第一篇：勞動能力鑒定復(fù)查申請書

勞動能力鑒定復(fù)查申請書

申請人：蚌埠飛宇軸承有限公司

法定代表人: 李明海 電話：*** 地址：五河城南工業(yè)區(qū)興潼路，電話：2336806 被申請人：劉克，男，1990年10月14日出生，漢族。身份證號碼：***018，住址：五河縣大新鎮(zhèn)毛灘村金臺隊25號。申請事項：申請對被申請人劉克所受工傷進(jìn)行復(fù)查鑒定。

事實及理由： 2013年11月9日上午，被申請人所操作設(shè)備發(fā)生故障，被申請人未按設(shè)備操作規(guī)程斷電停機，擅自在電機運轉(zhuǎn)的情況下伸手去扳動皮帶輪，致手指被帶入皮帶輪中，造成左手指末節(jié)受傷。被申請人受傷后，申請人單位積極安排被申請人到五河縣人民醫(yī)院診斷治療。經(jīng)診斷，被申請人為左環(huán)指末節(jié)骨裂，共花費醫(yī)藥費：169.8元。11月18日經(jīng)蚌埠市人力資源和社會保障局認(rèn)定被申請人本次事故為工傷，12月30日申報到醫(yī)藥費169.8元已由被答辯人全額領(lǐng)取。2015年3月21日蚌埠市勞動能力鑒定委員會出具《勞動能力鑒定書》【編號：BB2015110068】，以“該職工因工負(fù)傷或患職業(yè)病”為由鑒定為十級傷殘。申請人認(rèn)為：國家GB/T16180-2010《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》第g條關(guān)于七級傷殘的規(guī)定：17）一拇指指間關(guān)節(jié)畸形，功能完全喪失。而事實上，申請人也對被申請人的受傷部位進(jìn)行實際驗證過，被申請人僅僅是左手拇指的指間功能喪失，拇指根部的依然可以正常活動。根據(jù)第i條關(guān)于九級傷殘的規(guī)定：18）一拇指指間關(guān)節(jié)功能喪失。本次事故所受之傷應(yīng)認(rèn)定為九級傷殘。故此，懇請貴委對本次鑒定進(jìn)行復(fù)查，并作出公正的鑒定結(jié)論。此致 安徽省勞動能力鑒定委員會 申請人：蚌埠飛宇軸承有限公司 日期：2015年4月 17日

第二篇：勞動能力鑒定復(fù)查申請書

勞動能力鑒定復(fù)查申請書

XX市勞動能力鑒定委員會：

本人XXX（身份證號碼：），男，58歲，是XX市SZ建設(shè)總公司員工，于2012年5月1日因工受傷，于2012年5月22日()人社工傷認(rèn)【2012】58號認(rèn)定為工傷，于2013年11月7日經(jīng)XX市勞動能力鑒定委員會評定為捌級傷殘。本人對評定的傷殘等級不服，特向XX市勞動能力鑒定委員會申請復(fù)查，請給予辦理。申請復(fù)查理由如下：

一、醫(yī)院的診斷結(jié)論不全面，顴骨骨折內(nèi)固定術(shù)和上頜骨骨折內(nèi)固定手術(shù)對患者嘴部的影響未提及，現(xiàn)在本人嘴巴開口說話困難、無法用力咀嚼食物，有明顯的功能障礙。

二、1、根據(jù)《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T16180-2006）的鑒定標(biāo)準(zhǔn)中的七級中的（37）一側(cè)顴骨并顴弓骨折和（40）單側(cè)顴骨并顴弓骨折，伴有開口困難II°以上及顏面部畸形經(jīng)手術(shù)復(fù)位者，故認(rèn)為顴骨骨折、張口中度受限（病歷上有注明）且有內(nèi)固定術(shù)應(yīng)評定為七級。

2、（1）根據(jù)《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T16180-2006）的鑒定標(biāo)準(zhǔn)中的八級（28）一側(cè)或雙側(cè)瞼外翻或瞼閉合不全者，故認(rèn)為左眼閉合不全應(yīng)評定為捌級。（2）根據(jù)《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T16180-2006）的鑒定標(biāo)準(zhǔn)中的八級（39）上頜骨骨折，經(jīng)牽引、固定治療后有功能障礙者，故認(rèn)為開口說話困難，無法用力咀嚼應(yīng)評定為捌級。因此，共有兩項屬于捌級，根據(jù)《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T16180-2006）的鑒定標(biāo)準(zhǔn)之附錄C1.5如果兩項以上等級相同，最多晉升一級，故請求晉升為柒級。

綜上所述，共有兩項屬于柒級，故請求評定為柒級。

申請人：XXX

用人單位：XX市SZ建設(shè)總公司

（蓋章）

2013年11月18日 附件：

1、本人病歷24頁；

2、診斷證明書2頁

第三篇：勞動能力鑒定復(fù)查申請書

勞動能力鑒定復(fù)查申請書

申請人：XXXX有限公司

法定代表人:

地址：

被申請人：XXX，男，1967年 月 日出生，身份證號碼：，住址：。

申請事項：

申請對被申請人XXX所受工傷進(jìn)行復(fù)查鑒定。

事實及理由：

被申請人XXX在申請人XXXXXX有限公司處任職拋光工。2011年8月30日15時，XXX在工作過程中，不慎被產(chǎn)品割傷左手拇指。事發(fā)后在中山市東鳳醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為左拇指不全離斷傷。2011年11月14日中山市人力資源和社會保障局認(rèn)定XXX本次事故傷害為工傷。2011年12月19日中山市勞動能力鑒定委員會出具《勞動能力鑒定書》【中勞鑒（2011）號】，以“左拇指不全離斷傷術(shù)后，已拆克氏針，指尖關(guān)節(jié)功能喪失”為由鑒定為七級傷殘。申請人認(rèn)為：國家GB/T16180-2006《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》第g條關(guān)于七級傷殘的規(guī)定：17）一拇指指間關(guān)節(jié)畸形，功能完全喪失。而事實上，申請人也對被申請人的受傷部位進(jìn)行實際驗證過，被申請人僅僅是左手拇指的指間功能喪失，拇指根部的依然可以正常活動。根據(jù)第i條關(guān)于九級傷殘的規(guī)定：18）一拇指指間關(guān)節(jié)功能喪失。本次事故所受之傷應(yīng)認(rèn)定為九級傷殘。故此，懇請貴委對本次鑒定進(jìn)行復(fù)查，并作出公正的鑒定結(jié)論。此致

中山市勞動能力鑒定委員會

申請人：XXXXXX有限公司

日期：2012年1月日

第四篇：廣州市勞動能力鑒定復(fù)查(再次)鑒定申請書

廣州市勞動能力鑒定復(fù)查（再次）鑒定申請書

申請條件：個人方或單位方自收到鑒定結(jié)論之日起15天內(nèi)對鑒定結(jié)論不服，可以提出復(fù)查

（再次）鑒定申請，注：“申請方”須繳納復(fù)查鑒定費350元。

準(zhǔn)備材料：請準(zhǔn)備背面申請材料

申請主體：□：個人（或近親屬）申請 □：單位申請 單位名稱： 被鑒定人姓名： 被鑒定人身份證號碼：

原鑒定結(jié)論編號：穂勞鑒（201）：號 鑒定結(jié)論收到時間：201年月日

選擇復(fù)查項目： □ “勞動功能障礙程度” 的復(fù)查鑒定 □“生活自理障礙程度”的復(fù)查鑒定

□“停工留薪期”的再次鑒定

□“停工留薪期滿后仍需治療”的再次鑒定 □“工傷復(fù)發(fā)”的再次鑒定

申請方填寫不服的理由：（可自行附頁續(xù)寫）

□：個人申請（簽名）□：單位申請（蓋章）

日期：201 年 月 日 日期：201 年 月 日 “請雙面打印，認(rèn)真閱讀正反面信息”

第五篇：勞動能力鑒定申請書

勞動能力鑒定申請書

具申請人：工傷職工措地，女，現(xiàn)年48歲，系那曲地區(qū)客運發(fā)達(dá)公司在職職工。因2013年6月28日在上班的勞動中不幸被車子撞傷，經(jīng)武警西藏總隊醫(yī)院診斷為：（1）、腰5／骶

1、要4／5椎間盤膨出。（2）、要4／

5、3／4椎間盤退變。（3）、腰椎退變。（4）、雙膝關(guān)節(jié)退行性變。(5)、右脛骨上段內(nèi)緣骨性突起，考慮：外生軟骨瘤。在2013年8月26日經(jīng)那曲地區(qū)勞動和社會保障局認(rèn)定為工傷（認(rèn)定書及病情證明附后）。工傷后至今，先后在武警西藏總醫(yī)院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：（1）、身體感覺異常，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電一樣的感覺；（2）、腰椎活動受限；（3）、雙下肢活動受限，不能上舉、外展、后伸；（4）、右下肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向那曲地區(qū)勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼！

呈送

那曲地區(qū)勞動能力鑒定委員會

工傷職工：

家屬：

單位章子：

電話：

年月日