第一篇：人身安全保護令申請書

人身安全保護令申請書

申請人：【姓名】，女，【】族，【】年【】月【】日出生，身份證號碼：【】，住所：【】，聯系電話【】。

被申請人：【姓名】，男，【】族，【】年【】月【】日出生，身份證號碼：【】，住所：【】，聯系電話【】。

申請事項：

簽發人身保護令：

1.禁止被申請人實施家庭暴力；

2.禁止被申請人騷擾、跟蹤、接觸申請人及其相關近親屬；（說明：相關近親屬，要寫明父母等身份關系類型及其姓名）3.責令被申請人遷出申請人住所。（說明：住所地址要具體）

事實與理由：

【】（說明：這部分對申請人與被申請人具有家庭關系或共同生活關系的概述，比如【】年【】月【】日結婚及當前的關系狀態描述）。

【】（說明：這部分對申請人遭受家庭暴力或者面臨家庭暴力的現實危險的情況予以描述）。

綜上，為保障申請人的人身安全，現根據《反家庭暴力法》的相關規定，特向貴院提出上述申請，望依法審查核發。

此致

【】人民法院

申請人：【】

【】年【】月【】日

（重慶精韜律師擬訂）

第二篇：人身安全保護令申請書

人身安全保護申請書

申請人：XX，女，漢族，1967年12月09日出生，身份證號碼：XXXXXXXXXXX，現住：金魚街18號鑫城府1單元10樓4號，聯系電話：XXXXXXXX。

被申請人：XX，男，漢族，1967年01月19日出生，現住：金魚街18號鑫城府1單元10樓4號，聯系方式XXXXX

申請事項：

1、禁止被申請人毆打、威脅、辱罵申請人；

2、禁止被申請人騷擾、跟蹤申請人。

事實與理由：

申請人訴被申請人離婚糾紛一案，已經為貴院受理。起訴前，被申請人多次毆打申請人。因此，申請人和被申請人開始分居，為了保護申請人的人身不再受到威脅和傷害，故依法向人民法院申請人身保護令。請依法裁定人身安全保護令。

此致 XXX人民法院

申請人：

申請時間：

第三篇：人身安全保護申請書

人身安全保護申請書

申請人：女，漢族，1963年.月.日生，住址源匯區大 鎮 村276號，1572932....。

被申請人:，男，漢族，195.年.月.日生，住召陵區英村，1503955....。

申請事項：

1、禁止被申請人毆打、威脅、辱罵申請人；

2、事實與理由：

因被。為了保護申請人的人身不再受到威脅和傷害，申請人現依法提出人身安全保護申請。

請依法裁定人身安全保護令。此致

人民法院

申請人:

二0一三年五月二十日

第四篇：申請書(申請撤銷、變更、延長人身安全保護令用)

申請書(申請撤銷/變更/延長人身安全保護令用)

申請書

申請人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(寫明工作單位和職務或者職業)，住……。聯系方式：……。

法定代理人/指定代理人：×××，……。委托訴訟代理人：×××，……。被申請人：×××，……。……

(以上寫明當事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)請求事項：

(請求撤銷的，寫明：)撤銷你院(××××)……民保令……號人身安全保護令民事裁定。

(請求變更的，寫明：)1．撤銷你院(××××)……民保令……號人身安全保護令民事裁定第×項；

2．……(寫明變更的人身安全保護令的措施)。(請求延長的，寫明延長人身安全保護令的措施和期限：)延長……×個月。事實和理由：

申請人×××與被申請人×××申請人身安全保護令一案，你院于××××年××月××日作出(××××)……民保令……號人身安全保護令裁定：……(寫明裁定結果)。

……(寫明申請人主張撤銷/變更/延長的事實和理由)。此致

××××人民法院

附：××××人民法院(××××)……民保令……號民事裁定書

申請人(簽名或者蓋章)××××年××月××日

【說明】

1．本樣式根據《中華人民共和國反家庭暴力法》第三十條制定，供申請人在人身安全保護令失效前，向作出人身安全保護令裁定的人民法院申請撤銷、變更或者延長用。

2．人身安全保護令的有效期不超過六個月，自作出之日起生效。人身安全保護令失效前，申請人可以申請撤銷、變更或者延長。

第五篇：復議申請書(被申請人對作出人身安全保護令申請復議用)

復議申請書

復議申請人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(寫明工作單位和職務或者職業)，住……。聯系方式：……。

法定代理人/指定代理人：×××，……。委托訴訟代理人：×××，……。被申請人：×××，……。……

(以上寫明當事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)請求事項：

撤銷你院(××××)……民保令……號人身安全保護令民事裁定。事實和理由：

復議申請人×××因與×××申請人身安全保護令一案，不服你院于××××年××月××日作出(××××)……民保令……號人身安全保護令裁定：……(寫明裁定結果)。申請復議。

……(寫明申請復議的事實和理由)。此致

××××人民法院

附：××××人民法院(××××)……民保令……號民事裁定書

復議申請人(簽名或者蓋章)××××年××月××日

【說明】

1．本樣式根據《中華人民共和國反家庭暴力法》第三十一條制定，供對作出人身安全保護令裁定不服的被申請人，向作出裁定的人民法院申請復議用。

2．被申請人對人身安全保護令不服的，可以自裁定生效之日起五日內向作出裁定的人民法院申請復議一次。人民法院依法作出人身安全保護令的，復議期間不停止人身安全保護令的執行。