第一篇：重癥醫學科高風險診療操作實施授權、定期評估和再授權制度

重癥醫學科（ICU）（修訂）

高風險診療操作實施授權、定期評估和再授權制度

醫師與護士為危重病人進行診療操作須承擔極大的風險，為確保診療操作質量與病人安全，實行診療操作的資格許可授權制，減少診療操作的風險性。

1.診療操作資格的許可授權范圍，應當包括所有進行本診療操作的醫療與護理人員。無操作權的個人，除非在有正當理由的緊急情況下，不得從事診療操作。

2.醫院對操作危險性大、易于發生并發癥的診治操作項目應有明確的資格許可授權有規定，每項具體診治操作項目都有操作常規，制定考評標準，全院各臨床科室均應遵照執行。

3.由醫療、護理管理職能部門負責建立相應的資格許可授權體系。

3.1 由醫療、護理管理職能部門與相關專業人員組成考評組織。

3.2 提供需要資格許可授權的診治操作項目的操作常規與考評標準，并實施培訓與教育。

3.3 應當結合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認定。

3.4 所有資格評價資料都應當是可信任的，是書面的、詳細的，并能隨時可查。

4.診療操作的資格許可授權實行動態管理，至少每一年復評一次，當出現下列情況，則應當取消或降低其進行操作的權力。

4.1 達不到操作許可授權所必需的資格認定新標準者。

4.2 經質量評價證明，其操作并發癥的發生率超過操作標準規定的范圍者。

4.3 在操作過程中明顯或屢次違反操作規程者，并發癥發生率增加者。4.4 符合申請高風險診療操作的醫師，書寫述職報告，填寫“九江學院附屬醫院ICU高風險診療技術資質申請表，交本科室主任；

（1）科主任組織科室質量管理小組對其技術能力討論評價后，提交醫務部；

（2）醫務部組織相關專家小組，對其進行理論及技能考核評估，并討論通過備案；

（3）對取消高風險診療操作的醫師，科主任組織科室質量管理小組討論，形成書面意見后，報醫務部討論通過；

（4）醫師高風險診療操作能力評價與再授權結果院內公示；

（5）醫務部備案。

5.通常需由醫師在危重病人診療活動中完成的，具有高危險性、高難度操作項目如下，但不限于。例如：

1、血液灌流術、2、持續床邊血液濾過（CRRT）、經皮氣管切開術（PDT）、血漿置換術、纖支鏡吸痰術、血流動力學（picco）監測□等、以及衛生行政部門和醫院規定需要授權的其它項目等。

重癥醫學科（ICU）2014年2月22日

第二篇：重癥醫學科高風險診療技術操作授權管理制度及審批程序

重癥醫學科高風險診療技術操作授權管理制度及審批程序為了規范手術、麻醉、介入、腔鏡等高風險診療技術的臨床應用，加強高風險診療技術和人員資質的準入管理，減少安全隱患，保障醫療安全。根據衛生部《醫療技術臨床應用管理辦法》，結合醫院實際，制度本制度。

一、高風險技術操作的許可授權范圍：應當包括所有進行本診療操作的執業醫師。

二、高風險診療技術項目目錄。

三、高風險診療技術項目目錄的醫生資質準入管理，參照《手術醫師資格準入分級授權管理制度》及《麻醉醫師資格分級授權管理制度》進行管理，涉及高風險診療技術項目的科室及人員必須嚴格遵照執行，醫院明確規定對需要資格許可授權的高風險診治操作項目，每項具體診治操作項目都有操作常規，應做好高風險診療技術的操作常規及考評標準培訓。

四、由醫院醫療技術管理委員會負責建立相應的資格許可授權程序與機制。

（一）進行高風險診療技術項目的人員必須經授權后方能有資格準入，資格認定后，未予授權的人員不得開展相應操作。

（二）有醫療管理等職能部門與專業人員組成考評組織。

（三）提供需要資格許可授權的診治操作項目的操作常規與考評標準，并實施培訓與教育。

（四）應當結合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認定。

(五）所有資格評價資料都應當是可信任的，是書面的、詳細的，并能隨時可查。

五、審批程序

（一）各臨床科室從事高風險診療技術人員填寫《高風險診療技術資質申請表》。

（二）科室質量管理小組對申請人進行考核，根據其實際操作能力等條件，同意后由科主任簽署意見上報醫務科。

（三）醫務科根據其職稱、手術權限申報材料等申報條件予以審核，對符合要求者報醫療技術管理委員會。

(四）醫療技術委員會根據《手術分級管理制度》、《手術醫師資格準入分級授權管理制度》、《手術醫師定期能力評價與再授權制度》、《麻醉醫師資格分級授權管理制度》、《麻醉醫師定期能力評價與再授權機制》等規定，結合本人圍手術期水平、手術操作能力等進行綜合評定，并簽署審批意見。

六、高風險診療技術實行追蹤管理，開展高風險診療技術的科室自項目開展日起，每年對高風險診療技術開展情況進行總結，并將總結報告報送醫務科備案。

七、高風險診療技術的資格許可授權實行動態管理，每兩年復評一次，當出現下列情況，醫院將取消或降低其進行操作的權力。

（一）達不到操作許可授權所必需資格認定的新標準者。

（二）對操作者的實際完成質量評價后，經證明其操作并發癥的發生率超過操作標準規定的范圍者。

（三）在操作過程中明顯或屢次違反操作規程。

八、高風險診療技術通常需由授權醫師完成的，但不限于有正當理由的緊急情況下。

第三篇：重癥醫學科醫護人員技術能力準入授權管理制度

ICU醫師技術能力準入授權管理制度

為了確保患者安全，保障醫療質量，根據衛生部《重癥醫學科建設與管理指南》結合我院實際，特制定本制度與流程

一、本制度包含重癥醫學科醫護人員資格要求、技術能力準入及授權、高風險診療操作技術考核及授權制度。

二、重癥醫學科醫護人員必須經過嚴格的專業理論和技術培訓并考核合格。

三、醫師與護士為危重病人進行診療操作須承擔極大地風險，為確保診療操作質量與病人安全，實行診療操作的資格許可授權制，減少診療操作的風險性。

四、診療操作資格的許可授權范圍，應當包括所有進行本診療操作的執業醫師與注冊護士

五、醫院對需要資格許可授權的診治操作項目有明確的規定，應是那些操作危險性大、易于發生并發癥的項目，每項具體診治操作項目都有操作常規，制度、定考評標準，全院各臨床科室均應遵照執行。

六、由醫療、護理管理職能部門負責建立相應的資格許可授權程序與機制。由醫療、護理管理職能部門與專業人員組成考評組織。提供需要資格許可授權的診治操作項目的操作常規與考評標準，并實施培訓與教育。

七、應當結合操作者的利率水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認定。

八、所有資格評價資料都應當是可信任的，是書面的、詳細的，并能隨時可查。

九、診療操作的資格許可授權實行行動態管理，每兩年評估一次，當出現下列情況，則應當取消或降低其進行操作的權力。（1）達不到操作許可授權所必需資格認定的新標準者。

（2）對操作者的實際完成質量評價后，經證明其操作并發癥的發生率超過操作標準規定的范圍者。

（3）在操作過程中明顯或屢次違反操作規程。

十、醫師重點項目：

（一）掌握重癥患者重要器官、系統功能監測和支持的理論與技能，要對臟器功能及生命的異常信息具有足夠的快速反應能力：休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、嚴重心律失常、急性腎功能不全、中樞神經系統功能障礙、嚴重肝功能障礙、胃腸功能障礙與消化道大出血、急性凝血功能障礙、嚴重內分泌與代謝紊亂、水電解質與酸堿平衡紊亂、腸內與腸外營養支持、鎮靜與鎮痛、嚴重感染、多器官功能障礙綜合癥、免疫功能紊亂。要掌握復蘇和疾病危重程度的評估方法。

（二）除掌握臨床科室常用診療技術外，應具備獨立完成以下監測與支持技術的能力：心肺復蘇術、人工氣道建立與管理、機械通氣技術、深靜脈及動脈置管技術、血流動力學監測技術等。

重癥醫學科醫護人員技術能力準入授權管理程序

由ICU科室授權小組授權---醫務科審批---審批合格（期間進行定期考核）

第四篇：麻醉醫師定期執業能力評價和再授權制度

麻醉醫師能力評價與再授權制度及程序

實施麻醉操作權限化管理，是確保麻醉安全的有效措施，是麻醉分級管理的最終目的。依據我院《麻醉醫師資格分級授權管理制度》的規定，對麻醉醫師資格分級授權實施動態化管理。

（一）、麻醉醫師能力評價：

1、麻醉醫師能力評價時間為每兩復評一次。

2、評價標準：

（1）高年資、副高及正高級別麻醉醫師，無違反操作常規者，視為手術能力評估合格，授予同級別手術權限；

（2）高年資、副高及正高級別麻醉醫師授權疼痛門診及疼痛患者診治；

（3）住院醫師、主治醫師、低年資、高年資、副高級別麻醉醫師，對本級別麻醉種類完成80%者，視為手術能力評估合格，可授予同級別麻醉手術權限。預申請高一級別麻醉權限的醫師，除達到本級別麻醉種類完成 80%以外，尚同時具備以下條件：

（1）符合受聘衛生技術資格，對資格準入手術，麻醉者必須是已獲得相應專 項麻醉的準入資格者；

（2）在參與高一級別麻醉中，依次從輔麻到主麻做起，分別完成該級別麻醉 5 例者；

（3）承擔本級別麻醉時間滿兩；

（4）承擔本級別麻醉期間無醫療過錯或事故主要責任（以我院醫療質量管理委員會討論結果為準）。

3.當出現下列情況之一者，取消或降低其麻醉操作權限：

（1）達不到操作許可必需條件的；

（2）對操作者的實際完成質量評價后，經證明其操作并發癥的發生率超過操作標準規定的范圍者；

（3）在操作過程中明顯或屢次違反操作規程。

（二）工作程序：

1、科主任組織麻醉醫師資格準入檢查考核組領導組員成員，根據上述規定，對科室“各級醫師麻醉分級及麻醉范圍”（所稱“麻醉范圍”，系指衛生行政部門對我院核準的診療科目內開展的手術）對低年資、副高以下級別醫師的醫師資格進行審核、討論，確定其下一的分級及麻醉范圍；

2、低年資、副高以下級別醫師，每需填寫“深州市醫院麻醉科醫師資格準入申請表”，交本科室主任；

3、科主任組織麻醉醫師資格準入檢查考核組領導組員成員對其技術能力討論評價后，簽字生效，交醫務處；

4、醫務處組織相關專家小組，對其進行理論及技能考核評估，提交醫院學術管理委員會討論通過；

5、對取消或降低其麻醉操作權線的醫師，科主任組織麻醉醫師資格準入檢查考核組領導組員成員討論，形成書面意見后，報醫務科，醫務科提交醫院學術管理委員會討論通過；

6、學術管理委員會主任簽批；

7、麻醉醫師能力評價與再授權結果院內公示；

8、醫務科備案。

（三）監督管理

（一）醫務科（質控辦）履行麻醉醫師能力評價與再授權工作的管理、監督職責；

（二）對違反本規定的相關人員調查處理，并按照醫院《醫療質量控制辦法》的相關規定追究其責任。

第五篇：麻醉醫師定期執業能力評價和再授權制度

**縣中醫醫院

麻醉醫師能力評價與再授權制度及程序

實施麻醉操作權限化管理，是確保麻醉安全的有效措施，是麻醉分級管理的最終目的。依據我院《麻醉醫師資格分級授權管理制度》的規定，對麻醉醫師資格分級授權實施動態化管理。

一、麻醉醫師能力評價

1.麻醉醫師能力評價時間為每兩復評一次。2.評價標準：

（1）高年資、副高及正高級別麻醉醫師，無違反操作常規者，視為手術能力評估合格，授予同級別手術權限；

（2）高年資、副高及正高級別麻醉醫師授權疼痛門診及疼痛患者診治；

（3）住院醫師、主治醫師、低年資、高年資、副高級別麻醉醫師，對本級別麻醉種類完成80%者，視為手術能力評估合格，可授予同級別麻醉手術權限。預申請高一級別麻醉權限的醫師，除達到本級別麻醉種類完成 80%以外，尚同時具備以下條件：

（1）符合受聘衛生技術資格，對資格準入手術，麻醉者必須是已獲得相應專 項麻醉的準入資格者；

（2）在參與高一級別麻醉中，依次從輔麻到主麻做起，分別完成該級別麻醉 5 例者；

（3）承擔本級別麻醉時間滿兩；

（4）承擔本級別麻醉期間無醫療過錯或事故主要責任（以我院醫療質量管理委員會討論結果為準）。

3.當出現下列情況之一者，取消或降低其麻醉操作權限：

（1）達不到操作許可必需條件的；

（2）對操作者的實際完成質量評價后，經證明其操作并發癥的發生率超過操作標準規定的范圍者；

（3）在操作過程中明顯或屢次違反操作規程。

二、工作程序

1.科主任組織麻醉醫師資格準入檢查考核組領導組員成員，根據上述規定，對科室“各級醫師麻醉分級及麻醉范圍”對低年資、副高以下級別醫師的醫師資格進行審核、討論，確定其下一的分級及麻醉范圍；

2.低年資、副高以下級別醫師，每需填寫我院麻醉科醫師資格準入申請，交本科室主任；

3.科主任組織麻醉醫師資格準入檢查考核組領導組員成員對其技術能力討論評價后，簽字生效，交醫務科；

4.醫務科組織相關專家小組，對其進行理論及技能考核評估，提交醫院學術管理委員會討論通過；

5.對取消或降低其麻醉操作權線的醫師，科主任組織麻

醉醫師資格準入檢查考核組領導組員成員討論，形成書面意見后，報醫務科，醫務科提交醫院學術管理委員會討論通過；

6.學術管理委員會負責人簽批；

7.麻醉醫師能力評價與再授權結果院內公示； 8.醫務科備案。

三、監督管理

（一）醫務科履行麻醉醫師能力評價與再授權工作的管理、監督職責；

（二）對違反本規定的相關人員調查處理，并按照醫院《醫療質量控制辦法》的相關規定追究其責任。