第一篇：合作醫療外傷病因調查事先告知書

西安市臨潼區新農合意外傷害調查告知書

根據《西安市臨潼區新農合意外傷醫療費用補償細則》規定：意外傷害患者申請新農合補償時需進行外傷公示并經區合療經辦中心稽查核實。為保證稽查核實真實準確，確保新農合制度的公開、公平、公正，切實維護參合農民利益，現就意外傷害調查相關事項告知如下：

一、意外傷害是指由于各種意外原因而直接導致對身體帶來的非疾病性的傷害。以下幾類意外傷不在新農合補償范圍，不得在新農合基金中核銷：

1、因交通肇事（含鄉村道路）導致的自身和他人傷害；

2、在工廠、工地等存在雇傭關系做工期間，因機器、機械、工具等造成的傷害以及不慎跌落、摔傷；

3、為他人或他方務工、建筑等作業期間造成的傷害；

4、因酗酒、打架、斗毆、自殺、自傷、自殘、吸毒等原因造成的傷害；

5、因醫療事故造成的傷害。

二、以上不予補償范圍之外的意外傷害患者出院后，由其本人或代理人提出補償申請，在戶口所在地衛生院和村衛生室進行意外傷害原因公示，公示內容包括患者姓名、住址、受傷經過、相關證明材料、責任類別、投訴舉報電話等，公示期為7天。衛生院和村衛生室要對患者受傷情況進行調查核實并做好相關登記,公示無異議的，由衛生院合療科經辦人員填寫《臨潼區新農合意外傷害住院醫療費用補償申請表》相關內容，分管院長簽字后上報區合療經辦中心，由區合療經辦中心組織調查復核，按調查復核結果確認新農合補償。

三、區合療經辦中心一般在收取意外傷害患者相關補償資料后45個工作日內完成傷害原因調查核實，對符合新農合外傷補償規定的患者按相關規定予以補償，不符合規定的將資料予以退回。

四、意外傷害患者應如實準確提供意外傷害原因、過程，對參合患者不遵守管理規定，隱瞞事實真相，弄虛作假的，新農合均不予補償。對虛假冒領的一經查實，除追回補償資金外，在全區范圍內通報，同時取消當年及次年參合資格，情節嚴重的，按照有關法律法規嚴肅處理。

外 傷 原 因 承 諾 書

以上意外傷害原因調查告知內容，合療工作人員已告知并講解，本人清楚相關要求，愿積極配合意外傷害原因調查，真實反映外傷病因真相，絕不弄虛作假，愿承擔隱瞞事實真相帶來的相關責任。

茲有：姓名，性別，身份證號碼：，系 街辦 村 居民。本人于 年 月 日 在 時因 導致。

本人承諾上述情況屬實，若有不實，愿承擔相關責任！

承諾人或委托人（簽名、手印）：

二〇 年 月 日

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外 傷 原 因 承 諾 書

以上意外傷害原因調查告知內容，合療工作人員已告知并講解，本人清楚相關要求，愿積極配合意外傷害原因調查，真實反映外傷病因真相，絕不弄虛作假，愿承擔隱瞞事實真相帶來的相關責任。

茲有：姓名，性別，身份證號碼：，系 街辦 村 居民。本人于 年 月 日 在 時因 導致。

本人承諾上述情況屬實，若有不實，愿承擔相關責任！

承諾人或委托人（簽名、手印）：

二〇 年 月 日

第二篇：行政處罰事先告知書

行政處罰事先告知書（適用聽證案件）

罰〔〕號

經調查，你（單位）你（單位）違反了依據本機關擬作出如下處罰決定：

根據《中華人民共和國行政處罰法》第三十一條、三十二條和第四十二條的規定，你（單位）可在收到本告知書之日起三日內向本機關進行陳述申辯、申請聽證，逾期不陳述申辯、申請聽證的，視為你（單位）放棄上述權利。

處罰機關（印章）

年月日

處罰機關地址：聯系人：電話：

第三篇：行政處罰事先告知書

衛 生 行 政 執 法 文 書

行政處罰事先告知書

文號：

：

你(單位)的行為，違反了 的規定，依的行政處罰。

根據《中華人民共和國行政處罰法》第三十一條和第三十二條之規定，你（單位）享有

對此進行陳述和申辯的權利。可在 年 月 日前到 進行陳述和申辯。

（在□內打“√”的為當事人享有該權利。）

□根據《中華人民共和國行政處罰法》第四十二條第一款之規定，你（單位）有要求舉行聽證的權利。如你（單位）要求聽證，應當在收到本通知后3日內提出申請。逾期視為放棄聽證。

聯系電話： 聯 系 人： 地 址： 郵政編碼：

當事人意見記錄：

當事人簽名： 衛生行政部門名稱并蓋章：

年 月 日 年 月 日

據 的規定，本部門擬對你(單位)作出

備注：本告知書一式二聯，第一聯留存執法案卷，第二聯交當事人。

中華人民共和國衛生部制定

作用：1）實施行政處罰（簡易、聽證程序除外）時履行必經法定程序的重要證據記載；2）對于保護當事人的合法權利具有重要作用。當事人有權知道被處罰的事實、理由、依據，并依法享有進行陳述和申辯的權利。《行政處罰法》第31、41有明確規定。

適用：是在作出行政處罰決定前，告知當事人將要作出的行政處罰決定的事實、理由、依據以及當事人依法應當享有的權利的文書。除簡易、聽證程序實施行政處罰案件外的其他行政處罰案件。

注意：《行政處罰法》規定，所有行政處罰都應事先告知當事人享有的權利。衛生部《文書規范》規定的統一文書中，有５種告知形式：1）一般程序：《行政處罰事先告知書 》；2）簡易程序：口頭告知（但須要有書面紀錄），并在《當場行政處罰決定書》中設置了當事人認可告知的簽字欄；3）聽證程序：（新規范文書中行政處罰事先告知書包含了聽證告知）；４）強制執行程序：〈催告書〉；５）產品樣品確認告知書。

制作：

1、首部：文號—格式同前；

當事人--是單位，要寫明單位名稱（全稱）、地址、郵政編碼、電話、法定代表人或負責人的姓名、性別、職務、電話等；如果單位不具有獨立法人資格，則應將所屬的法人單位名稱一并填上；

是個人，應填寫姓名、性別、年齡、民族、現工作單位、郵政編碼，是個體工商戶應注明xx工商戶（字號）的戶主。

2、正文：應當寫明當事人的違法行為、違反的法律條款、將要作出的行政處罰決定的法律依據、行政處罰的種類和幅度，告知當事人享有的陳述和申辯的權利，適用聽證的還應當告知當事人享有要求舉行聽證的權利及法定期限，并注明聯系人、聯系電話、地址等。

在當事人表明放棄陳述和申辯權或者放棄聽證權時，應當請當事人在―當事人意見記錄‖處寫明―放棄陳述和申辯權‖或者―放棄聽證權‖等內容。

當事人違法行為—寫明當事人違法行為及違法行為發生的時間、地點、情節、后果。擬作出行政處罰理由—違反的法律法規名稱、條款。

處罰決定法律法規依據—法律名稱、條款，當事人的違法行為應受衛生行政處罰。處罰種類、幅度—依據：法律名稱、條款，給當事人何種處罰、處罰的具體內容。告知當事人有陳述申辯的權利—告知當事人對違法事實、處理理由、依據及處罰決定提出異議，并進行陳述申辯。

告知當事人有陳述申辯的期限和地點– 《行政處罰法》未規定期限，可參照《行政處罰法》（聽證程序）第42條。但不能在告知期限內作出行政處罰決定。

有關的聯系方式—聯系地址、電話、聯系人。

3、尾部：當事人意見紀錄，當事人簽名+日期；衛生行政機關名稱并公章+日期。

第四篇：環境保護局行政處罰事先告知書

環境保護局

行 政 處 罰 事 先 告 知 書

罰告字［ ］ 號

：

經調查，你單位（或者個人）的以下行為：，違反了下列環境保護規定《 》第 條第 款（和 《 》第 條第 款）。

我局擬依據《 》第 條第 款（和 《 》第 條第 款）。對你單位（或者個人）作出如下行政處罰：

1、2、根據《中華人民共和國行政處罰法》第三十一條的規定，你單位（或者個人）如對該處罰意見有異議，可在接到本通知之日起七日內向我局提出陳述和申辯；逾期未提出陳述或者申辯，視為你單位（或者個人）放棄陳述和申辯的權利；根據第四十二條的規定，如涉及責令停產停業，吊銷許可證或者執照，較大數額罰款等處罰，你單位（或者個人）有權要求聽證。如果要求聽證，可在收到本通知之日起三日內向我局以書面提出聽證申請，逾期未提出聽證申請，視為你單位（或者個人）放棄聽證要求。

我局地址： 郵編： 執法人員： 電話：

年 月 日

第五篇：行政處罰(事先)聽證告知書

固陽環境保護局

行政處罰（事先）聽證告知書

固環罰聽告[]號

__________________________________________

我局于_____年____月____日對你（單位）進行了調查，發現你（單位）實施了以下環境違法行為：

1、________________________________________________________________________

2、________________________________________________________________________ 有以下證據等為憑：

__________________________________________________________________________ 你（單位）的上述行為違反了_______________________________________________________ ________________________________________________________________________的規定。依據___________________________________________________________________________ ______________________________________的規定，我局擬對你（單位）作出如下行政處罰：

1、________________________________________________________________________

2、________________________________________________________________________ 根據《中華人民共和國行政處罰法》第三十一條、第三十二條的規定，你（單位）如有異議。可在收到本告知書之日起七日內向我局提出書面陳述申辯意見；逾期未提出陳述申辯意見的，視為你（單位）放棄陳述和申辯權利。

其中對你（單位）擬作出的_____________________________________，符合聽證條件。根據《中華人民共和國行政處罰法》第四十二條的規定，你（單位）有要求舉行聽證的權利。你（單位）如果要求聽證，可以在收到本告知書之日起三日內向我局提出聽證申請；逾期未提出聽證申請的，視為你（單位）放棄聽證權利。

聯系人： ________________________電話：__________________________ 地址： ________________________郵政編碼：__________________________

年月日（固陽縣環境保護局印章）