第一篇：新農合目錄調整亮點解讀

新農合目錄調整亮點解讀

1月29日，國家衛計委官方網站掛出了該委會同財政部聯合印發的《關于做好2015年新型農村合作醫療工作的通知》（國衛基層發〔2015〕4號，以下簡稱《通知》），部署2015年新農合重點工作。《通知》有哪些重點內容呢？下面我們將為您進行詳細解讀。

1、新農合目錄保障水平提高，凸顯政策紅利

《通知》提出，2015年，各級財政對新農合的人均補助標準在2014年的基礎上提高60元，達到380元，農民個人繳費標準同步提高。新農合政策范圍內門診和住院費用報銷比例分別提高到50%和75%左右。以省（區、市）為單位統一制訂新農合報銷藥品目錄和診療項目目錄，建立完善目錄動態調整機制。

新農合目錄和基藥目錄的區別值得關注。基藥目錄是一個政策性的類別目錄，實質上并非一個報銷目錄，基藥要報銷，以何種比例報銷，還得看相對應的三大保險的報銷目錄，其中，和新農合目錄有莫大關系。

關于農合報銷的以往政策為：新農合對國家基本藥物目錄內的藥品報銷比例要明顯高于國家基本藥物目錄外藥品，各省（區、市）應根據實際情況將報銷比例差距保持在5%~10%。不同級別定點醫療機構應采用不同的報銷比例，引導參合農民更多到基層定點醫療機構就醫。

基藥政策為何在某些省份執行的不好？答案之一有可能是該省新農合報銷目錄及支付政策沒有和基藥政策銜接好。盡管國家基藥政策從2009年起就一再強調將基藥目錄全部納入新農合目錄，但各地實際落實還是有所差距。如今提高新農合目錄藥品的籌資保障水平和報銷比例，意味著新農合目錄的藥品將獲得新一輪的政策紅利。

2、以省為單位統一制定新農合報銷目錄，動態調整

通知指出：要以省（區、市）為單位統一制訂新農合報銷藥品目錄和診療項目目錄，建立完善目錄動態調整機制。嚴格控制目錄外費用占比，縮小政策報銷比和實際報銷比之間的差距。

這是否意味著，各省市的新農合目錄將配合《通知》精神進行重新制訂？“以省為單位、動態調整”幾個字雖短，但意味深長！

各省實施的新農合目錄制定原則主要參照原衛生部2009年發出的《衛生部關于調整和制訂新型農村合作醫療報銷藥物目錄的意見》（衛農衛發〔2009〕94號）（以下簡稱94號文），根據不同級別目錄確定合理的品種數量，縣級新農合報銷藥物目錄以800~1200種藥物（含中藥和民族藥）為宜，鄉級新農合報銷藥物目錄原則上應控制在300~500種（含中藥和民族藥）。2009年推出307種基藥目錄，和新農合報銷目錄產生了直接關系。按94號文件精神，縣級（及以上）新農合報銷藥物目錄要包含全部國家基本藥物目錄，并能基本滿足診治疑難重癥的需要；鄉級新農合報銷藥物目錄要以國家基本藥物目錄（基層部分）為主體，可根據當地突出健康需求和新農合基金支付能力適當增加，增加的藥品從本省（區、市）縣級（及以上）新農合報銷藥物目錄內選擇。

2013年3月，國家衛生部在原來2009版基藥目錄的基礎上修訂形成了2012版基藥目錄（520種），各省普遍將520基本藥物全部納入該省新新農合藥物目錄和醫保目錄（甲類）。

但各地制定新的農合目錄情況參差不齊，有以省為單位制定的，也有以地市為單位制定農合目錄的。有些省同時增補了一些基藥品種（這些品種中，有少量非醫保非新農合品種），在具體執行中，各地新農合政策不盡相同，執行力度也不一樣，因此導致了較復雜的情況。部分基藥品種進入醫療機構后，卻無法獲得相應的報銷政策支持。這一政策性阻礙，也影響了基藥在某些市場的推進。

如今提出以省為單位制定農合目錄，意味著進入地市農合目錄的一些藥品可能面臨新的篩選關口，相信肯定有一批藥品無法過關，被撇出新農合目錄；而一些省增補基藥產品，有可能會比較容易借政策機會進入新農合目錄。因此，藥界朋友，特別是做基藥品種的廠商，有必要關注新農合政策。本次通知出來，各省重新梳理并重新公布新農合目錄將成為必然！

3、限制目錄外采購，新農合目錄含金量提高

2015年新農合工作安排的通知要求，要嚴格控制目錄外費用占比，逐步縮小政策報銷比和實際報銷比之間的差距。這一政策的推行無疑將刺激新農合目錄藥品的市場份額進一步放大。結合年衛計委2015年要全面提升縣級醫院的綜合服務能力，目前已經重點扶持500家縣級醫院進行培養，未來新農合目錄藥品在縣級醫院的市場將進一步獲得釋放。

4、大病保障水平提高，提升商業保險機構保障能量

新農合目錄在不斷提高對大病的保障水平。2012年，衛生部等3部門發文《關于做好2012年新型農村合作醫療工作的通知》，指出繼續鞏固推進兒童白血病、先天性心臟病的保障工作，推開終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染和耐多藥肺結核等6種（類）大病的保障工作。同時，優先將血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌等12個病種納入大病保障試點范圍。大病保障水平要提高到試點病種的實際補償比例應達到本省（區、市）限定費用的70%左右。2015年通知則指出，要在2015年底前以省（區、市）為單位實現大病保險的統一政策，統一組織實施，提高抗風險能力。其中，將兒童先天性心臟病等重大疾病以按病種付費方式納入新農合支付方式改革，先執行新農合報銷政策，再按大病保險有關規定予以報銷。

同時，這次鼓勵各地在委托商業保險機構承辦大病保險業務的基礎上，將新農合基本保障經辦服務工作委托商業保險公司一并負責，打通基本醫保和大病保險經辦服務通道，實現“一站式”全流程服務。此外，對于大病保險也將利用新農合基金購買的方式，使得一些平時看上去只能在城市大醫院處方的高價品種，進入縣鄉市場。對于一些大病治療藥品，如何能列入商業保險公司的保障范圍，顯得更加重要。

5、支付方式改革和分級診療，加強農合保障同時繼續加強控費

上文說了諸多利好因素，下邊還得說說不太利好的。

在支付方式上，各地要全面、系統推進按人頭付費、按病種付費和總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，在開展按病種付費方式改革的地區，將病種范圍擴大到30~50種。合理拉開不同級別醫療機構起付線和報銷比例的差距，引導參合農民合理就醫。逐步探索以各級醫療機構診療能力為基礎的分級診療制度，有條件的地區要結合實際明確基層醫療衛生機構的診療病種范圍。

通過推進為支付方式和分級診療，衛計委還是要在加強保障的同時，繼續加強醫保農合控費力度。結合上文提到嚴格限制目錄外藥品費用，這樣進一步提高了使用農合目錄藥品的集中度，農合目錄藥品的重要性，更加突出！

附：《關于做好2015年新型農村合作醫療工作的通知》全文

各省、自治區、直轄市衛生計生委、財政廳（局）：

為貫徹落實國務院關于“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃的有關要求，鞏固完善新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度，現就做好2015年新農合工作通知如下：

一、提高籌資水平

2015年，各級財政對新農合的人均補助標準在2014年的基礎上提高60元，達到380元，其中：中央財政對120元部分的補助標準不變，對260元部分按照西部地區80%、中部地區60%的比例進行補助，對東部地區各省份分別按一定比例補助。農民個人繳費標準在2014年的基礎上提高30元，全國平均個人繳費標準達到每人每年120元左右。積極探索建立與經濟發展水平和農民收入狀況相適應的籌資機制，逐步縮小城鄉基本醫保制度籌資水平差距。

二、增強保障能力

合理調整新農合統籌補償方案，將政策范圍內門診和住院費用報銷比例分別提高到50%和75%左右。以省（區、市）為單位統一制訂新農合報銷藥品目錄和診療項目目錄，建立完善目錄動態調整機制。嚴格控制目錄外費用占比，縮小政策報銷比和實際報銷比之間的差距。加強門診與住院補償方案的銜接，適當提高門診手術、日間手術等門診診療報銷比例，合理設置住院起付線或低費用段報銷政策，控制門診轉住院行為。將符合條件的村衛生室、非公立醫療機構、養老機構內設醫療機構等納入新農合定點范圍，滿足參合群眾多樣化需求。

三、全面實施大病保險制度

2015年，各地要全面推開利用新農合基金購買大病保險工作，盡早啟動大病保險補償兌付。2015年底前，以省（區、市）為單位實現城鄉居民大病保險的統一政策，統一組織實施，提高抗風險能力。要建立健全招標機制，以地市或省為單位委托有資質的商業保險機構承辦大病保險。要根據新農合基金規模、基本醫保保障范圍與保障水平、高額醫療費用人群分布等影響因素，科學調整大病保險籌資標準。健全以保障水平和參保人員滿意度等為主要內容的商業保險機構考核評價機制，激勵商業保險機構發揮專業優勢，規范經辦服務行為。鼓勵各地在委托商業保險機構承辦大病保險業務的基礎上，將新農合基本保障經辦服務工作委托商業保險公司一并負責，打通基本醫保和大病保險經辦服務通道，實現“一站式”全流程服務。2015年底前，將兒童先天性心臟病等重大疾病以按病種付費方式納入新農合支付方式改革，先執行新農合報銷政策，再按大病保險有關規定予以報銷。

四、完善支付方式改革，推動建立分級診療制度

全面、系統推進按人頭付費、按病種付費和總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，在開展按病種付費方式改革的地區，將病種范圍擴大到30~50種。完善相關配套政策措施，建立嚴格的考核評估和質量監督體系，防止定點醫療機構為降低成本而減少必需的醫療服務或降低服務質量。將考核從定點醫療機構延伸到個人，將醫生成本控制和服務質量作為醫生個人綜合考核的重要內容，并與其個人收入掛鉤，充分調動其控費積極性。合理拉開不同級別醫療機構起付線和報銷比例的差距，引導參合農民合理就醫。逐步探索以各級醫療機構診療能力為基礎的分級診療制度，有條件的地區要結合實際明確基層醫療衛生機構的診療病種范圍。對于基層醫療衛生機構可以診治的病種，上轉不予報銷或大幅降低報銷比例；基層醫療衛生機構診治能力不足的病種，依據相關規定向上級醫療機構轉診的，可按規定比例報銷。按規定上轉或下轉患者的起付線連續計算，不重復收取。支持以醫療聯合體為單位實施總額預付，推動醫療聯合體內部建立雙向轉診機制。

五、規范基金監管，建立健全責任追究制度

完善新農合基金風險預警機制，確保基金既不過度結余，也不出現超支。加快提高新農合統籌層次，增強基金抗風險能力。以次均費用、住院率、目錄內藥品使用比例等作為主要考核指標，定期開展對定點醫療機構的考核評價，考核結果與資金撥付掛鉤，并定期向社會公布。探索建立定點醫療機構信用等級管理和黑名單管理制度。貫徹落實原衛生部、財政部《關于進一步加強新型農村合作醫療基金管理的意見》（衛農衛發〔2011〕52號）相關要求，加強新農合經辦機構內部監督，健全新農合基金監管責任制和責任追究制度。進一步規范管理，加大補償結果公開力度，大力推進即時結算，既要減少報人情帳，又要最大限度減少推諉扯皮，方便群眾報銷，使廣大群眾最大限度地得到實惠。廣泛宣傳全國人民代表大會常務委員會《關于〈中華人民共和國刑法〉第二百六十六條的解釋》，依法加大對騙取新農合基金等違法違規行為的處罰力度。

國家衛生計生委 財政部

2015年1月23日

(環球醫學編輯：丁好奇)

第二篇：新農合政策解讀

人人享有基本醫療衛生服務是全面建設小康社會的重要目標之一。新農合這一民生工程，切實解決了農民看病難、看病貴的實際問題，大大提升了農民的幸福指數。今年，我市將新農合籌資標準提高至２５０元列為市政府重點實事，住院報銷比例大幅提高、重大疾病保障能力增強，新農合將最大限度地為廣大農民群眾造福。要把好事辦好、實事辦實，不能只停留在口頭上，在推進該項工作過程中，要以實惠于民、服務于民、方便于民為宗旨，有效推動新農合工作朝著正確方向健康發展，使民心工程錦上添花。從3月1日起就要實施的2011年版河南省新農合統籌補償方案（以下簡稱新方案），本文轉自[醫藥衛生網]http://www.tmdps.cn,轉載請注明出處.資金使用更加合理、百姓受益面更大。堅持大額醫療費用補助為主，兼顧受益面；堅持以收定支，收支平衡，保障適度，略有節余；堅持方案相對統一；堅持合理利用衛生資源；保持政策的穩定性和連續性，是這次方案制定堅持的基本原則。由此可見，進一步加強新農合基金管理、提高基金使用效率和農民受益水平、推進新農合制度建設，是新方案的重點方向。

大病補償：

最高補10萬元

創全國之最

從6萬元到10萬元，2011年新農合對住院費用補償的封頂線，來了一次“大跨越”。白血病、終末期腎病、慢性肝功能衰竭失代償期等重大疾病的患者，又可以多享受4萬元的住院補償。對那些不幸的家庭來說，雪中送炭的4萬元，可以暫緩他們的燃眉之急。10萬元的住院費用補償封頂線，讓河南創下了全國之最。分級補償：

鄉級100元起付

小病在基層就醫最劃算對重大疾病以外的患者，新方案通過調整起付線、分級分段提高住院費用補償比例的方式，合理引導病人到基層醫療機構就醫，切實降低患者自付的醫療費用。支付方式：

積極探索多種形式新方案指出，各地要結合本地實際，在科學測算的基礎上，積極探索多種形式的支付方式改革，將新農合支付方式從按項目付費為主體的醫療費用后付制，逐漸轉向實行按單元、按病種、按人頭支付的醫療費用預付制，從而推動定點醫療機構規范服務，控制醫藥費用不合理增長，提高醫療服務水平和醫療保障水平。

新方案還規定，在推行支付方式改革時，各地要認真測算各新農合支付方式費用水平，合理確定相關支付方式限價標準，建立和完善醫療質量控制體系。同時要充分考慮新農合支付方式改革方案與現有補償方案之間的差異，搞好新農合支付方式改革方案設計，做好與現有補償方案的銜接，避免參合人員實際受益水平與現有方案規定差異過大。河南新農合支付方式改革

根據衛生部的統一部署，我省將開展新農合支付方式改革試點工作。從按項目付費為主體的醫療費用后付制，逐漸轉向按病種、按人頭支付的醫療費用預付制。據悉，新農合支付方式改革，主要包括總額預付制及按人頭、按病種、按項目和按服務單元(住院床日、人次)付費等支付方式。

2010年，省衛生廳在各地自愿申報的基礎上，選擇了二七區、惠濟區等41個縣(市、區)開展新農合支付方式改革試點，取得經驗后逐步擴大試點范圍。基金結余：

累計不得超過25% 為了保證基金使用得更充分、發揮最大效益，新方案規定，當年新農合統籌基金結余控制在15%以內，累計新農合統籌基金結余控制在25%以內。門診統籌基金（含家庭賬戶基金）分配比例不應超過基金總額的25%，大病統籌基金分配比例不應低于基金總額的75%。同時，為了讓參合農民充分受益，新方案也對新農合基金的補償范圍進一步進行明確。應當由公共衛生負擔的，應當從工傷保險基金中支付的，應當由第三人負擔的，因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的，在境外就醫的，超出新農合報銷基本藥物目錄、基本診療項目和醫療服務設施范圍目錄范圍的，都被新農合基金毫不客氣地“拒之門外”。跨區域直補：

市級醫療機構全省直補 開封的參合患者，在漯河的市級醫療機構看病能直接報銷嗎？答案即將變為肯定。新方案規定，今年的市級醫療機構要實現跨區域直補。

把方便留給患者，把麻煩留給自己，省內跨區直補是新農合便民服務意識的具體體現，也是信息化、數字化社會不斷進步的一個縮影。目前，河南的省級醫療機構已經全面實行參合農民住院直補。今年，跨區域直補的范圍將進一步擴大至全省的市級醫療機構。參合人員轉診至省內經縣及縣以上新農合管理部門確定的定點醫療機構住院治療的，均可享受合作醫療補償，屬省、市級醫療機構的，分別執行省、市級定點醫療機構統一的補償標準，屬縣、鄉級醫療機構的，執行本縣同級別定點醫療機構相同的補償標準。

這意味著，農村患者不管到市里、省里就醫，享受新農合補償如同在家門口一樣方便快捷。減少了報銷的手續和環節，就等于節約了患者的時間和金錢，間接地減輕了患者的醫療費用。

對需要到省外就醫的患者，新方案同樣給予了照顧。對轉診至省外醫療機構住院治療實際補償比例過低的，可按照住院醫療總費用去除起付線后的25%~30%給予保底補償，省內醫療機構則不再實行保底補償政策。跨住院：

按2011年新標準補償

新方案實施前住院的患者，在新方案實施后才出院的，應該按哪個標準補償？這是很多目前仍在住院的新農合患者所關心的問題。

新方案規定，跨住院的參合人員入、出院連續參合的，住院醫療費全部參與計算，按照出院時所在補償標準計算補償費用，對住院醫療費用過高的，可分計算補償費用；跨住院的參合人員出院新參加新農合的，只計算新參合發生的住院醫療費，按照出院時所在補償標準計算補償費用；跨住院的參合人員出院未參合的，只計算上住院醫療費用，按照上補償標準計算補償費用。傾斜中醫藥： 起付線降低100元 補償比例提高10% 新醫改意見明確提出，要充分發揮中醫藥（民族醫藥）在疾病預防控制、應對突發公共衛生事件、醫療服務中的作用。加強中醫臨床研究基地和中醫院建設，組織開展中醫藥防治疑難疾病的聯合攻關。在基層醫療衛生服務中，大力推廣中醫藥適宜技術。采取扶持中醫藥發展政策，促進中醫藥繼承和創新。

新方案中，也體現了對中醫藥發展的傾斜。在縣級以上中醫醫院及綜合醫院、西醫專科醫院中醫科住院的參合人員，補償起付線在規定的同級醫療機構補償起付線基礎上降低100元。利用中醫藥服務的住院費用補償起付線以上部分，補償比例提高10%。中醫藥服務項目指納入新農合補償范圍的臨床治療疾病所使用的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和《河南省醫療服務價格（試行）》明確的中醫診療項目。

我們知道，中醫藥在我國的式微，與患者就醫時首選西醫的習慣密切相關。新方案中的相關規定，是對患者就醫時選擇中醫藥的一個積極引導，也是對新醫改相關精神的貫徹，對促進河南中醫藥事業的發展起著良好作用 門診統籌：

范圍擴大

惡性腫瘤等 補償比不低于50% 今年，全省的鄉、村醫療衛生機構全面開展門診統籌，參合農民門診就醫的費用按不低于40%的比例補償。

惡性腫瘤、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病等特殊病種，以及Ⅱ期及以上高血壓病、冠心病（非隱匿型）、有并發癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、結核病（免費項目除外）、重性精神病、類風濕性關節炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病等慢性病，門診費用均納入大病統籌基金支付范圍。慢性病、特殊病門診補償不設起付線，按一定比例（適當高于門診統籌補償比例）或按定額包干的辦法給予補助。惡性腫瘤、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病（含凝血因子Ⅷ費用）等特殊病種的大額門診治療費用，按不低于50％的比例補償。

這對需長期治療的特殊病種和慢性病患者來說無疑是個好消息，大額門診治療費用50%以上的補償比例，讓這部分患者可以長舒一口氣，同時也有利于他們對規范化治療的堅持。兒童重大疾病： 6個病種全省直補

去年，對急性白血病和先天性心臟病的農村患兒，河南在11個縣（市、區）開展了試點，提高這部分患兒的醫療保障水平。患兒家庭只需承擔10%的費用，其余的90%，分別由新農合補償70%，醫療救助補償20%。

通過一段時間的運行，這項措施明顯減輕了白血病和先天性心臟病患兒家庭的醫療費用負擔，讓將要枯萎的花朵重新綻放，讓瀕臨崩潰的家庭得到拯救。新方案將在全省的縣（市、區）全面推開這項措施，讓全省的白血病和先天性心臟病患兒都能享受到新農合陽光的普照。新農合的惠民圖譜

自2003年實施新農合制度以來，河南的新農合制度從無到有，從試點探索到全面覆蓋，取得了明顯成效，有效緩解了農民群眾的“看病難、看病貴”問題，廣大農民病有所醫的愿望初步實現，因病致貧、因病返貧和“小病拖、大病扛”的狀況明顯改變。

河南省衛生廳、財政廳、中醫管理局聯合下發的《2011年河南省新農合統籌補償方案》將從3月1日起正式施行。新的統籌補償方案的特點可以歸納為“三個提高、三個全面、三個堅持”，讓參合農民更多受益。

據河南省衛生廳廳長劉學周介紹，三個提高為：提高參合農民住院費用補償封頂線，由6萬元提高到10萬元。提高住院費用補償比例，鄉級醫療機構起付線100元，100元至500元補償50%左右，500元至1500元補償75%左右，1500元以上補償80%左右；省級及省外醫療機構起付線1500元，1500元至2萬元補償45%，2萬元至3萬元補償55%，3萬元以上補償65%。提高基金使用比例，當年新農合統籌基金結余控制在15%以內，累計新農合統籌基金結余控制在25%以內。

三個全面為：全面提高農村兒童重大疾病醫療保障水平、全面推行省內新農合跨區域直補、全面開展門診統籌。在全省所有縣（市、區）全面開展提高農村兒童急性白血病和先天性心臟病醫療保障水平工作。今年6月底前，全省所有市級醫療機構都將實現新農合跨區域直補。參合農民門診就醫的費用按不低于40%的比例補償。

三個堅持為：堅持中醫藥治療優惠政策、堅持特殊病種大額門診費用補償政策、堅持母嬰捆綁補償政策。參合人員在縣級以上中醫醫院及綜合醫院、西醫專科醫院中醫科住院的，住院補償起付線降低100元。繼續將惡性腫瘤、重性精神病、結核病等部分特殊病、慢性病門診費用納入統籌基金支付范圍。特殊病、慢性病門診補償不設起付線，按一定比例或按定額包干的辦法給予補助。

三、完善措施，認真落實新農合長效監管機制

各級衛生行政部門和定點醫療機構主要領導為新農合監管的第一責任人，分管領導為直接責任人。各級衛生部門要建立完善新農合監管制度，充實監管力量，明確職責任務，細化工作措施，建立健全領導到位、措施到位、責任到位的長效機制。

各級衛生行政部門要切實加強日常檢查指導和不定期督查，省轄市衛生行政部門對所轄縣（市、區）新農合工作進行現場督導每年不得少于4次，縣級衛生行政部門不少于6次，必須現場查看定點醫療機構、經辦機構服務情況，實地抽查核對參合農民受益情況。監督檢查要做到事前有計劃、事中有記錄、事后有報告，對發現的問題要及時糾正，限期整改。監督報告及整改意見要及時向有關部門通報，并報上一級衛生行政部門。

各級定點醫療機構要立足于為民、便民、利民，端正醫德醫風，規范醫療行為，建立內部監督制約機制，定期對平均住院費用和平均門診費用進行測算和分析，隨時抽查住院參合農民的病歷資料，對違反新農合報銷基本藥物目錄和基本診療項目目錄規定，或通過大處方、亂檢查等造成醫療費用不合理增長的行為，要及時糾正，嚴肅處理。

省衛生廳將建立通報與問責機制，如發現市、縣（市、區）衛生行政部門監管不嚴，對違規違紀行為隱瞞不報、查處不力、包庇袒護的，從嚴追究有關領導責任，并在全省通報批評。

二、分析與對策

新農合政策是關系民生的一項重要制度，新農合資金總量有限，要管好用好，充分發揮其效益，既要量入為出，又不能產生太大的結余。這就要求專員辦在新農合資金審核過程中，既要檢查參合人數是否真實，配套資金是否到位，報銷過程是否透明，同時也要拓寬監管思路，加強對住院環節等細枝末節的審查。工作中可按照以下步驟進行：

（一）確定檢查重點。在審核過程中，首先應確定檢查重點，做到有的放矢。對于住院時間較短的（比如1天）應做為檢查重點；對于當日出院，當日或次日又入院的應做為檢查重點；對于住院總費用較小的應做為檢查重點；對于一定時期內反復住院的應做為檢查重點；對于同一醫療證號，但是不同姓名的住院情況，應做為檢查重點。

（二）明確檢查方法。對于住院情況的檢查，可以采用以下檢查方法。一是可以與新農合管理辦公室人員、醫院領導及相關業務科室的主任采取個別談話，對住院報銷過程、醫院考核情況等有全盤的了解。二是可到新農合管理辦公室，調閱參合農民報銷數據，將其與醫院的報銷人次、金額進行核對，看其是否相符。三是可調閱住院病歷，查看住院記錄是否真實、完整，看其是否有住院交費收據、費用單據等。四是可采用電話走訪等形式，通過病歷上記載的電話，與患者或者其家屬進行交談，了解其住院及報銷真實情況。

第三篇：新農合政策解讀

我市自2003年10月起推行新型農村合作醫療制度，2004年在全市范圍內正式運行，新型農村合作醫療制度在實踐中得到不斷鞏固和完善，保障力度不斷增強，尤其是近幾年，政府加大財政資金投入，籌資標準、報銷比例和報銷封頂線大幅度提高，農民群眾踴躍參加，新型農村合作醫療制度在我市平穩運行。

一、政策問答

1、哪些人可以參加新型農村合作醫療？怎樣參加？ 凡屬本市轄區內的農村居民，農轉非、村改居后沒有固定工作的人員，且未參加職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險，均可按自愿原則以戶為單位參加本市農村合作醫療。已參加職工醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的人員不得參加新型農村合作醫療。同一個人不能同時享有兩種和兩種以上政府醫療保障待遇，也就是說，不能同時享有新農合、職工醫保和城鎮居民醫保。

一般每年10月下旬至11月底為下一參加合作醫療的報名和收費時間，村民憑身份證或戶口薄到所在村委會報名和繳費。在規定的收費日期截止后，不再辦理下一的合作醫療。

2、合作醫療卡丟失或信息填錯怎么辦？

合作醫療卡丟失或信息填錯可以進行補辦和改錯，補卡和改錯由市農村合作醫療管理委員會辦公室辦理。參合者可到所在村委會開具補卡申請或更錯申請，申請內容要寫明丟失的醫療卡號、參加人員姓名及身份證號、信息錯誤情況，然后到所在地衛生院備案登記，持以上證明及戶口薄在工作日到市合作醫療辦公室進行補卡或更錯。他人代辦的還需提供代辦人身份證。合作醫療卡丟失需盡早補辦，但合作醫療卡沒有補辦之前，不影響病人的治療，補辦后不影響病人的結算報銷。

3、合作醫療卡上是否有錢？如何使用合作醫療卡？ 沒有。新型農村合作醫療不設個人賬戶，個人繳納的參合資金和政府補助的資金全部進入統籌賬戶，不屬于個人，由財政局專戶儲存，用于參合病人醫藥費用報銷支出，因此，合作醫療卡上沒有錢。當參加合作醫療的人員患病后，持卡就診治療的醫藥費用，按合作醫療政策享受報銷。

4、如何辦理退合手續？

如果參加新農合的人員，同一年內，因找到工作單位或其他原因，需參加城鎮醫保，城鎮醫保經辦部門要求開具退出新農合證明，避免重復參加。參合人員退出新農合需要本人持合作醫療卡和身份證在工作日到市農村合作醫療管理委員會辦公室辦理，他人代辦的還需提供代辦人身份證。

5、在同一，參加了新農合又參加了城鎮醫保，能不能兩樣都報銷？

不能。由于有一部分人群在政策上允許選擇參加新農合或城鎮醫保，還有一部分人開始參加了新農合，后來到單位工作，又參加了城鎮醫保，以上原因導致有少數人在同一既參加了新農合又參加了城鎮醫保。但是，不能同時享受兩種政策報銷，參加新農合后又參加了城鎮醫保，從城鎮醫保生效起享受城鎮醫保待遇，不再享受新農合待遇。城鎮醫療保險生效前應享受的新型農村合作醫療待遇，仍按新型農村合作醫療的政策規定執行。

6、新型農村合作醫療的報銷比例是怎樣確定的？ 新型農村合作醫療的報銷總體方案是衛生部、省衛生廳確定的，按照醫院級別確定報銷比例，級別越高的醫院的報銷比例越低，引導病人在基層醫院就醫。我市的報銷比例是按照上級的規定確定的，鎮級醫院的報銷比例相同，市級的報銷比例較鎮級降低，市外的報銷比例較市級降低。新型農村合作醫療基金是財政專戶儲存，專款專用的，每年按照以收定支，收支平衡，略有結余的原則分配的。具體報銷比例是每年根據上級要求結合我市籌集資金總額和醫藥費用總額情況由政府確定，并報上一級主管部門審核備案的。

7、參加新型農村合作醫療的人員怎樣辦理轉診手續？ 參加農村合作醫療人員因病需要住院治療的，可在本市內任意選擇市內定點醫療單位治療。

因病情需要轉往市外定點醫療機構診治的，須由接診的定點醫院主治科室主治醫師提出轉診意見（精神類疾病需由榮成市康寧醫院主治醫師提出轉診意見），填寫轉院審批單，院長簽字同意蓋章后，病人或其家屬持轉院審批單到市農村合作醫療管理辦公室轉診備案。因急診、搶救不能在搶救治療之前辦理轉診手續的，參加農村合作醫療人員家屬可在病人入院后7日(不包括節假日)內持急診診斷證明、身份證或戶口薄和農村合作醫療卡按普通轉診程序辦理轉診手續。

8、參加新型農村合作醫療的人員怎樣進行報銷？ ⑴參加農村合作醫療人員在我市定點醫療機構就診的住院費用和門診費用實行即時結算報銷。在市內住院治療的，報銷醫療費用時需提交出院記錄、住院原始發票、匯總明細清單、農村合作醫療卡、身份證。

⑵經批準轉診到榮成市以外醫院住院治療的參合人員，出院后當月即可持證件和單據到戶口所在地定點醫院報帳。報帳時需提交出院記錄、住院原始發票、匯總明細清單、轉院審批單、農村合作醫療卡、身份證。參合人員報帳時間滿3個月后即可到戶口所在地定點醫院領取補償金。威海市建立了威海市級新農合信息平臺，將逐步實現威海市以上三級醫院即時結算報銷。

9、參合住院報銷在時間上有什么規定？

按照上級規定，新型農村合作醫療基金要用于當的醫藥費用補償。市內住院病人出院后在所治療醫院結算報銷和市外住院病人到戶口所在地定點醫院進行費用登記的時間原則上要求在出院后一個月內，但最遲不得超過次年的2月底，超過次年2月底的視為自動放棄，不再給予報銷。如果因住院發票需用于其他方面而未能在規定的時限內結算報銷或進行費用登記的，要出具相關證明。

10、新型農村合作醫療報銷范圍是怎樣確定的? 在報銷范圍方面，分藥品和診斷治療項目兩個部分，山東省統一制定印發了新型農村合作醫療報銷藥物目錄和新型農村合作醫療診療項目目錄，這兩個目錄對藥物報銷范圍和診療項目報銷范圍做了明確規定，我市各定點醫療機構都有這兩個目錄，報銷是按照這兩個目錄執行的。威海市建立了威海市級新農合信息平臺，這兩個目錄統一設定在微機報銷系統內，各市區不能自行改動。

11、參加了新農合又參加了商業醫療保險，能不能兩樣都報銷？

這要分具體情況，如果是參合農民個人同時參加商業醫療保險的，并且發生的醫藥費用不是第三者原因造成，新農合為參合農民提供了最大的利益保障政策，可用發票復印件參與新農合報銷，不影響商業醫療保險的報銷；如果發生的醫藥費用由第三者承擔，這種情況新農合不予報銷。具體辦理方法是：因普通疾病治療，同時參加商業醫療保險的，憑保單原件（學生集體參加商業醫療保險的可憑學校蓋章的保單復印件）和出院記錄在定點醫院即可復印報銷；因意外傷害治療的需持參加商業醫療保險的保單、住院原始發票和住院病歷復印件、身份證和合作醫療卡到市合作醫療管理辦公室咨詢辦理報銷事宜。

12、發生車禍致傷后，農村合作醫療能不能報銷？ 按照農村合作醫療政策規定，應由第三者承擔的費用不在報銷范圍，參合者本人承擔的費用參與農村合作醫療報銷。因此，發生車禍致傷后，要先進行交通事故損害賠償處理，在交通事故損害賠償處理結束后，憑公安交通管理部門出具的交通事故責任認定書和損害賠償調解書或人民法院出具的判決書（或調解書）、住院原始發票、身份證和合作醫療卡到榮成市農村合作醫療管理辦公室確定可以參與報銷的費用，然后進行報銷。

13、那些慢性病可以享受慢性病門診補助？如何辦理？ 目前，對惡性腫瘤，尿毒癥，器官移植，高血壓病，肺心病，冠心病，糖尿病，類風濕性關節炎，系統性紅斑狼瘡，股骨頭壞死，再生障礙性貧血，白血病，慢性肝炎、肝硬化，結核病，精神病等十五種常見的門診花費較高的病，實行慢性病門診補助制度。患有上述疾病的參合人員可到當地衛生院申請辦理慢性病補助卡，辦理慢性病補助卡后，每人每年除享受普通的門診報銷外，在當地衛生院或經批準在市內其他醫院就診治療慢性病的藥品費用和治療費用進行單獨統計，按慢性病門診統籌政策報銷。

14、那些疾病屬重大疾病保障范圍內病種？如何報銷？ 目前，我市將重性精神疾病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、血友病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染以及農村兒童（0-14周歲）先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄、法洛氏四聯癥、單純性唇裂、急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病納入重大疾病醫療保障范圍。

患以上疾病的參合病人報銷時需攜帶就診醫院的住院病歷復印件及住院發票、出院記錄、匯總明細清單、轉院審批單（轉市外病人需提供）、合作醫療卡、身份證（農村兒童需戶口簿）等材料到市農合辦登記。在榮成市以外醫院治療的病人，經市農合辦登記后到所屬鎮（街道）衛生院報銷；在榮成市內定點醫療機構治療的病人，經市農合辦登記后回所治療的醫院報銷。

二、2012年籌資標準和補償標準

2012年人均籌資標準為360元，其中，個人出資60元，各級財政補助300元。補償標準如下：

（一）住院費用補償標準

住院費用報銷起付線一級醫院為300元，“分次”報銷；二級醫院為500元（中醫醫院為400元），“分次、分段”報銷；三級醫院為800元（中醫醫院為600元），“分次”報銷。具體補償標準為：

1、在我市一級定點醫院診治，住院費用的報銷比例為80%。基本藥物報銷比例提高10個百分點。

2、在我市二級定點醫院和無參合管轄區的醫院，住院費用報銷比例：（1）住院費500一8000元（含8000元）的部分，予以報銷60%；（2）住院費8000元一15000元（含15000元）的部分，予以報銷65%；（3）住院費15000元以上的部分，報銷70%。

3、經市農村合作醫療管理辦公室轉診備案到我市以外診治，在威海市級定點醫院（威海市立醫院、威海市立二院、威海市中醫院、威海市傳染病醫院、威海市經區醫院、中國人民解放軍第四○四醫院、威海市文登中心醫院）診治的，住院費用的報銷比例為50%；在我市以外其他醫院診治的，報銷比例為40%。

4、應用中藥飲片和中醫針灸、推拿、拔罐、刮痧等中醫適宜技術治療形成的醫藥費用，報銷比例提高10個百分點，但累計最高報銷比例不得超過90%。

（二）門診費用補償標準

門診費用補償包括普通門診統籌+慢性病門診統籌+特殊病種門診統籌。

1、普通門診統籌 在戶口所在地定點醫院或定點衛生室就診的普通門診費用，享受普通門診費用補償。普通門診費用補償不設起付線，報銷比例為40%。

2、慢性病門診統籌 經申請符合慢性病管理辦法的病人，就診治療慢性病的藥品費用和治療費用進行單獨統計，對慢性病人上述費用補償不設起付線，按40%的比例報銷。應用推拿、針灸等中醫技術治療腦出血及腦梗塞恢復期的費用，報銷比例提高10個百分點。

3、特殊病種門診統籌 將惡性腫瘤放化療、6-14歲苯丙酮尿癥納入特殊病種門診統籌，不設起付線，按同級別醫院住院報銷比例報銷，每年每人補償額封頂線2萬元。

（三）報銷封頂線標準（個人實際獲得的補償金額標準）2012年住院補償封頂線，由原來的每人每年10萬元調整為15萬元（含特殊病種門診統籌補償）；普通門診統籌補償封頂線每人每年為100元；慢性病門診統籌每人每年補償封頂線為500元。

（四）特殊項目的報銷標準和相關規定

1、重大疾病報銷標準。將重性精神疾病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、血友病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染以及農村兒童（0-14周歲）先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄、法洛氏四聯癥、單純性唇裂、急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病納入重大疾病醫療保障范圍，由新農合按70%的比例給予報銷。

2、孕產婦住院分娩，順產一次給予補償300元，剖宮產一次給予補償1200元，新農合補償后仍可按政策規定享受農村孕產婦住院分娩專項補助。在參合繳費期后出生的孩子發生的醫療費用，其母親參合的可用其母親的姓名享受新農合補償政策。

最后提醒大家注意：參加新型農村合作醫療的人員在辦理就診、住院、轉診、報銷、查詢復印單據、鑒定意外傷害報銷事項、更正參合信息、補卡、退合等與新農合有關的手續時，均需提供參合人員的身份證（戶口簿）和合作醫療卡（補卡除外），代辦報銷、查詢復印單據、鑒定意外傷害報銷事項、更正參合信息、補卡、退合手續時，還需提供代辦人身份證，否則不能正常辦理手續。

第四篇：新農合補貼調整工作措施

一、補償模式

以住院統籌補償為主、兼顧門診統籌補償和門診特殊慢性病定額補償的模式。

二、基金劃分

三、基金使用

（一）門診補償基金使用

1、調整門診統籌補償標準

將鄉級門診統籌補償比例由40%調整為60%，村級門診統籌補償比例由50%調整為70%。門診統籌家庭封頂線不予調整，仍按參合人數×80元核算，實行個人封頂，戶內通用。新農合患者個人支付一般診療費的標準按照《市衛生局轉發省衛生廳關于基層醫療機構執行一般診療費項目價格有關問題的通知》（市衛發[2011]577號）文件執行，在鄉鎮衛生院就診，每門診人次個人支付1元，在村衛生室就診，每門診人次個人支付0.5元，其余由新農合門診統籌基金在家庭封頂線內支付。

2、調整特殊慢病病種和補償標準

（二）大病補償基金使用

兒童兩病按照《市衛生局市民政局轉發省衛生廳省民政廳關于印發開展提高農村兒童重大疾病醫療保障水平工作實施辦法的通知》（市衛發[2011]558號）文件執行。耐藥性結核病、重癥精神病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病等特殊大病按照全省統一的診療方案實施。

（三）住院補償基金使用

1、調整封頂線

封頂線由每人每年5萬元調整為每人每年15萬元，其中住院補償封頂線為每人每年13萬元。封頂線指參合患者個人獲得新農合各類補償的總和，包含住院補償、門診補償、門診慢病以及二次補償。

2、調整住院補償起付標準

3、調整住院補償比例

鄉鎮及一級定點醫療機構住院，合規費用在300元以下的，按鄉級門診統籌報銷比例報銷，合規費用在300元以上（含300元）的，將補償比例由85%調整為90%（含中藥提高補助比例）；縣級及二級定點醫療機構（含市級定點二級醫療機構）補償比例由75%調整為80%（含中藥提高補助比例）；市級定點三級醫療機構補償比例不予調整，仍為65%（含中藥提高補助比例）；省級定點二級醫療機構補償比例由40%調整為60%（含中藥提高補助比例）；省級定點三級醫療機構補償比例由40%調整為50%（含中藥提高補助比例），住院費用中中藥湯劑和針灸項目費用不再另行提高補助比例核算。既是省級定點又是市級定點的醫療機構，對參合患者補償按照市級定點醫療機構的補償標準執行。

補償辦法采取起付線以上按比例給予補償，計算方法：參合患者住院總費用減去不在報銷范圍內的費用和起付線之后按比例補償。

4、調整單病種補償標準

正常分娩、剖宮產補償標準按全市統一方案執行，其他單病種實行鄉級及一級、縣級及二級醫療機構最高限額和不同定額補償標準，三級醫療機構單病種不設最高限額，只實行按縣級及二級醫療機構補償標準進行定額補償。同時對鄉級及一級、縣級及二級醫療機構單病種定額標準、補償標準進行調整，補償標準原則上按定額標準×同級醫療機構補償比例進行核算調整。調整后的單病種定額標準和補償標準見附表。

5、調整外出、急診和外傷補償標準

市以外務工、居住等患者，應選擇當地各級新農合定點醫療機構就診（確因急診也可在非定點醫療機構就診），并在住院一定期限內向縣合療經辦中心電話備案。報銷時須提供務工、居住證明，就診醫院等級證明，就診醫院新農合定點證明及相關醫療文書等，本人或委托他人在縣合療經辦中心辦理補償手續。補償標準由按照同級醫療機構起付線和非單病種補償比例進行計算后按70%給予補償，調整為二級及以下醫療機構起付線為500元/人次，三級及以上醫療機構起付線為1000元/人次，補償比例參照同級醫療機構補償比例執行（具體見《縣新型農村合作醫療意外傷害醫療費用補償細則》。

外傷病例實行先公示后補償，堅持有第三方責任者新農合不予補償的原則。補償辦法參照同級醫療機構補償標準執行。

6、調整全血、成份血及生物制品，特殊檢查，特殊材料，跨住院費用補償辦法

全血、成份血及生物制品，特殊檢查，特殊材料，跨住院費用補償辦法按照《市新型農村合作醫療協調小組辦公室關于明確新農合市級定點醫院報銷有關問題的通知》文件執行。

7、調整新農合不予報銷的范圍

新農合不予報銷范圍按照《市新型農村合作醫療協調小組辦公室關于印發市新型農村合作醫療不予報銷范圍的通知》（市農合辦發[2011]33號）文件執行。

8、提高高齡老人新農合補助標準

將參合居民中80周歲以上（含80周歲）、90周歲以上（含90周歲）老人在省內定點醫療機構的門診和住院補助比例分別提高至80%、90%。

9、關于新生兒的補償

當年出生的新生兒隨參合母親享受新農合各項補償，享受時間從出生起至當年12月31日止，下必須以家庭參合成員身份參加新農合方可繼續享受新農合各項補償。新生兒隨參合母親享受新農合各項補償費用與參合母親分別結算，與母親共同享受一個封頂線。

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第五篇：新農合政策調整歸納

溫馨提示

據“新農村合作醫療2014年住院、門診補償實施方案調整的通知 ”為讓政策引導老百姓合理就醫，今年對農合補償政策進行了調整。現將本縣鄉鎮衛生院補償政策調整情況歸納如下：

住院部分：

1、個人封頂線由12萬元調整至15萬元；

2、起付線由100元調整至200元，住院超過8天的每增加5天（含1-5天）增加自付100元，補償比例仍為100%（無責任方意外傷害補償比例仍為70%）；

3、五保戶在鄉級定點醫療機構住院治療的基本醫療費用由“免起付線，按100%進行補償”調整為“按同級定點醫療機構住院補償政策進行補償，補償后的費用由民政局全額救助”；

4、住院分娩按新晃侗族自治縣農村孕產婦縣鄉住院分娩全免費實施方案進行。

門診部分：

1、參合農民因病（特殊、重慢病除外）在門診就診所發生的保內費用,在縣內鄉鎮衛生院起付線不變仍為10元補償比例由100%調整為60%，每天限補一次，每次補償不得超過40元；

2、門診特殊、重慢病補償政策不變，需辦理特殊、重慢病補償證。

本方案自2014年1月1日起實施，與原方案抵觸的以本方案為準。