第一篇：醫院三級創建摸擬評審方案

醫院三甲創建工作 第一次模擬評審工作實施方案

為深入推進醫院三甲創建工作，梳理三級評審標準達標情況，查找存在的問題，為進一步制定整改措施，提升創建水平創造有利條件，現圍繞國家及重慶市衛計委等級醫院評審相關要求和我院《XXX醫院二甲綜合醫院復評和三甲綜合醫院創建工作實施方案》的部署，擬在今年7月上旬開展第一次院內模擬評審，現制定實施方案如下。

一、指導思想

在醫院三甲創建工作領導小組的指揮下，緊密圍繞國家及重慶市衛計委關于等級醫院評審的相關要求，積極借助重慶三峽中心醫院對口幫扶我院創建工作的有力平臺，對我院當前醫院三甲創建工作進行模擬評審，掌握我院創建工作真實水平，對下一步問題整改和工作提升創造有力條件。

二、進度安排

第一次模擬評審總體安排：2015年6月24日-8月30日

具體安排如下：

1.制定及下發第一次模擬評審方案。（2015年6月24日-6月29日）

2.選定院外和院內評審專家庫。（2015年6月24日-6

月30日）

3.開展評審專家培訓，抽取評審專家，與人事部門及科室銜接工作安排。成立各檢查組，明確組長及成員，下發檢查要求及相關材料。（2015年7月1日-7月2日）

4.召開第一次院內評審動員會，并邀請院外專家參加。向全院各科室下發第一次院內模擬評審通知。（2015年7月2日）

5.開展第一次模擬評審。（2015年7月6日-7月10日）6.梳理檢查結果，完成第一次模擬評審報告。（2015年7月13日-7月17日）

7.召開第一次模擬評審總結會，并對發現的問題進行梳理，明確整改責任人和整改時限，下發整改通知書。（2015年7月20日-7月30日）

8.持續整改，追蹤督促，適時邀請院外專家指導。（2015年8月3日-8月30日）

三、選定模擬評審專家庫

（一）模擬評審院內專家庫人員抽取原則：1.行政工作骨干和臨床業務骨干；2.院級質控員；3.科級質控員。

（二）模擬評審院外專家庫人員選取程序：結合三峽中心醫院對口幫服我院條件優勢，醫院質控辦向三峽中心醫院質控部征求意見，請該院質控部推薦評審專家8至10名。我院以正式邀請函的形式請中心醫院專家到我院參與模擬

評審工作。

四、抽取評審專家，成立各專業檢查組

根據我院實際情況，擬分成六個專業檢查組，分別為醫療組、醫技組、藥劑組、護理院感組、管理組、后勤組。實行交叉檢查原則，各檢查組成員不檢查自己崗位工作。具體檢查人員及分組見附件一《第一次模擬評審檢查組成員一覽表》及附件二《第一次模擬評審參與陪同學習安排一覽表》。

五、檢查方法、依據及資料準備

1.檢查方法：追蹤檢查法、現場提問、查看資料、查看現場操作及演示等。

2.資料準備：《三級綜合醫院評審標準考評辦法》、《醫院等級評審表》、三年內上級衛計委開展的專項活動文件或新頒布的行業規范、新實施辦法、意見征求稿等。

六、條款分解

分解情況，具體看附件三《醫院等級評審表》（另附）。

七、檢查結果填寫要求

各檢查組成員按照《等級醫院評審表》，對相應條款進行逐條檢查，填寫現場評價等級，同時對被評為A、B、D、E的條款要有簡要說明，說明內容：1.A級、B級評級依據,A級要注明案例，B級要注明未達A級原因；2.D級要注明未達標內容及改進措施；3.E級要注明不適用原因。檢查工作結束后，各檢查組組長要對本組全部評審表進行審核。

八、撰寫模擬評審報告，召開總結大會

檢查工作結束后，各檢查組副組長對本組檢查結果進行整理，檢查情況錄入為《等級醫院評審表》電子版，各組進行匯總分析后，撰寫檢查分析報告，并以電子版的形式報創建辦，創建辦對所有檢查結果進行匯總梳理，形成模擬評審報告，報醫院質量與安全管理委員會，適時召開總結大會，通報自評結果。

九、問題整改及追蹤督促

各創建分辦根據條款檢查情況，對各牽頭科室下發整改通知書，明確整改時限和責任人，定期向醫院創建領導小組匯報整改進度，創建綜合辦進行追蹤檢查及通報。同時，醫院制定落實相關激勵及處罰措施。

2015月6月25日

附件一《第一次模擬評審檢查組成員一覽表》 附件二《第一次模擬評審參與陪同學習安排一覽表》 附件三《等級醫院評審表》（另附）附件四《質量與安全問題整改通知書》

第二篇：三級醫院評審答謝詞

人民醫院院長

xxx在三級綜合醫院評審反饋會答謝詞

尊敬的市衛生局領導，尊敬的各位專家。女生們，先生們，大家好！

首先我代表醫院黨委、醫院全體職工向一直以來參與、支持并關心醫院評審工作的各位領導、醫院全體職工，向參加醫院評審小組各位專家，表示衷心的感謝！

三級綜合醫院評審，是醫院上臺階、上水平的一次醫療綜合質量大檢閱。莒南縣人民有幸作為臨沂市首批三級綜合醫院評審單位，我們深感榮幸與自豪。這是我們難遇而今天遇到的契機，三級綜合醫院評審更是對我們醫院工作的鞭策與鼓勵。為此，再一次感謝市衛生局對我們的認可，對專家這幾天辛勤的督導，耐心的指導表示誠摯的感謝！你們辛苦了！

剛才，各位專家分別對我們醫院創建三級綜合醫院整體工作進行了客觀、公正且很有保留的點評，也對我們創建三級綜合醫院工作進行了肯定。我知道，作為醫院創建三級綜合醫院的領班班長，我們的工作離專家的要求，離三級綜合醫院各項指標差距很大，存在著亮點不閃耀、缺點不小的現象。我們決心，就專家們在評審過程中提出的建議及意見，逐條分解、逐項落實，爭取在最短的時間內修正、完善、提高！

好風憑借力，揚帆正當時，無論這次評審的結果如何，我們都將三級綜合醫院評審視為一次最得力的練兵和有意義的真正的跨越。

最后，我們衷心地感謝各位領導和專家對我院創建三級醫院工作給予的大力支持和幫助，同時，我們也真誠地期待各位領導和專家下一次的光臨！

謝謝！最后預祝各位領導、各位專家身體健康、闔家幸福！

第三篇：三級醫院評審材料統一格式

兗礦集團有限公司總醫院

YANCON GROUP CO.,LTD.HOSPITAL

評審標準支撐材料統一格式

一、紙張規格

標準A4紙型。

二、字體字號

（一）主標題。標準黑體三號字加粗，單獨為一段；居中。

（二）二級標題。為國標楷體字四號字，加粗，標號后用頓號，標題尾無標點符號。

（三）三級標題。用國標楷體小四號字，加粗，標題用括號；標號與標題之間沒有符號，標題尾用句號。

三、正文

標準楷體小四號字。

四、頁面設置

（一）頁邊距。一般為頁面默認值（上下頁邊距2.54cm，左右頁邊距3.17cm）；可以根據排版美觀需要，進行適當調整。

（二）行間距。1.5倍行距。

（三）頁碼。插入頁碼選擇“居中”。

（四）空行。標題與正文之間空一行，正文中一般不出現空行。

（五）標注時間。用“插入”中的“插入時間”，與正文空一行，居中。

五、頁眉

可以采用有總醫院院徽的頁眉（參考已確定的標準紙張）。

2013年4月24日

第四篇：三級醫院評審意義

新一輪醫院評審須注重六大創新

來源：健康報 2011-02-18 清華大學醫衛研究中心 劉庭芳 發布時間：2011-06-10 14:21:00

不久前，衛生部網站發布了《醫療機構評審辦法（修訂稿）》征求意見稿。征求意見稿的亮點在于，體現評審機制與制度的全面創新，解決傳統評審管理方式、標準、方法存在的不足。在新一輪醫院評審的全面創新中，我認為還應正視六個方面的問題。

加快開展第三方評審評價

當前，在國內尚無足夠真正相對獨立，成熟的社會化、專業化第三方醫院評審機構存在的情況下，今后若干年內，由政府衛生主管部門領導、組織與主導醫療機構評審的工作仍不可或缺。但隨著醫改的不斷深化，國內外及行業內外形勢的快速變化，政府有必要進一步認真借鑒國際經驗并結合我國國情，從理論、政策、制度、專業等多個層面上進行探索與實踐。

建議邀請全國人大、政協有關委員會或由衛生部委托專門研究機構對醫療機構評審體制、機制，分別開展多方調查研究。同時對海南、上海、浙江等省市大膽改革并已取得較明顯成效的第三方或準第三方社會化、專業化醫院評審、評價機構進行專項考證，對有些確實已經規范、有效的第三方醫院評審評價機構的模式與做法進行推廣，以便加速培育、建立并形成與國際接軌，同時具有中國特色的科學、規范的第三方社會化、專業化醫院評審評價機構。

主動轉變醫院評審理念與模式

首先要摒棄舊制結構式評審理念和一次性、大團隊、突擊式的評審方式。其次是要革除既仰仗外部評審又將其視為“麻煩制造者”的偏頗之見。可考慮適當借鑒國內“圍評價期醫院評價”理論模型及評價導向手冊化的有效做法，將醫院評審、評價理解為動態、關聯、耦合、聯動、持續循環的復雜系統工程。“圍評價期”可分為評價前期、評價期和評價后期，而強化評價前期的自建自評和堅持評價中、后期的以評促改和質量持續改進，則是真正構建醫院管理長效機制和實現“全面質量管理”軟著陸的有效模式和重要保證。

另一方面，要明確評審不是評先進，不是對臨床技術項目的專門評估，更不是對某些超細節部位的刻意挑剔，而是以現代評審、評價的理念、視角、標準、流程、方式和工具。以緊緊圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”五大要素橫向關聯性及縱向邏輯性進行科學評價與分析。也只有這樣，才能形成真正意義上的“以病人為中心”的醫院評審、評價。

重視追蹤方法學評價的應用

《醫療機構評審辦法（修訂稿）》征求意見稿提出在新一輪醫院評價活動中應用追蹤方法學等創新性的評價工具。這是醫院評價模式的重大創新，可以避免出現傳統醫院評價過程中出現的弄虛作假行為，保證醫院評價的客觀、公平和公正，保證醫療質量的持續改進。

追蹤方法學評價方法是一種全新的評價手段，其核心思想和操作方法具有很強的專業性，對評價者具有較高的管理理論與專業要求。因此，在新一輪醫院評價過程中，衛生行政部門應該主導推行該方法的應用，從各方面嚴格規范和管理，避免在醫院評價過程中因誤解或把握不準確，造成應用不當。我認為應做好以下工作。

一是加強對追蹤方法學評價方法的研究，制定科學的、可行的、符合中國醫院評價工作實際的追蹤方法學評價操作方法。二是主導追蹤方法學評價專家庫與專家管理制度的建立，制定嚴格的管理制度。三是主導追蹤方法學業務培訓和專家培訓，形成科學、有效、穩定的培訓機制，確保培訓的科學性、權威性和有效性，可從臺灣地區聘請追蹤方法學評價專家和培訓師資。

大力推廣及應用多重品管工具

雖然我國公立醫院推行醫療質量持續改進已經多年，但是真正將其理論和理念落實到位還有較大差距。由于不少醫院的決策層、管理層、執行層乃至操作層對國際上早已普遍應用的多重品管工具理論、理念和實務認識不足，甚至存在誤區。因此，有相當部分的醫院，實際上仍停留在規制管理、概念管理，甚至經驗管理的階段，缺乏現代醫院多重品管工具的理論與應用技巧，同時又缺失自覺性和外力推動。

多重品管工具包括十大系列近50種左右，如追蹤方法學（TM）、根本原因分析（RCA）、品管圈（QCC）、基準標桿管理（BMK）、失效模式效果分析（FMEA）。例如，追蹤方法學評價是評價專家以病人和評審者的雙重身份，在身臨其境中，逆向對病人經歷過的優先區塊、診療過程和整個系統進行多元評價。它的基本作用是發現系統內的主要醫療質量和醫療安全問題并伴隨開展質量環活動。這些工具具有密切的關聯性，在醫療質量改進工作中應聯合使用。

建議衛生行政部門在制定醫院評審辦法和評審標準中，強化包括追蹤方法學評價在內的各種醫療質量改進管理工具的行政推動力，促進醫療質量持續改進和形成醫療安全長效機制。

開展醫院評價研究工作

醫院評審評價工作是一項系統的復雜工程，為提高醫院評審標準和評審辦法的科學性、適宜性、有效性，建議加強醫院評審的研究工作。具體可以從三個方面著手：一是成立或委托高校學術研究機構或部門從事醫院評審研究工作，跟蹤醫院評審的國際進展和經

驗，并結合我國國情研究制定符合中國國情的醫院評審制度。二是建立醫院評審信息數據平臺，收集醫院、衛生行政部門各類信息和數據，對評審工作、醫院評審前中后期績效醫療質量與安全進行量化分析與評價等，為醫院評審工作提供決策依據。三是開展我國醫院運行績效、醫療質量與醫療安全的國際比較研究，查找我國醫院管理水平與國際先進水平的差距和不足，明確醫院評審工作的重點和方向，切實提高醫院質量和服務水平。

正視設置三級特等醫院的合理性

新評審辦法規定醫療機構評審的結論分為甲等、乙等、合格、不合格，沒有“特等”。目前我國三級甲等醫院數量眾多，這些醫院雖屬同一等級，但醫院管理水平、醫療技術水平、服務功能參差不齊。醫院評審的作用之一就是要為醫院樹立行業的標桿，使廣大醫院以之為目標加強建設和發展并逐步實行分級醫療服務。

因此，筆者認為衛生主管高層對業內提設“三特”醫院的合理訴求應有必要的考量與回應，可否在評審辦法中明確中心城市、原大行政區所在地城市的“區域醫療中心”與其他“三甲”醫院之間的功能、服務、價格等政策及制度安排上有所區別。另外，為鼓勵醫院提高醫療質量和服務水平，醫院應從經濟政策上加強評審結果（等級）的應用，例如可以將醫療收費價格與評審結果掛鉤，實現廣義的優質優價政策。

解讀第二周期醫院評審的重點

醫院評審主要是針對醫療機構的整體能力與績效，而不是重點評價個人的能力與貢獻。其標準包含質量的結構面、過程面和結果面，整個評審程序是一個動態的和循證的過程。在不同時期不同國家和地區醫院評審目標的側重點不同，如平衡醫療資源發展、關注醫院功能定位等。在即將開展的第二周期醫院評審工作中，評審的重點工作有如下特點：

強調公立醫院的公益性。通過醫院評審要改變淡化公立醫院公益性的局面，使醫院在滿足與保障百姓的基本醫療需求上下功夫。特別是大醫院要在保基本、援基層上發揮龍頭老大的作用。因此標準中要求，公立醫院積極探索科學規范的醫院內部管理機制。按照衛生部下發的規章規范要求開展住院醫師規范化培訓工作，做好制度、師資與經費的落實工作，做好培訓基地建設。推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制是推動醫療質量持續改進的重點項目。按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物的優先合理使用。控制公立醫院特需服務規模，貫徹醫改方案上下聯動承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務。三級醫院要承擔政府分配的培養人才的指令性任務,指導和培訓下級醫院衛生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛生技術。制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。在國家醫療保險制度、新型農村合作醫療等制度框架內，醫院應建立與實施雙向轉診制度相關的服務流程。

醫院的安全、質量、服務、管理、績效等方面是評審的核心內容。在醫療需求不斷增長的形勢下，醫療保障的覆蓋面不斷擴大，醫院擔負的醫療任務越來越重。如何實現醫療改革，醫院提出的總目標是為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務是醫院管理工作的重中之重。在標準中特別增加患者10項安全目標的內容：執行查對制度； 執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，正確執行醫囑；執行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤；執行手術衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求；特殊藥物的管理，提高用藥安全； 臨床“危急值”報告制度；防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生； 防范與減少患者壓瘡發生； 報告醫療安全（不良）事件；患者參與醫療安全。

醫療質量安全管理與持續改進是重點章節。包括護理管理、醫療質量管理； 醫療技術管理、放射治療、住院診療、其他特殊診療管理與持續改進；手術治療管理、麻醉管理、疼痛治療、輸血、血液凈化管理與持續改進； 重癥醫學管理與持續改進；感染性疾病管理與持續改進；中醫管理與持續改進；康復治療、醫用氧艙管理與持續改進；藥物、檢驗、病理、影像、介入診療、臨床營養管理、病歷（案）與持續改進等諸多內容。

全面檢驗評審前一個周期的日常工作是重點考核內容。考查2005年衛生部開展的醫院管理年活動以來出臺的許多規章規范的落實情況，日常的醫院質量管理的情況與現狀。為避免第一周期弄虛作假修改病歷的突擊行為對疾病的診治質量以病案中的全部數據為依據，對評審前一個周的全部病案首頁記錄按照國際疾病編碼進行數據分析，發現優劣。特別是住院患者重點疾病、重點病種與重點手術醫療質量與安全監測指標。如威脅人民生命健康的常見多發疾病：急性心肌梗死、心力衰竭、社區獲得性肺炎、腦梗死等是質量評審的核心內容。這是推進醫院以信息化管理為重點的評審。

評審特別增加醫院社會評價一節。醫院服務質量好壞重要的評價主體是患者。關注患者就醫體驗與滿意程度是體現以病人為中心的重要內容。醫院按照患者的需求優化服務流程，方便患者就醫；按照社會對其要求滿足程度的感受，設計與確定醫院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動；建立社會評價的質量控制體系與數據庫，以確保社會評價結果的客觀公正。通過定期收集院內、外對醫院服務的意見和建議，并以此為動力，改進工作，持續提高醫院服務質量等。

此外，醫院要對照評審標準的內容與要求進行自查并應當按照評審辦法的要求，在規定的期限內，向相應的評審組織提交《醫療機構評審申請書》，并報其主管衛生行政部門備案。醫院申請評審，應當如實向評審組織提交有關材料和反映真實的情況，并對其申請材料實質內容的真實性負責。評審機構對醫院運行效率和單病種診療水平的有關數據信息進行綜合分析后，按照評審管理辦法的要求，經過崗前培訓的評審員通過現場查閱文獻、病案、核對數據、詢問、考核技術操作，以及病例追蹤方法，通過了解一個病人的服務全過程，將所涉及的各專業和科室貫穿在一起進行整體評價，并作出科學、客觀、全面的書面評價。

醫院評審還包括醫院管理、院務公開、依法執業、人力資源管理、信息與圖書管理、醫院運營、財務與價格管理，醫德醫風管理，醫學裝備管理，后勤保障管理等。

（作者單位：中國醫院協會）

第五篇：三級醫院評審總結

投訴科關于三級醫院評審相關準備工作的總結

自2018年伊始，我院將“創立三級醫院”作為醫院本最大目標以來，我科室以此為契機，嚴格按照相關評審標準進行了通過一系列整改，在科室人員的努力下，取得了顯著的成效，但同時我們也意識到還有很多的不足與缺陷。現匯報如下： 一.建立完善的投訴檔案管理機制：

雖然隨著幾年來醫療服務行業的不斷發展，醫療水平和醫療技術都有了顯著地提高，但是不可否認，醫療糾紛還是存在的，并且情況不容樂觀，我科室自成立以來，根據以往經驗總結，對所有已受理的案件進行了歸檔，并保存了當時的投訴記錄，保證日后有據可查以及以后工作改進的依據，二.建立了新聞發言人制度：

早在2016年我科室就已將此列入了當時的工作計劃，并有了相關的文件和規定。三.完善醫療投訴渠道：

醫療事件的發生往往具有不確定性、隨機性等特點，一旦發生常常讓當事人手足無措，為此我科室已將投訴管理電話進行了全院公示，能夠保證普通民眾及時有效的聯系我們，（1.電話受理2.面對面受理3.特殊情況下科室人員走訪）以求盡快解決處理糾紛，防止事態進一步惡化。

四.規范接待流程：首先對于到科室投訴的患者，我們首先會對其基本情況進行了解，然后做好記錄，最終由患者本人或家屬確認后簽字，特殊情況下還會視情節嚴重程度打開監控系統，確保整個受理過程萬投訴科關于三級醫院評審相關準備工作的總結

無一失。

五.開展典型案例警示教育以及相關醫患關系培訓：

目前來說，當下的醫患關系狀況并不容樂觀，醫患矛盾時有發生，為加強職工自我保護意識、提高與患者溝通水平，切實有效的改善醫患關系、減少不必要的矛盾產生，我科室，進行了多種形式的培訓（醫學繼續教育、中歐遠程醫管云課堂）針對典型的案例召集相關科室進行研討，分析醫療糾紛發生的原因，以求完善、改進醫療服務能力和水平，并不定期邀請相關專家、學者或者以視頻等多種形式促使本院職工了解醫患關系的重要性。六.不足與缺陷：

1.對于醫院職工接受醫患關系相關知識教育后缺乏后期調查，應該配有專門的考核、評析記錄。

2.沒有對已經發生的醫患矛盾當中的患方進行滿意度調查，應該進行事后詢問，有助于我們持續改進工作。

3.缺少對已經發生醫療糾紛的科室前后對比分析調查，是否工作狀況有所改善，存在的問題是否已經得到解決。

還有其他可能存在的問題，我科室希望借去延邊醫院學習的機會，能夠通過引進和借鑒兄弟單位相關經驗和先進的管理模式，幫助我科室不斷改進工作，持續完善制度，為我院成功“創三乙”做出貢獻。