第一篇：上海11.15高層住宅大火事故調查報告

上海11.15高層住宅大火事故調查

07安全

摘要：目前國家加大節能減排的力度，在新建、改建、擴建工程中，都要求做到節能達標，而目前所用的保溫隔熱材料及其他裝修材料卻往往都是可燃、易燃材料，這些材料一旦遇到明火，就可能引發致命的火災，央視新址大樓火災、濟南奧體中心體育館兩次火災、哈爾濱“經緯360度”雙子星大廈火災都是類似典型的火災。雖然類似的火災早已敲響警鐘，但是由于施工單位不規范、監理單位不認真履行職責等，仍然導致類似的事故在發生。2010年11月15日，正在進行外墻保溫節能改造的上海靜安區膠州教師公寓發生類似的火災，造成58人遇難。本文對此次駭人聽聞的火災事故進行了詳細的分析，并提出了整改意見和防范措施。

關鍵字：28層公寓 火災 原因分析 防范措施

一、事故背景信息

1、事故工程概況

（1）事故項目名稱：上海靜安區膠州教師公寓墻體保溫改造工程

（2）大樓概況：公寓高28層，建筑面積17965平方米，其中底層為商場，2-4層為辦公，5-28層為住宅，建筑高度85米。（3）大樓建成日期：1998年1月

2、保溫改造工程業主：上海靜安區建交委

3、工程總承包方概況

（1）公司名稱：上海靜安建設總公司（2）公司性質：國有企業

4、工程第一分包商概況

（1）公司名稱：上海佳藝建筑裝飾工程公司（2）公司性質：國有企業

（3）公司不良記錄：2006年，上海佳藝被列入“取得安全生產證但已不具備安全生產條件的建筑企業名單”，被通報要求整改并被扣除企業安全生產許可證。2008年，該公司又在上海城鄉建交委公布的《未按規定開展2008年度安全質量

標準化考核的企業名單》中榜上有名。

5、監理單位概況：

（1）單位名稱：上海靜安建設監理公司（2）企業性質：國有企業

二、事故概況

2010年11月15日，上海市靜安區膠州路718號膠州教師公寓正在進行外墻整體節能保溫改造，14時前后由于電焊工違章操作，引燃周圍保溫材料，起火點位于10-12層之間。不久，整棟大樓被大火吞噬，消防部門出動數十輛消防車、云梯、直升機等全力進行救援，至19時后大火基本被撲滅；最終導致58人在火災中遇難，70余人在醫院接受治療。據有關人員估算，僅房產一項損失多大5億元以上。

三、事故原因分析

（一）直接原因

1、焊接人員無證上崗，同時未采取有效防護措施，導致焊接熔化物濺到周圍的保溫材料上，保溫材料迅速燃燒，大火迅速蔓延至整棟大樓。

2010年剛剛頒布的《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》中第五條、《建設工程安全生產管理條例》第六條、《中華人民共和國安全生產法》第八十二條第四款都要求焊接等特種作業人員需經過專業培訓，取得《中華人民共和國特種作業操作證》后，方可上崗作業。

焊接人員未向業主單位或者施工單位辦理動火審批手續，同時焊接時未能按照焊工安全操作規程采取防護措施，焊工安全操作規程規定“在工作中，不論是站立還是仰臥都在墊放絕緣體；嚴禁在易燃品或者易爆品周圍焊接，必須焊接時，必須超過5米區域外方可操作”。

2、工程中所采用的聚氨酯等保溫材料可能存在不合格的情況。

（二）間接原因

1、裝修工程違法違規，層層多次分包，導致安全責任不落實。

發生事故的大樓外墻節能保溫改造由上海靜安建設總公司總承包，總承包方又將全部工程分包給上海佳藝建筑裝飾工程公司，上海佳藝建筑裝飾工程公司又將工程進一步分包，腳手架搭設作業分包給上海迪姆物業管理有限公司施工，節能工程、保溫工程和鋁窗作業，通過政府采購程序分別選擇正捷節能工程有限公司和中航鋁門窗有限公司進行施工。上海迪姆物業管理有限公司將腳手架工程又分包給其他公司、施工隊等；正捷節能工程有限公司將保溫材料又分包給三家其他單位。

《中華人民共和國建筑法》第二十八條規定禁止承包單位將其承包的全部建筑工程轉包給他人，禁止承包單位將其承包的全部建筑工程肢解以后以分包的名義分別轉包給他人；第二十九條規定施工總承包的，建筑工程主體結構的施工必須由總承包單位自行完成。而這里的施工總承包單位上海靜安建設總公司卻將所有工程分包給上海佳藝建筑裝飾工程公司。第二十九條同時規定，禁止分包單位將其承包的工程再分包，而分包商上海佳藝建筑裝飾工程公司卻又將工程層層分包給數家單位施工，使得安全責任層層減弱，給安全管理帶來很大的阻礙，給施工帶來很大的事故隱患。

2、監理單位、施工單位、建設單位存在隸屬或者利害關系。

建設單位（業主單位）上海靜安區建交委，直接管轄著工程總承包單位上海靜安建設總公司，而第一分包單位上海佳藝建筑裝飾工程公司及監理單位都是上海靜安建設總公司的全資子公司，因此，監理單位、施工單位、建設單位存在明顯的隸屬及利害關系。《中華人民共和國建筑法》中第三十四條規定，工程監理單位與被監理工程的承包單位以及建筑材料、建筑構配件和設備供應單位不得有隸屬關系或者其他利害關系。這次事故中，監理單位、施工單位、建設單位可能存在相互串通的可能性。

監理公司沒有認真履行建設工程安全生產職責，未依照法律、法規規定施行工程監理，對無證施工行為未能采取有效促使加以制止，未認真落實《建設工程安全生產管理條例》第十四條第二款規定的安全責任，在施工單位仍不停止違法施工的情況下，并沒有及時向有關主管部門報告，對事故發生負有監督不力的責任。

3、有關部門監管不力，致使多次分包、多家作業和無證電焊工上崗，建設主體單位存在利害關系。

相關部門對建筑市場監管匱乏，未能對工程承包、分包起到監督作用，缺乏對施工現場的監督檢查，對施工現場無證上崗等情況未能及時發現并處置。有管部門對于業主單位上報備案的施工單位、監理未能進行檢查，導致施工單位與監理存在“兄弟單位”關系。

（三）事故性質

根據對事故原因分析，依據建筑法等相關法律，本事故是典型的責任事故。

四、整改措施

1、施工總包企業要建立健全安全質量管理制度，并嚴格按照規章進行執行落實。

施工總承包企業要規范自己的分包行為，嚴格監督分包單位的工作情況，對發現分包單位的違法分包等情況要及時制止。施工總包企業對分包單位的施工情況，要進行監督管理，及時發現事故隱患，并勒令其整改。

施工單位要加加大對作業人員的安全教育培訓，提高其安全意識，增強安全操作技能，對特種作業人員必須嚴格進行培訓，并要求具備特種作業證書，堅決杜絕無證上崗的情況發生。

施工企業要落實安全責任制，項目主要負責人、專職安全管理人員必須加強日常安全生產的監督檢查，尤其對于一些危險性較大的施工作業，必須進行現場監督、指導，及時制止“三違”行為。

2、監理單位切實落實履行監理職責。按照建設工程監理規范（GB/T50319-2000）及《建設工程安全管理條例》，工程監理單位應嚴格在施工準備階段對工程總包單位、各分包單位的資質審查并提出審查建議，同時嚴格在施工階段的日常管理，對違反國家強制性標準的不安全行為，及時制止并下達整改通知，通知無效的，要立即上報建設單位，建設單位不采納的，要勇敢地上報安全生產主管部門。

3、政府主管部門堅強監督管理的職能。

政府主管部門需進一步規范施工許可證的受理發放流程，確保建設工程的安全生產。嚴格加強對復工、新開工工地的審核，嚴格執行自查、整改、復工申請、現場復核、監督抽查和審核批準等程序辦理復工手續；對需申領施工許可證的新開工工程，嚴格按施工許可申請、現場核查和申領施工許可證等程序辦理有關手續。

政府監管部門要加強施工現在的檢查力度，突出重點，抓住關鍵環節，反“三違”（違章指揮、違章作業、違反勞動紀律）、查“三超”（超載、超員、超速）、禁“三趕”（趕工期、趕進度、趕速度），切實履行監督、指導的職責。

參考文獻

[1] 生產安全事故報告和調查處理條例（國務院令第493號）[2] 建設工程安全生產管理條例 [3] 中華人民共和國安全生產法

[4] 建設工程監理規范（GB/T50319-2000）[5] 中華人民共和國建筑法

調查報告撰寫人：仲啟東

撰寫日期：2010年12月4日

第二篇：大火調查報告

機修車間在煤磨加焊平臺欄桿

造成火災事故的調查報告

時間：2012年3月12日上午9：00——12：00 地點：煤磨煤粉制備平臺

事故責任人：劉秀江，男，27歲；

王亞浩，男，18歲。

工種：維修工

直（間）接經濟損失：

一、事故經過 2012年3月12日上午，機修車間主任許學偉派劉秀江、王亞浩二人到煤粉制備平臺東加焊欄桿（3月11日聯查時所發現的隱患）。于是，兩人準備好所用工、器具到達工作地點，對周圍的大概清理了一下，開始工作至12時工作完畢下班。同時，也進行了簡單的檢查，確認無問題后就下班了。中午12點15分，值班電工巡視到煤磨處，看到煤磨配電室有煙氣冒出，感到情況不對，于是進行檢查，當把電纜溝膠板及地溝板挪開之后，發現電纜溝東南角有火星的出現，立即向上級領導匯報。按照領導要求，立即采取止料停機斷電檢查的緊急預案，及時進行排查、清理，消除了隱患。經電修車間主任驗證后，報公司領導批準后，系統開始啟動運行。

二、事故原因分析

通過對現場察看及人員供述分析原因有以下幾方面：

1、機修車間主任只做了工作的安排，沒有詳細交待于職工在此工作的注意事項。

2、作業者劉秀江、王亞浩在實施作業前沒有采取可靠的應采取的防范措施，思想麻痹、大意，沒有意識到在此作業的危險性，而埋下了事故隱患，給事故造成了可乘之機。

3、粉磨車間：對電纜溝的蓋板，沒有做好嚴格的封堵，致使電纜溝內大量積塵。

4、機修車間作業人員嚴重違犯了《動火、防火管理制度》而導致事故的發生。

三、事發后所采取的措施

1、督促各車間主任組織職工認真學習公司的有關規章制度、操作規程，并嚴格執行。

2、今后在實施各項特殊作業時，須向生產技術部、動力部申請，經安全部門認可同意后，再行實施作業（需辦理各項文字手續）。

四、處理意見

嚴格按照安全生產管理補充制度《違章違紀處罰制度（通用）》進行處理。

邢臺建德水泥有限公司

二〇一二年三月十六日篇二：上海11.15高層住宅大火事故調查報告

上海11.15高層住宅大火事故調查 07安全

摘要：目前國家加大節能減排的力度，在新建、改建、擴建工程中，都要求做到節能達標，而目前所用的保溫隔熱材料及其他裝修材料卻往往都是可燃、易燃材料，這些材料一旦遇到明火，就可能引發致命的火災，央視新址大樓火災、濟南奧體中心體育館兩次火災、哈爾濱“經緯360度”雙子星大廈火災都是類似典型的火災。雖然類似的火災早已敲響警鐘，但是由于施工單位不規范、監理單位不認真履行職責等，仍然導致類似的事故在發生。2010年11月15日，正在進行外墻保溫節能改造的上海靜安區膠州教師公寓發生類似的火災，造成58人遇難。本文對此次駭人聽聞的火災事故進行了詳細的分析，并提出了整改意見和防范措施。

關鍵字：28層公寓 火災 原因分析 防范措施

一、事故背景信息

1、事故工程概況（1）事故項目名稱：上海靜安區膠州教師公寓墻體保溫改造工程

（2）大樓概況：公寓高28層，建筑面積17965平方米，其中底層為商場，2-4層為辦公，5-28層為住宅，建筑高度85米。

（3）大樓建成日期：1998年1月

2、保溫改造工程業主：上海靜安區建交委

3、工程總承包方概況

（1）公司名稱：上海靜安建設總公司

（2）公司性質：國有企業

4、工程第一分包商概況

（1）公司名稱：上海佳藝建筑裝飾工程公司

（2）公司性質：國有企業

（3）公司不良記錄：2006年，上海佳藝被列入“取得安全生產證但已不具備安全生產條件的建筑企業名單”，被通報要求整改并被扣除企業安全生產許可證。2008年，該公司又在上海城鄉建交委公布的《未按規定開展2008安全質量

標準化考核的企業名單》中榜上有名。

5、監理單位概況：

（1）單位名稱：上海靜安建設監理公司

（2）企業性質：國有企業

二、事故概況

2010年11月15日，上海市靜安區膠州

路718號膠州教師公寓正在進行外墻整體節

能保溫改造，14時前后由于電焊工違章操

作，引燃周圍保溫材料，起火點位于10-12 層之間。不久，整棟大樓被大火吞噬，消防

部門出動數十輛消防車、云梯、直升機等全

力進行救援，至19時后大火基本被撲滅；

最終導致58人在火災中遇難，70余人在醫

院接受治療。據有關人員估算，僅房產一項

損失多大5億元以上。

三、事故原因分析

（一）直接原因

1、焊接人員無證上崗，同時未采取有效防護措施，導致焊接熔化物濺到周圍的保溫材料上，保溫材料迅速燃燒，大火迅速蔓延至整棟大樓。2010年剛剛頒布的《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》中第五條、《建設工程安全生產管理條例》第六條、《中華人民共和國安全生產法》第八十二條第四款都要求焊接等特種作業人員需經過專業培訓，取得《中華人民共和國特種作業操作證》后，方可上崗作業。

焊接人員未向業主單位或者施工單位辦理動火審批手續，同時焊接時未能按照焊工安全操作規程采取防護措施，焊工安全操作規程規定“在工作中，不論是站立還是仰臥都在墊放絕緣體；嚴禁在易燃品或者易爆品周圍焊接，必須焊接時，必須超過5米區域外方可操作”。

2、工程中所采用的聚氨酯等保溫材料可能存在不合格的情況。

（二）間接原因

1、裝修工程違法違規，層層多次分包，導致安全責任不落實。

發生事故的大樓外墻節能保溫改造由上海靜安建設總公司總承包，總承包方又將全部工程分包給上海佳藝建筑裝飾工程公司，上海佳藝建筑裝飾工程公司又將工程進一步分包，腳手架搭設作業分包給上海迪姆物業管理有限公司施工，節能工程、保溫工程和鋁窗作業，通過政府采購程序分別選擇正捷節能工程有限公司和中航鋁門窗有限公司進行施工。上海迪姆物業管理有限公司將腳手架工程又分包給其他公司、施工隊等；正捷節能工程有限公司將保溫材料又分包給三家其他單位。

《中華人民共和國建筑法》第二十八條規定禁止承包單位將其承包的全部建筑工程轉包給他人，禁止承包單位將其承包的全部建筑工程肢解以后以分包的名義分別轉包給他人；第二十九條規定施工總承包的，建筑工程主體結構的施工必須由總承包單位自行完成。而這里的施工總承包單位上海靜安建設總公司卻將所有工程分包給上海佳藝建筑裝飾工程公司。第二十九條同時規定，禁止分包單位將其承包的工程再分包，而分包商上海佳藝建筑裝飾工程公司卻又將工程層層分包給數家單位施工，使得安全責任層層減弱，給安全管理帶來很大的阻礙，給施工帶來很大的事故隱患。

2、監理單位、施工單位、建設單位存在隸屬或者利害關系。建設單位（業主單位）上海靜安區建交委，直接管轄著工程總承包單位上海靜安建設總公司，而第一分包單位上海佳藝建筑裝飾工程公司及監理單位都是上海靜安建設總公司的全資子公司，因此，監理單位、施工單位、建設單位存在明顯的隸屬及利害關系。《中華人民共和國建筑法》中第三十四條規定，工程監理單位與被監理工程的承包單位以及建筑材料、建筑構配件和設備供應單位不得有隸屬關系或者其他利害關系。這次事故中，監理單位、施工單位、建設單位可能存在相互串通的可能性。

監理公司沒有認真履行建設工程安全生產職責，未依照法律、法規規定施行工程監理，對無證施工行為未能采取有效促使加以制止，未認真落實《建設工程安全生產管理條例》第十四條第二款規定的安全責任，在施工單位仍不停止違法施工的情況下，并沒有及時向有關主管部門報告，對事故發生負有監督不力的責任。

3、有關部門監管不力，致使多次分包、多家作業和無證電焊工上崗，建設主體單位存在利害關系。

相關部門對建筑市場監管匱乏，未能對工程承包、分包起到監督作用，缺乏對施工現場的監督檢查，對施工現場無證上崗等情況未能及時發現并處置。有管部門對于業主單位上報備案的施工單位、監理未能進行檢查，導致施工單位與監理存在“兄弟單位”關系。

（三）事故性質

根據對事故原因分析，依據建筑法等相關法律，本事故是典型的責任事故。

四、整改措施

1、施工總包企業要建立健全安全質量管理制度，并嚴格按照規章進行執行落實。施工總承包企業要規范自己的分包行為，嚴格監督分包單位的工作情況，對發現分包單位的違法分包等情況要及時制止。施工總包企業對分包單位的施工情況，要進行監督管理，及時發現事故隱患，并勒令其整改。

施工單位要加加大對作業人員的安全教育培訓，提高其安全意識，增強安全操作技能，對特種作業人員必須嚴格進行培訓，并要求具備特種作業證書，堅決杜絕無證上崗的情況發生。

施工企業要落實安全責任制，項目主要負責人、專職安全管理人員必須加強日常安全生產的監督檢查，尤其對于一些危險性較大的施工作業，必須進行現場監督、指導，及時制止“三違”行為。

2、監理單位切實落實履行監理職責。按照建設工程監理規范（gb/t50319-2000）及《建設工程安全管理條例》，工程監理單位應嚴格在施工準備階段對工程總包單位、各分包單位的資質審查并提出審查建議，同時嚴格在施工階段的日常管理，對違反國家強制性標準的不安全行為，及時制止并下達整改通知，通知無效的，要立即上報建設單位，建設單位不采納的，要勇敢地上報安全生產主管部門。

3、政府主管部門堅強監督管理的職能。

政府主管部門需進一步規范施工許可證的受理發放流程，確保建設工程的安全生產。嚴格加強對復工、新開工工地的審核，嚴格執行自查、整改、復工申請、現場復核、監督抽查和審核批準等程序辦理復工手續；對需申領施工許可證的新開工工程，嚴格按施工許可申請、現場核查和申領施工許可證等程序辦理有關手續。

政府監管部門要加強施工現在的檢查力度，突出重點，抓住關鍵環節，反“三違”（違章指揮、違章作業、違反勞動紀律）、查“三超”（超載、超員、超速）、禁“三趕”（趕工期、趕進度、趕速度），切實履行監督、指導的職責。

參考文獻

[1] 生產安全事故報告和調查處理條例（國務院令第493號）[2] 建設工程安全生產管理條例 [3] 中華人民共和國安全生產法 [4] 建設工程監理規范（gb/t50319-2000）[5] 中華人民共和國建筑法

調查報告撰寫人：仲啟東

撰寫日期：2010年12月4日篇三：火災調查報告

目錄

一、事故概要.............................................................１

二、起火單位.............................................................１

三、事故過程.............................................................１

四、現場勘查.............................................................２

五、事故原因.............................................................３

1、起火時間的確定......................................................３

2、起火點的確定........................................................３

3、起火原因的確定......................................................３

4、事故原因分析........................................................４

5、火災模擬實驗........................................................４

六、整改措施.............................................................５

七、結論.................................................................６ 參考文獻.................................................................７ 附錄......................................................................８

附錄1 問詢筆錄.........................................................８ 附錄2 現場勘查照片.....................................................９ 附錄3 技術鑒定報告...................................................１０ 附錄4 新聞報道.......................................................１１

一、事故概要 2009年5月21日上午7時30分，汕頭市潮陽區谷饒鎮一家生產內衣和耳機護套的家庭作坊發生一起重大火災。經汕頭市消防部門及時組織搶救，大火于上午10時零5分被全部撲滅。火災共造成13人死亡，15人住院救治，其中3人重傷。

二、起火單位

該建筑2005年建成，2007年8月開始生產耳機護套和內衣。起火建筑業主叫張培雄，今年四十一歲，起火樓房平時為居住和生產場地，主要生產耳機套件和內衣。過火面積為202平方米，樓層高3.5米，樓總高15米。該建筑物為鋼筋混泥土建筑，共四層半（局部五層）。第一層主要為生產車間和男工宿舍，第二層為生產車間，第三層為業主住宅，第四層為女工宿舍，第五層則用于堆放廢料等雜物。

該家庭作坊無證無照非法生產經營，生產經營場所是典型的集生產經營、儲存和住宿為一體的“三合一”建筑，屬于重大火災隱患。該作坊未配備室內消火栓、消防噴淋系統、防排煙系統等必要的消防設施。

三、事故過程 5月21日上午火災發生之前，建筑內的人員尚未起床，大門也沒打開。7時26分，該家庭作坊首層的生產車間突然著火，因車間內堆積大量泡沫、海綿、皮革等易燃或可燃物，火勢在車間內迅速蔓延，同時產生大量有毒有害高溫煙霧。火災產生的濃煙迅速形成“煙囪效應”，高溫有毒煙霧沿樓梯迅速蔓延到四樓，封鎖了整個樓梯，并沿樓梯蔓延到四樓。該家庭作坊內無任何消防設施，被困人員只能向外求救。火災發生后，住在一樓的三名男員工和三樓的業主一家五口及四樓的女員工被火災的濃煙熏醒，并向外求救。有兩退伍老兵看到建筑起火和人員求救后，就找來木棍撬開一樓的防盜窗，救出三名男員工，三樓的在室內找到工具將三樓的防盜窗撬開后，因樓勢太高無法跳逃，最后還是兩老兵找來一長竹竿，遞上紅繩到三樓，張培雄一家五口才逃脫，四樓的女員工卻因樓勢太高而無法施救，直到消防官兵接報趕到后，在著火建筑后面架設三節拉梯，并用切割機對四樓窗

戶進行破拆，打開了“救命窗戶”，救出十多名已被煙熏得中毒暈倒的女工。消防員依次對她們進行人工呼吸，但仍有13名女工不幸死亡。消防官兵到達時，現場指揮員命令立即鋪設水帶控制火勢，大火于上午10時零5分被全部撲滅。

四、現場勘查

當日下午2點進行現場勘查，天氣晴朗，無任何雷擊暴雨氣象。

在建筑四面，發現一樓與四樓的窗戶外上沿墻壁均有明顯的煙熏痕跡，二三樓的煙熏痕跡不明顯。一三四樓的一些防盜窗均被救援撬開。樓房的大門已被強制打開，地面到處都是滅火后留下的污水。

一樓：格局為一室二廳一間，兩廳均為生產車間。進門為一大廳，該廳內四周墻壁及天花板都已被濃煙熏黑，煙熏黑度隨著距地高度增大而加深。大廳的左右兩旁都堆積著一列生產原料，中間是兩條生產車線。大廳后面是樓梯，左邊是另一生產車間，右邊是臥室，大廳與樓梯及另一大廳之間沒有門，臥室有門。

大廳內的兩條組成生產線的長木桌均被燒毀倒塌，兩排生產物料表層都被燒毀，兩排生產車桌殘骸均是向右或原地倒塌，車桌的左腿殘骸比右腿多一點，車桌的殘骸中有許多被燒毀的電線，電線連接著墻壁四周。臥室的門已被燒毀，其內靠近門的可燃物質都被燒毀，禳門的墻壁上的煙熏痕跡比其他墻壁重。另一大廳情景與該大廳類似，但燒毀的物料較少，遠離門的物料甚至有部分未被燃燒。整個樓梯間全部被熏黑，樓梯中還有部分未被燒完的可燃物。二、三樓：因為二三樓的房間與樓梯的接到出有有一扇厚重的紅木門阻擋，建筑內部都沒有過火，只有少量煙霧漫進來，紅木門一側已被熏黑、焦化。

四樓：樓梯口的女工宿舍和員工活動場所只有一扇輕薄的普通木門，這扇木門以被高溫有毒的煙霧烤穿，室內均是熏痕，越靠近樓梯口，痕跡越深。室內許多物品混亂，地面上有許多小物品。

五樓：樓梯口有一金屬頂門，火災前后均未打開，門一側已被熏黑，痕跡不重。

五、事故原因

1、起火時間的確定 根據以男幸存員工的描述，在7點24分他曾經過大廳去衛生間，回來時未發現火災跡象，在30分，他和宿友被空氣中的刺激性氣味熏醒，打開門發現大廳內的火勢以蔓延開來，逃生路已被大火封鎖，他們只好把門關住，通過窗戶向外部求救。因此，可確定起火時間大概在7點27分左右。

2、起火點的確定

首先根據燃燒痕跡和逃生人員的描述，確定起火點在一樓生產車間，再根據兩生產車間物料的燃燒程度，確定起火點在進門的大廳，再根據木桌的倒塌方向，進一步確定起火點在大廳右邊，大廳門口的物料燒毀程度較內部輕微，因此確定起火點在大廳的右上部。

3、起火原因的確定 首先，排除外部人員從火原因，因為在起火前，樓房的大門沒開，沒有外來人員進入。其次，排除內部人員縱火，若是內部人員縱火，縱火者首先會給自己安排一條安全的退路，但樓房內的人員都是被外部人員所救，且救援稍有遲疑就會有生命危險，他不可能把自己的生命放在別人手里。業主一家首先排除；四樓女員工也好排除，十多名女員工直接死亡13人，重傷3人，不可能冒這么大的危險；一樓男宿舍內沒有任何可撬開防盜窗的工具，且宿舍門是薄木門，火勢很快就能蔓延到宿舍內，直接威脅男員工的生命。所以，起火原因是意外失火。

根據對起火點周圍殘留物的化學物理分析和現場勘查及員工的回憶，確定起火點周圍堆放著海綿，海綿有底下六根電線穿過，電線周圍有一些小金屬熔珠。截取起火點周圍的六根電線做金相分析，發現：其中兩根搭在一起的電線的熔痕有氣孔，氣孔內壁不粗循、呈細鱗狀，基本沒有光亮斑點與紋痕，熔痕內基本無集中縮孔，熔痕的組織由細小的校狀晶粒組成。這些現象明顯是電線先短路，在經過火燒的現象，因此，基本可判定起火原因是電線短路。通過對其他未被燃燒的電線的檢測，發現蓋樓房內的電線本身質量有缺陷——絕緣層太薄，且電線的布置不規范，許多電線拖在地上，電線上方沒有覆蓋防護條，總是被出入人員踩來踩去，電線的某些絕緣層已被磨損，導致里面的金屬導線漏露出來。火災發生前，有一男員工經過起火點去衛生間，而后又經過起火點會宿舍，六根電線在他去回的途中，很容易被腳踢到或碰到。

所以起火的原因經過是該員工在回宿舍途中，其腳不留意碰到某跟電線，使之移動，與另一根電線搭在一起，而兩電線的接搭處的金屬導線恰好都裸露出來了，因而發生短路，短路造成的高溫與熔珠引燃周圍的易燃物海綿，然后，隨著海綿的燃燒，火勢迅速蔓延到大廳各處，引起火災。

4、事故原因分析

（1）、直接原因

典型的“三合一”場所，將員工宿舍設在車間內，火災發生后熟睡的人員難以逃生。疏散樓梯不足，唯一的疏散樓梯設置也不符合要求，各層的窗口設置了防盜網，封鎖了人員逃生之路。該作坊的原料為海綿、皮革等，發生火災后散發出含有毒氣體的濃煙，被困人員都是在短時間內窒息身亡。該作坊內未安裝自動滅火系統和自動火災報警系統，致使火勢蔓延和人員不能及時逃離現場。5樓的天門被鎖，使得女員工困死在四樓。電路設施不規范，是導致事故的最直接原因。（2）、間接原因

家庭作坊業主對消防安全和安全生產方面的法律法規不了解，消防安全的意識淡薄。員工火場的逃生技能較為缺乏，沒有火場逃生的能力。政府部門對安全生產和消防安全法律法規和常識的宣傳教育不夠、不深入，基層少數干部對火災隱患發現不及時，造成隱患得不到及時整治。

5、火災模擬實驗

在一間實驗房里布置如火災發生之前的場景，然后人為制造電路，發現電線電路有很篇四：吉林寶源豐大火調查報告 吉林省長春市寶源豐禽業有限公司 “6·3”特別重大火災爆炸事故調查報告 2013年6月3日6時10分許，位于吉林省長春市德惠市的吉林寶源豐禽業有限公司(以下簡稱寶源豐公司)主廠房發生特別重大火災爆炸事故，共造成121人死亡、76人受傷，17234平方米主廠房及主廠房內生產設備被損毀，直接經濟損失1.82億元。

事故發生后，黨中央、國務院高度重視，總書記、李克強總理等中央領導同志立即作出重要批示指示，要求全力以赴組織救援，千方百計救治受傷人員，做好遇難者的善后和家屬安撫工作；查明事故原因，依法追究責任，并要深刻總結教訓，采取切實有力有效措施，堅決防止重特大事故發生。6月3日下午，受黨中央、國務院委派，國務委員郭聲琨同志率領國務院有關部門負責同志趕赴現場，傳達習近平、李克強等中央領導同志的重要批示指示精神，指導人員搜救、善后處理和事故調查工作并慰問受傷人員。6月4日，李克強總理通過視頻系統對做好搶險救援、事故查處和善后處理工作提出了明確要求。期間，張高麗、馬凱、孟建柱、楊晶、王勇等領導同志也通過各種方式，了解現場情況，指導應急救援、傷員救治、善后處理和事故調查工作。

根據中央領導同志的重要批示指示要求，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等國家有關法律法規，經國務院批準，6月5日，成立了由國家安全監管總局局長楊棟梁任組長，國家安全監管總局、監察部、公安部、國家質檢總局、全國總工會和吉林省人民政府有關負責同志等參加的國務院吉林省長春市寶源豐禽業有限公司“6·3”特別重大火災爆炸事故調查組(以下簡稱事故調查組)，開展事故調查工作。事故調查組邀請最高人民檢察院派員參加，并聘請了國內消防、制冷、爆炸、特種設備、化工、材料、建筑、電氣等方面的專家組成專家組，全程參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定、模擬實驗和專家論證，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事

故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

(一)事故單位情況。1.企業概況。

寶源豐公司為個人獨資企業，位于德惠市米沙子鎮，成立于2008年5月9日，法定代表人賈玉山。該公司資產總額6227萬元，經營范圍為肉雞屠宰、分割、速凍、加工及銷售，現有員工430人，年生產肉雞36000噸，年均銷售收入約3億元。該企業于2009年10月1日取得德惠市肉品管理委員會辦公室核發的《畜禽屠宰加工許可證》。2012年9月18日取得德惠市畜牧業管理局核發的《動物防疫條件合格證》。2.主廠房建筑情況。(1)主廠房功能分區。主廠房內共有南、中、北三條貫穿東西的主通道，將主廠房劃分為四個區域，由北向南依次為冷庫、速凍車間、主車間(東側為一車間、西側為二車間、中部為預冷池)和附屬區(更衣室、衛生間、辦公室、配電室、機修車間和化驗室等)。(2)主廠房結構情況。主廠房結構為單層門式輕鋼框架，屋頂結構為工字鋼梁上鋪壓型板，內表面噴涂聚氨酯泡沫作為保溫材料(依現場取樣，材料燃燒性能經鑒定，氧指數為22.9%-23.4%)。屋頂下設吊頂，材質為金屬面聚苯乙烯夾芯板(依現場取樣，材料燃燒性能經鑒定，氧指數為33%)，吊頂至屋頂高度為2至3米不等。

主廠房外墻1米以下為磚墻，以上南側為金屬面聚苯乙烯夾芯板，其他為金屬面巖棉夾芯板。冷庫與速凍車間部分采用實體墻分隔，冷庫墻體及其屋面內表面噴涂聚氨酯泡沫作為保溫材料(依現場取樣，材料燃燒性能經鑒定，氧指數為 23.8%)，附屬區為金屬面聚苯乙烯夾芯板，其余區域2米以下為磚墻，以上為金屬面巖棉夾芯板。鋼柱4米以下部分采用鋼絲網抹水泥層保護。

主廠房屋頂在設計中采用巖棉(不燃材料，a級)作保溫材料，但實際使用聚氨酯泡沫(燃燒性能為b3級)，不符合《建筑設計防火規范》(gb50016-2006)不低于b2級的規定；冷庫屋頂及墻體使用聚氨酯泡沫作為保溫材料(燃燒性能為b3級)，不符合《冷庫設計規范》(gb50072-2001)不低于b1級的規定。(3)主廠房防火分區、安全出口及消防設施情況。主廠房火災危險性類為丁戊類，建筑耐火等級為二級，主廠房為一個防火分區，符合《建筑設計防火規范》的相關規定。

主廠房主通道東西兩側各設一個安全出口，冷庫北側設置5個安全出口直通室外，附屬區南側外墻設置4個安全出口直通室外，二車間西側外墻設置一個安全出口直通室外。安全出口設置符合《建筑設計防火規范》的相關規定。事故發生時，南部主通道西側安全出口和二車間西側直通室外的安全出口被鎖閉，其余安全出口處于正常狀態。

主廠房設有室內外消防供水管網和消火栓，主廠房內設有事故應急照明燈、安全出口指示標志和滅火器。企業設有消防泵房和1500立方米消防水池，并設有消防備用電源，符合《建筑設計防火規范》的相關規定。(4)生產工藝流程情況。該工藝流程主要有掛雞(掛雞臺)、宰殺、脫毛、除腔(一車間，又稱臟區)、預冷(預冷池)、分割(二車間，又稱凈區)、速凍(速凍車間)、包裝(紙箱間)、儲存(冷庫)。

(5)廠房內的配電情況。冷庫、速凍車間的電氣線路由主廠房北部主通道東側上方引入，架空敷設，分別引入冷庫配電柜和速凍車間配電柜。

一車間的電氣線路由主廠房南部主通道東側上方引入，電纜設置在電纜槽內，穿過吊頂，引入一車間配電室。

二車間的電氣線路由主廠房南部主通道東側上方引入，在屋頂工字鋼梁上吊裝明敷(未采取穿管保護)，東西走向，穿過吊頂進入二車間配電室。

主廠房電器線路安裝敷設不規范，電纜明敷，二車間存在未使用橋架、槽盒、穿管布線的問題。

3.氨制冷系統情況。(1)制冷系統基本情況。事故企業使用氨制冷系統，系統主要包括主廠房外東北部的制冷機房內的制冷設備、布置在主廠房內的冷卻設備、液氨輸送和氨氣回收管線。

制冷設備包括10臺螺桿式制冷壓縮機組、3臺15.4立方米的高壓貯氨器、10臺7立方米的臥式低壓循環桶(自北向南分別為1-10號)等。

冷卻設備包括冷庫、速凍庫、預冷池的蒸發排管，螺旋速凍機，風機庫和鮮品庫的冷風機等。螺旋速凍機和冷風機均有大量鋁制部件。10臺臥式低壓循環桶通過液氨輸送和氨氣回收管線，分別向冷庫、速凍庫、預冷池、螺旋速凍機、風機庫和鮮品庫供冷，形成相對獨立的6個冷卻系統。(2)制冷系統受損情況。6個冷卻系統中，螺旋速凍機、風機庫和鮮品庫所在冷卻系統的管道無開放性破口，設備中的鋁制部件有多處破損、部分燒毀；冷庫、速凍庫所在冷卻系統的管道有23處破損點；預冷池所在冷卻系統的管道無開放性破口。制冷機房中，1號臥式低壓循環桶外部包裹的保溫層開裂，下方的液氨循環泵開裂，桶內液氨泄漏。機房內未見氨燃燒和化學爆炸跡象，其他設備完好。

事故企業共先后購買液氨45噸。事故發生后，共從氨制冷系統中導出液氨30噸，據此估算事故中液氨泄漏的最大可能量為15噸。(3)制冷系統設計施工情況。制冷系統的設備及管線系事故企業自行購買，在未進行系統工程設計的情況下，由大連雪山冷凍設備制造有限公司出借資質給呂文成完成安裝施工。安裝完成后，由大連雪山冷凍設備制造有限公司原設計人員郭長勇、大連市化工設計院退休職工張幸祥補充設計圖紙和設計文件，大連市化工設計院辦公室主任楊憲偉未經單位批準，擅自加蓋大連市化工設計院的出圖章。4.勞動用工情況。

寶源豐公司與120名工人簽訂了勞動用工合同，并在當地勞動管理部門備案，其余工人沒有簽訂勞動合同。工人養老保險(社會統籌)金上繳不足，部分工人拒絕上繳個人承擔的資金。

5.特種設備管理及作業人員資質情況。

寶源豐公司非法取得了《特種設備使用登記證》，未按規定建立特種設備安全技術檔案，未按要求每月定期自查并記錄，未在安全檢驗合格有效期屆滿前1個月向特種設備檢驗檢測機構提出定期檢驗要求，未開展特種設備安全教育和培訓。公司有8名特種作業人員(其中制冷工4名、電工2名、鍋爐工2名)。從趙長江談話記錄及從長春市質量技術監督部門調取趙長江資質證書考試申請材料看，趙長江的申報表無本人簽字、申報事項不實、考卷不是本人所答，其所持資格證書屬作假取得。(二)項目立項、建設及竣工驗收等情況。寶源豐公司項目的立項、審批、建設和竣工驗收等基本過程是：2007年11月，德惠市發改局批復同意寶源豐公司項目立項。12月，德惠市環保局作環評批復。2008年3月，米沙子鎮人民政府審核同意了寶源豐公司的建設項目選址申請。此后，寶源豐公司通過掛牌方式先后取得五宗地塊。2008年3月，德惠市建設工程勘察設計有限公司(丙級資質)提交了寶源豐公司車間的《巖土工程勘察(詳勘)報告》。4月，長春市建設工程施工圖審查中心出具了寶源豐公司廠房《設計文件審查意見書》。5月，寶源豐公司先后與長春建工集團有限公司簽訂《建設工程施工合同》(約定的工程內容為土建、鋼結構等，開工日期為2008篇五：火災事故調查報告

火災事故調查報告

寧基花園d地塊6號樓

火災事故處理報告

一、事故概況 2014年7月30日上午11時30分左右，寧基花園d地塊地庫d-8軸—d-9軸/d-a軸—d-b軸局部地下車庫防水卷材及保溫擠塑板發生起火燃燒事故，導致6號樓16軸/18軸首層門廳處堆放的木方被引燃。發現該部位起火后，我項目部在第一時間立即組織現場人員趕到現場，并組織人員同時用滅火器及消防用水進行滅火。與此同時，我項目部相關人員在第一時間撥打了火警電話，并立即向公司及相關主管部門進行電話匯報。經過項目部全體人員共同努力，當日上午11時40分左右，明火就已經基本得到控制。經事后調查，本次火災事故未造成人員傷亡，過火面積約20m2左右，直接經濟損失約2000元人民幣。

二、事故原因分析

經我項目部調查，事故發生時6號住宅樓f軸—h軸/18軸—21軸（標高約+8.90m處）正進行模板工程拆模施工作業，現在已初步查明，木工班組工人劉衛建在進行拆模作業時，未嚴格遵守在施工現場不得抽煙的情況下抽煙，并且將帶明火的煙頭丟到地庫d-8軸—d-9軸/d-a軸—d-b軸剛施工完成的防水卷材及擠塑板上，導致擠塑板被引燃，從而將6號住宅樓16軸/18軸首層門廳處堆放的木方被引燃發生火災。

三、責任人處理及事故教訓

我項目部在事故調查清楚的第一時間通知該樓座木工班組老板責令將造成事故的直接責任人劉衛建辭退，另外對該老板進行了相應的經濟處罰。盡管本次失火事故得到了及時撲救，且未造成人員傷亡，但也給我項目部乃至公司的安全管理又一次敲響警鐘，認真牢記本次事故教訓，始終堅持“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針，加強施工現場安全管理，以杜絕類似事故的再次發生。

四、防范措施及現場整改情況

1、我項目部將再次加強組織作業人員進行安全教育和培訓，提高其安全意識，增強安全操作技能，對特種作業人員必須嚴格進行持證上崗。

2、我項目部對各分部分項工程的施工情況加強監督管理，如發現事故隱患，將在監理的監督下，對相關責任方采取嚴厲措施，勒令其整改或停止作業，直至整改完成。

3、我項目部嚴格執行落實安全生產崗位責任制，采取強力手段加強日常安全生產的監督檢查。

4、我公司和項目部將積極配合各部門對該事故的調查工作。5、2014年7月30日上午12時30分左右, 也就是本次火災發生后的第一時間，我項目部立即組織各分包單位進行全現場安全隱患大檢查，施工現場安全隱患排查整改情況回復如下：

1)、d地塊地庫及施工現場物料堆放混亂，沒有分開碼放。

已經安排專人進行了清理，物料已經分類碼放，碼放整齊。2)、施工現場裸露部分沒有覆蓋，沒有防塵措施。

已經安排專人對現場裸露的場地用黑網進行覆蓋，每天安排專人進行灑水。3)、1號—6號樓外腳手架密目網、安全平網封掛不到面，外架體和作

業層不同步。

已經安排專業架子工對1—6號樓腳手架的密目網、安全平網進行了封掛。外架體已經搭設到位，符合要求。

4)、1—6號樓樓內臨邊防護、電梯洞口、樓梯防護、安全通道搭設不到位。

安排架子工對1—6號樓臨邊防護、電梯洞口、樓梯防護、安全通道進行整改和重新搭設、封堵，已經搭設到位。5)、施工現場缺少消防設施和過期滅火器沒有及時更換，施工現場沒有消防水池及消防水桶。

已經安排專人砌筑三個消防水池，各樓安全通道作業層，配備兩個滅火器，過期的滅火器已經更換。6)、施工現場臨時用電及電閘箱為非標閘箱，上樓電源線穿管不到位。已安排現場專業電工對非標閘箱進行更換，上樓電源線已經穿管到位，電線已經用絕緣子固定。7)、c樓物料提升機未備案驗收、安全裝置安裝不到位，私自使用。已要求施工隊立即停工使用。

五、現場工人安全教育

鋼筋班組、木工班組、混凝土班組、砌磚班組、架子工班組、水電班組（后附上崗前安全教育照片）：

1、在施工過程中，必須嚴格遵守勞動紀律，服從領導和安全檢查人員的指揮，工作時思想要集中，堅守崗位，嚴禁酒后上班，不得在禁火的區域吸煙和動火。

2、施工時要嚴格執行操作規程，不得違章指揮和違章作業；對違章作業的指令有權予以拒絕施工，并有責任和義務制止他人違章作業。

3、按照作業要求正確穿戴個人防護用品，進入施工現場必須戴安全帽。在沒有防護設施的高空，施工時必須系上安全帶，嚴禁赤腳、穿拖鞋進入施工現場作業。

4、正確使用防護裝置和防護設施，對各種防護裝置、防護設施和安全禁示牌等不得任意拆除和隨意挪動。

5、如發現有人觸電時應立即切斷電源，用木棍排開電源，站在干木板或木凳上拉開觸電者的干衣服，使其脫離電源。萬一觸電者因抽筋而緊握電線，可用干燥的木棍、膠把鉗等工具切斷電源或用干燥木板、干膠木板等絕緣物插入觸電者身下，以隔斷電流。

6、施工現場要按規定懸掛滅火器，工地一旦發生火災，無論任何人發現火警都有義務迅速向當地消防部門報警，報警時要講清楚起火原因、地點，并要派人在路口接應消防車。

7、發生火災時，現場所有人員都要積極撲救火勢，并保護好現場，積極配合火災事故的調查工作。

第三篇：上海大火處理結果

“11-15”特別重大火災事故處理決定公布

經調查認定，該起特別重大火災事故是一起因企業違規造成的責任事故，司法機關已對26名事故主要責任人員采取了司法措施，根據事故責任調查結果，28名相關責任人員受到黨紀、政紀處分。

新華網上海6月9日電 國務院上海市靜安區膠州路公寓大樓“11·15”特別重大火災事故調查組，經調查取證，查清了事故原因、性質和責任，提出了對有關責任人員的處理建議和防范措施，完成了《上海市靜安區膠州路公寓大樓“11·15”特別重大火災事故調查報告》。日前，《國家安全監管總局關于上海市靜安區膠州路公寓大樓“11·15”特別重大火災事故調查處理意見的請示》，已經國務院批準同意。

2010年11月15日，上海市靜安區膠州路728號公寓大樓發生特別重大火災事故，造成58人死亡，71人受傷，直接經濟損失1.58億元。事故發生后，黨中央、國務院高度重視，中央領導同志作出重要指示批示，要求全力組織滅火，千方百計搜救被困人員，千方百計做好傷員救治工作，妥善做好善后處理。受胡錦濤總書記和溫家寶總理委派，國務委員孟建柱率國務院工作組連夜趕赴事故現場，親切慰問遇難者家屬及受傷人員，指導搶險救援、善后處理和事故調查工作。俞正聲、韓正等上海市委、市政府領導第一時間全力組織滅火救援，迅速成立事故善后處置領導小組，統一指揮協調傷員救治、遇難者家屬安撫、受災群眾安置及人員撫恤、財產賠付等善后工作。通過積極努力，整個善后處理工作平穩有序。

依照國家有關法律法規，并報經國務院同意，11月17日成立了由國家安全生產監督管理總局、監察部、公安部、住房和城鄉建設部、全國總工會和上海市人民政府及有關部門人員組成的國務院上海市靜安區膠州路公寓大樓“11·15”特別重大火災事故調查組。最高人民檢察院應邀派員參加調查。事故調查組經過調查取證，查清了事故原因、性質和責任，提出了對有關責任人員的處理建議和防范措施。

國務院事故調查組查明，該起特別重大火災事故是一起因企業違規造成的責任事故。事故的直接原因：在膠州路728號公寓大樓節能綜合改造項目施工過程中，施工人員違規在10層電梯前室北窗外進行電焊作業，電焊濺落的金屬熔融物引燃下方9層位置腳手架防護平臺上堆積的聚氨酯保溫材料碎塊、碎屑引發火災。事故的間接原因：一是建設單位、投標企業、招標代理機構相互串通、虛假招標和轉包、違法分包。二是工程項目施工組織

管理混亂。三是設計企業、監理機構工作失職。四是市、區兩級建設主管部門對工程項目監督管理缺失。五是靜安區公安消防機構對工程項目監督檢查不到位。六是靜安區政府對工程項目組織實施工作領導不力。

根據國務院批復的意見，依照有關規定，對54名事故責任人作出嚴肅處理，其中26名責任人被移送司法機關依法追究刑事責任，28名責任人受到黨紀、政紀處分。

司法機關已采取措施的26名責任人員是：靜安區建交委主任、黨工委副書記高偉忠；靜安區建交委副主任姚亞明；靜安區建交委綜合管理科科長周建民；靜安區建交委建筑建材業市場管理辦公室副主任張權；靜安區建設總公司法定代表人、總經理董放；靜安區建設總公司副總經理瞿幼棣；靜安區建設總公司副總經理、安全總監周崢；靜安區建設總公司項目經理范瑋民；靜安區建設總公司項目安全員曹磊；上海佳藝公司法定代表人、總經理黃佩信；上海佳藝公司副總經理馬義鎊；上海佳藝公司項目經理沈大同；上海佳藝公司項目安全員陶忱；靜安建設工程監理有限公司總監理工程師張永新；靜安建設工程監理有限公司安全監理員衛平儒；迪姆公司法定代表人勞衛星；無固定職業人員支上邦；無固定職業人員沈建豐；無固定職業人員沈建新；教師公寓節能改造項目工地電焊班組負責人馬東啟；教師公寓節能改造項目工地現場電焊工人吳國略；教師公寓節能改造項目工地現場工人王永亮；承攬鋁門窗施工業務的楊為民；承攬外墻保溫材料供應和施工的張利；上海烽權建筑裝飾工程有限公司法定代表人姜建東；上海市金山區添益建材經營部經理馮偉。目前，上述人員均被檢察機關批準逮捕。

28名受到黨紀、政紀處分的責任人中，包括企業人員7名，國家工作人員21名，其中省（部）級干部1人，廳（局）級干部6人，縣（處）級干部6人，處以下干部8人。分別是：給予靜安區建設總公司生產科科長范正榮行政撤職處分；給予靜安區建設總公司安全設備科科長湯士剛行政降級、黨內嚴重警告處分；給予靜安置業設計有限公司設計主管、黨支部委員趙雨時行政撤職、撤銷黨內職務處分；給予靜安置業設計有限公司總經理、靜安建筑裝飾實業股份有限公司黨委委員、本部第二黨支部書記龔曉棟行政撤職、撤銷黨內職務處分；給予靜安置業設計有限公司董事長、靜安建筑裝飾實業股份有限公司黨委書記張慎娣行政降級、黨內嚴重警告處分；給予靜安建設工程監理有限公司執行董事、法定代表人、黨支部書記、靜安區建設工程服務中心主任陳邱良行政撤職、撤銷黨內職務處分；給予靜安置業集團公司上海巨星物業有限公司總經理、黨支部副書記張伯余行政記大過處分；給予靜安區江寧路派出所消防民警封良培行政降級、黨內嚴重警告處分；給予靜安區

江寧路派出所副所長兼執法辦案隊隊長孔寅翼行政記大過處分；給予靜安區消防支隊防火監督處參謀倪彥雯行政記大過處分；給予靜安區消防支隊防火監督處處長、黨委委員白玉奇行政記過處分；給予靜安區建設工程安全質量監督站安監室主任唐亮行政撤職、黨內嚴重警告處分；給予靜安區建設工程安全質量監督站副站長、黨支部書記柴光成行政撤職、撤銷黨內職務處分；給予靜安區建設工程安全質量監督站原站長、現靜安區建設和管理服務中心工程協調部經理張家明行政降級、黨內嚴重警告處分；給予靜安區建設工程招投標管理辦公室主任、靜安區建筑市場管理所所長邵振丁行政降級、黨內嚴重警告處分；給予靜安區建交委建筑建材業管理辦公室主任、靜安區建設工程安全質量監督站站長周正行政降級、黨內嚴重警告處分；給予上海市建設工程安全質量監督總站副站長張常慶行政降級、黨內嚴重警告處分；給予上海市建交委建設市場監管處處長、稽查辦公室主任曾明行政記大過處分；給予上海市建交委副主任、黨委委員蔣曙杰行政降級、黨內嚴重警告處分；給予上海市建交委主任、黨委副書記黃融行政記大過處分；給予靜安區江寧路街道辦事處副主任兼社區管理工作部部長朱德富行政降級、黨內嚴重警告處分；給予靜安區江寧路街道黨工委副書記兼平安工作部部長張金生行政撤職、撤銷黨內職務處分；給予靜安區江寧路街道黨工委副書記、辦事處主任王國平行政記大過處分；給予靜安區政府黨組成員、副區長陳靜薇行政記大過處分；給予靜安區委常委、副區長徐孫慶行政撤職、撤銷黨內職務處分；給予上海市市委委員、靜安區區委副書記、區長張仁良行政撤職、撤銷黨內職務處分；給予上海市市委委員、靜安區委書記龔德慶黨內嚴重警告處分；給予上海市副市長沈駿行政記大過處分。同時，責成上海市人民政府和市長韓正分別向國務院作出深刻檢查。國家安全生產監督管理總局依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律和行政法規規定，責成上海市安全生產監督管理局對事故相關單位按法律規定的上限給予經濟處罰。

國務院要求各地區、各部門要深刻吸取此次事故教訓，深入開展工程建設領域突出問題專項治理，嚴格落實消防安全責任制，抓緊研究完善建筑節能保溫材料防火等技術標準及施工安全措施，加強安全管理和監管，督促企業嚴格落實安全措施、及時消除安全隱患，切實防止重特大火災等事故的發生。（完）

延伸閱讀：俞正聲稱至少承擔三方面責任

中新網上海6月9日電(記者 陳靜)記者今日獲悉，上海市委書記俞正聲在全市黨政負責干部大會上表示，“11·15”特大火災事故，自己至少承擔三方面責任。市長韓正透露，目前，火災善后處置各項工作平穩有序，多項損失賠償方案已依法制定。

俞正聲表示，“11·15”特大火災事故給人民群眾生命和財產造成嚴重傷害和巨大損失，對上海發展和城市形象造成非常負面的影響，我們“心痛不止，內疚不已”。他認為，在這起事故中，自己至少要承擔三方面責任，即，雖曾察覺并提出改革建筑市場管理弊端的意見，但未能有效督導落實；作為上海黨風廉正建設第一負責人，對此次事故暴露出的腐敗行為有失察、失職之責；對此次事故反映出的干部管理、干部培訓教育中薄弱環節負有領導責任。

俞正聲稱，事故原因從表面上看，是安全管理制度上的缺失和施工作業現場的管理混亂，但從深層次看，反映的是宗旨意識上的欠缺，工作上的諸多不到位、不落實。他指出，要坦誠面對問題，勇敢承認錯誤，堅決克服工作中的不足。這位市委書記表示將按照國務院調查組提出的6條整改措施建議，堅決加以整改，舉一反三，防患于未然。

上海市長韓正也在講話中表示，會永遠銘記這一慘痛教訓。他說，目前，火災善后處置各項工作平穩有序，已經依法制定了人身賠償和救助、房屋損失賠償、家庭物品財產損失賠償方案，以及善后過渡安置房補貼方案。他說，下一步上海還將出臺加強城市運行安全和生產安全的若干意見，并將進一步加強工程建設領域突出問題的專項治理；進一步落實建設工程施工現場消防安全責任制；進一步完善建筑節能系統防火技術標準及施工安全措施等。

第四篇：上海地鐵事故調查報告

上海地鐵事故調查報告

中評社北京10月7日電／9月27日14時37分，上海地鐵10號線兩列列車在豫園站至老西門站下行區間百米標176處發生追尾事故，295人到醫院就診檢查，目前還有70人住院和留院觀察，無人員死亡。

據新華社報道，6日，“9.27”事故調查組公布事故調查結果，認定“9.27”事故是一起造成重大社會影響的責任事故，事故的直接原因是：行車調度員違規發布電話閉塞命令，接車站值班員違規同意發車站的電話閉塞要求，導致10號線兩列車追尾碰撞。依照有關規定，12名事故責任人員受到嚴肅處理，其中10號線調度控制中心調度長湯志華等給予行政撤職。

調查：違規調度是直接原因

經事故調查組查明，在未進行風險識別、未采取有針對性防范措施的情況下，申通集團維保中心供電公司簽發了不停電作業的工作票，并經上海地鐵第一運營有限公司同意，9月27日13時58分，上海自動化儀表股份有限公司電工在進行地鐵10號線新天地車站電纜孔洞封堵作業時，造成供電缺失，導致10號線新天地集中站信號失電，造成中央調度列車自動監控紅光帶、區間線路區域內車站列車自動監控面板黑屏。地鐵運營由自動系統向人工控制系統轉換。

此時，1016號列車在豫園站下行出站后顯示無速度碼，司機即向10號線調度控制中心報告，行車調度員命令1016號列車以手動限速（RMF）方式向老西門站運行。14時，1016號列車在豫園站至老西門站區間遇紅燈停車，行車調度員命令停車待命。14時01分，行車調度員開始進行列車定位。14時08分，行車調度員未嚴格執行調度規定，違規發布調度命令。

14時35分，1005號列車從豫園站發車。14時37分，1005號列車以54公里／小時的速度行進到豫園站至老西門站區間彎道時，發現前方有列車（1016號）停留，隨即采取制動措施，但由于慣性仍以35公里／小時的速度與1016號列車發生追尾碰撞。

經事故調查組認定，事故的直接原因是：地鐵行車調度員在未準確定位故障區間內全部列車位置的情況下，違規發布電話閉塞命令；接車站值班員在未嚴格確 認區間線路是否空閑的情況下，違規同意發車站的電話閉塞要求，導致地鐵10號線1005號列車與1016號列車發生追尾碰撞。

處理：申通集團被經濟處罰

依照有關規定，12名事故責任人受到嚴肅處理：給予申通集團地鐵10號線調度控制中心運營副調度員施瑾留用察看一年、調離調度工作崗位處分；給予10號線調度控制中心調度長湯志華、10號線調度控制中心副經理（主持工作）闊康、申通集團總調度所副主任朱利敏行政撤職處分；給予申通集團運管中心副總經理兼總調度所主任戴祺行政記大過處分；給予地鐵運營一公司老西門站值班員貝宇、地鐵運營一公司總經理朱效潔、申通集團維保中心供電公司副總經理沈建強、申通集團維保中心供電公司總經理王育才行政記過處分。申通集團副總裁兼運營中心總經理邵偉中對事故負有主要領導責任，給予行政降級處分。申通集

團總裁俞光耀、申通集團董事長應名洪對事故負有重要領導責任，給予行政記大過處分。

事故調查組還責成申通集團對此次事故中負有責任的其他相關人員，按企業相關規定予以嚴肅處理。

上海市安全監管局依據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律和行政法規規定，對申通集團按法律法規規定的上限給予經濟處罰。

事故調查組認為，申通集團存在執行規章制度不嚴、應急管理不到位，設備設施維護、隱患排查治理不到位等問題，要求申通集團深刻吸取事故教訓，舉一反三，以人為本，安全至上，優化完善地鐵運行規章制度；進一步健全隱患排查治理機制，加強培訓，進一步健全特大型城市地鐵運營的管理機制，不斷提升城市地鐵運營安全。

第五篇：8.25哈爾濱大火事故及相關材料

8月25日凌晨4時許，黑龍江省哈爾濱市松北區北龍溫泉酒店發生火災，截至目前，共造成20人死亡、22人受傷，已經構成重大火災。應急管理部消防局領導帶隊的工作組已經趕赴現場指導火災處置和原因調查。

國務院辦公廳2017年10月29日發布的《消防安全責任制實施辦法》第二十八條規定，因消防安全責任不落實發生一般及以上火災事故的，依法依規追究單位直接責任人、法定代表人、主要負責人或實際控制人的責任，對履行職責不力、失職瀆職的政府及有關部門負責人和工作人員實行問責，涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。發生造成人員死亡或產生社會影響的一般火災事故的，由事故發生地縣級人民政府負責組織調查處理；發生較大火災事故的，由事故發生地設區的市級人民政府負責組織調查處理；發生重大火災事故的，由事故發生地省級人民政府負責組織調查處理；發生特別重大火災事故的，由國務院或國務院授權有關部門負責組織調查處理。

按照以上規定，此次火災將由黑龍江省人民政府組織調查處理。相關責任方將會因此次重大火災事故，接受調查處理。

哈爾濱大火調查：酒店內結構復雜像迷宮 央視網新聞08-31 10:40 哈爾濱“8·25”松北區火災事故發生5天后，有的幸存者還是覺得自己身上有“燒焦的味道”。有人說，出事時自己的房間號“這輩子都忘不了”。如今，幸存者趙春蘭入住酒店前，總要先看看房內的消防設施。她還恐懼高樓層，有次酒店把房間開在三樓，她一定要換到一樓，“我害怕”。

火災發生前一天，北京九方愉悅商貿有限公司（以下簡稱“九方愉悅”）的經理和執行董事趙春蘭帶領“九方愉悅·藍天之旅”老年旅行團入住了位于哈爾濱松北區太陽島風景區內的北龍湯泉休閑酒店。官方公布，此次火災20人遇難。趙春蘭說，這20人全部來自“九方愉悅·藍天之旅”旅行團，包括12名女性和8名男性，平均年齡70.6歲。

火場與迷宮

凌晨4時10分左右，住在酒店E區210房間的旅行團團員劉云英（化名）被窗外“噼里啪啦”的聲音吵醒，她還以為“下冰雹了”。打開窗簾，外頭通紅一片，雙層玻璃的外層已經爆裂，火苗已躥到窗邊。

大約10分鐘后，住在E區229房間的九方愉悅工作人員楊冰濤聽到窗外“咕咚”一聲，有兩名老人從3樓跳到了229房間的陽臺上。住在E區321房間的趙春蘭是被濃煙嗆醒的。她形容當時的感覺是“喘不過氣來”，濃煙正從門縫泄入，她不敢開門，只能把身子使勁探出窗外，把枕套沾濕捂住口鼻。

4時36分，消防部門接到報警電話，距離事發地點最近的松北消防大隊太陽島中隊隨即趕到現場。消防官兵梁凈維記得，中隊的電鈴響了3聲，這代表火勢較大，需要全隊出警。據統計，哈爾濱市消防部門事發當天共出動5個中隊趕赴現場，30臺消防車、107名消防官兵參與撲救。

火場的溫度越來越高。為了降溫，消防官兵會拿水槍往自己身上澆，世茂中隊副中隊長苑士錕回憶，自己伸手擦面罩時，感覺面罩已經“軟了”，熱浪已經把面罩烤得變了形。梁凈維在向前推進約20分鐘后，感覺后背有明顯灼痛感，只能退出火場，事后被送往醫院后，被診斷為6%的燒傷。

黑暗中，消防官兵感到酒店的內部結構很復雜。苑士錕記得，在酒店的同一層也會碰到臺階，拐角多。楊冰濤形容酒店的結構是“回字型”，找不到房間號的排列規律，“在里面沒有方向感”。

一名曾經多次入住該酒店的知情人士表示，酒店內部結構“特別亂，基本上找不著北”。在他印象中，此處原來的建筑是一棟格局十分方正的樓體，該酒店接手后，曾多次進行改建、擴建，酒店分為A、B、C、D、E五個區域，“三層和四層都是加蓋的，并且使用的材料是易燃的泡沫板”。酒店內的功能分區有餐飲區、溫泉區和客房區等，“為了增加分區，不得不在原有的大空間內做了很多隔斷”。

根據“8·25”松北區火災事故的情況通報，8月24日晚，該酒店共有115位客人入住。據酒店員工透露，酒店共有客房190多間。“九方愉悅·藍天之旅”旅行團預定了40多間。

該酒店的一名廚師告訴記者，酒店只有一個廚房，位于A區四樓，方位上是整棟酒店的西南角，而火災受災嚴重的E區位于酒店的東北角，“離得太遠了，起火原因不可能是廚房”。只坐了一半人的大巴車

自始至終，楊冰濤都沒聽到酒店內的防火報警裝置發出一點聲音。他在走廊里找不到消防栓和消防斧，近50米的走廊中，他只看到了3個安全疏散標識，“只看那幾個標識我是跑不出去的”。曾經入住過該酒店的人記得，安全疏散標識分布極少，而且很多都不亮，樓梯也很窄，寬約1米。

多名酒店員工向中國青年報·中青在線記者表示，他們入職后從未進行過消防演練，酒店也從未組織過消防器械的使用培訓。記者在哈爾濱市公安局臨時指揮中心看到的一份《關于哈爾濱北龍溫泉休閑酒店有限公司執法情況的匯報》顯示，該酒店未進行裝修工程消防竣工驗收備案，并在多次消防檢查中發現室內報警系統存在故障、消防火栓被雜物遮擋、未經消防驗收擅自投入使用等問題，每次罰款金額最高不超過4萬元。

黑龍江省公安消防總隊網站顯示，從2017年12月到2018年4月，消防部門曾對該酒店進行了6次消防監督抽查。抽查結果顯示，只有近兩次抽查合格，此前的4次抽查均不合格。

去年8月，有當地媒體報道，該酒店接待大廳消防栓門被木質雕塑遮擋，門框上“安全出口”指示燈不亮，更衣室內未設“安全出口”指示燈，也未看到滅火器，溫泉區通往客房的兩處臺階上貼有“安全出口”字樣，但指向的大門卻被封住。據黑龍江省公安消防總隊官網顯示，松北公安消防曾于2016年7月19日對北龍溫泉酒店進行“臨時查封”，但官網并未公示何時對該酒店“解除臨時查封”。

在旅游大巴車上，楊冰濤看到有人穿著睡衣，有人跑丟了一只鞋，還有人光著腳。原本兩輛車差不多都坐滿了，但當時車上的人數連之前的一半都不到。當天刮著東風，有人在5點左右從松花江南岸向事發地所在的北岸眺望，發現從酒店一直到向西4公里左右的公路大橋上空“全是煙”。旅居迷途

楊冰濤介紹，出發前，九方愉悅已經為大多數老人購買了保險，包括意外險、疾病險等多項，全團共花費1000多元。“能上保險的都上了”，只有4位80歲以上的老人因保險公司的規定無法投保。

工商信息顯示，九方愉悅的經營范圍包括“銷售食品、保健品、家用電器、服裝、鞋帽、新鮮水果、蔬菜等”，2017年8月4日，公司經營范圍增加了“旅游咨詢”。公司大約每月會組織一次出游，以北京周邊為主。外地出游多被稱為“旅居考察”，主要目的是考察季節性的養老基地，之前曾前往江蘇如皋、遼寧丹東等多地考察。

在九方愉悅跟老人們簽訂的安養聯盟旅居合同中，29999元的費用包括一項90天旅居療養。每次旅行都從卡里扣除天數。

趙春蘭還向記者展示了九方愉悅與北京藍天之旅國際旅行社簽訂的“門店經營協議書”以及“門市經營管理承諾書”。然而，北京藍天之旅國際旅行社法人段振海否認與九方愉悅有合作關系。按照原計劃，25日上午，九方愉悅將帶領老人們考察哈爾濱的一處養老基地。據楊冰濤介紹，該基地屬于哈爾濱市本初經貿有限公司（以下簡稱“本初公司”），而他們在哈爾濱的行程、食宿、導游的安排也都由本初公司負責。4天的行程，九方愉悅共支付給本初公司4.9萬元。

至于事前是否考察過酒店的消防隱患，本初公司的負責人李先生表示這并不屬于他的職責范圍。“我不是做消防的，審核不了。”他反問，“要是審核沒過能在網上預訂嗎？”另外，他也承認事前并未考察九方愉悅的發團資質。

“這就是命”

通過查詢企業工商信息可以了解到，哈爾濱北龍湯泉休閑酒店有限公司成立于2015年4月15日，注冊資本3000萬元，是黑龍江省浴德酒店管理有限公司的全資子公司。該公司在今年內的變更記錄多達11條，包括名稱由“哈爾濱北龍溫泉休閑酒店有限公司”變更為“哈爾濱北龍湯泉休閑酒店有限公司”，企業法定代表人由王冠林變更為張偉平。事發后，張偉平因涉嫌消防責任事故罪被刑事拘留。

8月29日，哈爾濱市公安局發布《關于征集犯罪嫌疑人線索的通告》，面向社會懸賞30萬元通緝此次火災事件的主要犯罪嫌疑人李艷濱。

8月30日，哈爾濱市公安局再次發布情況通報，稱公安機關于8月26日凌晨，確定李艷濱為北龍湯泉酒店出資人、實際控制人，并為主要犯罪嫌疑人。多位北龍湯泉休閑酒店的員工稱，在張偉平之前擔任酒店法定代表人的王冠林為李艷濱的兒子。

警方8月30日表示，10時40分在哈爾濱市南崗區將李艷濱成功抓獲。目前，已有4人涉嫌消防責任事故罪，兩人涉嫌窩藏、包庇罪被依法刑事拘留。

記者于30日下午走訪李艷濱擔任法定代表人的哈爾濱市道里區通達燕達賓館時，值守員工稱賓館從27日下午起已經停業，理由是“消防整改”，且并未收到何時整改結束的通知。

對于燕達賓館和北龍湯泉休閑酒店，趙春蘭均表示此前并未有過接觸。“起不起火是我們能控制的嗎？就是太倒霉了！”她說，“這都是命。”

根據“8·25”松北區火災事故處理領導小組的情況通報，已有9位遇難者的家屬抵達哈爾濱并確認遇難者身份，搜救工作已全部結束。

哈爾濱酒店火災背后真相需全面徹查 張貴峰

8月25日凌晨，哈爾濱市松北區北龍溫泉酒店發生火災事故，過火面積約400平方米。事發酒店法定代表人張某平因涉嫌消防責任事故罪已于當日被刑事拘留，另有該酒店兩名管理人員正在接受調查。據新華社報道，截至26日14時，火災事故共導致20人死亡。目前，搜救工作已全部結束。火災充分暴露出了一部分社會單位消防安全責任不落實的問題，教訓十分慘痛，事故工作組要求在全國開展消防檢查。

這么多鮮活的生命轉瞬間在火災中隕落，令人扼腕痛惜，其中的教訓更是十分慘痛。火災究竟如何發生并造成如此慘痛的人員傷亡，除了“2樓廚房起火”這一目前已查明的直接起火原因外，是否還存在其他更深層根源？從目前媒體披露的相關信息來看，恐怕值得進一步追問。

據報道，自2017年12月以來，北龍溫泉酒店在6次消防監督抽查中，有4次抽查不合格，直到2018年3月26日的消防監督抽查，該酒店消防檢查結果才合格。去年，當地媒體還曾報道，該酒店的安全出口標識指向的大門緊鎖，野餐區臟亂不堪，更衣室內未設任何滅火器。不少住客也曾表示“（該酒店）通道狹窄而且很復雜，白天轉都容易迷路。最關鍵的是沒有明確的防火通道指示”。在這種背景下，曾連續4次抽查不合格、存在大量消防安全隱患的酒店，究竟何以能一直堅持“帶病經營”呢？之后的“檢查合格”究竟是真合格還是假合格呢？在這樣的消防監督抽查中，當地消防管理部門是否真正嚴格認真依法履職，其中是否存在失職瀆職問題呢？

更重要的是，除了消防抽查4次不合格、消防安全隱患眾多之外，北龍溫泉酒店其實還有更大的問題。該酒店位于作為國家5A級景區的太陽島風景區之內，無論是依據相關國家規定還是地方法規，在景區內設立酒店的做法都是一種明顯涉嫌違法的行為。按照《風景名勝區條例》和風景名勝區規劃要求，加強風景名勝區資源保護，嚴格控制風景名勝區內的城鄉建設活動和生產生活行為，科學確定風景名勝區內鎮村發展規模，禁止在核心景區內建設賓館、招待所、培訓中心、療養院以及與風景名勝資源保護無關的其他建筑物、構筑物；已經建設的，應當按照《風景名勝區條例》和風景名勝區規劃逐步遷出。《哈爾濱市太陽島風景名勝區管理條例》同樣明確：“風景名勝區核心區內不得建設賓館、度假村、招待所??對已建成的不符合本條一、二款規定的建筑物和設施，應當在市人民政府規定的期限內拆除或者遷移。”既然國家和地方法規均早有明確禁令，上述酒店何以仍能在景區內長期經營卻未被及時遷出呢？

這樣的酒店最終發生火災并造成大量人員傷亡，顯然絕非偶然，不僅酒店經營管理者罪責難逃，相關監管部門恐怕同樣難辭其咎。根據《消防法》中的規定：公安機關消防機構的工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊，對不符合消防安全要求的??場所準予消防安全檢查合格的；尚不構成犯罪的，依法給予處分；《風景名勝區條例》中也有相關規定：審核同意在風景名勝區內進行不符合風景名勝區規劃的建設活動的、發現違法行為不予查處??情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予降級或者撤職的處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。希望相關部門在全面徹查事故的基礎上，依法追究相關失職瀆職人員的責任。

原標題：應急管理部召開遏制重特大火災緊急調度會

應急管理部召開遏制重特大火災緊急調度會 要求立即組織開展以人員密集場所為重點的消防安全排查

8月25日，應急管理部消防局召開遏制重特大火災緊急調度會議，要求貫徹落實應急管理部黨組部署，立即組織開展以人員密集場所為重點的消防安全排查，督促社會單位落實消防安全責任，切實消除火災隱患。

8月25日凌晨4時許，黑龍江省哈爾濱市松北區北龍溫泉酒店發生火災，截至目前，共造成19人死亡、23人受傷。火災發生后，當地消防部門迅速調派5個消防中隊、30輛消防車、107名官兵趕赴現場滅火救援，搜救、疏散被困人員100余人。應急管理部迅速派出由消防局領導帶隊的工作組趕赴現場指導火災處置和原因調查。會議分析指出，哈爾濱“8?25”重大火災充分暴露出了一部分社會單位消防安全責任不落實的問題，教訓十分慘痛。受各類單位生產經營活動頻繁、群眾旅游休假集中、客流物流量增大等因素疊加影響，當前已經進入夏秋換季時的火災高發期。今年8月份以來，已接報一次死亡3人以上的較大火災多起，與往年相比呈上升趨勢。

會議要求，各級消防部門要在全面分析研判本地消防安全形勢的基礎上，立即行動起來，深入開展人員密集場所消防安全檢查。以賓館飯店、醫院、養老院、桑拿洗浴、學校幼兒園、商場市場、公共娛樂場所、旅游景區等人員聚集場所為重點，認真檢查單位消防安全責任人和消防安全管理人履職、建筑消防設施維護保養、疏散通道和安全出口暢通、用火用電用氣安全管理、微型消防站能力建設等方面的情況，對發現的火災隱患和消防違法行為，采取約談提示、曝光隱患、責令改正等形式，督促整改，嚴格執法。對危及公共安全的重大隱患問題，依法從嚴查處，并采取針對性措施，幫助單位提高自防自救能力。

會議強調，各級消防部隊要從人員、預案、裝備、演練、指揮等各方面落實執勤戰備工作，切實提升“滅早、滅小、滅初期”能力。各級119指揮調度中心要加大夜間等敏感時段火災的力量調派等級，針對賓館、酒店和居民小區等人員密集場所火災，必須第一時間一次性調足滅火、供水、排煙、破拆裝備和攻堅力量。對距離消防站較遠的大型人員密集場所，敏感時段要前置備勤，確保一旦發生火災，第一時間到場撲救。同時，要充分發揮治安聯防隊、保安巡邏隊以及單位、社區微型消防站的作用，加強夜間防火巡查，強化與119指揮調度中心、轄區消防中隊的聯勤聯動執勤，嚴防小火釀成大災，堅決守住火災防控的最后一道防線。

8月29日，哈爾濱市公安局發布懸賞通告，征集“8.25”哈爾濱大火的主要犯罪嫌疑人李艷濱線索，李艷濱是因火災導致20人死亡的事發酒店實際出資人。此前，法人代表張某已被拘捕。

有后果必有前因，導致這次火災事故發生的原因不外乎幾個方面：這個酒店存在人的不安全行為，物的不安全狀態，環境的不安全水平和管理的缺失。

此前，該酒店多次消防檢查不合格，這次釀成慘禍，不僅讓20名北京前來旅游的老年游客客死他鄉，更讓企業法人、實際控制人從一名有身份、有地位的企業家，瞬間變成了一名犯罪嫌疑人，淪落到被懸賞30萬通輯的地步。

安全是紅線，是底線，是不可僥幸的大事，也是不可觸碰的高壓線。

多少血的教訓告訴我們，一個企業如果不消滅事故，就有可能被事故所消滅。哈爾濱這個酒店的這場大火，起因還在調查，但不論如何，慘禍之所以發生，跟企業平時不重視安全生產，沒有重視歷次安全檢查提出的隱患整改要求，沒有強化安全責任、員工安全培訓、各類器材配備、沒有開展好隱患排查和主動整改不無關系。

這樣的案例，一再發生，值得我們所有的企業家認真反思，反省。我們辦企業的目的，是為了發展。而企業生產過程中，安全管理必須是重中之重的事。

有一句話很有道理：“一個企業在短時間內實現安全，靠的是運氣;兩、三年實現安全，靠的是嚴格管理;那么，長時間做到安全，就必須靠企業安全文化建設，讓安全成為是全體員工的一種習慣”。

落實企業主體責任，認真按照“五落實、五到位”的要求，去抓好本企業的安全制度、安全投入、安全培訓、安全演練，及時整改隱患苗頭，嚴厲處罰違章違法，這絕不是可有可無的形式主義，而是防范于未燃，預防各類風險發生的重要、必要之舉。

他人的教訓，自己不能用血淚再一次去驗證。事故的高成本，追責的大風險，企業因為一次事故而從天堂墜入地獄，往往只是一個意外，一個不經意之間。

而要防止這次悲劇出現，就必須把“預防為主”的工作，扎實做在前面。把“要我安全”的被動安全觀，變成發自內心的“我要安全”的主動安全觀。

首要的問題，是要解決“無知無畏”的問題，有敬畏心、有危機感，才能真正責任上肩。

算經濟帳，一例死亡事故，需要賠償100多萬。這筆錢要賺回來多難?

算政治帳，一例死亡事故，要追責一片人員，從企業家到相關監管者。

算良心帳，一例死亡事故，造成的是多個家庭的悲劇，這是折損功德的事。

“8.25”重大火災事故的教訓，讓我們再一次認識到，安全事故沒有贏家，全是輸家。

——死難者失去了寶貴的生命，死者家屬陷入一輩子的痛苦;

——企業家要判刑，企業會破產，員工會下崗。與企業相關上下游鏈條上的供應商、貸款、稅收都將陷入困境。

——各類監管部門有責人員將會被追責。平時監管不到位的，責任沒落實的，督查沒認真的，都將受到黨紀、政紀，甚至刑事的處分。

——地方發展受影響。一起重大事故，除了失去一家實體企業和眾多就業、稅收等，并制造眾多維穩綜治方面的遺留矛盾，并被追責一批干部之外，事故被輿論放大后，將影響一個城市的聲譽，影響的是一個百姓的安全感、幸福感和地方的營商環境。

只有企業家真正認識自己辦企業是為了賺錢，是求利的，是投資的，不能出事，也出不起事，一旦出事就可能身家盡毀，甚至會有牢獄之災，他才會真正思想深處警醒，行動上真正重視，制度落實上才不會失之于寬，流于形式。

“825”事故的教訓，值得我們每一個企業家警醒。