第一篇：印發(fā)《病理科建設與管理指南》的通知

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印發(fā)《病理科建設與管理指南》的通知

衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《病理科建設與管理指南（試行）》的通知

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕31號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產建設兵團衛(wèi)生局： 為指導和加強醫(yī)療機構病理科的規(guī)范化建設和管理，促進病理學科的發(fā)展，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機構管理條例》等有關法律、法規(guī)，我部組織制定了《病理科建設與管理指南（試行）》（以下簡稱《指南》），現(xiàn)印發(fā)給你們。具備條件的醫(yī)院要按照《指南》要求，加強對病理科的建設和管理，不斷提高病理診斷水平。目前條件尚不能達到《指南》要求的醫(yī)院，要加強對病理科的建設，增加人員，配置設備，改善條件，健全制度，嚴格管理，逐步建立規(guī)范化的病理科。

二〇〇九年三月六日

（信息公開形式：主動公開）

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病理科建設與管理指南（試行）

第一章 總則

第一條 為指導和加強醫(yī)療機構病理科的規(guī)范化建設和管理，促進病理學科的發(fā)展，提高病理診斷水平，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機構管理條例》等有關法律、法規(guī)，制定本指南。

第二條 設置病理科的醫(yī)療機構參照本指南建設和管理。

第三條 醫(yī)療機構病理科是疾病診斷的重要科室，負責對取自人體的各種器官、組織、細胞、體液及分泌物等標本，通過大體和顯微鏡觀察，運用免疫組織化學、分子生物學、特殊染色以及電子顯微鏡等技術進行分析，結合病人的臨床資料，做出疾病的病理診斷。具備條件的病理科還應開展尸體病理檢查。

第四條 因診斷需要取自人體的組織應按病理送檢項目要求，及時完整送病理科檢查。

第五條 醫(yī)療機構內的病理科應當集中設置，統(tǒng)一管理。

第六條 各級衛(wèi)生行政部門應當加強指導和監(jiān)督，醫(yī)療機構應加強病理科的規(guī)范化建設和管理，保證病理科按照安全、準確、及時、經(jīng)濟、便民和保護患者隱私的原則，開展病理診斷工作。第二章 執(zhí)業(yè)條件

第七條 病理科應當具備與其功能和任務相適應的場所、設施、設備和人員等條件。

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第八條 二級綜合醫(yī)院病理科至少應當設置標本檢查室、常規(guī)技術室、病理診斷室、細胞學制片室和病理檔案室；三級綜合醫(yī)院病理科還應當設置接診工作室、標本存放室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學室和分子病理檢測室等。其他醫(yī)療機構病理科應當具有與其病理診斷項目相適應的場所、設施等條件。

第九條 病理科的人員配備和崗位設置應滿足完整病理診斷流程及支持保障的需要。其中醫(yī)師按照每百張病床1-2人配備，承擔教學和科研任務的醫(yī)療機構應適當增加。病理科技術人員和輔助人員按照與醫(yī)師1：1的比例配備。

第十條 病理科專業(yè)技術人員應當具有相應的專業(yè)學歷，并取得相應專業(yè)技術職務任職資格。

出具病理診斷報告的醫(yī)師應當具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級以上病理學專業(yè)技術職務任職資格，經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓或專科進修學習1－3年。快速病理診斷醫(yī)師應當具有中級以上病理學專業(yè)技術任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。病理技師只能負責病理技術工作，不得出具病理診斷報告。第十一條 病理科負責人應當具有醫(yī)學專科以上學歷和病理學中級以上專業(yè)技術職務任職資格，長期從事臨床病理診斷工作；三級醫(yī)院病理科負責人應當具有副高以上病理學專業(yè)技術職務任職資格。第三章 質量控制

第十二條 病理科應當建立健全各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程，并嚴格遵守執(zhí)行，保證病理診斷質量。

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第十三條 病理科應當加強質量控制和管理，認真開展室內質控，指定專(兼)職人員負責病理診斷質量管理。按規(guī)定參加室間質評。醫(yī)療機構應當加強對病理科的質量控制與管理，醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染等管理部門應履行日常管理職能。

第十四條 病理科應當按照規(guī)定的檢查項目和技術方法開展病理診斷，不得開展已停止或規(guī)定范圍外的檢查項目和技術方法。新開展的檢查項目和技術方法需按規(guī)定報衛(wèi)生行政部門批準。

第十五條 病理科應當加強對病理診斷報告的管理，有效保護患者隱私，并負責對出具的病理診斷報告提供解釋說明。第十六條 病理診斷報告應當包括以下內容：

（一）病理號，送檢標本的科室名稱、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位，門診病歷號和（或）住院病歷號。

（二）大體描述、鏡下描述（選擇性）和病理診斷。

（三）其他需要報告或建議的內容。

（四）報告醫(yī)師簽名、報告時間。

第十七條 病理診斷報告正副本應當使用中文或者國際通用的規(guī)范術語，其保存期限按照病歷管理有關規(guī)定執(zhí)行。

第十八條 病理科應當加強對病理檔案的保存和管理，其中病理切片、蠟塊和陽性涂片保存期限為15年，陰性涂片保存期限為1年，組織標本保存期限為報告發(fā)出后2周。

第十九條 醫(yī)療機構應當按照病歷管理和會診管理的相關規(guī)定，建立完善的病理切片、涂片等資料的借閱和會診制度。

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第二十條 病理科使用的儀器、試劑和耗材應當符合國家有關規(guī)定，對需要校準的儀器設備和對病理診斷結果有影響的輔助設備應當進行定期校準。

第二十一條 病理科應當對開展的各種技術或檢測項目進行室內質量控制，出現(xiàn)質量失控現(xiàn)象時應當及時查找原因，采取糾正措施，并詳細記錄。

第二十二條 病理科應當制定病理診斷差錯的識別、報告、調查和處理的程序，及時發(fā)現(xiàn)差錯，分析產生的原因，防止再次發(fā)生。第二十三條 病理科應當建立質量管理記錄，包括標本接收、儲存、處理、病理診斷、報告發(fā)放以及試劑、耗材、儀器使用和校準，室內質控、室間質評結果等內容。質量管理記錄保存期限至少為2年。第四章 安全管理

第二十四條 病理科應當嚴格執(zhí)行《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《危險化學品安全管理條例》、《使用有毒物品作業(yè)場所勞動保護條例》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《實驗室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫(yī)學實驗室生物安全通用準則》等規(guī)定，做好危險化學品和生物安全管理。第二十五條 病理科應當對工作人員進行上崗前的安全教育，并定期進行危險化學品、生物安全防護知識培訓。

第二十六條 病理科應當按照生物防護級別配備必要的安全設備和個人防護用品，保證工作人員能夠正確使用。

第二十七條 病理科的建筑設計應當符合有關標準，并與其危險化學

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品、生物安全防護級別相適應。

第二十八條 病理科應當按照衛(wèi)生部有關規(guī)定做好和加強有害樣品損害的預防與控制工作。

第二十九條 病理科應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》相關規(guī)定妥善處理醫(yī)療廢物，并按照規(guī)定處理有害化學液體。

第三十條 病理科應當制定生物安全事故和危險品、危險設施等意外事故的預防措施和應急預案。第五章 監(jiān)督管理

第三十一條 衛(wèi)生行政部門可以設置臨床病理質量控制中心或者其他有關組織對轄區(qū)內醫(yī)療機構病理科的質量和安全管理進行質量評估與檢查指導。

第三十二條 醫(yī)療機構應當對衛(wèi)生行政部門及其委托的病理質量控制中心或者其他組織開展的檢查和指導予以配合，不得拒絕和阻撓，不得提供虛假材料。第六章 附則

第三十三條 本指南由衛(wèi)生部負責解釋。第三十四條 本指南自發(fā)布之日起執(zhí)行。

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液

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騙

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BBB

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是

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第二篇：病理科建設與管理指南

衛(wèi)生部印發(fā)《病理科建設與管理指南（試行）》

第一章 總則

第一條 為指導和加強醫(yī)療機構病理科的規(guī)范化建設和管理，促進病理學科的發(fā)展，提高病理診斷水平，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機構管理條例》等有關法律、法規(guī)，制定本指南。

第二條 設置病理科的醫(yī)療機構參照本指南建設和管理。

第三條 醫(yī)療機構病理科是疾病診斷的重要科室，負責對取自人體的各種器官、組織、細胞、體液及分泌物等標本，通過大體和顯微鏡觀察，運用免疫組織化學、分子生物學、特殊染色以及電子顯微鏡等技術進行分析，結合病人的臨床資料，做出疾病的病理診斷。具備條件的病理科還應開展尸體病理檢查。

第四條 因診斷需要取自人體的組織應按病理送檢項目要求，及時完整送病理科檢查。

第五條 醫(yī)療機構內的病理科應當集中設置，統(tǒng)一管理。

第六條 各級衛(wèi)生行政部門應當加強指導和監(jiān)督，醫(yī)療機構應加強病理科的規(guī)范化建設和管理，保證病理科按照安全、準確、及時、經(jīng)濟、便民和保護患者隱私的原則，開展病理診斷工作。

第二章 執(zhí)業(yè)條件

第七條 病理科應當具備與其功能和任務相適應的場所、設施、設備和人員等條件。

第八條 二級綜合醫(yī)院病理科至少應當設置標本檢查室、常規(guī)技術室、病理診斷室、細胞學制片室和病理檔案室；三級綜合醫(yī)院病理科還應當設置接診工作室、標本存放室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學室和分子病理檢測室等。其他醫(yī)療機構病理科應當具有與其病理診斷項目相適應的場所、設施等條件。

第九條 病理科的人員配備和崗位設置應滿足完整病理診斷流程及支持保障的需要。其中醫(yī)師按照每百張病床1-2人配備，承擔教學和科研任務的醫(yī)療機構應適當增加。病理科技術人員和輔助人員按照與醫(yī)師1：1的比例配備。

第十條 病理科專業(yè)技術人員應當具有相應的專業(yè)學歷，并取得相應專業(yè)技術職務任職資格。

出具病理診斷報告的醫(yī)師應當具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級以上病理學專業(yè)技術職務任職資格，經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓或專科進修學習1－3年。快速病理診斷醫(yī)師應當具有中級以上病理學專業(yè)技術任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。

病理技師只能負責病理技術工作，不得出具病理診斷報告。

第十一條 病理科負責人應當具有醫(yī)學專科以上學歷和病理學中級以上專業(yè)技術職務任職資格，長期從事臨床病理診斷工作；三級醫(yī)院病理科負責人應當具有副高以上病理學專業(yè)技術職務任職資格。

第三章 質量控制 第十二條 病理科應當建立健全各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程，并嚴格遵守執(zhí)行，保證病理診斷質量。

第十三條 病理科應當加強質量控制和管理，認真開展室內質控，指定專(兼)職人員負責病理診斷質量管理。按規(guī)定參加室間質評。

醫(yī)療機構應當加強對病理科的質量控制與管理，醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染等管理部門應履行日常管理職能。

第十四條 病理科應當按照規(guī)定的檢查項目和技術方法開展病理診斷，不得開展已停止或規(guī)定范圍外的檢查項目和技術方法。新開展的檢查項目和技術方法需按規(guī)定報衛(wèi)生行政部門批準。

第十五條 病理科應當加強對病理診斷報告的管理，有效保護患者隱私，并負責對出具的病理診斷報告提供解釋說明。

第十六條 病理診斷報告應當包括以下內容：

（一）病理號，送檢標本的科室名稱、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位，門診病歷號和（或）住院病歷號。

（二）大體描述、鏡下描述（選擇性）和病理診斷。

（三）其他需要報告或建議的內容。

（四）報告醫(yī)師簽名、報告時間。

第十七條 病理診斷報告正副本應當使用中文或者國際通用的規(guī)范術語，其保存期限按照病歷管理有關規(guī)定執(zhí)行。

第十八條 病理科應當加強對病理檔案的保存和管理，其中病理切片、蠟塊和陽性涂片保存期限為15年，陰性涂片保存期限為1年，組織標本保存期限為報告發(fā)出后2周。

第十九條 醫(yī)療機構應當按照病歷管理和會診管理的相關規(guī)定，建立完善的病理切片、涂片等資料的借閱和會診制度。

第二十條 病理科使用的儀器、試劑和耗材應當符合國家有關規(guī)定，對需要校準的儀器設備和對病理診斷結果有影響的輔助設備應當進行定期校準。

第二十一條 病理科應當對開展的各種技術或檢測項目進行室內質量控制，出現(xiàn)質量失控現(xiàn)象時應當及時查找原因，采取糾正措施，并詳細記錄。

第二十二條 病理科應當制定病理診斷差錯的識別、報告、調查和處理的程序，及時發(fā)現(xiàn)差錯，分析產生的原因，防止再次發(fā)生。

第二十三條 病理科應當建立質量管理記錄，包括標本接收、儲存、處理、病理診斷、報告發(fā)放以及試劑、耗材、儀器使用和校準，室內質控、室間質評結果等內容。質量管理記錄保存期限至少為2年。

第四章 安全管理

第二十四條 病理科應當嚴格執(zhí)行《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《危險化學品安全管理條例》、《使用有毒物品作業(yè)場所勞動保護條例》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《實驗室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫(yī)學實驗室生物安全通用準則》等規(guī)定，做好危險化學品和生物安全管理。

第二十五條 病理科應當對工作人員進行上崗前的安全教育，并定期進行危險化學品、生物安全防護知識培訓。

第二十六條 病理科應當按照生物防護級別配備必要的安全設備和個人防護用品，保證工作人員能夠正確使用。第二十七條 病理科的建筑設計應當符合有關標準，并與其危險化學品、生物安全防護級別相適應。

第二十八條 病理科應當按照衛(wèi)生部有關規(guī)定做好和加強有害樣品損害的預防與控制工作。

第二十九條 病理科應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》相關規(guī)定妥善處理醫(yī)療廢物，并按照規(guī)定處理有害化學液體。

第三十條 病理科應當制定生物安全事故和危險品、危險設施等意外事故的預防措施和應急預案。

第五章 監(jiān)督管理

第三十一條 衛(wèi)生行政部門可以設置臨床病理質量控制中心或者其他有關組織對轄區(qū)內醫(yī)療機構病理科的質量和安全管理進行質量評估與檢查指導。

第三十二條 醫(yī)療機構應當對衛(wèi)生行政部門及其委托的病理質量控制中心或者其他組織開展的檢查和指導予以配合，不得拒絕和阻撓，不得提供虛假材料。

第六章 附則

第三十三條 本指南由衛(wèi)生部負責解釋。

第三十四條 本指南自發(fā)布之日起執(zhí)行。

第三篇：《病理科建設與管理指南(試行)

衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《病理科建設與管理指南（試行）》的通知 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2009-03-18

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕31號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產建設兵團衛(wèi)生局：

為指導和加強醫(yī)療機構病理科的規(guī)范化建設和管理，促進病理學科的發(fā)展，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機構管理條例》等有關法律、法規(guī)，我部組織制定了《病理科建設與管理指南（試行）》（以下簡稱《指南》），現(xiàn)印發(fā)給你們。具備條件的醫(yī)院要按照《指南》要求，加強對病理科的建設和管理，不斷提高病理診斷水平。目前條件尚不能達到《指南》要求的醫(yī)院，要加強對病理科的建設，增加人員，配置設備，改善條件，健全制度，嚴格管理，逐步建立規(guī)范化的病理科。

二〇〇九年三月六日

病理科建設與管理指南（試行）

第一章總則

第一條為指導和加強醫(yī)療機構病理科的規(guī)范化建設和管理，促進病理學科的發(fā)展，提高病理診斷水平，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機構管理條例》等有關法律、法規(guī)，制定本指南。

第二條設置病理科的醫(yī)療機構參照本指南建設和管理。

第三條醫(yī)療機構病理科是疾病診斷的重要科室，負責對取自人體的各種器官、組織、細胞、體液及分泌物等標本，通過大體和顯微鏡觀察，運用免疫組織化學、分子生物學、特殊染色以及電子顯微鏡等技術進行分析，結合病人的臨床資料，做出疾病的病理診斷。具備條件的病理科還應開展尸體病理檢查。

第四條因診斷需要取自人體的組織應按病理送檢項目要求，及時完整送病理科檢查。

第五條醫(yī)療機構內的病理科應當集中設置，統(tǒng)一管理。第六條各級衛(wèi)生行政部門應當加強指導和監(jiān)督，醫(yī)療機構應加強病理科的規(guī)范化建設和管理，保證病理科按照安全、準確、及時、經(jīng)濟、便民和保護患者隱私的原則，開展病理診斷工作。

第二章執(zhí)業(yè)條件

第七條病理科應當具備與其功能和任務相適應的場所、設施、設備和人員等條件。第八條二級綜合醫(yī)院病理科至少應當設置標本檢查室、常規(guī)技術室、病理診斷室、細胞學制片室和病理檔案室；三級綜合醫(yī)院病理科還應當設置接診工作室、標本存放室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學室和分子病理檢測室等。其他醫(yī)療機構病理科應當具有與其病理診斷項目相適應的場所、設施等條件。

第九條病理科的人員配備和崗位設置應滿足完整病理診斷流程及支持保障的需要。其中醫(yī)師按照每百張病床1-2人配備，承擔教學和科研任務的醫(yī)療機構應適當增加。病理科技術人員和輔助人員按照與醫(yī)師1：1的比例配備。

第十條病理科專業(yè)技術人員應當具有相應的專業(yè)學歷，并取得相應專業(yè)技術職務任職資格。

出具病理診斷報告的醫(yī)師應當具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級以上病理學專業(yè)技術職務任職資格，經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓或專科進修學習1－3年。快速病理診斷醫(yī)師應當具有中級以上病理學專業(yè)技術任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。

病理技師只能負責病理技術工作，不得出具病理診斷報告。

第十一條病理科負責人應當具有醫(yī)學專科以上學歷和病理學中級以上專業(yè)技術職務任職資格，長期從事臨床病理診斷工作；三級醫(yī)院病理科負責人應當具有副高以上病理學專業(yè)技術職務任職資格。

第三章質量控制

第十二條病理科應當建立健全各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程，并嚴格遵守執(zhí)行，保證病理診斷質量。

第十三條病理科應當加強質量控制和管理，認真開展室內質控，指定專(兼)職人員負責病理診斷質量管理。按規(guī)定參加室間質評。

醫(yī)療機構應當加強對病理科的質量控制與管理，醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染等管理部門應履行日常管理職能。

第十四條病理科應當按照規(guī)定的檢查項目和技術方法開展病理診斷，不得開展已停止或規(guī)定范圍外的檢查項目和技術方法。新開展的檢查項目和技術方法需按規(guī)定報衛(wèi)生行政部門批準。

第十五條病理科應當加強對病理診斷報告的管理，有效保護患者隱私，并負責對出具的病理診斷報告提供解釋說明。

第十六條病理診斷報告應當包括以下內容：

（一）病理號，送檢標本的科室名稱、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位，門診病歷號和（或）住院病歷號。

（二）大體描述、鏡下描述（選擇性）和病理診斷。

（三）其他需要報告或建議的內容。

（四）報告醫(yī)師簽名、報告時間。

第十七條病理診斷報告正副本應當使用中文或者國際通用的規(guī)范術語，其保存期限按照病歷管理有關規(guī)定執(zhí)行。

第十八條病理科應當加強對病理檔案的保存和管理，其中病理切片、蠟塊和陽性涂片保存期限為15年，陰性涂片保存期限為1年，組織標本保存期限為報告發(fā)出后2周。第十九條醫(yī)療機構應當按照病歷管理和會診管理的相關規(guī)定，建立完善的病理切片、涂片等資料的借閱和會診制度。

第二十條病理科使用的儀器、試劑和耗材應當符合國家有關規(guī)定，對需要校準的儀器設備和對病理診斷結果有影響的輔助設備應當進行定期校準。

第二十一條病理科應當對開展的各種技術或檢測項目進行室內質量控制，出現(xiàn)質量失控現(xiàn)象時應當及時查找原因，采取糾正措施，并詳細記錄。

第二十二條病理科應當制定病理診斷差錯的識別、報告、調查和處理的程序，及時發(fā)現(xiàn)差錯，分析產生的原因，防止再次發(fā)生。

第二十三條病理科應當建立質量管理記錄，包括標本接收、儲存、處理、病理診斷、報告發(fā)放以及試劑、耗材、儀器使用和校準，室內質控、室間質評結果等內容。質量管理記錄保存期限至少為2年。

第四章安全管理

第二十四條病理科應當嚴格執(zhí)行《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《危險化學品安全管理條例》、《使用有毒物品作業(yè)場所勞動保護條例》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《實驗室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫(yī)學實驗室生物安全通用準則》等規(guī)定，做好危險化學品和生物安全管理。

第二十五條病理科應當對工作人員進行上崗前的安全教育，并定期進行危險化學品、生物安全防護知識培訓。

第二十六條病理科應當按照生物防護級別配備必要的安全設備和個人防護用品，保證工作人員能夠正確使用。

第二十七條病理科的建筑設計應當符合有關標準，并與其危險化學品、生物安全防護級別相適應。

第二十八條病理科應當按照衛(wèi)生部有關規(guī)定做好和加強有害樣品損害的預防與控制工作。

第二十九條病理科應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》相關規(guī)定妥善處理醫(yī)療廢物，并按照規(guī)定處理有害化學液體。

第三十條病理科應當制定生物安全事故和危險品、危險設施等意外事故的預防措施和應急預案。

第五章監(jiān)督管理

第三十一條衛(wèi)生行政部門可以設置臨床病理質量控制中心或者其他有關組織對轄區(qū)內醫(yī)療機構病理科的質量和安全管理進行質量評估與檢查指導。

第三十二條醫(yī)療機構應當對衛(wèi)生行政部門及其委托的病理質量控制中心或者其他組織開展的檢查和指導予以配合，不得拒絕和阻撓，不得提供虛假材料。

第六章附則

第三十三條本指南由衛(wèi)生部負責解釋。第三十四條本指南自發(fā)布之日起執(zhí)行。

第四篇：病理科建設與管理指南200911

衛(wèi)生部印發(fā)《病理科建設與管理指南（試行）》

中央政府門戶網(wǎng)站 www.tmdps.cn 2009年03月18日

來源：衛(wèi)生部網(wǎng)站

衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)

《病理科建設與管理指南（試行）》的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕31號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產建設兵團衛(wèi)生局：

為指導和加強醫(yī)療機構病理科的規(guī)范化建設和管理，促進病理學科的發(fā)展，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機構管理條例》等有關法律、法規(guī)，我部組織制定了《病理科建設與管理指南（試行）》（以下簡稱《指南》），現(xiàn)印發(fā)給你們。具備條件的醫(yī)院要按照《指南》要求，加強對病理科的建設和管理，不斷提高病理診斷水平。目前條件尚不能達到《指南》要求的醫(yī)院，要加強對病理科的建設，增加人員，配置設備，改善條件，健全制度，嚴格管理，逐步建立規(guī)范化的病理科。

二〇〇九年三月六日 病理科建設與管理指南（試行）第一章 總則

第一條 為指導和加強醫(yī)療機構病理科的規(guī)范化建設和管理，促進病理學科的發(fā)展，提高病理診斷水平，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機構管理條例》等有關法律、法規(guī)，制定本指南。

第二條 設置病理科的醫(yī)療機構參照本指南建設和管理。

第三條 醫(yī)療機構病理科是疾病診斷的重要科室，負責對取自人體的各種器官、組織、細胞、體液及分泌物等標本，通過大體和顯微鏡觀察，運用免疫組織化學、分子生

物學、特殊染色以及電子顯微鏡等技術進行分析，結合病人的臨床資料，做出疾病的病理診斷。具備條件的病理科還應開展尸體病理檢查。

第四條 因診斷需要取自人體的組織應按病理送檢項目要求，及時完整送病理科檢查。

第五條 醫(yī)療機構內的病理科應當集中設置，統(tǒng)一管理。

第六條 各級衛(wèi)生行政部門應當加強指導和監(jiān)督，醫(yī)療機構應加強病理科的規(guī)范化建設和管理，保證病理科按照安全、準確、及時、經(jīng)濟、便民和保護患者隱私的原則，開展病理診斷工作。第二章 執(zhí)業(yè)條件

第七條 病理科應當具備與其功能和任務相適應的場所、設施、設備和人員等條件。

第八條 二級綜合醫(yī)院病理科至少應當設置標本檢查室、常規(guī)技術室、病理診斷室、細胞學制片室和病理檔案室；三級綜合醫(yī)院病理科還應當設置接診工作室、標本存放室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學室和分子病理檢測室等。其他醫(yī)療機構病理科應當具有與其病理診斷項目相適應的場所、設施等條件。

第九條 病理科的人員配備和崗位設置應滿足完整病理診斷流程及支持保障的需要。其中醫(yī)師按照每百張病床1-2人配備，承擔教學和科研任務的醫(yī)療機構應適當增加。病理科技術人員和輔助人員按照與醫(yī)師1：1的比例配備。

第十條 病理科專業(yè)技術人員應當具有相應的專業(yè)學歷，并取得相應專業(yè)技術職務任職資格。

出具病理診斷報告的醫(yī)師應當具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級以上病理學專業(yè)技術職務任職資格，經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓或專科進修學習1－3年。快速病理診斷醫(yī)師應當具有中級以上病理學專業(yè)技術任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。

病理技師只能負責病理技術工作，不得出具病理診斷報告。

第十一條 病理科負責人應當具有醫(yī)學專科以上學歷和病理學中級以上專業(yè)技術職務任職資格，長期從事臨床病理診斷工作；三級醫(yī)院病理科負責人應當具有副高以上病理學專業(yè)技術職務任職資格。第三章 質量控制

第十二條 病理科應當建立健全各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程，并嚴格遵守執(zhí)行，保證病理診斷質量。

第十三條 病理科應當加強質量控制和管理，認真開展室內質控，指定專(兼)職人員負責病理診斷質量管理。按規(guī)定參加室間質評。

醫(yī)療機構應當加強對病理科的質量控制與管理，醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染等管理部門應履行日常管理職能。

第十四條 病理科應當按照規(guī)定的檢查項目和技術方法開展病理診斷，不得開展已停止或規(guī)定范圍外的檢查項目和技術方法。新開展的檢查項目和技術方法需按規(guī)定報衛(wèi)生行政部門批準。

第十五條 病理科應當加強對病理診斷報告的管理，有效保護患者隱私，并負責對出具的病理診斷報告提供解釋說明。

第十六條 病理診斷報告應當包括以下內容：

（一）病理號，送檢標本的科室名稱、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位，門診病歷號和（或）住院病歷號。

（二）大體描述、鏡下描述（選擇性）和病理診斷。

（三）其他需要報告或建議的內容。

（四）報告醫(yī)師簽名、報告時間。

第十七條 病理診斷報告正副本應當使用中文或者國際通用的規(guī)范術語，其保存期限按照病歷管理有關規(guī)定執(zhí)行。

第十八條 病理科應當加強對病理檔案的保存和管理，其中病理切片、蠟塊和陽性涂片保存期限為15年，陰性涂片保存期限為1年，組織標本保存期限為報告發(fā)出后2周。

第十九條 醫(yī)療機構應當按照病歷管理和會診管理的相關規(guī)定，建立完善的病理切片、涂片等資料的借閱和會診制度。

第二十條 病理科使用的儀器、試劑和耗材應當符合國家有關規(guī)定，對需要校準的儀器設備和對病理診斷結果有影響的輔助設備應當進行定期校準。

第二十一條 病理科應當對開展的各種技術或檢測項目進行室內質量控制，出現(xiàn)質量失控現(xiàn)象時應當及時查找原因，采取糾正措施，并詳細記錄。

第二十二條 病理科應當制定病理診斷差錯的識別、報告、調查和處理的程序，及時發(fā)現(xiàn)差錯，分析產生的原因，防止再次發(fā)生。

第二十三條 病理科應當建立質量管理記錄，包括標本接收、儲存、處理、病理診斷、報告發(fā)放以及試劑、耗材、儀器使用和校準，室內質控、室間質評結果等內容。質量管理記錄保存期限至少為2年。第四章 安全管理

第二十四條 病理科應當嚴格執(zhí)行《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《危險化學品安全管理條例》、《使用有毒物品作業(yè)場所勞動保護條例》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《實驗室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫(yī)學實驗室生物安全通用準則》等規(guī)定，做好危險化學品和生物安全管理。

第二十五條 病理科應當對工作人員進行上崗前的安全教育，并定期進行危險化學品、生物安全防護知識培訓。

第二十六條 病理科應當按照生物防護級別配備必要的安全設備和個人防護用品，保證工作人員能夠正確使用。

第二十七條 病理科的建筑設計應當符合有關標準，并與其危險化學品、生物安全防護級別相適應。

第二十八條 病理科應當按照衛(wèi)生部有關規(guī)定做好和加強有害樣品損害的預防與控制工作。

第二十九條 病理科應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》相關規(guī)定妥善處理醫(yī)療廢物，并按照規(guī)定處理有害化學液體。

第三十條 病理科應當制定生物安全事故和危險品、危險設施等意外事故的預防措施和應急預案。第五章 監(jiān)督管理

第三十一條 衛(wèi)生行政部門可以設置臨床病理質量控制中心或者其他有關組織對轄區(qū)內醫(yī)療機構病理科的質量和安全管理進行質量評估與檢查指導。

第三十二條 醫(yī)療機構應當對衛(wèi)生行政部門及其委托的病理質量控制中心或者其他組織開展的檢查和指導予以配合，不得拒絕和阻撓，不得提供虛假材料。第六章 附則

第三十三條 本指南由衛(wèi)生部負責解釋。

第三十四條 本指南自發(fā)布之日起執(zhí)行。

第五篇：急診科建設與管理指南

2014-2016年急診科管理及學科建設三年規(guī)劃

2014-2016年我急診科人員將發(fā)展作為第一要務，凝聚人心，以新思路、新觀念、新舉措增強急診工作的生機與活力，加強急診管理，提高醫(yī)療服務質量，鞏固并壯大急診隊伍，使急診醫(yī)療體系更加規(guī)范化，實現(xiàn)急診科的又好又快的發(fā)展。急診科將在未來三年的發(fā)展中面臨重大的機遇和挑戰(zhàn)。

一、指導思想

在院領導的正確領導下，以“十二五”規(guī)劃為指導，加強醫(yī)療機構急診科的規(guī)范化建設和管理，促進急診醫(yī)學的發(fā)展，提高急診醫(yī)療水平，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

以維護健康，關愛生命，全心全意為人民服務為最高宗旨，把我科建設成為民眾信賴、醫(yī)院放心的科室。我們將堅持科學發(fā)展觀，按照醫(yī)院確定的發(fā)展總體規(guī)劃和決策部署，緊緊圍繞醫(yī)院改革與發(fā)展兩大主題，堅持思想上始終與醫(yī)院保持一致，積極抓好科室隊伍建設及科學建設，團結科室人員，切實提高醫(yī)療水平、科研技術水平和教學水平，使科室整體達到質的飛躍，推動科室全面、協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展。

二、發(fā)展規(guī)劃

(一)、三年戰(zhàn)略目標定位:

建立標準化的醫(yī)療急救中心，成為區(qū)域中毒、急診創(chuàng)傷、急診心腦血管病、危重癥救治等臨床和科教研培訓基地。

（二）發(fā)展目標

1）完善各種規(guī)章制度與質量控制體系：醫(yī)療質量始終是我們臨床工作的重點，不斷提高醫(yī)療質量是我們未來三年的第一目標。

2）科室管理達到新的水平，各項管理制度和管理程序更加完善：科室管理是我們科室工作良好實施的重要保證。

3）爭取在學科建設、技術創(chuàng)新方面取得新突破。4）服務態(tài)度進一步好轉，醫(yī)療質量投訴和醫(yī)療糾紛賠償繼續(xù)下降，病人綜合滿意度進一步提高，醫(yī)院管理年活動階段評估取得佳績，科室綜合實力及可持續(xù)發(fā)展能力明顯增強。

5）醫(yī)務人員技術能力和專科培訓 6）建立有效的醫(yī)療管理機制 7）人力資源開發(fā)和培養(yǎng) 8）引進新技術、新項目 9）樹立醫(yī)療服務品牌

（三）具體措施

1）建立各種規(guī)章制度，強化醫(yī)療管理職能 2）加強醫(yī)療質量管理，提高醫(yī)療質量水平* 建立急診科醫(yī)療質控三級網(wǎng)格確保醫(yī)療安全 * 成立醫(yī)療專項檢查組 * 建立健全三級醫(yī)師查房制度 * 制定急診科工作醫(yī)療質量標準 * 制定常見急救醫(yī)療常規(guī)及質量標準 3）設立醫(yī)療安全目標，確保患者安全 * 學習并執(zhí)行醫(yī)療安全管理的相關法律法規(guī) * 制定醫(yī)療安全目標

* 培訓醫(yī)師防范醫(yī)療風險的意識和能力 * 加強臨床醫(yī)療安全教育管理 * 加強學習醫(yī)療各項核心制度

4）轉化醫(yī)療觀念，提高醫(yī)療服務質量

* 堅持以病人為中心，優(yōu)化服務流程，改善服務環(huán)境 * 開通綠色通道，加強與他科協(xié)作

* 開展人性化服務，制定行為與語言規(guī)范指南 5)控制藥占比，杜絕不合理檢查

* 加強教育，組織全科室醫(yī)師認真學習《合理用藥實施細則》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規(guī)范；

* 樹立合理用藥的正確觀念，要求堅持因病施治、合理用藥的原則； * 杜絕亂用、濫用現(xiàn)象的發(fā)生，藥占比逐步趨于合理； * 加大對不合理用藥和大處方的檢查和處罰力度。6）重視人員培訓，提高醫(yī)療人員綜合素質 * 注重三基三嚴考核 * 開展急診專科培訓 * 加強在職教育培訓 * 新醫(yī)療儀器使用培訓 * 著力建設重癥病房崗前培訓 * 溝通技巧學習* 外院或院校進修學習

7）橫向聯(lián)系擴大宣傳，提升窗口整體形象 * 院內大力宣傳發(fā)動，共同參與 * 院外橫向聯(lián)系擴大宣傳和發(fā)展 * 參加社區(qū)及其他醫(yī)院急救培訓和授課 * 倡導“人文服務規(guī)范創(chuàng)新”的管理理念

（四）實施方案 1）分實施 2014年——2015年

* 建立健全各項規(guī)章制度等軟件材料 * 學習一系列軟件資料

* 進行理論及操作考核，人人過關 * 開展專科技能培訓，人人達標

2015年——2016年

* 重點抓好醫(yī)療質量，全面落實醫(yī)療安全管理 * 開展新技術、新項目 * 著力建設急診重癥病房 * 隨醫(yī)院發(fā)展同步擴大建設

2）分實施原則：分年不分工，相互融合、相互貫通相輔相成、逐步實施。

三、工作量化總目標 急救科三年急診量逐步達到2000人次/月，平均以每年20％比率上升，其中患者的構成逐漸增加危重比率。逐步減少醫(yī)療資源浪費。年搶救人次：達到400人次；年留觀人次：達到2000人次。也根據(jù)此，急診科3年后留觀床位按平均100％利用率需要留觀床位20張。遠期急診住院床位估計需要20張。

四、學科建設。

建設目標：緊緊圍繞建設標準化急診醫(yī)學科為整體目標，以創(chuàng)建規(guī)范化二級醫(yī)院急診科為重點抓手，將急診急救學科建設落到實處。

（一）急診內科專業(yè)發(fā)展：

以內科危重病急救為主，積極開展新業(yè)務、新技術。要在提高對內科常見危重病救治水平的基礎上，重點體現(xiàn)二級醫(yī)院急診科重點學科要求的技術病種病例方面。具體如下：

1、心肺腦復蘇臨床操作（體現(xiàn)進展）

2、無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測

3、多臟器功能衰竭監(jiān)護、搶救及科研

4、急性心肌梗塞靜脈溶栓治療

5、急性或慢性呼吸衰竭急性發(fā)作的呼吸監(jiān)測血氣動態(tài)監(jiān)測

6、急性腎功能衰竭的搶救

7、上消化道大出血

8、急性心力衰竭的搶救

9、急性心律失常的搶救

10、各種休克的搶救

11、ARDS的早期診斷和搶救

12、急性壞死性胰腺炎的搶救

13、各類危象的診斷和搶救

14、水、電解質和酸堿失衡的早期診斷

（二）急診外科專業(yè)發(fā)展：

伴隨我院外科綜合實力發(fā)展，無疑會給急診外科的進一步發(fā)展帶來良好的發(fā)展機遇和空間。諸如外傷的急救及外科危重病急救等。特別是隨著急診手術病人的增多，更多滯留于急診的患者分秒必爭的搶救意識將更加催生急診外科專業(yè)的發(fā)展。具體如下：

1、清創(chuàng)縫合。

2、急性闌尾炎。

3、脾破裂、胃、腸破裂。

4、血氣胸。

5、復合傷診斷和搶救治療。

6、硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦出血。

（三）急診重癥醫(yī)學科（EICU）專業(yè)建設發(fā)展：

1、重要性：

①.EICU的發(fā)展是全院新技術、新業(yè)務開展保架護航的一種重要手段，尤其是外科系統(tǒng)； ②.是醫(yī)院形象的一面重要旗幟，急診重癥醫(yī)學科所創(chuàng)造的社會影響力是別的科室所無法替代的，如果沒有急診重癥醫(yī)學科，將延緩各科危重病人的最佳搶救時機。

③.是減少醫(yī)療糾紛的橋梁。所以EICU的建立和發(fā)展是醫(yī)院需要重點關注和發(fā)展的一個科室。

2、規(guī)劃：EICU的3年發(fā)展是在3年后內逐步配備完善設備、人員。人員進行梯隊培養(yǎng)，逐步達到形成合理的人員結構，初步的重癥醫(yī)學基礎理論基礎，能夠開展重癥醫(yī)學科的常規(guī)項目。

（四）院前急救專業(yè)建設發(fā)展（急救網(wǎng)絡建設）

1、急救網(wǎng)絡建設。

伴隨急救輻射范圍的固定和擴大，以及執(zhí)行國家規(guī)范急救理念，必將形成一套規(guī)范的急救網(wǎng)絡框架。為使我院的急救網(wǎng)絡做到高效、快捷。我院的急救網(wǎng)絡3年規(guī)劃中必須將各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院納入體系下。成為一個真正的下級醫(yī)院，而不是現(xiàn)在的各自為戰(zhàn)，只是一種名分關系。

2、人員配備及專業(yè)方向：完整配備需要6輛救護車，12名院前急救人員。在3年中人員車輛逐步完善，最終院前急救3年目標達到月出診300人次。完全滿足鹽池縣人民需要，促使我院成為一個以急救為龍頭，危重癥搶救為亮點，促使全院醫(yī)、教、研整體發(fā)展。

五、人才梯隊建設 抓住醫(yī)院病床擴編的機遇，認真解決好我科人才隊伍結構比例不夠合理和部分專業(yè)人才斷檔的問題，形成一支老中青和高級中級初級年齡結構和資歷結構雙合理的急診隊伍。抓好技術隊伍建設，重視人才培養(yǎng)和梯隊建設，抓好科室醫(yī)務人員在職教育，全面提高職工的綜合素質和綜合能力；根據(jù)學科發(fā)展需要選送醫(yī)生外出進修深造，引進2-4名有經(jīng)驗的急診實用人才，在現(xiàn)超負荷運轉情況下，逐步達到實際業(yè)務量所需的人員編制，形成良性循環(huán)。

六、醫(yī)教、科研。

在急診科原有基礎上加大培養(yǎng)人度，配合醫(yī)院人事制度改革，加大全院醫(yī)療護理對急危、突發(fā)事件的搶救能力。真正做到全院的后備人員的儲備、周轉、培訓中心。

1、試想急診儲備的人力資源，遠比各科室自行儲備人員代價小的多。比如在急診儲備１０名畢業(yè)后５年的人員，不管任何一個科室存在人員不足的情況，急診儲備人員將在最短的時間內勝任所在科室的工作。這遠比一個科室儲備一個人員的情況好的多。真正做到統(tǒng)一培訓、集中管理、調配，緩解各科室人力缺口。

2、對醫(yī)院危重的及時、搶救有效性方面得到提升，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。

3、開展急危重癥的科研，做到緊跟最新業(yè)務進展，使科研促使學科建設發(fā)展。

七、科室行政管理建設

（一）將醫(yī)院公益性在急診得到充分體現(xiàn) 第一：創(chuàng)建最快捷、高效的院前急救體系，縮短每位急危重患者就治有效時間，減少死亡及致殘率；

第二：傳播醫(yī)療急救常規(guī)知識，普及心肺復肺知識，增加搶救成功率，減少區(qū)域內醫(yī)療成本支出。

第三、減少創(chuàng)傷患者費用支出，尤其在需要清創(chuàng)縫合的患者，一定按照等級醫(yī)院的最低標準執(zhí)行，控制總費用支出，減少患者流出至診所等醫(yī)療機構進行，減少漏診及創(chuàng)口感染等情況發(fā)生。

（二）績效考核更加合理科學化

績效考核是科室發(fā)展原動力的一個，逐步達到，只有做到績優(yōu)質好才能是一個好的醫(yī)護人員。在績效考核方面必須做到持續(xù)分析、改進。考核方案在提高業(yè)務水平、科教研能力及學科建設方面所發(fā)揮的作用，并持續(xù)改進。

（三）科學化行政管理

急診涉及多學科，服務人群多樣化。決定了急診管理困難較大。如何協(xié)調好各部門的運作是重中之重。科室管理要努力做到：

１、制度制定合理。２、制度持續(xù)執(zhí)行。３、人性化管理。

４、管理方式多樣化。并時刻強化管理，優(yōu)化運行機制。并設立科室管理運行控制機制，時刻修正科室管理方向。

九、急診文化建設 科室凝聚力、執(zhí)行力的持續(xù)改進。急診將在3年中逐步完善科室文化，促使團結、協(xié)作、奮進、執(zhí)行能力達到新的提升。

為實現(xiàn)急診科全面發(fā)展注入精神動力。科室文化是科室內涵建設的重要組成部分, 我們要通過科室文化的創(chuàng)新和建設，實現(xiàn)科室文化與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的和諧統(tǒng)一，結合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略更新文化觀念，圍繞“以病人為中心”，提煉既具醫(yī)院特色、又符合醫(yī)院實際的管理理念、經(jīng)營理念、服務理念；通過開展各項教育與宣傳活動，充分激發(fā)員工的積極性、創(chuàng)造性和團隊精神。

十、增強服務意識，不斷提高服務質量

1、堅持“以病人為中心”，樹立良好的服務理念和意識，改善服務態(tài)度，轉變服務作風，建立多層次、多樣化、規(guī)范化的醫(yī)療護理服務，不斷滿足各種類型和不同層次患者的醫(yī)療服務需求。

2、努力創(chuàng)造舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境，建立合理、便捷的服務流程，充分體現(xiàn)尊重患者、關愛患者、方便患者、服務患者的人文精神。

3、不斷探索，建立一個科學、嚴密的監(jiān)督、檢查機制，提高監(jiān)督、檢查和查處效率，尊重和維護患者的合法權益，構建和諧的醫(yī)患關系。

4、對投訴、信訪、糾紛發(fā)生情況進行定期分析報告，對待傾向性的問題，及時給院領導提出改進的意見、建議和處理措施。

2014-2016年是我院實現(xiàn)跨越式發(fā)展式發(fā)展的關鍵時期，我們將奮力拼搏，努力創(chuàng)新，將我科建設成為醫(yī)院的品牌科室，建設成鹽池縣最大最先進的急救中心將是我們的目標！為人民的生命健康保駕護航是我們義不容辭的崇高使命！