醫院合理用藥管理制度

醫院合理用藥管理制度1

為加強醫院藥事管理工作，促進臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、經濟性、有效性，避免減少藥物的不良反應及細菌耐藥性的產生，全面提高醫療質量，依據《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規定制定本制度。

一、醫療質量管理委員會負責全院的合理用藥監督管理工作。具體督導工作由醫務科、藥械科及臨床專家組成的專家小組，負責全院合理用藥的日常監督檢查工作。

二、醫療質量管理委員會每月召開一次會議，提出本院合理用藥的要求；組織對全院臨床藥物使用情況進行檢查和評價；對藥物使用中存在的問題進行分析并及時提出改進措施；并對違規事例、人員進行懲罰。

三、醫務科、藥械科及專家小組深入科室檢查臨床用藥情況，及時反饋臨床用藥中存在的問題，提出整改意見并提交醫療質量管理委員會討論決策。藥劑科應定期公布全院抗菌藥品和活血化瘀藥物的使用情況。

四、各臨床科室主任為科室合理用藥負責人，具體負責對本科醫師合理用藥、大處方進行督導管理，及時糾正本科室醫師臨床用藥中存在的問題。

五、科室當月藥品使用比例超過規定，處罰當事人及科主任（按抽查結果執行）。

六、三個或三個以上的臨床科室不合理使用同一個藥物，醫療質量管理委員會有權做出停藥處理。

七、醫師在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理用藥方案，超出藥品使用說明書范圍或更改、停用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據必要的指標和檢驗數據及時修訂和完善原定的用藥方案。門診用藥不得超出藥品使用說明書規定的范圍。

八、醫師不得隨意擴大藥品說明書規定的適應癥等，因醫療創新確需擴展藥品使用規定的，應報醫院藥事委員會審批并簽署患者知情同意書；使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據中醫辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

九、醫師在使用毒性藥品時要嚴格掌握適應癥、劑量和療程，避免濫用。使用肝、腎毒性藥品前應先進行肝、腎功能的.檢查，使用中應定時監測肝、腎功能的變化情況，并根據其變化情況及時調整用藥。

十、醫師制定用藥方案時應根據藥物作用特點，結合患者病情和藥敏情況，強調用藥個體化。要充分考慮劑量、療程、給藥途徑，同時考慮藥物的成本與療效比。可用可不用的藥物堅決不用，可用低檔藥的就不用高檔藥，盡量減少藥物對機體功能的不必要的干擾和影響，降低藥品費用，用最少的藥物達到預期的目的，對較易導致嚴重耐藥性或不良反應較大以及價格昂貴的藥物實行審批制度。

（一）嚴格控制藥品收入占業務總收入的比例，醫院每年根據藥品和診療價格的調整情況確定各臨床科室藥品與診療收入的比例。逐年降低藥品收入比例，從而確保抗菌藥物和活血化瘀藥物等使用趨于合理。

（二）使用貴重藥品、自費藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書，因未取得患者同意引發用藥糾紛的，其經濟賠償由責任醫師承擔。

（三）除搶救病人和搶救藥品外，醫保處方每張處方金額不得超過40元，普通處方每張處方金額不得超過35元；如超過必須經過科主任審批，并在病程記錄中有使用目的的記錄，如無科主任審批，無使用目的記錄或依據不充分的扣發當事人當月獎金100元，并扣科室管理分5分。

（四）醫院實行藥品超常預警與動態監測制度，每月對醫院使用排名前十位的抗菌藥物和排名前五位的活血化瘀藥物進行公示，同時還對其排名前兩位的醫生進行公示，并做好抗菌藥物及活血化瘀藥物的超常預警動態監測圖，對監測到得不合理用藥積極進行干預。

（五）實行處方點評和病歷點評制度，定期抽查處方和病歷，對不合格處方、不合格病歷進行匯總分析，尤其對不合理用藥進行每月點評。

（六）、對臨床用藥情況，醫院將常規監督檢查，并定期和不定期組織人員檢查，對無充分依據使用貴重、滋補藥品和濫用其它藥品的，由醫療質量管理委員會進行評價，確屬不合理用藥的，扣發當事人當月獎金100元和科主任獎金50元，并扣科室管理分5分。

十一、嚴格掌握抗菌藥物聯合應用和預防應用的指征、療程。

（一）單一藥物可有效治療的感染，原則上不聯合用藥。下列情況時可聯合用藥：

1、病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。

2、單一藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，二種或二種以上病原菌感染。

3、單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎、敗血癥等嚴重感染。

4、需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。

5、由于和為利用藥物協同抗菌作用，同時為減少其中毒性較大的抗菌藥物的劑量和毒性反應使用聯合用藥。

6、聯合用藥原則上只能采用二種藥物聯合，三種及三種以上藥物聯合必須有科以上的集體會診確定并在病歷中注明用藥原因（結核病除外）。

7、門診病人使用抗菌藥物以單用為主，嚴格控制聯合用藥。

8、抗菌譜相同或基本相同的藥物不得聯用或交替使用

（二）預防性抗菌藥物使用原則：

1內兒科以下情況通常不宜常規預防性應用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者。

2外科的清潔性手術，手術野為人體無菌部位，局部無炎癥和損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，手術野無污染，通常不需預防應用抗菌藥物。若要預防用藥，按衛生部38號文規定應該在術前，0.5-2小時內使用，抗菌藥物的使用一般不超過24小時。

3下列情況時可考慮預防性用藥：

①手術范圍大、手術時間長，污染機會增加；

②手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、眼內手術等；

③異物植入性手術；

④高齡或免疫缺陷等高危人群；

4清潔-污染手術，如上呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術或經以上器官的手術，以及開放性骨折或創傷等手術需預防性應用抗菌藥物。

（三）抗菌藥物使用療程：

1門診使用抗菌藥物，原則上不超過三日量，最多不超過七日量（結核病除外），特殊情況需要較長療程的，經治醫師必須在病歷上予以記載。

2住院患者抗菌藥物的應用，一般感染性疾病宜用至體溫正常、癥狀消退后72--96小時，特殊情況妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程治療，以防復發。

十二、抗菌藥物的分線管理規定

為合理使用抗菌藥物，減少藥物的耐藥性和藥品的治療費用，根據其抗菌藥物的特點、臨床療效、細菌耐藥性、使用安全性、毒性反應以及價格將其分為三線。

（一）抗菌藥物分線原則：

1第一線抗菌藥物，療效肯定，不良反應少的藥物，依臨床需要使用，處方不受限制。

2第二線抗菌藥物，療效好，但價格較貴，或藥物與其他藥物可以發生藥物相互作用，或不良反應較明顯，應控制使用。

3第三線抗菌藥物，療效好，但易致菌群失調，價格昂貴，不良反應大或新研制上市的抗菌藥物應嚴格控制使用。

（二）抗菌藥物的三線分類（見《xx醫院抗菌藥物分級分類使用管理辦法》）。

（三）抗菌藥物分線使用規定

1、臨床選用抗菌藥物應根據感染部位、感染嚴重程度、致病菌以及細菌耐藥情況、藥品價格等因素加于綜合分析考慮，參照“各類細菌感染的治療原則及病原治療”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用一線抗菌藥物治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對第二線抗菌藥物敏感時，可選用第二線抗菌藥物；第三線抗菌藥物的選用必須從嚴掌握。

2、臨床醫師可根據診斷和患者病情使用一線抗菌藥物；患者需要應用第二線抗菌藥物治療時，必須經主治醫師以上職稱的臨床醫師會診并簽字方可使用。需要應用第三線抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征，并經相關科室醫師會診并經科主任或副主任醫師以上職稱的臨床醫師簽字后方能使用。

（四）選用二線、三線抗菌藥物原則

1、感染病情嚴重者，如菌血癥、膿毒血癥、中樞神經系統感染、臟器穿孔、重度燒傷等。

2、免疫功能低下并發感染者。

3、細菌培養藥敏試驗對某些藥物敏感者。

（五）違反以上抗菌藥物分線原則和使用規定，確定為不合理使用抗菌藥物的，扣發當事人當月獎金100元和科主任獎金50元。

十三、抗菌藥物合理應用的評價標準見《xx醫院抗菌藥物分級分類使用管理辦法》以及衛生部《抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南》即衛生部2038號文。

十四、檢驗科應加強和重視病原微生物的檢測工作，切實提高病原學的診斷水平。掌握規范的病原微生物培養、分離、鑒定技術，提高細菌藥物敏感試驗結果準確率，為臨床醫師選用抗菌藥物提供依據。臨床醫師對住院患者在使用或更改抗菌藥物前要采集標本作病原學檢查，以明確病原菌和藥敏情況，力求做到有樣必采。

十五、各藥房藥劑人員必須按照《處方管理辦法》的要求對處方用藥進行適宜性和合理性審核，發現不合理用藥情況告知開具處方的醫師，情況嚴重的應拒絕調配并向醫院合理用藥監督小組報告。

十六、加強藥物不良反應監控工作，臨床用藥中一旦出現明顯的不良反應必須報告藥劑科臨床藥學室并按規定填寫“藥物不良反應監測表”，發現漏報或隱瞞不報者，扣當事醫生一次50元。

十七、具有相同或基本相同的藥理作用的藥物不得聯用或長期交替使用（包括同類抗菌藥、具有活血化瘀作用的藥物及肽類、蛋白水解物等）

十八、活血化瘀藥物若無特殊情況，一般連續使用不得超過15天。

醫院合理用藥管理制度2

為了加強醫院藥事管理工作，促進臨床合理用藥，保障臨床用藥的平安性、有效性、經濟性，削減藥物的不良反應及細菌耐藥性的產生，全面提高醫療質量，依據《藥品管理法》、《執業醫師法》、《抗菌藥物臨床應用管理方法》、《處方管理方法》、《醫療機構藥事管理規定》等相關法律法規制定本制度。

一、醫院藥事管理和藥物治療學委員會負責全院合理用藥監督管理工作。

二、各臨床科室主任為科室合理用藥第一負責人，具體負責對本科室合理用藥、大處方進行督導管理，準時訂正本科室臨床用藥中存在的問題。

三、醫師在臨床診療過程中要依據藥品說明書制定合理用藥方案，超出說明書范圍使用藥物，必需在病歷上作出分析記錄，親熱觀看療效，留意不良反應，準時修訂和完善用藥方案。門診用藥不得超出藥品使用說明書規定的范圍。因醫療創新確需擴展藥品使用規定的，應報醫院藥事管理與藥物治療學委員會審批并簽署患者知情同意書；使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要依據中醫辯證施治的原則，留意配伍禁忌，合理選藥。

四、醫師在使用有嚴峻不良反應的藥品時應告知患者，并嚴格把握適應癥、劑量和療程，避開濫用。使用肝、腎毒性藥品前應先進行肝、腎功能的檢查，使用中應定時監測肝、腎功能的變化狀況，并依據其變化狀況準時調整用藥。

使用寶貴藥品、自費藥品和有嚴峻不良反應的藥品必需征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書，因未取得患者同意引發用藥糾紛的，其經濟賠償由責任醫師擔當。

五、藥房應依據臨床用藥需要對藥品進行拆零調配，并加強管理，杜絕藥品質量事故的發生。

藥房必需依據《處方管理方法》的要求對處方用藥進行適宜性和合理性審核，發覺不合理用藥狀況告知開具處方的.醫師，狀況嚴峻的應拒絕調配并向醫院合理用藥專家督導組報告。

六、嚴格把握門診大處方

門診處方注射劑不超過3日用量，口服及外用制劑為3～7日用量；急診處方一般不得超過一日用量；慢性病口服制劑處方用量可延長到15～30日用量，但醫師應當注明理由。違反上述規定的處方，藥師應當告知處方醫師，請其重新開具處方。假如醫師拒絕重新開具處方，藥師有權拒發，并向病人說明狀況。

七、實行處方點評和病歷點評制度

認真貫徹執行衛生部《抗菌藥物臨床應用管理方法》和《醫療機構合理用藥指標》，每月抽查處方和病歷，對不合格處方、不合格病歷進行匯總分析，尤其對不合理用藥進行每月點評和院內公示。合理用藥指標如下：

（一）處方指標

1.每次就診人均用藥品種數

2.每次就診人均藥費

3.就診使用抗菌藥物的百分率

4.就診使用注射藥物的百分率

5.基本藥物占處方用藥的百分率

（二）抗菌藥物用藥指標

1.住院患者人均使用抗菌藥物品種數

2.住院患者抗菌藥物越級使用率

3.住院患者使用抗菌藥物的百分率

4.各科室抗菌藥物使用強度

5.抗菌藥物每月使用數量和金額的排名

（三）外科清潔手術預防用藥指標

1.清潔手術預防用抗菌藥物百分率

2.清潔手術預防用抗菌藥物人均用藥天數

3.接受清潔手術者，術前小時內給藥百分率

4.重點外科手術前小時內給藥百分率

具體指標由醫院藥事管理和藥物治療學委員會另行制定。

八、嚴格把握藥品收入占業務總收入的比例

醫院每年依據藥品和診療價格的調整狀況確定各臨床科室藥品與診療收入的比例。逐年降低藥品收入比例，從而確保抗菌藥物等藥品使用趨于合理。

連續執行《關于把握藥品占醫療業務收入比例的暫行規定》，各科室要把藥品收入占業務收入的比例（簡稱藥占比，下同）把握在規定的范圍。全院把握藥占比低于42%。

九、實行藥品超常預警與動態監測制度

每月對醫院使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、全院及科室住院患者抗菌藥物使用強度、I類切口手術抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例進行公示，對監測到的不合理用藥主動進行干預。

十、加強藥物不良反應監控工作

臨床用藥中消逝不良反應必需準時報告藥劑科臨床藥學室，并按規定填寫“藥物不良反應報告表”。

醫院合理用藥管理制度

為了加強醫院藥事管理工作，促進臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、有效性、經濟性，減少藥物的不良反應及細菌耐藥性的產生，全面提高醫療質量，依據《藥品管理法》、《執業醫師法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》等相關法律、法規、規章和規范性文件制定本制度。

一、藥事管理與藥物治療學委員會負責全院合理用藥監督管理工作，合理用藥專家督導組負責全院合理用藥的日常監督檢查工作。

二、各臨床科室主任為科室合理用藥第一負責人，具體負責對本科室合理用藥、大處方進行督導管理，及時糾正本科室臨床用藥中存在的問題。

三、醫師在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理用藥方案，超出藥品使用說明書范圍使用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據必要的指標和檢驗數據及時修訂和完善原定的用藥方案。門診用藥不得超出藥品使用說明書規定的范圍。醫師不得隨意擴大藥品說明書規定的適應癥，因醫療創新確需擴展藥品使用規定的，應報醫院藥事管理與藥物治療學委員會審批并簽署患者知情同意書；使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據中醫辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

四、醫師在使用有嚴重不良反應的藥品時應告知患者，并嚴格掌握適應癥、劑量和療程，避免濫用。使用肝、腎毒性藥品前應先進行肝、腎功能的檢查，使用中應定時監測肝、腎功能的變化情況，并根據其變化情況及時調整用藥。使用貴重藥品、自費藥品和有嚴重不良反應的藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書，因未經取得患者同意引發用藥糾紛的，其經濟賠償由責任醫師承擔。

五、藥學部應根據臨床用藥需要對藥品進行拆零調配，并加強管理，杜絕藥品事故的發生。

六、嚴格控制門診大處方。

七、實行處方點評和病歷點評制度。

八、嚴格控制藥品收入占業務總收入的比例。

九、實行抗藥物超常預警與動態監測制度。

十、加強藥品不良反應監控工作。