第一篇：勞動能力分級鑒定申請書范本

職工病殘分級鑒定申請書

申請人：XXX，性別：X，XXXX年X月XX日出生，民族：X住址：XX市XX街道XX小區，工作性質。請求事項：

請求對申請人因病導致的殘疾進行分級鑒定。事實與理由：

申請人于17年前因“反復暈厥，頭暈，心慌氣短，胸悶，胸痛，后背痛”就診當地醫院診斷為肥厚型梗阻性心肌病，冠心病，心功能三級。后多次在濟寧濟南北京等地醫院門診及住院治療，無明顯效果，隨年齡的增長，癥狀更加明顯。近半年來多次發生暈厥，于2014年9月及2014年12月兩次在滕州市人民醫院住院治療。申請人由于疾病所致現在完全失去勞動能力，生活不能自理。為此，特申請病殘分級鑒定，鑒定級別為1—3級，望予支持。-5此致

XX市勞動能力鑒定委員會

申請人：XXX

XXXX年X月XX日

第二篇：勞動能力鑒定申請書

勞動能力鑒定申請書

鄭州市勞動能力鑒定委員會：

本人單位性別年齡民族家庭住址聯系電話身份證號碼申請鑒定事項：病退（退職）、病退復查等（申請人填寫鑒定具體事 項）。申請鑒定病種病情及申請事由退職的相關待遇鑒定辦已向我全面宣傳，現申請退職鑒定。親屬關系：姓名：

申請人（簽名，按手印）

年月日

身份證復印件粘貼處（正反面）

第三篇：勞動能力鑒定申請書 -

勞動能力鑒定申請書

申請人：XXX，女，1973年3月24日生，漢族，是X雁鎮第X小學的一名教師。

請求事項：

請求對申請人因工傷事故導致的身體情況進行勞動能力鑒定。

事實與理由： 2018年3月28日星期三，上午學校師生進行大課間活動，其中申請人XXX老師負責組織六年二班學生站隊、做操。大約在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝著地，倒地后無法動彈，被其他老師看到后，立即報告校長，聯系120，當場送往大雁醫院，醫院確診為左側髕骨粉碎性骨折。在大雁礦務局醫院住院治療20天，于2018年4月17日出院，出院診斷為：左髕骨粉碎性骨折。申請人由于腿部活動受限，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

申請人：XXX

201X年3月28日

第四篇：勞動能力鑒定申請書

勞動能力鑒定申請書

具申請人：工傷職工措地，女，現年48歲，系那曲地區客運發達公司在職職工。因2013年6月28日在上班的勞動中不幸被車子撞傷，經武警西藏總隊醫院診斷為：（1）、腰5／骶

1、要4／5椎間盤膨出。（2）、要4／

5、3／4椎間盤退變。（3）、腰椎退變。（4）、雙膝關節退行性變。(5)、右脛骨上段內緣骨性突起，考慮：外生軟骨瘤。在2013年8月26日經那曲地區勞動和社會保障局認定為工傷（認定書及病情證明附后）。工傷后至今，先后在武警西藏總醫院藥物及物理治療，現仍留下以下后遺癥：（1）、身體感覺異常，不明原因的身體麻木、發燒、觸電一樣的感覺；（2）、腰椎活動受限；（3）、雙下肢活動受限，不能上舉、外展、后伸；（4）、右下肢持續性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向那曲地區勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼！

呈送

那曲地區勞動能力鑒定委員會

工傷職工：

家屬：

單位章子：

電話：

年月日

第五篇：勞動能力鑒定申請書

勞動能力鑒定申請書

**市勞動能力鑒定委員會：

申請人***，男，出生于****年**月**日，身份證號：*****************x，系***公司員工。現申請對本人因工傷事故導致的傷病進行勞動能力鑒定。

事實與理由：

****年**月**日，本人在***過程中受傷，隨即就醫治療。經診斷為：*******等。****年**月**日經**市人力資源和社會保障局認定為工傷（*人社工傷認字[201*]****號）。后經住院治療進行******手術。因本人出院后至今****正常活動受限，特申請勞動能力鑒定，請求對本人勞動功能障礙程度作出鑒定。

望予支持。

申請人：*** ****年**月**日