第一篇：清華附中體育館坍塌事故案例分析

清華附中體育館坍塌事故案例分析

2014年12月29日，北京市海淀區清華附中在建體育館發生坍塌事故，造成10人死亡、4人受傷。參建方的施工方11人、監理方4人，因重大責任事故罪被海淀法院判處3至6年的有期徒刑。

一、事故經過：

北京建工一建工程建設有限公司和創分公司于2014年6月承建清華附中體育館及宿舍樓建筑工程過程中，于同年12月29日，因施工方安陽誠成建筑勞務有限責任公司施工人員違規施工，致使施工基坑內基礎底板上層鋼筋網坍塌，造成在此作業的多名工人10死4傷。2014年6月，被告人楊澤中以北京建工一建工程建設有限公司的名義通過招投標方式獲得了清華大學附屬中學體育館及宿舍樓建筑工程，之后，其與建工一建公司簽訂了內部經濟責任承包合同，成為該工程實際控制人。

該工程由建工一建和創分公司組織施工，楊澤中是商務經理、王京立為執行經理、王英雄系生產經理、曹曉凱系技術負責人、荊鑫系施工員。

6月，清華大學基建規劃處委托北京華清技科工程管理有限公司擔任監理單位，郝維民系總監理工程師、張明偉系執行總監、田克軍監理工程師兼安全員、耿文彪系監理工程師。

同年10月，楊澤中與安陽誠成建設勞務有限責任公司法定代表人張換豐違規簽訂了建設工程施工勞務分包合同，并將分包合同內容擴大。

違規碼放鋼筋坍塌致10死4傷

2014年12月28日17時許至22時許，鋼筋組長李成才向班長李雷請示，并報施工隊長張煥良同意后，指示塔吊信號工往基坑內基礎底板上層鋼筋網上吊裝21捆鋼筋。第二天7時許，又吊裝3捆鋼筋。然而，上述吊裝鋼筋并未按照施工方案規定逐根散開碼放。

到了8時許，筏板基礎鋼筋體系失穩整體發生坍塌，將在筏板基礎鋼筋體系內作業的多名工人擠壓在上下層鋼筋網之間，導致10人死亡、4人受傷。

二、事故調查報告

清華大學附屬中學體育館及宿舍樓工程，總建筑面積2.066萬平方米，是集體育、住宿、餐廳、車庫為一體的綜合樓；建筑地上五層、地下兩層。清華大學為建設單位，北京建工一建工程建設有限公司是總包單位。根據現場勘驗，事發部位位于基坑3標段，深約13米、寬約42.2米、長約58.3米。事發前，已完成基坑南側1、2兩段筏板基礎澆筑，及3段下層鋼筋綁扎、馬凳安放等工作；馬凳橫梁與基礎底板上層鋼筋網大多數未固定；馬凳腳筋與基礎底板下層鋼筋網少數未固定；上層鋼筋網上多處存有堆放鋼筋物料的現象。事發時，上層鋼筋整體向東側位移并坍塌，坍塌面積2000余平方米。

調查組認為，未按要求堆放物料、制作布置馬凳，馬凳與鋼筋未形成完整的結構體系，致使基礎底板鋼筋整體坍塌，是導致事故發生的直接原因。

根據調查，施工時違反《鋼筋施工方案》第7.7條規定，將整捆鋼筋物料直接堆放在上層鋼筋網上，施工現場堆料過多，局部過于集中，導致馬凳立筋失穩，引起立筋上、下焊接處斷裂；現場制作的馬凳所用鋼筋直徑從《鋼筋施工方案》要求的32mm減小至25mm或28mm，且馬凳布置間距過大，不符合《鋼筋施工方案》要求的1m。

此外，施工現場管理缺失，備案項目經理長期不在崗、專職安全員配備不足，經營管理混亂，監理不到位等為事故間接原因。

調查組認定，該事故是一起重大生產安全責任事故。建議追究建工一建公司總經理劉船等16人刑事責任；建議給予北京建工集團董事長戴彬彬等14人黨紀、政紀處分；建議給予建工一建公司法定代表人郭向東等多人或單位行政處罰。

根據調查報告，導致本次事故發生的主要原因為，未按施工方案要求堆放物料，施工時違反《鋼筋施工方案》規定，將整捆鋼筋直接堆放在上層鋼筋網上，導致馬凳立筋失穩，產生過大的水平位移，進而引起立筋上、下焊接處斷裂，致使基礎底板鋼筋整體坍塌；未按方案要求制作和布置馬凳，現場制作馬凳所用鋼筋的直徑從要求的32毫米減小至25毫米或28毫米；現場馬凳布置間距為0.9米至2.1米，與要求的1米嚴重不符，且布置不均、平均間距過大；馬凳立筋上、下端焊接欠飽滿。

導致事故發生的間接原因為，技術交底缺失；經營管理混亂，致使不具備項目管理資格和能力的楊澤中成為項目實際負責人，客觀導致施工現場缺乏專業知識和能力的人員統一管理的局面；監理不到位，項目經理長期未到崗履職，對項目部安全技術交底和安全培訓教育工作監理不到位，致使施工單位使用未經培訓的人員實施鋼筋作業。

三、審判過程:

2015年12月22日庭審，15名被告人一齊被帶入法庭。宣讀起訴書后，只有29歲的施工員荊某表示“有意見”。

荊某說，自己2014年接觸清華附中項目部，被分配到工地做實習生，做一些打雜的活兒，以及做工程內部資料和跑腿。但根據檢方證據，該項目施工的鋼筋方案就是荊某編寫的。荊某在歸案后表示，雖然編寫了方案，但卻不清楚承重馬凳的規格。

下午1點，庭審進行到辯論階段，被告人王某某與辯護律師之間出現分歧，律師對認罪的王某某進行無罪辯護，此舉引起王某某的不滿，他要求律師對自己進行最輕辯護。

王某某的律師則堅持，只能對王某某進行無罪辯護，當庭被告人表示，解除委托，“炒掉”律師，辯護人收拾好文件隨即離開法庭。

其他辯護人均強調被告人雖對事故確有疏漏之處，但也有該“減輕處罰”之處。

該工程實際控制人經理楊某某的辯護人稱，事故的主要原因跟其沒關系，即使是控制人，但是沒有直接左右事故的發生。

施工隊長張某某的辯護人稱，本起事故為多因一果造成的。總承包人提供鋼筋方案不符，監理也沒有盡到管理職責，而張某某并沒有起到什么作用，其應負次要責任。

監理工程師耿某說，“我有疏漏我認可，但導致直接原因的時間段不在我的職責范圍內。”

四、法院宣判：

2015年12月22日法院一審宣判如下：

張換豐，施工方法定代表人。未履行安全生產管理職責，未對工程項目實施安全管理和安全檢查，對作業人員在未接受安全技術交底的情況下違反要求施工作業管理缺失，未及時消除安全事故隱患。有期徒刑6年。

張煥良，施工隊長。未履行安全生產管理職責，對閥板基礎鋼筋體系施工作業現場安全管理缺失，未接受安全技術交底，盲目組織作業人員吊運鋼筋、制作安放馬凳，致鋼筋碼放、馬凳的制作和安放均不符要求。有期徒刑4年6個月。

趙金海，技術員。明知沒有安全技術交底，仍安排作業人員施工。有期徒刑4年。田勇，鋼筋工長。未經審批填寫鋼筋翻樣配料單，致使馬凳規格與規定不符。有期徒刑3年6個月。

李雷，鋼筋班長。盲目安排李成才吊運鋼筋。有期徒刑3年。

李成才，鋼筋組長。盲目指示塔吊信號工吊運鋼筋，致鋼筋未逐根散開碼放。有期徒刑3年。相關責任人

郝維民，總監理工程師。未組織安排審查勞務分包合同，與張明偉（執行總監，有期徒刑4年6個月）對施工單位長期未按方案作業的行為監督檢查不到位，未監督鋼筋施工交底、備案項目經理不在崗等。有期徒刑5年。

田克軍，監理工程師兼安全員。對現場未交底的情況未進行監督。其與耿文彪（監理工程師，有期徒刑3年緩刑3年）對作業人員長期未按方案作業的行為巡視檢查不到位。有期徒刑4年。

楊澤中，項目商務經理。未履行安全生產管理職責，致施工現場安全員數量不足、現場安全措施不夠，未消除勞務分包單位盲目吊運鋼筋且集中碼放的安全事故隱患，未督促檢查安全生產工作。有期徒刑6年。

王京立，項目執行經理。未履行安全生產管理職責，對施工現場安全管理、安全技術交底、安全員配備不足等管理缺失，未及時消除現場作業人員違規操作的安全事故隱患。有期徒刑4年6個月。

王英雄，項目生產經理。未履行安全生產管理職責，對閥板基礎鋼筋體系施工現場工作人員違規制作、安放馬凳的行為監督檢查不力，未督促落實安全技術交底工作。有期徒刑3年6個月。

曹曉凱，項目技術負責人。未履行安全生產管理職責，對馬凳的制作和安放不符要求檢查不到位，未安排人員對作業人員實施安全技術交底，致作業人員盲目在上層鋼筋網上大量集中碼放鋼筋。有期徒刑4年。

荊鑫，對作業人員未按要求制作并安放馬凳監督檢查不力。有期徒刑3年6個月。

五、上級主管部分處罰決定:

給予建工一建公司法定代表人郭向東上一年度收入60%的罰款,撤職處分并終身不得擔任本行業生產經營單位的主要負責人;給予建工一建公司董事、總會計師閆德中上一年度收入100%的罰款;給予清華附中工程項目備案項目經理葉耀東吊銷一級建造師注冊證書,終身不予注冊的行政處罰;給予監理單位北京華清技科公司200萬元罰款,吊銷其房屋建筑工程監理甲級資質。

黨紀、政紀處分的人員共14人，其中：總包單位9人，建設單位2人，政府主管部門3人；建議給予行政處罰的人員共4人，其中：總包單位3人，監理單位1人。

施工方安全員的處分：韓寶元，清華附中工程項目部安全員。未對現場鋼筋作業人員全部實施安全培訓教育；對施工現場未按照方案施工、未開展安全技術交底工作檢查不到位；未通過檢查發現作業人員盲目吊運并堆放大量鋼筋物料的事故隱患，對事故發生負有主要管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第1項的規定，責成建工一建公司給予其開除處分。

事故所涉相關單位情況：

1.建設單位：清華大學，時任法定代表人陳吉寧。使用方為清華大學附屬中學，法定代表人王殿軍。清華大學基建規劃處（主要負責人保其長）代表清華大學具體負責該項目的建設管理工作，并成立了項目管理部。項目經理蓋世杰。

2.總包單位：北京建工一建工程建設有限公司（以下簡稱“建工一建公司”），具有房屋建筑工程總承包壹級資質，系北京第一建筑工程有限公司全資子公司。法定代表人郭向東，總經理劉船。

2006年，東兆長泰投資集團有限公司（法定代表人郭向東）和北京建工集團有限責任公司（以下簡稱“北京建工集團”）合資改制了北京第一建筑工程有限公司，分別占股51%和49%。建工一建公司與北京第一建筑工程有限公司組織機構及管理人員相同。北京建工集團將建工一建公司納入下屬二級公司管理體系實施管理。

2014年7月，建工一建公司委派和創分公司（建工一建公司下屬分支機構，負責人楊冬先）相關人員參與項目管理工作。備案項目經理葉耀東，商務經理楊澤中、執行經理王京立、生產經理王英雄、技術負責人曹曉凱、安全員韓寶元。經調查，在工程投標前，葉耀東已被建工一建公司安排至其他項目任職。清華附中工程項目實際負責人為楊澤中。

3.勞務分包單位：安陽誠成建設勞務有限責任公司（以下簡稱“安陽誠成勞務公司”），具有鋼筋作業分包壹級資質，具體負責工程主體結構勞務施工，法定代表人張換豐。現場勞務隊長張煥良，技術負責人趙金海，鋼筋工工長田勇只、班長李雷、組長李成才。4.監理單位：北京華清技科工程管理有限公司（以下簡稱“北京華清技科公司”），具有房建和市政工程監理甲級資質，法定代表人胡斌，總經理張永剛。清華附中工程項目總監理工程師郝維民、執行總監張明偉、土建兼安全監理工程師田克軍、土建監理工程師耿文彪。

5.設計單位：清華大學建筑設計研究院有限公司（以下簡稱“清華設計研究院”），具有工程設計甲級資質，為清華大學控股有限公司全資子公司，法定代表人莊惟敏。給予建工一建公司法定代表人郭向東上一年度收入60%的罰款,撤職處分并終身不得擔任本行業生產經營單位的主要負責人;給予建工一建公司董事、總會計師閆德中上一年度收入100%的罰款;給予清華附中工程項目備案項目經理葉耀東吊銷一級建造師注冊證書,終身不予注冊的行政處罰;給予監理單位北京華清技科公司200萬元罰款,吊銷其房屋建筑工程監理甲級資質等。

六、專業人士案例點評：

律師：李新征（作者：李新征，法學碩士，河南天心律師事務所執業律師，文章僅代表作者觀點，與協會立場無關）

2015年12月21日，曾致10死4傷的“清華附中工地腳手架坍塌案”一審宣判。法院以重大責任事故罪分別判處涉案工程實際控制人楊澤中等15名被告人3年至6年不等的有期徒刑，其中一人被判緩刑。筆者通過查閱《清華大學附屬中學體育館及宿舍樓工程“12.29”筏板基礎鋼筋體系坍塌重大生產安全事故調查報告》等資料，作為外行斗膽對此事發表些不成熟的見解。

1、微妙而又復雜的多方關系

清華附中坍塌事故最終認定的責任單位分別包括，建設單位清華大學、總包單位北京建工一建工程建設有限公司（以下簡稱“北京建工”）、勞務分包單位安陽誠成建設勞務有限責任公司（以下簡稱“安陽誠成”）、監理單位北京華清技科工程管理有限公司（簡稱“北京華清”）、設計單位清華大學建筑設計研究院有限公司（簡稱“清華設計”）。

業主是清華大學，總包為北京建工，監理單位北京華清，設計單位清華設計，北京建工是北京地區施工市場上的實力派，北京華清為清華大學下屬股份制企業，業主、監理、設計都是清華系一家子的，實踐中，我們往往會聽到大家說施工方和業主走的近，造成監理不便于管理，地位非常尷尬，但在這起事故中，監理和業主更近啊，這個問題讓筆者百思不得其解，后來看到一篇報道才恍然大悟，“此外，楊澤中、王京立、王英雄到案后，均揭發了清華大學基建處蘇春生受賄一套價值人民幣5萬元紅木家具的犯罪事實，目前蘇春生已進入審查起訴階段，三人因有揭發他人犯罪并經查證屬實的立功表現，法院認為可以依法對三人從輕處罰。”（《清華附中坍塌事故15人獲刑：經理揭發受賄被輕判》，2015年12月25日，北京晨報）

其中楊澤中為項目商務經理，王京立為項目執行經理，王英雄為項目生產經理。可嘆，北京華清的監理人員，由于和業主都是一家子的，都是內部協調的，禮肯定也沒送，連個檢舉立功的機會也沒有。

2、著急上火趕工期獻禮的業主

“清華設計研究院繪制的施工圖中，個別剖面表達有誤，在向施工單位實施設計交底過程中簽到記錄不全、交底記錄簽字時間與實際交底時間不符。清華大學確定的招標工期和合同工期較市住房城鄉建設委核算的定額工期，壓縮了27.6%；在施工組織過程中，未按照《北京市建筑工程質量監督執法告知書》的要求書面告知海淀區住房城鄉建設委開工日期；且強調該工程在2015年10月份清華附中百年校慶期間外立面亮相，對施工單位工期安排造成了一定的影響。”（清華大學附屬中學體育館及宿舍樓工程“12.29”筏板基礎鋼筋體系坍塌重大生產安全事故調查報告）

業主領導一拍板，業主的下屬單位設計公司壓工期，趕進度，業主的下屬單位監理公司睜一只眼，閉一只眼，再加上業主基建部門找的施工方。教訓是，該是技術專業決定的是，一定不能讓權力介入，一定不能讓權力干涉！

3、勞苦而又不專業的項目商務經理

“2013年，楊澤中（男，44歲，自主擇業軍轉干部）為進入建工一建公司工作，經建工一建公司副總經理杜建華介紹，結識和創分公司副經理趙純青。趙純青承諾楊澤中如能引入工程項目，方可辦理入職手續。2014年3月，清華附中工程項目公開招標信息發布后，楊澤中與建工一建公司相關人員共同開展投標工作，并個人出資10萬余元用于投標。建工一建公司工程中標后，6月30日，楊澤中以其妻子王琴（非建工一建公司員工）名下的房產作為抵押，與建工一建公司簽訂了《建筑安裝（裝飾）工程內部經濟責任承包合同》（以下簡稱“《內部承包合同》”），并簽署了王琴名字。7月6日，楊澤中雇用非建工一建公司員工李麗華承擔該項目的預算、核算工作。工程開工后，楊澤中墊付了前期工程費用。8月1日，建工一建公司與楊澤中簽訂的勞動合同生效，給付其工資并繳納社會保險，之前未給付其任何勞動報酬。建工一建公司扣留工程款稅金和管理費后，將剩余資金轉入北京瑞運海通商貿有限責任公司（法定代表人王琴）賬戶，由楊澤中個人支配使用。事故發生后，建工一建公司銷毀了3份署名為王琴的《內部承包合同》，與楊澤中本人重新簽訂了《內部承包合同》，并提交至事故調查組，嚴重干擾了事故調查認定工作。經查，建工一建公司及其和創分公司存在非本企業員工以內部承包的形式承攬工程的行為，年收取管理費用一千余萬元。”（清華大學附屬中學體育館及宿舍樓工程“12.29”筏板基礎鋼筋體系坍塌重大生產安全事故調查報告）

老楊同志作為一名自主擇業的軍轉干部，為了在北京找一份好工作，謀一份好事業，不惜個人出資投標，中標后為了簽承包合同又毅然把媳婦的房子抵押，最后落得個重大責任事故罪的第一被告；收管理費，都是北京一建的，出事了，就是臨時工的事？為什么不追究北京一建的直接責任人員？但最根本的原因是，老楊同志對建筑行業可能真是不太了解，專業管理技能有所欠缺。由此可以看出，事故的最根本原因還在于權力對專業的介入，讓大量不專業的人進入專業的工作中去，甚至是不專業的人管理專業的人。

4、專業而無奈又疏忽的監理

“監理不到位。一是對項目經理長期未到崗履職的問題監理不到位，且事故發生后，偽造了針對此問題下發的《監理通知》。二是對鋼筋施工作業現場監理不到位，未及時發現并糾正作業人員未按照鋼筋施工方案要求施工作業的違規行為。三是對項目部安全技術交底和安全培訓教育工作監理不到位，致使施工單位使用未經培訓的人員實施鋼筋作業。

張明偉，清華附中工程項目執行總監，負責項目現場監理工作。接受總包單位項目部和專業分包單位的吃請，履行安全監理職責不到位，對項目經理長期未到崗履職、專職安全員數量配備不足、施工現場《鋼筋施工方案》未交底、作業人員未接受安全培訓教育、盲目制作并安放馬凳的施工行為監督檢查不到位，對事故發生負有直接監理責任。”（清華大學附屬中學體育館及宿舍樓工程“12.29”筏板基礎鋼筋體系坍塌重大生產安全事故調查報告）

本身就是單位內部的獻禮工程，連設計單位都點明了要趕工期，你能讓監理能怎么樣？施工方又給單位基建處送了一套紅木家具，監理人員即面臨單位內部從領導層產生的政治壓力，又面臨單位內部各部門復雜的關系，分明是戴著緊箍咒，又跳進了蜘蛛精的蜘蛛網，就是孫猴子有通天的本領，他還是沒辦法！

但話說回來，盡職免責，再不好處理的關系，再復雜的關系，監理人員一定該做的做，該記錄的記錄，該通知的通知，這些東西都是將來能免責的書證、物證。在工作日志、監理通知書等資料上一定不能疏忽。平時不做這些東西事后再去偽造證據，事故處理小組的報告上建議追究刑事責任人員能少得了你嗎？偵查機關能饒得了你嗎？

不該吃的，不該拿的，一定不要吃，不要拿，尤其是碰到不靠譜的合作伙伴，吃拿的，都是自己的命運。在事故處理中，大家都是拼命的撇清自己，不惜檢舉他人來立功，一旦吃請的事兜出來，事故處理小組基本上就把你捎帶上了。

5、監理人員面對事故的處理經驗教訓

（1）目前想改變涉及監理人員的刑事法律，難度非常大，事故發生后，處理一般上都是板子全都打。監理人員目前感到不公平的是，肉沒吃到，湯也喝的不多，但是責任重大，一有事板子不少挨，還挨的不輕。這個問題有深層次的原因，筆者日后再寫。（2）監理人員一定要做好盡職工作的各種證據，話說到，筆記到，通知送到，甚至在書面證據不好固定時，拿起你的手機，把該錄的錄下來。萬一發生事故，不去偽造證據，這樣去做往往會弄巧成拙，此地無銀三百兩，欲蓋彌彰，更惹起事故處理小組的反感。（3）應對事故必須搶先一步，這種事故基本是，事故處理小組出具事故報告，公安機關按照開列的責任名單介入，檢察院批捕，法院審理，一旦批捕，那已經經過公安、檢察院的充分論證了，基本無翻案的可能性。事故發生后，集中精力多方收集證據，積極向事故處理小組匯報工作，積極配合事故小組調查，因為調查事故處理小組的結論，檢察院，法院是非常重視的，也是直接引用的重要論據，畢竟檢察院、法院都不是建筑領域的行家。

第二篇：清華附中坍塌事故調查報告

清華附中坍塌事故調查報告:施工、監理等 16人面臨刑事處罰

2015-12-15 09:34:39 來源：北京晨報 閱讀: 7897 次

調查報告發布 事故為重大生產安全責任事故

2015年12月12日，北京市安監局發布清華大學附屬中學體育館及宿舍樓工程“12·29”筏板基礎鋼筋體系坍塌重大生產安全事故調查報告。經事故調查組認定，該起事故是一起重大生產安全責任事故。

未按要求堆放物料等

2014年12月29日8時20分許，在北京市海淀區清華大學附屬中學體育館及宿舍樓工程工地，作業人員在基坑內綁扎鋼筋過程中，筏板基礎鋼筋體系發生坍塌，造成10人死亡、4人受傷。

事故發生后，市政府成立了“12·29”重大生產安全事故調查組，全面開展事故的調查處理工作。國務院安全生產委員會、中央紀委監察部、最高人民檢察院、住房和城鄉建設部對該起事故的調查處理實施了掛牌督辦。

昨天，這起事故的調查結果“出爐”。調查組查明，未按照方案要求堆放物料、制作和布置馬凳，馬凳與鋼筋未形成完整的結構體系，致使基礎底板鋼筋整體坍塌，是導致事故發生的直接原因。

調查稱，施工時違反《鋼筋施工方案》第7.7條規定，將整捆鋼筋物料直接堆放在上層鋼筋網上，施工現場堆料過多，且局部過于集中，導致馬凳立筋失穩，產生過大的水平位移，進而引起立筋上、下焊接處斷裂，致使基礎底板鋼筋整體坍塌。

海淀住建委提供虛假材料

現場制作的馬凳所用鋼筋直徑從《鋼筋施工方案》要求的32mm減小至25mm或28mm；現場馬凳布置間距為0.9m～2.1m，與《鋼筋施工方案》要求的1m嚴重不符，且布置不均、平均間距過大；馬凳立筋上、下端焊接欠飽滿。

馬凳及馬凳間無有效的支撐，馬凳與基礎底板上、下層鋼筋網未形成完整的結構體系，抗側移能力很差，不能承擔過多的堆料載荷。

此外，施工現場管理缺失、備案項目經理長期不在崗、專職安全員配備不足、經營管理混亂、項目監理不到位是導致事故發生的間接原因。

調查稱，對勞務分包單位管理不到位，未及時發現其為搶趕工期、盲目吊運鋼筋材料集中碼放在上層鋼筋網上的隱患，導致載荷集中。建工一建公司存在非本企業員工以內部承包的形式承攬工程行為。事故發生后，海淀區住房城鄉建設委還提供了虛假的監督執法材料。

部分責任人已被批捕

在責任追究方面，調查組建議對建工一建公司總經理劉船等16人追究刑事責任，其中部分責任人已經被檢察院批準逮捕。建議對北京建工集團董事長、總經理、黨委書記戴彬彬等14人給予黨紀、政紀處分。

給予建工一建公司法定代表人郭向東上一收入60%的罰款，撤職處分并終身不得擔任本行業生產經營單位的主要負責人；給予建工一建公司董事、總會計師閆德中上一收入100%的罰款；給予清華附中工程項目備案項目經理葉耀東吊銷一級建造師注冊證書，終身不予注冊的行政處罰；給予監理單位北京華清技科公司200萬元罰款，吊銷其房屋建筑工程監理甲級資質等。

調查涉嫌受賄線索

另外，針對清華附中工程項目投標、合同訂立期間，建工一建公司涉嫌允許楊澤中以本企業名義承攬工程及其他涉嫌以內部承包經營的形式出借資質、轉包等違法行為，由市住房城鄉建設主管部門另行立案調查處理。

針對事故調查中發現的相關人員涉嫌收受賄賂的線索，由檢察、監察機關依法調查處理。

責成市規劃部門針對清華附中工程項目設計過程中存在的問題，對相關設計人員給予通報批評；責成海淀區人民政府和市住房城鄉建設委向市政府作出深刻檢查。

具體《報告》附后。

清華大學附屬中學體育館及宿舍樓工程“12.29”筏板基礎鋼筋體系坍塌重大生產安全事故調查報告

2014年12月29日8時20分許，在北京市海淀區清華大學附屬中學體育館及宿舍樓工程工地，作業人員在基坑內綁扎鋼筋過程中，筏板基礎鋼筋體系發生坍塌，造成10人死亡、4人受傷。

事故發生后，黨中央、國務院高度重視。總書記和李克強總理作出重要批示，要求北京市全力搜救被困人員、救治傷員，務必把損失減少到最小程度。同時督促主管部門盡快查明原因，嚴肅依法依紀追究責任，并做好死難家屬安撫工作。中共中央政治局委員、北京市委書記郭金龍迅速指示要求認真貫徹總書記、李克強總理批示精神，救治傷員，妥處善后，嚴查責任。北京市委副書記、市長王安順立即趕赴事故現場并指示，要求事故原因未查清不放過、事故責任未查清不放過、事故責任人依法依規處理不到位不放過、全市安全生產全面整改不到位不放過、事故教訓不吸取不放過。國家安全監管總局副局長王德學，住房和城鄉建設部副部長王寧，北京市委常委、副市長陳剛，副市長張延昆和市政府秘書長李偉等領導分別趕赴事故現場，組織救援，部署善后及事故調查工作。

根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《北京市生產安全事故報告和調查處理辦法》等有關法律法規的規定，市政府成立了由市委常委、副市長陳剛任組長，副市長張延昆任副組長，市安全監管局、市公安局、市監察局、市住房城鄉建設委、市人力社保局、市總工會和海淀區人民政府等部門和單位的主要負責人為成員的“12·29”重大生產安全事故調查組，并邀請市人民檢察院同步參與，全面開展事故的調查處理工作。事故調查組委托國家建筑工程質量監督檢驗中心對筏板基礎鋼筋體系坍塌的直接原因開展技術鑒定。國務院安全生產委員會、中央紀委監察部、最高人民檢察院、住房和城鄉建設部對該起事故的調查處理實施了掛牌督辦。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，對建設、設計、施工、監理四方責任主體，從工程設計、招投標、承發包、經營管理、安全管理、技術管理等方面開展調查。通過現場勘驗、技術鑒定、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了防范措施。現將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）工程基本情況

清華大學附屬中學體育館及宿舍樓工程（以下簡稱“清華附中工程”）位于中關村北大街清華大學附屬中學校園內，總建筑面積20660平方米，是集體育、住宿、餐廳、車庫為一體的綜合樓。該建筑地上五層、地下兩層。地上分體育館和宿舍樓兩棟單體，地下為車庫及人防區。

2014年2月27日，教育部批復同意清華附中工程初步設計及概算。2014年6月12日，取得市規劃部門核發的《建設工程規劃許可證》（2014規建字0037號）。2014年7月18日，取得市住房和城鄉建設部門核發的《建筑工程施工許可證》（2014施建字0434號）。

（二）事故所涉相關單位情況

1.建設單位：清華大學，時任法定代表人陳吉寧。使用方為清華大學附屬中學，法定代表人王殿軍。清華大學基建規劃處（主要負責人保其長）代表清華大學具體負責該項目的建設管理工作，并成立了項目管理部。項目經理蓋世杰。

2.總包單位：北京建工一建工程建設有限公司（以下簡稱“建工一建公司”），具有房屋建筑工程總承包壹級資質，系北京第一建筑工程有限公司全資子公司。法定代表人郭向東，總經理劉船。

2006年，東兆長泰投資集團有限公司（法定代表人郭向東）和北京建工集團有限責任公司（以下簡稱“北京建工集團”）合資改制了北京第一建筑工程有限公司，分別占股51%和49%。建工一建公司與北京第一建筑工程有限公司組織機構及管理人員相同。北京建工集團將建工一建公司納入下屬二級公司管理體系實施管理。

2014年7月，建工一建公司委派和創分公司（建工一建公司下屬分支機構，負責人楊冬先）相關人員參與項目管理工作。備案項目經理葉耀東，商務經理楊澤中、執行經理王京立、生產經理王英雄、技術負責人曹曉凱、安全員韓寶元。經調查，在工程投標前，葉耀東已被建工一建公司安排至其他項目任職。清華附中工程項目實際負責人為楊澤中。

3.勞務分包單位：安陽誠成建設勞務有限責任公司（以下簡稱“安陽誠成勞務公司”），具有鋼筋作業分包壹級資質，具體負責工程主體結構勞務施工，法定代表人張換豐。現場勞務隊長張煥良，技術負責人趙金海，鋼筋工工長田勇只、班長李雷、組長李成才。

4.監理單位：北京華清技科工程管理有限公司（以下簡稱“北京華清技科公司”），具有房建和市政工程監理甲級資質，法定代表人胡斌，總經理張永剛。清華附中工程項目總監理工程師郝維民、執行總監張明偉、土建兼安全監理工程師田克軍、土建監理工程師耿文彪。

5.設計單位：清華大學建筑設計研究院有限公司（以下簡稱“清華設計研究院”），具有工程設計甲級資質，為清華大學控股有限公司全資子公司，法定代表人莊惟敏。

（三）現場勘驗情況

事發部位位于基坑3標段，深約13米、寬約42.2米、長約58.3米。底板為平板式筏板基礎，上下兩層雙排雙向鋼筋網，上層鋼筋網用馬凳支承。事發前，已經完成基坑南側1、2兩段筏板基礎澆筑，以及3段下層鋼筋的綁扎、馬凳安放、上層鋼筋的鋪設等工作；馬凳采用直徑25mm或28mm的帶肋鋼筋焊制，安放間距為0.9至2.1米；馬凳橫梁與基礎底板上層鋼筋網大多數未固定；馬凳腳筋與基礎底板下層鋼筋網少數未固定；上層鋼筋網上多處存有堆放鋼筋物料的現象。事發時，上層鋼筋整體向東側位移并坍塌，坍塌面積2000余平方米。

（四）工程承攬情況

2013年，楊澤中（男，44歲，自主擇業軍轉干部）為進入建工一建公司工作，經建工一建公司副總經理杜建華介紹，結識和創分公司副經理趙純青。趙純青承諾楊澤中如能引入工程項目，方可辦理入職手續。2014年3月，清華附中工程項目公開招標信息發布后，楊澤中與建工一建公司相關人員共同開展投標工作，并個人出資10萬余元用于投標。建工一建公司工程中標后，6月30日，楊澤中以其妻子王琴（非建工一建公司員工）名下的房產作為抵押，與建工一建公司簽訂了《建筑安裝（裝飾）工程內部經濟責任承包合同》（以下簡稱“《內部承包合同》”），并簽署了王琴名字。7月6日，楊澤中雇用非建工一建公司員工李麗華承擔該項目的預算、核算工作。工程開工后，楊澤中墊付了前期工程費用。8月1日，建工一建公司與楊澤中簽訂的勞動合同生效，給付其工資并繳納社會保險，之前未給付其任何勞動報酬。建工一建公司扣留工程款稅金和管理費后，將剩余資金轉入北京瑞運海通商貿有限責任公司（法定代表人王琴）賬戶，由楊澤中個人支配使用。事故發生后，建工一建公司銷毀了3份署名為王琴的《內部承包合同》，與楊澤中本人重新簽訂了《內部承包合同》，并提交至事故調查組，嚴重干擾了事故調查認定工作。經查，建工一建公司及其和創分公司存在非本企業員工以內部承包的形式承攬工程的行為，年收取管理費用一千余萬元。

根據對相關人員調查情況及上述認定的事實，經市住房城鄉建設主管部門認定：在該項目投標、合同訂立期間，建工一建公司涉嫌允許楊澤中以本企業名義承攬清華附中工程項目。

二、事故經過及搶險救援情況

2014年7月，建工一建公司清華附中工程項目部制定了《鋼筋施工方案》，明確馬凳制作鋼筋規格32mm、現場擺放間距1米，并在第7.7條安全技術措施中規定“板面上層筋施工時，每捆筋要先放在架子上，再逐根散開，不得將整捆筋直接放置在支撐筋上，防止荷載過大而導致支撐筋失穩”。《鋼筋施工方案》經監理單位審批同意后，建工一建公司項目部未向勞務單位進行方案交底。

2014年10月，楊澤中與安陽誠成勞務公司簽訂《建設工程施工勞務分包合同》，合同中包含輔料和部分周轉性材料款的內容，且未按照要求將合同送工程所在地住房城鄉建設主管部門備案。勞務單位相關人員進場后，作業人員在未接受交底情況下，組織筏板基礎鋼筋體系施工作業。田勇只確定使用25mm或28mm鋼筋制作馬凳。基坑1、2段底板澆筑完成后，趙金海、李雷、李成才組織作業人員綁扎3段底板鋼筋。

2014年12月28日下午，勞務隊長張煥良安排塔吊班組配合鋼筋工向3標段上層鋼筋網上方吊運鋼筋物料，用于墻柱插筋和掛鉤。經調看現場監控錄像，共計吊運24捆鋼筋物料，其中12月28日17時58分至22時16分，吊運21捆；12月29日7時27分至7時47分，吊運3捆。

12月29日6時20分，作業人員到達現場實施墻柱插筋和掛鉤作業。7時許，現場鋼筋工發現已綁扎的鋼筋柱與軸線位置不對應。張煥良接到報告后通知趙金海和放線員去現場查看核實。8時10分，經現場確認筏板鋼筋體系整體位移約10厘米。隨后，趙金海讓鋼筋班長立即停止鋼筋作業，通知信號工配合鋼筋工將上層鋼筋網上集中擺放的鋼筋吊走，并調電焊工準備加固馬凳。8時20分許，筏板基礎鋼筋體系失穩整體發生坍塌，將在筏板基礎鋼筋體系內進行綁扎作業和安裝排水管作業的人員擠壓在上下層鋼筋網之間。

事故發生后，現場人員立即施救，并撥打報警電話。市區兩級政府部門立即啟動應急救援，對現場人員開展施救，及時將受傷人員送往醫院救治。據統計，事故共計造成10人死亡、4人受傷。

在事故應急救援的同時，海淀區委、區政府會同北京建工集團迅速成立了事故善后處理領導小組，制定了善后工作方案，切實做好傷亡家屬接待、賠償和社會面管控維穩等工作，確保善后處理工作平穩有序、社會總體穩定。

三、事故原因及性質

調查組依法對事故現場進行了認真勘查，及時提取了相關物證、書證和視聽資料，對事故相關人員進行了調查詢問，并委托國家建筑工程質量監督檢驗中心對現場開展技術分析，查明了事故原因并認定了事故性質。

（一）直接原因

未按照方案要求堆放物料、制作和布置馬凳，馬凳與鋼筋未形成完整的結構體系，致使基礎底板鋼筋整體坍塌，是導致事故發生的直接原因。

國家建筑工程質量監督檢驗中心對照《施工組織設計》和《鋼筋施工方案》的要求，對現場筏板基礎鋼筋體系的施工情況開展了全面分析，確定該起事故的技術原因為：

1.未按照方案要求堆放物料。施工時違反《鋼筋施工方案》第7.7條規定，將整捆鋼筋物料直接堆放在上層鋼筋網上，施工現場堆料過多，且局部過于集中，導致馬凳立筋失穩，產生過大的水平位移，進而引起立筋上、下焊接處斷裂，致使基礎底板鋼筋整體坍塌。

2.未按照方案要求制作和布置馬凳，導致馬凳承載力下降。現場制作的馬凳所用鋼筋直徑從《鋼筋施工方案》要求的32mm減小至25mm或28mm；現場馬凳布置間距為0.9m～2.1m，與《鋼筋施工方案》要求的1m嚴重不符，且布置不均、平均間距過大；馬凳立筋上、下端焊接欠飽滿。

3.馬凳及馬凳間無有效的支撐，馬凳與基礎底板上、下層鋼筋網未形成完整的結構體系，抗側移能力很差，不能承擔過多的堆料載荷。

（二）間接原因

施工現場管理缺失、備案項目經理長期不在崗、專職安全員配備不足、經營管理混亂、項目監理不到位是導致事故發生的間接原因。

1.施工現場管理缺失。一是技術交底缺失，未按照要求對作業人員實施鋼筋作業的技術交底工作，致使作業人員未按照方案施工作業，擅自減小馬凳鋼筋直徑、隨意增大馬凳間距，降低了馬凳的承載能力。二是安全培訓教育不到位，未按照要求對全員實施安全培訓教育，施工現場鋼筋作業人員存在未經培訓上崗作業的現象。三是對勞務分包單位管理不到位，未及時發現其為搶趕工期、盲目吊運鋼筋材料集中碼放在上層鋼筋網上的隱患，導致載荷集中。

2.備案項目經理長期不在崗、專職安全員配備不足。一是建工一建公司對項目部項目經理統一調配和協調管理不到位，明知備案項目經理無法到現場履行職責，仍未及時履行相應的變更手續，致使備案的項目經理長期未到崗履職；清華大學發現備案項目經理長期不到崗的行為后，也未及時督促整改。二是未按照相關規定配備2名以上專職安全生產管理人員。

3.經營管理混亂。建工一建公司存在非本企業員工以內部承包的形式承攬工程的行為。在清華附中工程項目投標階段，建工一建公司涉嫌允許楊澤中以本企業名義承攬工程，致使不具備項目管理資格和能力的楊澤中成為項目實際負責人，客觀上導致出現施工現場缺乏有專業知識和能力的人員統一管理、項目部管理混亂的局面。

4.監理不到位。一是對項目經理長期未到崗履職的問題監理不到位，且事故發生后，偽造了針對此問題下發的《監理通知》。二是對鋼筋施工作業現場監理不到位，未及時發現并糾正作業人員未按照鋼筋施工方案要求施工作業的違規行為。三是對項目部安全技術交底和安全培訓教育工作監理不到位，致使施工單位使用未經培訓的人員實施鋼筋作業。

5.行業管理部門監督檢查不到位。海淀區住房城鄉建設委作為該工程項目的行業監管部門，負責該工程的質量安全監督工作。該單位未認真履行行政監管職責，未按照《A棟體育館等3項（附屬中學體育館及宿舍樓）工程質量監督執法抽查計劃》規定的檢查次數、內容實施監督檢查，僅在2014年10月15日對該工程開展了一次檢查，檢查過程中只進行了現場施工交底，未落實執法計劃規定的其他內容，其他時間均未到場開展檢查。事故發生后，海淀區住房城鄉建設委提供了虛假的監督執法材料。

此外，清華設計研究院繪制的施工圖中，個別剖面表達有誤，在向施工單位實施設計交底過程中簽到記錄不全、交底記錄簽字時間與實際交底時間不符。清華大學確定的招標工期和合同工期較市住房城鄉建設委核算的定額工期，壓縮了27.6%；在施工組織過程中，未按照《北京市建筑工程質量監督執法告知書》的要求書面告知海淀區住房城鄉建設委開工日期；且強調該工程在2015年10月份清華附中百年校慶期間外立面亮相，對施工單位工期安排造成了一定的影響。

（三）事故性質

鑒于上述原因分析，根據國家有關法律法規的規定，事故調查組認定，該起事故是一起重大生產安全責任事故。

四、事故責任分析及處理建議

根據國家有關法律、法規的規定，事故調查組依據事故調查情況和原因分析，認定下列人員和單位應承擔相應的責任，并提出如下處理建議：

（一）建議追究刑事責任的人員

1.劉船，建工一建公司總經理，負責公司全面工作。未按照《安全生產法》第18條的規定認真履行建工一建公司主要負責人安全生產管理職責，督促檢查本公司安全生產工作不到位，未對清華附中工程項目工地實施檢查，及時消除公司經營管理混亂、備案項目經理長期不在崗、專職安全員配備不足、施工現場安全管理缺失等生產安全事故隱患；對公司允許非本企業員工以內部承包的形式承攬工程等行為監督檢查不到位，同意楊澤中以內部承包形式承攬清華附中工程項目，致使項目部安全管理混亂，對事故發生負有直接管理責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。

2.徐敬賢，建工一建公司副總經理，分管公司生產、安全和勞務單位管理工作。對清華附中工程項目存在的安全隱患督促整改不到位，對于檢查發現的項目部安全員配備不足、安全技術交底缺失等隱患未有效督促項目部整改落實；對清華附中工程項目未簽訂正式勞務分包合同和履行勞務備案手續的情況失管失察，對事故發生負有直接管理責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。

3.楊冬先，建工一建公司總經理助理兼和創分公司經理，負責和創分公司全面工作。未按照《安全生產法》第18條的規定認真履行和創分公司主要負責人安全生產管理職責，對清華附中工程項目部安全生產工作督促、檢查不到位，未及時消除清華附中工程項目部違反鋼筋方案施工、項目經理不到崗履職、技術交底缺失、專職安全員配備不足、培訓教育不到位等事故隱患，導致項目部管理混亂；對項目承包人資格審查不嚴，允許楊澤中簽署妻子王琴名字簽訂《內部承包合同》，致使項目部安全管理混亂，對事故發生負有直接管理責任。同時，事故發生后，偽造了與楊澤中簽訂的《內部承包合同》。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。

4.王巨祿，建工一建公司和創分公司副經理，主管分公司生產、安全工作。對清華附中工程項目存在的項目經理長期不到崗、安全員數量配備不足、安全培訓教育不到位、安全技術交底缺失、施工作業現場未按方案盲目施工等安全隱患，未采取有效措施，對事故發生負有直接管理責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。

5.楊澤中，清華附中工程項目實際負責人兼商務經理，負責項目材料采購、內部承包和經濟分配。未履行安全生產管理職責，導致現場安全員數量不足、現場安全措施不夠，未消除勞務分包單位盲目吊運大量鋼筋材料集中碼放在上層鋼筋網上的安全隱患，導致載荷集中，對事故發生負有直接管理責任。2015年3月3日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

6.王京立，清華附中工程項目部執行經理，負責項目生產、安全、質量等工作。對筏板基礎鋼筋體系施工現場安全管理、安全技術交底、安全培訓教育、安全員配備不足等情況監督檢查不到位；未及時消除施工現場作業人員違反《鋼筋施工方案》施工、盲目吊運碼放鋼筋的安全隱患，對事故發生負有直接管理責任。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

7.王英雄，清華附中工程項目部生產經理，負責項目生產、安全工作。對筏板基礎鋼筋體系施工現場作業人員違反《鋼筋施工方案》制作、安放馬凳的行為監督檢查不力；未督促落實鋼筋作業安全技術交底工作，對事故發生負有直接管理責任。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

8.曹曉凱，清華附中工程項目部技術負責人，負責項目施工現場作業方案制定、安全技術交底工作。未安排項目部人員對作業人員實施鋼筋作業的安全技術交底，導致作業人員盲目在上層鋼筋網上大量碼放鋼筋物料、現場馬凳的制作和安放不符合方案要求，對事故發生負有直接管理責任。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

9.張換豐，安陽誠成勞務公司法定代表人，負責公司全面工作。以參股和內部承包的形式委派勞務隊長張煥良負責勞務作業管理，未對工程項目實施安全管理；未對項目實施安全檢查，未及時發現勞務作業人員在無安全技術交底的情況下，盲目組織實施筏板基礎鋼筋的施工作業行為；未組織對該項目作業人員的安全培訓教育，對事故發生負有直接管理責任。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

10.張煥良，安陽誠成勞務公司隊長，全面負責該項目現場勞務作業。違規與楊澤中簽訂擴大勞務分包合同，計取輔料和周轉性材料費；對筏板基礎鋼筋體系作業現場安全管理缺失，在未接受《鋼筋施工方案》技術交底的情況下，盲目組織作業人員吊運鋼筋物料和綁扎作業，致使作業現場物料碼放、馬凳制作和安放間距不符合《鋼筋施工方案》要求，導致施工現場堆料過多，且局部集中，對事故發生負有直接責任。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

11.趙金海，安陽誠成勞務公司技術負責人，負責勞務技術工作。在未接受《鋼筋施工方案》交底和技術交底的情況下，盲目指導筏板基礎鋼筋綁扎作業，導致現場馬凳制作和碼放間距均不符合要求，對事故發生負有直接責任。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

12.李雷，安陽誠成勞務公司鋼筋班長，負責馬凳加工、現場鋼筋綁扎作業。在未接受技術交底、不清楚《鋼筋施工方案》內容的情況下，盲目加工制作馬凳；在事發前一日晚上放任現場作業人員將大量鋼筋堆載在筏板基礎上層鋼筋網上方，導致局部堆料過于集中，對事故發生負有直接責任。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

13.李成才，安陽誠成勞務公司鋼筋組長，負責組織現場鋼筋吊裝、綁扎作業。在未接受《鋼筋施工方案》安全技術交底的情況下，指揮現場作業人員將大量鋼筋堆載在筏板基礎上層鋼筋網上方；事發當天仍安排鋼筋吊裝作業，導致局部堆料過于集中，對事故發生負有直接責任。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

14.郝維民，北京華清技科公司副總經理兼該項目總監理工程師，負責項目監理全面工作。對項目安全管理混亂的情況監督檢查不到位，未組織安排審查勞務分包合同、鋼筋施工的技術交底和專職安全員配備等工作；對施工單位長期未按照方案實施筏板基礎鋼筋作業的行為監督檢查不到位；明知備案項目經理長期不在崗的情況，仍未按照職責簽發監理指令，對事故發生負有直接監理責任。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

15.張明偉，清華附中工程項目執行總監，負責項目現場監理工作。接受總包單位項目部和專業分包單位的吃請，履行安全監理職責不到位，對項目經理長期未到崗履職、專職安全員數量配備不足、施工現場《鋼筋施工方案》未交底、作業人員未接受安全培訓教育、盲目制作并安放馬凳的施工行為監督檢查不到位，對事故發生負有直接監理責任。事故發生后，偽造了針對項目經理長期不在崗問題下發的監理指令。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

16.田克軍，清華附中工程項目土建兼安全監理工程師，具體負責現場土建施工及安全管理的監理工作。對施工現場《鋼筋施工方案》未交底、作業人員盲目制作并安放馬凳、吊運鋼筋物料的施工行為檢查巡視不到位，對事故發生負有直接監理責任。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

對于上述人員中的中共黨員和行政監察對象，待司法機關查清其犯罪事實后，由有關部門按照干部管理權限和程序及時給予相應的黨紀、政紀處分。

（二）建議給予黨紀、政紀處分的人員

1.戴彬彬，北京建工集團董事長、總經理、黨委書記。對下屬改制參股企業經營管理、施工管理混亂等問題失察失管，對事故發生負有重要領導責任。依據《行政機關公務員處分條例》第20條的規定，給予其行政警告處分。

2.丁傳波，北京建工集團副總經理，分管施工和安全工作。對建工一建公司在施工過程中存在施工管理混亂、項目經理長期不在崗履行職責等問題失察失管，對事故發生負有主要領導責任。依據《行政機關公務員處分條例》的規定，給予其行政記過處分。

3.楊楠，北京建工集團安全監管部部長。對下屬企業安全生產工作監督指導不到位，未有效督促建工一建公司加強對施工現場的安全管理工作、落實集團相關管理制度，特別是在安全培訓教育和安全技術交底等方面督促檢查不到位，對事故發生負有一定管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第7項的規定，責成北京建工集團給予其記大過處分。

4.高永植，北京建工集團經營部部長。對下屬企業經營發展工作監督指導不到位，特別是對建工一建公司與非本企業職工簽訂《內部經濟承包合同》監督檢查不力，致使經營管理混亂，對事故發生負有一定管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第7項的規定，責成北京建工集團給予其記大過處分。

5.趙普彤，建工一建公司常務副總經理，負責公司經營發展、工程招投標、項目經理調配工作。對項目部項目經理的配備和協調方面管理不到位，明知清華附中工程項目申報的項目經理葉耀東無法到崗履職的情況下，仍允許使用葉耀東個人資格投標；工程開工后，也未按照要求到建設行政主管部門履行項目經理變更手續；對公司經營、投標等工作管理不到位，對事故發生負有重要管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第7項的規定，責成北京建工集團給予其撤職處分。

6.孫京燕，建工一建公司安全總監兼安全施工管理部部長，負責公司安全監督檢查工作。對清華附中工程項目安全監督檢查不到位，未有效組織督促項目部對安全員數量不足、安全技術交底缺失等存在的安全隱患整改落實；未檢查發現施工現場存在的違反施工方案盲目施工作業的行為，對事故發生負有重要管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第1項的規定，責成建工一建公司給予其撤職處分。

7.呂金慶，建工一建公司和創分公司安全施工管理部部長，負責分公司安全生產工作。對清華附中工程項目部安全教育培訓不到位、施工現場安全管理混亂、安全技術交底缺失等隱患監督檢查不到位；作為項目部備案安全員，長期未到崗履行職責，對事故發生負有主要管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第1項的規定，責成建工一建公司給予其開除處分。

8.王妍，建工一建公司和創分公司質量技術部部長，負責施工方案制定及落實情況的監督檢查工作。對清華附中工程項目《鋼筋施工方案》的技術交底和現場是否按照方案施工等方面檢查不到位，未及時消除施工現場未按照方案要求加工制作并安放馬凳、盲目吊運堆放鋼筋物料等安全隱患，對事故發生負有主要管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第1項的規定，責成建工一建公司給予其開除處分。

9.韓寶元，清華附中工程項目部安全員。未對現場鋼筋作業人員全部實施安全培訓教育；對施工現場未按照方案施工、未開展安全技術交底工作檢查不到位；未通過檢查發現作業人員盲目吊運并堆放大量鋼筋物料的事故隱患，對事故發生負有主要管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第1項的規定，責成建工一建公司給予其開除處分。

10.保其長，清華大學基建規劃處處長，負責該項目施工組織協調工作。未按照《北京市建筑工程質量監督執法告知書》的要求書面告知海淀區住房城鄉建設委開工日期；未有效督促項目管理人員認真履行職責，對總包單位未整改項目經理不到崗履行職責和監理單位未嚴格落實監理責任的行為督促檢查不力，對事故發生負有一定管理責任。依據《事業單位工作人員處分暫行規定》第17條第9項的規定，責成清華大學給予其記過處分。

11.蓋世杰，清華大學基建規劃處規劃設計科科長兼清華附中工程項目建設單位負責人，未認真履行施工現場建設單位統一協調、管理職責，明知總包單位備案項目經理長期不到崗的情況，但未有效督促整改；未嚴格督促監理單位認真履行監理職責，致使施工現場安全管理混亂，對事故發生負有重要管理責任。依據《事業單位工作人員處分暫行規定》第17條第9項的規定，責成清華大學給予其撤職處分。

12．劉俊來，海淀區住房城鄉建設委行業管理處主任（副處級，試用期內）。對相關科室監督工作領導不力，未落實好監督責任制，對事故發生負有主要領導責任。依據《行政機關公務員處分條例》第20條的規定，給予其行政記過處分。

13．李程，海淀區住房城鄉建設委行業管理處副主任，分管行政執法工作和監督五科、監督六科。對監督五科沒有認真組織實施監督工作計劃的落實和未按照《北京市建設工程質量監督執法告知書》內容開展相關監督工作，對事故發生負有重要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第127條和《行政機關公務員處分條例》第20條的規定，給予其黨內嚴重警告、行政降級處分。

14．樊力強，海淀區住房城鄉建設委行業管理處五科科長。對該項目的開工時間、項目經理在崗等情況不掌握，未有效組織監督組相關執法人員實施監督工作計劃，未按照《北京市建設工程質量監督執法告知書》相關要求開展監督工作，對事故發生負有直接監管責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第127條和《行政機關公務員處分條例》第20條的規定，給予其黨內嚴重警告、行政撤職處分。

（三）建議給予行政處罰的人員和單位

1.郭向東，建工一建公司法定代表人。作為公司的主要負責人，履行安全生產職責不到位，對本單位安全生產工作的管理主要是聽取匯報，未對事發的清華附中工程工地實施過檢查，督促檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時發現并消除施工現場存在的生產安全事故隱患。其行為違反《安全生產法》第18條第5項的規定，對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產法》第91條和第92條的規定，由安全生產監督管理部門給予其上一收入60%的罰款，撤職處分并終身不得擔任本行業生產經營單位的主要負責人。

2.閆德中，建工一建公司董事、總會計師。事故發生后，安排楊冬先偽造與楊澤中簽訂的《內部承包合同》。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第36條第5項的規定，由安全生產監督管理部門給予其上一收入100%的罰款。

3.葉耀東，清華附中工程項目備案項目經理，長期未到崗履行項目經理職責。明知在清華附中工程項目投標時，已被建工一建公司安排至朝陽區望京綜合體育館工程擔任項目執行經理，仍未拒絕使用其項目經理資格參與清華附中工程招投標。依據《建設工程安全生產管理條例》第58條的規定，由市住房城鄉建設委提請住房城鄉建設部給予其吊銷一級建造師注冊證書，終身不予注冊的行政處罰。

4.張永剛，北京華清技科公司總經理。作為公司主要負責人，履行安全生產職責不到位，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；監督檢查本單位安全生產工作不力，未及時發現并糾正公司派駐清華附中工程項目監理人員履行安全監理責任不到位的行為。其行為違反《安全生產法》第18條第3、5項的規定，對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產法》第91條和第92條的規定，由安全生產監督管理部門給予其上一收入60%的罰款，撤職處分并終身不得擔任本行業生產經營單位的主要負責人。

5.建工一建公司作為清華附中工程項目總包單位，存在允許非本企業員工以內部承包的形式承攬工程的行為，允許楊澤中以內部承包形式承攬清華附中工程項目，致使項目部安全管理混亂；未嚴格落實安全責任，對項目安全生產工作管理不到位，未就筏板基礎鋼筋施工向作業人員進行技術交底；部分作業人員未經安全培訓教育即上崗作業；未按照要求配備相應的專職安全員；對施工現場監督檢查不到位，未及時發現作業人員違反施工方案要求施工作業和盲目吊運鋼筋材料集中碼放在上排鋼筋網上導致載荷過大的安全隱患。其行為違反《安全生產法》第25條、第41條，《建設工程安全生產管理條例》第23條、第24條，《建設工程質量管理條例》第28條的規定，對事故發生負有主要責任。依據《安全生產法》第109條第3項的規定，由安全生產監督管理部門給予其360萬元的罰款。同時，由市住房城鄉建設委吊銷其安全生產許可證，并提請住房城鄉建設部吊銷其房屋建筑工程施工總承包壹級資質。

6.北京華清技科公司作為清華附中工程項目監理單位，對該項目監理工作履職不到位，對總包單位備案項目經理長期未到崗履職的情況，未及時下達監理指令；未及時發現并糾正作業人員未按照鋼筋施工方案要求施工作業的違規行為；對項目部安全技術交底和安全培訓教育工作監理不到位。其行為違反了《建設工程安全生產管理條例》第14條的規定，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產法》第109條第3項的規定，由安全生產監督管理部門給予其200萬元的罰款。同時，由市住房城鄉建設委提請住房城鄉建設部吊銷其房屋建筑工程監理甲級資質。

7.安陽誠成勞務有限公司作為

清華附中工程項目筏板基礎鋼筋作業的勞務分包單位，未對勞務作業人員進行必要的安全生產教育和培訓，未告知作業人員操作規程和違章操作的危害；在未接受《鋼筋施工方案》交底的情況下，盲目組織施工作業；違規與總包單位簽訂包含輔料和部分周轉性材料款內容的勞務分包合同。其行為違反《安全生產法》第25條、第41條的規定，對事故發生負有一定責任。由市住房城鄉建設委通報河南省住房城鄉建設主管部門吊銷其施工勞務資質和安全生產許可證。

（四）建議由相關部門另案處理的情形

1.針對清華附中工程項目投標、合同訂立期間，建工一建公司涉嫌允許楊澤中以本企業名義承攬工程及其他涉嫌以內部承包經營的形式出借資質、轉包等違法行為，由市住房城鄉建設主管部門另行立案調查處理。

2.針對事故調查中發現的相關人員涉嫌收受賄賂的線索，由檢察、監察機關依法調查處理。

此外，責成市規劃部門針對清華附中工程項目設計過程中存在的問題，對相關設計人員給予通報批評；責成海淀區人民政府和市住房城鄉建設委向市政府作出深刻檢查。

五、事故防范和整改措施建議

（一）深刻吸取事故教訓

建工一建公司、北京建工集團和海淀區人民政府及其有關部門要深刻吸取清華附中工程“12·29”筏板基礎鋼筋體系坍塌重大事故的沉痛教訓，牢固樹立科學發展、安全發展理念，切實貫徹落實市委市政府關于“黨政同責、一崗雙責”的有關規定，堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”紅線，嚴格落實建筑企業安全生產主體責任，堅定不移抓好各項安全生產政策措施的落實，全面提高建筑施工安全管理水平，切實加強建筑安全施工管理工作。

（二）嚴格落實主體責任

建工一建公司要嚴格規范企業內部經營管理活動，落實對工程項目的安全管理責任，嚴禁對施工項目“以包代管”，嚴禁利用任何形式實施出借資質、違法分包等違法行為。北京建工集團要加強技術管理、安全管理、合同履約管理，加強對下屬施工企業的指導、管理，督促各級管理人員嚴格落實安全生產責任制，杜絕“名不符實”的現象發生。北京華清技科公司要嚴格履行現場監理職責，加強對施工過程的監督管理，嚴格審查承包企業資質和施工方案，對發現建設單位、施工單位存在的違法違規行為，要及時督促整改，并報告建設行政主管部門。清華大學要依法履行建設單位職責，合理確定工期、造價，協調、督促各參建單位履行各自的安全生產管理職責。清華設計研究院要舉一反三，對設計質量、設計深度進行全面摸排，提高技術水平，切實落實《建設工程安全生產管理條例》中規定的設計單位的安全責任。

（三）加強施工現場管理

全市建筑施工企業要深刻吸取事故教訓，嚴格規范企業內部經營管理活動，建立、健全并嚴格落實本單位安全生產責任制。各施工企業要嚴查工程合同履約情況，組織檢查、消除施工現場事故隱患，施工項目負責人必須具備相應資格和安全生產管理能力，中標的項目負責人必須依法到崗履職，確需調整時，必須履行相關程序，保證施工現場安全生產管理體系、制度落實到位。各施工企業要嚴格技術管理，嚴格執行專項施工方案、技術交底的編制、審批制度，現場施工人員不得隨意降低技術標準，違章指揮作業。

（四）加大行政監管力度

市、區住房城鄉建設主管部門要嚴格落實安全生產監管職責，督促各責任主體落實安全責任，深入開展建筑行業“打非治違”、“工程質量治理兩年行動”，嚴厲打擊項目經理不到崗履職和建設單位隨意壓縮工期、造價等行為，嚴厲打擊出借資質、違法分包等行為，建立打擊非法違法建筑施工行為專項行動工作長效機制，不斷鞏固專項行動成果，確保建筑安全生產監督檢查工作取得實效。各區縣人民政府及其相關部門要加強對施工企業和施工現場的安全監管，根據工程規模、施工進度，合理安排監督力量，制定可行的監督檢查計劃，嚴格監管，堅決遏制重特大事故發生。

（五）健全完善法規標準

建設、規劃等行政主管部門針對建筑市場新的違法違規行為，要不斷完善相關企業市場違法行為的認定標準；盡快健全超厚底板鋼筋支撐結構設計、制作、驗收和檢查標準，明確將支撐結構費用計入工程造價；進一步完善勘察、設計單位落實建設工程安全生產管理職責的相關標準、措施，健全設計、施工、監理三同時工作機制，督促設計單位和設計人員履行安全職責。

北京市清華大學附屬中學體育館及宿舍樓工程

“12·29”重大生產安全事故調查組

項目商務經理 楊澤中 有期徒刑6年

在施工過程中未履行安全生產的管理職責，導致施工現場安全員數量不足、現場安全措施不夠，未消除勞務分包單位盲目吊運鋼筋且集中碼放的安全事故隱患，未督促檢查安全生產工作。

勞務公司法人代表 張換豐 有期徒刑6年

未履行安全生產管理職責，未對工程項目實施安全管理和安全檢查，對作業人員在未接受安全技術交底的情況下違反《鋼筋施工方案》施工作業管理缺失，未及時消除安全事故隱患。

總監理工程師 郝維民 有期徒刑5年

執行總監 張明偉 有期徒刑4年6個月

郝維民未組織安排審查勞務分包合同，與張明偉對施工單位長期未按照施工方案實施閥板基礎鋼筋作業的行為監督檢查不到位，對鋼筋施工的交底、專職安全員配備工作、備案項目經理長期不在崗的情況未進行監督。

施工隊長 張煥良 有期徒刑4年6個月

未履行安全生產管理職責，對閥板基礎鋼筋體系施工作業現場安全管理缺失，在未接受安全技術交底的情況下，盲目組織作業人員吊運鋼筋、制作安放馬凳，致使作業現場鋼筋碼放、馬凳的制作和安放均不符合《鋼筋施工方案》要求。

項目執行經理 王京立 有期徒刑4年6個月

未履行安全生產的管理職責，對施工現場安全管理、安全技術交底、安全員配備不足等管理缺失，未及時消除施工現場作業人員違反《鋼筋施工方案》施工，盲目吊運鋼筋且集中碼放的安全事故隱患。

項目技術負責人 曹曉凱 有期徒刑4年

未履行安全生產的管理職責，對馬凳的制作和安放不符合《鋼筋施工方案》要求檢查不到位，未安排人員對作業人員實施安全技術交底，導致作業人員盲目在上層鋼筋網上大量集中碼放鋼筋。

技術員 趙金海 有期徒刑4年

在明知沒有安全技術交底的情況下，仍安排作業人員進行施工，致使作業現場馬凳的制作和安放均不符合《鋼筋施工方案》要求。

監理工程師兼安全員 田克軍 有期徒刑4年

監理工程師 耿文彪 有期徒刑3年，緩刑3年

田克軍對施工現場《鋼筋施工方案》未交底的情況未進行監督。與耿文彪對作業人員長期未按照方案實施閥板基礎鋼筋作業的行為巡視檢查不到位。

項目生產經理 王英雄 有期徒刑3年6個月

未履行安全生產的管理職責，對閥板基礎鋼筋體系施工現場工作人員違反《鋼筋施工方案》制作、安放馬凳的行為監督檢查不力，未督促落實安全技術交底工作。

鋼筋工長 田勇只 有期徒刑3年6個月

在明知沒有安全技術交底的情況下，未經審批填寫鋼筋翻樣配料單，致使馬凳規格與《鋼筋施工方案》中規定不符。

項目施工員 荊鑫 有期徒刑3年6個月

對現場作業人員未按照《鋼筋施工方案》制作并安放馬凳的施工作業監督檢查不力。

鋼筋班長 李雷 有期徒刑3年

在明知沒有安全技術交底的情況下，盲目指示塔吊信號工吊運鋼筋，導致作業現場鋼筋未逐根散開碼放。

鋼筋組長 李成才 有期徒刑3年

在明知沒有安全技術交底的情況下，盲目指示塔吊信號工吊運鋼筋，導致作業現場鋼筋未逐

根散開碼放。

第三篇：清華附中坍塌事故調查報告發布1

清華附中坍塌事故調查報告發布：建議追究施工、監理等 16人刑事責任

清華附中腳手架坍塌一案的法庭審判結果未公布之際，2015年12月12日北京安監局發布了完整的事故調查報告。

事故定性為重大生產安全責任事故，直接原因是未按照方案要求堆放物料、制作和布置馬凳，馬凳與鋼筋未形成完整的結構體系，致使基礎底板鋼筋整體坍塌；間接原因是施工現場管理缺失、備案項目經理長期不在崗、專職安全員配備不足、經營管理混亂、項目監理不到位。

報告建議對施工單位（主管領導、項目部領導、班組長等）、監理單位等16人追究刑事責任。

清華大學附屬中學體育館及宿舍樓工程“12.29”筏板基礎鋼筋體系坍塌重大生產安全事故

調查報告

2014年12月29日8時20分許，在北京市海淀區清華大學附屬中學體育館及宿舍樓工程工地，作業人員在基坑內綁扎鋼筋過程中，筏板基礎鋼筋體系發生坍塌，造成10人死亡、4人受傷。

事故發生后，黨中央、國務院高度重視。總書記和李克強總理作出重要批示，要求北京市全力搜救被困人員、救治傷員，務必把損失減少到最小程度。同時督促主管部門盡快查明原因，嚴肅依法依紀追究責任，并做好死難家屬安撫工作。中共中央政治局委員、北京市委書記郭金龍迅速指示要求認真貫徹總書記、李克強總理批示精神，救治傷員，妥處善后，嚴查責任。北京市委副書記、市長王安順立即趕赴事故現場并指示，要求事故原因未查清不放過、事故責任未查清不放過、事故責任人依法依規處理不到位不放過、全市安全生產全面整改不到位不放過、事故教訓不吸取不放過。國家安全監管總局副局長王德學，住房和城鄉建設部副部長王寧，北京市委常委、副市長陳剛，副市長張延昆和市政府秘書長李偉等領導分別趕赴事故現場，組織救援，部署善后及事故調查工作。

根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《北京市生產安全事故報告和調查處理辦法》等有關法律法規的規定，市政府成立了由市委常委、副市長陳剛任組長，副市長張延昆任副組長，市安全監管局、市公安局、市監察局、市住房城鄉建設委、市人力社保局、市總工會和海淀區人民政府等部門和單位的主要負責人為成員的“12·29”重大生產安全事故調查組，并邀請市人民檢察院同步參與，全面開展事故的調查處理工作。事故調查組委托國家建筑工程質量監督檢驗中心對筏板基礎鋼筋體系坍塌的直接原因開展技術鑒定。國務院安全生產委員會、中央紀委監察部、最高人民檢察院、住房和城鄉建設部對該起事故的調查處理實施了掛牌督辦。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，對建設、設計、施工、監理四方責任主體，從工程設計、招投標、承發包、經營管理、安全管理、技術管理等方面開展調查。通過現場勘驗、技術鑒定、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了防范措施。現將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）工程基本情況

清華大學附屬中學體育館及宿舍樓工程（以下簡稱“清華附中工程”）位于中關村北大街清華大學附屬中學校園內，總建筑面積20660平方米，是集體育、住宿、餐廳、車庫為一體的綜合樓。該建筑地上五層、地下兩層。地上分體育館和宿舍樓兩棟單體，地下為車庫及人防區。

2014年2月27日，教育部批復同意清華附中工程初步設計及概算。2014年6月12日，取得市規劃部門核發的《建設工程規劃許可證》（2014規建字0037號）。2014年7月18日，取得市住房和城鄉建設部門核發的《建筑工程施工許可證》（2014施建字0434號）。

（二）事故所涉相關單位情況

1.建設單位：清華大學，時任法定代表人陳吉寧。使用方為清華大學附屬中學，法定代表人王殿軍。清華大學基建規劃處（主要負責人保其長）代表清華大學具體負責該項目的建設管理工作，并成立了項目管理部。項目經理蓋世杰。

2.總包單位：北京建工一建工程建設有限公司（以下簡稱“建工一建公司”），具有房屋建筑工程總承包壹級資質，系北京第一建筑工程有限公司全資子公司。法定代表人郭向東，總經理劉船。

2006年，東兆長泰投資集團有限公司（法定代表人郭向東）和北京建工集團有限責任公司（以下簡稱“北京建工集團”）合資改制了北京第一建筑工程有限公司，分別占股51%和49%。建工一建公司與北京第一建筑工程有限公司組織機構及管理人員相同。北京建工集團將建工一建公司納入下屬二級公司管理體系實施管理。

2014年7月，建工一建公司委派和創分公司（建工一建公司下屬分支機構，負責人楊冬先）相關人員參與項目管理工作。備案項目經理葉耀東，商務經理楊澤中、執行經理王京立、生產經理王英雄、技術負責人曹曉凱、安全員韓寶元。經調查，在工程投標前，葉耀東已被建工一建公司安排至其他項目任職。清華附中工程項目實際負責人為楊澤中。

3.勞務分包單位：安陽誠成建設勞務有限責任公司（以下簡稱“安陽誠成勞務公司”），具有鋼筋作業分包壹級資質，具體負責工程主體結構勞務施工，法定代表人張換豐。現場勞務隊長張煥良，技術負責人趙金海，鋼筋工工長田勇只、班長李雷、組長李成才。

4.監理單位：北京華清技科工程管理有限公司（以下簡稱“北京華清技科公司”），具有房建和市政工程監理甲級資質，法定代表人胡斌，總經理張永剛。清華附中工程項目總監理工程師郝維民、執行總監張明偉、土建兼安全監理工程師田克軍、土建監理工程師耿文彪。

5.設計單位：清華大學建筑設計研究院有限公司（以下簡稱“清華設計研究院”），具有工程設計甲級資質，為清華大學控股有限公司全資子公司，法定代表人莊惟敏。

（三）現場勘驗情況

事發部位位于基坑3標段，深約13米、寬約42.2米、長約58.3米。底板為平板式筏板基礎，上下兩層雙排雙向鋼筋網，上層鋼筋網用馬凳支承。事發前，已經完成基坑南側1、2兩段筏板基礎澆筑，以及3段下層鋼筋的綁扎、馬凳安放、上層鋼筋的鋪設等工作；馬凳采用直徑25mm或28mm的帶肋鋼筋焊制，安放間距為0.9至2.1米；馬凳橫梁與基礎底板上層鋼筋網大多數未固定；馬凳腳筋與基礎底板下層鋼筋網少數未固定；上層鋼筋網上多處存有堆放鋼筋物料的現象。事發時，上層鋼筋整體向東側位移并坍塌，坍塌面積2000余平方米。

（四）工程承攬情況

2013年，楊澤中（男，44歲，自主擇業軍轉干部）為進入建工一建公司工作，經建工一建公司副總經理杜建華介紹，結識和創分公司副經理趙純青。趙純青承諾楊澤中如能引入工程項目，方可辦理入職手續。2014年3月，清華附中工程項目公開招標信息發布后，楊澤中與建工一建公司相關人員共同開展投標工作，并個人出資10萬余元用于投標。建工一建公司工程中標后，6月30日，楊澤中以其妻子王琴（非建工一建公司員工）名下的房產作為抵押，與建工一建公司簽訂了《建筑安裝（裝飾）工程內部經濟責任承包合同》（以下簡稱“《內部承包合同》”），并簽署了王琴名字。7月6日，楊澤中雇用非建工一建公司員工李麗華承擔該項目的預算、核算工作。工程開工后，楊澤中墊付了前期工程費用。8月1日，建工一建公司與楊澤中簽訂的勞動合同生效，給付其工資并繳納社會保險，之前未給付其任何勞動報酬。建工一建公司扣留工程款稅金和管理費后，將剩余資金轉入北京瑞運海通商貿有限責任公司（法定代表人王琴）賬戶，由楊澤中個人支配使用。事故發生后，建工一建公司銷毀了3份署名為王琴的《內部承包合同》，與楊澤中本人重新簽訂了《內部承包合同》，并提交至事故調查組，嚴重干擾了事故調查認定工作。經查，建工一建公司及其和創分公司存在非本企業員工以內部承包的形式承攬工程的行為，年收取管理費用一千余萬元。

根據對相關人員調查情況及上述認定的事實，經市住房城鄉建設主管部門認定：在該項目投標、合同訂立期間，建工一建公司涉嫌允許楊澤中以本企業名義承攬清華附中工程項目。

二、事故經過及搶險救援情況

2014年7月，建工一建公司清華附中工程項目部制定了《鋼筋施工方案》，明確馬凳制作鋼筋規格32mm、現場擺放間距1米，并在第7.7條安全技術措施中規定“板面上層筋施工時，每捆筋要先放在架子上，再逐根散開，不得將整捆筋直接放置在支撐筋上，防止荷載過大而導致支撐筋失穩”。《鋼筋施工方案》經監理單位審批同意后，建工一建公司項目部未向勞務單位進行方案交底。

2014年10月，楊澤中與安陽誠成勞務公司簽訂《建設工程施工勞務分包合同》，合同中包含輔料和部分周轉性材料款的內容，且未按照要求將合同送工程所在地住房城鄉建設主管部門備案。勞務單位相關人員進場后，作業人員在未接受交底情況下，組織筏板基礎鋼筋體系施工作業。田勇只確定使用25mm或28mm鋼筋制作馬凳。基坑1、2段底板澆筑完成后，趙金海、李雷、李成才組織作業人員綁扎3段底板鋼筋。

2014年12月28日下午，勞務隊長張煥良安排塔吊班組配合鋼筋工向3標段上層鋼筋網上方吊運鋼筋物料，用于墻柱插筋和掛鉤。經調看現場監控錄像，共計吊運24捆鋼筋物料，其中12月28日17時58分至22時16分，吊運21捆；12月29日7時27分至7時47分，吊運3捆。

12月29日6時20分，作業人員到達現場實施墻柱插筋和掛鉤作業。7時許，現場鋼筋工發現已綁扎的鋼筋柱與軸線位置不對應。張煥良接到報告后通知趙金海和放線員去現場查看核實。8時10分，經現場確認筏板鋼筋體系整體位移約10厘米。隨后，趙金海讓鋼筋班長立即停止鋼筋作業，通知信號工配合鋼筋工將上層鋼筋網上集中擺放的鋼筋吊走，并調電焊工準備加固馬凳。8時20分許，筏板基礎鋼筋體系失穩整體發生坍塌，將在筏板基礎鋼筋體系內進行綁扎作業和安裝排水管作業的人員擠壓在上下層鋼筋網之間。

事故發生后，現場人員立即施救，并撥打報警電話。市區兩級政府部門立即啟動應急救援，對現場人員開展施救，及時將受傷人員送往醫院救治。據統計，事故共計造成10人死亡、4人受傷。

在事故應急救援的同時，海淀區委、區政府會同北京建工集團迅速成立了事故善后處理領導小組，制定了善后工作方案，切實做好傷亡家屬接待、賠償和社會面管控維穩等工作，確保善后處理工作平穩有序、社會總體穩定。

三、事故原因及性質

調查組依法對事故現場進行了認真勘查，及時提取了相關物證、書證和視聽資料，對事故相關人員進行了調查詢問，并委托國家建筑工程質量監督檢驗中心對現場開展技術分析，查明了事故原因并認定了事故性質。

（一）直接原因

未按照方案要求堆放物料、制作和布置馬凳，馬凳與鋼筋未形成完整的結構體系，致使基礎底板鋼筋整體坍塌，是導致事故發生的直接原因。

國家建筑工程質量監督檢驗中心對照《施工組織設計》和《鋼筋施工方案》的要求，對現場筏板基礎鋼筋體系的施工情況開展了全面分析，確定該起事故的技術原因為：

1.未按照方案要求堆放物料。施工時違反《鋼筋施工方案》第7.7條規定，將整捆鋼筋物料直接堆放在上層鋼筋網上，施工現場堆料過多，且局部過于集中，導致馬凳立筋失穩，產生過大的水平位移，進而引起立筋上、下焊接處斷裂，致使基礎底板鋼筋整體坍塌。

2.未按照方案要求制作和布置馬凳，導致馬凳承載力下降。現場制作的馬凳所用鋼筋直徑從《鋼筋施工方案》要求的32mm減小至25mm或28mm；現場馬凳布置間距為0.9m～2.1m，與《鋼筋施工方案》要求的1m嚴重不符，且布置不均、平均間距過大；馬凳立筋上、下端焊接欠飽滿。

3.馬凳及馬凳間無有效的支撐，馬凳與基礎底板上、下層鋼筋網未形成完整的結構體系，抗側移能力很差，不能承擔過多的堆料載荷。

（二）間接原因

施工現場管理缺失、備案項目經理長期不在崗、專職安全員配備不足、經營管理混亂、項目監理不到位是導致事故發生的間接原因。

1.施工現場管理缺失。一是技術交底缺失，未按照要求對作業人員實施鋼筋作業的技術交底工作，致使作業人員未按照方案施工作業，擅自減小馬凳鋼筋直徑、隨意增大馬凳間距，降低了馬凳的承載能力。二是安全培訓教育不到位，未按照要求對全員實施安全培訓教育，施工現場鋼筋作業人員存在未經培訓上崗作業的現象。三是對勞務分包單位管理不到位，未及時發現其為搶趕工期、盲目吊運鋼筋材料集中碼放在上層鋼筋網上的隱患，導致載荷集中。

2.備案項目經理長期不在崗、專職安全員配備不足。一是建工一建公司對項目部項目經理統一調配和協調管理不到位，明知備案項目經理無法到現場履行職責，仍未及時履行相應的變更手續，致使備案的項目經理長期未到崗履職；清華大學發現備案項目經理長期不到崗的行為后，也未及時督促整改。二是未按照相關規定配備2名以上專職安全生產管理人員。

3.經營管理混亂。建工一建公司存在非本企業員工以內部承包的形式承攬工程的行為。在清華附中工程項目投標階段，建工一建公司涉嫌允許楊澤中以本企業名義承攬工程，致使不具備項目管理資格和能力的楊澤中成為項目實際負責人，客觀上導致出現施工現場缺乏有專業知識和能力的人員統一管理、項目部管理混亂的局面。

4.監理不到位。一是對項目經理長期未到崗履職的問題監理不到位，且事故發生后，偽造了針對此問題下發的《監理通知》。二是對鋼筋施工作業現場監理不到位，未及時發現并糾正作業人員未按照鋼筋施工方案要求施工作業的違規行為。三是對項目部安全技術交底和安全培訓教育工作監理不到位，致使施工單位使用未經培訓的人員實施鋼筋作業。

5.行業管理部門監督檢查不到位。海淀區住房城鄉建設委作為該工程項目的行業監管部門，負責該工程的質量安全監督工作。該單位未認真履行行政監管職責，未按照《A棟體育館等3項（附屬中學體育館及宿舍樓）工程質量監督執法抽查計劃》規定的檢查次數、內容實施監督檢查，僅在2014年10月15日對該工程開展了一次檢查，檢查過程中只進行了現場施工交底，未落實執法計劃規定的其他內容，其他時間均未到場開展檢查。事故發生后，海淀區住房城鄉建設委提供了虛假的監督執法材料。

此外，清華設計研究院繪制的施工圖中，個別剖面表達有誤，在向施工單位實施設計交底過程中簽到記錄不全、交底記錄簽字時間與實際交底時間不符。清華大學確定的招標工期和合同工期較市住房城鄉建設委核算的定額工期，壓縮了27.6%；在施工組織過程中，未按照《北京市建筑工程質量監督執法告知書》的要求書面告知海淀區住房城鄉建設委開工日期；且強調該工程在2015年10月份清華附中百年校慶期間外立面亮相，對施工單位工期安排造成了一定的影響。

（三）事故性質

鑒于上述原因分析，根據國家有關法律法規的規定，事故調查組認定，該起事故是一起重大生產安全責任事故。

四、事故責任分析及處理建議

根據國家有關法律、法規的規定，事故調查組依據事故調查情況和原因分析，認定下列人員和單位應承擔相應的責任，并提出如下處理建議：

（一）建議追究刑事責任的人員

1.劉船，建工一建公司總經理，負責公司全面工作。未按照《安全生產法》第18條的規定認真履行建工一建公司主要負責人安全生產管理職責，督促檢查本公司安全生產工作不到位，未對清華附中工程項目工地實施檢查，及時消除公司經營管理混亂、備案項目經理長期不在崗、專職安全員配備不足、施工現場安全管理缺失等生產安全事故隱患；對公司允許非本企業員工以內部承包的形式承攬工程等行為監督檢查不到位，同意楊澤中以內部承包形式承攬清華附中工程項目，致使項目部安全管理混亂，對事故發生負有直接管理責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。

2.徐敬賢，建工一建公司副總經理，分管公司生產、安全和勞務單位管理工作。對清華附中工程項目存在的安全隱患督促整改不到位，對于檢查發現的項目部安全員配備不足、安全技術交底缺失等隱患未有效督促項目部整改落實；對清華附中工程項目未簽訂正式勞務分包合同和履行勞務備案手續的情況失管失察，對事故發生負有直接管理責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。

3.楊冬先，建工一建公司總經理助理兼和創分公司經理，負責和創分公司全面工作。未按照《安全生產法》第18條的規定認真履行和創分公司主要負責人安全生產管理職責，對清華附中工程項目部安全生產工作督促、檢查不到位，未及時消除清華附中工程項目部違反鋼筋方案施工、項目經理不到崗履職、技術交底缺失、專職安全員配備不足、培訓教育不到位等事故隱患，導致項目部管理混亂；對項目承包人資格審查不嚴，允許楊澤中簽署妻子王琴名字簽訂《內部承包合同》，致使項目部安全管理混亂，對事故發生負有直接管理責任。同時，事故發生后，偽造了與楊澤中簽訂的《內部承包合同》。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。

4.王巨祿，建工一建公司和創分公司副經理，主管分公司生產、安全工作。對清華附中工程項目存在的項目經理長期不到崗、安全員數量配備不足、安全培訓教育不到位、安全技術交底缺失、施工作業現場未按方案盲目施工等安全隱患，未采取有效措施，對事故發生負有直接管理責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。

5.楊澤中，清華附中工程項目實際負責人兼商務經理，負責項目材料采購、內部承包和經濟分配。未履行安全生產管理職責，導致現場安全員數量不足、現場安全措施不夠，未消除勞務分包單位盲目吊運大量鋼筋材料集中碼放在上層鋼筋網上的安全隱患，導致載荷集中，對事故發生負有直接管理責任。2015年3月3日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

6.王京立，清華附中工程項目部執行經理，負責項目生產、安全、質量等工作。對筏板基礎鋼筋體系施工現場安全管理、安全技術交底、安全培訓教育、安全員配備不足等情況監督檢查不到位；未及時消除施工現場作業人員違反《鋼筋施工方案》施工、盲目吊運碼放鋼筋的安全隱患，對事故發生負有直接管理責任。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

7.王英雄，清華附中工程項目部生產經理，負責項目生產、安全工作。對筏板基礎鋼筋體系施工現場作業人員違反《鋼筋施工方案》制作、安放馬凳的行為監督檢查不力；未督促落實鋼筋作業安全技術交底工作，對事故發生負有直接管理責任。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

8.曹曉凱，清華附中工程項目部技術負責人，負責項目施工現場作業方案制定、安全技術交底工作。未安排項目部人員對作業人員實施鋼筋作業的安全技術交底，導致作業人員盲目在上層鋼筋網上大量碼放鋼筋物料、現場馬凳的制作和安放不符合方案要求，對事故發生負有直接管理責任。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

9.張換豐，安陽誠成勞務公司法定代表人，負責公司全面工作。以參股和內部承包的形式委派勞務隊長張煥良負責勞務作業管理，未對工程項目實施安全管理；未對項目實施安全檢查，未及時發現勞務作業人員在無安全技術交底的情況下，盲目組織實施筏板基礎鋼筋的施工作業行為；未組織對該項目作業人員的安全培訓教育，對事故發生負有直接管理責任。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

10.張煥良，安陽誠成勞務公司隊長，全面負責該項目現場勞務作業。違規與楊澤中簽訂擴大勞務分包合同，計取輔料和周轉性材料費；對筏板基礎鋼筋體系作業現場安全管理缺失，在未接受《鋼筋施工方案》技術交底的情況下，盲目組織作業人員吊運鋼筋物料和綁扎作業，致使作業現場物料碼放、馬凳制作和安放間距不符合《鋼筋施工方案》要求，導致施工現場堆料過多，且局部集中，對事故發生負有直接責任。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

11.趙金海，安陽誠成勞務公司技術負責人，負責勞務技術工作。在未接受《鋼筋施工方案》交底和技術交底的情況下，盲目指導筏板基礎鋼筋綁扎作業，導致現場馬凳制作和碼放間距均不符合要求，對事故發生負有直接責任。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

12.李雷，安陽誠成勞務公司鋼筋班長，負責馬凳加工、現場鋼筋綁扎作業。在未接受技術交底、不清楚《鋼筋施工方案》內容的情況下，盲目加工制作馬凳；在事發前一日晚上放任現場作業人員將大量鋼筋堆載在筏板基礎上層鋼筋網上方，導致局部堆料過于集中，對事故發生負有直接責任。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

13.李成才，安陽誠成勞務公司鋼筋組長，負責組織現場鋼筋吊裝、綁扎作業。在未接受《鋼筋施工方案》安全技術交底的情況下，指揮現場作業人員將大量鋼筋堆載在筏板基礎上層鋼筋網上方；事發當天仍安排鋼筋吊裝作業，導致局部堆料過于集中，對事故發生負有直接責任。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

14.郝維民，北京華清技科公司副總經理兼該項目總監理工程師，負責項目監理全面工作。對項目安全管理混亂的情況監督檢查不到位，未組織安排審查勞務分包合同、鋼筋施工的技術交底和專職安全員配備等工作；對施工單位長期未按照方案實施筏板基礎鋼筋作業的行為監督檢查不到位；明知備案項目經理長期不在崗的情況，仍未按照職責簽發監理指令，對事故發生負有直接監理責任。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

15.張明偉，清華附中工程項目執行總監，負責項目現場監理工作。接受總包單位項目部和專業分包單位的吃請，履行安全監理職責不到位，對項目經理長期未到崗履職、專職安全員數量配備不足、施工現場《鋼筋施工方案》未交底、作業人員未接受安全培訓教育、盲目制作并安放馬凳的施工行為監督檢查不到位，對事故發生負有直接監理責任。事故發生后，偽造了針對項目經理長期不在崗問題下發的監理指令。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

16.田克軍，清華附中工程項目土建兼安全監理工程師，具體負責現場土建施工及安全管理的監理工作。對施工現場《鋼筋施工方案》未交底、作業人員盲目制作并安放馬凳、吊運鋼筋物料的施工行為檢查巡視不到位，對事故發生負有直接監理責任。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

對于上述人員中的中共黨員和行政監察對象，待司法機關查清其犯罪事實后，由有關部門按照干部管理權限和程序及時給予相應的黨紀、政紀處分。

（二）建議給予黨紀、政紀處分的人員

1.戴彬彬，北京建工集團董事長、總經理、黨委書記。對下屬改制參股企業經營管理、施工管理混亂等問題失察失管，對事故發生負有重要領導責任。依據《行政機關公務員處分條例》第20條的規定，給予其行政警告處分。

2.丁傳波，北京建工集團副總經理，分管施工和安全工作。對建工一建公司在施工過程中存在施工管理混亂、項目經理長期不在崗履行職責等問題失察失管，對事故發生負有主要領導責任。依據《行政機關公務員處分條例》的規定，給予其行政記過處分。

3.楊楠，北京建工集團安全監管部部長。對下屬企業安全生產工作監督指導不到位，未有效督促建工一建公司加強對施工現場的安全管理工作、落實集團相關管理制度，特別是在安全培訓教育和安全技術交底等方面督促檢查不到位，對事故發生負有一定管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第7項的規定，責成北京建工集團給予其記大過處分。

4.高永植，北京建工集團經營部部長。對下屬企業經營發展工作監督指導不到位，特別是對建工一建公司與非本企業職工簽訂《內部經濟承包合同》監督檢查不力，致使經營管理混亂，對事故發生負有一定管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第7項的規定，責成北京建工集團給予其記大過處分。

5.趙普彤，建工一建公司常務副總經理，負責公司經營發展、工程招投標、項目經理調配工作。對項目部項目經理的配備和協調方面管理不到位，明知清華附中工程項目申報的項目經理葉耀東無法到崗履職的情況下，仍允許使用葉耀東個人資格投標；工程開工后，也未按照要求到建設行政主管部門履行項目經理變更手續；對公司經營、投標等工作管理不到位，對事故發生負有重要管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第7項的規定，責成北京建工集團給予其撤職處分。

6.孫京燕，建工一建公司安全總監兼安全施工管理部部長，負責公司安全監督檢查工作。對清華附中工程項目安全監督檢查不到位，未有效組織督促項目部對安全員數量不足、安全技術交底缺失等存在的安全隱患整改落實；未檢查發現施工現場存在的違反施工方案盲目施工作業的行為，對事故發生負有重要管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第1項的規定，責成建工一建公司給予其撤職處分。

7.呂金慶，建工一建公司和創分公司安全施工管理部部長，負責分公司安全生產工作。對清華附中工程項目部安全教育培訓不到位、施工現場安全管理混亂、安全技術交底缺失等隱患監督檢查不到位；作為項目部備案安全員，長期未到崗履行職責，對事故發生負有主要管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第1項的規定，責成建工一建公司給予其開除處分。

8.王妍，建工一建公司和創分公司質量技術部部長，負責施工方案制定及落實情況的監督檢查工作。對清華附中工程項目《鋼筋施工方案》的技術交底和現場是否按照方案施工等方面檢查不到位，未及時消除施工現場未按照方案要求加工制作并安放馬凳、盲目吊運堆放鋼筋物料等安全隱患，對事故發生負有主要管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第1項的規定，責成建工一建公司給予其開除處分。

9.韓寶元，清華附中工程項目部安全員。未對現場鋼筋作業人員全部實施安全培訓教育；對施工現場未按照方案施工、未開展安全技術交底工作檢查不到位；未通過檢查發現作業人員盲目吊運并堆放大量鋼筋物料的事故隱患，對事故發生負有主要管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第1項的規定，責成建工一建公司給予其開除處分。

10.保其長，清華大學基建規劃處處長，負責該項目施工組織協調工作。未按照《北京市建筑工程質量監督執法告知書》的要求書面告知海淀區住房城鄉建設委開工日期；未有效督促項目管理人員認真履行職責，對總包單位未整改項目經理不到崗履行職責和監理單位未嚴格落實監理責任的行為督促檢查不力，對事故發生負有一定管理責任。依據《事業單位工作人員處分暫行規定》第17條第9項的規定，責成清華大學給予其記過處分。

11.蓋世杰，清華大學基建規劃處規劃設計科科長兼清華附中工程項目建設單位負責人，未認真履行施工現場建設單位統一協調、管理職責，明知總包單位備案項目經理長期不到崗的情況，但未有效督促整改；未嚴格督促監理單位認真履行監理職責，致使施工現場安全管理混亂，對事故發生負有重要管理責任。依據《事業單位工作人員處分暫行規定》第17條第9項的規定，責成清華大學給予其撤職處分。

12．劉俊來，海淀區住房城鄉建設委行業管理處主任（副處級，試用期內）。對相關科室監督工作領導不力，未落實好監督責任制，對事故發生負有主要領導責任。依據《行政機關公務員處分條例》第20條的規定，給予其行政記過處分。

13．李程，海淀區住房城鄉建設委行業管理處副主任，分管行政執法工作和監督五科、監督六科。對監督五科沒有認真組織實施監督工作計劃的落實和未按照《北京市建設工程質量監督執法告知書》內容開展相關監督工作，對事故發生負有重要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第127條和《行政機關公務員處分條例》第20條的規定，給予其黨內嚴重警告、行政降級處分。

14．樊力強，海淀區住房城鄉建設委行業管理處五科科長。對該項目的開工時間、項目經理在崗等情況不掌握，未有效組織監督組相關執法人員實施監督工作計劃，未按照《北京市建設工程質量監督執法告知書》相關要求開展監督工作，對事故發生負有直接監管責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第127條和《行政機關公務員處分條例》第20條的規定，給予其黨內嚴重警告、行政撤職處分。

（三）建議給予行政處罰的人員和單位

1.郭向東，建工一建公司法定代表人。作為公司的主要負責人，履行安全生產職責不到位，對本單位安全生產工作的管理主要是聽取匯報，未對事發的清華附中工程工地實施過檢查，督促檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時發現并消除施工現場存在的生產安全事故隱患。其行為違反《安全生產法》第18條第5項的規定，對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產法》第91條和第92條的規定，由安全生產監督管理部門給予其上一收入60%的罰款，撤職處分并終身不得擔任本行業生產經營單位的主要負責人。

2.閆德中，建工一建公司董事、總會計師。事故發生后，安排楊冬先偽造與楊澤中簽訂的《內部承包合同》。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第36條第5項的規定，由安全生產監督管理部門給予其上一收入100%的罰款。

3.葉耀東，清華附中工程項目備案項目經理，長期未到崗履行項目經理職責。明知在清華附中工程項目投標時，已被建工一建公司安排至朝陽區望京綜合體育館工程擔任項目執行經理，仍未拒絕使用其項目經理資格參與清華附中工程招投標。依據《建設工程安全生產管理條例》第58條的規定，由市住房城鄉建設委提請住房城鄉建設部給予其吊銷一級建造師注冊證書，終身不予注冊的行政處罰。

4.張永剛，北京華清技科公司總經理。作為公司主要負責人，履行安全生產職責不到位，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；監督檢查本單位安全生產工作不力，未及時發現并糾正公司派駐清華附中工程項目監理人員履行安全監理責任不到位的行為。其行為違反《安全生產法》第18條第3、5項的規定，對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產法》第91條和第92條的規定，由安全生產監督管理部門給予其上一收入60%的罰款，撤職處分并終身不得擔任本行業生產經營單位的主要負責人。

5.建工一建公司作為清華附中工程項目總包單位，存在允許非本企業員工以內部承包的形式承攬工程的行為，允許楊澤中以內部承包形式承攬清華附中工程項目，致使項目部安全管理混亂；未嚴格落實安全責任，對項目安全生產工作管理不到位，未就筏板基礎鋼筋施工向作業人員進行技術交底；部分作業人員未經安全培訓教育即上崗作業；未按照要求配備相應的專職安全員；對施工現場監督檢查不到位，未及時發現作業人員違反施工方案要求施工作業和盲目吊運鋼筋材料集中碼放在上排鋼筋網上導致載荷過大的安全隱患。其行為違反《安全生產法》第25條、第41條，《建設工程安全生產管理條例》第23條、第24條，《建設工程質量管理條例》第28條的規定，對事故發生負有主要責任。依據《安全生產法》第109條第3項的規定，由安全生產監督管理部門給予其360萬元的罰款。同時，由市住房城鄉建設委吊銷其安全生產許可證，并提請住房城鄉建設部吊銷其房屋建筑工程施工總承包壹級資質。

6.北京華清技科公司作為清華附中工程項目監理單位，對該項目監理工作履職不到位，對總包單位備案項目經理長期未到崗履職的情況，未及時下達監理指令；未及時發現并糾正作業人員未按照鋼筋施工方案要求施工作業的違規行為；對項目部安全技術交底和安全培訓教育工作監理不到位。其行為違反了《建設工程安全生產管理條例》第14條的規定，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產法》第109條第3項的規定，由安全生產監督管理部門給予其200萬元的罰款。同時，由市住房城鄉建設委提請住房城鄉建設部吊銷其房屋建筑工程監理甲級資質。

7.安陽誠成勞務有限公司作為清華附中工程項目筏板基礎鋼筋作業的勞務分包單位，未對勞務作業人員進行必要的安全生產教育和培訓，未告知作業人員操作規程和違章操作的危害；在未接受《鋼筋施工方案》交底的情況下，盲目組織施工作業；違規與總包單位簽訂包含輔料和部分周轉性材料款內容的勞務分包合同。其行為違反《安全生產法》第25條、第41條的規定，對事故發生負有一定責任。由市住房城鄉建設委通報河南省住房城鄉建設主管部門吊銷其施工勞務資質和安全生產許可證。

（四）建議由相關部門另案處理的情形

1.針對清華附中工程項目投標、合同訂立期間，建工一建公司涉嫌允許楊澤中以本企業名義承攬工程及其他涉嫌以內部承包經營的形式出借資質、轉包等違法行為，由市住房城鄉建設主管部門另行立案調查處理。

2.針對事故調查中發現的相關人員涉嫌收受賄賂的線索，由檢察、監察機關依法調查處理。

此外，責成市規劃部門針對清華附中工程項目設計過程中存在的問題，對相關設計人員給予通報批評；責成海淀區人民政府和市住房城鄉建設委向市政府作出深刻檢查。

五、事故防范和整改措施建議

（一）深刻吸取事故教訓

建工一建公司、北京建工集團和海淀區人民政府及其有關部門要深刻吸取清華附中工程“12·29”筏板基礎鋼筋體系坍塌重大事故的沉痛教訓，牢固樹立科學發展、安全發展理念，切實貫徹落實市委市政府關于“黨政同責、一崗雙責”的有關規定，堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”紅線，嚴格落實建筑企業安全生產主體責任，堅定不移抓好各項安全生產政策措施的落實，全面提高建筑施工安全管理水平，切實加強建筑安全施工管理工作。

（二）嚴格落實主體責任

建工一建公司要嚴格規范企業內部經營管理活動，落實對工程項目的安全管理責任，嚴禁對施工項目“以包代管”，嚴禁利用任何形式實施出借資質、違法分包等違法行為。北京建工集團要加強技術管理、安全管理、合同履約管理，加強對下屬施工企業的指導、管理，督促各級管理人員嚴格落實安全生產責任制，杜絕“名不符實”的現象發生。北京華清技科公司要嚴格履行現場監理職責，加強對施工過程的監督管理，嚴格審查承包企業資質和施工方案，對發現建設單位、施工單位存在的違法違規行為，要及時督促整改，并報告建設行政主管部門。清華大學要依法履行建設單位職責，合理確定工期、造價，協調、督促各參建單位履行各自的安全生產管理職責。清華設計研究院要舉一反三，對設計質量、設計深度進行全面摸排，提高技術水平，切實落實《建設工程安全生產管理條例》中規定的設計單位的安全責任。

（三）加強施工現場管理

全市建筑施工企業要深刻吸取事故教訓，嚴格規范企業內部經營管理活動，建立、健全并嚴格落實本單位安全生產責任制。各施工企業要嚴查工程合同履約情況，組織檢查、消除施工現場事故隱患，施工項目負責人必須具備相應資格和安全生產管理能力，中標的項目負責人必須依法到崗履職，確需調整時，必須履行相關程序，保證施工現場安全生產管理體系、制度落實到位。各施工企業要嚴格技術管理，嚴格執行專項施工方案、技術交底的編制、審批制度，現場施工人員不得隨意降低技術標準，違章指揮作業。

（四）加大行政監管力度

市、區住房城鄉建設主管部門要嚴格落實安全生產監管職責，督促各責任主體落實安全責任，深入開展建筑行業“打非治違”、“工程質量治理兩年行動”，嚴厲打擊項目經理不到崗履職和建設單位隨意壓縮工期、造價等行為，嚴厲打擊出借資質、違法分包等行為，建立打擊非法違法建筑施工行為專項行動工作長效機制，不斷鞏固專項行動成果，確保建筑安全生產監督檢查工作取得實效。各區縣人民政府及其相關部門要加強對施工企業和施工現場的安全監管，根據工程規模、施工進度，合理安排監督力量，制定可行的監督檢查計劃，嚴格監管，堅決遏制重特大事故發生。

（五）健全完善法規標準

建設、規劃等行政主管部門針對建筑市場新的違法違規行為，要不斷完善相關企業市場違法行為的認定標準；盡快健全超厚底板鋼筋支撐結構設計、制作、驗收和檢查標準，明確將支撐結構費用計入工程造價；進一步完善勘察、設計單位落實建設工程安全生產管理職責的相關標準、措施，健全設計、施工、監理三同時工作機制，督促設計單位和設計人員履行安全職責。

第四篇：清華附中坍塌調查報告公布

清華附中坍塌調查報告公布 2015 年 12 月 13 日 01:52

來源：京華時報

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原標題：清華附中坍塌調查報告公布

事發工地腳手架大面積倒塌。（資料圖）京華時報記者徐曉帆攝

京華時報訊（記者翟烜）昨天，市安監局公布清華大學附屬中學體育館及宿舍樓工程“12·29”重大生產安全事故調查報告。調查認定事故直接原因，并建議對建工集團黨委書記、董事長戴彬彬等 30 多名相關責任人給予黨紀、政紀處分或行政、刑事處罰。

2014 年 12 月 29 日 8 時 20 分許，在北京市海淀區清華大學附屬中學體育館及宿舍樓工程工地，作業人員在基坑內綁扎鋼筋過程中，發生坍塌，造成 10 人死亡、4 人受傷。事故發生后，市政府成立由多部門組成的“12·29”重大生產安全事故調查組進行調查，并委托國家建筑工程質量監督檢驗中心對筏板基礎鋼筋體系坍塌的直接原因開展技術鑒定。

報告指出，根據現場勘驗情況，事發地點位于基坑 3 標段，深約 13 米、寬約 42.2 米、長約 58.3 米。底板為平板式筏板基礎，上下兩層雙排雙向鋼筋網，上層鋼筋網用馬凳支承。

事發前，已完成對基坑南側 1、2 段筏板的基礎澆筑，及 3 段下層鋼筋的綁扎、馬凳安放和上層鋼筋的鋪設等工作；馬凳采用直徑 25mm 或 28mm 的帶肋鋼筋焊制，安放間距為 0.9至 2.1 米；馬凳橫梁與基礎底板上層鋼筋網大多數未固定；馬凳腳筋與基礎底板下層鋼筋網少數未固定；上層鋼筋網有多處堆放鋼筋物料。事發時，上層鋼筋整體向東側位移并坍塌。坍塌面積為 2000 余平方米。

調查結果認定，事故的直接原因為，未按要求堆放物料、制作和布置馬凳，馬凳與鋼筋未形成完整的結構體系，致使基礎底板鋼筋整體坍塌。施工現場管理缺失、備案項目經理長期不在崗、專職安全員配備不足、經營管理混亂、項目監理不到位是導致事故發生的間接原因。

最終認定的責任單位分別包括，建設單位清華大學、總包單位北京建工一建工程建設有限公司、勞務分包單位安陽誠成建設勞務有限責任公司、監理單位北京華清技科工程管理有限公司、設計單位清華大學建筑設計研究院有限公司。

調查組建議對建工一建公司總經理劉船等 16 人追究刑事責任；對建工集團黨委書記、董事長戴彬彬等 14 人給予黨紀、政紀處分。另有 4 人建議給予行政處罰。

對于該工程項目投標、合同訂立期間，建工一建公司涉嫌允許員工楊澤中以本企業名義承攬工程，及其他涉嫌以內部承包經營的形式出借資質、轉包一事，由市住房城鄉建設主管部門另行立案調查處理。

針對事故調查中發現的相關人員涉嫌收受賄賂的線索，由檢察、監察機關依法調查處理。

此外，責成市規劃部門針對清華附中工程項目設計中存在的問題，對相關設計人員給予通報批評；責成海淀區政府和市住建委向市政府作出深刻檢查。

(來源:京華時報)

據檢方指控，去年 6 月，被告人楊澤中以北京建工一建工程建設有限公司的名義通過招投標方式獲得清華大學附屬中學體育館及宿舍樓建筑工程，后與建工一建公司簽訂內部經濟責任承包合同，成為該工程實際控制人。該工程由建工一建和創分公司組織施工，楊澤中系商務經理、王京立系執行經理、王英雄系生產經理、曹曉凱系技術負責人、荊鑫系施工員。

去年 6 月，清華大學基建規劃處委托北京華清技科工程管理有限公司擔任監理單位，郝維民系總監理工程師、張明偉系執行總監、田克軍系監理工程師兼安全員、耿文彪系監理工程師。

同年 10 月，楊澤中與安陽誠成建設勞務有限責任公司法定代表人張換豐違規簽訂建設工程施工勞務分包合同，并將分包合同內容擴大。張煥良系施工隊長、趙金海系技術員、田勇只系鋼筋工長、李雷系鋼筋班長、李成才系鋼筋組長。

去年 12 月 28 日 17 時許至 22 時許，被告人李成才向李雷請示，并報張煥良同意后，指示塔吊信號工往基坑內基礎底板上層鋼筋網上吊裝 21 捆鋼筋，次日 7 時許又吊裝 3 捆鋼筋，上述吊裝鋼筋未按照施工方案規定逐根散開碼放。至 8 時許，筏板基礎鋼筋體系失穩整體發生坍塌，將在筏板基礎鋼筋體系內作業的多名工人擠壓在上下層鋼筋網之間，導致 10人死亡、4 人受傷。

去年 12 月 30 日，被告人楊澤中等 15 人被先后傳喚到案。案發后建工一建公司與死者家屬簽訂了賠償協議，并按協議約定向死者家屬支付了賠償款。

檢方認為，被告人楊澤中、王京立、王英雄、曹曉凱等 15 人在生產、作業中違反有關安全管理的規定，因而發生重大傷亡事故，情節特別惡劣，其行為應當以重大責任事故罪追究刑事責任。

本文來源：北京晨報 作者：黃曉宇

第五篇：建筑物坍塌事故案例分析

建筑物坍塌事故案例分析

一、事故經過 某市電視臺演播中心工程由市電視臺投資興建，某大學建筑設計院設計，某建設監理公司對工程進行監理。該工程在市招標辦公室進行公開招投標。該市某建筑公司于某年1月13日中標，并于3月31日與市電視臺簽訂了施工合同。該建筑公司組建了項目經理部，史某任項目經理，成某任項目副經理。4月1日工程開工，計劃竣工日期為第二年7月31日。工地總人數約250人，民工主要來自南方。市電視臺演播中心工程地下2層、地上18層，建筑面積34 000 m2，采用現澆框架剪力墻結構體系。演播中心工程的大演播廳總高38 m(其中地下8.70 m，地上29.30 m)，面積為624 m2。7月開始搭設模板支撐系統支架，支架鋼管、扣件等總噸位約290 t，鋼管和扣件分別由甲方、市建工局材料供應處、某物資公司提供或租用。原計劃9月底前完成屋面混凝土澆筑，預計10月25日16：00完成混凝土澆筑。在大演播廳舞臺支撐系統支架搭設前，項目部在沒有施工方案的情況下，按搭設頂部模板支撐系統的施工方法，先后完成了3個演播廳、門廳和觀眾廳的搭設模板和澆筑混凝土施工。1月，該建筑公司工程師茅某編制了“上部結構施工組織設計”，并于當月30日經項目副經理成某和分公司副主任工程師趙某批準實施。7月22日開始搭設施工后時斷時續。搭設時沒有施工方案，沒有圖樣，沒有進行技術交底。由項目副經理成某決定支架立桿、縱橫向水平桿的搭設尺寸按常規(即前5個廳的支架尺寸)進行搭設，由項目部施工員丁某在現場指揮搭設。搭設開始約15天后，分公司副主任工程師趙某將“模板工程施工方案”交給丁某。丁某看到施工方案后，向項目副經理成某作了匯報，成答復還按以前的規格搭架子，到最后再加固。模板支撐系統支架由該建筑公司的勞務公司組織進場的朱某工程隊進行搭設(朱某是市標牌廠職工，以個人名義掛靠在該建筑公司勞務公司，6月進入施工工地從事腳手架搭設，事故發生時朱某工程隊共17名民工，其中5人無特種作業人員操作證)，地上25～29 m最上邊一段由木工工長孫某負責指揮木工搭設。10月15日完成搭設，支架總面積約624 m2，高度38 m。搭設支架的全過程中，沒有辦理自檢、互檢、交接檢、專職檢的手續，搭設完畢后未按規定進行整體驗收。10月17日開始進行模板安裝，10月24日完成。23日木工工長孫某向項目部副經理成某反映水平桿加固沒有到位，成某即安排架子工加固支架。25日澆筑混凝土時仍有6名架子工在繼續加固支架。10月25日6：55開始澆筑混凝土，8：00多，項目部資料質量員姜某才補填混凝土澆搗令，并送監理公司總監韓某簽字，韓某將日期簽為24日。澆筑現場由項目部混凝土工長邢某負責指揮。該建筑公司的混凝土分公司負責為本工程供應混凝土，并為B區屋面澆筑 C40混凝土。屋面坍落度16～18 cm，用2臺混凝土泵同時向上輸送混凝土，輸送高度約40 m，泵管長度約60 m×2。澆筑時．現場有混凝土工長1人，木工8人，架子工8人，鋼筋工2人，混凝土工20人，以及電視臺3名工作人員(為拍攝現場資料)等。自10月25日6：55開始至10：10，輸送機械設備一直運行正常。到事故發生時，輸送至屋面的混凝土約139 m3，重約342 t，占原計劃輸送屋面混凝土總量的51％。10：l0，當澆筑混凝土由北向南單向推進，澆至主次梁交叉點區域時，模板支架立桿失穩，引起支撐系統整體倒塌。屋頂模板上正在澆筑混凝土的工人紛紛隨塌落的支架和模板墜落，部分工人被塌落的支架、模板和混凝土漿掩埋。事故發生后，該建筑項目經理部向有關部門緊急報告事故情況。聞訊趕到的領導、公安民警、武警戰士和現場工人實施了緊急搶險工作，將傷者立即送往醫院進行救治。事故造成正在現場施工的民工和電視臺工作人員6人死亡，35人受傷，其中重傷11人，直接經濟損失707 815元。

二、事故原因分析(1)支撐體系搭設不合理。在主次梁交叉點區域的每平方米鋼管支撐的立桿數應為6根，實際上只有3根立桿受力，又由于梁底模下木方呈縱向布置，使梁下中間排立桿的受荷過大，有的立桿受荷最大達4 t多。有部分立桿底部無掃地桿，步距過大，達2.6 m，造成立桿彎曲，加之輸送混凝土管的沖擊和振動等影響，使節點區域的中間單立桿首先失穩并隨之帶動相鄰立桿失穩。(2)模板支撐與周圍結構連結點不足，在澆筑混凝土時造成了頂部晃動，加快了支撐失穩的速度。(3)未按《建筑法》的要求，對專業性較強的分項工程——現澆混凝土屋面板的模板支撐體系的施工編制專項施工方案；施工過程中，有了施工方案后也未按要求進行搭設。(4)沒有按照規范的要求，對扣件或鋼管支撐進行設計和計算，因此，在后補的施工方案中模板支架設計方案過于簡單，且無計算書，缺乏必要的細部構造大樣圖和相關的詳細說明。即使按照施工方案施工，現場搭設時也是無規范可循。(5)監理公司駐工地總監理工程師無監理資質，工程監理組沒有對支架搭設過程嚴格把關，在沒有對模板支撐系統的施工方案審查認可的情況下同意施工，沒有監督對模板支撐系統的驗收．就簽發了澆搗令，工作嚴重失職，導致工人在存在重大事故隱患的模板支撐系統上進行混凝土澆筑施工，是造成這起事故的重要原因。(6)在上部澆筑屋蓋混凝土的情況下，民工在模板支撐下部進行支架加固，是造成事故傷亡人員擴大的原因之一。(7)該建筑公司領導安全生產意識淡薄，個別領導不深入基層，對各項規章制度執行情況監督管理不力，對重點部位的施工技術管理不嚴，有法有規不依。施工現場用工管理混亂，部分特種作業人員無證上崗作業，對民工未進行三級安全教育。(8)施工現場支架鋼管和扣件在采購、租賃過程中質量管理把關不嚴，部分鋼管和扣件不符合質量標準。(9)建筑安全管理部門對該建筑工程執法監督和檢查指導不力，對監理公司的監督管理不到位。

三、事故責任劃分及處理(1)該建筑公司項目部副經理成某，具體負責大演播廳舞臺工程，在未見到施工方案的情況下，決定按常規搭設頂部模板支架；在知道支撐系統的立桿、縱橫向水平桿的尺寸與施工方案不符時，不與工程技術人員商量，擅自決定繼續按原尺寸施工，盲目自信。他對事故的發生應負主要責任，移送司法機關追究刑事責任。(2)監理公司駐工地總監韓某，違反“市項目監理實施程序”中的規定，沒有對施工方案進行審查認可，沒有監督對模板支撐系統的驗收，對施工方的違規行為沒有下達停工令，無監理工程師資格證書上崗，對事故的發生應負主要責任，移送司法機關追究刑事責任。(3)該建筑公司項目部施工員丁某，在未見到施工方案的情況下，違章指揮民工搭設支架，對事故的發生應負重要責任，移送司法機關追究刑事責任。(4)朱某，違反國家關于特種作業人員必須持證上崗的規定，私招亂雇部分無上崗證的民工搭設支架，對事故的發生應負直接責任，移送司法機關追究刑事責任。(5)該建筑分公司兼項目部經理史某，負責電視臺演播中心工程的全面工作，對該工程的安全生產負總責，但他對工程的模板支撐系統重視不夠，未組織有關工程技術人員對施工方案進行認真的審查，對施工現場用工混亂等管理不力，對事故的發生應負直接領導責任，給予史某行政撤職處分。(6)監理公司總經理張某，違反建設部《監理工程師資格考試和注冊試行辦法》(建設部第18號令)的規定，嚴重不負責任，委任沒有監理工程師資格證書的韓某擔任電視臺演播中心工程的總監理工程師；對駐工地監理組監管不力，工作嚴重失職，應負有監理方的領導責任。有關部門按行業管理規定對該監理公司給予在某市停止承接任務一年的處罰和相應的經濟處罰。(7)該建筑公司總工程師郎某，負責公司的技術質量全面工作，并在公司領導內部分工中負責電視臺演播中心工程，但他深入工地解決具體的施工和技術問題不夠，對大型或復雜重要的混凝土工程施工缺乏技術管理，監督管理不力，對事故的發生應負主要領導責任，給予行政記大過處分。(8)該建筑公司安技處處長李某，負責公司的安全生產具體工作，但他對施工現場安全監督檢查不力，安全管理不到位，對事故的發生應負安全管理上的直接責任，給予行政記大過處分。．(9)該建筑公司某分公司副總工程師趙某，負責分公司技術和質量工作，但他對模板支撐系統的施工方案的審查不嚴，而方案中缺少計算說明書、構造示意圖和具體操作步驟，未按正常手續對施工方案進行交接，對事故的發生應負技術上的直接領導責任，給予行政記過處分：(10)項目經理部項目工程師茅某，負責工程項目的具體技術工作，但他未按規定認真編制模板工程施工方案，施工方案中未對“施工組織設計”進行細化，未按規定組織模板支架的驗收工作，對事故的發生應負技術上的重要責任，給予行政記過處分。(11)該建筑公司副總經理萬某．負責該建筑公司的施工生產和安全工作，但他深入基層不夠，對現場施工混亂、違反施工程序的狀況缺乏管理，對事故的發生應負領導責任，給予行政記過處分。(12)該建筑公司總經理劉某，負責公司的全面工作，對公司安全生產負總責，但他對施工管理和技術管理力度不夠，對事故的發生應負領導責任，給予行政警告處分。

四、整改措施 1．安全管理措施(1)召開全市大會，通報事故情況，公布對責任者的處理意見，對全市建筑行業下一步安全生產工作提出具體明確的要求。(2)市建工局、市建委認真吸取事故教訓，舉一反三，按國家行業管理的各項法律法規的要求，強化行業管理，采取有力措施，加強技術管理工作，針對薄弱環節和存在的問題，完善各項規章制度和責任制。(3)加強對施工企業的管理力度，規范企業的施工現場管理、技術管理、用工管理，堅決制止私招亂雇現象；新工人入場，必須進行嚴格的三級安全教育；特別是對特種作業人員持證上崗情況，一定要嚴格履行必要的驗證手續，如審查備案證書的原件；對農民工應加強對施工現場危險危害因素和緊急救援、逃生知識的安全教育。(4)加強對監理單位的管理工作，嚴格規范建設監理市場，嚴禁無證監理；禁止將監理業務轉包或分包；監理人員必須持證上崗；監理公司應充實安全技術專業監理人員，對施工過程中的每個環節，特別是對技術性強、工藝復雜、危險性較大的項目一定要監理到位。2．安全技術措施

(1)按照《建筑法》的規定，對專業性較強的分部分項工程，必須編制專項施工方案，在施工中遵照執行。(2)專項施工方案必須具有按規范規定的計算方法的設計計算書，具有符合實際的、有可操作性的構造圖及保證安全的措施。(3)對特殊、復雜、技術含量高的工程，技術部門要嚴格審查、把關；健全檢查、驗收制度，提高防范事故的能力。(4)嚴格履行現場施工技術管理程序，認真執行簽字、驗收責任制度，依法追究責任。(5)在購買和使用建筑用材料、設備時，必須選擇有產品合格證、檢測報告書、生產許可證(若需要時)的產品；簽訂購置、租賃合同時，要明確產品質量責任，必要時委托有資質的單位進行檢驗。

特大吊裝事故案例分析

一、事故經過 某年某月某日8：00左右，在某市造船廠船塢工地，由某工程公司、某中心等單位共同承擔安裝載重量600 t、跨度為170 m的巨型龍門起重機的工程，在吊裝主梁過程中發生倒塌，造成36人死亡的特大事故。1．起重機吊裝過程

事故前3個月，該工程公司施工人員進入造船廠開始進行龍門起重機結構吊裝工程；2個月后，完成了剛性腿整體吊裝豎立工作。事故前12日，該中心進行主梁預提升，通過60％～100％負荷分步加載測試后，確認主梁質量良好，塔架應力小于允許應力。事故前4日，該中心將主梁提升離開地面，然后分階段逐步提升。至事故前1日19：00，主梁被提升至47.6 m高度。因此時主梁上小車與剛性腿內側纜風繩相碰，阻礙了提升。該公司施工現場指揮考慮天色已晚，決定停止作業，并給起重班長安排好工作，明確次日早晨放松剛性腿內側纜風繩，為8：00正式提升主梁做好準備。2．事故發生經過

事故當日7：00，公司施工人員按現場指揮的布置，通過陸側(遠離江河一側)和江側(靠近江河一側)卷揚機先后調整剛性腿的兩對內、外兩側纜風繩，現場測量員通過經緯儀監測剛性腿頂部的基準靶標志(調整時，控制靶位標志內外允許擺動20 mm)，并通過對講機指揮兩側卷揚機操作工進行放纜作業。放纜時，先放松陸側內纜風繩，當剛性腿出現外偏時，通過調松陸側外纜風繩減小外側拉力進行修偏，直至恢復至原狀態。通過10余次放松及調整后，陸側內纜風繩處于完全松弛狀態，被推出上小車機房頂棚。此后，又使用相同方法和相近的次數，將江側內纜風繩放松調整為完全松弛狀態。約7：55，當地面人員正要通知上面工作人員推移江側內纜風繩時，測量員發現基準標志逐漸外移，并逸出經緯儀觀察范圍，同時現場人員也發現剛性腿不斷地在向外側傾斜。不久，剛性腿傾覆，主梁被拉動橫向平移并墜落，另一端的塔架也隨之傾倒。3．人員傷亡和經濟損失情況

事故造成36人死亡，2人重傷，1人輕傷。死亡人員中，公司4人，中心9人(其中有副教授1人、博士后2人、在職博士1人)，造船廠23人。事故造成經濟損失約l億元，其中直接經濟損失8 000多萬元。

二、事故原因分析 事故發生后，黨和國家十分重視。國家安全生產監督管理局立即組成調查組趕赴現場進行調查處理。

1．剛性腿在纜風繩調整過程中受力失衡是事故的直接原因 事故調查組在聽取工程情況介紹、現場勘查、查閱有關各方提供的技術文件和圖樣、收集有關物證和陳述筆錄的基礎上，對事故原因作了認真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失穩、支承剛性腿的軌道基礎沉陷移位、剛性腿結構本體失穩破壞、剛性腿纜風繩超載斷裂或地錨拔起、荷載狀態下的提升承重裝置突然破壞斷裂及不可抗力(地震、颶風等)的影響等可能引起事故的多種其他原因后，重點對剛性腿在纜風繩調整過程中受力失衡問題進行了深入分析。經過有關專家對吊裝主梁過程中剛性腿處力學機理的分析及受力計算，提出了特大事故技術原因調查報告，認定造成這起事故的直接原因是：在吊裝主梁過程中，由于違規指揮、操作，在未采取任何安全保障措施情況下，放松了內側纜風繩，致使剛性腿向外側傾倒，并依次拉動主梁、塔架向同一側傾墜、垮塌。2．施工作業中違規指揮是事故的主要原因 該公司施工現場指揮在主梁上小車碰到纜風繩需要更改施工方案時，違反吊裝工程方案中關于“在施工過程中，任何人不得隨意改變施工方案的作業要求。如有特殊情況進行調整，必須通過一定的程序以保證整個施工過程安全”的規定，未按程序編制修改局面作業指令，未逐級報批，在未采取任何安全保障措施的情況下，下令放松剛性腿內側的2根纜風繩，導致事故發生。3．吊裝工程方案不完善、審批把關不嚴是事故的重要原因 該公司編制、其上級公司批復的吊裝工程方案中提供的施工階段結構傾覆穩定驗算資料不規范、不齊全；對造船廠600 t龍門起重機剛性腿的設計特點，特別是剛性腿頂部外傾710 mm后的結構穩定性沒有予以充分的重視；對主梁提升到47．6 m時，主梁上小車碰剛性腿內側纜風繩這一可以預見的問題未予考慮，對此情況下如何保持剛性腿穩定的這一關鍵施工過程更無定量的控制要求和操作要領。吊裝工程方案及作業指導書編制后，雖按規定程序進行了審核和批準，但有關人員及單位均未發現存在的上述問題，使得吊裝工程方案和作業指導書在重要環節上失去了指導作用。4．施工現場缺乏統一嚴格的管理，安全措施不落實是事故傷亡擴大的原因

(1)施工現場組織協調不力。在吊裝工程中，施工現場甲、乙、丙3方立體交叉作業，但沒有及時形成統一、有效的組織協調機構對現場進行嚴格管理。在主梁提升前l0日成立的“600 t龍門起重機提升組織體系”，由于機構職責不明、分工不清，并沒有起到施工現場總體調度及協調作用，致使施工各方不能相互有效溝通。乙方在決定更改施工方案，決定放松纜風繩后，未正式告知現場施工各方采取相應的安全措施；甲方也未明確將事故當日的作業具體情況告知乙方，導致造船廠23名在剛性腿內作業的職工死亡。

(2)安全措施不具體、不落實。事故發生前一個多月，由工程各方參加的“確保主梁、剛性腿吊裝安全”專題安全工作會議上，在制定有關安全措施時沒有針對吊裝施工的具體情況進行充分研究并提出全面、系統的安全措施，有關安全要求中既沒有對各單位在現場必要人員作出明確規定，也沒有關于現場人員如何進行統一協調管理的條款。施工各方均未制定相應程序及指定具體人員對會上提出的有關規定進行具體落實、，例如，為吊裝工程制定的工作牌制度就基本沒有落實。

綜上所述，此起特大事故是一起由于吊裝施工方案不完善，吊裝過程中違規指揮、操作，并缺乏統一嚴格的現場管理而導致的重大責任事故。

三、事故責任劃分及處理

這起事故發生的主要原因是施工作業中的違規指揮所致。

起重機結構吊裝施工現場由該公司職工擔任副指揮和施工現場指揮，在發生主梁上小車碰到纜風繩情況時，未修改局面作業指令和執行逐級報批程序，違章指揮導致事故發生，該公司應負主要方面責任。(1)該公司某職工，600 t龍門起重機吊裝工程事故當日施工現場指揮，不按施工規定進行作業，對于主梁受阻問題，自行決定，在沒采取任何安全措施的情況下，就安排人放松剛性腿內側纜風繩，導致事故發生。是造成這起事故的直接責任者，犯有重大工程安全事故罪，給予開除公職處分，移交司法機關依法處理。(2)公司副經理，作為600 t龍門起重機吊裝工程項目經理，忽視現場管理，未制定明確、具體的現場安全措施；明知7月17日要放剛性腿內側纜風繩，也未提出采取有效保護措施，且事發時不在現場。對事故負有主要領導責任，犯有重大工程安全事故罪，給予開除公職、開除黨籍處分，移交司法機關依法處理。(3)對其他12名特大事故相關責任人，根據職務、職責，分別給予開除黨籍、留黨察看、黨內嚴重警告、撤銷黨內職務等黨紀處分和開除公職、行政撤職、行政降級、行政記過、行政警告處分等行政處罰；對涉嫌犯有重大工程安全事故罪的，移交司法機關依法處理。責成該3個單位的行政主管部門依據調查結論，對與事故有關的其他責任人給予嚴肅處理。

四、事故教訓和與整改措施(1)工程施工必須堅持科學的態度，嚴格按照規章制度辦事，堅決杜絕有章不循、違章指揮、憑經驗辦事和僥幸心理。此次事故的主要原因是現場施工違規指揮所致，而施工單位在制定、審批吊裝方案和實施過程中都未對600 t龍門起重機剛性腿的設計特點給予充分的重視，只憑以往在大起重量門吊施工中曾采用過的放松纜風繩的經驗處理這次纜風繩的干涉問題。對未采取任何安全保障措施就完全放松剛性腿內側纜風繩的做法，現場有關人員均未提出異議，致使該公司現場指揮人員的違規指揮得不到及時糾正。此次事故的教訓證明，安全規章制度是長期實踐經驗的總結，是用鮮血和生命換來的。在實際工作中，必須進一步完善安全生產的規章制度，并堅決貫徹執行，以改變那種紀律松弛、管理不嚴、有章不循的情況。不按科學態度和規定的程序辦事，有法不依、有章不循，想當然、憑經驗、靠僥幸，是安全生產的大敵。今后在進行起重吊裝等危險性較大的工程施工時，應當明確禁止其他與吊裝工程無關的交叉作業，無關人員不得進入現場，以確保施工安全。(2)必須落實建設項目各方的安全責任，強化建設工程中外來施工隊伍和勞動力的管理。

這起事故的最大教訓是以包代管。為此，在工程的承發包中，要堅決杜絕以包代管、包而不管的現象。首先是嚴格市場的準人制度，對承包單位必須進行嚴格的資質審查。在多單位承包的工程中，發包單位應當對安全生產工作進行統一協調管理。在工程合同的有關內容中必須對業主及施工各方的安全責任作出明確的規定，并建立相應的管理和制約機制，以保證其在實際工作中得到落實。

同時，在社會主義市場經濟條件下，由于多種經濟成分共同發展，出現利益主體多元化、勞動用工多樣化趨勢。特別是在建設工程中大量使用外來勞動力，增加了安全管理的難度。為此，一定要重視對外來施工隊伍及臨時用工的安全管理和培訓教育，必須堅持嚴格的審批程序；必須堅持先培訓后上崗的制度，對特種作業人員要嚴格培訓考核、發證，做到持證上崗。

此外，中央管理企業在進行重大施工之前，應主動向所在地安全生產監督管理部門備案，各級安全生產監督管理部門應當加強監督檢查。

(3)要重視和規范高等院校參加工程施工的安全管理，使產、學、研相結合，走上健康發展的軌道。

在高等院校科技成果向產業化轉移過程中，高等院校以多種形式參加工程項目技術咨詢、服務，或直接承接工程的現象越來越多。但從這次調查發現的問題來看，高等院校教職員工介入工程時一般都存在工程管理及現場施工管理經驗不足，不能全面掌握有關安全規定，施工風險意識、自我保護意識差等問題。而一旦發生事故，善后處理難度最大，極易成為引發社會不穩定的因素。有關部門應加強對高等院校所屬單位承接工程的資質審核，在安全管理方面加強培訓；高等院校要對參加工程的單位加強領導，加強安全方面的培訓和管理，要求其按照有關工程管理及安全生產的法規和規章制訂完善的安全規章制度，并實行嚴格管理，以確保施工安全。