第一篇：勞動能力鑒定申請書2

勞動能力鑒定申請書

X勞動能力鑒定中心：

本人叫葉爾肯·那扎拜克X，男，X族，現(xiàn)年X歲，身份證號：X，工作經(jīng)歷：1973年10月1日-1976年12月在商戶地鄉(xiāng)獸醫(yī)站做藥劑師，1977年1月-1979年10月在商戶地鄉(xiāng)衛(wèi)生院參加工作，1979年10月-1988年12月在牛圈子牧場衛(wèi)生院參加工作，1989年1月到6月在水泥廠參加工作，1989年6月到1993年12月在沙灣縣鋼管廠參加工作，2007年1月15日被X醫(yī)院診斷為：冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛，高血壓，心功能不全，胸痹，痰濁痹阻，鑒于以上情況，本人已不能正常參加工作，請貴中對我的勞動能力給予鑒定為盼！

申請人：

2014年9月1日

第二篇：勞動能力鑒定申請書

勞動能力鑒定申請書

具申請人：工傷職工措地，女，現(xiàn)年48歲，系那曲地區(qū)客運發(fā)達公司在職職工。因2013年6月28日在上班的勞動中不幸被車子撞傷，經(jīng)武警西藏總隊醫(yī)院診斷為：（1）、腰5／骶

1、要4／5椎間盤膨出。（2）、要4／

5、3／4椎間盤退變。（3）、腰椎退變。（4）、雙膝關(guān)節(jié)退行性變。(5)、右脛骨上段內(nèi)緣骨性突起，考慮：外生軟骨瘤。在2013年8月26日經(jīng)那曲地區(qū)勞動和社會保障局認定為工傷（認定書及病情證明附后）。工傷后至今，先后在武警西藏總醫(yī)院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：（1）、身體感覺異常，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電一樣的感覺；（2）、腰椎活動受限；（3）、雙下肢活動受限，不能上舉、外展、后伸；（4）、右下肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向那曲地區(qū)勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼！

呈送

那曲地區(qū)勞動能力鑒定委員會

工傷職工：

家屬：

單位章子：

電話：

年月日

第三篇：勞動能力鑒定申請書-范本

勞動能力鑒定申請書

申請人：高某某，男，1987年某某月某某日出生，漢族，現(xiàn)住章丘市繡惠鎮(zhèn)某某村，山東某某某某有限公司職工。電話：

請求事項

請求依法對申請人在2010年某某月某某日的受傷情況進行勞動能力鑒定。

事實及理由：

申請人是山東某某有限公司職工，2010年9月14日被招入公司，從事電焊工作，在2010年12月13日上班時間，被生產(chǎn)車間的剪板機齒輪攪傷手指。濟南市人力資源和社會保障局于2011年5月25日作出某某某某號工傷認定決定書認定申請人在2010年12月13日所受之傷為工傷。根據(jù)《工傷保險條例》的相關(guān)規(guī)定，特申請勞動部門對申請人在2010年12月13日的受傷情況進行勞動能力鑒定。

此致

濟南市勞動能力鑒定委員會

申請人：高某某

2011年某某月某某日

引自章丘交通事故律師網(wǎng)

第四篇：勞動能力鑒定申請書

勞動能力鑒定申請書

鄭州市勞動能力鑒定委員會：

本人單位性別年齡民族家庭住址聯(lián)系電話身份證號碼申請鑒定事項：病退（退職）、病退復(fù)查等（申請人填寫鑒定具體事 項）。申請鑒定病種病情及申請事由退職的相關(guān)待遇鑒定辦已向我全面宣傳，現(xiàn)申請退職鑒定。親屬關(guān)系：姓名：

申請人（簽名，按手印）

年月日

身份證復(fù)印件粘貼處（正反面）

第五篇：勞動能力鑒定申請書

勞動能力鑒定申請書1

被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業(yè)：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.

申請人：______________聯(lián)系電話：________________

委托代理人：______________，_________________律師事務(wù)所律師。

聯(lián)系電話：________________

用人單位名稱：________________有限責任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.

工傷認定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。

收到市級鑒定結(jié)論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。

申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。

事實與理由：_________________

_____________年__________月__________日申請人因工受傷，后經(jīng)__________勞動能力鑒定委員會評定傷殘等級為_____級。申請人認為鑒定結(jié)論明顯偏低。依據(jù)《勞動能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(GBT16180-20xx年)規(guī)定應(yīng)評定傷殘等級為_____級，申請人因不服__________勞動能力鑒定委員會的鑒定結(jié)論，特申請貴委對勞動能力再次鑒定。

此致

__________省勞動能力鑒定委員會

申請人：_________________

_____年_____月_____日

勞動能力鑒定申請書2

申請人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路________號，系__________有限公司職工。

委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________

請求事項：_________________

請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進行勞動能力鑒定。

事實與理由：_________________

__________年_____月_____日下午_____時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)__________市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

__________勞動能力鑒定委員會

申請人：_______________

________年_____月_____日

勞動能力鑒定申請書3

申請人：江西xxxx有限公司地址：

法定代表人：xxx公司董事長

委托代理人：xxx，江西井岡律師事務(wù)所律師

被申請人：xxx，男，1970年5月20日生，住xx縣身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxX

申請事項

申請人對吉安市勞動能力鑒定委員會于20xx年12月22日作出的職工工傷勞動能力鑒定結(jié)論通知書有異議，現(xiàn)申請進行重新鑒定，要求依法撤銷吉安市勞動能力鑒定委員會的鑒定

事實和理由

20xx年3月3日申請人與xxx簽訂了《水泥包裝、搬運承包協(xié)議》，雙方約定自20xx年3月5日至20xx年3月5日止由xxx承包申請人的水泥包裝、搬運裝車，雙方按搬運數(shù)量結(jié)算費用。協(xié)議簽訂后，xxx雇傭xxx負責水泥搬運工作，這是xxx個人行為，與申請人無關(guān)。雖然20xx年3月14日xxx受傷，但因申請人與xxx無勞動合同關(guān)系，那么其受傷也不能認定為工傷。

后xx縣勞動爭議仲裁委員會于20xx年12月6日作出關(guān)于確認xxx與申請人存在勞動關(guān)系的回復(fù)。吉安市人力資源和社會保障局據(jù)此認定用人單位為申請人的工傷認定并于20xx年12月9日作出了吉人社工傷認字「20xx」第xx號工傷認定決定書。吉安市勞動能力鑒定委員會根據(jù)上述情況于20xx年12月22日作出了發(fā)文對象為申請人的職工工傷勞動能力鑒定結(jié)論通知書。

根據(jù)上述事實，同時依據(jù)中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法相關(guān)規(guī)定，xx縣勞動爭議仲裁委員會于20xx年12月6日作出關(guān)于確認xxx與申請人存在勞動關(guān)系的回復(fù)與事實不符且沒有法律依據(jù)，是錯誤的且非法。因此，吉安市人力資源和社會保障局作出的工傷認定決定書也是錯誤的，吉安市勞動能力鑒定委員會根據(jù)上述文件作出的職工工傷勞動能力鑒定結(jié)論通知書也是與事實不符的，是錯誤的。同時鑒定結(jié)論鑒定為傷殘十級也與事實不符，是錯誤的。現(xiàn)申請人已依法向人民法院提起了行政訴訟，為此特請求江西省勞動能力鑒定委員會依法撤銷該鑒定結(jié)論;

此致

江西省勞動能力鑒定委員會

申請人：江西xxxx有限公司

20xx年xx月xx日

勞動能力鑒定申請書4

申請人：xxx，女，1973年3月24日生，漢族，是x雁鎮(zhèn)第x小學(xué)的一名教師。

請求事項：

請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的身體情況進行勞動能力鑒定。

事實與理由： 20xx年3月28日星期三，上午學(xué)校師生進行大課間活動，其中申請人xxx老師負責組織六年二班學(xué)生站隊、做操。大約在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝著地，倒地后無法動彈，被其他老師看到后，立即報告校長，聯(lián)系120，當場送往大雁醫(yī)院，醫(yī)院確診為左側(cè)髕骨粉碎性骨折。在大雁礦務(wù)局醫(yī)院住院治療20天，于20xx年4月17日出院，出院診斷為：左髕骨粉碎性骨折。申請人由于腿部活動受限，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

申請人：xxx

20xx年3月28日

勞動能力鑒定申請書5

具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。情因20xx年10月22日在上班的勞動中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：輕度腦震蕩；左側(cè)枕部頭皮血腫；左眼（1）（2）（3）球鈍銼傷；C3C6椎間盤移位。20xx年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院（4）診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為III級。20xx年7月6日經(jīng)巴中市勞動和社會保障局認定為工傷（認定書及病情附后）工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：健忘癥及身體感覺異常，主要表現(xiàn)為對（1）數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺；（2）頸椎活動受限；（3）、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸；（4）、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼！呈送巴中市勞動能力鑒定委會員

工傷職工：吳吉仁（電話：5788784）家屬：袁長秀

清江中心衛(wèi)生院法人：李家果（電話：13330617185）

二○○九年七月二十九日

勞動能力鑒定申請書6

工傷職工姓名:___

性別:男;

年齡:___ 歲 ;

籍貫: ___省__市;

職業(yè):____;

身份證件號碼:_;

家庭住址:__省__市__縣____村委會下___村 __ 號

申請人名稱:

申請人名稱:__

申請人聯(lián)系電話:

申請人聯(lián)系電話:

用人單位名稱及地址:

用人單位名稱及地址:

工傷職工所在單位是否參加工傷保險:

工傷職工所在單位是否參加工傷保險:否

工傷認定時間:

工傷認定時間:___ 年 _ 月 _ 日

收到初次鑒定結(jié)論時間及等級:

收到初次鑒定結(jié)論時間及等級:__ 年 _ 月 _ 日，傷殘玖 級

申請再次鑒定的事實與理由__ 年 _ 月_ 日 _ 時左右，申請人在開縣水電建筑開發(fā) 有限公司工作過程中， 因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱 板上受傷。 事故發(fā)生后， 申請人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。 __ 年 _ 月 __ 日，__市勞動和社會保障局認定申請人為因工 受傷，并出具麗工認__ 號工傷認定通知書。 __ 年 _ 月 _ 日，麗江市勞動能力鑒定委員會作出了麗勞 鑒辦__號勞動能力鑒定審批通知，認定申請人傷情如 下:

1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;

2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;

3、外傷后認知功能損害。該鑒定通知書認定 申請人為玖級傷殘。

申請人認為，麗江市勞動能力鑒定委員會作出的麗勞鑒辦 86 號勞動能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現(xiàn)為:

1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒 定申請人肋骨兩處受傷。

2、對申請人的認知功能損害、四肢麻 木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。

基于上述原因，申請人特提出重新鑒定申請。

此致 __省勞動能力鑒定委員會

申請人:

__年__月__日

勞動能力鑒定申請書7

申請人：xxx，男，xx年x月x日生，漢族，住xx市xx路xx號，系xx建筑工程有限公司職工。

委托代理人：xx，xx律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話xxxxxxxxxxx

請求事項：

請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進行勞動能力鑒定。

事實與理由：

20xx年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在xx施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)xx市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往xx人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在xx人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉(zhuǎn)往xx附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

xx勞動能力鑒定委員會

申請人：

20xx年x月x日

勞動能力鑒定申請書8

工傷職工姓名：______________

性別：_________________

年齡：_________________

籍貫：_________________

職業(yè)：________________

身份證件號碼：_________________

家庭住址：_________________

申請人名稱：___________________

申請人聯(lián)系電話：_________________

用人單位名稱及地址：_________________

工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_________________

否工傷認定時間：_________________

工傷認定時間：________年____月____日收到初次鑒定結(jié)論時間及等級：_________________收到初次鑒定結(jié)論時間及等級：______年____月____日，傷殘____級。

申請再次鑒定的事實與理由____________________

申請人：_________________

_____年_____月_____日

勞動能力鑒定申請書9

_____________勞動能力鑒定委員會：________________

傷(患)者：________________性別：________________年齡：________________

身份證號碼：________________受傷時間：________________

受傷部λ：________________工傷認定書編號：________________

個人社保號：________________所在單λ：________________

現(xiàn)申請做：________________鑒定。

申請人簽名：________________

(或單λ蓋章)

年月日

申請須知：________________

1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□

2、工傷認定書原件及復(fù)印件一份;□

3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份;□

4、與工傷有關(guān)所有原始病歷資料;□

5、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原件份及復(fù)印件二份;□

6、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供：________________

①所屬工傷部門介紹信;

②第一次工傷鑒定結(jié)論;③與工傷有關(guān)的所有病歷資料;□

7、因病(非因工受傷)勞動能力鑒定，需提供單λ委托書或解除(終止)勞動合同證明

勞動能力鑒定申請書10

尊敬的勞動能力鑒定委員會：

本人是xxx（用工單位）的員工，身份證號碼：xxxx。于20xx年xx月xx日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

勞動能力鑒定申請書11

申請人：______________，地址：______________號,法定代表人：______________，聯(lián)系電話：_________________。

被申請人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號碼：________________________________，住址：______________號，郵編：________________________________，電話：_______________________________。

事實與理由：_________________

20xx年_____月_____日被申請人因工受傷。20xx年_____月_____日，天津市__________區(qū)勞動能力鑒定委員會作出傷殘等級為十級的鑒定結(jié)論，申請人認為該鑒定結(jié)論有失客觀、公正。因被申請人停工留薪期滿后，不到崗接受復(fù)崗教育，嚴重違反規(guī)章制度連續(xù)曠工。雖被申請人明確告知，若申請勞動能力鑒定應(yīng)由單位陪同辦理以便單位核實鑒定材料的真實性，而被申請人卻有意規(guī)避擅自辦理，再結(jié)合被申請人受傷當時傷情，申請人認為其提交的.鑒定所需材料并不客觀，不亦作為鑒定依據(jù)。并且天津市和平區(qū)勞動能力鑒定委員會也未提前告知申請人有關(guān)鑒定的時間、地點及申請人在鑒定中相關(guān)權(quán)利，導(dǎo)致申請人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。

故，申請人特申請貴委對被申請人勞動能力再次鑒定，并在鑒定時重新委托具備資格的醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助進行有關(guān)的診斷。

此致

天津市勞動能力鑒定委員會

申請人：______________

____年_____月_____日

勞動能力鑒定申請書12

工傷職工姓名:XXX;性別:X年齡:X歲籍貫:XX省XX市職業(yè)：XX;身份證件號碼：XXXXXXXXX;家庭住址：XXXXXXXX

申請方名稱：(單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名)

申請方聯(lián)系人：XXX;申請方聯(lián)系電話：XXXXXXXX

工傷職工所在單位是否參加工傷保險：X

用人單位名稱及地址：XXX工傷認定時間：XX年XX月XX日

收到初次鑒定結(jié)論時間及等級：XX年XX月XX日，傷殘X級

申請再次鑒定的事實與理由

(內(nèi)容包括申請勞動能力鑒定的類別、受傷詳細情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時間)

申請方：XXX

XX年XX月XX日

勞動能力鑒定申請書13

xx市勞動能力鑒定委員會：

申請人xxx，男，出生于xxxx年xx月xx日，身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，系xxx公司員工。現(xiàn)申請對本人因工傷事故導(dǎo)致的傷病進行勞動能力鑒定。

事實與理由：

xxxx年xx月xx日，本人在xxx過程中受傷，隨即就醫(yī)治療。經(jīng)診斷為：xxxxxxx等。xxxx年xx月xx日經(jīng)xx市人力資源和社會保障局認定為工傷（x人社工傷認字[20xx]xxxx號）。后經(jīng)住院治療進行xxxxxx手術(shù)。因本人出院后至今xxxx正常活動受限，特申請勞動能力鑒定，請求對本人勞動功能障礙程度作出鑒定。

望予支持。

申請人：xxx

xxxx年xx月xx日

勞動能力鑒定申請書14

申請人：張建開，男，1963年4月28號出生，漢族，系嘉興前程人力資源有限公司員工。

因20xx年11月19日在下班途中不幸發(fā)生交通事故，經(jīng)上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院診斷為：右額腦葉挫裂傷伴血腫，右額急性硬膜下血腫，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，額骨骨折，鼻骨骨折，右視神經(jīng)受損。20xx年12月23日復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院門診診斷為：右眼被車禍傷1個月，查體：（右眼瞳孔）對光反射消失，黃斑（中心凹）反光消失。 20xx年3月26日經(jīng)司法鑒定診斷為顱腦及眼部交通傷，后遺雙目失明，相當于三級傷殘。后于20xx年8月24日經(jīng)浙江省嘉興海寧市人力資源和社會保障局認定為工傷。

由于我左眼在事故前已失明，現(xiàn)右眼視力障礙造成雙眼盲目及其他身體不適的后遺癥，鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分自理困難，特此提出申請，請求給予我勞動能力鑒定。

申請人：張建開

xx年xx月xx日

勞動能力鑒定申請書15

申請人：xxx，男，xxxx年x月x日生，漢族，住xx市xx路358號，系xx建筑工程有限公司職工。

委托代理人：xx，xx律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話xxxxxxxxxxx。

請求事項：

請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進行勞動能力鑒定。

事實與理由：

20xx年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在xx施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往xx人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折（粉碎）、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在xx人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉(zhuǎn)往xx附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。

為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

申請人：xxx

20xx年xx月xx日