支、不得挪用和坐支。

十、衛生員、清潔工職責

1．在護士長主任領導下，全面負責門診，病房及環境衛生工作，每日要定時打掃兩次，發現臟物要隨時清掃，做到窗明幾凈，地面光潔，廁所、水池重點清掃，保持無臭無味。2．負責醫院工作人員工作服及病房用品的洗滌。

3．在護士長指導下，負責醫院非醫療消毒滅菌工作。4．每二周要對門診、病房的衛生徹底清掃兩次。

二、規章制度

（一）行政管理制度

一、院委員會辦公制度

1．醫院委員會是醫院最高行政領導機構，在院長領導下，根據相關方針、政策全面領導醫院工作。

2．實行院長負責制，副院長在院長領導下實行分管責任制，院內各科室科長、主任負責制。

3．院長、副院長工作重點是組織指揮、計劃決策、檢查、督導、信息掌握。工作重點放在業務建設、綜合目標管理和提高全員素質上。

4．要經常深入科室，調查研究，直接掌握情況，聽取病員和醫務人員的意見，抓好正反方面典型，進行表揚和批評，提高工作質量。

5．要帶領有關科室每月進行一次門診檢查和病房行政大查房，全面檢查各項工作落實和進展情況，發現問題及時解決。

6．重大問題、年初計劃、年終總結要集體研究討論。

二、考勤制度

1．全院職工必須執行醫院規定的作息時間，按時上下班，堅守工作崗位，嚴格考勤制度。

2．病事假請假按有關規定執行，事假未經批準擅自不上班者按曠工處理。

3．因公、因私外出辦事，事先向領導說明，經批準后進 行，因私外出未經批準則按曠工處理。

4．不定期對醫院各科室進行查崗，無故脫崗者，按實際脫崗時間論曠工處理，每日累計記入考勤。遲到早退，按實際時間計算累計記入考勤并按曠工處理。

5．值班人員必須提前5分鐘到崗，工作時間不準辦私事、干私活，中午不準睡覺，晚上10點后方可睡覺。

三、聘用制度

（1）聘用人員基本原則：

①聘用人員要身體健康，思想作風端正，工作熱情，服務態度好，熱愛本職工作，并能服從醫院分配。

②聘用人員必須具有中專以上正規學歷，具有一定的臨床工作經驗，能較好地完成本職工作，具有相關執業證書者優先。

（2）各科室聘用人員條件：

①醫療組：待聘用人員要有大專以上學歷或中級職稱以上，女同志在60周歲（含60周歲）、男同志在65周歲（含65周歲）以下，具有執業醫師資格的。

②護理部：待聘用人員須是正規醫學院校護理專業畢業，年齡35周歲以下，具有護理資格證書者優先。

③藥械科：待聘用人員須是正規醫學院校藥學專業畢業，年齡40周歲以下，另能熟練操作電腦，窗口服務要有耐心，責任心強，具有從業資格證者優先。

④掛號收費室：待聘用人員具有中專以上學歷，年齡40周歲以下，能熟練操作電腦，窗口服務要有耐心，責任心強，具有一定的財會知識者優先。

⑤防保、醫技科室等：聘用條件參照醫療組。（3）聘用程序：

①待聘人員將相關證件和個人材料呈報院部，經審核后擇期面試、考核。

②院部組織相關人員（院領導、科室負責人）對應聘人員進行理論和技能考核，考核合格經院長辦公會研究后擇優錄用。

（4）聘用人員的管理：

①聘用人員要遵守國家法律法規，遵守醫院的各項規章制度和勞動紀律。

②聘用人員要接受醫院的日常管理，服從組織分配，能較好地完成本職工作，并接受和完成醫院布置的各項臨時性工作任務。

③聘用人員在工作中出現醫療差錯、造成不良影響的，（根據情況而定）一次予以警告或解聘，二次予以解聘；出現醫療事故給醫院造成嚴重影響的立即報人事處予以解聘，并承擔相應的法律責任。

四、獎懲制度

1、獎 則

獎勵對象：各科室及個人。

獎勵方式：以精神獎勵為主（如通報表揚、授予先進工作者、文明科室稱號等），適當給予獎金或獎品。對受獎人的事跡在全院大會上宣布或張榜公布。

獎勵時間：隨時獎勵和年終獎勵相結合。獎勵金額：50—1000元。獎勵范圍：

(1)在工作中能顧全大局，能正確對待各種復雜事件，并能及時采取應變措施使事件得到妥善處理的。(2)在改善服務或管理方面獻計獻策且被采納，效果突出的。(3)在突發事件及重大搶救以及其他嚴重威脅人民身體健康的緊急情況時，能服從命令、忠于職守、臨危不懼、救死扶傷，取得較好社會效益的科室或個人。

(4)及時發現重大事故苗頭，阻止了事故或嚴重差錯的發生，使醫院或病員免受重大損失者。

(5)在各種意外事件發生時，愛護醫院財產，見義勇為，保護了醫院財產和群眾利益，避免或減輕了損失者。(6)敢于管理，善于管理，在提高醫院或科室服務質量和兩個文明方面成績突出者。

(7)在后勤服務上認真、熱情，及時為臨床服務，在節支方面做出較大成績者。

(8)社會滿意度超過95%的科室或個人。(9)在醫療服務中，堅持優質服務，尊重服務對象，樂于助人，甘于奉獻，深受群眾贊揚的；或由于醫德醫風好，技術精良，收到病人的表揚信、感謝信、錦旗、牌匾等，或拒收紅包的科室或個人，每次獎勵100元（同一件事多份感謝信按一次計算）。

2、醫德醫風懲罰則

(1)不能與同事密切配合完成應共同完成的工作任務；或詆毀他人、抬高自己；或為集體、同事不搭臺、不補臺，甚至拆臺；或挑撥離間，影響團結和工作，扣發當事人100—300元。給醫院或他人造成不良影響或后果的，視情節輕重，扣發500—1000元，影響惡劣者予以辭退。(2)按有關規定應該上報或請示的重大事項，未及時上報、知情不報或故意隱瞞的，扣發責任人300元，造成不良后果的 由個人自行負責。

(3)工作人員服務態度差，發生冷、硬、頂、推、拖，扣發當事人50元，并視情節輕重予以通報批評或辭退。(4)患者在診療過程中對醫療服務不滿意，責任醫師或科室沒有給予很好的溝通與解決，而使病人向領導或有關部門投訴的，每投訴一次，扣發個人或科室50元。(5)科室社會滿意度在80%以下的，扣發100元。滿意度在75%以下的扣發300元。(6)未經醫院領導同意，藥劑科、藥庫不能擅自引進新藥品；不準私自在臨床中進行藥品、醫療器材等臨床驗證。違者，扣發科室負責人200元，扣發當事人500元；從中獲利的，除上交全部收入外，給予全院通報批評，或予以辭退。(7)工作人員不佩證上崗或在崗不按規定著裝；窗口工作人員未掛牌或掛牌與在崗人員名字不吻合，扣發當事人10元。(8)徇私舞弊，給他人出具假醫療證明或假檢查報告的，扣發當事人200－500元，并視其情節給予通報批評或予以辭退。如從中收受錢物者，除如數退還錢物外，扣發1000元，并予以辭退。工作人員搭車開藥，搭車檢查，除如數補交費用外，扣發當事人200元。非醫學需要，利用B超等檢查，非法進行胎兒性別鑒定的，扣發責任人1000元，予以辭退并承擔法律責任。

(9)無故拖延診療時間，未按預約時間紿病人作檢查，出報告(機器故障或停電除外)，扣發當事人100元。病人對門診的服務態度或質量不滿意，造成影響者，扣發當事人100元。不經醫院同意擅自停止科室門診，發生一次扣發當事人100元。掛號安排專科醫生接診，其醫師無故推辭病人不接診，扣100元。

(10)不按規定項目或標準劃價收費的、擅自改變收費范圍，謀取私利的，追繳個人所得，并視其情節扣發當事人100—300元；

(11)非財務部門、非財務人員擅自直接向服務對象收費，追繳所得款項，扣發300元，對于從中截留私分的，除如數追繳外，扣發截留金額的5—10倍。

(12)不得利用工作之便拉私人關系，少收、漏收、不收或不積極催收患者應付的各種醫療、檢查費用，發現一例，扣發當事人200元，并處以漏收金額3倍罰款，情節嚴重者予以辭退。

(13)個人未經醫院同意外出會診、手術等服務，除交回個人所得外，扣發當事人200元；如再犯者加倍扣罰。如系科室擅自組織的外出服務，除追回科室所得外，扣發科主任200元；如系科內幾個人私自結伙外出服務，則按個人外出服務處理。未經允許的外出服務觸犯法律或其它后果的，由外出者負責。

(14)醫務人員違反首診醫師負責制，擅離崗位，玩忽職守，或推諉、拒治病人，延誤診治或轉診時機，扣發當事人100—300元。給醫院造成不良影響的，扣發當事人300—600元。造成醫療事故的，按缺陷、差錯、事故處罰條款進行處理。(15)值班人員脫崗、怠工，延誤治療或其它工作，扣發當事人300—600元。造成醫療事故的，按缺陷、差錯、事故處罰條款進行處理。

(16)弄虛作假，欺騙醫院，損害醫院和職工利益，獲取個人私利的，除追繳獲利外，視情節扣發當事人100—500元，情 節嚴重的，予以辭退，構成犯罪的移交司法機關處理。(17)凡受到新聞媒體曝光批評或社會輿論指責或各級部門點名批評等有損醫院美譽、破壞醫院形象的行為舉止，經查實，科室所為扣發科室500—1000元，個人所為扣發當事人300—600元，情節嚴重的，直接除名。(18)醫德醫風差，業務水平低，被病人投訴一次扣發300元，如連續被病人投訴3次者，予以辭退。

3、醫療質量懲罰則

醫務人員必須嚴格遵守、執行各項規章制度、衛生法律法規和醫療技術操作常規、診療常規，認真履行各自的崗位職責，杜絕各種缺陷、差錯、爭議（事故）的發生。如有違者，引發缺陷、差錯、爭議（事故）發生，根據《醫療質量管理辦法》、《醫療事故處理條例》對缺陷、差錯、爭議（事故）的判定標準進行分級處理。

(1)發生缺陷的處罰：重度缺陷，一次扣發責任人１００元；中度缺陷，一次扣發責任人５０元；輕度缺陷，一次扣發責任人２０元。

(2)發生差錯的處罰：一般差錯，一次扣發責任人２0元；嚴重差錯，一次扣發責任人５０元。

(3)發生醫療爭議（事故）受到的處罰：因技術水平有限而發生的非責任性醫療爭議（事故）賠償，賠償金額在5000元以下，個人承擔10％，科室承擔５０%；賠償金額在5000元以上，個人承擔的10％科室承擔部分30％；由于不負責任、玩忽職守、違反法律、法規、規章制度和醫療護理操作診療常規、職業道德等發生的責任性醫療爭議（事故）賠償，賠償金額在3000元下，個人承擔50％，科室承擔5０%；賠償 金額在3000元以上，個人承擔的40％科室承擔6０%。(4)醫務人員必須嚴格執行《醫療質量管理辦法》規定的臨床診療規范，對違反該臨床診療規范相關條款的，每違反一條扣發責任人10元。

(5)住院病歷必須按照《湖北省病歷書寫基本規范》、《病歷質量評分標準》認真書寫，病歷質量實行二級質量控制。二級質控分≥90分，為甲級病歷，二級質控分≥75分而＜90分為乙級病歷，二級質控分＜75分為丙級病歷。病歷無二級質控的，缺一級扣發責任人5元/份；凡病歷中出現單項否決為乙級病歷的，每出現一處扣發責任人5元，并責令重寫；凡病歷中出現單項否決為丙級病歷的，每出現一處扣發責任人10元，并責令重寫。病歷二級質控分在90分以下的，每降低5分扣發3元。住院病人出院后一周，病歷必須歸檔，逾期交病歷而無正當理由的，每逾期一天扣發責任人5元；逾期一周未交的或遺失的，扣發50—300元。涉及糾紛（事故）的病歷規定期限內未交或遺失的，按責任性醫療爭議（事故）處理。

(6)處方書寫以《衛生部處方管理辦法》和《麻醉、精神藥品處方管理辦法》標準執行，有不符合處方書寫要求的，每出現一處扣發責任人2元。

(7)護理文書書寫以《護理文件書寫規范》的標準執行，有不符合要求的，每出現一處扣發責任人3元。

(8)醫院感染控制及消毒隔離符合《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》、《醫院感染管理辦法》和《消毒管理辦法》以及醫院制定的《醫院感染管理制度》、《消毒隔離制度》要求，出現一起不符 合要求的扣發責任人5元；造成醫院感染暴發流行的，視情節扣發責任人300—600元，給醫院造成損失的，由責任人承擔損失的10%—30%；觸犯法律的，交由司法機關處理。

4、行政、后勤懲罰則

(1)各科室應按醫院規定按時統計上報各種醫療、經濟信息、疫情報告、院內感染情況等各類報表。出現遲報、漏報、錯報、亂報的，除自己承擔全部經濟責任外，扣發責任人50--200元。

(2)職能科室間的臨界工作，經領導協調裁決后，仍發生互相推諉，踢皮球者，扣發科室負責人50元。

(3)后勤和藥械科室未能按時按要求完成醫院的各項任務；無充分理由未能及時供應臨床、醫技科室所需的各種物資；違反操作規程，擅離職守，服務態度差，服務不及時?？郯l個人50元，造成損失的自行承擔。

(4)各臨床、醫技科室的獎懲通知書于每月五日前交財務科，每延誤一天扣5元。各職能科室工作不負責任，疏于管理，對臨床、醫技科室等反映問題和合理要求能辦到的不及時辦到或不予答復，一時辦不到的不耐心解釋，發現重大問題不及時請示匯報，不積極采取措施，扣發當事人50元。

(5)醫院各級負責人因管理不善，使工作受到不良影響或損失，扣發責任人50－100元。

(6)科室出現缺陷隱瞞不報或弄虛作假，扣發科室負責人50－100元。

(7)各擁有設備、儀器的科室，必需建立使用、保養制度，并在醫院備案；對不按操作規程所導致的損失，除扣發責任人100—300元外，按設備、儀器價格的10%—30%賠償。未經領 導批準，擅自將醫療器材或設備外借，扣發責任人300－500元，并視其情節，給予通報批評，性質嚴重者予以辭退處理。(8)藥品、器材等物資采購必須嚴格計劃、論證，不能盲目亂采購，未經計劃、論證隨意采購的，扣發責任人200—500元，造成醫院損失的，由責任人承擔損失的10%—30%。若采購的藥品、器械、衛生材料等缺乏必要的資質證明（如營業執照、經營許可證、產品生產許可證、注冊證等）或資質證明不全的，扣發責任人200—300元，并承擔由此造成的損失；庫房保管員不按規定對新購物資進行驗收入庫或出入庫程序混亂、出入不相符的，扣發責任人100—300元，并承擔由此造成的損失。(9)嚴格檔案、文件、醫療文書等管理制度，造成檔案、文件、醫療文書等破損或遺失的，視檔案、文件、醫療文書等的重要程度進行處罰，造成破損的，扣發責任人每份50—100元；遺失的，扣發責任人每份100—500元。

5、勞動紀律及綜合治理懲罰則

(1)科室私自放假或不按規定休假的，扣發科室負責人及當事人各100元。

(2)勞動紀律差，上班無故遲到、早退5—25分鐘，每次扣發10元；遲到或早退一次達30—50分鐘，扣發30元；60分鐘以上的按曠工半天處理。(3)職工無故脫崗，一次扣發30元，一次超過30分鐘加倍處罰；造成損失或事故者，責任人負全部責任。一次超過 60分鐘的按曠工半天處理。凡未經科室負責人或領導同意的頂班、換班一律視作曠工。(4)不服從工作安排或調動，或者未經請假或請假未批準而擅 自離開工作崗位（含無故超假不歸、先休后請假），均視為曠工。

曠工半天，扣發100元； 曠工一天，扣發200元；

曠工二天，扣發300—400元；

曠工三天，扣發500—600元；情節嚴重者予以辭退。(5)無故不參加醫院或科室召開的各種會議及活動的，扣發當事人每次30元。(6)工作失職，責任心不強，管理不善，或違反技術操作規程，或購置劣質品，致使醫院財產遭受損失（如藥品、物資積壓、霉變、蟲蛀、過期失效、丟失、損壞醫院器械等），視損失大小，扣發當事人50—200元，并賠償損失的30%—60%。(7)虛報工作量（含值班、加班、誤餐等按規定給予的補助），經核查屬實，除追回因虛報所得外，扣發當事人200元。(8)經領導批準的職工借款、轉賬、購物等，不按規定時間報賬，影響財務結帳的，扣發當事人50元。(9)借閱病案室病歷逾期未歸還的，按每逾期一天扣發當事人10元進行處理。

(10)未經醫院批準，私自將醫療設備、工具、材料等拿到院外使用，扣發當事人500—1000元；從中獲利的，沒收獲利所得；如設備損壞，則由當事人賠償。

(11)財務人員違反財經紀律、制度，致使醫院經濟遭受損失的，扣發100—300元，并賠償所造成的損失；觸犯法律的，移交司法機關處理。

(12)負責水、電、辦公器材、醫療器械等維修的人員在接到通知30分鐘內無故不到位檢修的，或因技術難度大自己不能 維修而不積極請師傅維修影響正常工作的，扣發50－100元。(13)司機接到車輛調度通知后，無正當理由未在規定時間內出車，扣發50元。

(14)各科室及洗衣房丟失工作服、床單、枕套等，除按價賠償外，扣發50元。

(15)下班不關水電，導致醫院損失，除賠償損失外，扣發當事人50—100元。

(16)違反保密制度、或向院外提供不該讓病人或外界知道的病案資料等信息，扣發當事人100—200元。給醫院造成不良影響的，扣發500—1000元。

(17)職工上班時間看電視、聽音樂、打游戲、干私活等與本職工作無關的事，每次扣發10元。

(18)職工辱罵他人或職工之間、職工與患方之間發生吵架，扣發當事人 100元；發生打架，扣發當事人300元，由此發生的醫藥費用自負，情節嚴重者報派出所按《治安管理處罰條例》處理；影響極壞者予以辭退。

(19)科室或個人無安全意識，出現火警、火險、被盜，扣發100－200元，并賠償損失的30%—60%。

五、經費使用制度

1、醫院所有費用的審核、審批管理，應當遵循“合理支出、厲行節約、分級管理、逐級審批”的原則。

2、醫院在業務開展活動過程中發生辦公費、差旅費、業務招待、水電費、電話通訊費、維修費、材料購置費等費用必須及時向院長匯報批準，填寫相關申請單據后，方可在財務報銷。

3、嚴格按照稅法和醫院各種規定對報銷中的各種單據按照預

算管理、分組負責的原則審核，保證報銷憑證的合法性、合理性。

4、業務招待費報銷，醫院發生的業務招待費用報銷時，應當由發生科室填制相關報銷單，附相關原始憑證，報財務審核人員審核簽字，報主管院領導審批后，經院長簽字后，方可予以報銷。

5、每月發生的各種托收的通信費、水電氣費、后勤物資采購等，由院辦及時將單據提交院長審批，經審核批準后報方可報銷。

6、日常費用報銷必須手續齊備（附申請單等相應單據），在規定的報銷時間內報銷。報銷單由經手人、部門（科室）負責人簽字，報財務科審核后，經院長簽后方可報銷。

7、院內所有物資采購，經辦人必須先到院辦填寫申購單，方可到財務預支采購費用，采購完畢后，必須由院辦審核清點，然后經院長簽字同意后方可報銷。

六、安全工作制度

1．醫院安全工作實行院、科兩級負責制，分管院長負總責、各科室負責人為第一責任人，負責本科室的防火、防盜、防水等各項安全工作。

2．大型精密儀器室、治療室、化驗室、藥庫、藥房、倉庫等重要場所禁止吸煙，禁用明火。

3．發現安全隱患或電器設備損壞應及時報告分管領導，及時報修，一切電器設備不得任意拉接。

4．每日下班前應檢查室內電器、關閉電源、關好水龍頭、門窗，重要部門要安裝防盜門窗。本科室鑰匙不得轉借外人，如有丟失立即報告，及時處理。

5．假期值班人員必須在崗在位，忠于職守，要經常巡視各科室，注意防火、防水、防盜，如有異常，要及時上報。

七、清潔衛生工作制度

1．按區域分工負責全院分共場所和病房的清潔衛生工作，做到窗明地凈，墻壁無斑無網。

2．及時清理垃圾和廢物，送達指定地點，美化院容院貌。3．定時沖刷廁所和必要的消毒，保證無臭、無蠅。

（二）醫療管理工作制度

一、門診工作制度

1．業務副院長統一領導門診工作，門診各科室在各科主任管理下開展工作。

2．各科室參加門診工作的醫務人員的工作安排由各科室負責。

3．門診工作人員應關心、體貼病員，態度和藹、講文明、有禮貌，耐心解答問題，對高熱、危重、老齡病員應盡量提前按排就診，使門診成為醫院文明窗口。

4．門診醫師對病員要認真檢查，簡明扼要、準確及時記載病歷，治療時處方、藥品劑量、治療單等要相符，不得有誤，保證療效、科學合理地用藥，盡量減少藥物濫用或給病人增加不必要的經濟負擔。

5．對疑難、重癥病員不能確診或病員再次復診仍不能確診者，應及時請上級醫師會診，以提高門診就診質量。6．門診各科室應相互協作，在堅持首診負責制的前提下，認真履行必要的會診制度，避免工作扯皮、推諉病員的事件

發生。

7．門診各醫技科室的檢查、報告，必須做到準確及時，換藥室、治療室、注射室、要嚴格操作規程，做好“三查七對”工作，尤其是換藥等治療、醫師要加強對其檢查指導，必要時親自操作。

8．門診各科與住院部及病房應加強聯系，以便根據病房使用及病員情況，有計劃的收容病員住院治療。

9．加強檢診，做好分診工作，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。傳染性疾病應同時做好疫情報告。

10．門診應經常保持清潔整齊、安靜，避免喧嘩，杜絕吵鬧，創造優美的就診環境。加強候診教育，宣傳防病治病衛生科普知識。

二、首診負責制度

1．首診醫師、護士必須具有高度的責任心和全心全意為病員服務的思想，在工作中要始終突出一個“急”字。工作作風要嚴謹，對病員要認真負責，主動熱情，把好醫療質量關，做好急診搶救工作。

2．急診病員就診，首診醫生要爭分奪秒，立即采取急救措施，并在病歷上記錄就診時間和用藥品名及用量，危急病人要迅速送搶救室，組織人員進行搶救。

3．首診醫師對就診病員必須詳細詢問病史。對病情復雜、科室間的“臨界病員”，首診科室接診后，應詳細檢查，處理有困難時，可邀請有關科室會診，被邀請會診人員應隨叫隨到，通力合作，進行搶救。任何人不得以任何借口推諉病員，否則對其產生的不良后果應負主要責任。

4．病員如需留置觀察，要建立觀察病歷，對危重病人不

能留觀的而自己或家屬要求留置觀察的，病人或家屬必需簽字，如出現意外后果自負，醫師要及時開出醫囑，通知護士執行。觀察期間，醫護人員要定時巡視病員，記好病程記錄，對疑難病要及時請上級醫師或其他科室醫師協助診治。

5．首診醫師要按急診病歷要求，認真寫好病歷，內容要力求完整、重點突出、字跡清楚。準確記錄接診時間及上級醫師對病員診斷和治療意見。

6．嚴格交接班制度，醫護人員要堅持床邊交接班，做好交接班記錄。

三、病歷書寫制度

1．病歷記錄應用鋼筆書寫，文字力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得涂改、剪貼，要簽全名。

2．病歷一律用中文書寫，診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

3．門診病歷的書寫要求：

（1）要簡明扼要。要做到“五有一簽名”，即主訴、病史、檢查、診斷或印象診斷、處理、簽全名。

（2）復診病人應重點記述前次就診后各項診療結果和病情演變，體檢可有所側重，對上次的陽性體征應重復檢查，并注意新的體征，補充必要的輔助檢查和特殊檢查。間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，書寫要求同初診。

（3）每次診查，均應填寫日期。急診病歷注明時間，法定傳染病應注明疫情報告情況。

（4）請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步診斷在病歷上填寫清楚。

（5）被邀請的會診醫師應在病歷上填寫檢查所見、診斷

和處理意見并簽名。

（6）門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

（7）門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。4．住院病歷的書寫要求

（1）新入院的病員須填寫入院記錄。內容包括姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業、住址、籍貫、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度、主訴、現病史、既往史、個人史、女病員月經史、生育史、家庭史，以及體格檢查、輔助檢查、初步診斷、治療處理意見等，書寫醫師簽全名。

（2）書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后二十四小時內完成。急診危重病人應立即檢查填寫。

（3）再入院病員，應寫再入院記錄。

5．病程記錄

首次病程記錄要詳細，包括姓名、性別、年齡、促使本次就診的主要原因、體格檢查、輔助檢查、診斷依據、初步診斷、鑒別診斷、診療計劃。以后的病程記錄要重點突出，避免繁瑣。應包括以下內容：病情變化；本科及他科會診醫生的病情分析；診療意見；特殊檢查結果及其判斷；診療操作的經過情況；特殊治療的效果及其反應；重要醫囑的更改及其理由；家屬及有關人員的反映；修正診斷的理由；術前準備、討論、手術記錄，麻醉記錄，術后總結等均應詳細地填入病程記錄內，或另附手術記錄單。住院時間較長的病人，應定期(一周)作階段小結。一般應每2~3天記錄一次，危重病員和病情驟然惡化的應隨時記錄。

6．轉科、轉診或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診記錄，科主任審查簽名。

7．各種檢查報告單應按順序，標準粘貼，保持整潔。8．出院記錄和死亡記錄應在當日完成。出院記錄包括入院日期，出院日期，住院天數，入院診斷，住院經過，出院時情況、診斷、出院醫囑。死亡記錄主要包括病歷摘要、搶救經過、死亡時間、死亡原因、最后診斷。由經治醫師書寫，主治醫師審查簽名。死亡病歷討論應作詳細記錄。

四、醫囑制度

1．醫囑一般在上班后1小時內開始(急、重病情例外)要求層次分明，內容清楚，書寫規整。轉抄和整理必須準確，一般不得涂改。確須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”或“作廢”字樣并簽名。臨時、特別醫囑應向護士交待清楚。執行醫囑應遵循“按時、準確、先急后緩”的原則。書寫、執行和取消醫囑必須簽名并注明時間。

2．醫生寫出醫囑后，要復查一遍，護士對可疑醫囑必須查清后方可執行。除搶救或手術中，不得下達口頭醫囑。下達口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫生查對無錯時方可執行，醫生要及時補記醫囑。每項醫囑一般只能包含一個內容，嚴禁不看病人就開醫囑的草率作風。

3．護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑后需經另一人查對方可執行。

4．手術后要停止術前醫囑，重開醫囑，并分別轉抄于醫囑記錄單和各項執行單上。

5．凡需下一班執行的臨時醫囑，要交待清楚，并在護士交班本上注明。

6．醫師無醫囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。但

遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師因故不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向值班醫師報告。

7．經治醫師的醫囑本完結后，應封存由護辦室保管備查，其保存期不得少于一年。

五、處方制度

1．臨床醫師、醫士享有全部常用藥品處方權。

2．有關毒、麻、限劇藥處方，遵照“毒、麻、限劇藥管理制度”的規定辦理。

3．藥劑科不得擅自修改處方。如處方有錯誤應通知醫師更改。凡處方不合規定者，藥劑科有權拒絕調配。

4．嚴格執行我市醫保中心的處方協定，一般處方以三日量為限，對于慢性病及特殊情況可適當延長，反對貴重藥品的濫用。三日內重復開出大處方，藥房有權監督、拒絕配發。

5．處方當日有效，超過期限須經醫師更改日期。醫師不得為本人開處方。

6．處方內容應包括：姓名、性別、年齡、年、月、日、藥品名稱、劑型、規格及數量，用藥方法、醫師簽名；配方人簽名并計價。

7．處方字跡清楚，不得涂改，如有涂改，醫師必須在涂改處簽字。一般用中文，禁用非規范的英文縮寫。

8．藥品及藥劑名稱，使用劑量應以中國藥典及衛生部頒發的藥品標準為準，如醫療需要超過劑量，醫師需在劑量處重加簽字，方可調配。

9．處方上藥品數量一律用阿拉伯字碼書寫，藥物用量單位以克(g)、毫克(mg)，毫升(ml)、國際單位(IU)計算。片劑、38 丸劑、膠囊劑，以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位并注明含量。

10．一般處方保存二年，到期登記后由院長批準銷毀，不得作廢紙賣出。

11．藥劑人員有權監督醫生科學用藥、合理用藥。違反規定亂開處方、濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，情節嚴重者應報告院領導調查處理。

12．外院返回處方，醫生根據病情有權進行更換；確需應用的外購處方須經科主任審批。

六、查房制度

1．對住院病人要固定醫師負責，實行主管醫師、管床醫師、業務副院長三級查房制度。上級醫師查房，下級醫師必須參加。住院醫師對所管病人每日查房不少于二次。對危重病員，應隨時視察病情變化，及時處理，必須時請上級醫師檢查處理。

2．查房前有關人員要做好準備工作，如病歷、X線片、各項檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時應自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治醫師應向上級醫師報告簡要病歷、病情變化，對新病員要詳細報告并提出診療意見和需要解決的問題。上級醫師可根據情況，做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。經治醫師應認真做好查房記錄，并根據查房意見及時調整診療方案。

3．院領導及職能科室負責人，應有計劃、有目的的定期參加各種查房，檢查了解病員治療情況和各方面存在的問題并及時解決。

4．護士長可組織護士每周大查房一次，主要檢查護理質

量，研究解決疑難問題。

七、值班、交接班制度

1．節假日等非辦公時間，須設有值班醫護人員，由業務副院長統一安排執行，2．值班醫師每日在下班前到科室接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

3．各科醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班薄，并做好交接班工作。值班醫師對重危病員應用好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日記。

4．值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理，對急診入院病員及時檢查，填寫病歷，給予必要的醫療處理。

5．值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處理。涉及他科疾病，應隨時觀察，必要時邀請有關科室醫師會診。

6．值班醫師必須堅守崗位，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。因公確需暫時離開時，必須向值班護士說明去向和聯絡方式。

7．每日上午值班醫師將病員情況向經治醫師報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

8．值班醫師原則上按排班后休息，如因搶救病員工作需要未得到休息時，應根據情況適當補休。

八、會診制度

1．會診范圍

（1）疑難病人經反復檢查難以確診者。

40（2）所有危重病人。

（3）對治療反應不佳的病人。

（4）出現異常或嚴重并發癥的病人。（5）發生交叉感染的病人。（6）有醫療糾紛的病人。（7）其他。

2．院內會診：由經治醫生提出，科主任同意并確定會診時間，由科主任主持并邀請有關人員參加。

3．院外會診：凡本院不能解決的疑難病例，由科主任提出，經分管院長同意，并與有關醫院聯系，確定會診時間，會診由科主任主持，院長或分管院長參加。

九、病例討論制度

1．出院病例討論：結合質量管理，各科每月舉行一次病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查：

（1）記錄內容有無錯誤或遺漏；（2）是否按順序排列；（3）確定出院和治療結果；

（4）是否存在問題，取得哪些經驗和教訓。

一般死亡病例，可與其他病例一起討論。但意外死亡病例，不論有無醫療事故，均應單獨討論。

2．疑難病例討論：凡遇疑難病例，由科主任或主治醫師主持，有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

3．術前病例討論：對新開展的手術，必須進行術前討論。由科主任或主治醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加。訂出手術、麻醉方案，術前發現問題、41 術后觀察事項、護理要求等討論情況記入病歷。一般手術也要進行相應討論。

4．死亡病例討論：凡死亡病例，一般應在死亡之后一周內召開。特殊病例應及時討論。非正常死亡之病例可邀請業務院長參加。

5．臨床病例討論：科室可選擇在院或已出院(或死亡)病例，舉行定期或不定期病例討論會，從中吸取經驗、教訓。有價值病例，可幾科聯合舉辦或提交院組織全院性討論會，以達到共同提高業務水平之目的。

十、查對制度

1．臨床科室（醫師部分）

開醫囑、處方、各種檢查或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號、藥物劑量、使用方法等。

2．檢驗科

（1）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。（2）收集標本時，查對科別、姓名、性別、標本數量和質量。

（3）檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否對應。（4）檢驗后，查對目的、結果。（5）發報告時，查對科別、姓名。3．理療、針灸科

（1）各種治療時，查對科別、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數。（3）高頻治療時，查體表、體內有無金屬物。

（4）針刺治療時，檢查針的數量和質量。取針時，檢查

針數和有無斷針。

4．放射科

（1）檢查時查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

（2）發報告時，查對科別、病房、放射診斷。

（3）相片檢查、閱片無誤后方可報告。5．特殊檢查室（心電圖、超聲波）

（1）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。（3）發報告時，查對科別、病床號。

十一、醫療質量管理工作制度

1．堅持質量教育。院質量教育每年不少于一次，各科室每季進行一次。其內容應隨質量管理的深入而循環漸進。通過質量教育，明確實行質量管理的意義和必要性，了解自己的工作在質量形成中所取的地位，牢固樹立“病人第一，質量第一”的觀念。時刻保持強烈的質量意識，掌握質量管理的基本知識和方法。

2．建立質量管理組織。醫院建立以院長為首的質量管理委員會，各科室建立以科主任為首的質量管理小組。院、科兩級質量管理組織要定期活動，對醫療、護理、醫技、后勤質量進行監督、檢查、評估并提出改進意見，同時納入科室、個人年終考核的重要內容之一。

3．推行標準化管理，依據標準實施管理質量標準體系。標準化管理細則另定。

4．搞好質量情報工作，逐步建立以醫療統計為中心環節的質量信息管理系統和管理制度，做到質量信息的收集、傳

遞、反饋、處理等準確、及時、有效。

5．實行質量管理責任制。醫療質量的責任制要落實到醫療質量形成過程的每個環節，每個崗位、每個人，要有明確的質量管理要求和質量檢查考評制度，做到逐級負責，層層把關。

6．落實防范醫療差錯事故的措施。對易發生于拒收危重病員，延誤診治，醫務人員擅離職守、違反操作規程、醫療作風低劣、儀器管理維修不善、病員管理方面不嚴等方面的差錯、事故、糾紛等要當作重點，制訂切實可行的防范措施。

7．建立有利于質量管理的經濟管理制度。

十二、檢驗科工作制度

1．檢驗單由醫師逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗單上標明“急”字。體檢范圍內的檢驗單統一填寫。

2．收標本時嚴格執行查對制度。標本不符合要求，應重新采集，對不能立即檢驗的標本，要妥善保管。普通檢驗，一般應于當日下午下班前發出報告。急診檢驗隨時做隨時發出報告。

3．要認真核對檢驗結果，填寫檢驗報告單，作好登記、簽名后發出報告。檢驗結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室系統，必要時重新檢查。發現檢查目的以外的陽性結果應主動報告。院外檢驗報告，應由主管檢驗師審簽。

4．特殊標本發出報告后保留二十四小時，一般標本和用具立即消毒。被污染的器皿應高壓滅菌后方可洗滌，對可疑病原微生物的標本應于指定地點焚燒，防止交叉感染。

5．保證檢驗質量，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度。定期抽查檢驗定量，建立質量控制制度。

6．積極配合醫療、科研，開展新的檢驗項目和技術革新。7．菌種、毒種、劇毒試劑、易燃、易爆、強酸、強鹼及貴重儀器應指定專人嚴加保管，定期檢查。

8．隨著臨床工作的深入開展，接受非辦公時間的急診檢驗。

十三、放射科工作制度

1．各項X線檢查，須由醫師詳細填寫申請單。急診隨到隨檢。

2．重?；蜃鎏厥庠煊暗牟∪?，必要時應由醫師攜帶藥品陪同檢查。

3．X線診斷要密切結合臨床。

4．X線檢查是醫院工作的原始記錄，對醫療、教學、科研有重要作用。全部X線照片，都應由放射科電腦存儲、歸檔、統一保管。

5．要經常研究診斷和投照技術、解決疑難問題，不斷提高工作質量。

6．嚴格遵守操作規程，做好防護工作。工作人員要定期進行健康檢查。

7．注意用電安全，嚴防差錯事故。X線機應指定專人保養，定期進行檢修。

8．擔負非辦公時間的急診狀態下的X線檢查工作。

十四、理療室工作制度

1．凡需理療針灸者，由醫師填寫治療申請單，經理療室醫師檢診后，確定治療種類與療程。

2．嚴格執行查對制度和技術操作規程。治療前交待注意事項；治療中細心觀察，發現異常及時處理；治療后認真記

錄。

3．理療室工作人員應經常了解病情、觀察療效、介紹針灸理療方法，更好地發揮物理治療作用，對不能搬動的住院病人，可到床邊會診及治療。

4．療程結束后，應及時作出小結，存入病歷供臨床科參考。因故中斷理療要及時通知臨床科室。

5．進行高頻治療時，應除去病員身上一切金屬物，注意地面與病員的隔離。病員和操作者在進行治療，切勿與磚墻、水管或潮濕的地板接觸。高頻的所有機器應避免與地面接觸。超高頻治療器材在電療前，必須檢查導線接觸是否完善，板極有無裂紋、破損，否則不能使用。大型超短波禁用單極法。

6．愛護儀器，使用前檢查，使用后擦拭；下班時，所有儀器一律切斷電源。定期檢查維修。

十五、收費處工作制度

1．辦理門診病員收費和住院病員預交金收取工作。2．收費人員工作必須認真負責、態度和藹、語言文明，耐心解釋，不刁難，不推諉病人。準確掌握有關收費標準，努力提高效率，縮短病員等待時間。

3．收費人員在收到病人交付現金時，要唱收、唱付，當面點清。填寫門診收據，必須做到姓名相符、項目真實、金額準確、日期一致、字跡清晰。

4．嚴格執行醫保查證手續和有關比例收費規定，做到姓名、項目、金額相符，防止張冠李戴，錯帳漏帳。

5．收費人員應在每天規定時間內辦理結帳，核對所開收據與所收現金是否相符。將所收現金交出納核收，做到當日收款當日結算上交，不得拖延積壓，不準挪用公款。

6．各種收據必須按日期、編號順序使用，不得中斷或間斷。凡寫錯作廢的收據，必須將原正副聯粘貼在字根上，并寫明注銷的原因。

7．收費人員必須堅守崗位，工作時間不得擅自離崗，嚴禁室內會客，不準由他人代替收費、填寫收據，否則追查處理。

8．提高警惕、注意安全，非本室人員，未經許可不得入內。努力完成各項收費任務。

十六、病案管理工作制度

1．醫院建立病案室由護士長負責，負責全院病案收集、整理和保管工作。

2．門診和住院病員應有完整的病案，病人一經住院，不論時間長短，其病案不得隨意取消。病員出院(死亡)時，醫師按規定格式、次序、時間整理，由科負責人審閱簽名，按月歸檔。病案室注意檢查首頁各欄是否完整，同時要將分類疾病卡依次整理，裝訂成冊，并按號排列上架存檔。

3．本院醫師借閱病案要辦理手續，閱后按期歸還。對借閱病案不得損壞、丟失、涂改、轉借、拆散等。一般情況下病案不予外借，必要時要有介紹信，經分管院長批準，可以摘錄病史。

4．住院病案原則上永久保存。

十七、醫療登記統計工作制度

1．醫院必須建立登記、統計制度。

2．各種醫療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚并妥善保管。

3．各項工作數量質量指標按一級醫院的要求統計上報，47 做好各種基礎資料的登記、收集、匯總工作。向醫院領導提供的信息數字要做到及時、準確、完整。

4．根據統計指標，定期分析醫療效率和醫療質量，從中總結經驗、發現問題、改進工作。

5．經常進行統計分析，及時向院領導提供信息，配合臨床、科研主動提供有關統計資料。

6．統計室負責編制各種統計資料匯編，做好歷史資料的保管、運用。

7．統計人員要嚴格遵守《統計法》，保證醫院統計數據準確、及時、無誤。

8．統計人員要督促檢查各科醫療統計工作，按期完成各項統計報表，經領導審閱后報衛生行政領導部門。

十八、醫療事故預防及管理工作制度

1．醫療事故預防措施

（1）各級醫護人員要加強醫德修養和責任感，熱愛本職工作，改善服務態度，不斷提高業務技術水平。嚴格遵守各項規章制度，嚴格執行各種操作規程，特別是查對制度。

（2）臨床科室必須加強對危、重、急、難、高齡、術后醫療的管理，認真查房，及時處理醫囑。對于手術病人應術前討論，執行重大手術審批制度。

（3）門診和急診工作堅持首診負責制。首診科室必須嚴格遵循臨床病員處理規定，妥善處理危重、急診、復合傷及疑難病員，不允許科室之間相互推諉。若因此造成后果必將嚴肅查處。

48（4）積極提倡和組織醫護人員學習業務知識，練好基本功；遇危急病人不致于手忙手亂；加強藥品管理，搶救藥品應放在固定位置，便于應用。

（5）醫技科室必須樹立為病人服務的思想，尤其是危急病人的檢查，應快、準，為臨床提供優質服務，贏得搶救時間。切勿麻痹大意，造成導向錯誤。

（6）各行政職能科室、后勤部門要做好為第一線服務工作。護理部要負責做好各項醫療搶救任務的調度和協調工作。遇有矛盾，分管院長要及時解決，各部門立即執行。

2．醫療事故管理制度

（1）科室發生醫療事故以后，應立即報告院長，由院長會同護理部、科主任馬上查清經過、保存有關的物證、病案。未經批準，不得接受任何人“采訪”或借閱病歷，更不允許復印。

（2）發生醫療事故的當事人應將事故發生的經過如實書面報告。若患者已死亡，科室及時組織討論。討論結果及其它情況書面報告院長。組織人員對醫患雙方反映的問題作全面的調查分析，書面材料及時上報醫院領導。未有結論前，院內任何職工必須遵守醫療保護性制度，不得撒布任何信息，否則，造成不良后果，將嚴肅追究責任。

（3）根據調查結果院長決定是否請院外專家和上級醫療部門鑒定。

（4）根據鑒定由學校確定對科室、當事人的處理或處罰。（5）對患者家屬的損失由學校決定按法規給予經濟補

償。

（6）病員家屬對事故的鑒定和處理結果有異議，可以訴訟，由學校決定聘請律師應訴。

（三）護理工作制度

一、治療室工作制度

1．經常保持室內整潔，每做完一項處置，要隨時清理。每天紫外線消毒一次，除工作人員及治療患者外，其它人不得入內。

2．各種藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚。3．器械物品放在固定位置，及時清領、上報損耗，嚴格交接手續。

4．毒、麻、限劇、貴重藥品應加鎖保管，嚴格交接班。5．嚴格執行無菌技術操作，進入治療室必須穿工作服，戴口罩、帽子。

6．無菌持物鉗浸泡液每周更換兩次，保持各種消毒液的濃度和消毒效果。

7．已用過的注射用具要隨手清理、毀形、浸泡、消毒，每日同供應室對換。

8．無菌物品須注明滅菌日期或失效期、責任者，超過一周應重新滅菌。

9．清潔、消毒物品與污染物品嚴格分開放置。

第三篇：醫院規章制度

一、考勤制度

1、每日上午上班前全院職工集體點名，其它時間不定期檢查。

2、全院科室分成6個考勤組，指定專人負責本組的考勤工作，各科室在前一天必須安排好第二天值班人員，考勤人員應認真負責，早點名時，值班人員未到，均視為遲到或曠工。

3、全院職工要嚴格執行作息時間，按時上下班，并堅守工作崗位。凡無正當理由離崗的均視為遲到、早退或脫班，遲到、早退、脫班（包括中班、夜班），每發現一次，罰款50元。由以上原因造成的醫療糾紛和事故，一切責任由當事人負責。

4、各科負責人要做好本科室的排班工作。職工要認真執行每周已定的班次，特殊原因需調班的應提前一天向科組長申請，經科組長同意報分管院長

批準后方可執行，否則一律作曠工處理（曠工者扣除當日全工資的3倍）

5、嚴格執行請銷假制度。上班時間無急事不準請假，特殊情況要經院部同意并登記后方可離開，并及時銷假，否則視為無效。每月底由院部累計請假時間和次數。

6、事假3天以內，要經科組長同意后報分管領導批準，3天以上由主要領導批準，請假時使用辦公室統一印制的請假條，請假條由科組長簽字后及時交院辦，事假一天扣工資30元。職工病假須持疾病診斷證明，三天以內由分管院長批準，超過三天由主要領導批準，除醫保規定的四大?。ò┎　⒙殬I病、傳染病、精神?。┖妥≡浩陂g，病假一天扣工資20元。

7、個人必須服從科室工作，一線科室星期天實

行調休，除單人科室外杜絕空崗現象，否則全科人員均按曠工處理。

8、本縣內婚假7天，喪假3天，產假按有關規定執行，哺乳時間上、下午各半小時。流產假（一孩采取避孕措施失?。?天，需婦產科出具證明。

9、各考勤負責人和科室負責人要認真履行考勤職責，嚴格執行考勤制度，不得徇私舞弊，違規一次，一經查實，即罰責任人50元。

10、嚴格執行交接班制度，接班人員未到，上一班次人員不得離崗，違反一次罰款50元。

11、考勤人員每月底將考勤材料上交院辦，所有罰款一律從次月績效工資中扣除。

12、暫定每周休息壹天，當月休息日必須休完，休息日不能累計帶入下個月。休息超出的，無請假記錄的作為曠工處理。節假日另作安排。

二、總值班制度

13、實行總值班和行政值班負責制，總值班時間包括當天中午和當天下午下班時至次日上午上班時，行政值班時間為星期天和節假日，在值班期間負責處理院內的一切日常性和突發性事務。

14、總值班和行政值班人員要切實履行值班職責，要以身作則，嚴守崗位紀律。

15、總值班和行政值班人員要認真督查各科室的值班工作狀況，如交接班、崗位紀律、環境衛生等。

16、總值班和行政值班人員在值班期間應對院內的各種情況做到具體了解，如住院人數、危重人數、待產人數等。

17、總值班和行政值 班人員應積極組織人員應

付突發事件。危重病人的搶救、手術病人在手術過程中，應親臨一線，掌握具體情況，隨時處理突發問題。

18、做好安全保衛工作，對因水、電等保障方面出現的問題應迅速通知有關人員及時維修、解決。

19、對重大問題嚴格執行請示匯報制度。20、凡值班人員在值班過程中違反崗位紀律的，總值班和行政值班人員負連帶責任，因值班人員脫崗造成糾紛的，總值班和行政值班負直接責任。

三、崗位制度

21、全院職工上班時必須衣帽整潔并配戴胸卡，不準戴大耳環、戒指，不準穿拖鞋、響底鞋，對待病人要態度和藹。凡衣帽不整、不佩戴胸卡的，發現一次罰款10元；凡服務不文明、與病人有爭吵揪斗的，發現一次罰款100元，情節嚴重的給予紀律處分。

22、上班時間只準看業務書籍，不準看與業務無關的雜志、小說等；不準做私活，如打毛衣、洗衣服等（工作服除外）；不準帶小孩上班；不準吃東西；不準酒后上班（因公會客接待除外）；不準在科室內高談闊論、大聲喧嘩，影響正常工作秩序。以上違規行為違反一次罰款50元，連帶科主任。不準在工作區搞娛樂活動，如玩電腦游戲、打撲克、打麻將、下棋等，違反一次罰款100元。

23、無正當理由不參加院內的各種會議，一次罰款20元，不參加院內組織的各種學習和集體活動的一次罰款30元。

24、職工之間要相互團結，愛護集體，做到以院為家。職工對醫院的工作有建議和意見，可向領導當面提出或書面匯報，按規定程序辦理。凡違反規定背后亂講、自由散漫、陽奉陰違，對院部決定拒不執行的；職工之間工作不協調、貶低他人、互相拆臺、煽風點火、挑撥是非、言行有損醫院聲譽及醫務人員形象的、不維護集體利益的；職工之間相互謾罵、尋釁斗毆、干擾正常工作秩序等，上述情況發現一次罰款100元，并作書面檢討，情節嚴重的作待崗處理。

25、未經院部批準，嚴禁將我院能夠治療的病人介紹到他院檢查治療，以收取少量好處費，發現

一次罰款500元。嚴禁私自出售藥品、處方外配或私自外出為病人檢查治療，一經查實除沒收藥品器械外，作待崗處理直到解聘。

26、嚴格執行首診負責制和院內會診制度。凡推諉病人、不及時處理急診病人，對危重病人搶救不力或不及時的，應在白天處理的拖到晚上的，或應在正常上班時的工作故意拖到下班的，發現一次罰款200元。造成差錯事故、醫療糾紛的，由當事人及科組長負全部責任?？剖抑g要相互協作，凡接到會診通知未及時參加會診的、接到手術通知未按時參加手術的均一次罰款100元，延誤治療引起后果的，當事人承擔一切責任。

27、醫務人員要做到服務態度端正、行為舉止端莊大方，嚴禁生、冷、硬、頂，違者一次罰款100元。嚴禁收受或索要病人禮物及“紅包”，不準以任

何理由接受病人吃請。凡利用職務之便開搭車藥或搭車檢查，發現一次罰所開金額的兩倍?？丝鄄∪怂幤?，發現一次罰克扣藥品價格的3倍。收受病家“紅包”及禮品、接受病人吃請，一經查實原額退回，加倍罰款并作書面檢討。

28、嚴禁違反原則亂開大處方、亂檢查、亂收費。嚴禁不收費，特別是私收費。一經查實（只要事實確鑿、檢查小組認可，不須個人承認），不收費罰不收費金額的5倍；私收費罰私收費金額的200倍，私收費除罰款外，同時作待崗處理，待崗時間至少三個月，并停發一切工資待遇，情節嚴重的報縣衛生局除名。

29、全院工作人員在醫療工作中因責任心不強或違反操作規程等原因所引起醫療糾紛的，視情節輕重給予經濟處罰。經鑒定為醫療事故或與病家協

議解決處理的，責任人負責賠償總額的70%，情節嚴重的給予紀律處分，觸犯刑律的，移交司法機關。

30、嚴格執行計劃生育的有關規定，不得出具假證明、假報告單、假病歷，嚴禁做假結扎手術。不得利用B超、化驗等手段進行胎兒非醫學性別鑒定，不得出具改變出生日期、時間、性別的出生證，違者按上級有關規定嚴肅處理。

31、業務往來、藥品購銷、器械采購過程中收受回扣、好處費、數量500元以下者，給予五倍罰款，并作待崗處理，情節嚴重的移交司法部門處理。

32、全院職工必須服從組織分配，凡不服從分配，自己或放任家屬、親友來單位糾纏的，出現一次罰款200元、待崗1個月。

33、嚴禁科室和個人私自進購藥品和衛生材料、藥品、疫苗等，發現一次待崗一個月。特殊情況由

院部討論決定。

34、嚴禁個人私自到藥房及藥庫借藥（急診病人除外），凡發現個人私借藥品的，個人給予處方值二倍罰款，藥房和藥庫同意借出人員予以處方值等值罰款。

35、嚴禁個人到藥房和藥庫調藥，一經查出，相關人員均待崗一個月。情節嚴重的院部討論決定。

36、實行責任追究制。各科組長作為科室工作的第一責任人，要嚴格履行工作職責。凡科室人員因違規行為被處理的，科組長按處罰金額的半數予以責任追究一并處罰。凡科組長工作不盡職盡責，未起到帶頭作用，甚至于動輒將矛盾上交的，一經發現，即解除其科組長聘任合同。

四、質量制度

37、凡就診病人都要有門診病歷、住院病歷要附門診病歷。書寫門診病歷要達到六全（封面、主訴、病史、輔檢、診斷、處理）。凡達不到要求者，每發現一份罰10元。實行不定期檢查。

38、處方要完整、齊全，若不齊全涂改后無簽名及日期的視為不合格，每張處方罰10元。

39、病歷主訴、現病史、過敏史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、簽名無缺項，主訴導致診斷。缺一項或主訴不能導致診斷，每項罰10元。

40、首次病程記錄、術前小結、術后小結應及時完成，不及時罰10元。

41、病歷內容應齊全，病人出院后病歷小結及時完成，不及時罰10元。

42、病歷記錄內容完整，體現三級查房，若不正規罰20元。

43、搶救病歷、死亡病歷討論、會診記錄、轉診記錄應及時完成，若不及時完成，每項罰20元。

44、住院病歷必須在病人出院后15天內由病區護士長送交醫療辦存檔，每少一份罰病區護士長、圖書室人員及管床醫生各20元。首次病程記錄要在入院24小時內或手術前完成，住院病歷在24小時之內完成，未完成的罰50元。乙級病歷罰20元，丙級病歷罰50元，并限期改正。住院、手術病人均須有住院病歷，每缺一份罰責任人100元。

45、輔助檢查單應齊全，粘貼順序合理，如不齊全，缺一項罰10元。

46、做好交接班記錄、器械交接記錄，若無每項罰10元。

47、門診各種登記該登記未登記，發現一例罰10元。

48、輔助檢查必須有申請單，并填寫完整，凡缺申請單及填寫不完整罰10元。

49、輔助科室報告單要有存根，并填寫規范，凡無存根或不規范罰10元。

50、法定傳染病報告不規范、不及時或漏報一例罰20元。

51、用藥要合理，不開搭車藥或搭車檢查，發現違規一次罰所開金額的2倍。

52、有關科室一次性用品回收、消毒、銷毀及紫外線消毒登記應及時，若不及時罰責任人10元。

53、消毒液每周更換兩次，并做好記錄，發現異物隨時更換，違者一次罰責任人10元。

54、無菌包失效，并且消毒日期、失效日期、消毒責任人標志清楚。無菌包必須放在無菌柜內，并且封閉良好，若不正規每項罰10元。

55、各種常用急救物品、手術器械準備不完善，性能不好的，搶救藥品不齊全，每發現一次罰責任人20元，影響病人治療的一次罰100元。

56、嚴格遵守“三查七對”制度，凡拿錯藥、打錯針的責任人承擔其全部后果并一次罰款100元。

57、值班護士要經常巡視輸液病人，不能讓病人或病人家屬續瓶、拔針，一經投訴或發現各罰護士長及責任者20元。

58、凡藥庫有藥，因領藥不及時造成病人退方或影響治療的，每發現一次罰責任者100元。

59、嚴格執行查對制度。多發、少發、錯發藥品及有配伍禁忌的處方罰當班者50元，并賠償損失。造成差錯事故由責任人自負，科室人員負連帶責任。

60、麻醉藥品及其他特殊藥品未按規定管理，發現一次罰責任者100元，造成后果，情節嚴重的按有關規定處理。

61、對各種危重病人的搶救，當班者要通力協作，積極配合并做好記錄。凡須轉院要通過科組長、總值班和業務院長后決定，請上級醫院會診也要經

科組長并報分管院長或院長批準，疑難危重病人要及時進行科內會診并向上級領導請示匯報。病家自行轉院的，經治醫生必須報告科組長并報分管領導。

62、手術室人員接到手術通知后，要及時作好麻醉前和手術前的各項準備工作。麻醉中要密切觀察病人情況，并做好各種記錄，密切配合手術醫生共同完成手術，術后親自送病人回病房，并向接班護士做好交接工作。手術費收取實行麻醉醫生牽頭的醫生、麻醉、護士三簽字制度，一項做不到即調離手術室。

63、護理人員要嚴格執行各項護理工作制度。嚴格無菌操作，及時準確執行醫囑。物品管理有明確登記，消毒液及時更換，責任到人。

64、藥劑人員嚴格執行藥品管理制度，常用藥品供應及時、品種齊全。利用黑板報或書面材料，及時向臨床醫生傳遞藥品信息。

65、抓好藥品效期管理，藥庫有效期一覽表齊

全，防止積壓、霉病、失效。對臨近效期的藥品提前6個月報告院部，否則，一切損失由責任人承擔。

66、每月按期盤點，及時上報。做好藥品采購計劃并報院部審批，要保證藥品進銷存帳相符，否則一切損失由科室內人員共同承擔。

67、嚴格執行查對審核制度，藥房人員發藥前必須先與電腦核對，無誤后方可發藥，并實行雙簽名。執行不嚴格發現一次罰50元。

68、住院病人各類收費明碼標價。實行“住院費用一日清單制”。要從病人安全的角度出發，手術住院病人要拆線后，非手術住院病人要癥狀、體征基本消失后才能考慮出院，如果床位醫生處理不當或暗示病人轉住他院一次罰責任人200元/例。住院期間一律使用本院藥品，違者一次罰款100元。

69、各科室衛生材料申購必須提前1個月上報藥事辦，影響工作的罰100元。

70、輔助檢查實行先交費后檢查制度。搶救病

人特殊情況可以先搶救再補交費，但必須由接診醫生簽注急診字樣，無急診字樣也作漏收費處理，補交的費用應在搶救的當日或次日交畢。凡當事人不自覺、責任科室把關不嚴的，一經發現罰責任人相關費用的5—10倍并調離原科室。

71、收款室備足零錢，收款單書寫清楚、齊全，每項做不到發現一次罰20元。做到唱收唱付交待清楚，出現差錯當事人自負。三聯單作廢沖銷必須經院領導簽字。

72、各項收費日清月結，一切現金收入與各科室對賬后及時交出納會計存入銀行，不得借支、挪用，短款自負。日報表編制及時，按時上交院部。凡丟失收據作待崗處理，并承擔登報聲明作廢的費用，引起的后果由丟失者自負，科室負責人負連帶責任。

73、嚴禁漏收費、錯收費，違者罰漏收、錯收金額的5倍。

74、不準開假發票，處方和發票的姓名、日期、收費項目和數額要相符，違者一次罰所開金額的5倍。

75、財會工作按有關規定及財務制度執行。76、防保所系列要在財務的監督下及時完成每月防保形成費用結算工作和疫苗保管盤清工作，一切收支納入醫院大帳管理，同時要協調好醫療系列的傳染病管理、婦幼管理程序卡簿轉換工作。

77、防保人員要按照綜合目標管理責任書，認真完成初級保健、接種門診、保健保償、衛生室管理、學校衛生、宣教、檔案管理、傳染病管理、慢病、結防、寄防、地方病管理等各項工作，一項做不到或不及時，責任人和組長各罰款100元。

78、及時、準確、完整完成各項報表，一項不準確或遲報一次扣責任人和組長各100元。

五、環境衛生、物資器械、水電管理制度

79、認真搞好室內、外環境和個人衛生。室內要做到四面光，室外衛生區要清潔。科室內嚴禁存放私人物品或其它雜物，室內物品要擺放有序，門窗玻璃清潔，桌椅、門框無灰塵、墻壁無蛛網，不準亂貼亂劃。搞好污水、污物、垃圾處理，認真執行消毒隔離制度，防止污染和交叉感染。

80、堅持突擊與經常相結合，建立每日清掃和每周大清掃制度。每日下午下班前半小時打掃衛生，每周五下午搞室內外清掃，節假日進行全院大清理（掃）。

81、非工作需要的長明燈、長流水、取暖降溫設備及醫療儀器下班后無人關停，發現一次罰責任人50元，引起損壞及事故的，要原價賠償，并追究相關責任，科組長一并處理。

82、保管儀器設備人員未按規定管理，操作人員未按程序操作或由非儀器操作人員操作，發現一次各罰科組長及當班人50元，造成事故、損失的由科組長及當班人賠償一切損失。

83、各種貴重醫療儀器、器械設備必須按要求認真進行保養，工作敷衍或未保養、無記錄，發現一次罰50元，科組長一并處理。

84、加強防范，做好安全工作?？剖覂任锲贰⑺幤?、器材丟失照價賠償，凡影響正常工作的一次罰款100元。下班后工作場所門窗不關，普通科室發現一次各罰科組長及當班人20元，有儀器設備的重要科室以及無人關閉門窗的，發現一次罰科組長及責任人100元，造成損失的由科組長及當事人承擔全部責任。

85、嚴禁藥庫、藥房、收款室、財務、手術室

等科室有閑人隨便進出，違者一次罰科內每人20元，本院人員也不得無故隨便進入上述科室，否則在場每人均罰20元。

86、做好財務、物資、現金及藥品的管理工作。借出須經主要領導批準并辦理有關手續。

87、水電統一管理，如有私拉亂接，直接處罰管理人員，造成事故由責任人承擔全部責任，科室內不準用電爐燒水、煮飯或取暖，違者一次罰100元。

88、病房被褥等物品要妥善保管，并進行嚴格交接，丟失的由護士長照價賠償。

89、若發現個別科室人員素質低下，存在損害集體利益行為的，一經發現除追回損失外，實行待崗處理。

六、說明

90、本規定未盡事宜，將在以后工作中再補充。91、全院所有職工有權監督、舉報。92、本規定自公布之日起實施。2005年3月6日公布的制度同時廢止。

目 錄

一、考勤制度........................................1

二、總值班制度....................................4

三、崗位制度........................................6

四、質量制度........................................12

五、環境衛生、物資器械、水電管理制度................................................................20

六、說明................................................23

第四篇：醫院各種規章制度

門診工作制度

一、在院長領導下，負責做好門診全面管理工作。

二、經常檢查督促各科室工作制度和工作職責執行情況，加強信息反饋，提高服務質量。

三、做好門診環境管理和秩序管理，達到環境整潔、舒適、安全、工作有序。

四、經常檢查科室各項工作落實情況，進行分析，發現問題及時解決。并及時向院長匯報工作，提出改進工作措施。

五、健全和落實好本部門各項規章制度，經院長批準后組織實施。

六、嚴守工作崗位。每日檢查開診情況。

七、加強醫德、醫風建設，搞好門診患者及社區合同單位滿意度調查，進行分析改進工作措施，提高服務水平。

八、協助院領導抓好門診醫療質量的管理，加強門診?？平ㄔO。

B超、心電圖室工作制度

一、擬定有病員作B超、心電檢查前的準備及禁食等相關注意事項。

二、向到達科室病人解釋超聲檢查或心電檢查是無損傷、無痛苦、安全的檢查方法，消除病人的緊張恐懼感。

三、先開機預熱并檢查電源，待穩壓2-3分鐘后，方可開儀器開關。

四、根據申請單檢查內容合理安排病員體位，同時做到語言親切、態度和藹。

五、對做肝臟檢查患者，要詢問肝功能的檢查情況，以便采取相應的預防隔離措施。

六、B超檢查陽性報告率≥40%。

七、超聲檢查自檢查開始到開具結果時間≤30分鐘。

八、報告單字跡清楚、描述用語、用詞恰當、科學規范。

實驗室工作制度

一、刻苦鉆研業務，堅持以病人為中心，對病人如親人，態度和藹，有問必答。講究醫德，禮貌待客（病人），語言文明，耐心解釋，工作積極認真，一絲不茍，做到報告及時準確。

二、收集標本時，嚴格查對，標本不合要求時，應重新采集，對不能檢驗的標本要妥善保管，常規檢驗即到即檢并及時發出報告，急診檢驗標本隨時隨檢，隨時發出報告。

三、要認真核對檢驗結果，認真填寫報告單，作好結果記錄，簽名發出報告，急診標本應認真核對，發現檢驗結果與臨床不符或有疑問時，主動與臨床科室聯系，重新檢驗，發現特殊陽性結果，應主動報告，院外報告應由科主任簽字。

四、檢驗標本在發出報告后應保留24h，常規標本及用具立即消毒，被污染的器皿應該高壓滅菌后方可洗滌，對可疑和病原微生物的標本應經消毒后送指定地點焚燒，防止交叉感染。

五、保證檢驗質量，每1-2周檢查一次標準曲線，檢查一次試劑質量，并核對儀器靈敏度，發現問題，隨時解決。

六、建立實驗室室內質量控制制度，積極參加室間質評活動，以保證檢驗質量。

七、菌種、毒種、劇毒試劑，易燃、易爆、強酸、強堿及貴重儀器應指定專人保管。

八、嚴格執行規章制度，及時做好各項檢驗結果記錄。

胃鏡室工作制度

一、熱情接待檢診的患者，耐心給患者講解檢查前及檢查后的注意事項，消除患者的顧慮，取得密切配合，以便順利完成檢查任務。

二、嚴格按技術操作規程進行檢查。檢查中要仔細，操作力求做到快、準、安全，嚴防并發癥的發生。

三、愛護儀器，每次用完胃鏡后必須消毒擦洗干凈，妥善保管。若因保管不善或操作不當造成的設備損害，要追查工作人員責任，并酌情賠償。

四、搞好預約和登記工作。預約時，要向患者詳細交待檢查日期和檢查前的注意事宜，并囑患者將以往的檢查資料帶來檢查時參考。登記項目要填寫齊全，如照像、活檢，活檢病理號均要記錄清楚，防止發生差錯。

五、認真填寫送檢單中的欄目，采取的標本應和送檢單及時送到病理科，標本須注明取材部位及數量，若患者同時有兩個以上的標本時，應在標本瓶注明同一編號，以免弄亂造成差錯。

六、以嚴肅認真的科學態度做好資料的歸檔及保管工作，以便教學和科研總結。

七、保持胃鏡室的清潔，整齊。

放射科工作制度

一、各項X線檢查，應先由臨床醫師詳細填寫申請單。急診病人隨到隨檢，各種特殊造影檢查一般應先預約。

二、特檢攝片、重要攝片和門診攝片，一般應待片子合格后方可囑病人離開。

三、危重或做特殊檢查的病人，必要時應由臨床醫師攜帶急救品陪同檢查；對不宜搬動的病人，在條件具備時可到床旁檢查。

四、X線診斷要密切結合臨床，進修或實習醫師寫的診斷報告，應經上級醫師審閱簽名。透視檢查一般及時出報告，一般門診攝片檢查力爭2小時內報告，重要檢查及住院病人的攝片檢查一般于次日經集體閱片后出報告。

五、X線片及相關資料屬重要的醫療工作資料，一般應由放射科登記、歸檔、統一保管。借用X線片需辦理一定手續并及時歸還。

六、除節假日外，每天要集體閱片，經常研究、診斷和提高技術，解決疑難問題，不斷提高工作質量。

七、嚴格遵守操作規程，做好防護工作，妥善安排工作人員的休假。

八、注意用電安全和設備安全，嚴防差錯事故。X線機應由專業人員保養，定期檢修。

CT室工作制度

一、CT室應由專人負責，專人管理、使用、維護機器及有關設施，全室人員均應愛護有關設備。

二、準時開機、校機，認真檢查病人。

三、操作者應集中精力，嚴格按操作規程工作并注意觀察病人及機器狀況，嚴防各種差錯事故。

四、機器出現異常情況時應及時關機，斷電，并通知檢修人員。

五、病人出現不良反應時妥善處理，必要時緊急通知有關科室并積極協助、參與搶救，CT室內應備有必要的急救藥品及設施。

六、開機前本室人員應巡視機房，確信無異常情況方可開機。下班時關好機器、水電及門窗等后方可離開。平時應注意水電安全。

七、工作間內應保持整潔、安靜，機房及病人準備室內禁止吸煙，嚴禁攜帶易燃、易爆及其它危險品進入CT室。

八、未經同意，謝絕外人參觀。無關人員非請莫入，更不得私動機器。

九、認真做好各項登記統計及有關記錄工作，保管好相關資料。存檔的CT片與報告一律不外借，特殊情況經研究后酌定。

十、做好防護工作，妥善安排工作人員的休假。

中醫科工作制度

一、就診病人必須先掛號，按照先后順序就診，老年病員可優先就診。

二、熱情接待病人，耐心解答問題，詳細詢問病史，全面仔細檢查，力求正確診斷，治療設施得力，必要時轉上級醫院診治。

三、根據理，法，方，藥的原則，認真及時書寫中醫門診病歷，病歷記載要完整，準確，整潔，要簽全名，并詳細向病人交代病情及注意事項。

四、實行首診負責制，堅守工作崗位，不得擅離職守，堅持醫療原則，按規定出具醫療證明。

五、講究醫德，儀表端正，衣帽整齊，室內整潔，做好科內安全，防火，防盜工作。

六、做好科內空氣，物體表面，地面及醫療廢棄物的消毒及處理工作，防止和控制醫院內交叉感染，一旦發現傳染病人，立即采取隔離等相關措施。

西藥房工作制度

一、藥房工作人員要嚴格執行處方管理制度，必須憑本院醫師簽字的處方調配發藥。

二、收方后應核對處方內容、姓名、性別、年齡、劑量、服用方法、配伍禁忌、醫生簽字等，確認無誤后方可調配。

三、遇有藥品用法用量不妥或有配伍禁忌處方時，必須由醫師更正后再調配，藥房工作人員不可擅自更改處方內容；凡處方不符合規定有權拒絕調配。

四、如因治療需要而超過劑量用藥，醫師應在超劑量處簽字，否則藥房工作人員可拒絕調配。

五、配方時應遵守調配技術常規，稱量、計數要準確；禁止取藥時用手直接接觸藥品。

六、調配含有毒藥與精神藥品及麻醉藥品的處方時應遵照毒、麻、及精神藥品管理規定執行。

七、配方時如屬瓶簽模糊或藥品標志不清楚的藥品暫不發放，必須查詢清楚后方可調配。

八、處方調配后，需經嚴格核對并由調配者及核對者雙簽字后方可發藥。

九、發出的藥品，必須將服用方法詳細寫在瓶簽或藥袋上。凡乳劑、混懸劑必須注明“服前搖勻，或“用前搖勻”，外用藥注明“不可內服”等字樣，并向患者講明用法及注意事項。

十、科室內要保持整潔衛生，非工作人員不得入內。

麻醉藥品管理制度

一、醫院藥劑科麻醉藥品管理，要責任到人，每季度開展一次麻醉藥品使用管理專項檢查，并記錄檢查結果。

二、麻醉藥品做到專人負責，專柜加鎖，專用賬冊，專用處方、專冊登記。

三、麻醉藥品應存放在有安全防盜功能的鐵皮箱或保險箱內。藥庫應每月盤點一次。藥房應每日進行統計。麻醉藥品應按需領用，不得大批領用。麻醉藥品發貨時應嚴格執行雙人核對簽名制度，并當面點清數量，檢查質量，領藥人清點驗收無誤后，方可出庫。

四、具有麻醉藥品處方權的醫務人員必須具有醫師以上技術職稱，并經考核能正確使用麻醉藥品，本院醫務人員的麻醉藥品處方權需經醫務科考核批準，并將醫師簽字式樣送藥劑科備查。

五、麻醉藥品處方應書寫工整，字跡清晰，寫明病情，醫師簽全名，發藥及核對人員均應簽全名，并進行麻醉藥品處方登記，醫務人員不得為自己開方使用麻醉品。麻醉藥品每張處方注射劑不得超過常用量，只限患者就診時使用，嚴禁交患者自用。片劑、酊劑、糖漿劑等不得超過三日常用量，連續使用不得超過七天。對于一般病人第一類精神藥品每次處方量不超過3日常用，第二類精神藥品每次處方量不超過7日常用量。

六、禁止非法使用、儲存、轉讓或借用麻醉藥品，對違反規定濫用麻醉藥品者，藥劑科有權拒絕發藥。

七、醫院搶救病人時，急需麻醉藥品者，如手續不完備時，可先發放該病例一次性使用劑量之后補辦手續。

八、專門負責麻醉藥品的管理人員應為政治素質好，熟悉麻醉藥品有關法規，具有藥士（或相當于藥士）以上技術職稱的人員。

麻醉藥品處方管理制度

（一）處方權

一、使用麻醉藥品的醫務人員必須是取得主治醫師任職資格，或按規定經麻醉藥品使用知識的培訓、考核，經考核合格，并在醫院注冊從業的執業醫師，才具有麻醉藥品的處方權（資格）。

二、有麻醉藥品處方權的執業醫師，停止在醫院執業時其麻醉藥品處方權即被自動取消。

（二）處方書寫要求

一、使用麻醉藥品必須在病歷上記載，并與處方記載的內容相一致，每張處方只限于一名患者的用藥。使用麻醉藥品必須用麻醉藥品專用處方（淡紅色處方）開具，處方右上腳分別標注“麻”。

二、麻醉藥品處方必須完整、字跡清晰；寫明姓名，性別，年齡、身份證編號、地址、診斷，年、月、日等，醫師應簽全名。簽名必須與各藥房及醫務科簽名留樣相一致。

三、醫務人員不得為自己和家人開具麻醉藥品。

四、麻醉處方麻醉藥品用量：麻醉藥品為一次用量，麻醉藥品控（緩）釋制劑處方一次不超過七日用量，其他劑型的麻醉藥品處方一次不超過三日用量。

五、對不符合規定的處方，藥劑人員有權拒絕發藥。

六、中、晚期癌癥病人及中、重度慢性疼痛患者，使用麻醉藥品，處方不得超過三日用量；其他劑型處方不得超過七日用量。

七、為提高晚期癌癥病人的生活質量，對癌癥病人（有近期診斷證明書或麻醉藥品專用卡）鎮痛使用嗎啡（制劑），可由有麻醉藥品處方權的執業醫師根據病情和患者耐受情況決定用量。

八、應積極推行規范化疼痛和慢性非癌痛治療指導原則，提倡無創給藥。鹽酸哌替啶注射劑不宜長期用于癌癥疼痛和其他慢性疼痛的治療。

九、麻醉藥品處方至少保存3年，備查。銷毀麻醉藥品及精神藥品處方需經醫院主管領導批準，登記備案后，方可銷毀。

體外震波碎石室工作制度

一、碎石治療室由專人負責，布局要合理，操作人員進入治療室必須衣著整齊，非操作人員及患者不得進入治療室。

二、嚴格把握好碎石的適應癥和禁忌癥，保障醫療安全，嚴防差錯事故發生。

三、掌握碎石機的一般原理、性能、使用及操作技術，嚴格遵守操作規程，規范操作碎石機。

四、詳細填寫碎石前檢查及碎石申請單，對于急診患者，要隨到隨查。

五、負責病員碎石前后的B超診斷、復查，及時作好診斷報告；做好碎石治療工作，作好治療記錄，力求文字簡練,通順,準確；遇有疑難問題,及時請示上級醫師。

六、碎石機指定專人管理、保養；注意用電安全，嚴防差錯事故，定期進行檢修并做好記錄。

七、每日離開治療室前，必須關好機器及水、電開關，切斷電源。

八、碎石治療室保持清潔，每周碎石機及相關設備作清潔衛生一次。

婦科工作制度

一、熱情接待病人，耐心解答問題，詳細詢問病史，認真仔細檢查，合理應用輔助檢查，力求正確診斷，科學合理治療。

二、做到因病施治，合理、安全、科學的用藥，規范書寫病歷處方，各項記錄完整，注意向病人交待病情和有關事項。資料妥善保存，認真填寫卡片，字跡清楚，內容完整，數據準確，上報及時。

三、嚴格執行無菌技術操作規程，認真細致，嚴謹精心施行各項手術，要保證質量，講究實效，防止差錯，杜絕事故，減少并發癥。

四、宣傳婦幼衛生知識，開展咨詢服務，做好計劃生育技術指導和婦女五期（經、孕、產、哺、更年期）勞動保護工作，有計劃地查治婦女病，開展婦女保健。

五、對需入院病人，應做必要的輔助檢查，做出初步診斷，填寫“住院通知單”，辦理入院手續，方可入院。

六、實行首診負責制，堅守工作崗位，不得擅離職守，隨時巡視病人，做到隨喊隨到，認真查診，及時處治。

七、妥善保管各種器械藥品，登記造冊，專人負責，定期檢查，及時補充和更換，防止缺少和損壞，保證各項工作的正常開展。

八、講究醫德，盡職盡責，衣帽整齊，室內整潔，做好科內安全、防火、防盜工作。

九、做好科內空氣、物體表面、地面及醫療廢棄物的消毒及處理工作，防止和控制醫院內交叉感染，一旦發現傳染病人，立即采取隔離等相關措施。

財務科工作制度

一、負責全院的財務工作，樹立為醫療第一線服務的思想，保證醫院經費合理使用。

二、貫徹有關財務會計的法令、制度和指示，遵守國家財經紀律。財務人員要廉潔奉公，堅持原則，不以工作之便謀取私利。

三、要及時正確地編制財務預算和季度財務計劃，辦理會計業務，按照規定和期限報送會計報表。

四、及時組織催收欠費，防止拖欠，嚴格控制呆帳。

五、負責財務監督。定期清查庫存現金和材料，克服浪費和積壓，保證財產的安全，防止不良現象的發生。

六、積極參加醫院的經濟管理工作。分析財務計劃執行情況，挖掘增收節支潛力，計算獎金標準和數額。辦理發放工資、津貼補貼、獎金等工作。

七、按照銀行制度規定，加強現金管理。

八、按照國家會計制度規定，負責各項會計事務處理，做到記帳、算帳、報帳及時，科目準確，手續完備，數字真實，帳目清楚，帳證相符，帳款相符，帳帳相符，憑證裝訂整齊，日清月結。

九、領導有關人員做好住院和門診病人記帳、收費工作。不斷改進服務態度，提高工作質量方便病人，縮短交費排隊時間。

十、協助有關部門加強各類醫保費用的管理。

十一、辦理院領導交辦的臨時性工作。

醫院辦公室工作制度

一、醫院辦公室在院長、副院長領導下，院辦公室具體開展的工作，其職責主要是全院的秘書工作。

二、辦公室工作者應當認真學習時事政治，努力學習工具書，提高文書知識和秘書業務水平。遵守醫院規章制度，面向基層，深入實際，勤政廉潔，搞好服務，盡職盡責地完成好本職工作。

三、安排各種行政會議，做好各種會議記錄，并負責會議事項的催辦落實。負責政務信息搜集、整理并撰寫會議講話稿、通訊稿、院內新聞報導，以綜合文書資料的統計和上報，為領導決策提供科學依據。

四、負責行政自制公文的處理，綜合全院工作計劃、總結、規劃、草擬宣傳資料、草擬有關行政公文、簽發工作簡報。

五、依據檔案管理法規、科學地實施文書檔案的利用工作，年終對有關文件和資料進行立卷歸檔，并負責管理保存好文書檔案。

六、負責醫院會議室清潔衛生及來賓的接待工作。

七、負責院長、副院長臨時交辦的工作任務。認真做好機要保密工作，執行保密法規，進行保密教育。

醫院電梯管理制度

一、使用電梯應文明操作，嚴禁用鑰匙等硬物按動或拍打顯示按鈕及隨意使用警鈴按鈕。

二、文明乘梯，不得在電梯轎廂內吸煙、吐痰、丟棄雜物，不得損壞轎廂內各種設施。

三、電梯運行中突發故障，應按報警按鈕報警，冷靜耐心等待救援，不可采取拍打按鈕、轎廂或強制撬門等行為，以免發生危險。

四、嚴禁電梯超載運行，電梯超載報警，后上的乘客應自覺退出轎廂，耐心待乘。

五、不得因等人或搬運物品方便而阻擋電梯嬌門正常關閉，搬運物品須事先與當值護衛人員聯系，避免嬌門開啟時間過長，導致電梯門機燒毀，造成電梯停運。

六、嚴禁運載超大、超重物品。

七、發生火警時，嚴禁搭乘電梯，避免被困轎廂，造成生命危險。

八、電梯維修、保養期間，不得強行搭乘，避免發生人員、設備意外事故。

總務科工作制度

一、總務科在院領導的指導下開展工作，實行科長負責制。

二、總務科要牢固樹立為笫一線服務的思想，堅持下修、下送、下收、上門服務的態度，提高工作質量。

三、及時迅速、保質保量地組織好醫院的后勤管理、物質供應、設備維修、房屋修建，院容衛生等工作，保證醫、教、防工作的順利進行。

四、制定、月度工作計劃、檢查督促落實情況。

五、每月召開科務會議，討論工作計劃，研究總務科的重大問題。

六、每周行政查房，及時了解醫療第一線對總務工作的要求并及時解決相關問題。

七、每月進行一次全院安全檢查，發現問題及時解決。

庫房管理制度

一、庫存物品要建賬建卡，做到入庫有驗收，出庫有憑證，登記賬目及時，保證庫存物品數字準確，帳、卡、物相符，做到逐日清點。

二、各種物資按類存放，順序編號建卡。凡經批準報殘物品和帳外物品，應登記明確，不得與其它物品混雜存放。

三、嚴格物品驗收入庫手續，驗收人員須清點數字、驗收質量后，方可簽字辦理入庫手續。

四、庫內不得代存其它物品（除極特殊情況，經院領導特批外），其它一律拒絕存放。

五、保管人員應了解掌握各類物品的性能用途、使用方法，按領用單限定的品名、數量單價分發各類物品，做到計劃供應、滿足需要、防止浪費。

六、各種物資不得外供和私用，特殊領用情況必須經院領導批準。

七、庫房要保持通風、干燥、清潔，注意安全，做到防火、防盜、防爆、防潮、防鼠，嚴謹煙火。

醫院消防安全管理制度

一、本院消防工作貫徹“預防為主，防消結合”的方針，堅持“誰主管，誰負責”的原則，實行逐級防火責任制。

二、本院每位職工都有維護消防安全，保護消防設施、預防火災、報告火警、參加滅火的義務，必須嚴格遵守本制度的各項規定。

三、各科室(部門)負責人為所在科室(部門)消防安全第一責任人?？剖衣毠ぴ诳剖蚁镭撠熑祟I導下，做好醫療設備安全檢查，用電用火安全、易燃易爆物品管理等消防安全工作，發現火險隱患應及時上報。

四、按消防法規定，確立我院消防安全重點部位：危險品倉庫、病區、計算機中心、職工集體宿舍、食堂。

五、凡劃定消防安全重點部位和禁止煙火區域內，不準擅自動用明火及吸煙，因工作需要使用明火(電焊、氣焊等)，必須由所在科室報保衛科審批同意后，并采取相應消防安全措施，方可動火施工。

六、凡使用、保管易燃易爆化學危險品人員，必須經培訓上崗，嚴格執行國家有關消防安全規定和防火防爆注意事項。儲存的庫房必須符合防火要求。

七、電器產品、燃氣用具等物品購臵必須符合國家質量標準，電器設備、線路的使用、安裝、鋪設和維修，應嚴格遵守安全操作規程和有關消防技術規定。

八、任何部門和個人(包括集體宿舍住宿人員)，嚴禁使用熱得快、電爐等電熱器具，確因工作需要，須經保衛科同意，并落實責任人。不得私有使用煤氣灶具，不得私自拉接電線，工作場所嚴禁生活用火或將制熱電器用作生活用途，嚴格執行安全用電用火規定。

九、根據消防安全要求，院內配臵相應種類、數量的滅火器材設備，由保衛科負責購臵布局、更換、檢查、管理，任何部門和個人不得擅自動用、挪位、外借和移作他用。

十、加強消防安全宣傳教育和技術培訓，提高職工防火安全責任意識，做到新職工上崗前接受消防安全教育，特殊工種應經安全操作技術培訓后持證上崗。

十一、本院消防安全實行責任區域管理和逐級防火責任制，各科室(部門)防火責任人必須學習消防知識，熟知本部門消防重點，滅火器材操作等，定期向職工宣傳消防常識，落實防火措施。

放射科設備保養維修制度

1、放射科設備保養和維修工作必須由放射科專職維修工程師負責。

2、定期維護必須按照規定的日程進行，并做好相應記錄。

3、設備操作人員每日開診前檢查設備運行情況，做好相應記錄。

4、設備發生故障時，維修人員應在第一時間趕到現場，盡可能排除故障。不能修復時，應立即與有關公司維修人員聯系，并及時向科主任匯報和說明情況。

5、故障情況以及維修過程和結果必須記錄在案。

6、設備性能因各種原因達不到使用要求時，必須作好記錄，并向科主任匯報。

7、每月記錄設備的維修、保養情況，并交給相關人員歸檔。

院長行政查房制度

一、行政查房由院長或副院長帶領,各職能科室負責人參 加。由院辦公室安排并組織實施。

二、行政查房每月一次，基本固定于每月第一周星期三上 午，如有變動，另行通知。

三、查房重點內容： 1．危、重病人搶救治療情況；

2．醫療質量核心制度執行情況和查房質量； 3．醫療安全防范措施執行情況； 4．病歷等醫療護理文書書寫質量； 5．新技術、新項目的開展情況； 6．醫德醫風建設情況；

7．主要醫療儀器設備、急救藥品應用及管理情況； 8．衛生及后勤保障情況；

9．人員到崗及院內各項規章制度落實情況。

四、行政查房要和現場辦公結合起來，凡能立即解決的問 題就地解決；對暫不能解決的要講明原因或責成相關科室限期 解決。

五、凡在查房中，院領導確定有關職能科室辦理的事項，職能科室要積極辦理，并將辦理結果三天之內以書面材料向院 長或分管院長匯報，并報院辦公室備案。

六、院辦公室對在查房中提出需要解決的事項要加強督辦，并將承辦進展、處理結果向院長或分管院長匯報。

七、行政查房的記錄等文字性工作由院辦公室負責。

醫院人事管理制度

一、在國家勞動人事政策和相關法律、法規、部門規章制度的范圍內，根據職工表現、能力、貢獻和工作需要，決定對職工的晉升、任免、獎懲、聘用和解聘。

二、根據醫院的發展和工作需要設定崗位，根據人員的專業特長、工作能力、政治素質、道德品質確定人員。

三、專業技術人員職稱晉升在取得資質的基礎上，由院務會研究決定其聘任資格，可以高職低聘，低職高聘，并兌現相關待遇，記入檔案。

四、對科室負責人施行聘任制，由院務會研究決定聘任，對不服從領導、工作能力低下、不能團結同志、沒有凝聚力的要及時免去其職務。

五、科室工作人員施行雙向選擇的辦法，進行崗位聘任，對不服從科室負責的領導、不能勝任本職工作的，科室有權解聘，報院務會批準。

六、聘用人員簽定1—3年的合同，試用期有1—3個月。

七、醫院指派、技術交流需要短期培訓的，醫院負責費用，工資待遇不變。

八、臨時聘用人員的待遇按其工作崗位的不同確定。

醫院院務公開制度

一、院務公開的主要內容

凡是與醫院行政管理、衛生改革密切相關和涉及職工切身利益的重要事項，除黨和國家規定的保密事項外，原則上都要在一定范圍內采取適當的方式和程序予以公開。

(一)向社會公開的事項

1、規范準則公開。公開醫德規范、醫務人員行為準則；服務用語、服務規范、服務標準、服務承諾等。

2、醫療收費公開。公開醫療服務價格和藥品價格。公開收費項目、標準、范圍和批準文號；藥品品名、規格、價格和批準文號等；提供規范、明細的門診病人、住院病人一日收費清單；各項收費按國家規定依法管理。

3、管理制度公開。公開病人就醫事項，公開診療程序和規章制度，公開進行的檢查和手術應該履行的手續；公開醫護人員診治權；公開病員入出院、轉院管理；醫療事故處理程序；公開手術安排時間，病房空床情況，科室設備，公開病人選擇醫生事項，公開專家姓名、職稱、專業、門診及會診時間；公開醫療糾紛應當依法解決的程序。

4、公開城鎮職工基本醫療保險和農醫合制度及有關事項。公開醫保、農保制度有關納入醫保統籌基金支付范圍的診療項目審批程序以及醫保病人轉診的有關規定。

(二)向職工公開的事項

1、醫院管理公開。公開醫院的發展目標、長遠規劃、改革方案、重要管理制度、計劃、重大投資決策和實施情況。

2、財務管理公開。公開財務預決算，正常收費；公開藥品收支兩條線管理執行和返還使用情況：公開社會捐贈，房屋租賃和勞務費收入，投資收益；公開財務支出，成本核算以及專項資金補助，醫療、科研經費的使用管理等情況。

3、職工獎懲公開。公開各級各類先進評選獎勵的對象、條件、名額、程序，確定上報人選和評選結果；職工考核辦法和結果；公開違法違紀案件的查處情況，公開醫療責任事故的處理結果。

4、涉及職工切身利益的事項公開。公開干部和職工的聘任、工資調整、獎金和福利分配方案，住房調整，購(建)房方案；住房公積金、養老金、醫療保險和其他社會保障基金的繳納及使用情況、職工家屬、子女招聘錄用情況；計劃生育情況等。

5、領導干部重要事項公開。述職報告、公務接待費、法人經濟責任審計和黨風廉政建設責任制度執行等情況。

二、院務公開的主要形式(一)職工代表大會制度是全面實行院務公開的基本形式。在職代會期間，充分發揮職代會代表團長和各專門委員會(小組)的作用，保證日常民主管理工作的正常進行。

(二)建立院務會、職工、病員座談會和民主議事會制度，定期或不定期、交流情況。

(三)對院外公開事項的公開方式，主要通過媒體、宣傳欄、收費價格公開欄等形式及時向社會公開。設立意見箱、投訴電話，建立社會監督員制、患者出院或門診收費清單查詢收費和實行院領導接待日等。

(四)對院內公開事項的公開方式

1、醫院發展目標、長遠規劃、工作總結、醫院重大改革方案，由院有關職能部門擬定，院辦公會議研究、職代會審議通過后，以文件等適當的方式向全院職工公開。

2、醫院財務收支情況，由財務科提出決算報告，經上級主管部門審定后予以公開。院財務工作報告由財務科擬定，經院長批準后提交職代會審議。

3、有關職工工資、獎金、福利等方面的規定，如實向職工公開。院內實施方案經職代會審議，院務會研究決定后，向職工公開。

4、專業技術職稱評定的評審條件、職數等有關文件如實向職工公布。職改辦負責對申報人員的硬件進行審核，經院辦公會議討論后，按規定程序向上級職改部門推薦。(五)建立院情發布會制度，邀請人大代表、政協委員、機關、團體、企事業、新聞單位、社區群眾代表，或以通知書、致病人信函和隨訪聯系卡等形式向社會、群眾、病員服務對象公開院務。

三、院務公開的組織領導

院務公開工作由黨委統一領導，黨政工齊抓共管，職能部門具體承辦，紀檢、監察部門和工會組織實施監督。醫院成立院務公開工作領導小組，下設辦公室，具體組織和協調院務公開制度。

請示報告制度

凡有下列情況，必須及時向院領導或有關部門請示報告： 1.嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時；

2.凡有重大手術、首次開展的新手術、新療法、新技術和自制藥品首次臨床應用時；

3.緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時；

4.發生醫療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發現成批藥品變質時；

5.收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時； 6.購買貴重醫療器械及重大經濟開支報批時； 7.增補、修改醫院規章制度、技術操作常規時；

8.工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務時； 9.參加院外進修學習，接受來院進修人員等。10.國內、外學者來院訪問、交流、開展臨床診療活動。

醫院醫保管理制度

為了做好廣大參保人員的醫療服務，保證我院醫療保險診療工作的有序開展，根據省、市、區醫保的有關文件精神，結合我院實際情況，特制定以下管理制度：

1、對醫保患者要驗證卡、證、人。

2、定期對在院患者進行查房，并有記錄。

3、應嚴格掌握出入院標準，實行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時必須住院。

4、住院期間醫療卡必須交醫院管理。醫療證患者隨身攜帶，不準交未住院的醫療卡、證放醫院管理。

5、建立會診制度，控制收治患者的轉院質量。

6、如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經查清核實后將進行處罰，并取消醫保處方權。

7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。

8、嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。

9、嚴格控制參保病人的醫療費用，嚴格執行抗生素使用指導原則等有關規定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。

10、參保病人出院帶藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。

11、嚴格按照病歷管理的有關規定，準確、完整地記錄診療過程。

住院收費處工作制度

一、住院處負責辦理入、出院手續。

二、病員持有本院門診或急診醫師開具的住院證到住院處辦理入院手續方可住院。

三、病員憑身份證辦理入院手續，詳細填寫病歷首頁住址、工作單位、職務、聯系人電話。十二歲以下病員除填寫住址外，還要寫明父母工作單位、姓名。鄉村病人要寫明鄉、村，聯系人的工作單位、地址、以備聯系。

四、按照規定收取病員住院預交金。

五、隨時掌握病員住院費用情況，并及時向臨床科室發出催款通知，催促欠款病員補交預交金。不補 交者暫停記賬(危重搶救病員例外)。

六、辦理出院手續時，病房須提前一天將病人賬單全部送交住院處。住院處將賬目結清后，病人持結算收據和出院證回病房，病房驗證并在出院證加蓋科室章，方可出院。

七、嚴格遵守國家有關財政規定，對住院收費進行監督，嚴格按標準收費，結算時要認真仔 細逐項結算，防止多收或漏收。

八、每天下午，須將當日所收現金送交院收款員。

九、對出入院病員的各項費用，要及時結賬，做到日清月結按時匯總上報財務科。

十、保管好各種公用圖章和會計檔案及資料。由于使用不當或保管不善出現問題，要追查有 關人員的責任。

掛號工作制度

１．門診病號，應先掛號后診?。ㄎＶ負尵壤猓?。

２．掛號室分科掛號（病兒先預檢后掛號），開診前半小時即應掛號。

３．掛號室工作人員要態度和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、住址、就診日期，留下復寫卡片入檔。復診病員收下掛號證，找出病歷，分別送至就診科室。

４．復診病員遺失掛號證者，應代為查閱卡片，找到門診號碼，抽出病歷，送至就診科室。

５．同時就診兩個科室或轉科病員，重新掛號，會診例外。６．掛號診病當日一次有效，繼續就診應重新掛號。

７．初診、復診病歷，均應直接送至就診科室，不能由病員攜帶。８．下班前取回當日就診病歷，依次上架。９．按病歷號將各種檢驗報告貼到病歷頁上。

社會監督制度

一、醫院要設立社會監督電話和意見箱，并有人專人負責管理。

二、建立醫院領導與所在地區聯系制度，聽取和了解所在地區群眾的反映與意見。

三、不定期向病人發放“征求意見卡”，進行滿意度調查。

四、聘請社會義務監督員，定期召開有關人員座談會，征求意見。

五、醫院須實施下列公開制度。

（一）上崗人員佩戴附有本人照片、姓名和編號、科室、職稱或職務等內容的胸卡。

（二）公開張貼衛生部制定的醫務人員醫德規范。

（三）公開主要檢查、治療、手術、住院的收費項目及標準，公開常用藥品價格和自費藥品品種。

（四）對出院病人出具其費用結算憑證。

（五）公開重大檢查和手術的時間安排。

（六）公開張貼致病人及家屬的公開信，闡明醫院服務宗旨，明確優質服務的有關規定。

統計工作制度

一、嚴格執行《中華人民共和國統計法》，執行上級部門頒布的衛生統計工作制度。

二、在主管院長和信息科的領導下，信息統計部門負責全院醫療業務統計，并逐步實現綜合統計的職能。

三、統計室負責有關原始記錄表格、院內報表的設計、制定、修改和解釋。

四、各科室應指定專人做好原始資料登錄、統計工作，按時準確填寫日報、月報及有關資料。各科室報出的數字須經科室負責人審查簽名。統計部門應對各科室的登記、統計工作實行質量檢查和業務指導。

五、統計部門對收集來的原始資料、報表應嚴格檢查審核，科學整理，正確計算，保證數字準確、可靠、及時。

六、建立醫院統計信息自動化系統，對統計資料的整理、計算、存貯、傳送、檢索逐步實現自動化處理。

七、認真執行統計報表制度，嚴格按統計報表制度規定的指標涵義、統計口徑和計算方法，及時準確地向上級衛生行政機關報送各種法定統計報表，向上級報送的統計報表必須經制表人自審和簽名后再送分管院長審查簽發；統計部門還要根據醫院管理的需要設計院內報表，定期向院領導提供詳細統計資料，并向各科室反饋信息。

八、定期撰寫階段性的綜合統計分析報告和不定期的專題統計分析報告，供醫院領導和管理人員參考。統計人員進行統計調查時，有關科室應盡力配合，不得弄虛作假。

九、建立健全統計臺帳。保證統計資料的連續性、完整性和準確性，為醫院積累歷史資料，統計資料應妥善保存。

十、做好統計咨詢服務，及時為院領導及各科室提供統計信息查詢服務。

投訴處理管理制度

1.醫院由醫務科負責患者的投訴接待工作，有工作規范與記錄文件；對投訴的問題應及時與相關科室部門通報，對重大事件投訴的信息迅速報告院領導。2.公布投訴電話、信箱，建立適宜的投訴處理的流程。

3.通常一般問題應在投訴后二周內予以答復，若因問題復雜需增加時間進一步調查時，應事先向投訴者告知。

4.對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋與落實的情況。5.醫院應對投訴事件進行定期分析，要從醫院管理的機制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復發生。

6.建立完善醫患溝通體制，增強醫患交流，規范醫患溝通內容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。

病歷管理制度

1.加強病歷管理，嚴格遵循《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》《醫療機構病歷管理規定》等法規，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2.配備兼職人員，負責全科住院的收集、整理和保管工作。至少要為醫療與工傷保險、住院患者建立病歷及保存病案。

3.對病歷應有適宜的編號系統，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

4.要求醫師按照《病歷書寫基本規范》的規定書寫病歷，并加強病歷的內涵質量管理，重點是住院病歷的環節質量監控，為提高醫療質量與病人安全管理持續改進提供支持。

5.病員出院（死亡）時，由醫師按規定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院（死亡）后24至72小時內回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，依序整理裝訂病歷，由相關人員簽字后交病案室存檔。

6.除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續，按期歸還，應妥善借用病歷保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫保、衛生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經醫療管理部門核準，可以摘錄病史，7.有病歷的安全管理制度、設施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復印服務應符合《醫療機構管理條例》《醫療事故處理條例》《醫療機構病歷管理規定》等法規的規定。

入、出院工作制度

1.科室有各種各類疾病有收入住院治療的標準、制度或程序。由具備執業醫師資格的醫師通過病情診斷來決定住院。

2.醫師在實踐中還要依據科室現有醫療資源（人力、技術、設備等）能夠承受的程度來決定，是否可收入住院，還是應及時轉往上級醫院診療。

3.每一個病人從門診、急診收入院時均有完整的記錄，應都包含有明確的住院日、入院時的病人身體狀態，精神狀況的評價，向病人進行說明，取得理解與同意。

4.科室有急危重癥及預約的患者優先收住的具體規定及辦法，保持１—２張急診床位。

5.對于需收住重癥監護病房等特殊治療的，應明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預期效果及費用，取得理解與同意，患者運送途中要保障其安全。

6.危重癥患者轉院前應明確地向患者及其家屬告知轉院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉院記錄，并與上級醫院取得聯系，必要時可派醫務人員護送。

7.患者出院應由主治醫師或上級醫師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續。病房護理人員應依結帳單發給出院證、出院小結等文件，并清點收回病員住院期間所用醫院的物品。

8.醫師、護士有責任根據病情為出院病人給予必要的服藥指導、營養指導、康復訓練指導、生活或工作中的注意事項等信息服務。

9.每一位出院病人都有出院小結的副本，主要內容有入院時情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項以及康復指導等。

10.逐步做到由負責治療病人的醫師或上級醫師進行首次出院隨訪，通過病歷記錄向社區醫療服務機構介紹診療情況，以保持服務連貫性。

11.病情不宜出院而病員或家屬要求自動出院者，醫師應加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者應報請科主任批準，則由病員或其家屬在病歷中簽署相關知情文件后辦理出院手續，方可離院。

探視、陪伴制度

1.探視病員要按規定時間，每次兩人。學齡前兒童不得帶入病房。2.探視危重病員，可持病危通知單，隨時給予探視。3.陪伴需嚴格控制，確需要陪伴者由醫師或值班護士決定。4.探視和陪伴人員必須遵守院規，聽從醫務人員的指導，不得擅自翻閱病歷和其他醫療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談論有礙病員健康和治療的事宜。要保持病房整潔安靜，不準吸煙。要愛護財物，節約水電。

5.凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫院物品，應負責賠償。

社會監督制度

1、科室設立社會監督電話和意見箱，有專人負責管理。

2、建立科室負責人與所在病床聯系制度，聽取和了解所在病床群眾的反映與意見。

3、不定期向病人發放“征求意見卡”，進行滿意度調查。

4、聘請社會義務監督員，定期召開有關人員座談會，征求意見。

醫德教育和醫德考核制度

1.科室把醫德教育和醫德醫風建設作為目標管理的重要內容。2.認真貫徹執行衛生部頒發的《醫務人員醫德規范及實施辦法》。3.根據醫德規范，結合實際情況，建立醫德考核與評價制度，制定具體的、切實可行的醫德考核標準及辦法，建立醫務人員醫德檔案。

4.醫德考核以自我評價與社會評價、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考核相結合的辦法進行。

5.醫務人員的醫德考核結果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優的重要條件之一。

6.醫德考核成績優秀者，應給予表彰和獎勵；對醫德考核成績差者應進行批評教育；對于嚴重違反醫德規范，觸犯行政規章及法律者，應給予相應的處罰。

依法維護病人權利的制度

1、病人最基本的權利是有權獲得適宜的醫療診治

1.1享受平等醫療權，凡病人不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治服務；

1.2享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護理條件，都有權獲得；

1.3有權要求清潔、安靜的醫療環境，并有權知道經管醫生及護士的姓名；

1.4有權了解有關診斷、治療、處臵及病情預后等確切內容和結果，并有權要求對此做出通俗易懂的解釋。從醫療角度不宜相告的或當時尚未明確診斷的，應向其家屬解釋。

1.5有權決定自己的手術及各種特殊診治手段，未經病人及家屬的理解和同意，除緊急生命搶救者外，醫務人員不得私自進行。

1.6有權了解各種診治手段的有關情況，如有何副作用，對健康的影響，可能發生的意外及合并癥、預后等。

2、有拒絕治療的權利

2.1病人在法律允許的范圍內（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍）可拒絕治療，也有權拒絕某些實驗性治療。但醫生應說明拒絕治療的危害。

2.2在不違反法律規定的范圍內，有權自動出院，但必須向醫院和醫生做出對其出院及后果不負任何責任的聲明與簽字。

3、有要求保密的權利

3.1病人在醫療過程中，對由于醫療需要而提供的個人的各種秘密或隱私，有要求保密的權利；

3.2病人有權對接受檢查的環境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。由異性醫務人員進行某些部位的體檢治療時，有權要求第三者在場；

3.3在進行涉及床邊會診、討論時，可要求不讓不涉及其醫療的人參加；有權要求其病案只能由直接涉及其治療或監督病案質量的人閱讀。

5.病人在接受治療的過程中，對施治科室或個人各個環節的工作有權做出客觀、恰如其分的評價，無論由誰支付醫療費用，病人有權審查其支付的帳單，并有權要求解釋各項支出的用途。

6.病人在享有平等的醫療權，在病人的醫療權利受到侵犯時，病人有權直接提出疑問及提出批評，要求有關醫療單位或人員改正錯誤，求得醫療。

7.醫院要確定那些高危的、易出問題的或其它有創傷操作和治療，對這些操作和治療必須取得知情同意。醫院要列出這些操作和治療的目錄，并教育員工確保取得知情同意的程序是一致的。8.醫院為維護與尊重病人權益，制定服務規范文件與具體措施，對員工進行維護與尊重病人權益的教育與培訓，措施具體，責任到人。

患者知情同意告知制度

1.患者知情同意即是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。

2.履行患者知情同意可根據操作難易程度、可能發生并發癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續。

3.由患者本人或其監護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應由符合相關法律規定的人代為行使知情同意權。

4.醫院需要列出對患者執行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫師進行相關培訓，由主管醫師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續。

5.對急診、危重患者，需實施搶救性手術、有創診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續又無法與家屬聯系或無法在短時間內到達，病情可能危及患者生命安全時，應緊急請示報告科主任、醫務科，分管院長批準。

6.臨床醫師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現的不良反應等，對于特殊檢查、特殊治療應在取得病人的理解同意后，方可實施。

7.如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫囑或處理，主管醫師應在病程錄中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應在病程記錄中說明，并向上級醫師或科主任報告。

8.如果病人執意不同意接受應該施行的檢查或治療，則不可實行，但應告知可能產生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。

9.進行輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫師應向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。

醫師外出會診管理制度

醫師外出會診是指醫師經醫院批準，為其他醫療機構特定的患者開展執業范圍內的診療活動。醫師未經所在醫療機構批準，不得擅自外出會診。醫務科接到會診邀請（用書面文件、或電話、或電子郵件等方式）后，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫療安全的前提下，應當及時安排醫師外出會診。會診影響本院（科）正常臨床工作，但存在特殊需要的情況下，應當醫院領導批準。有下列情形之一的，科室醫師不得外出會診：

2.1會診邀請超出本科診療科目或者是不具備相應資質的； 2.2會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的； 2.3邀請醫療機構不具備相應醫療救治條件的； 2.4衛生行政部門規定的其他情形。

會診醫師應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規定書寫醫療文書。醫師在會診過程中應當嚴格執行有關的衛生管理法律、法規、規章和診療規范、常規。

醫師在會診過程中發現難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請醫療機構，并終止會診。醫師在會診過程中發現邀請醫療機構的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往其他具備收治條件的醫療機構診治。醫師會診結束后，應當在返回本單位2個工作日內將外出會診的有關情況報告所在科室負責人和醫務科。會診費用應按照邀請醫療機構所在地的規定執行，差旅費按照實際發生額結算。不得重復收費，不得違反規定接受邀請醫療機構報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。建立醫師外出會診管理檔案，并將醫師外出會診情況與其考核相結合。

搶救室工作制度

1.搶救室專為搶救病員設臵，其他任何情況不得占用，設有危重癥搶救流程圖。

2.一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位臵，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。

3.藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。

4.每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。5.無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。6.每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。

7.搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規程序，進行工作。

8.每次病員搶救完畢后，主持者要及時做現場評論和初步總結。

藥劑士崗位職責

一、在藥劑科主任和上級藥師的領導和指導下進行各項工作；

二、按照分工，負責藥品的采購、保管、請領、擺發、統計、管理賬目和處方調配，以及質量檢測等具體工作；

三、認真執行各項規章制度和技術操作規程，嚴防差錯事故的發生；

四、負責檢查、校正和保養各類儀器設備；

五、在上級藥師的指導下，深入臨床，了解用藥情況，介紹新藥；征求臨床意見，改進制劑劑型等；

六、指導輔助人員的工作和學習。

檢驗師(士)崗位職責

一、收集標本：嚴格執行查對制度，急診標本隨時做完隨時出報告，不能立即檢驗的標本要妥善保管。

二、檢驗結果：認真填寫并登記，發現檢驗目的以外的結果應立即報告。

三、采集血液標本：嚴格消毒和操作程序，避免交叉感染。

四、按規定處理使用后的各種檢驗標本，避免污染和院內感染。

五、嚴格遵守操作規程及醫療器械管理制度，安全使用機器，對機器定期保養，維護和檢測。

六、積極配合醫療，科研開展新的檢驗項目。

七、遵守職業道德，樹立良好的服務態度。

八、安全用電：下班后關閉機器，斷開電源開關。

九、完成領導臨時交辦的其他任務。

中醫科醫師職責

一、在科主任的領導下，認真做好中醫科診療工作。

二、認真執行各項規章制度、診療常規和技術操作常規，合理使用抗生素，保證醫療質量，嚴防醫院感染與差錯事故。

三、在臨床工作中，繼承、發展提高祖國醫藥學遺產，積極采集、整理、篩選、驗證對確有療效的中醫療法進行推廣應用。

四、積極推廣中醫藥治療，做好人群宣傳工作。

五、決定病員的入院、出院、飲食、護理等，對于診斷、治療以中醫方法為主，必要時可鋪以西醫治療。

六、可按病員病情簽署診斷、病假、死亡等有關醫療證明書。根據理、法、方、藥的原則，按照“中醫或中西結合病歷，包括門診病歷，基本規劃”要求認真及書寫病歷。病歷記載要完整、準確、整潔，要簽全名。

放射科醫師崗位職責

一、在科主任領導和主治醫師指導下進行工作。

二、負責ｘ線診斷和放射線治療工作，按時完成診斷報告，遇有疑難問題，及時請示上級醫師。

三、參加會診和臨床病歷討論會。

四、擔負一定的科研和教學任務，做好進修、實習人員的培訓。

五、掌握ｘ線機的一般原理、性能、使用及投照技術，遵守操作規程，做好防護工作，嚴防差錯事故。

六、加強與臨床科室密切聯系，不斷提高診斷符合率。

CT室主治醫師崗位職責

一、在科主任領導和副主任醫師的指導下，承擔CT診斷、教學、科研工作。

二、參加臨床病例討論、會診，解決較復雜、疑難診斷技術問題。

三、按時完成診斷報告，遇有疑難病例應組織集體閱片討論，會同臨床醫師研究后書寫報告。

四、負責審查CT申請單，掌握適應癥、禁忌癥，必要時與申請醫師聯系協商。

五、熟悉掌握各種特殊檢查、增強、穿刺活檢、介入治療方法，根據診斷要求，進行各種操作。

六、根據臨床及CT診斷要求，決定病人掃描方法、部位、層厚、增強、介入穿刺與否以及其它技術參數。

七、掌握CT機的使用方法，指導技師操作進行掃描工作，以利于掃描工作符合臨床要求，保證圖像質量。

八、經常與臨床科室聯系，征求意見，改進工作。

九、學習、應用國內外先進技術，參加科研，開展新業務、新技術，總結經驗，撰寫論文。

十、負責診斷間清潔衛生工作。

十一、參加科室值班。

B超室醫師崗位職責

一、B超醫師接診病員后，應及時告知患者檢查注意事項。常診病人按順序進行檢查，危重病人及急診病人隨時檢查，必要時可床邊檢查。對于傳染病患者，應做好隔離消毒工作，防止傳染他人。

二、檢查前應詳細閱讀申請單，必要時可參考病歷，檢查時應按照臨床診斷需求認真細致地進行檢查，以確保超聲診斷的可靠性。

三、及時準確報告檢查結果，遇疑難問題應與臨床醫師聯系，共同研究解決或提出做其它輔助檢查的項目，不要盲目、過早地下診斷意見。

四、嚴格遵守操作規程，認真執行醫療器械管理制度，注意安全，定期保養維修，并對儀器進行檢測，發生故障及時處理，不得無故停檢。

五、各種檢查記錄和相關資料，B超檔案妥善保管。B超診斷有關資料未經醫務科長同意不得查閱或借出，防止糾紛發生。

六、工作人員待班期間必須隨叫隨到，及時給患者檢查診斷，確保醫療安全。

七、禁止利用B超診斷技術非法進行胎兒性別鑒定。

心電圖室醫師職責

一、在科主任的領導下，按照本科室的工作規程及制度和本科室工作細則進行工作。

二、熱情接診患者，做到文明服務，取得患者合作與信任。需預約的患者，要詳細為患者交待清楚注意事項，取得患者合作。

三、檢驗者必須持有申請單及交款單，仔細了解患者病情，對傳染病患者應排在最后檢查，檢查完畢應做好消毒工作。

四、根據申請單的要求，認真完成心電圖檢查。按規定寫出檢查報告，遇疑難問題應與臨床醫師聯系或報告分管院領導，妥善處理。

五、加強與臨床科室聯系，參加會診和臨床病例討論，不斷提高診斷符合率。

六、嚴格遵守各項操作規程，注意安全，防止差錯事故。定期保養、維修、檢測儀器設備，保持儀器設備性能良好，做好儀器設備使用記錄。

七、及時完成急診病人心電圖檢查。

八、負責本科室檢查結果的存檔工作，各種檢查記錄要及時登記，分類歸檔。

九、完成科主任下達的各項醫療數量和質量指標及科主任交辦的其它工作。

胃鏡室醫師工作職責

一、在科主任的領導下，負責胃鏡室的檢查，診斷工作。

二、對病員進行檢查、診斷、治療、并檢查其執行情況。

三、能熟練掌握胃鏡診斷各類常見疾病的表現特點，能熟練掌握胃鏡的使用、保養操作規程。

四、活檢準確、不受污染，認真填寫病理報告單。

五、認真掌握執行鏡檢的適應癥、禁忌癥，履行術前告知義務，簽寫內鏡檢查知情同意書，杜絕醫療糾紛及差錯事故的發生。

門診醫師工作職責

一、遵守醫院的各項規章制度，在科主任的領導下，負責門診的診療工作。

二、門診醫師要熱情服務，態度和藹，來有迎聲，去有送聲，禮貌待患，有計劃安排病員就診嚴禁在工作時間在診室吸煙，嚴禁酒后坐診，出現差錯全部后果由當事人承擔。

三、按規定時間提前5—10分鐘上班，衣著整潔，佩帶胸卡，做好一切準備，搞好室內環境衛生。

四、門診醫師對門診急診患者首診負責制，應詳細詢問病史，進行必要的體格檢查，認真書寫門診病歷，負責對危重患者的轉診工作。

五、門診醫生不準苛扣患者，不準收紅包，不準私看病私賣藥，不遲到不早退，改進醫療作風，改善服務態度。

六、門診醫生在診療過程中，發現各種傳染病要及時向院長匯報，并做好傳染病的消毒隔離工作，及時做好疫情報告。

七、嚴格執行醫療操作常規，合理檢查，合理用藥，認真學習業務知識，熟練掌握各項操作常規，保障醫療安全，避免發生醫療事故及醫療糾紛。

八、認真書寫處方及各項申請單，做好門診登記，不準涂改醫療文件，不準出據假醫療證明。

九、門診醫生要以高度的責任心和同情心對待患者，待病人如親人，全心全意為病人服務。

急診室醫師崗位職責

一、在科主任領導和上級醫師的指導下進行工作。

二、參加急診接診、檢診、診斷、急救處臵和出診工作；實行首診醫師負責制。認真書寫急診病歷和填寫各種檢查、治療單，及時做好各種登記和統計工作。

三、遇有疑難、重癥病例，應及時報告上級醫師或召請科間會診，共同完成檢查、救治工作。

四、負責分管留觀病房傷病員，書寫留觀病歷和病程記錄，嚴密觀察病情變化，及時進行診治及搶救工作。

五、在重大搶救或搶救中遇到困難時，應及時向上級醫師和醫務部報告，發現傳染病時，應按規定立即向有關部門報告，并采取相應措施，進行消毒、隔離。

六、需急診手術的傷病員，負責術前準備并護送到手術室。

七、參加臨床教學，指導進修，實習醫師的工作，修改和審簽其書寫的醫療文書。

八、學習、運用國內外先進診療、搶救技術，開展新業務，新技術及科研工作，不斷總結經驗，撰寫學術論文。

婦產科主治醫師職責

一、在科主任領導和主任(副主任)醫師指導下進行工作。

二、對病員要進行認真檢查，簡明扼要準確地記載病歷，科學、合理用藥。

三、嚴格執行各項規章制度和專業技術操作常規，嚴防差錯事故。

四、指導下級醫師的診療工作。解決較復雜的技術問題，必要時親自操作。

五、開展新技術、新療法，進行科研工作，及時總結經驗，不斷提高醫療質量和技術水平。

六、參加值班、會診、出診等工作。

七、擔任教學，并搞好進修、實習人員的培訓。

八、經常檢查專用儀器設備的使用和保養情況。

總務科科長工作職責

一、在院長、主管副院長的領導下負責全院的后勤服務和保障工作，不斷改善服務態度，提高服務質量。

二、努力提高醫院后勤工作信息化管理水平。負責組織領導財產管理，物資供應、設備維修、院容整頓、交通電訊、供電、供汽、勞保物資和生活保障等工作，保證醫療工作的順利進行。

三、增補、更新、維修、報廢全院的各類家具；計劃、申報、購買、保管、發放全院的工作服、被服、勞保等物品。

四、計劃、申報、購買、保管、發放全院的文化、辦公、印刷用品和低質易耗物品；回收、上交、處理、利用相關的報廢物品。

五、負責全院的設備、儀器等的計劃、采購和管理工作。

六、負責全院臨時工的審核、考查工作。

七、經常深入科室了解醫療及有關部門的需要，根據醫院人力、物力和財力的可能，為臨床提供優質的后勤服務。

救護車司機職責

一、嚴格遵守交通規則和遵守醫院各項規章制度，做到安全行駛、文明駛車、避免發生事故。

二、嚴格遵守醫院《車輛管理規定》，不無證駕駛、不帶故障出車，不酒后開車，不未經批準私自出車。

三、熱愛本職工作，愛護車輛，及時進行車輛保養和辦理車輛保險、年險工作、經常清理車輛內、外衛生，保持車輛整潔美觀。

四、經常檢查燃料、離合器等是否正常充足；出示前檢查隨身證件和隨車工具是否齊備，輪胎氣壓及輪胎緊固是否正常，喇叭、燈光制動是否良好。發現異常及時處理和報告。

五、嚴格按照車輛技術規程駕駛和管理車輛，如有故障及時排除，或提示修理建議，始終保持車況良好。

六、牢固樹立服務意識，隨時保證醫務人員出診工作，早上按時出診，其它時間隨叫隨到。接送病人時、要講究文明禮貌，熱情周到。

七、工作時間不得擅自離崗，接到出車任務立即就位等待，不得影響出診時間，如遇特殊情況，需提前請假。

八、除醫院領導批準或安排外，不得擅自將車輛交給其他人駕駛，或出示辦理他事。

九、車輛不用時，要在安全位臵停放，并經常查看，防止被盜或損壞。

十、完成好院長安排的其它工作。

醫療廢棄物管理專(兼)職人員職責

一、負責指導、監督、檢查醫療廢棄物登記及分類收集、運送、暫時貯存及院內處臵過程中各項工作的落實情況。

二、負責指導、監督、檢查醫療廢棄物分類收集、運送、暫時貯存及機構內處臵過程中的職業衛生及安全防護工作。

三、負責組織醫療廢棄物流失、泄漏、擴散和意外事故發生時的緊急處理工作。

四、負責組織有關醫療廢棄物管理處臵的法規規章、理論實踐及技術培訓工作。

五、負責有關醫療廢棄物登記和檔案資料的管理。

六、負責及時分析和處理醫療廢棄物管理中的其他問題及存在問題的整改落實。

第五篇：醫院規章制度

醫院規章制度

一、工作人員首問負責制度

首問負責制是指最先受理病人或家屬咨詢的醫院職工為第一責任人，負責解答，引領、受理病人或家屬在醫院范圍內提出的醫療服務項目、尋醫問藥、科室設備以及辦事程序、信訪投訴等各類問題、為病人提供優質滿意的服務。

二、請假休假管理制度

1、員工因事、婚、喪、探親等必須請假者，必須由本人呈遞請假申請（病、產假需指定預防保健醫生開具證明），說明請假理由，逐級審批。

2、請假一天以內者，由科主任或護士長簽字同意后，在科室考勤員處備案方可休假。

3、請假兩天及以上者，需由科主任或護士長、上級主管部門、主管院長或院長分別簽署意見后，到人事科辦理病歷記錄，決不允許推諉病人，拖延治療。不得私自更改科別。六、三級醫師查房制度

每個住院患者應由相對固定醫師負責其查房。上級醫師查房，下級醫師必須參加，護士、藥師、營養師等可參加查房?？浦魅巍ⅲǜ保┲魅吾t師查房每周2次以上，主治醫師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫師對所管病員查。

房每日至少二次，按規定書寫醫療文書。十四項核心制度

一首：（1）首診負責制 ；二查：（2）三級醫師查房制度；三討論：（3）疑難病例討論制度；（4）手術前討論制度;(5)死亡病例討論制度。病歷書寫：（6）病歷書寫基本規范與管理制度。手術：（7）手術分級管理制度。用血：（8）臨床用血審核制度。技術：（9）技術準入制度。相關請假手續、備案，方可休假。

4、各類休假規定（1）探親假

工作滿一年的正式員工與配偶不住在一地，可享受探望配偶待遇，異地探望配偶每年一次，假期30天，本市境內不享受探望配偶假。異地探望父母假期（不包括岳父、岳母、公婆），未婚及喪偶職工探望父母的，每年享受探親假一次，假期為20天。已婚職工探望父母親，每四年給假一次，假期為20天。

當年已享受探望父母假的，不能再享受探望配偶假。

病事假超過規定假期者，當年不能再享受任何探親假。（2）病假

工作人員因病不能上班者，必須持本院相關科室主治醫生以上職稱醫生的診斷證明，經所在科室同意方可休息。不符合規定開的病假條一律無效。（3）事假

職工個人事情盡量利用公休假和節假日處理，一般不準請事假。因事必須請假者，應事先辦理請假手續，嚴格執行審批權限，1天以下由科主任批準，分別報醫務科護理部同意，人事科備案，2天以上由主管領導批?？浦魅巫o士長請事假需經分管院長批準，因公外出或病休要告知主管職能科室，以便安排工作。除特殊情況，電話請假、稍口信、稍假條及信件請假一律無效，如缺勤按曠工處理。事假期間的待遇按本院規定執行。

5、請假程序

（1）醫院中層干部（包括業務、行政和后勤）外出，離開本地區，必須事先報告院辦公室，并同時報告給院長，待院長批準后方可離開。

（2）院長請假需報上級主管部門批準。（3）副院長請假報院長批準，并告知院辦公室。（4）員工請假按管理權限及請假長短分別報科主任、人事科、院長批準。（5）員工假條的簽批，先由各科室部門負責人簽字，再交主管職能科室簽字，最后交人事科統一上交院長審批。

三、退休管理制度

正常離退休年齡，按國家統一規定執行。干部男滿60周歲，女滿55周歲，工人男滿60周歲，女滿50周歲。

四、病案室管理制度

凡出院病歷必須經歸檔后，才能從病案室借閱。原始病歷沒有特殊理由原則上不得帶出病案室，提供教學、科研、臨床經驗總結、辦案人員等使用的病案，必須經醫務科批準方可進行。

五、首診負責制度

凡第一個接待患者的科室和醫師稱為首診科室和首診醫師?；颊咴陬A檢分診后，首診醫師應認真負責接待，仔細詢問病史和體格檢查，及時診斷和處理，完成七、疑難病例討論制度 討論程序

參加人員查看病人； 經治醫師匯報病例；

負責主治醫師或科主任補充說明； 醫技科室講解報告；

臨床醫師從低年資到高年資討論發言； 主持人做歸納總結。

八、術前討論制度

討論內容：包括術前診斷、手術指征、有無手術禁忌、術前患者狀況、術前準備、擬實施手術方式、手術方案、麻醉方式、特殊用藥和醫療器械設備、術中、術后可能出現的意外及預防應對措施、術后觀察要點、注意事項，確定手術時間、手術醫師及助手，并確定是否為特殊手術向醫院報告審批。

九、查對制度

執行醫囑時要進行“三查七對”：

三查：操作前查，操作中查，操作后查。七對：床號，姓名，藥名，劑量，時間，濃度，方法。

十、轉科流程

病員轉科須經轉入科室會診后同意，經主治醫生批準后由經治醫師開轉科醫囑，并寫好轉出記錄，由護士通知轉入科并按聯系的時間轉科，轉出科室派人陪送病員到轉入科，向當班護士交班，當班護士應及時通知接受科醫師，危重病人轉科必須有醫師陪送，并向轉入科負責床位醫師或值班醫師交待病員情況及有關事項，轉入科寫轉入記錄。

十一、臨床科室住院醫生職責

1、對醫院感染病例，認真填寫“醫院感染報告單”。

2、對感染病例，盡可能做出病原學診斷，并做藥敏試驗。

3、分析感染危險因素，嚴格執行各項控制措施。

4、協助醫院感染專職人員開展醫院感染的預防、控制與管理工作。

十二、臨床科室監控護士職責

1、負責本科室對醫院感染檢測和控制條例的貫徹執行。

2、負責本科室消毒隔離工作和環境衛生學效果的監測。

3、指導本科室正確、合理使用消毒劑與消毒器械，指導護士對抗菌藥物的正確配制。

4、協助和督促醫生上報醫院感染的病例和送檢標本。

5、督促做好醫療廢物的分類和管理工作。

6、做好對衛生員、配膳員、陪住員、探視者的衛生學管理。

7、負責本科室的醫院感染管理和自我防護知識宣傳和培訓。

8、協助醫院感染專職人員開展醫院感染的預防、控制與管理工作。

查對：（10）查對制度。交班：（11）交接班制度。會診：（12）會診制度。危重：（13）危重患者搶救制度。護理：（14）分級護理制度